Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Guía de Manejo de Urgencias Toxicológicaas PDF
Guía de Manejo de Urgencias Toxicológicaas PDF
Guas
para el manejo de
Urgencias Toxicolgicas
Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
Convenio UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGA CENTRO DE INFORMACIN Y ASESORA TOXICOLGICA 2008
2008
Bogot, D. C., Colombia DERECHOS RESERVADOS Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.
DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA Viceministra de Salud y Bienestar CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico ANDRS FERNANDO PALACIO CHAVERRA Viceministro de Relaciones Laborales ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres
COORDINADOR EDITORIAL Ministerio de la Proteccin Social COMIT EDITORIAL LUIS FERNANDO CORREA, M.D. JUAN PABLO BERDEJO, M.D. VCTOR HUGO MORA, C.S. DIANA MARCELA SNCHEZ ALARCN, P .S. MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR, M.D.
Autores
Colaboradores
CLAUDIA LUCIA ARROYAVE HOYOS MD. Profesora de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia - Medelln HUGO GALLEGO M.D. Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia - Medelln JAIRO TELLEZ MOSQUERA M.D. Magster en Toxicologa Especialista en Salud Ocupacional Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot JAVIER ROBERTO RODRGUEZ BUITRAGO M.D. Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia - Bogot JOS JULIAN ARISTIZABAL M.D. Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia - Medelln MARA BEATRIZ MESA RESTREPO M.D. Pediatra Universidad de Antioquia - Medelln MARA LUISA CARDENAS M.D. Magster en Farmacologa Docente Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot MYRIAM GUTIRREZ DE SALAZAR M.D. Magster en Toxicologa Profesora Asociada de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia SANTIAGO AYERBE GONZALEZ M.D. Pediatra- Toxinlogo Universidad del Cauca - CEVAP Brasil. Docente-Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas. Popayn UBIER EDUARDO GMEZ CALZADA M.D. Especialista en Toxicologa Clinica Profesor de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia - Medelln YULI AGUDELO BERRUECOS M.D. Residente de Toxicologa Clnica Universidad de Antioquia - Medelln
ADALBEIS MEDINA LEMUS M.D. Mdica Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Universidad Nacional de Colombia - Bogot Consejo Colombiano de Seguridad ADRIANA MARA CASTRO CARRANZA Interna / Facultad de Medicina Fundacin Universitaria San Martn - Bogot DAVID ANDRS COMBARIZA BAYONA M.D. Especialista en Salud Ocupacional Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia - Bogot JHULY CAROLINA OVIEDO Interna - Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot JUAN PABLO SALAZAR GUTIRREZ Interno - Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana - Bogot JULIO GUACANEME Interno - Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot MARLYB YOLIMA SNCHEZ Interna - Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot YENNY DAZ ALVARADO Interna - Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia - Bogot JAVIER EDUARDO GMEZ MURCIA M.D. Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX. Convenio Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia - Facultad de Medicina Departamento de Toxicologa.
Advertencia
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes con lo establecido en el momento de la publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya podido participar en la preparacin de este documento garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia, especialmente, en los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomendaciones teraputicas deben ser producto de anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.
Los Editores
Tabla de Contenido
Pgs. Presentacin ................................................................................................................................ Introduccin ................................................................................................................................ PRIMERA PARTE GENERALIDADES DE MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO .. CAPTULO 1 GENERALIDADES DE TOXICOLOGA ........................................................................................... CAPTULO 2 MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO................................... 2.1. Estabilizacin Clnica del Paciente Intoxicado .................................................................. 2.2. Enfoque Diagnstico del Paciente Intoxicado .............................................................. 2.3. Descontaminacin del Paciente Intoxicado ..................................................................... 2.4. Mtodos de Disminucin del Txico Circulante ............................................................... CAPTULO 3 INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS ........................................................................ CAPTULO 4 MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDITRICO INTOXICADO .................................................. 47 43 29 29 33 39 42 25 21 17 19
Pgs. SEGUNDA PARTE INTOXICACIONES ESPECFICAS MS IMPORTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS ................... CAPTULO 1 PLAGUICIDAS ............................................................................................................................... 1.1. Inhibidores de la Colinesterasa ........................................................................................ 1.2 Piretrinas y Piretroides ......................................................................................................... 1.3. Paraquat ............................................................................................................................. 1.4 Glifosato............................................................................................................................... 1.5 Fenoxiacticos ..................................................................................................................... 1.6 Amitraz ............................................................................................................................... 1.7 Rodenticidas Anticoagulantes............................................................................................ 1.8 Sulfato de Talio .................................................................................................................... 1.9 Fluoroacetato de Sodio (Matarratas Guayaquil) ............................................................... 1.10 Triazinas ............................................................................................................................... 1.11 Insecticidas Organoclorados.............................................................................................. 1.12 Sales de Cobre .................................................................................................................... 55 60 69 72 76 78 81 85 87 89 91 95 98 53
1.13. Dithiocarbamatos y Thiocarbamatos ............................................................................... 100 1.14 Clorofenoles y Nitrofenoles ............................................................................................... 102 1.15 Bromuro de Metilo.............................................................................................................. 104 CAPTULO 2 MEDICAMENTOS ......................................................................................................................... 111 2.1 Acetaminofn...................................................................................................................... 111 2.2 Anticoagulantes .................................................................................................................. 116 2.3 Anticonvulsivantes .............................................................................................................. 123 2.4 Antidepresivos ..................................................................................................................... 128 2.5 Antihistamnicos.................................................................................................................. 133 2.6 Fenotiazinas ........................................................................................................................ 138 2.7 Betabloqueadores............................................................................................................... 140 2.8 Calcioantagonistas .............................................................................................................. 143 2.9 Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina ................................................. 146 2.10 Glucsidos Cardacos.......................................................................................................... 151
Pgs. 2.11 Antiinflamatorios no Esteroideos....................................................................................... 154 2.12 Hierro ................................................................................................................................... 157 2.13 Antidiabticos ..................................................................................................................... 162 2.14 Litio....................................................................................................................................... 165 2.15 Metoclopramida .................................................................................................................. 171 2.16 Salicilatos ............................................................................................................................. 176 CAPTULO 3 ALCOHOL ETLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO ............................................................. 179 3.1 Alcohol Etlico ...................................................................................................................... 179 3.2 Cocana ................................................................................................................................ 185 3.3 Marihuana ........................................................................................................................... 191 3.4 Opioides .............................................................................................................................. 200 3.5 Anfetaminas y sus derivados ............................................................................................. 204 3.6 Benzodiacepinas................................................................................................................. 207 3.7 Escopolamina ...................................................................................................................... 210 CAPTULO 4 OTROS TXICOS .......................................................................................................................... 213 4.1 Cianuro ................................................................................................................................ 213 4.2 Metahemoglobinemia ....................................................................................................... 216 CAPTULO 5 TXICOS INDUSTRIALES Y DOMSTICOS................................................................................... 219 5.1 Alcohol Metlico .................................................................................................................. 219 5.2 Dietilenglicol Etilenglicol ................................................................................................. 224 5.3 Solventes e Hidrocarburos ................................................................................................. 227 5.4 Custicos y Corrosivos ........................................................................................................ 230 5.5 xido de Etileno ................................................................................................................. 235 CAPTULO 6 GASES ........................................................................................................................................... 241 6.1 Monxido de Carbono ....................................................................................................... 241 6.2 Otros Gases ........................................................................................................................ 241
Pgs. CAPTULO 7 METALES PESADOS Y METALOIDES ............................................................................................. 255 7.1 Mercurio .............................................................................................................................. 255 7.2 Plomo................................................................................................................................... 260 7.3 Talio ...................................................................................................................................... 264 7.4 Arsnico ............................................................................................................................... 266 7.5 Cromo .................................................................................................................................. 269 7.6 Fsforo Blanco..................................................................................................................... 273 CAPTULO 8 ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TXICAS ............................................. 277 8.1 Accidente Ofdico Bothrpico ............................................................................................ 277 8.2 Accidente Ofdico Lachsico .............................................................................................. 281 8.3 Accidente Ofdico Crotlico ................................................................................................ 284 8.4 Accidente Ofdico Micrrico .............................................................................................. 287 8.5 Accidente Arcnido ............................................................................................................. 290 8.6 Accidente Escorpinico ...................................................................................................... 294 8.7 Accidentes por Lepidpteros ............................................................................................. 300 8.8 Accidentes por Himenpteros (hormigas, avispas, abejas) ............................................ 304 8.9 Intoxicaciones por Plantas.................................................................................................. 308 CAPTULO 9 INTOXICACIN ALIMENTARIA .................................................................................................... 311 ANTDOTOS ESPECFICOS ........................................................................................................... 315 TERCERA PARTE LABORATORIOS DE TOXICOLOGA CLNICA .............................................................................. 333 ANEXOS ETAPAS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA .................................................................................. 345 MTODOS DE ELIMINACIN EXTRACORPREA ........................................................................ 346
Presentacin
l mundo industrializado en que vivimos, su acelerado desarrollo y los avances tecnolgicos nos ponen de frente a nuevos riesgos de los que resulta difcil sustraerse. En los ltimos decenios se ha incrementado la disponibilidad y el uso de sustancias qumicas potencialmente txicas en la industria, el sector agrcola, farmacutico y en nuestros hogares. La manipulacin inadecuada, la falta de elementos de proteccin, el descuido al dejar sustancias txicas al alcance de los nios, los hechos suicidas y delictivos, entre otras circunstancias, provocan emergencias toxicolgicas que llegan a diario a los servicios de urgencias de las entidades hospitalarias de nuestro pas, como lo demuestran las estadsticas recopiladas en el Centro de Informacin y Asesora Toxiclogica, programa que viene funcionando en convenios entre el Ministerio de la Proteccin Social, la Universidad Nacional de Colombia y Consejo Colombiano de Seguridad. Este centro durante el ao 2006 y el primer semestre de 2007 atendi cerca de 8.000 requerimientos de asesora toxicolgica y encontr, adems, que los principales agentes causantes de intoxicaciones fueron en su orden, los plaguicidas, los medicamentos, sustancias custicas y corrosivas, derivadas de hidrocarburos, las bebidas alcohlicas, los animales y las plantas venenosas. Ante este panorama y dada la escasa literatura disponible en nuestro medio en el rea de toxicologa, el Ministerio de la Proteccin Social consider necesario la preparacin y publicacin de las Guas para el Manejo de Urgencias Toxicolgicas que hoy presentamos, y que tienen el propsito de contribuir en la respuesta oportuna y eficaz de cualquiera de los eventos txicos adversos que se puedan presentar en el territorio nacional.
17
18
Introduccin
ara mejorar la atencin de las emergencias mdicas toxicolgicas, el Ministerio de la Proteccin Social, en convenio con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, elaboraron las presentes Guas para el Manejo de Urgencias Toxicolgicas, material que ser de especial inters para el personal de salud que labora en los servicios de urgencias de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del pas. Estas guas tienen como objetivo general el desarrollo de conductas basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, minimizar las variaciones en los patrones del ejercicio profesional y maximizar la calidad de la atencin para lograr resultados ptimos y aprovechar de la mejor forma los recursos disponibles. Las presentes guas no son camisas de fuerza que limiten o degraden la autonoma intelectual de los mdicos y de los profesionales de la salud. Deben ser consideradas como sugerencias de acuerdo con una conducta institucional adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. En el pas existen diferentes niveles de capacidad tecnolgica y, por lo tanto, los profesionales de la salud y las instituciones debern ejercer su buen criterio para determinar si el manejo de la entidad clnica especfica se puede lograr con los recursos humanos y tcnicos disponibles o si el paciente debe ser referido a un nivel superior de atencin. Para la seleccin de los temas a tratar se tuvo en cuenta la informacin estadstica del Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica de la Universidad Nacional de Colombia y los reportes hechos al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Colombia. La publicacin incluye en cada uno de sus captulos aspectos relacionados con generalidades, los mecanismos de accin de las sustancias que se analizan,
19
Comit Editorial
20
PRIMERA PARTE
CAPTULO 1
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica, CIATOX . Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia. Docente de Toxicologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
os servicios de urgencias deben estar preparados para recibir pacientes con cuadros clnicos confirmados o con sospecha de intoxicacin, eventos traumticos, intoxicaciones por drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas asociados con sustancias txicas. Lo anterior obliga a que el personal mdico, de enfermera y, en general, el equipo de trabajo de estos servicios, estn adecuadamente capacitados y entrenados para su manejo. El abordaje de este tipo de pacientes requiere especial cuidado para llegar a un diagnstico y tratamiento adecuados que garanticen el xito de la intervencin mdica y paramdica, con el ms alto sentido de respeto y responsabilidad durante el manejo de atencin. Es importante recalcar que aun si no aparenta estar agudamente enfermo, todo paciente intoxicado debe ser tratado como si tuviera una intoxicacin que pudiera comprometer su vida. Muchos de estos pacientes tienen intenciones suicidas, a su vez cada caso puede estar relacionado con hechos traumticos y/o delictivos y generar implicaciones de carcter mdico legal. Esto obliga a la
elaboracin de una cuidadosa historia clnica, al estricto cumplimiento de cadena de custodia de las evidencias y muestras biolgicas y al uso adecuado del laboratorio de toxicologa. Es nuestro deber, por lo tanto, estar preparados para el manejo del paciente intoxicado y as brindarle el mejor servicio y garantizar una ptima atencin que ser, en gran medida, de beneficio para nuestros pacientes. Definicin de toxicologa: Es la ciencia que estudia los efectos nocivos producidos por los agentes fsicos y qumicos sobre los seres vivos y el medio ambiente. Estudia los mecanismos de produccin de tales efectos, los medios para contrarrestarlos, los procedimientos para detectar, identificar, cuantificar dichos agentes y valorar su grado de toxicidad. Clasificacin clnica de las intoxicaciones: Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con cuatro parmetros clnicos:
25
GENERALIDADES DE TOXICOLOGA
1. 2. 3. 4. La cantidad o dosis del txico. El lapso transcurrido entre la exposicin al txico y el inicio del tratamiento. El grado de alteracin del estado general. El grado de alteracin del estado de conciencia. en observacin ms de 6 horas para registrar cambios que hagan necesaria o no su hospitalizacin. C) Intoxicacin aguda severa: la dosis del txico es generalmente alta; puede ser la dosis letal o varias veces esta. Generalmente ha transcurrido suficiente tiempo para la absorcin del txico. Hay severo compromiso del estado general y alteraciones del estado de conciencia, que van desde la excitacin y el delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita manejo general y especfico, hospitalizacin e incluso cuidado intensivo. 2. Intoxicacin subaguda: Es aquella cuyas manifestaciones clnicas se presentan dentro de un periodo de 30 a 120 das. Algunos autores incluso permiten un margen de 180 das, pero es difcil precisar en qu momento termina este periodo y se convierte en crnica. 3. Intoxicacin crnica: Las manifestaciones clnicas aparecen tardamente, generalmente, despus de 3 a 6 meses e incluso despus de aos. La dosis o cantidad del txico es pequea pero continuada y con efecto acumulativo. En un alto porcentaje presentan secuelas a largo plazo; la frecuencia de complicaciones es baja. Las vas de penetracin ms frecuentes son la inhalatoria y la drmica y con menos frecuencia la oral. Generalmente, son intoxicaciones derivadas de la exposicin a txicos ambientales o de tipo ocupacional, por ejemplo, en exposicin crnica a metales pesados e hidrocarburos, entre otros. Causas de intoxicacin general: Dentro de las principales causas de intoxicacin se encuentran: 1. Ocupacional: se presenta cuando accidentalmente o de manera no controlada, la persona entra en contacto con un agente txico
De acuerdo con estos parmetros se pueden considerar los siguientes cuadros: 1. Intoxicacin aguda: Se caracteriza porque las manifestaciones clnicas aparecen generalmente en las primeras 48 horas despus del contacto con el txico. La dosis o cantidad del txico es generalmente grande pero algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y fsforo blanco presentan cuadros agudos severos con pequeas dosis. Se pueden presentar complicaciones. Las vas de penetracin al organismo ms frecuentes son la oral y la inhalatoria y con menos frecuencia la va drmica. Usualmente, son intoxicaciones de tipo accidental o por intentos de suicidio u homicidio. Se pueden dividir de la siguiente manera:
A) Intoxicacin aguda leve: la dosis del txico recibida es relativamente baja; siempre ser una dosis subletal. El tiempo transcurrido desde la absorcin del txico es bajo. No hay alteracin del estado general o es muy leve. No hay alteracin del estado de conciencia. Se realiza manejo con medidas generales; se observa durante mnimo 6 horas y no amerita hospitalizacin posterior.
B) Intoxicacin aguda moderada: la dosis del txico es relativamente alta, pero contina siendo subletal. El tiempo transcurrido a partir del contacto con el txico es suficiente para permitir mayor absorcin. Se presentan alteraciones clnicas del estado general de carcter leve o estn ausentes. Se debe manejar con medidas generales y tratamiento especfico; amerita dejar al paciente
26
3.
2.
4.
3.
5.
4.
5.
6.
6.
7.
7.
27
CAPTULO 2
2.1. Estabilizacin clnica del paciente intoxicado: l manejo inicial de un paciente intoxicado en el servicio de urgencias siempre se inicia con el sistema ABCD convencional, recordando que estos pacientes pueden presentar traumatismos asociados en su cuadro clnico. El manejo propuesto contiene los siguientes pasos: A. Va area B. C. Respiracin Circulacin
cada uno de los eventos que componen la reanimacin cardiopulmonar avanzada. El propsito de estas guas no es explicar cmo reanimar a un paciente sino dar una orientacin en dicho proceso para realizar el manejo adecuado de cada etiologa txica. A. Va area: Posicionar al paciente y permeabilizar la va area, evaluar su capacidad para proteger la va area por medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar la va area de secreciones o elementos que la obstruyan; esto es importante en el manejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD secundario, en caso de ser necesario, se debe asegurar la va area con intubacin endotraqueal. Se recomienda el uso temprano de naloxona para intoxicaciones por opioides y de flumazenil por benzodiacepinas con el fin de evitar la intubacin. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con el uso de flumazenil ya que puede desencadenar convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha estado expuesto simultneamente a otras sustancias como cocana o anticonvulsivantes.
29
B. Respiracin: Mantener permeable la va area, observar movimientos torcicos, escuchar la respiracin y sentir el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe practicar respiracin artificial con el dispositivo bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera intubacin, verifique la adecuada ventilacin y oxigenacin y, posteriormente, si lo considera, confirme la posicin del tubo por medio de rayos X. Si el paciente respira de manera espontnea confirme que las respiraciones tengan la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente intoxicado puede presentar respiraciones lentas y superficiales, las cuales pueden estar asociadas a depresin del estmulo respiratorio central o puede presentarse con polipnea asociada a cianosis que indica insuficiencia respiratoria; adems se debe examinar al paciente en busca de signos de broncoespasmo. En caso de polipnea tambin se debe considerar la posibilidad de acidosis metablica y en estos casos es necesario realizar gases arteriales. Todos estos datos son tiles para definir el tipo de manejo que se le debe dar al paciente y la orientacin hacia la posible etiologa txica. A continuacin se presentan algunas medidas teraputicas y el uso de algunos antdotos que en determinados casos son fundamentales para complementar el manejo de la va area: Monxido de carbono, gases inertes y dixido de carbono: el uso de oxgeno es de vital importancia en estos casos. Se requiere administrarlo en altas concentraciones y, adems, se debe agilizar el uso de cmara hiperbrica cuando est indicado en caso de CO. Cianuro: requiere antdoto-terapia inmediatamente por el compromiso hipxico a nivel celular. Metahemoglobinizantes: requiere manejo inmediato con antdoto. Accidente ofdico Micrrico, Crotlico o Lachsico: debido al compromiso respiratorio se necesita suero antiofdico, antimicrrico o polivalente, segn el caso.
Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo de neumonitis qumica y desarrollo de edema pulmonar, la proteccin de la va area para evitar su aspiracin es fundamental y es urgente evaluar la va respiratoria durante mnimo 6 horas posterior a la exposicin. Paraquat (bipiridilo): es el nico txico en el cual est contraindicado el uso de oxgeno. Inhibidores de colinesterasa: la administracin de atropina disminuye las secreciones que pueden obstruir la va area pero es necesario oxigenar muy bien al paciente antes de administrar el antdoto. Alergias/Anafilaxia: el edema larngeo y la hipotensin comprometen la vida del paciente. Se administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5 mg SC o 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos. En nios 0.01 mg/kg, mximo 0.1 mg. Tambin se puede administrar corticoides y/o difenhidramina a criterio del mdico tratante segn la severidad del caso.
En estos pacientes se requiere monitorizar la saturacin de oxgeno y solicitar gases arteriales. Hay que tener en cuenta que la oximetra en el caso de intoxicacin por monxido de carbono y metahemoglobinizantes pueden aparecer con resultados numricos normales que no corresponden con la oxigenacin tisular. C. Circulacin: Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de encontrarlo dbil o no tenerlo se debe iniciar monitoreo electrocardiogrfico e identificar el ritmo y la frecuencia cardiaca, as como evaluar si presenta algn tipo de alteracin (fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica sin pulso o asistolia) que requiera manejo especfico de acuerdo con los algoritmos establecidos para cada una de estas situaciones (protocolos de ACLS). Paralelamente se debe determinar la tensin arterial, obtener un acceso venoso y tomar una muestra de sangre para realizacin de laboratorio clnico y toxicolgico; as mismo, iniciar admi-
30
Se debe recordar que la procainamida est contraindicada si se sospecha intoxicacin por antidepresivos tricclicos y la atropina es inefectiva en caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores. Los pacientes que presentan hipotensin requieren control de arritmias y temperatura; en ellos la administracin de lquidos endovenosos debe ser cuidadosa. Algunos txicos como los plaguicidas inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los compuestos clorados sensibilizan el miocardio a las aminas, por lo que se deben manejar cuidadosamente. As mismo tener en cuenta que en caso de intoxicacin por antidepresivos tricclicos la dopamina puede ser inefectiva. D. Alteracin del estado mental: La valoracin del estado de conciencia en el paciente intoxicado es importante y puede ofrecer orientacin hacia el agente txico causal. Debe establecerse si el paciente se encuentra alerta, si responde a la voz de llamado, al dolor o si se encuentra inconsciente. Siempre se deben considerar y descartar otras causas orgnicas y en caso de trauma solicitar TAC cerebral. En el paciente adulto con alteracin del estado de conciencia y con sospecha de intoxicacin
31
casos es importante mantener al paciente muy bien hidratado y administrar benzodiazepinas como relajante muscular. Adems se debe tratar la causa de base que origin estos sndromes En caso de convulsin se debe administrar: Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V. Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/ kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta. Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusin lenta en 25-30 minutos
2. Descontaminacin Gastrointestinal: Emesis Lavado Gstrico Carbn activado Catrticos Irrigacin intestinal preferiblemente con polietilenglicol (Nulytely) Remocin quirrgica
La ampliacin correspondiente a este punto se encuentra en el Captulo 2 aparte 2.3 Descontaminacin del paciente intoxicado. H. Potenciar la eliminacin: Este proceso hace referencia a la utilizacin de mtodos para favorecer la salida del txico del organismo, dentro de los que se incluyen: Forzar Diuresis Alcalinizacin urinaria Hemodilisis Hemoperfusin Hemofiltracin Administracin de dosis repetidas de carbn activado
E. Diagnstico Clnico: Para realizar este proceso se requiere la elaboracin de una adecuada historia clnica, un examen fsico detallado y la solicitud de exmenes de laboratorio teniendo ya una primera sospecha clnica o impresin diagnstica que permita orientar la solicitud tanto de exmenes paraclnicos como de anlisis toxicolgico. (Ver Captulo 2 aparte 2.2: Enfoque Diagnstico del paciente Intoxicado). F. Antdoto-Terapia: De acuerdo al toxico involucrado en la intoxicacin y segn su indicacin y disponibilidad se utilizar el respectivo antdoto para revertir el cuadro toxico (Ver 3. Parte: Antdotos Especficos). G. Descontaminacin: En caso de txicos considerados como materiales peligrosos HazMat (Hazardous Materials) se debe realizar el manejo del lugar donde se present el evento txico nicamente con personal calificado y debidamente protegido, siguiendo los protocolos establecidos para cada caso. En el servicio de urgencias se realizar la descontaminacin del paciente de la siguiente manera: 1. Descontaminacin de Superficies Piel Ojos Inhalacin
La ampliacin correspondiente se encuentra en el Captulo 2 aparte 2.4: Mtodos de disminucin del txico circulante. I. Disposicin: Dependiendo de la severidad del cuadro clnico del paciente intoxicado admitido en urgencias, puede requerirse observacin, valoracin por otras especialidades, hemodilisis, hemoperfusin, hospitalizacin en piso o manejo en Unidad de Cuidado Intensivo. Es posible que en la institucin donde se realiza el manejo inicial del caso no se disponga de todos los elementos diagnsticos, teraputicos ni hospitalarios, por lo cual hay que procurar la ubicacin oportuna y eficaz, en una institucin de nivel de
32
Al realizar la valoracin mdica en urgencias del paciente intoxicado, se puede encontrar un paciente con informante o sin informante, as mismo el paciente puede estar en condiciones de colaborar o no. Para elaborar una historia clnica adecuada y orientar correctamente el diagnstico es muy importante tener en cuenta los siguientes aspectos: Anamnesis: Preguntar al paciente y/o acompaantes si es posible: Qu sucedi?, Cmo sucedi?, Dnde sucedi? Fue robado?, Fue violentado? Qu medicamentos o sustancias consume habitualmente? (prescritas y no prescritas por mdico, vegetales, sustancias de abuso). A qu sustancia txica estuvo expuesto?, Por cual va de administracin? , En qu cantidad? , Con qu intencin estuvo en contacto con esa (s) sustancia (s)?, Cunto tiempo ha transcurrido desde la exposicin? Qu tratamiento inmediato se administr? Obtener muestra del frmaco o txico. Obtener en lo posible el envase o empaque del txico o medicamento. Indagar los antecedentes mdicos (patolgicos, quirrgicos, alrgicos, traumticos, txicos, farmacolgicos y ginecolgicos, en especial la posibilidad de embarazo). Actividad laboral del afectado y tiempo de vinculacin, uso de elementos de proteccin, a qu Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP) se encuentra afiliado el paciente?, se diligenci el formato de accidente de trabajo, etc.
Es importante tener en cuenta que el informante pueda ser el mismo agresor del paciente, ante lo cual hay que darle beneficio de la duda a la infor-
33
macin y otorgarle mayor valor a los datos que se puedan confirmar con los hallazgos clnicos. Examen Fsico: Se recomienda realizar un examen fsico completo y minucioso, y se recalca la importancia del examen neurolgico para descartar otras causas orgnicas en los pacientes con alteracin del estado de conciencia. A continuacin repasamos algunos signos clnicos que orientan hacia la etiologa txica y permiten una visin amplia sobre diagnsticos toxicolgicos diferenciales para un mismo hallazgo clnico. Mirar y observar al paciente: Aspecto general: limpio, sucio, mojado, con sangre, etc. Signos externos de trauma: petequias, equimosis, laceraciones, etc. Signos de irritacin o quemadura por txicos.
Aliceo u olor a ajo: organofosforados o arsnico. Gasolina o petrleo: hidrocarburos o plaguicidas disueltos en hidrocarburos. Alcohol: etlico, metlico o etilenglicol. Olor a tierra hmeda: cocana o bazuco. Yerba dulce: marihuana.
Palpar: Temperatura de la piel (hipertrmica, hipotrmica o normotrmica), reas dolorosas, heridas abiertas, deformidades o fracturas.
Buscar en las pertenencias: Se deben revisar cuidadosamente ropas, documentos personales, recibos de compras, frmulas mdicas y dems elementos que encontremos con el paciente, ya que permiten conocer circunstancias previas al suceso y a la vez aportan datos de telfonos que van a facilitar la ubicacin de familiares; estos sern de gran ayuda para aclarar antecedentes y colaboracin en el manejo del paciente.
Color de la piel del paciente: Ciantica: por depresores del Sistema Nervioso Central, cuerpos extraos en la va area, broncoaspiracin o secreciones abundantes, etc. Griscea rosada: por posible intoxicacin por cianuro. Ictrica: txicos hepticos como fsforo, acetaminofen, paraquat. Azulosa: por exposicin a metahemoglobinizantes. Verde: por paraquat debido al colorante verde que debe contener esta sustancia en su presentacin comercial junto a un emetizante y un odorizante.
Toma de signos vitales: Se debe hacer toma cuidadosa y precisa de los signos vitales, ya que veremos la gran ayuda que estos datos aportan en la orientacin del diagnstico y por lo tanto del tratamiento acertado, que va en beneficio del paciente. No olvidar tomar y registrar la temperatura del paciente.
Olor del aliento o el cuerpo del paciente y de sus ropas o pertenencias: Almendras amargas: cianuro
A continuacin se enumeran las sustancias ms comunes relacionadas con hallazgos sobresalientes en el examen fsico.
34
FRECUENCIA CARDIACA TAQUICARDIA Agentes simpaticomimticos Anfetamina y derivados Cafena Cocana Fenciclidina Teofilina Agentes causantes de hipoxia celular Agentes metahemoglobinizantes Cianuro Monxido de carbono Agentes anticolinrgicos Amanita muscaria (hongos) Antidepresivos tricclicos Antihistamnicos Atropina, escopolamina y derivados Fenotiacinas BRADICARDIA Colinrgicos Digital Organofosforados y carbamatos Fisostigmina, neostigmina Depresores de membrana Betabloqueadores Antidepresivos tricclicos Simpaticolticos Clonidina Opiceos Otros Calcio antagonistas Carbamazepina Litio Agonistas alfa adrenrgicos
EFECTOS SOBRE SISTEMA RESPIRATORIO Depresin del Centro Respiratorio Central Antidepresivos tricclicos Barbitricos Clonidina y simpaticolticos Etanol y metanol Opiceos Sedantes hipnticos Bloqueadores neuromusculares Estricnina Organofosforados y carbamatos Toxina botulnica Parlisis de msculos ventilatorios Accidente ofdico (crotlico o micrrico) Broncoespasmo Aspiracin de hidrocarburos Clorados y otros gases irritantes Inhalacin de humos Organofosforados y carbamatos Reaccin anafilctica o de hipersensibilidad Vapores de metales en fundicin
35
HIPERTENSIN Agentes simpaticomimticos Anfetaminas y derivados Cocana Fenciclidina Efedrina Inhibidores de la MAO LSD (cido Lisrgico) Marihuana Agentes anticolinrgicos Antidepresivos tricclicos Antihistamnicos Atropina, escopolamina y derivados
36
Antidepresivos tricclicos Antidepresivos tricclicos Barbitricos Cocana Benzodiazepinas Fenciclidina Monxido de carbono Inhibidores de la MAO Etanol Litio Metanol LSD Fenotiazinas Opiceos Incremento en la rata metablica Hormona tiroidea Salicilatos Alteracin termorregulacin Agentes anticolinrgicos, atropina y derivados Antidepresivos tricclicos Antihistamnicos Fenotiazinas y otros agentes Antipsicticos (Sndrome Neurolptico Maligno) Abstinencia de alcohol o medicamentos sedantes
37
ALTERACIN DEL ESTADO MENTAL AGITACIN, DELIRIUM O CONFUSIN Alcohol etlico Atropina, escopolamina y derivados Lidocana y otros anestsicos locales Litio Monxido de carbono Plomo y mercurio Salicilatos Sedantes hipnticos Psicosis Anfetaminas y derivados Cocana y derivados Fenciclidina Hongos Alucingenos LSD Marihuana SOMNOLENCIA, ESTUPOR O COMA Depresores del Sistema Nervioso Central Agentes sedantes e hipnticos Anticolinrgicos Antidepresivos tricclicos Antihistamnicos Barbitricos Etanol, metanol Fenotiazinas Opiceos Hipoxia celular Monxido de carbono Cianuro Metahemoglobiozantes Otros Disulfiram Agentes hipoglicemiantes Litio Fenciclidina Salicilatos
38
MIDRIASIS O DILATACIN PUPILAR Anfetaminas y derivados Antidepresivos tricclicos Cocana Antihistamnicos Dopamina Atropina, escopolamina y derivados LSD
2.3. Descontaminacin del paciente intoxicado: Es un proceso cuyo objetivo es impedir o disminuir la absorcin del txico en el paciente y favorecer la adsorcin por medio de sustancias como el carbn activado. Descontaminacin de superficies: Se realiza en los casos en que ha habido contacto o exposicin al txico con diferentes superficies del cuerpo, dentro de las que se incluyen:
a. Piel: Se debe retirar la ropa que est contaminada con el txico para evitar que se contine absorbiendo a travs de la piel. Posteriormente, se realiza un bao corporal exhaustivo con agua y jabn (preferiblemente con pH neutro), teniendo nfasis, especialmente, en las zonas ms afectadas y en los pliegues cutneos. Gran cantidad de sustancias txicas pueden absorberse por la piel; primordialmente, las sustancias liposolubles. Durante la
39
realizacin del lavado se debe tener cuidado de no exponerse al txico, utilizando guantes y gafas de proteccin. Es necesario recordar que la creencia de neutralizar una sustancia cida con una alcalina o viceversa, es errada ya que esto genera una reaccin exotrmica que puede producir lesiones en la superficie expuesta. b. Ojos: Se debe actuar rpidamente ya que la crnea es muy sensible. El ojo afectado se tiene que lavar durante 15 a 20 minutos con abundante Solucin Salina Normal o Suero Fisiolgico, irrigando sin ejercer presin y utilizando de 2000-5000cc en cada ojo, inspeccionando los fondos del saco. Siempre es necesaria la valoracin del especialista oftalmlogo. c. Inhalacin: Ante un txico inhalado lo primero que el rescatista debe evitar es exponerse al txico sin la proteccin adecuada. Se debe retirar a la vctima del sitio y suministrar oxgeno suplementario. Estos pacientes requieren una valoracin y observacin cuidadosa por el riesgo de desarrollar edema pulmonar o broncoespasmo. Descontaminacin Gastrointestinal: a. Emesis: En general, no es recomendable la provocacin de emesis en el paciente agudamente intoxicado por va oral, cuando se tenga disponibilidad de practicar un lavado gstrico. Actualmente no se recomienda el uso de Jarabe de Ipecacuana por el riesgo de broncoaspiracin. La provocacin de emesis est contraindicada en las siguientes situaciones: Paciente con alteracin del estado de conciencia, por el riesgo elevado de producir broncoaspiracin. Ingesta de custicos o corrosivos, por el riesgo de incremento de lesiones de la mucosa esofgica.
Ingesta de hidrocarburos, por el riesgo de broncoaspiracin y favorecimiento de neumonitis qumica. Pacientes mulas.
Solo en pacientes que han ingerido fsforo blanco Totes o Martinicas est indicada la provocacin de emesis lo ms rpido posible con el emetizante permanganato de potasio, por los efectos txicos severos de esta sustancia. b. Lavado Gstrico: Es la principal medida de descontaminacin en intoxicaciones agudas por va oral. Es ms efectivo si se realiza durante la primera hora postingesta. Est indicado en ingesta masivas de sustancias particularmente peligrosas. En los casos de txicos que pueden tener absorcin lenta, se recomienda practicar el lavado gstrico an si ha pasado ms de 6 horas como en el caso de antidepresivos tricclicos, salicilatos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fsforo blanco (totes o martinicas) se recomienda lavado gstrico varias horas despus de la ingesta. El lavado gstrico se encuentra contraindicado en intoxicacin por custicos y corrosivos, por el riesgo de producir perforacin de mucosa esofgica o gstrica, con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis. En caso que el paciente se encuentre con alteracin del estado de conciencia se debe proteger primero la va area con intubacin. Se debe introducir una sonda de Levin por la nariz o la boca Nos. 14 o 16 en adultos. Una vez verificada la posicin, se instila solucin salina normal o agua destilada 100 - 150 ml y se remueven nuevamente por gravedad o succin activa. Este proceso se debe repetir hasta completar 4 5 litros o hasta que no se observen restos de medicamentos o de material txico en el contenido gstrico. En nios se utilizan 10 cc/kg para el lavado. c. Carbn activado: Se utiliza como elemento para limitar la absorcin del txico y debe ser utilizado en cualquier ingesta txica, siempre y cuando esa sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el carbn activado.
40
Sustancias pobremente adsorbidas por al carbn activado lcalis Cianuro Sales inorgnicas Etanol Metanol Etilen glicol Solventes Metales pesados Hierro Litio Potasio cidos
Se debe administrar en dosis de 1 gr/kg va oral o por la sonda orogstrica despus de realizar el ltimo lavado gstrico con solucin salina normal en solucin al 25% (4 cc de agua por cada gramo de carbn activado). Se puede dar otra dosis adicional en caso de ingesta masiva del txico. En algunos es til la administracin repetida (cada 6 8 horas) dada la circulacin enteroheptica o liberacin lenta de algunos compuestos como salicilatos, carbamazepina, antidepresivos tricclicos, digitlicos, fenitoina y teofilina, entre otros. No usar en intoxicacin por sustancias pobremente adsorbidas. Ver tabla 10. d. Catrticos: El objetivo de esta medida es disminuir la cantidad del txico existente en la luz intestinal, facilitando el trnsito intestinal del txico o del complejo carbn activado-txico. Aunque existe controversia acerca de su uso, se utilizan preferiblemente, laxantes salinos y no oleosos, por existir la posibilidad de facilitarse la absorcin en presencia de txicos liposolubles. Se puede administrar citrato o hidrxido de magnesio de limitada absorcin intestinal. Tener precaucin y recordar que el sulfato de magnesio no se debe utilizar en pacientes con riesgo o que presenten depresin del sistema nervioso central o cardiovascular, pues puede absorberse y potenciar depresin. El polietilenglicol (Nulytely) se utiliza para irrigacin y lavado intestinal cuando se requiere limpieza del intestino antes de exmenes diag-
nsticos (colon por enema, urografa excretora, colonoscopia) procedimientos quirrgicos (cierre de colostoma, ciruga laparoscpica) y es muy til para acelerar la evacuacin de txicos especialmente de aquellos que tienen lenta absorcin por el tracto gastrointestinal o poca o no absorcin como el caso del mercurio metlico cuando es ingerido. Se presenta en sobres con polvo para reconstituir, un sobre en un litro de agua. Se puede administrar por la sonda nasogstrica en goteo continuo 15 a 25 cc/kg/hora o 1 vaso va oral cada 15 minutos hasta terminarla. Se usa en caso de tabletas de cubierta entrica y liberacin sostenida. e. Remocin quirrgica: En situaciones en las cuales el txico se encuentre contenido en el tracto gastrointestinal y no se logre su evacuacin como en el caso de las mulas transportadoras de cpsulas con drogas ilcitas, potencialmente, txicas como cocana o herona, puede llegar a requerirse esta alternativa. f. Otros: Algunos compuestos tienen afinidad especfica con algunos txicos y son muy efectivos para limitar la absorcin del txico. En nuestro medio son de importancia: Tierra Fuller: en intoxicacin por el herbicida Paraquat Kayaxalate: en intoxicacin por Litio y Potasio
41
Permanganato de potasio: en Fsforo Blanco Colestiramina: en organoclorados, hidrocarburos clorinados y digitlicos. Almidn: en yodo o soluciones yodadas.
3. Hemodilisis: La dilisis es un procedimiento efectivo para remover sustancias txicas de la circulacin. Consiste en hacer circular la sangre arterial a travs de una membrana semipermeable artificial, impulsada por una bomba de perfusin, para luego devolverla al organismo por una vena. Este procedimiento aumenta, aproximadamente, diez (10) veces, la eliminacin del txico circulante, en relacin al uso de diuresis forzada; adems permite corregir las anormalidades de lquidos y electrolitos. Se requiere que el txico tenga un peso molecular menor de 500 daltons, sea soluble en agua y tenga baja unin a protenas plasmticas y su volumen de distribucin (Vd) sea menor de 1 L/kg. Existen algunos parmetros generales para recomendar dilisis: Poliintoxicaciones severas Txico sin antdoto Niveles sanguneos muy altos de txico Insuficiencia renal
2.4 Mtodos de disminucin del txico circulante: Una vez el txico ha entrado en el organismo se busca disminuir su nivel circulante, de modo que limite su efecto; sin embargo, estos mtodos deben ser utilizados de manera correcta y solamente cuando estn indicados. Dentro de los principales mtodos para disminuir la concentracin de txico circulante, encontramos los siguientes: 1. Provocacin de diuresis: Su objetivo es aumentar la diuresis normal en el paciente, favoreciendo as la excrecin rpida de los txicos eliminables por va renal al forzar la filtracin glomerular. Se recomienda la utilizacin de dos tipos de diurticos: Diurticos de Asa: Furosemida Diurticos Osmticos: Manitol
Indicaciones especficas de dilisis: A. Estados de acidosis en etilienglicol, metanol. B. C. Teofilina: en convulsiones. Anfetaminas: responden bien a la diuresis cida, pero si no hay respuesta se recomienda dilisis.
No se deben utilizar diurticos cuando exista lesin renal previa o cuando el txico haya producido un dao renal severo en el caso de sustancias nefrotxicas. Se debe tener cuidado de generar gastos urinarios altos sin la adecuada administracin de lquidos adicionales, as como evitar administrar volmenes altos de lquidos en pacientes con alteracin de la funcin cardiaca, ancianos o con trastornos electrolticos. 2. Alcalinizar / Acidificar la orina: En el caso de sustancias txicas eliminables por va renal que tengan pH cido como ASA, metanol y barbitricos, se deber alcalinizar la orina con bicarbonato de sodio facilitando que haya un mayor porcentaje de fraccin ionizada, la cual se elimina ms fcilmente. Cuando se presenten txicos con pH alcalino como la escopolamina se facilitar la eliminacin acidificado la orina con vitamina C.
D. Barbitricos: principalmente los de accin prolongada, el soporte de dilisis se requiere cuando se presenta desequilibrio hidroelectroltico, falla renal o hipertermia severa. E. Tambin son susceptibles de dilisis las siguientes drogas: antibiticos, isoniacida, quinina, salicilatos, meprobamato, hidrato de cloral, quinidina, estricnina, paraldehido.
4. Hemoperfusin: Similar al procedimiento de hemodilisis, sin embargo, la sangre pasa directamente por una columna que contiene un material adsorbente como carbn activado, este mtodo tiene mejores resultados para la mayora de txicos.
42
CAPTULO 3
e calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de todas las intoxicaciones suceden en mujeres embarazadas y lo que es peor an, 6.3% de ellas desconocen estarlo; por lo tanto, es indispensable que el mdico tenga conocimiento de las diferencias fisiolgicas y riesgos inherentes a este tipo de pacientes, pues se involucra a dos seres humanos: la madre y el feto. Medicamentos prescritos o automedicados, alcohol, cafena, drogas de abuso y qumicos en el sitio de vivienda o de trabajo son fuente importante de contacto con xenobiticos de la mujer gestante. Cambios fisiolgicos y sus implicaciones: En la mujer embarazada, desde el punto de vista farmacocintico hay diferencias en la absorcin, distribucin y metabolismo de txicos y frmacos. Absorcin: Con respecto a la absorcin gastrointestinal (la ms frecuente), el aumento de la progesterona produce retardo del vaciamiento gstrico en un 30 a 50%; disminucin de la motilidad intestinal, disminucin del tono del esfnter
esofgico inferior y aumento del pH gstrico por disminucin de la secrecin de cido clorhdrico en un 30 a 40%. Esto tiene importancia en toxicologa pues produce un mayor tiempo de exposicin a las diferentes sustancias, retardo en la absorcin e inicio de accin, por ejemplo, con el acetaminofn. Tambin se aumenta la disolucin de sustancias hidrosolubles aumentando su absorcin como en el caso de la amitriptilina (una de las primeras causas de intoxicacin por medicamentos en nuestro medio). En caso de intoxicacin estos cambios tambin aumentan el riesgo de broncoaspiracin. La absorcin pulmonar tambin se ve aumentada gracias al aumento del volumen corriente, de la capacidad residual y de la circulacin pulmonar en un 50%. Esto hace ms susceptible a la mujer embarazada a los txicos por va inhalatoria. El aumento de la perfusin drmica y de la hidratacin de la piel favorecen la absorcin por esta va de txicos tanto hidrosolubles como liposolubles. El flujo sanguneo muscular se aumenta durante casi todo el embarazo, excepto al final de ste, lo que hace a la va muscular tambin ms activa con respecto a la absorcin en la mujer embarazada.
43
Distribucin: La mujer embarazada experimenta un aumento importante de su agua corporal total, lo que aumenta su gasto cardaco y disminuye la concentracin de las protenas sricas; tambin hay aumento de hormonas esteroideas y de cidos grasos libres, adems de la grasa corporal total. Esto implica un aumento de la fraccin libre de sustancias con alta unin a protenas como el fenobarbital, la fenitona y el diazepam, que puede ser fatal en caso de sobredosis. Tambin se aumentan los depsitos de sustancias lipoflicas como el fentanil o la marihuana, prolongando su vida media. Hay adems redistribucin del flujo sanguneo, principalmente a la placenta, hacindola susceptible a ser depsito, por ms tiempo, de las sustancias txicas. Con respecto a la transferencia de sustancias de la madre al feto la placenta funciona como cualquier otra lipoprotena de membrana. La mayora de xenobiticos pasan a la circulacin fetal por simple difusin pasiva a favor del gradiente a travs de la membrana placentaria y slo algunas por su peso molecular requieren transportadores. La circulacin fetal por sus diferentes condiciones es ms acidtica, convirtiendo as al feto en una trampa inica y favoreciendo en l, la concentracin de sustancias bsicas como meperidina, propranolol y amitriptilina, lo que en sobredosis lo pone en mayor riesgo. Tambin los organofosforados tienden a concentrarse all. Metabolismo: Aunque no hay cambios en el flujo sanguneo heptico, la progesterona altera la actividad enzimtica a nivel microsomal y, entre otros, inhibe la CYP1A2, lo que se refleja en el enlentecimiento de la eliminacin de sustancias como la cafena, la teofilina y la amitriptilina. A nivel renal hay un aumento de la tasa de filtracin glomerular, asociado a un incremento de la reabsorcin tubular, lo que aumenta la probabilidad de nefrotoxicidad en estas pacientes. Teratogenicidad: Segn la Organizacin Mundial de la Salud son los efectos adversos morfolgicos, bioqumicos o de conducta inducidos durante la vida fetal y detectados en el momento del parto o posteriormente. Es importante mencionar que
el potencial teratgeno depende de la dosis y del tiempo de exposicin al xenobitico. En el grupo de los medicamentos y txicos hay muchos clasificados en la categora X, es decir, reconocidos definitivamente como teratognicos y completamente contraindicados en el embarazo, entre otros: antagonistas del cido flico, hormonas sexuales, talidomida, retinoides, warfarina, alcohol, litio, cocana y plomo. Tambin es de mencin especial el metilmercurio, que puede estar contenido en pescados y mariscos, el cual produce graves alteraciones del sistema nervioso central. Estudios controlados en animales y observaciones en humanos expuestos tambin muestran a diferentes plaguicidas como potenciales genotxicos y teratgenos, como es el caso de los organoclorados (DDT, aldrn, endosulfn, lindano) y los organofosforados (parathin, metilparathin y malathin). Consideraciones especiales en intoxicaciones agudas de mujeres embarazadas: Acetaminofn: Despus de una sobredosis de acetaminofn en el primer trimestre se aumenta el riesgo de aborto, al parecer por toxicidad directa sobre el embrin, aunque an no es claro el mecanismo. El mayor reto lo presenta la gestante que tiene una sobredosis en el tercer trimestre del embarazo, pues algunos autores consideran que si hay niveles txicos en la madre y el beb es a trmino, es una indicacin de finalizar de inmediato el embarazo, exista o no hepatotoxicidad en la madre. El tratamiento con N-acetil-cistena en la madre parece no evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues no atraviesa la barrera placentaria. Los neonatos pueden requerir exsanguinotrasfusin para evitar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tratamiento con N-acetil-cisteina en estos neonatos, la mayora de las veces prematuros y procedentes de una madre con alteraciones metablicas por la sobredosis, no ha demostrado an ser de mayor utilidad y los reportes de su uso son anecdticos. Algunas maternas tambin pueden iniciar trabajo de parto prematuro espontneo despus de la sobredosis de acetaminofn.
44
45
Cocana: Se ha relacionado el consumo de cocana durante el embarazo con diferentes patologas, mas no con un sndrome definido como en el caso del alcohol. La vasoconstriccin que produce la cocana a nivel de los vasos placentarios lleva a disminucin de flujo a este nivel, y dependiendo de la etapa en la que esto suceda y la intensidad con que se haga puede llegar a producir abruptio de placenta, parto prematuro, retardo de crecimiento intrauterino y malformaciones cardiovasculares y neurolgicas. No hay reportes de sndrome de abstinencia neonatal a cocana hasta el momento. Opioides: La Asociacin Americana de Pediatra considera como compatible con el amamantamiento a la codena, meperidina, metadona y morfina. La herona pasa a la leche en cantidad suficiente para producir dependencia en el beb. El sndrome de abstinencia a opioides en neonatos se puede presentar en hijos de consumidoras de herona o en hijos de adictas que amamanten; se inicia entre 12 a 72 horas postparto. Los nios pueden estar deshidratados, irritables, insomnes, con succin pobre, temblores, diarrea, piloereccin, hipertona, trastornos respiratorios y disautonoma, que finalmente los puede llevar a la muerte. La aparicin de esta sintomatologa es criterio de remisin a tercer nivel.
Mercurio: La exposicin a mercurio se ha asociado a aborto espontneo y es adems embriotxico, fetotxico y teratognico. La decisin de tratar a una paciente embarazada con toxicidad por mercurio, debe sopesarse segn riesgo-beneficio. No existe una alternativa farmacolgica segura durante el embarazo y en lo posible se espera al parto para iniciar cualquier tratamiento. En caso de requerirse tratamiento de un neonato con penicilamina la dosis peditrica es de 25 mg/kg/da, por va oral, repartidos en tres dosis. En estos casos la penicilamina debe suministrarse durante 10 das, con monitoreo de la excrecin urinaria de mercurio. Se debe esperar un mnimo de 3 das posttratamiento para repetir la medicin de mercurio en orina de 24 horas y determinar as la necesidad o no de un nuevo tratamiento. Plomo: El plomo cruza la barrera placentaria y la exposicin en el tero se asocia a alteraciones cognitivas y anomalas congnitas menores tipo linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han mostrado una mayor incidencia de aborto espontneo. Al igual que con el mercurio no existe una alternativa farmacolgica segura para ser empleada durante el embarazo y la decisin de administrar cualquier tratamiento debe basarse en el riesgo-beneficio.
46
CAPTULO 4
on situaciones en las cuales los nios o adolescentes entran en contacto con sustancias potencialmente letales y que demandan una accin rpida por parte de la familia o del cuer-
po mdico y paramdico para evitar o disminuir los efectos. Con relacin a los medicamentos se presentan tanto reacciones de idiosincrasia como sobredosis.
MEDICAMENTO Alcanfor Clonidina Cloroquina Clorpromazina Codena Defenoxilato Desipramina Difenhidramina Dimenhidrato Hierro Imipramina Metanol Teofilina Tioridazina
DOSIS / KG 100 mg/kg 0.01 mg/kg 20 mg/kg 25 mg/kg 15 mg/kg 1.2mg/kg 15 mg/kg 25 mg/kg 25 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 0.6 ml. 8.4 mg/kg 15 mg/kg
47
Por lo expuesto y algunos factores ms, hay muchas sustancias que son potencialmente letales para los nios aun en bajas dosis.
48
49
50
7.
2.
9.
3.
10. Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose. Ed. Appleton and lange. 4th ed, 2004. 11. Cullar, Santiago, Nez Manuel y Raposo, Carlos. Uso de medicamentos en embarazo. En: Administracin de medicamentos en circunstancias especiales. Ed. Barcelona. 2000, 2 - 44.
4. 5.
51
SEGUNDA PARTE
CAPTULO 1
PLAGUICIDAS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Definicin:
Reglamentacin Nacional: En Colombia el Ministerio de Salud hoy de la Proteccin Social, a travs del Decreto nmero 1843 de julio 22 de 1991 (Diario Oficial de agosto 26 de 1991) reglamenta todo lo relacionado con este tipo de sustancias y define: Plaguicida: todo agente de naturaleza qumica, fsica o biolgica que solo, en mezcla o combinacin se utilice para la prevencin, represin, atraccin o control de insectos, caros, agentes patgenos, nemtodos, malezas, roedores u otros organismos nocivos a los animales, o a las plantas, a sus productos derivados, a la salud o a la fauna benfica. Toxicidad: propiedad fisiolgica o biolgica que determina la capacidad de una sustancia qumica para producir perjuicios u ocasionar daos a un organismo vivo por medios no mecnicos. Toxicidad Aguda: es la potencialidad que tiene un producto para causar intoxicacin luego de la exposicin a una o varias dosis dentro de un perodo corto.
egn la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), los plaguicidas son:
Cualquier sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo los vectores de enfermedades humanas o de los animales, las especies no deseadas de plantas o animales que causan perjuicio o interfieran de cualquier otra forma en la produccin, elaboracin, almacenamiento, transporte o comercializacin de alimentos, productos agrcolas, madera y derivados, alimentos para animales, o sustancias que pueden administrarse a los animales para combatir insectos, arcnidos u otras plagas en o sobre sus cuerpos. El trmino incluye las sustancias destinadas a utilizarse como reguladoras de crecimiento de las plantas, defoliantes, desencantes, agentes para reducir la densidad de frutas o agentes para evitar la cada prematura de la fruta, y las sustancias aplicadas a los cultivos antes o despus de la cosecha para proteger el producto contra el deterioro durante el almacenamiento y transporte.
55
PLAGUICIDAS
Toxicidad Crnica: es el resultado de la exposicin diaria a cantidades relativamente pequeas de un producto durante largos perodos. Riesgo: es la relacin que se presenta al estar en contacto con un agente ya sea fsico, qumico o biolgico segn la toxicidad del mismo y el tiempo de exposicin. Riesgo = Toxicidad x exposicin Dentro de los componentes de un plaguicida es importante tener en cuenta que est constituido por un ingrediente activo y por ingredientes aditivos. Ingrediente Activo: es la sustancia responsable del efecto biolgico de plaguicida. Un plaguicida puede tener uno o ms ingredientes activos. Para identificarlos se les ha asignado un nombre comn o genrico que es aceptado internacionalmente. Con esto se evita usar el nombre qumico que usualmente es muy largo y difcil de recordar. Se expresa como porcentaje en peso en las formulaciones slidas y en gramos por litro en las formulaciones lquidas. Ingredientes Aditivos: son varias clases de sustancias adicionadas a la preparacin, que no tienen accin plaguicida por s mismas. En la etiqueta aparecen tambin como ingredientes inertes, pero en algunos casos pueden ser agentes de mayor peligrosidad que el mismo plaguicida. Se agregan al ingrediente activo para: Facilitar su aplicacin. Mejorar su accin. Evitar su descomposicin. Disminuir el riesgo de uso. Los ingredientes aditivos ms comunes son: Solventes Surfactantes Estabilizantes Portadores
Estos componentes tambin deben ser tenidos en cuenta durante la evaluacin del cuadro clnico del paciente intoxicado ya que pueden adicionar manifestaciones txicas, adems, de las causadas por el ingrediente activo o ingrediente principal del producto involucrado.
Categoras toxicolgicas: Es la clasificacin exclusiva para sustancias de tipo plaguicida que determin el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, teniendo en cuenta los siguientes criterios: a) Dosis letal media oral y drmica, concentracin letal inhalatoria para ratas
g) Accin txica aguda, subaguda y crnica en humanos y animales h) Factibilidad de diagnstico mdico y tratamiento con recuperacin total i) Efectos ambientales a corto plazo
56
La anterior clasificacin est actualmente vigente para plaguicidas de uso domstico y para plaguicidas de uso en Salud Pblica. Manual Tcnico Andino para el Registro y Control de Plaguicidas Qumicos de Uso Agrcola: La Secretara General de la Comunidad Andina adopt el Manual Tcnico Andino para el Registro
y Control de Plaguicidas Qumicos de Uso Agrcola, para su aplicacin en los pases miembros como son Colombia, Venezuela, Ecuador, Per y Bolivia desde el 25 de junio del ao 2002 y en su Seccin 6, Clasificacin y evaluacin toxicolgica, adopta la Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para los productos qumicos de uso agrcola.
Tabla No. 13. Categoras toxicolgicas segn DL50 de la OMS DL50 ratas (mg/kg de peso corporal)
CATEGORAS (Bandas de color) I A = Roja I B = Amarilla II = Azul III = Verde CONSIDERADO COMO Extremadamente Txico Altamente Txico Moderadamente Txico Ligeramente Txico ORAL Slidos <5 5-50 50-500 >500 ORAL Lquidos <20 20-200 200-2000 >2000 DRMICO Slidos <10 10-100 100-1000 >1000 DRMICO Lquidos <40 40-400 40- 4000 >4000
57
PLAGUICIDAS
Es importante que el personal de salud conozca las dos clasificaciones, debido a que actualmente es frecuente encontrar una de estas en la literatura mdica y la otra en las presentaciones comerciales. Con cualquiera de estas, se requiere que el personal mdico pueda evaluar la toxicidad aguda de los productos plaguicidas y qumicos de uso agrcola, involucrados en los cuadros clnicos agudos de intoxicacin, para determinar la severidad del mismo. Clasificacin de los plaguicidas: Dependiendo del tipo de plaga, maleza o enfermedad que se va a controlar, los plaguicidas y las sustancias qumicas de uso agrcola se clasifican en: Insecticidas: para controlar insectos Fungicidas: para controlar hongos causantes de enfermedades. Herbicidas: para controlar malezas Acaricidas: para controlar caros. Nematicidas: para controlar nemtodos Molusquicidas: para controlar babosas y caracoles Rodenticidas: para controlar roedores Desinfectantes del Suelo: productos que controlan casi todos los organismos del suelo, como hongos, malezas, insectos y nemtodos. Atrayentes: usados para atraer las plagas (generalmente a trampas). Repelentes: usados para ahuyentar las plagas. Defoliantes: provocan la cada de la hoja sin matar las plantas. Reguladores Fisiolgicos: aceleran o retardan el crecimiento, estimulan la floracin o fructificacin o cambian en alguna forma el comportamiento normal de la planta. En todos y cada uno de los procesos donde se manipulan plaguicidas y sustancias qumicas se presentan riesgos que deben ser valorados segn el tipo de sustancia qumica que se est manipulando, su concentracin, su presentacin, la presencia o no de elementos de proteccin, durante el transporte, el almacenamiento, en la preparacin de la formulacin, durante la aplicacin, en la disposicin de sobrantes y desechos, etc. La literatura cientfica mundial ha confirmado la presencia de problemas de salud en trabajadores expuestos a pesticidas con alto riesgo de afectar el sistema nervioso, tanto central como perifrico, as como el potencial para generar alteraciones en el sistema reproductivo, en nios y personas jvenes; incluso la exposicin prenatal a travs de la exposicin materna se ha considerado de alto riesgo. La exposicin a insecticidas tipo piretroides puede causar dermatitis de contacto y se han descrito lesiones que van desde un simple eritema hasta una erupcin vesicular severa generalizada. Adems, por la naturaleza alergnica de estos productos, no sorprende que cursen con episodios de hipereactividad bronquial y aun colapso cardiovascular por reacciones anafilcticas. Clasificacin segn su uso: Con fines prcticos para el estudio de los plaguicidas, desde el punto de vista de salud, se han organizado en cuatro grupos segn uso, lo cual nos permite agruparlos por los fines para los cuales fueron fabricados y/o son utilizados a nivel agropecuario, veterinario o domstico. Dentro de cada grupo los ms importantes desde el punto de vista txico son:
58
Fosfonometilglicina Glifosato Sales de cobre ( Oxicloruro ) Sales de hierro Carbamato Sales de Arsnico FUNGICIDAS Compuestos Organomercuriales Dithiocarbamatos Clorofenoles Nitrofenoles HERBICIDAS Ureas Diurn Monurn Carbmicos Dithiocarbamatos
Nitrilos
Diclorovinil
Paraquat Bipiridilos Diquat Cianuro Acido cianhdrico Fumigantes Cianuro de Calcio Triazinas Bromuro de metilo Zimacina Atrazina
59
Generalidades: entro de los plaguicidas inhibidores de la colinesterasa se encuentran los organofosforados y carbamatos, que ocasionan el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el mundo. Los organofosforados (OF): Son sustancias clasificadas qumicamente como esteres, derivados del cido fosfrico y cido fosfnico utilizadas como plaguicidas para el control de insectos; son biodegradables, poco solubles en agua y muy liposolubles, su presentacin ms frecuente es en forma lquida. La intoxicacin aguda por OF ocurre despus de exposicin drmica, respiratoria u oral a estos plaguicidas. Ampliamente utilizados en pases de tercer mundo, donde los ms potentes son ms disponibles. Hay que recordar que estos productos comerciales pueden contener en algunas presentaciones lquidas solventes derivados de hidrocarburos como kerosene los cuales pueden por s mismos generar intoxicacin. Adems existen armas qumicas que
pertenecen al grupo de los organofosforados extremadamente txicos, como por ejemplo, el gas Sarn. Carbamatos: Estos compuestos son derivados del cido carbmico. Tambin son inhibidores enzimticos. El cuadro clnico txico es similar al estudiado en los organofosforados. En relacin al tratamiento, es bsicamente igual a los organofosforados, con la salvedad de no utilizar oximas reactivadotas en varios de ellos, pues van a formar compuestos carbamilados que pueden potenciar los efectos del inhibidor. Absorcin, metabolismo y excrecin: Los inhibidores de la colinesterasa se pueden absorber por todas las vas: oral (en intentos de suicidio principalmente y accidentalmente en nios), inhalatoria (en trabajadores agrcolas, fumigadores), drmica (en trabajadores agrcolas y nios). Tambin puede entrar por va conjuntival, vaginal y rectal.
60
La transmisin normal de un impulso por la acetilcolina es seguida por una rpida hidrlisis del neurotransmisor (acetilcolina) por parte de la enzima acetilcolinesterasa, lo cual limita la duracin e intensidad de los estmulos. Dosis txica: Depende de la potencia del organofosforado o carbamato y de muchos otros factores como la va y el tiempo de exposicin. Es importante conocer la categora toxicolgica del compuesto involucrado para determinar junto con la cantidad ingerida o absorbida por las diferentes vas, la severidad del cuadro clnico y, por lo tanto, tomar las medidas teraputicas adecuadas. Manifestaciones clnicas: Los fosforados orgnicos y los carbamatos inhiben las colinesterasas y producen una acumulacin de acetilcolina, produciendo alteraciones en la transmisin colinrgica de la sinapsis. Los signos y sntomas de este tipo de intoxicacin pueden presentarse dentro de pocos minutos hasta 1 a 2 horas posteriores a la exposicin. Se presenta un deterioro progresivo establecindose el cuadro de un sndrome colinrgico
61
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
agudo cuyas manifestaciones agudas pueden ser de tres tipos: muscarnicas, nicotnicas o de sistema nervioso central segn los receptores colinrgicos correspondientes. Los sntomas nicotnicos tienden a ser los primeros en aparecer. Sndrome Muscarnico: Visin borrosa, miosis puntiforme que puede llegar a paraltica, lagrimeo, sialorrea, diaforesis, broncorrea, bronco-espasmo, disnea, vmito, dolor abdominal tipo clico, diarrea, disuria, falla respiratoria, bradicardia. Sndrome Neurolgico: Ansiedad, ataxia, confusin mental, convulsiones, colapso, coma, depresin cardiorespiratoria central. Sndrome Nicotnico: Midriasis inicial, calambres, mialgias, fasciculaciones musculares. La visin borrosa se presenta en el paciente con inhibicin paulatina de las colinesterasas, ocasionada por contactos continuados con el txico. La miosis es un signo caracterstico en intoxicaciones por organofosforados o carbamatos, pero puede presentarse inicialmente midriasis en la fase primaria de la intoxicacin, ocasionada por una liberacin de adrenalina endgena, o en la fase final de la intoxicacin por accin nicotnica o parlisis muscular la cual es premonitoria de muerte. Las fasciculaciones musculares, debidas a la accin nicotnica, se evidencian con frecuencia en los grupos musculares de la regin palpebral, msculos faciales y de los dedos, llegando a generalizarse y persistir an despus de la muerte durante unos minutos debido a la acumulacin de acetilcolina en las placas neuromusculares. Sndrome Intermedio: En 1974 Wadia describe un nuevo sndrome, el intermedio, que aparece entre las 24 y 96 horas de iniciada la intoxicacin y que se caracteriza por una parlisis proximal que involucra pares craneanos, msculos flexores de nuca y msculos de la respiracin, originando gran dificultad respiratoria y llevando a la muerte al paciente si no se proporciona soporte ventilatorio. Se han enunciado como posibles responsables el fentin, dimetoato, monocrotofos, metamidofos. Se ha descrito como recada del tercer da y se cree que ello se debe a varios factores: La liposolubilidad del fosforado que le permite almacenarse por algunas horas o das en el tejido graso del paciente. La prolongada sobre-estimulacin de la acetilcolina en los receptores nicotnicos postsinpticos de la unin neuromuscular que causa dao de receptores. La persistencia del txico a cualquier nivel de organismo primordialmente a nivel del tracto digestivo (especialmente intestinal), tracto que por la atropinizacin se somete a parlisis y que coincidencialmente en el tiempo en que se presenta la recada (tercer da) coincide con la reduccin de la atropinizacin y el reinicio del peristaltismo intestinal, con lo cual se facilita que el material intestinal se ponga en contacto con nuevas partes de mucosa y se produce reintoxicacin. La mdicacin adecuada y oportuna, y sobre todo la exhaustiva descontaminacin especialmente de intestino, de piel, cuero cabelludo, uas, conducto auditivo externo, disminucin de la reabsorcin de metabolitos excretados por sudor o secreciones que persisten en contacto con el paciente, permiten que la incidencia de esta complicacin disminuya.
62
Algunos efectos cardiacos incluyen bloqueo A-V, cambios en el segmento ST, prolongacin del QT y arritmias ventriculares. La hipersecrecin bronquial, broncoconstriccin y depresin respiratoria sobreviene en casos severos lo que puede llevar a falla respiratoria y muerte.
Se proponen 5 grados para clasificar clnicamente la severidad de la intoxicacin y de esta manera orientar el tratamiento. Todo paciente con grado 2 o ms debe ser tratado en una UCI.
Tabla No. 15. Evaluacin de severidad de intoxicacin por organofosforados y/o carbamatos
Grado 0 Grado 1 Historia sugestiva sin signos clnicos de intoxicacin. Paciente alerta y despierto - Aumento de secreciones - Fasciculaciones (+) Paciente somnoliento - Broncorrea severa - Fasciculaciones (+++) - Sibilancias y estertores - Hipotensin TAS<90 mmHg Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sndrome colinrgico. Aumento de la necesidad de FiO2 pero sin ventilacin mecnica Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sndrome colinrgico. PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 40%; PaCO2 > 45 mmHg. Requerimiento de ventilacin mecnica. Rx de Trax anormal (opacidades difusas, edema pulmonar)
Grado 2
Grado 3
Grado 4
63
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Diagnsticos diferenciales: Los cuadros epilpticos tienen gran similitud y en estos casos se insiste sobre la importancia de apreciar el olor aliceo de los insecticidas o el olor de solventes en la boca, la piel o en la ropa del enfermo. Igualmente importante es el tono muscular el cual est ausente en los casos de intoxicacin. Adems aqu tiene gran importancia la anamnesis o la informacin de sus acompaantes. Los comas hiper o hipoglicmicos: recordando lo ya anotado sobre la glicemia del intoxicado. Intoxicaciones con otros elementos como: fluoracetato de sodio, hidrocarburos clorados, depresores del Sistema Nervioso Central (barbitricos, psicosedantes, alcoholes etlico y metlico, opiceos). Finalmente, episodios de accidentes con obstruccin de vas respiratorias, pueden tener sintomatologa similar. Neurotoxicidad retardada: Con los insecticidas fosforados orgnicos se pueden presentar neuropatas perifricas, especialmente cuando son de los grupos de fosfatos, fosfonatos y fosforamidatos. La polineuropata perifrica fue descrita hace ms de 100 aos, ocasionada por el tri-orto-talyl fosfato (TOTP) cuya mayor epidemia ocurri con el consumo de ginger Jamaica contaminada con TOTP, epidemia que fue sufrida por ms de 20.000 personas, y que pasa a la historia como Parlisis de ginger o jake Leg ginger Jake. Posteriormente se comprob que otras sustancias tambin podan producirla. En general se acepta que el efecto bioqumico primario en esta neuropata retardada, es la fosforilacin de un sustrato proteico neuronal denominado esterasa neurotxica. Para que la neuropata ocurra, se precisa el envejecimiento de la enzima que se presenta cuando entre la unin de la enzima E y los radicales R1, o R2 existe como mediador un O (oxgeno) como es el caso de los fosfatos o fosfonatos. Esta se inicia con flacidez, debilidad muscular en miembros superiores e inferiores que posteriormente se hace espstica; hipertona, hiperreflexia, clonus, por dao de tracto piramidal y sndrome de neurona motora superior, cuya recuperacin es incierta. Dentro de los fosforados orgnicos -insecticidasse ha demostrado que el mipafox, leptofox, triclorfn, triclornate, diazinn, fentin, dimetoato, clorpirifox y haloxano pueden ser neurotxicos, ocasionando una degeneracin Valeriana en los axones de gran dimetro. Se ha demostrado que ellos inhiben una carboxilesterasa no especfica. No puede afirmarse que los carbamatos estn exentos de producir la polineuropata retardada ya que los casos informados son pocos. Diagnstico: Anamnesis que incluir exposicin a estos plaguicidas. El cuadro clnico cuyos signos y sntomas claves a tener en cuenta son: miosis, sialorrea, bradicardia, diaforesis, piel fra, dificultad respiratoria y convulsiones. Medicin de niveles de actividad de colinesterasa en plasma y glbulos rojos. Determinacin del txico en contenido gstrico o heces. Hallazgo de la sustancia o sus metabolismos en orina.
Laboratorio de toxicologa: En el caso de los plaguicidas, a un paciente se le pueden realizar exmenes por varios mtodos analticos.
64
Exposicin a
Muestra Sangre
Organofosforados Orina
Actividad de Colinesterasas Plaguicidas carbmicos Plaguicidas carbmicos Metabolitos (no se realizan de rutina)
Cuantificacin de la inhibicin aguda de la actividad de la enzima acetil colinesterasa: Su determinacin es muy importante en casos de intoxicaciones agudas. Esta prueba nos permite saber si el individuo ha estado en contacto con plaguicidas organofosforados y/o carbamatos y a su vez la intensidad de impacto que ha ejercido sobre el paciente en estudio. Se basa esencialmente en el mtodo descrito por Rappaport et l, que mide el cido actico producido por la hidrlisis enzimtica de acetilcolina. Llevando a cabo la reaccin en presencia de un sustrato tal como
el cloruro de acetilcolina, el cido actico produce disminucin de pH, que es proporcional a la actividad de la colinesterasa presente. El mtodo de Michel utiliza un potencimetro para medir la cantidad de cido, segn el cambio de pH producido por la accin de la enzima en una solucin tampn estndar durante un tiempo determinado. La actividad enzimtica se expresa en deltas de pH/hora. El resultado normal es de 90-160 Uds. pH/hora. La actividad enzimtica vara entre personas; sin embargo se considera significativa una disminucin de ms del 25% de la actividad tomando como referencia el lmite inferior de normalidad.
65
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
En casos forenses o cuando se requiera precisar el compuesto responsable del caso e identificar el plaguicida, se usa la prueba de oro que es la Cromatografa de Gases o Lquidos, cuyo tiempo de respuesta puede llevar hasta 3 das. El costo es ms alto, pero el resultado es preciso y cuantitativo. Tratamiento a. General: Mantenimiento de va area con limpieza y aspiracin de secreciones. Oxigenoterapia y observacin permanentemente de la actividad de los msculos respiratorios ya que pueden presentar falla respiratoria aguda. En casos severos se requiere intubacin orotraqueal y ventilacin asistida. Remover la ropa contaminada y realizar bao con agua y jabn en las zonas expuestas. Ser preferible una segunda limpieza con agua alcalinizada (agua ms bicarbonato de sodio en polvo) si la intoxicacin fue por va drmica ya que el medio alcalino hidroliza el txico. No inducir vmito por el riesgo de broncoaspiracin. Adems las presentaciones lquidas de los plaguicidas muy frecuentemente contienen hidrocarburos tipo kerosene que aumenta el riesgo de producir neumonitis qumica durante la emesis. Lavado gstrico con abundante suero fisiolgico o solucin salina, si la ingesta fue hace menos de 1 hora y protegiendo la va area en caso de que el paciente tenga disminucin del estado de conciencia. Administrar carbn activado 1g/kg de peso cada 8 horas para adsorber o atrapar el plaguicida y evitar su absorcin. La administracin de catrtico salino no es recomendada ya que puede exacerbar la gastroenteritis causada por los organofosforados o carbamatos. Adems el cuadro colinrgico a su vez se acompaa de diarrea. Control y manejo de equilibrio cido-bsico del paciente. Administrar bicarbonato de soAtropina: Es una amina terciaria por lo que atraviesa la barrera hemato-enceflica. Es la droga base para el tratamiento y su mecanismo de accin es ser antagonista competitivo con la acetilcolina principalmente en los receptores muscarnicos. La atropina tiene poco efecto en los receptores nicotnicos por tanto no antagoniza el sndrome nicotnico. Inicialmente se debe buscar atropinizar el paciente; los signos recomendados para vigilar la atropinizacin son: disminucin de secreciones y aumento de frecuencia cardiaca. Es muy importante que el paciente reciba oxigenacin previamente para que la fibra cardiaca pueda responder al efecto de la atropina. La miosis puede persistir an con el paciente bien atropinizado, as que no es un buen parmetro de control. Dosis inicial: Se inicia atropina ampollas de 1 mg IV no diluidas, en cantidad determinada por el mdico tratante segn la severidad del cuadro clnico (2, 5, 10 etc) y se contina con 1 mg IV cada 5 a 10 minutos, hasta alcanzar atropinizacin del paciente (disminucin de secreciones y aumento de frecuencia cardiaca por encima de 80 l/m). Dosis de mantenimiento: Una vez alcanzada la atropinizacin, se contina con 1 mg. IV cada media hora durante 3-4 horas pasndose posteriormente, segn respuesta del paciente a 1 mg cada 6 horas; la atropina debe mantenerse por el tiempo que lo requiera el paciente y hasta que cedan totalmente los sntomas. Dosis Peditrica: 0.02 0.1 mg/ Kg IV dosis. dio segn requerimientos observados en los gases arteriales. Vigilancia estricta de signos vitales Control de convulsiones.
Especfico
66
67
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
TOXICIDAD RELATIVA Baja Toxicidad (DL50 >1.000mg/kg) Moderada Toxicidad Carbosulfan (DL50 de 50-1.000mg/kg) Pirimicarb Alta Toxicidad Carbaril
CARBAMATOS
68
Generalidades: Piretro: extracto parcialmente refinado de flores de crisantemo, usado como insecticida durante muchos aos. Piretrinas: ingredientes insecticidas activos del Piretro. Piretroides: compuestos sintticos basados estructuralmente de la molcula de piretrina. Se modifican para mejorar estabilidad a la
luz, calor, etc. Se clasifican en Tipo I, aquellos que producen el Sndrome T (Temblor) y Tipo II, aquellos que producen el Sndrome CS (Coreoatetosis-Salivacin). Tipo I: A este grupo pertenecen Piretrina, Aletrina, Tetrametrina, Kadetrina, Resmetrina, Fenotrina y Permetrina. Tipo II: A este grupo pertenecen Cipermetrina, Fenpropantrin, Deltametrina, Cyfenotrin, Fenvarelate y Fluvalinate.
69
PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Absorcin, metabolismo y excrecin: Dadas sus caractersticas, se absorben y penetran al organismo rpidamente por va oral y por va inhalatoria. Por va drmica su absorcin es lenta y, al parecer, se induce a reaccin inmunolgica de carcter anafilctico. Los mamferos son capaces de metabolizarlos rpidamente a nivel heptico. Como la mayora de los pesticidas, algunos de estos productos comerciales contienen solventes derivados de hidrocarburos como el kerosene los cuales pueden por s mismos generar intoxicacin. Mecanismo de accin: Se caracteriza por producir una interferencia en el mecanismo de transporte inico a travs de la membrana del axn, interfiriendo en la funcin neuronal y bloqueando las vas inhibitorias por: 1. 2. 3. Inhibicin de la calcio - magnesio - ATPasa lo cual produce interferencia con el in calcio. Inhibiendo los canales de cloro en el receptor GABA. Inhibiendo el calmoduln con bloqueo de los canales de in calcio, incrementando los niveles de calcio libre y actuando sobre los neurotransmisores de las terminaciones nerviosas. Este mecanismo explica el cuadro clnico del paciente. Los piretroides Tipo II producen profusa sialorrea (salivacin), incoordinacin motora y coreoatetosis, cuadro conocido como Sndrome CS el cual tiene bastante parecido con el de los inhibidores de la colinesterasa. Por esto se debe tener cuidado en el diagnstico diferencial. Adems producen sintomatologa del tracto digestivo como nuseas, vmito y deposiciones diarricas. A nivel de piel y mucosas, por contacto, producen dermatitis eritematosa vesicular papilar y reacciones de hipersensibilidad tipo anafilctico, locales como rash, dermatitis, conjuntivitis, estornudos y rinitis. Y sistmicas como hiperreactividad bronquial (crisis asmtica), neumonitis qumica o shock anafilctico. Laboratorio de toxicologa: Estos compuestos son metabolizados rpidamente y no existen laboratorios de rutina para su determinacin. Tratamiento: Recomendamos seguir el manejo general propuesto en el captulo manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: Dosis txica: La dosis txica oral vara de 100-1.000 mg/kg. Se encuentran dentro de los grupos de plaguicidas Categora Toxicolgica III y IV. Manifestaciones clnicas: Los piretroides Tipo I producen el Sndrome T y se caracteriza por temblor e hiperexcitabilidad a los estmulos, excitabilidad del Sistema Nervioso Central, episodios convulsivos, pupilas con tendencia a la midriasis reactiva e inyeccin conjuntival externa. Va area permeable y oxigenacin. Lquidos intravenosos. No provocar vmito por los solventes que contiene y el riesgo de neumonitis qumica. Realizar lavado gstrico con carbn activado y catrtico salino si la contaminacin fue por va oral. Lavado de piel con agua y jabn de pH neutro. Bao exhaustivo del paciente, retiro y deshecho de la ropa.
70
PIRETRINAS Y PIRETROIDES EN COLOMBIA Aletrina Cimetrina Tetrametrina Decametrina Cipermetrina Deltametrina Permetrina
71
1.3. PARAQUAT
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
l paraquat es un herbicida de contacto, cuya actividad fue descrita en Gran Bretaa en el ao de 1958. Es de alta toxicidad para el ser humano cuando es ingerido en forma concentrada con alta mortalidad. Su frmula qumica es:
Dada su hidrosolubilidad, la principal va de absorcin en el ser humano es la oral. Su absorcin por va inhalatoria y por va drmica con piel intacta es ampliamente discutida en la actualidad. Una vez absorbido, su persistencia en el torrente circulatorio es corta. Se puede acumular en algunos tejidos, de los cuales su principal rgano blanco es el pulmn. Mecanismo de accin: Existen varias teoras sobre su forma de interactuar con los organismos vivos. Tiene una gran capacidad de liberar oxgeno en forma de xidos y superxidos, y de peroxidacin de lpidos, con la circunstancia agravante de que el Paraquat existente puede nuevamente liberar radicales en contacto con oxgeno (por esta razn se encuentra contraindicada la administracin de O2 inicialmente). Esta hiperoxidacin lipdica conlleva a una agresin de la estructura celular, principalmente por dao mitocondrial. En el paciente se producir una infiltracin de profibroblastos en el alvolo pulmonar, los cuales madurarn a fibroblastos ocluyendo los espacios alveolares e impidiendo as su funcin fisiolgica. Se produce una destruccin de neumocitos tipo l y
Se comporta como herbicida no selectivo, es inactivado rpidamente en el suelo, adhirindose fuertemente a la arcillas (propiedad que se aprovecha en el paciente intoxicado por va oral para impedir la absorcin del txico). Sus sales son dicloruros o dimetil sulfatos, estables en soluciones cidas pero inestables en soluciones alcalinas. Son compuestos altamente hidrosolubles y se ionizan rpidamente.
72
Grado I
Descripcin
Manifestaciones clnicas
Expectativa
Intoxicacin leve ingesta Asintomtico o vmito y Recuperacin completa menor de 20mg/kg diarrea, custico Posible recuperacin con secuelas, Custico, vmito, diarrea, Intoxicacin Moderada a sepero la muerte puede ocurrir en la toxicidad sistmica y fibrovera ingesta de 20-40mg/kg mayora de los casos 2-3 semanas dessis pulmonar pus Intoxicacin aguda ful- Ulceracin marcada de Mortalidad tpicamente en las 24 hominante ingesta mayor a orofaringe o falla orgni- ras o en el transcurso de la semana siempre 40mg/kg ca multisistmica
II
III
Laboratorio de toxicologa (prueba de campo): Como prueba de campo existe el Test Kit para deteccin cualitativa de Paraquat, que consiste en bicarbonato de sodio 2 gr y ditionita de sodio 1 gr, la cual se encuentra disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con bancos de antdotos proporcionados por el Ministerio de la Proteccin Social. Para realizar deteccin cualitativa de Paraquat se debe proceder de la siguiente manera:
1. 2. 3. 4.
Usar guantes y proteccin ocular Colocar 10 ml de orina en un tubo de ensayo con capacidad para 15 ml. Adicionar los 2 gramos (Sachet A) de bicarbonato de sodio y agitar el tubo Adicionar 1 gramo (Sachet B) de ditionita sdica y agitar nuevamente
73
PARAQUAT
mtodo puede detectar concentraciones urinarias por debajo de 1 mg/litro. El Kit puede ser empleado en muestra de contenido gstrico y se interpreta de igual forma. No existen niveles txicos disponibles para realizar en urgencias. Recomendamos solicitar pruebas de funcin heptica y renal, electrocardiograma, hemograma, electrolitos, gases arteriales y radiografa de trax y realizar seguimiento con espirometra. (EGC, homograma, electrolitos, gases arteriales y Rx de trax). Tratamiento: Seguir el manejo general propuesto en el captulo manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: No administrar oxgeno inicialmente Todo paciente debe ser hospitalizado y considerado grave, aunque est asintomtico. Lo ms importante y til en el tratamiento es impedir la absorcin del txico. Para ello se debe administrar al paciente por va oral, agua con Tierra de Fuller al 15% (diluir el contenido de cada tarro en 400cc de agua). En adultos administrar 1l de la suspensin y en nios administrar 15cc/kg de peso. Este adsorbente est disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con antidotario del Ministerio de la Proteccin Social. Tambin es til el carbn activado a dosis de 1g/kg. Repetir cada 8 horas. Descontaminacin drmica retirando las ropas, bao exhaustivo con agua y jabn. A pesar de ser una sustancia custica, en este caso excepcional y por la toxicidad de la sustancia, est indicado provocar el vmito. Toda presentacin comercial de herbicida que contengan Paraquat debe incluir emtico, para inducir vomito ante la ingestin oral. Si se cuenta con el recurso de especialista en Gastroenterologa, este evaluar la severidad de las lesiones custicas en el tracto digestivo y colocar sonda nasogstrica bajo visin directa, si presenta signos de quemadura en boca y faringe. No retirar la sonda nasogstrica y rotarla cada 12 horas; se aprovecha posteriormente para administracin de alimentacin enteral segn indicaciones de gastroenterologa. Catrtico salino: Sulfato de Magnesio (Sal de Epsom) en dosis de 10 a 15g en un vaso de agua en adultos y 250mg/kg de peso en nios, media hora despus de haber administrado la Tierra de Fuller o el carbn activado y repetir cada tercera o cuarta dosis de estos. Hemodilisis si es posible, se debe realizar lo ms pronto posible. Hemoperfusin ha reportado beneficios en este tipo de intoxicacin. El grupo de Toxicologa de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia ha sugerido un tratamiento pentaconjugado as: 1. -bloqueadores: disminuyen la frecuencia cardiaca y por lo tanto reducen el paso del paraquat por el tejido pulmonar mientras se realiza el tratamiento. Propanolol 40 mg VO c/6h por 20 das. N- acetilcistena: garantiza el nivel adecuado de glutatin reducido evitando la formacin de radicales libres. Si el paciente tolera la va oral administrar una dosis de carga de140mg/Kg VO, continuar a 70mg/kg c/4h VO, hasta obtener pruebas de funcin renal y hepticas dentro de lmites normales. Posteriormente dar 600mg VO c/6h hasta completar 21 das. Si el paciente no tolera la va oral, se deben administrar 150mg/kg IV en infusin en 15 minutos, seguido de 50mg/ kg IV en infusin continua por 4 horas. Continuar 100mg/Kg. IV en infusin durante 16 horas hasta completar mximo 5 das de tra-
2.
74
Referencia del tratamiento pentaconjugado: Impacto en la mortalidad de un tratamiento conjugado, en pacientes intoxicados no ocupacionalmente, con Paraquat en el Hospital San Vicente de Pal de Medelln, entre agosto de 2002 y agosto de 2003. Autores: Ubier Gmez, Fanny Cuesta, Carlos Benavides, Nancy Angulo, Vladimir Llins, Luz Marina Quinceno, Diana Padilla, Paula Castao. IATREIA/ Vol. 17/ No. 1
4.
75
1.4. GLIFOSATO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
s un herbicida no selectivo sistmico, de amplio espectro (N-Fosfonometil Glicina), el cual se utiliza en Colombia en el programa de erradicacin de cultivos ilcitos (amapola, cannabis y coca) as como en cultivos lcitos. Se aplica en forma area (como madurante de la caa de azcar) y terrestre (caf, banano, arroz, algodn, cacao, palma africana, ctricos). En las plantas es absorbido casi totalmente por su follaje y aparentemente no es metabolizado. Tiene una vida media de 14 das y cuando es marcado con C14 radiactivo se evidencia que circula por toda la planta. En el suelo es fuertemente absorbido por las partculas coloidales a travs de la molcula del cido fosfnico, presentando una vida media de 30 das y sufriendo degradacin de tipo microbiana obteniendo cido aminometilfosfnico y bixido de carbono. Mecanismo de accin: En las plantas el glifosato produce reduccin de la acumulacin de clorofila, adems de inhibir la
biosntesis de aminocidos aromticos a nivel de fosfosintetasas vegetales, lo que conlleva a la incapacidad de la planta para sintetizar protenas y por lo tanto a la muerte. En los humanos podemos considerar varias vas de ingreso, entre las cuales se encuentran va oral, inhalatoria, contacto drmico u ocular; al ingresar al organismo aumenta el consumo de oxgeno, se incrementa la actividad de la ATP-asa y de la adenosintrifosfotasa, y disminuye el nivel heptico de citocromo P-450, por lo que se produce desacople de la fosforilacin oxidativa lo que se relaciona con toxicidad. Por la disminucin de la citocromo P-450 es posible que interfiera en el metabolismo de algunos mdicamentos y predisponga a porfirias. Dosis txica: Se considera que la toxicidad del glifosato es leve, de categora toxicolgica grado IV, la DL50 por va oral para ratones es de 1.581mg/kg. En humanos la dosis letal es de 0.5-5.g/kg de peso. Se clasifica en Categora Toxicolgica IV.
76
Tratamiento: Recomendamos seguir el manejo general propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. No tiene antdoto y el tratamiento es sintomtico. En la intoxicacin por contacto es conveniente realizar lavado exhaustivo de piel, ojos y mucosas. Por va inhalatoria se debe administrar oxigenoterapia y vigilancia de la funcin respiratoria. Cuando la intoxicacin ha sido por va oral segn la severidad del cuadro clnico se realizar lavado gstrico con carbn activado, utilizacin de un catrtico salino como sulfato de magnesio, lquidos endovenosos, endoscopia de vas digestivas para observar posibles lesiones en el tracto digestivo alto, monitorizacin mnimo por 24 horas y UCI si lo amerita. En la exposicin crnica es necesario retirar al paciente del medio de exposicin, realizar tratamiento sintomtico, control peridico de pruebas de funcin heptica y renal.
Laboratorio de toxicologa: En el manejo de los pacientes con intoxicacin por glifosato se utilizan pruebas paraclnicas y de
77
1.5. FENOXIACTICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
on compuestos herbicidas derivados sintticos que provienen del cido fenoxiactico. Fueron denominados agentes naranja, debido al envase naranja que los contena durante la guerra de Vietnam en 1970. Hay aproximadamente 49 frmulas de fenoxiacticos dependiendo de la sustancia qumica adicionada (sodio, aminas, alquilaminas) y de steres que en su mayora vienen en solventes a base de petrleo, lo que explica ciertas manifestaciones clnicas. Desde principios del decenio de 1970, 14 pases han notificado medidas de control para prohibir o limitar severamente el 2, 4,5-tricolorofenoxiactico (2, 4,5-T). Casi todos los pases han controlado el 2, 4,5-T debido a la alta toxicidad del contaminante 2, 3, 7,8-TCDD, del que se ha demostrado que tiene efectos carcingenos y causa anomalas fetales. Otras razones son la larga persistencia y los efectos sobre el medio ambiente, la posible bioacumulacin, la formacin de sustancias muy txicas en la termlisis y los riesgos teratgenos y carcingenos asociados con el contaminante TCDD.
En cuanto a la farmacocintica los herbicidas fenoxiacticos presentan alto volumen de distribucin en humanos. La biodisponibilidad no solo depende de la saturacin en la unin a protenas sino de la ionizacin del herbicida. Son sustancias cidas con un Pka de 2.73 para el 2,4 D. Tienen excrecin urinaria con secrecin tubular renal, vida media de aproximadamente 20-30 horas. De los fenoxiacticos los ms usados en Colombia son el 2,4, D cido y el 2, 4, diclorofenoxicetico con sus steres y sales. Al igual que en otros pases el 2, 4,5 T fue prohibido por su alta peligrosidad por la formacin de la sustancia llamada dioxina, la cual atraviesa la barrera placentaria, ocasiona la mortalidad fetal y malformaciones congnitas.
78
Diversos estudios han demostrado que dosis de 5mg/kg de 2,4-D no ha tenido efectos sobre humanos. La mnima dosis txica reportada ha sido de 40-50 mg/kg ocurriendo la muerte despus de la ingestin de 6.5gr para un adulto promedio. Cuando ocurre exposicin drmica la absorcin sistmica es baja.
2.
Manifestaciones clnicas: La intoxicacin por fenoxiacticos produce diversos signos y sntomas clnicos dependiendo de la cantidad a la que se estuvo expuesto. Algunos de los cidos, sales y steres clorofenoxi causan una moderada irritacin en la piel, ojos aparato respiratorio y tracto gastrointestinal. Segn la va de exposicin se presentan varios signos y sntomas de modo que la inhalacin de aerosoles puede causar ardor y quemaduras en el tracto
nasofaringeo, as como tos seca y en casos de inhalacin prolongada se ha presentado vrtigo. Se han clasificado dos principales vas de exposicin as: Ingestin aguda (ver tabla 23) Exposicin drmica: Se ha observado cloracn que es una condicin crnica y desfigurante de la piel, asociada a despigmentacin local como resultado del contacto drmico prolongado con materiales fenoxiacticos.
79
FENOXIACTICOS
Tabla No. 23. Manifestaciones clnicas en intoxicacin por fenoxiacticos
SISTEMA GASTROINTESTINAL
MANIFESTACIN CLNICA Comunes: emesis, dolor torcico (esofagitis), dolor abdominal y diarrea, hepatitis. Poco frecuentes: hemorragia de vas digestivas (provocado por el solvente) Debilidad y espasmo muscular. Rabdomilisis masiva: Con gran cantidad de txico. Marcada hipotensin. Fibrilacin ventricular, arrtmias Acidosis metablica Hipertona, hiperreflexia, clonus, miosis, nistagmus, ataxia, alucinaciones, coma (por inadecuada ventilacin).
Diagnstico y laboratorio de toxicologa: El diagnstico depende de la anamnesis con la historia de la exposicin y la presencia de signos y sntomas, en especial debilidad muscular y elevacin de la CPK en el suero. Laboratorio de Toxicologa: Es posible medir los compuestos clorofenoxi en sangre y orina a travs de mtodos de cromatografa, pero esto se debe realizar en el menor tiempo posible debido a la rpida eliminacin de estos compuestos. Se ha reportado que despus de 96 horas de ingestin de la sustancia, sta se ha eliminado el 95% de la totalidad. Otros laboratorios: se recomienda realizar pruebas de electrolitos, glicemia, pruebas de funcin renal, CPK, uroanlisis (con nfasis en la deteccin de mioglobina), enzimas hepticas y monitorizacin cardiaca con EKG de 12 derivaciones. Tratamiento: 1. Inicialmente se deben aplicar las medidas de soporte bsico y avanzado con asistencia ventilatoria, si es necesario, realizando nfa-
sis en el control de la hipotensin y manejo de las posibles complicaciones, como la rabdomiolisis. 2. Descontaminacin. Cuando la va de intoxicacin es oral se recomienda realizar lavado gstrico en el menor tiempo posible a la ingestin y administrar carbn activado como se indica en el captulo de Descontaminacin. As mismo se recomienda el uso de catrticos. Si la exposicin fue drmica realizar bao con agua y jabn. As mismo si hubo contacto ocular, realizar lavado con abundante agua por 15 minutos sobre los ojos. No hay antdoto especfico para esta intoxicacin. En caso de signos de falla renal se ha indicado la hemodilisis. En pediatra la plasmafresis ha resultado efectiva en pacientes con signos de polineuropata. Algunos autores recomiendan la alcalinizacin de la orina al favorecer la ionizacin del cido y disminuir la reabsorcin a nivel del tbulo renal.
3.
4.
5.
6.
80
1.6. AMITRAZ
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: l amitraz es una formamidina, miembro de la familia qumica de las amidinas; fue utilizado en medicina veterinaria y en agricultura como insecticida, antiparasitario y acaricida. Su
nombre qumico es: N-(2,4-dimethylphenyl)-N[[(2,4-dimethylphenyl) imino} methyl]]-N methylmethanimidamide N, N-bis (2,4-xililiminometil) metilamina. Y su frmula qumica es:
Su estado fsico es en forma de cristales incoloros que se descompone al evaporarse y puede alcanzar rpidamente una concentracin nociva de partculas en el aire por pulverizacin, especialmente, si se encuentra en forma de polvo. La sustancia se puede absorber por inhalacin, a travs de la piel y por ingestin.
Es soluble en solventes orgnicos como el tolueno, acetona y xileno (usualmente, usado como solvente en agricultura en diluciones de 1:500 a 1:1000). Era utilizado contra el insecto pear psylla, en cultivos de algodn, fruta, hortalizas y tabaco, actualmente exclusivo para ectoparsitos como garrapatas, piojos y sarcoptes scabiei, agente etiolgico de la escabiosis.
81
AMITRAZ
Tabla No. 24. Caracterstica del amitraz
Acarac; BAAM; Mitac, Metabn, Ovasyn, Ectodex, Taktic; Triatox; Azadieno, Fulminado, Acadrex; Bumetran; Danicut; Edrizar; Maitac; Tudy, Amibao. 7,7 minutos 82% Renal 65 83% FBC 31-158 y BTS 39-098 (cido 4-amino-3-metilbenzoico).
Mecanismo de accin: El mecanismo de accin exacto de los efectos txicos del amitraz no es claro. Se ha propuesto un mecanismo de interferencia en la fosforilacin oxidativa. Inhibe la accin de la enzima monoamino oxidasa, afectando la transmisin de fibras nerviosas adrenrgicas e interfiriendo en el metabolismo
de las catecolaminas. En los insectos inhiben la accin de la octopamina que acta como una catecolamina de accin alfa-2-adrenergica en estos animales. Se ha descrito que el amitraz puede tambin estar involucrado en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas E2 y tiene un efecto depresor sobre el Sistema Nervioso Central que puede estar relacionado con su solvente, el xileno.
82
Manifestaciones clnicas:
Sistema Nervioso Gastrointestinal Sistema Respiratorio Sistema Osteomuscular Sistema Cardiovascular Piel Otros
Depresin Sistema Nervioso Central, ataxia, ptosis, temblores, desorientacin, prdida del estado de conciencia, abolicin de reflejos, coma. Emesis, diarrea, leo paraltico Bradipnea, taquipnea. Calambres musculares, hipotona muscular. Bradicardia, hipertensin arterial e hipotensin arterial. Eritema, descamacin, rash. Hipotermia, boca seca, hipo o hiperglicemia, prdida de peso, conjuntivitis, anorexia.
Laboratorio: El apoyo paraclnico incluye pruebas de monitorizacin de la condicin general del paciente como hemograma, glicemia, gases arteriales, pruebas de funcin renal y heptica, donde se encuentra leucocitosis con neutrofilia, hiperglicemia y acidosis metablica. En los casos en los que se sospeche compromiso pulmonar, secundario a aspiracin del solvente se indica la realizacin de radiografa simple de trax, posterior a las 6 horas de ingesta del producto o ante la aparicin de signos de dificultad respiratoria o hipoxemia. Tratamiento: En Toxicologa como en toda urgencia mdica es preciso aplicar las medidas iniciales
bsicas de reanimacin como oxigenacin, preservar la volemia y evitar al mximo las posibles complicaciones. Descontaminacin. Cuando la va de intoxicacin es oral se recomienda realizar lavado gstrico en el menor tiempo posible a la ingestin. No se ha demostrado que el uso de carbn activado sea til para el manejo de la intoxicacin por amitraz. No se recomienda el uso de johimbina mencionada por algunos autores porque se tienen muchos interrogantes sobre su accin como antagonista de los receptores alfa 2. Para el control de la hipotensin recomienda los siguientes vasoconstrictores:
83
AMITRAZ
Tabla No. 27. Medicamentos usado en el tratamiento de la hipotensin en paciente intoxicado por amitraz
Se recomienda que cuando se presente frecuencia cardiaca menor a 60 latidos por minuto, se puede iniciar atropina endovenosa, con vigilancia estricta de signos clnicos de atropinizacin.
Control de glicemia Puede presentar midriasis y abolicin de reflejos, lo cual puede hacer pensar en descerebracin y muerte. Se debe observar cuidadosamente al paciente y obrar con cautela. No tienen antdoto.
84
WARFARINA (CUMADIN)
Mecanismo de accin: Produce vasodilatacin y aumento de la fragilidad vascular por una accin directa de la warfarina sobre la pared de los vasos sanguneos. En el hgado acta inhibiendo la formacin de protrombina, disminuyendo sus niveles y agotando sus depsitos. En general, todos los derivados de la hidroxicumarina interfieren con la produccin de protrombina, disminuyendo sus niveles y agotando sus depsitos e interfieren con la produccin heptica de factores de la coagulacin de vitamina K dependiente (II, VII, IX y X). Manifestaciones clnicas:
Generalidades: on el descubrimiento del Cumadn [3-(-acetonylbenzyl)-4-hidroxy-coumadin, warfarina] como anticoagulante al antagonizar la accin de la vitamina K en la sntesis de los factores II, VII, IX y X fue introducido como un rodenticida; se extrae del trbol dulce a partir del dicumarol (es la fenyl- acetil-4 hidroxicumarina) y es empleada comnmente como rodenticida. Su dosis letal promedio es de 14-20 mg/kg. Su absorcin es completa a travs del tracto gastrointestinal, aunque en grandes concentraciones puede absorberse por va drmica. Una vez pasa al torrente circulatorio, se une en un 70-90% a protenas plasmticas. Su metabolismo es amplio, involucrando reacciones de oxidacin, reduccin y glucoconjugacin heptica; tiene circulacin enteroheptica y se elimina por va renal y fecal.
Se inicia la sintomatologa 8 a 12 horas posterior a la ingesta con nuseas, vmito, dolor abdominal tipo clico. Puede presentarse hemorragia de vas digestivas (por efecto irritativo local); a dosis mayores de 100 mg/kg de peso puede producir alteraciones hemorrgicas importantes con gingivorragia y epistaxis, hematomas en articulaciones de rodillas y codos, hematuria y aun sangrado intracerebral.
85
RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
Tratamiento: Decontaminacin: lavado gstrico exhaustivo, carbn activado y evacuante salino. Lquidos endovenosos. Control de tiempo de protrombina (PT) y de INR. Acidificacin de medio (vitamina C 1 g IV cada 8 horas). Alivia el dao vascular. Si el PT se encuentra prolongado, hasta 2.5 veces por encima de la cifra normal: Vitamina K1 (Konakion). Ver Tabla 66. Antdotos. facinona y Pindone) los cuales son ms solubles en agua y efectivos para el control de roedores. Se debe tener en cuenta que con estos anticoagulantes los signos y sntomas pueden persistir varios das despus de cesar la exposicin, particularmente en el caso de las superwarfarinas, las cuales tiene prolongada su vida media; por ejemplo, la Brodifacuoma con 156 horas en comparacin a 37 horas para la warfarina. El tratamiento es similar al anterior pero se debe vigilar al paciente con pruebas de coagulacin hasta durante 1 semana posterior a la ingesta del txico, ya que, generalmente, la intoxicacin se produce por intento de suicidio. Son relativamente seguras para los seres humanos. Los animales domsticos como perros y gatos son muy susceptibles y el cuadro clnico se presenta severo, por lo cual se requiere hospitalizacin en Clnica Veterinaria e inclusive cuidados intensivos.
Otros rodenticidas anticoagulantes: La exploracin de estructuras activas relacionadas permitieron el desarrollo de las superwarfarinas (Brodifacuoma, Bromadiolona, Coumaclor, Difencumadn) y una nueva clase de compuestos anticoagulantes: las Indandionas (Difacinona, Cloro-
86
Generalidades:
l talio es un metal cuyo smbolo es Tl; tiene un peso molecular de 204.37 y densidad de 11.85. Se encuentra en sales monosdicas de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lleg a emplearse para el tratamiento de la sfilis y la blenorragia. Su empleo actual en nuestro pas es como raticida y la nica presentacin conocida para tal fin es el Matasiete en presentacin lquida. Su comercializacin como rodenticida est prohibida en Colombia. (Se debe aclarar que el rodenticida Matasiete en presentacin de empaque con contenido slido, corresponde a rodenticida tipo anticoagulante y s est autorizada su venta). La dosis letal del talio se calcula en 12 15 mg/kg de peso pero se han reportado muertes en adultos con ingestiones de solo 200 mg. Es hidrosoluble y su mayor absorcin se realiza en forma de sales por el tracto gastrointestinal, aunque puede penetrar a altas concentraciones por va drmica e inhalatoria. Despus de la absorcin en tracto gastrointestinal pasa, por circulacin, al hgado y es excretado
en una pequea cantidad por bilis y lentamente por filtracin glomerular. Se pueden hallar trazas del mismo en orina hasta 2 meses despus de la ingestin. Se deposita en rin, mucosa intestinal, tiroides, testculos, pncreas, piel, msculos, tejido nervioso y en especial en receptores osteoclsticos de hueso, a donde llega por la misma va del transporte del calcio. As como los iones de calcio son transportados hasta la membrana celular se cree que a los axones llegan y se acumulan grandes cantidades de talio por transporte inico, lo que puede llegar a producir alteraciones mitocondriales por unin a grupos sulfidrilos de membrana con la consiguiente alteracin de la fosforilacin oxidativa celular. Mecanismo de accin: Adems del mecanismo anterior, el in talio tiene caractersticas similares al in potasio, llegando a ser capaz de reemplazar la accin del potasio en forma de cristales de cloruro de talio. Se cree que el cuadro txico se debe a una toxicidad celular general, por inhibicin o bloqueo de algunos sistemas enzimticos. Tambin acta sobre el metabolismo de las porfirinas, aumentando la
87
SULFATO DE TALIO
eliminacin de coproporfirinas urinarias y agregando al cuadro clnico una excitabilidad de tipo simptico. Manifestaciones clnicas: El cuadro clnico es de presentacin insidiosa y su latencia es variable (8 o ms das). La sintomatologa se inicia de 48 a 36 horas despus de ingerido el txico con un cuadro gastrointestinal leve, caracterizado por nuseas, vmito y estreimiento (Fase gastrointestinal). Luego viene un periodo de escasa sintomatologa con malestar general, dolor seo y decaimiento (Fase gripal). Luego aparece la sintomatologa neurolgica con polineuropata ascendente, parestesias en segmentos distales de las extremidades, dolor retroesternal, dolor abdominal tipo clico que calma a la palpacin profunda (por neuritis del plexo solar), hiperreflexia generalizada, glositis, taquicardia, hiper o hipotensin (por irritacin simptica), alopecia generalizada (respetando tercio interno de cejas, vello pbico y axilar), hiperhidrosis, que posteriormente se traduce en anhidrosis, lneas o surcos de Mess ungueales, alteraciones electrocardiogrficas (onda T negativa por hipokalemia), encefalitis tlica (parlisis pseudobulbar), cuadros de tipo esquizoparanoide o esquizofreniformes (Fase Neurodermatolgica). Complicaciones frecuentes: Polineuroradiculopata y/o parlisis de msculos intercostales de mal pronstico para la supervivencia del paciente. Esto puede llevar a la muerte. Laboratorio: Se debe solicitar determinacin y cuantificacin de talio en orina de 24 horas. Esto requiere de laboratorio altamente especializado porque se re quiere de equipo de Absorcin Atmica para su anlisis. La excrecin de talio urinario normalmente debe ser menor de 0.8 g/L. Concentraciones ms altas de 20 g/L. estn asociadas con una alta ingesta o exposicin. Tratamiento: Descontaminacin: til en la fase temprana de la intoxicacin con lavado gstrico exhaustivo, administracin de carbn activado y continuar lavado gstrico peridico con carbn activado por la circulacin enteroheptica de este compuesto. Lquidos endovenosos, va area permeable y adecuado equilibrio hidroelectroltico. Quelacin: Penicilamina 250 mg. V.O. cada 6 horas (hasta que el reporte de talio en orina de 24 horas sea negativo) es el antdoto ms aceptado y disponible en nuestro medio. Hiposulfito o tiosulfato de sodio al 20%, 1 ampolla IV cada 6 horas en el tratamiento inicial por la afinidad del Talio por los grupos sulfidrilos de estos compuestos. Forzar la diuresis, dilisis o hemoperfusin no est demostrado que ofrezcan beneficios en el tratamiento. Si hay dolor por neuropata se recomienda Carbamazepina, 1 tableta V.O. cada 8 horas. Prostigmine; 0.5 mg IM cada 12 horas (solamente si presenta estreimiento severo). Rehabilitacin fsica precoz. Apoyo psicolgico.
88
Generalidades: l fluoroacetato de sodio tambin conocido como compuesto 1080, es utilizado ilegalmente como rodenticida. Su comercializacin est prohibida en Colombia. Es una de las sustancias ms txicas conocidas. Sin embargo, se reciben en los Servicios de Urgencias pacientes intoxicados con esta sustancia por causa accidental o con intencin suicida. Se conoci, inicialmente, como quiebra traseros por la parlisis que ocasionaba en las extremidades posteriores de las cabras. Es un compuesto que por disposiciones legales se presenta con un colorante azul, es inoloro e insaboro. Mecanismo de accin: El fluoroacetato de sodio impide el metabolismo energtico. El flor contenido en l se incorpora al Acetil-CoA formando fluoroacetil-CoA dentro del ciclo de Krebs y transformando as el ciclo del cido Ctrico en cido fluoroctrico. Inhibe por medio de su isomero txico eritro 2-fluorocitrato la accin de la enzima Aconitasa dentro del ciclo. Esto hace que el cido ctrico no pase a isoctrico como
normalmente sucede y que se acumule Fluoroctrico. Esta acumulacin genera una deplecin de ATP y a una quelacin de los elementos con valencia +2 como el Calcio y el Magnesio ocasionando lesiones en el SNC y el corazn, principalmente. Dosis txica: La dosis letal 50 (LD50) para un adulto es de aproximadamente 2-5 mg/kg. Sin embargo, la ingestin o inhalacin de cantidades tan pequeas como 1 mg de fluoroacetato son capaces de producir intoxicaciones severas. La muerte se presenta por lo general en ingestiones mayores a 5mg/kg. Manifestaciones clnicas: El efecto clnico puede presentarse de 30 minutos en adelante hasta varias horas despus mientras se genera fluorocitrato. Por lo general, existe un periodo de latencia de 6 horas en las que el paciente presenta sintomatologa general como nuseas, emesis, sialorrea, ansiedad y agitacin. Posteriormente temblores, hipotermia, acidosis metablica (acidosis lctica) y deterioro del estado mental.
89
90
1.10. TRIAZINAS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia Adalbeis Medina Lemus M.D. Mdica Cirujana Universidad Nacional de Colombia Mdica del Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
as triazinas son plaguicidas pertenecientes al grupo de herbicidas utilizados para el control del crecimiento de malezas. Qumicamente son anillos de seis miembros que contienen tres nitrgenos (el prefijo tri- quiere decir tres) y una azina (se refiere a un anillo que contiene nitrgeno) formando los nitrgenos heterocclicos. La mayora de las triazinas comerciales son simtricas y de baja solubilidad en agua. Recientemente se han desarrollado triazinas no simtricas de mayor solubilidad y menor residualidad. Se ha encontrado resistencias de algunas malezas a estos herbicidas.
La gran diversidad y crecimiento del campo agrcola hace que los herbicidas sean sustancias con alto riesgo de uso intencional o accidental. A pesar de la magnitud de su uso, son muy pocos los casos reportados de toxicidad en humanos. Son de baja toxicidad para los mamferos. Es moderadamente txico para los pjaros y levemente para los peces. No resulta txico para invertebrados de agua dulce. Las triazinas se clasifican en simtricas y no simtricas de acuerdo a su estructura qumica. Triazinas simtricas: Existen tres clases y la solubilidad de estos grupos vara considerablemente: 1. Clorotriazinas : 5 a 40 ppm 50 a 450 ppm 750 a 1.800 ppm
2. Metilmercaptotriazinas: 3. Metoxitriazinas :
Clorotriazinas.
6-cloro-N-etil-N-(1-metiletil)-1,3,5-triazina-2,4diamina Fueron introducidas como herbicidas de amplio espectro en los aos cincuenta. Las ms emplea-
91
TRIAZINAS
das en la actualidad son: simazina, propazina, atrazina, cianazina y ciprazina. Su solubilidad es menor que la del resto de las triazinas.
Atrazinas:
Es un herbicida que se ha utilizado durante los ltimos cuarenta aos. Se usa principalmente en cultivos de maz, sorgo, caa de azcar. Tiene una vida media de 60 a 100 das. Junto con el glifosato y glufosinato hacen parte de los herbicidas de alto riesgo. Es uno de los herbicidas ms usados en la regin de Amrica Central y el Caribe. La atrazina ha sido clasificada como un pesticida de uso restringido en Estados Unidos, debido a su potencial para contaminar aguas subterrneas. La EPA ha establecido un lmite recomendado de hasta 3 microgramos por litro en agua proveniente de napas freticas que se utilicen para el consumo humano. Tal nivel no implicara riesgos para la salud de los consumidores. Es un herbicida levemente txico para pjaros y peces; no es txico para abejas.
tenido de materia orgnica del suelo, lo mismo que con la dosis empleada. Las triazinas pueden degradarse por medios qumicos (hidrlisis) y biolgicos (microorganismos). La de-alkilacin tambin es importante en la degradacin de estos herbicidas. Mecanismo de accin: Las triazinas son fuertes inhibidores del transporte fotosinttico de electrones, por unin a la plastoquinona D1, lo que resulta en inhibicin de la fotosntesis en las plantas. Generalmente, son aplicados al suelo siendo absorbidos por las races y translocados dentro de la planta nicamente por el xilema. Cuando son aplicados al follaje son absorbidos por la planta actuando como herbicidas de contacto. Las triazinas tienen una muy buena absorcin intestinal; ms del 16.4% de la atrazina es absorbida por la piel. El porcentaje promedio de unin a protenas es del 26% independientemente de la concentracin en plasma. Son extensamente metabolizadas por la citocromo P450 isoenzima heptica 1A2, a una variedad de metabolitos excretados por va renal. Estos metabolitos son: 80% dealquil, 10% deisopropyl, 8% dietil y 2% sin alteraciones. La vida media de eliminacin de los metabolitos en orina es de 8 horas aproximadamente. Cuando el contacto es cutneo, el metabolismo es realizado por la citocromo P450 drmica, produciendo muchos metabolitos, de los cuales el 50% son deisopropyl. Teratogenicidad: La atrazina ha sido asociada con tumores mamarios (fibroadenomas y adenocarcinomas) en algunos animales por mecanismos hormonalmente mediados, mediante vas neuroendocrinas en el hipotlamo. Segn un estudio realizado por Cooper y col. en el 2000, la atrazina altera la funcin ovrica por alteracin en las concentraciones de las catecolaminas hipotalmicas y consecuentemente la regulacin de la secrecin de la hormona luteinizante y prolactina por la pituitaria.
Metoxitriazinas:
Generalmente son ms solubles que las clorotriazinas y las metil-mercaptotriazinas. Son de mayor actividad foliar que las clorotriazinas y de mayor poder residual. Incluyen: Prometrina, ametrina, entre otros.
Triazinas no simtricas:
Este grupo es relativamente nuevo. Poseen menor residualidad que las triazinas simtricas (40-50 das). Presentan alta solubilidad por lo cual requiere poca humedad para ser efectivo. Incluye la metribuzina. Dosis txica: La dosis letal 50 en ratas es de 1.780 mg/kg Residualidad: En dosis normales para el control de malezas en cultivos anuales la residualidad de estos herbicidas es de 4 a 12 meses y est estrechamente relacionada con la temperatura, humedad y con-
92
3.
4.
93
TRIAZINAS
El carbn activado es probablemente lo ms efectivo para eliminar los efectos irritantes y la reduccin de la absorcin para la mayora de todos estos herbicidas. Los anticidos de hidrxido de aluminio pueden ser tiles para la neutralizacin de las acciones irritantes de estos agentes. Administre catrtico salino, como sulfato de sodio o magnesio, si existen sonidos intestinales y si no ha comenzado la diarrea espontnea. En el caso particular de ingestin suicida, debe mantenerse siempre en mente la posibilidad de que se hayan ingerido mltiples sustancias txicas. Si se han ingerido grandes cantidades de herbicidas y el paciente es visto dentro de una hora de la ingestin, debe considerarse la descontaminacin gastrointestinal. 7. 5.
Si la cantidad del herbicida ingerido fuese pequea, y si ha ocurrido una emesis efectiva, o si el tratamiento ha sido demorado, administre carbn activado y catrtico por va oral. Segn la severidad de la exposicin se solicitan pruebas de funcin heptica, renal y radiografa de torax. Se deben tener en cuenta los solventes o surfactantes hidrocarburos (kerosene, destilados del petrleo), que se utilizan como vehculos en estos herbicidas, por el riesgo de neumonitis qumica. La hemodilisis remueve 120 mg de atrazina en 4 horas en un hombre que ha ingerido 100 gramos del insecticida. No existen datos con hemoperfusin.
6.
94
os insecticidas organoclorados son hidrocarburos cclicos aromticos de origen sinttico, los cuales se sintetizaron partiendo de productos como el dicloro-difenil- tricloro-etano (DDT), el cual fue descubierto en el ao 1874 y el hexacloruro de benzeno (HCB) sintetizado posteriormente. Actualmente todos estan prohibidos en Colombia pero entran al pas por contrabando. Generalidades: Los productos organoclorados son sustancias txicas para todas las especies animales incluyendo el hombre. En general no son biodegradables por lo que no sufren transformacin ni en el medio ambiente ni en los organismos vivos. Desde el punto de vista toxicolgico es importante la propiedad de su movilidad, ya que se adhieren a partculas de polvo y al agua de evaporacin y de esta forma recorren grandes distancias. Se considera que la toxicidad aguda de estos compuestos es de mediana a baja. Sin embargo, existe gran diferencia entre el grado de toxicidad de los diferentes insecticidas organoclorados. Estos insecticidas se absorben por va drmica, oral e inhalatoria y son metabolizados a nivel he-
ptico; en su mayor parte sufren un proceso de declorinacin y son almacenados en el tejido adiposo, y una pequea fraccin es oxidada y transformada en derivados hidrosolubles para ser eliminada por el rin muy lentamente. Dosis txica: La DL50 necesaria para producir intoxicacin aguda en roedores, vara entre rangos muy amplios (60 mg/kg- 8 g/kg); en humanos la DL50 para el DDT es de 400 mg/kg de peso, siendo el grado de toxicidad dependiente de la capacidad de almacenamiento, liposolubilidad, rata metablica y velocidad de excrecin. Mecanismo de accin: El mecanismo de accin txico no est del todo esclarecido. Se sugiere que producen deshidrohalogenacin en algunos sistemas enzimticos del sistema nervioso a nivel de fibras sensitivas, motoras, corteza motora y cerebelo, adems de una posible alteracin del transporte de sodio y potasio a travs de las membranas de los axones, lo cual se relaciona con las manifestaciones clni-
95
INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
cas de la intoxicacin aguda. Tambin se ha visto que estos compuestos organoclorados producen degeneracin grasa del hgado, afectan el miocardio y pueden producir lesin tubular renal que conlleva a insuficiencia renal aguda de origen prerenal.
TERPENOS CLORADOS
Toxafeno Strobane
96
97
Generalidades:
on sales de metal cobre que se emplean esencialmente como fungicidas en forma de sulfato de cobre y oxicloruro de cobre. Son compuestos custicos, que actan como fungicidas produciendo una coagulacin del protoplasma que lleva a la muerte de las esporas de los hongos. Para las aspersiones con estos fungicidas el tamao de las partculas es mayor de 80-100 micras, por lo cual no penetran en el tracto respiratorio bajo. La piel es una buena barrera que evita la absorcin del producto, pero por sus caractersticas astringentes es capaz de inducir lesiones necrticas sobre piel y mucosas. Mecanismo de accin: Estos compuestos tienen metabolismo heptico y son capaces de inducir necrosis centrolobulillar y hepatitis txica. Al parecer intervienen con el transporte inico a travs de las membranas y en especial del SNC presentando excitabilidad del mismo. Otro rgano blanco es el rin en el
que produce un dao selectivo del tbulo distal y del Asa de Henle, que lleva a una deficiencia en la reabsorcin del agua. Los sntomas txicos se pueden presentar con la ingestin de slo 250 mg de sales de cobre. La dosis mortal se estima entre 10 a 12 gramos. Manifestaciones clnicas: La intoxicacin aguda se produce por va oral. Las sales de cobre son altamente irritantes dependiendo de la concentracin, y pueden producir severa gastroenteritis. Aparecen nuseas, vmito con el caracterstico color azul-verdoso, pujo, tenesmo y deposiciones diarricas abundantes. Causan hepatotoxicidad y nefrotoxicidad con hematuria, anuria, cilindruria y puede llevar a insuficiencia renal aguda. Se han visto cuadros de hemlisis, agitacin psicomotora, convulsiones, edema agudo de pulmn, falla multisistmica y muerte. Se pueden presentar lesiones dermatolgicas por derramamiento o contacto directo con el producto.
98
Bao exhaustivo del paciente y deshecho de ropas en caso de contaminacin drmica u ocular, cuidando el contacto con las sales altamente irritantes. Lavado gstrico con abundante agua si la ingestin ha sido reciente. No se ha visto be-
99
Generalidades:
cuando se consume simultneamente con alcohol etlico. Al parecer pueden producir alteracin en el transporte inico a travs de la membrana, lo cual explica parte de su cuadro clnico a nivel del SNC. Manifestaciones clnicas: Causan dermatitis, conjuntivitis por exposicin prolongada, cefalea intensa de predominio frontal, debilidad muscular, cambios de comportamiento, nuseas, vmito y dolor abdominal y, en casos severos, convulsiones y depresin del SNC. Se ha reportado neurotoxicidad retardada con exposicin crnica. Cuando la exposicin es por va inhalatoria puede producir dificultad respiratoria y broncoespasmo, que debe ser tratada con oxgeno suplementario, monitoreo de pulsioximetra y broncodilatadores en unidad de cuidados intensivos segn necesidad. El mancozeb debido a su metabolito el ETU (Etilentiorea) puede causar dao en tiroides.
n este grupo se encuentran fungicidas tan importantes como el Mancozeb y el Maneb que contienen zinc y manganeso. Son considerados de poca toxicidad aguda. Son compuestos hidrosolubles, cuya estructura qumica es muy similar al disulfiram (antabuse). Frecuentemente son confundidos por los mdicos con el grupo de los carbamatos (insecticidas inhibidores de la colinesterasa), pero su mecanismo de accin, sintomatologa y tratamiento son diferentes. La absorcin es limitada por el tracto gastrointestinal y respiratorio. Dada su poca solubilidad, la va drmica es una buena barrera para su absorcin. Su metabolismo es, principalmente, heptico. Inhibe la enzima aldehido-deshidrogenasa, indispensable para el metabolismo del alcohol etlico (por esto su efecto antabuse), originando sntomas severos de guayabo por acumulo de acetaldehdo producto del metabolismo
100
101
Generalidades:
on compuestos fenlicos substituidos, llevan un grupo nitro (NO2), voltiles de alta liposolubilidad y toxicidad severa. Su principal uso es como molusquicidas, acaricidas y fungicidas. Se encuentra en los inmunizantes de madera. Dada su alta liposolubilidad y volatilidad se absorben por va drmica, inhalatoria y oral. El ms tpico es el pentaclorofenol (PCP), que se usa para tratar la madera. Tambin hay ismeros de tetraclorofenoles y triclorofenoles. Los nitrofenoles: DNOC (dinitro-o-cresol), Dinoseb. Mecanismo de accin: El fenol, una vez absorbido, altera y precipita las protenas celulares, produciendo un cuadro txico a nivel celular que conlleva un aumento del metabolismo por desacople de la fosforilacin oxidativa, que se manifiesta en la intoxicacin aguda en hipertermia refractaria. Sobre el centro respiratorio se comporta de manera similar al cido acetil saliclico, es decir, estimu-
la este centro induciendo alcalosis respiratoria que lleva a la prdida de sales en el rin, hasta llevar al paciente a una acidosis respiratoria severa. Los rumiantes con nitrofenoles producen metahemoglobina. Manifestaciones clnicas: Disnea, sed, debilidad, temblores musculares, cianosis, colapso y muerte. La rigidez cadavrica se presenta rpida porque no hay ATP. Los nitrofenoles dan coloracin amarilla en orina y mucosas. Los rumiantes con nitrofenoles tienen color de sangre achocolatada. Tratamiento: Eminentemente sintomtico: Retiro de las ropas y bao exhaustivo de paciente, si la contaminacin es por va drmica. Lquidos endovenosos y va area permeable, administracin de oxgeno hmedo.
102
103
Generalidades: sado desde los aos treinta, es un derivado halogenado del metano (hidrocarburo aliftico); tambin puede ser producido por hidrobromacin a partir del metanol. El gas es inodoro e incoloro y extremadamente txico. Se usa como plaguicida aplicado en la tierra, antes de sembrar fresas, uvas, almendras, zanahoria, plantas ornamentales y otras cosechas; tambin tiene efectos fungicidas, acaricidas, nematocidas, rodenticidas y herbicidas (semillas en germinacin); tambin se usa como refrigerante en la desinfeccin de camiones, barcos y aviones; en la proteccin de mercadera almacenada (granos y harina) y debido a que es un potente agente alkilante, es usado en la industria qumica.
Puede ser condensado a lquido a temperaturas fras (38.5 0F o 3.6 0C) y luego vaporizarse cuando las temperaturas aumenten. Tambin es llamado bromometano, monobromometano, embafume. El bromuro de metilo es un producto qumico muy insidioso. Dado que el umbral de olor es mucho ms alto que la concentracin txica, no se advierte su presencia (no hay advertencia); por esta razn se agrega cloropicrina al 2%, que es una sustancia lacrimgena, como agente delator. El bromuro de metilo reacciona violentamente o incluso en forma explosiva con los lcalis, con metales trreo-alcalinos y con polvos de metal. Para su uso como fumigante, los terrenos o edificios son evacuados y cubiertos con un gran plstico o lona. En 1992 en Copenhague se reconoci oficialmente el bromuro de metilo como uno los responsables del deterioro de la capa de ozono, contribuyendo adems al incremento de la temperatura media de la tierra. Este compuesto tiene una vida media de dos aos en la atmsfera. La Unin Europea ha adoptado una normativa (Reglamento CE 3093/94
104
Resolucin 02152/96 del Ministerio de Salud, por la cual se restringe el uso del bromuro de metilo. Artculo primero: Autorizar la importacin, comercializacin y uso de bromuro de metilo solo para el control de plagas exticas en tejidos vegetales frescos a nivel de puertos y pasos fronterizos, hasta que se encuentre un sustituto viable que permita su reemplazo. Pargrafo: La aplicacin de este plaguicida deber practicarse hermticamente y con sistema cerrado de recuperacin del plaguicida mencionado, para lo cual el Ministerio del Medio Ambiente en Coordinacin con el Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural a travs de la Divisin de Sanidad Vegetal del ICA, avalarn el mtodo a utilizar y supervisarn la aplicacin correcta y segura del plaguicida, segn sus competencias.
Frmula emprica: Punto de ebullicin: Punto de fusin: Presin de vapor: Temperatura de ignicin: Lmites de explosividad:
CH3Br 4 C -93 C 90 X 103 Pa a 20 C 535 C 8,6-20 % V En agua: 13,4 g/l; se disuelve fcilmente en los solventes orgnicos comunes
Solvlisis:
105
BROMURO DE METILO
Mecanismo de accin: Es un potente agente alkilante no especfico, con especial afinidad por los grupos sulfhidrilo y amino. Se une a los grupos amino de los aminocidos, interfiriendo con la sntesis y funcin de las protenas. Limitados datos indican que su toxicidad puede ser resultado tanto de la alkilacin directa sobre los componentes celulares (glutation, protenas, ARN o ADN) como de la formacin de metabolitos txicos a partir del glutation metilado. Datos en animales indican que su toxicidad no es debida al in bromuro. La ruta de exposicin ms importante es la inhalatoria. El bromuro de metilo inhalado es rpidamente distribuido a todos los tejidos. El contacto drmico con el bromuro de metilo lquido puede causar irritacin y su absorcin produce ardor y toxicidad sistmica. La retencin del gas y lquido en la ropa y botas de caucho pueden ser una ruta de exposicin drmica prolongada ya que puede penetrar las prendas y algunos elementos de proteccin. Al ingresar al organismo es metabolizado por hidrlisis a in bromuro y metanol con gran reactividad en el sistema nervioso (sustancia gris y axones perifricos) y en el hgado. Estudios subletales en animales indican que aproximadamente el 50% es eliminado exhalado como dixido de carbono, 25% es excretado en la orina y heces y 25% est unido a los tejidos como grupo metilo. La vida media de eliminacin del in bromuro es 9 15 das. Dosis txica: El bromuro de metilo es tres veces ms pesado que el aire y puede acumularse. Despus de ser aplicado en la tierra, los vapores pueden disiparse en el aire, afectando a las personas cercanas y causando lesin en la capa de ozono. La Dosis Letal 50 oral en ratas es de 214 mg/kg, inhalacin CL100 6 horas, para ratas 0.53 mg/L de aire. La Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH) recomienda una exposicin en el lugar de trabajo lmite en aire de 1 ppm, para un tiempo de exposicin promedio de 8 horas. Los efectos txicos son generalmente vistos con niveles mayores de 200 ppm y el nivel en aire considerado inminentemente peligroso para humanos es 250 ppm. La Organizacin de de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), concreta el nivel de tolerancia en alimentacin humana en 0,3 mg de bromuro por kilogramo de peso corporal. La Agencia de Proteccin Ambiental (EPA) clasifica al bromuro de metilo en la categora txica I, siendo la ms txica. Manifestaciones clnicas: El tiempo de latencia est entre 30 minutos y 48 horas. Los efectos agudos irritantes en ojos (lagrimeo), membranas mucosas y tracto respiratorio superior, son atribuidos al lacrimgeno cloropicrina (exposiciones letales pueden ocurrir sin advertencia si la cloropicrina no ha sido adicionada). Exposicin drmica moderada puede resultar en dermatitis y en casos severos quemaduras qumicas profundas, ampollas (gas vesicante) y necrosis. Los efectos sistmicos agudos son resultado de muchas horas de exposicin. Estos pueden incluir malestar general, alteraciones visuales (visin borrosa, diplopa, estrabismo y posible ceguera transitoria), alteracin del lenguaje, cefalea, nusea, vmito, alteraciones pulmonares (dolor torcico, disnea, cianosis, neumontis qumica, hemorragia pulmonar, neumona), dao renal (tbulo contorneado distal, oliguria y anuria), dao heptico, alteraciones gonadales (tbulos seminferos), irritabilidad miocrdica, temblor, convulsiones, depresin del Sistema Nervioso Central y coma. La muerte puede ser causada por falla respiratoria fulminante con edema pulmonar no cardiognico o complicaciones de estatus epilptico. Exposiciones subletales pueden resultar en sntomas simi-
106
4. 5.
6.
7.
8.
9.
107
BROMURO DE METILO
Puede producir alteraciones en el nacimiento de cras de animales preados. El Instituto Nacional de Cancerologa estadounidense vincula el bromuro de metilo con el aumento de cncer de prstata en trabajadores agrcolas y otros involucrados en la manipulacin del plaguicida. Se han descrito efectos mutagnicos. Recomendaciones: Siempre se recomiendan elementos de proteccin personal en reas laborales o contaminadas. La ausencia de cloropicrina no garantiza seguridad al entrar al rea contaminada sin proteccin. Dentro de las precauciones a tener en cuenta despus de 12 a 24 horas estn: remover el plstico, ventilar el rea y evalar residuos de bromuro de metilo, antes de la reocupacin del terreno. No se debe quitar el plstico hasta completar 5 das de aplicacin del bromuro de metilo. No se debe entrar al rea antes de 24 horas de retirar los plsticos o de haberlos cortado con huecos para sembrar. Se requiere un espacio mnimo de 30 pies entre el campo fumigado y el campo con trabajadores y de 100 pies con escuelas y comunidad. Estos espacios son efectivos por 24 horas hasta una semana despus de la aplicacin, requiriendo seales de advertencia en cada campo fumigado.
2.
9.
4.
5.
10. Chi CH., Chen, KW., Chan, SH., Wu, MH. Clinical presentation and prognostic factors in sodium monofluoroacetate intoxication. J Toxicol Clin Toxicol 1996; 34 (6): 707-12 11. Cooper, R. L., Stoker, T. E., Tyrey, L., Goldman, J. M., and McElroy, W. K. Atrazine disrupts the hypothalamic control of pituitary-ovarian function. Toxicol. Sci. 53, 297307, 2000.
6.
108
109
CAPTULO 2
Generalidades: l acetaminofn es uno de los analgsicos de mayor uso, debido a que es un medicamento de venta libre y ampliamente conocido por la comunidad. Las intoxicaciones por acetaminofn se presentan, especialmente, en la poblacin infantil por sobredosis y en adultos por intentos suicidas. Existe una creencia errnea acerca de la baja toxicidad del acetaminofn y desconocen sus posibles efectos letales. Es uno de los medicamentos ms frecuentemente involucrados en sobredosis. La falla heptica fulminante secundaria por sobredosis de acetaminofn es la primera causa de falla heptica requiriente de trasplante heptico en el Reino Unido y la segunda causa en los Estados Unidos. Nombres comerciales: Dolex, Focus, Adoren, Dolofen, Winadol, Dolofin, Tylenol, Paracetamol. Presentaciones: tabletas de 500 mg y 1 gr. Jarabe y gotas. Se absorbe rpidamente y alcanza concentraciones mximas entre 30-120 minutos, pero debe
recordarse que existen presentaciones de liberacin retardada, o coingestin de opioides y anticolinrgicos que retardan el tiempo de absorcin. Normalmente el 90-93% del acetaminofn es conjugado en el hgado a glucurnidos o sulfatos que son eliminados en la orina, y cerca del 2% del acetaminofn es excretado en la orina sin cambios. Aproximadamente el 3-8% del acetaminofn es metabolizado en el hgado por el complejo enzimtico citocromo P450, especficamente por la enzimas cyp2E1 y cyp1A2 por procesos de oxidacin, en especial la zona 3; esta ruta metablica crea un metabolito reactivo txico, N-acetil-para-benzoquinonaimina (NAPQI), el cual es rpidamente ligado al glutatin y detoxificado. Mecanismo de accin: Cuando los niveles de glutatin caen por debajo del 30% de lo normal o hay un exceso de NAPQI que supera el sistema de detoxificacin, el NAPQI libre se adhiere a las membranas celulares de los hepatocitos generando la muerte celular y la consecuente necrosis heptica.
111
MEDICAMENTOS
En las sobredosis de acetaminofn se saturan los sistemas de conjugacin por lo que se metaboliza ms por el citocromo generando mayor cantidad de NAPQI llevando al paciente a una falla heptica. No se debe olvidar que tambin puede generar una falla renal aguda por la produccin de este metabolito txico en el rin.
Dosis txica: La dosis teraputica del acetaminofn es de 1015mg/kg dosis o 40-60 mg/kg/da. En general se deben utilizar mximo 2gr al da en nios y 4gr al da en adultos. Se considera que una dosis mayor a 150-200 mg/kg en nios o 6 -7gr en adultos es potencialmente txico agudo. La dosis letal del acetaminofn es de 13-25gr. Se debe solicitar a los familiares los frascos empaques de las tabletas y mirar la presentacin para calcular segn el nmero de tabletas ingeridas los mg/kg de peso que pudo consumir el paciente. Se considera que un paciente puede presentar toxicidad crnica si ingiere ms de 4 g/da especialmente en pacientes con bajos niveles de glutation o induccin de enzimas hepticas como en alcoholismo, desnutricin y uso de medicamen-
tos como anticonvulsivantes. En nios dosis de 60-150mg/Kg/da por 2-8 das se consideran como posiblemente txicas crnicas. Manifestaciones clnicas: Las manifestaciones tempranas (menor de 24 horas) usualmente son inespecficas (Anorexia, nuseas o vmito). Raramente una sobredosis aguda puede causar alteracin del estado mental o acidosis metablica en este periodo. Los pacientes suicidas pueden presentar depresin; sin embargo, estas personas pueden negar la ingesta o minimizar la cantidad tomada, por lo que es necesario tener cuidado cuando se est calculando la dosis txica. Se puede presentar un aumento temprano de las transaminasas a las 12 horas de haber ingerido la sobredosis.
112
Fase Fase 1
Caractersticas Anorexia, nusea, vmito, aumento de transaminasas Dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia, deshidratacin, oliguria; aumento pronunciado de transaminasas; aumento de bilirrubinas y tiempo de protrombina (PT) Necrosis heptica, ictericia, coagulopata, encefalopata (confusin, somnolencia, coma), falla renal aguda y muerte Resolucin de la disfuncin heptica y daos hepticos
Fase 2
24-72 horas
Fase 3
72-96 horas
Fase 4
96 horas 14 das
Laboratorio de toxicologa: Niveles sricos de Acetaminofn: se debe tomar una muestra de sangre posterior a 4 horas de la ingesta. Teniendo el resultado podemos realizar una estimacin del riesgo de desarrollar toxicidad heptica utilizando el nomograma de Rumack-Matthew. En el nomograma se trazan dos lneas segn la concentracin y el tiempo transcurrido; todas las concentraciones sricas de acetaminofn que estn por encima del trazo superior correspondiente a la hora transcurrida se correlacionan con probable toxicidad heptica, lo que indica el uso de antidototerapia. La brecha existente entre el trazo superior e inferior indica concentraciones con posible toxicidad
heptica, que corresponde a niveles sricos un 25% menores a los esperados que causen toxicidad heptica; sin embargo, recomendamos utilizar igualmente antdotos en estas concentraciones. Transaminasas (AST-ALT): se haba dicho que la elevacin de las enzimas hepticas empieza alrededor de las 12 horas posteriores a la ingesta y aumentan progresivamente hasta alcanzar su pico despus de 72 horas. Se considera hepatotoxicidad de forma objetiva cuando la AST es mayor o igual a 1000U/L a las 24 horas o ms. Nitrgeno ureico, Creatinina, Bilirrubinas, Glicemia, Gases Arteriales, tiempo de protrombina.
113
MEDICAMENTOS
Tratamiento: Recomendamos seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. Lavado gstrico con carbn activado a dosis de 1 g/kg. Algunos autores recomiendan no utilizar carbn activado 1 gr/kg VO ya que este se une a la N-Acetilcistena que se le administra al paciente por va oral como antdoto; sin embargo, algunos estudios demuestran que este efecto no es significativo por lo que recomiendan utilizar carbn activado en el manejo inicial y despus de 2 horas se inicia el antdoto N-Acetilcistena por va oral. Antdoto El antdoto para la sobredosis de acetaminofn es N-acetilcistena (NAC), mucoltico
que aporta cistena y por lo tanto glutation. Al incrementar los niveles de glutation provee grupos sulfhidrilos que se unen al metabolito txico NAPQI para que este sea detoxificado. Es de gran beneficio en proteccin heptica si se administra entre las primeras 8-10 horas. Se puede administrar despus de las 12 horas, incluso hasta las 24 horas o si el paciente presenta incremento en el riesgo de toxicidad heptica segn los niveles de Acetaminofn. Presentacin en sobres de 200 y 600mg, ampollas de 300mg/3ml. La administracin IV no est aprobada por la FDA; sin embargo, es muy utilizado en pases europeos y pacientes que no toleran la va oral. Administracin va oral: Dosis carga: 140 mg/kg Dosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas por tres das (17 dosis)
2.
114
Lecturas recomendadas: 1. Salgia, T. y Kosnik S. Treating acute accidental and intentional overdose. Postgrad Med 1999, 105 Larson, A., Polson, J., Fontana, R., Davern, T, et al. Acetaminophen-Induced Acute Liver Failure: Results of a United States Multicenter, Prospective study. Hepatology 2005 42; (6): 1364-72. Buckley, N. y Eddleston, M. Paracetamol (acetaminophen) poisoning Clin Evid 2005; 14: 12. Sivilotti, M., Yarema, M., Juurlink, D., Good, A., Johnson, D. A Risk Quantification Instrument for Acute Acetaminophen Overdose Patients Treated With N-Acetylcysteine. Ann Emerg. Med. 2005; 46: 263-271. Gyamlani, G. y Parikh, C. Acetaminophen toxicity: suicidal vs accidental. Critical Care 2002, 6: 155-159. Dargan, P. y Jones, A. Acetaminophen poisoning: an update for the intensivist. Critical Care 2002, 6: 108-110. Bailey, B., Amre, D., Gaudreault, P. Fulminant hepatic failure secondary to acetaminophen poisoning: A systematic review and metaanalysis of prognostic criteria determining the need for liver transplantation. Crit. Care Med. 2003, 31(1): 299-305.
2.
3. 4.
6.
5.
7.
Indicadores de mal pronstico: Los criterios del Kings College Hospital se han desarrollado como predictores de muerte y por lo
115
2.2. ANTICOAGULANTES
Mara Luisa Crdenas M.D. Mdica Magster en Farmacologa Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
os anticoagulantes orales pueden ser divididos en dos grupos: Hidroxicumarnicos: en este grupo se encuentran warfarina, panwarfin, coumacloro, coumafuryl, fumasol, prolin, etilbiscoumacetato, dicumarol, acenocumarol y fenprocumol. Inandionas: incluye aninsindiona, clorofacinona, difenandiona, difacinona, fenindiona, pindona, pivalyn y valone.
el efecto es solamente 1.5 veces mayor. Otra de sus acciones es producir adems vasodilatacin y aumento de la fragilidad vascular por accin directa del txico sobre la pared de los vasos. Presenta una rpida y completa absorcin por va gastrointestinal. Tiene una alta biodisponibilidad y alcanza la concentracin plasmtica mxima en 90 minutos despus de la administracin. La vida media es de 35 a 42 horas y la duracin de su accin es de 5 das. El inicio de su accin anticoagulante puede demorar hasta 48 horas, debido a que los depsitos de vitamina K deben ser agotados y los factores de coagulacin activos dependientes de vitamina K removidos de la circulacin. Circula unida a protenas plasmticas, principalmente, albmina. Slamente la fraccin libre es teraputicamente activa. Tiene metabolismo heptico. Es metabolizada en los microsomas hepticos por las isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4 pertenecientes al sistema enzimtico citocromo P450. La R-warfarina es eliminada por el rin y la S- warfarina por hidroxilacin se convierte a 7-hidroxiwarfarina y se excreta por la bilis. La relacin entre la dosis administrada y la respuesta es modificada por
WARFARINA: es un congnere sinttico de la bihidroxicumarina que se sintetiz en 1948. Fue utilizado inicialmente como raticida con gran eficacia y an hoy existe gran cantidad de estos productos en el mercado. Desde entonces es el anticoagulante oral prototipo en la enfermedad tromboemblica. Es una mezcla de dos enantimeros, la R-warfarina y la S-warfarina; esto es importante, pues estudios en roedores han demostrado que la S-warfarina causa 3 a 6 veces ms hipoprotrombinemia, en humanos se cree que
116
1 KO-reductasa, 2 K-reductasa. Tomada de Ansell, J., Hirsh, J., Poller, L. et al. Antagonists: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126; 204-233.
Dosis txica: La dosis txica es ampliamente variable, ya que en cada individuo se ven implicados tanto factores genticos como ambientales y enfermedades de base. Se considera que la DL50 es de 100 mg/k para ratas machos y de 9 mg/k para hembras. Mutaciones del gen que codifica para Citocromo P450 2C9 pueden ser responsables de la disminucin en los requerimientos de Warfarina que se evidencian en algunos individuos; por el contrario, la alteracin en la afinidad de la warfarina al receptor, es una resistencia heredada a la warfarina; los individuos pueden requerir (5 a 20 veces la dosis usual). Entre los factores ambientales se encuentra que el consumo de medicamentos y de cierto tipo de alimentos pueden modificar la farmacocintica de la warfarina, haciendo que esta disminuya su efecto cuando se consume una dieta rica en precursores de protrombina como vegetales de hoja verde oscura y ciertos aceites vegetales. Tiene interaccin hasta con 80 medicamentos diferentes, algunos ejemplos son:
117
ANTICOAGULANTES
Es inhibido por drogas como colestiramina que reduce la absorcin de Vitamina K y Warfarina Los barbitricos, la rifampicina y fenitoina aumentan la degradacin de Warfarina en el hgado La espironolactona aumenta la eliminacin Se potencializa su efecto cuando se consume concomitantemente con alopurinol, amiodarona, sulfas, aminoglucsidos y cefalosporinas que inhiben la sntesis bacteriana intestinal de Vitamina K Las sulfas y el metronidazol aumentan el efecto anticoagulante por disminuir la degradacin de warfarina La cimetidina, d-tiroxina y los esteroides anablicos aumentan la respuesta hipotrombinmica. La aspirina, clopidrogel y AINES potencian los riesgos de sangrado. Primer trimestre del embarazo y dos semanas antes del parto por riesgo de sangrado fetal.
Manifestaciones clnicas: Reacciones adversas: Existe una complicacin rara pero grave inducida por el tratamiento con anticoagulantes orales que se denomina necrosis cutnea y ocurre en el 0.01 al 0.10% de los pacientes tratados. Al parecer un factor que crea predisposicin a sufrirla es la deficiencia de protena C o S. Despus de tres a ocho semanas de iniciado el tratamiento puede aparecer una pigmentacin reversible de tonalidad azul en las superficies plantares y los lados de los artejos que desaparece con la presin y disminuye al elevar las piernas, en ocasiones acompaada de dolor (sndrome de los dedos morados) que se atribuye a mbolos de colesterol provenientes de la placa ateromatosa. Hepatitis medicamentosa: el dao hepatocelular es similar al observado en la hepatitis de etiologa viral y se presenta varios meses despus de iniciado el tratamiento. Poco frecuentes son urticaria, alopecia, dermatitis, fiebre, nuseas, diarrea, dolor abdominal y anorexia. Intoxicacin o sobredosificacin: La hemorragia es la principal manifestacin clnica de la intoxicacin por warfarina y se asocia con una mortalidad de hasta el 77%. Se encuentra sangrado gastrointestinal masivo y hemorragia intracraneana que puede ocurrir hasta en el 2% de los pacientes que reciben tratamiento por largos periodos (con las subsecuentes manifestaciones a nivel de Sistema Nervioso Central dadas por hemi o cuadriplejias, parestesias, etc.) que conlleven compromiso importante para la vida del paciente, sangrado en regin cervical que pueden causar obstruccin de la va area, hemorragia en tracto genito-urinario, sistema respiratorio, intra-articulares, piel y mucosas, equimosis, hemorragia subconjuntival, sangrado en encas y melenas. Los efectos anticoagulantes pueden aparecer dentro de las primeras 8 a 12 horas postadministracin; sin embargo, el pico de aparicin de efectos se
Otras situaciones que favorecen los cuadros txicos son: Deficiencia previa de vitamina K, dieta inadecuada, sndrome de mala absorcin intestinal, presencia de enfermedades que obstaculizan la salida de la bilis al duodeno necesaria para la sntesis bacteriana de vitamina k; insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca descompensada con congestin heptica; alcoholismo; estados hipermetablicos; pacientes cuya edad se encuentra en los extremos de la vida y presencia de una fuente anatmica potencial de hemorragia. Contraindicaciones: Evento cerebro vascular reciente Hipertensin arterial no controlada Fuentes potenciales de sangrado en tracto gastrointestinal y genitourinario (hernia hiatal, ulcera pptica, gastritis, reflujo gastroesofgico, colitis, cistitis).
118
RAM* Sangrados Necrosis Cutnea Sndrome de los dedos morados Sndrome de gangrena venosa en extremidades ** Necrosis cutnea multicntrica**
El riesgo de sangrado durante la anticoagulacin oral depende de varios factores que incluyen la intensidad de la anticoagulacin, duracin e indicacin del tratamiento, condiciones individuales del paciente y comorbilidades presentes. El riesgo aumenta si el INR es elevado (el riesgo de sangrado agudo dentro de un periodo de 48 horas es de 1 en 4000 para un INR entre 2 y 2.9 y de 1 en 100 para un INR de 7 o mayor), en pacientes de edad avanzada (mayores de 65 aos), si hay historia previa de sangrado, antecedente de infarto agudo de miocardio reciente, o de diabetes mellitus, alteracin de la funcin heptica, hematocrito menor del 30%, creatinina mayor de 1.5 mg/dL, interacciones con medicamentos y cambios en la alimentacin. Laboratorio: Realizar monitorizacin del efecto de la warfarina tomando una muestra de sangre del paciente y cuantificando el tiempo de protrombina PT y el
INR (Internacional Normalizad Ratio) acorde a la referencia de tromboplastina internacional aprobado por la WHO. El PT se prolonga cuando las concentraciones funcionales de fibringeno, factor V y los factores dependientes de vitamina K estn disminuidos un 25% por debajo de los valores normales; esto sugiere que en los pacientes agudamente intoxicados se requieren al menos 15 horas para que el efecto de la warfarina sea evidente. INR = (PT Paciente / PT Control) ISI*
* El ISI (Internacional Sensitivity Index) es proporcionado por el fabricante e indica la sensibilidad relativa del PT cuantificado con una tromboplastina dada a la disminucin de los factores dependientes de vitamina K.
Hay que recordar que la obtencin de un PT normal 48 horas despus de la intoxicacin no descarta la ingestin. Deben solicitarse otros labora-
119
ANTICOAGULANTES
torios como cuadro hemtico, hemoclasificacin, pruebas de funcin heptica. El tiempo parcial de tromboplastina PTT, concentracin de fibringeno y el conteo de plaquetas pueden realizarse para descartar otras causas de sangrado. Tratamiento: 1. Medidas de soporte: Si el sangrado es significativo, tratar el shock con transfusiones de glbulos rojos empaquetados para corregir la anemia y con plasma fresco congelado para corregir la coagulopata. Si se sospecha sangrado en el Sistema Nervioso Central realizar interconsulta con el servicio de neurociruga. Evitar el paso de tubos endotraqueales, sonda nasogstrica o de catter venoso central en la medida de lo posible para evitar nuevos sitios de sangrado; se deben evitar traumas adicionales en los pacientes severamente anticoagulados. No administrar medicamentos que potencialicen el efecto anticoagulante. 2. Descontaminacin: Si la va de ingreso es oral, la descontaminacin gastrointestinal puede ser realizada en pacientes que presenten ingesta de una cantidad que pueda poner en peligro la vida y que se haya presentado hace pocas horas. No se ha documentado la eficacia del uso de carbn activado; pero ante la probabilidad de circulacin entero - heptica de la warfarina puede suministrarse a dosis de 1 mg/k si no hay contraindicaciones para su administracin (como, por ejemplo, sangrado del tracto gastrointestinal, pues interfiere con la observacin endoscpica). 3. Tratamiento especfico: Paciente asintomtico: en pacientes que no presenten sangrado activo debe realizarse monitorizacin diaria del PT; si se evidencia un incremento de 7 segundos en el PT en tres das se recomienda administrar 2.5 mg/da de Vitamina K1 (fitonadiona) intramuscular por 3 dosis. Pacientes con INR <5.0 y sin sangrado significativo disminuir la dosis u omitir una dosis, monitorizar el INR frecuentemente y dejar la mnima dosis dentro de rango teraputico recomendacin (2C). Pacientes con INR 5.0 y <9.0 omitir las siguientes dos dosis, monitorizar, y mantener dosis bajas con INR en rangos teraputicos. En pacientes con riesgo de sangrado omitir una dosis y administrar 1 a 2.5 mg de Vitamina K1 oral. Pacientes con INR >9.0 y <20 suspender tratamiento, administrar dosis de Vitamina K1 3 5 mg va oral y monitorizar. Pacientes con INR >20 o en los que se requiera rpida reversin de anticoagulacin administrar Vitamina K1 10 mg intravenosos lento (puede repetirse cada 12 horas si es necesario) y plasma fresco congelado. Paciente sintomtico: en pacientes con sangrado activo pueden restituirse concentraciones adecuadas de factores de la coagulacin dependientes de vitamina K por medio de la transfusin de plasma fresco congelado a dosis de 15 mL/kg. La administracin de vitamina K1 por va intravenosa puede generar reacciones anafilactoides, por lo que se recomienda utilizarla con precaucin; la dosis es 10 25 mg en adultos o 0.6 mg/kg en menores de 12 aos; se diluye en dextrosa libre de preservantes; la tasa de infusin no debe exceder 1 mg/minuto o 5% de la dosis total por minuto. Pasar a va oral tan pronto sea posible. 4. En pacientes con ingesta voluntaria debe solicitarse valoracin por el servicio de psiquiatra durante la misma hospitalizacin para determinar riesgo suicida. Se recomienda, adems, tomar prueba de embarazo a mujeres en edad frtil. Criterios de manejo en UCI: En tratamiento con warfarina:
5.
120
Coagulopata inducida por warfarina que se acompae de: Hemorragia intracraneana Hemorragia gastrointestinal Otro sangrado clnicamente significativo Intoxicacin voluntaria
Tomado de: Critical Care Toxicology.
Ausencia de sangrado Valores de laboratorio estables por los menos por 24 horas. INR dentro de rangos normales Valores de hemoglobina normales
Teratogenicidad: La administracin de warfarina durante el primer trimestre del embarazo es causa de malformaciones congnitas y abortos. Como se describi en el mecanismo de accin, la warfarina antagoniza los efectos de la vitamina K ya que impide la gama-carboxilacin del cido glutmico el cual es tambin un componente de la osteocalcina. Por lo anterior causa alteracin en el desarrollo del tejido cartilaginoso con una predileccin por el cartlago nasal, causando un sndrome que se caracteriza por hipoplasia nasal y calcificaciones epifisiarias punteadas que semejan una condrodisplasia punctata. Se han informado anormalidades del Sistema Nervioso Central despus de la exposicin durante el segundo y tercer trimestre. Puede presentarse hemorragia fetal o neonatal (si se administra dentro de las 2 semanas anteriores al parto) y muerte intrauterina, aunque las cifras de PT maternas se encuentren dentro de lmites teraputicos. La warfarina NO debe administrase durante el embarazo; es categora X segn la categorizacin de la FDA (Food and Drug Administration).
Lecturas recomendadas: 1. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico D.F.: Dcima edicin. McGraw Hill, 2003. Golfrank, Lewis R, et al. Golfranks Toxicologic Emergencies. 8th Edition. McGraw-Hill. USA 2006. Murray, Robert K, Mayes Peter A, et l. Bioqumica de Harper. Edicin nmero 15. Manual Moderno. Mxico D.F. 2001. Jeffrey, Bent. et al. Critical Care Toxicology Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Elsevier MOSBY 1st Edition. Philadelphia Pennsylvania, 2005. Ansell, Jack. Hirsh, Jack. Poller, Leon. Bussey, Henry. Jacobson, Alan and Chest, Elaine. The Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 2004;126;204-233. Crdoba, Daro. Toxicologa. 5a. Edicin. Manual Moderno. Colombia, 2006.
2.
3.
4.
5.
6.
121
ANTICOAGULANTES
7. Levine, Mark N.; Raskob, Gary; Beyth J., Rebecca; Kearon, Clive and Schulman, Sam. Hemorrhagic Complications of Anticoagulant Treatment: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest 2004; 126; 287-310. Tait RC: Oral Anticoagulation in Pediatric Patients: Dose Requirements and Complications. Arch Dis Child 1996;74:228-231. Opie, Lionel H. and Bernard. Drugs for the Heart. 6TH Edition. Elsevier Saunders 2005. 12. Mathuesen, T., Benedikrsdottir, Johnson H., Lindqvist, M. Intrascranial Traumatic and Nontraumatic Hemorrhagic Complications of Warfarin Treatment. Acta Neurol Scand 1995; 91: 208-214. 13. Boster, S.R, Bergin, J.L. Upper Airway Obstruction Complicating Warfarin Therapy. Ann Emerg Med 1983: 12: 711-715. 14. Baglin T. Management of Warfarin Overdose. Blood Rev 1998; 12: 91-98. 15. Kent, R., Olson. Poisoning and Drug Overdose. McGraw Hill. 5th. Edition. USA 2007. 16. Nelson. Textbook of Pediatrics. 17 th edition. Saunders, 2004, 542.
8.
9.
10. Chan, Y. C, Mansfield, Valenti, AO, et al. Warfarin Induced Skin Necrosis. Br J Surg 2000;87:266-272. 11. Ehrenforth, S., Schenk, J.F., Sharrer, I. Liver Damage Induced by Coumarin Anticoagulants. Semin Thomb Hemost 1999; 25: 79-83.
122
2.3. ANTICONVULSIVANTES
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
a fenitona es el frmaco ms utilizado para el tratamiento de las convulsiones, est indicada en estatus epilptico, crisis tonicoclnicas generalizadas, crisis parciales, convulsiones focales y neuralgia del trigmino. Tiene tambin propiedades antiarrtmicas tipo IB. Es un cido dbil, soluble slo en medio alcalino; su absorcin en un medio cido como el estmago es muy baja, absorbindose fundamentalmente en el duodeno. Los niveles pico se alcanzan de dos a ocho horas despus de la administracin de una dosis oral. El 90% se une a las protenas plasmticas, principalmente a la albmina; aunque esto es muy variable, su volumen de distribucin es de 0,6 L/kg; una vez absorbida se encuentra en gran parte en forma no ionizada, siendo muy liposoluble por lo que difunde fcilmente dentro de todos los tejidos incluyendo el SNC (fundamentalmente el tronco del encfalo y el cerebelo). El 90% de la fenitona se metaboliza a nivel del sistema enzimtico microsomal heptico. El principal metabolito es un derivado parahidroxifenilo que es inactivo. Seguidamente, los metabo-
litos sufren un proceso de glucuronoconjugacin siendo excretados por la bilis y posteriormente por la orina. Existe una alta variabilidad gentica en la tasa de metabolizacin de este frmaco. Generalmente, los nios lo metabolizan rpidamente y, por lo tanto, su vida media es ms corta que en los adultos. En estos ltimos, la vida media de la fenitona es de 22 horas, aunque esto es variable, con un rango entre 4 horas y varios das. Esto puede ser debido a disfuncin heptica, induccin enzimtica o factores genticos. El cido valprico (AV) se utiliza en monoterapia para el tratamiento de las ausencias y junto a otros anticonvulsivantes para el manejo de otros tipos de convulsiones ya sean parciales o generalizadas, y es un frmaco secundario para el tratamiento del estatus epilptico. El perfil farmacocintico del AV se altera significativamente en los casos de intoxicacin. Niveles sricos teraputicos varan entre 50 y 100 g/ml, el 80-95% est unido a las protenas plasmticas; este porcentaje disminuye cuando la concentracin srica excede de los 90 g/ml, debido a la saturacin de los lugares de unin, incrementndose la concentracin de cido valproico libre y aumentando su distribucin en los
123
ANTICONVULSIVANTES
rganos diana. El AV es metabolizado fundamentalmente en el hgado, siendo excretado de 1-4% por la orina sin metabolizar. Sus metabolitos sufren posteriormente un proceso de glucuronoconjugacin y excrecin biliar con circulacin enteroheptica. A niveles teraputicos, la vida media del cido valprico oscila entre 5 y 20 horas, pero en los casos de intoxicacin puede ser incluso de 30 horas. La carbamacepina (CBZ) fue sintetizada a principios de 1950; ha sido considerada como un frmaco efectivo y bien tolerado para el tratamiento de varios tipos de alteraciones convulsivas, incluyendo crisis generalizadas tonico-clnicas, simples parciales o convulsiones parciales complejas. Tambin para el tratamiento de la neuralgia del trigmino y del glosofarngeo y otras alteraciones afectivas. Los niveles teraputicos oscilan entre 6-12 g/ml del frmaco original y de 1-4 g/ml de su metabolito epxido. La absorcin digestiva es rpida pero con gran variabilidad individual, y debido a las diferentes preparaciones comerciales; est limitada por el grado de disolucin del frmaco. Tiene circulacin enterohpatica. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan entre las 4 y 8 horas de su ingesta oral, aunque puede tardar hasta 24 horas tras la ingesta de grandes dosis. Se une a las protenas plasmticas en un 75%. Su volmen de distribucin es de 0.8-1.4 l/Kg. La vida media de eliminacin es de 18-65 horas para los adultos y de 8-19 horas para los nios. Se metaboliza en el hgado mediante un mecanismo oxidativo. La biotransformacin de la CBZ da lugar a ocho metabolitos, uno de los cuales (carbamazepina 10-11 epxido) es tan activo como el compuesto original. La CBZ disminuye la capacidad de las neuronas centrales de mantener potenciales de accin de descarga repetida a altas frecuencias. Parece que la CBZ afecta las estructuras del tronco cerebral y el cerebelo, mediante un mecanismo anticolinrgico central semejante a los antidepresivos tricclicos. Posee un efecto antidiurtico por aumento de la secrecin de la hormona antidiurtica. Tiene un efecto estabilizador de membrana parecido al de la quinidina y la procainamida, pudiendo suprimir los ritmos idioventriculares. Nuevos anticonvulsivantes: Felbamato: su mecanismo de accin no es del todo conocido, aunque parece actuar a nivel del receptor supramolecular del GABA. Indicado en el tratamiento de los trastornos convulsivos parciales en el adulto y en las convulsiones asociadas al sindrome de Lennox-Gastaut en los nios. El 90% de la dosis oral administrada es absorbida, se une a protenas plasmticas solo un 20-30%. El frmaco sufre una metabolizacin parcial a nivel de hgado, excretndose sin metabolizar entre un 40-50% del frmaco; la vida media es de aproximadamente 20 horas. Los efectos indeseables del felbamato incluyen cefalea, nuseas, dispepsia, vmitos, somnolencia, anorexia, prdida de peso, constipacin o diarrea. Cuando el felbamato se aade a otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de ataxia y somnolencia. Tambin se ha descrito rash, fiebre, agitacin, elevacin de las aminotransferasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y sndrome de Stevens-Johnson. Estos ltimos efectos secundarios slo se han descrito cuando el felbamato se administra conjuntamente con otros frmacos. Presenta mltiples interacciones. As puede inhibir como inducir el sistema del citocromo P-450, lo cual afecta al metabolismo de otros frmacos administrados conjuntamente. La inhibicin de la actividad de la hidrolasa-epxido puede producir signos de toxicidad por CBZ con niveles normales o bajos. El felbamato puede aumentar los niveles de la fenitona y cido valprico. Se evitar la administracin conjunta de frmacos que puedan afectar al sistema microsomal P-450 (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacino). No hay evidencias que la actuacin sobre la tasa de filtracin glomerular o el pH urinario afecte al aclaramiento del felbamato. Lamotrigina: tiene un mecanismo de accin parecido a la fenitona y la carbamazepina, no tiene efecto sobre la produccin de GABA, acetilcolina, norepinefrina ni dopamina. Indicada en las convulsiones parciales complejas. Por va oral se absorbe rpida y completamente, unindose a las protenas plasmticas en un 55% y con un volumen de distribucin de 1.1 a 1.5 L/Kg. Se metaboliza a nivel
124
125
ANTICONVULSIVANTES
cluyendo coma profundo y apnea, as como alteraciones metablicas graves (acidosis, hipocalcemia). Las complicaciones tardas de la intoxicacin grave incluyen atrofia del nervio ptico, edema cerebral, sndrome de distrs respiratorio del adulto y pancreatitis hemorrgica. En la carbamazepina la mayora de los casos descritos de intoxicaciones agudas son de causa voluntaria. Los hallazgos clnicos sugestivos de una intoxicacin incluyen la trada coma, sndrome anticolinrgico y alteraciones del movimiento. La intoxicacin por s misma no es grave, y salvo complicaciones sobreaadidas, los pacientes se recuperan a las 48 horas, aun despus de la ingesta de dosis masivas. En los casos descritos de evolucin fatal, aparecen complicaciones respiratorias, siendo la ms frecuente la insuficiencia respiratoria aguda por aspiracin del contenido gstrico. A dosis elevadas producen reacciones inmunolgicas e idiosincrsicas, las cuales son responsables de la mayora de las muertes y se producen durante tratamientos crnicos. Estos efectos txicos incluyen supresin de la actividad de la mdula sea, hepatitis, nefritis tubulointersticial, miocardiopata, hiponatremia y dermatitis exfoliativa. Tambin produce alargamiento del intervalo QT, prolongacin del segmento P-R, QRS, as como bloqueo cardiaco completo. El examen fsico revelar caractersticas comunes con la intoxicacin por frmacos hipntico-sedantes aunque con mayor efecto sobre el sistema cerebelo-vestibular, central y anticolinrgico perifrico y alteraciones del movimiento caractersticas de la intoxicacin por neurolpticos. Los signos y sntomas incluyen hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria, obnubilacin que progresar al coma, disminucin o exaltacin de los reflejos tendinosos profundos y disartria. El paciente puede estar tambin agitado, intranquilo, irritable, con alucinaciones o puede tener convulsiones. Los signos de la disfuncin cerebelo-vestibular seran nistagmo, ataxia, oftalmopleja, diplopa y ausencia de los reflejos de ojos de mueca. Los signos anticolinrgicos seran hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensin, retencin urinaria, midriasis e leo. Los hallazgos fsicos debido a la alteracin de los neurotransmisores incluyen crisis oculgira, distona, opisttono, coreoatetosis y balismo. Diagnstico diferencial: En el diagnstico diferencial de la intoxicacin por fenitona se deben incluir las intoxicaciones por otros medicamentos como agentes hipntico-sedantes, fenciclidina, neurolpticos y otras sustancias depresoras del SNC y cuadros clnicos como sepsis, infecciones del SNC, tumores, traumatismos, sndromes extrapiramidales y convulsiones. En la cetoacidosis diabtica y en el coma hiperosmolar no cetsico puede haber hallazgos similares. El nistagmo puede observarse con niveles teraputicos de fenitona, intoxicacin por fenciclidina y alteraciones cerebelosas. Interacciones: Frmacos con gran unin a protenas como el cido acetilsaliclico y dems AINEs aumentan las concentraciones sricas favoreciendo la intoxicacin. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: El tratamiento es bsicamente de soporte, no tiene antdoto especfico. Vigilar patrn respiratorio, debiendo ser intubados si estn hipxicos o hay riesgo de broncoaspiracin. Va venosa canalizada Monitorizacin de funcin cardiaca. La hipotensin que puede ocurrir durante la infusin de fenitona, se tratar suspendiendo dicha infusin y administrando cristaloides; si con esto no se consigue aumentar las cifras de tensin arterial puede ser necesario el uso de drogas vasopresoras.
126
Lecturas recomendadas: 1. Goodman, G. y Gilmann G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. McGraw-Hill. 10 Edicin, 2005 Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia. 2006 Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a Edition. McGraw-Hill. USA. 2007. Mc. Namara, J. Frmacos eficaces para el tratamiento de las epilepsias. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana, 1996. 504-506. Spiller, H., y Abat, D. Management of carbamazepine overdose. Pediatrics Emergencies Care 2001; 17(6). 452-456. Fleischman, A. y Chiang, V. Carbamazepine overdose recognized by a tricyclic antidepressant assey. Pediatrics 2001; 107(1) 176-177. Jones, A. Proudfoot A. Features and management of poisoning with modern drugs used to treat epilepsy. QMJ 1998; 91 (5), 325-332. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php http://tratado.uninet.edu/c100305.html
2. 3. 4.
5.
6.
7.
8. 9.
127
2.4. ANTIDEPRESIVOS
Mara Luisa Crdenas M. Mdica Magster en Farmacologa Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
por lo tanto, con el que se observa mayor nmero de muertes en los pacientes expuestos a sobredosis.
Tabla No. 32. Clasificacin segn la estructura qumica de los antidepresivos cclicos
128
129
ANTIDEPRESIVOS
La afectacin del Sistema Nervioso Central no se conoce bien, pero parece que se debe a los efectos anticolinrgicos y antihistamnicos. A. Efecto sobre el potencial de accin de la clula cardiaca: El efecto electrofisiolgico ms importante es la inhibicin de los canales rpidos de sodio, retardando la fase 0 de despolarizacin de las fibras del Haz de Hiss, de Purkinje y del miocardio ventricular. En el electrocardiograma esto se traduce por una prolongacin del intervalo QRS, lo cual es caracterstico de la sobredosis por antidepresivos policclicos. El retraso desigual de la conduccin dara lugar a un bloqueo unidireccional favoreciendo el desarrollo de reentradas, que es uno de los mecanismos de produccin de las arritmias ventriculares. El movimiento intracelular de sodio durante la fase 0 del potencial de accin, est estrechamente acoplado con la liberacin del calcio intracelular almacenado. Por lo tanto, la alteracin de la entrada de sodio dentro de la clula miocrdica puede alterar la contractilidad celular originando el efecto inotrpico negativo. La inhibicin de los canales de sodio es sensible in vitro a las modificaciones del pH. El incremento del pH disminuye el retraso de la fase 0 del potencial de accin. El aumento del pH en diversos modelos animales tiene un efecto beneficioso, mejorando el retraso de la conduccin, la hipotensin y las arritmias ventriculares. Por el contrario, la acidosis puede aumentar la cardiotoxicidad inducida por estas sustancias. El incremento del pH sanguneo, junto con el aumento de la concentracin srica de sodio, explicara el efecto beneficioso de la administracin de bicarbonato sdico en la intoxicacin por estos medicamentos. Otros efectos de los antidepresivos policclicos sobre el potencial de accin de las clulas cardiacas incluyen un retardo de la fase 4 de la despolarizacin y de la repolarizacin, as como una inhibicin de los canales de calcio. La prolongacin de la repolarizacin, as como del intervalo QT, es caracterstica tanto de las dosis teraputicas como de la intoxicacin por este grupo farmacolgico, predisponiendo la prolongacin del QT al desarrollo de torsades de pointes, descritas incluso a dosis teraputicas. B. Recaptacin de los neurotransmisores: A nivel neuronal estas sustancias producen una inhibicin de la recaptacin y un aumento de los niveles de determinados neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, serotonina). Bloqueo colinrgico: El efecto anticolinrgico de los antidepresivos policclicos contribuye al desarrollo de taquicardia sinusal, hipertermia, leo, retencin urinaria, dilatacin pupilar y probablemente coma. De estos, el efecto ms importante es la hipertermia, la cual se produce por una alteracin de la sudoracin que se observa ms a menudo en pacientes con una produccin excesiva de calor debido a convulsiones repetidas, mioclonias o agitacin. Diversos estudios in vitro han sugerido que la capacidad para inducir convulsiones se encuentra relacionada con la inhibicin de los receptores-GABA por parte de estos medicamentos. Bloqueo alfa: A dosis teraputicas se produce un bloqueo alfa que da lugar a vasodilatacin e hipotensin ortosttica. A dosis txica, la vasodilatacin arterial y venosa contribuye a la hipotensin. Dosis txica: La dosis txica se considera alrededor de 10 veces la dosis teraputica. Manifestaciones clnicas: El cuadro de intoxicacin se caracteriza por tener manifestaciones a nivel de:
130
131
ANTIDEPRESIVOS
los receptores colinrgicos. El tamao pupilar es variable, debido a la doble influencia del bloqueo colinrgico y de los receptores alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido descritas en raras ocasiones. Se disminuye la sudoracin por lo que contribuye a la hipertermia. En casos severos causa depresin del Sistema Nervioso Central y coma por efecto depresor colinrgico. Diagnstico: Determinacin de los niveles sricos de antidepresivos Determinacin cualitativa de antidepresivos tricclicos en orina Electrolitos Glicemia Creatinina Creatinfosfoquinasa (CPK) Gases arteriales Electrocardiograma 3. MEDIDAS QUE ELIMINACIN: INCREMENTAN LA
La hemodilisis y hemoperfusin no son tiles por tener una alta unin a protenas plasmticas con un amplio volumen de distribucin, por lo cual se asume que se fija a nivel tisular de manera transitoria. 4. MANEJO ESPECFICO: La alcalinizacin mejora las alteraciones en la conduccin. Si se aprecian alteraciones al ECG se administrar Bicarbonato de sodio 1 2 mEq/kg IV, y repetir si es necesario hasta mantener el pH arterial entre 7.45 y 7.55. El bicarbonato de sodio puede revertir los efectos depresores de membrana por incremento de las concentraciones extracelulares de sodio y por efecto directo del pH en los canales rpidos de sodio. En casos severos se debe colocar marcapaso temporal en la Unidad de Cuidado Intensivo, mientras se consigue el metabolismo y eliminacin del txico. Lecturas recomendadas: 1. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. McGraw-Hill. 10 Edicin 2005. Crdoba, D. Toxicologa. Manual Moderno. 5 Edicin. 2006, Colombia. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. McGraw-Hill. USA. 5a. Edition. 2007. Teece, C., Gastric lavage in tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J. 2003 Jan; 20 (1): 64. Ash, Sr., et al. Treatment of severe tricyclic antidepressant overdose with extracorporeal sorbent detoxification. Adv. Ren. Replace Ther. 2002 Jan; 9 (1): 31-41. Singh, N., et al. Serial electrocardiographic changes as a predictor of cardiovascular toxicity in acute tricyclic antidepressant overdose. Am J Ther. 2002 Jan-Feb; 9 (1): 75-79.
Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. MANEJO SINTOMTICO Controlar la temperatura cada media hora con medios fsicos, aplicacin externa de hielo o lavado gstrico con agua helada. Administrar Lidocana si las arritmias no ceden a la alcalinizacin. No usar procainamida por el riesgo de aumento de cardiotoxicidad. DISMINUCIN DE LA ABSORCIN Lavado gstrico. Administracin de carbn activado 1 gramo/ kg cada 4 horas hasta que despierte el paciente. Administracin de catrtico tipo sulfato de magnesio. 6. 3. 4.
2.
5.
2.
132
2.5. ANTIHISTAMNICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
a histamina es una sustancia endgena que se sintetiza a partir de la histidina por medio de la L-histidina descarboxilasa. La clula cebada es el sitio predominante de almacenamiento de la histamina en la mayora de los tejidos (principalmente en piel, mucosa bronquial y gastrointestinal); tambin se almacena en la sangre en los basfilos, en clulas de la epidermis, en las neuronas del SNC y en clulas de tejidos en regeneracin o proliferacin rpida. Cuando se lesionan las clulas se libera histamina por lo que hay dolor, vasodilatacin y edema. En los humanos se conocen tres subtipos de receptores de histamina denominados H1, H2 y H3, los cuales estn localizados a lo largo de la periferia y dentro del SNC. Los receptores de histamina H1 se localizan principalmente en msculo bronquial, cerebro y tracto gastrointestinal; predominantemente, estimulan los sntomas de la rinitis alrgica; se cree que tienen un papel de modulador en el SNC, interviniendo en funciones como el ciclo sueo-vigilia, la termorregulacin, el reflejo de la sed y la prevencin de convulsiones,
por lo que el antagonismo de los receptores H1 pueden resultar en somnolencia y agitacin psicomotora. Los receptores H2 se encuentran localizados en la mucosa gstrica, tero y cerebro, y su principal actividad es la secrecin de cido gstrico, por lo tanto los antagonistas (como la Cimetidina, Ranitidina y Famotidina) inhiben dicha secrecin y subsecuentemente tratan y previenen la ulcera gstrica y duodenal sin compartir ningn efecto con los agentes antagonistas de receptores H1, no producen una intoxicacin significativa. Los receptores H3 se encuentran localizados en el cerebro y msculo liso y en bronquios, y estn involucrados en la vasodilatacin cerebral, el control de retroalimentacin negativo de la sntesis y liberacin de histamina. El trmino antihistamnico se reserva normalmente para los antagonistas de los receptores H1, los cuales, adems de ser medicamentos que se prescriben frecuentemente, son altamente susceptibles de la automedicacin. Se hallan a menudo en combinacin con otros antihistamnicos.
133
ANTIHISTAMNICOS
Los antihistamnicos se usan como antialrgicos, sedantes, antinauseosos, anticinetsicos, antigripales y antitusgenos. Los antihistamnicos de primera generacin o antihistamnicos sedantes como Clorferinamina, Difenhidramina, Prometazina y Triprolidina, muestran una pobre selectividad y marcados efectos sedantes y anticolinrgicos, debido a que producen bloqueo en los receptores H1 del SNC. Los antihistamnicos de segunda generacin o no sedantes, poseen poco o casi nulo efecto de sedacin como la Terfenadina, Astemizol, Cetirizina y Loratadina, los cuales poseen mayor potencia, ms larga duracin y menores efectos adversos. Los antihistamnicos de tercera generacin son metabolitos activos y enantimeros de los antihistamnicos de segunda generacin, entre los que se encuentran la Levocetiricina, Fexofenadina y Desloratadina.
-Difenhidramina 1mg/ml Paidoterin descongestivo (100ml) -Clorfenhidramina 0.15 mg/ml -Fenilefrina 1mg/ml Actitiol antihistamnico (200 ml) Atarax (125 ml) Tavegil (120 ml) Benadryl (120 ml) Polaramine (60 y 120 ml) ZyrtecR, Virlix (60 y 120 ml) Clarityne (120 ml) -Prometazina 0.5 mg/ml -Etanol 3% -Hidroxicina 2 mg/ml -Clemastina 0.1 mg/ml -Difenhidramina 12.5 mg/5ml -Dexclorfenhidramina 2 mg/5ml -Cetirizina 1 mg/ml -Loratadina 1 mg/ml
Los antihistamnicos H1 se absorben adecuadamente en vas gastrointestinales, dos horas luego de ingerirlos, alcanzan concentraciones plasmticas mximas y los efectos suelen durar de 4 a 6 horas, aunque algunos frmacos son de accin ms duradera. La ingestin de alimentos puede aumentar la absorcin de la Loratadina en un 40% y de su metabolito activo en un 15%; as mismo
puede disminuir la velocidad pero no la extensin de absorcin de la Cetirizina. Adems, la coingesta con alimento disminuye los efectos adversos de los antihistamnicos sobre el tracto gastrointestinal (como la epigastralgia, anorexia, vmito, diarrea o constipacin). Los anti-H1 tienen un margen teraputico muy amplio y los sntomas aparecen entre 30 minutos y 2 horas despus de la ingesta.
134
135
ANTIHISTAMNICOS
causar aumento del complejo QRS y depresin miocrdica similar a la de la sobredosis por antidepresivos tricclicos. Laboratorio: ECG: se puede observar taquicardia sinusal, prolongacin del QRS, otras arritmias como torsade de pointes, taquiarritmias ventriculares, bloqueo AV y fibrilacin ventricular. Pulsioximetra y gases arteriales: se puede presentar acidosis respiratoria. Electrolitos: se puede documentar principalmente hiperkalemia. Hemograma: se ha descrito algn caso de anemia hemoltica y agranulocitosis. Parcial de orina: en intoxicaciones severas se hallara mioglobinuria por rabdomiolisis (en la intoxicacin por Doxilamina, por ejemplo). La determinacin del frmaco en sangre y/o en orina generalmente no est disponible y no es til para el tratamiento. c. b. 4. Considerar lavado gstrico si se sospecha ingesta masiva. Si se hace, debe ser en la primera hora postingesta. Contraindicado si se asocia a intoxicacin por otros productos como custicos e hidrocarburos, ante riesgo de perforacin, en intoxicaciones leves o moderadas o si la va area no est asegurada. Tratamiento sintomtico: Convulsiones: Diazepam 0.25-0.4 mg/Kg IV o rectal (dosis mxima: 5 mg en nios de 1 mes a 5 aos, y 10 mg en mayores de 5 aos). Si no se logra el control de las convulsiones usar Fenitona 15-20 mg/kg IV (o fenobarbital). Taquicardia sinusal, prolongacin del QRS: Bicarbonato sdico 1-2 mEq/kg IV en bolo y repetir hasta conseguir la desaparicin de la arritmia o el complejo QRS normalizado o un pH entre 7,45-7,55. Taquicardia ventricular refractaria: Lidocana 1 mg/kg IV, seguido de 20-50 g/kg/minuto. Torsade de pointes: si el paciente se encuentra estable aplicar Sulfato de Magnesio 1-2 gr (adultos) o 25-50 mg/kg (nios) en 20-30 minutos. Si est hemodinmicamente inestable realizar cardioversin elctrica. Agitacin, distona: Diazepam 0.1-0.3 mg/kg IV. Hipotensin: expansores de plasma isotnicos 10-20 ml/kg IV. Dopamina o Noradrenalina en infusin continua si no responde. Hipertermia: medidas fsicas, evitar la agitacin; si no responde, emplear benzodiacepinas para inducir relajacin muscular. En intoxicaciones graves o insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis: eliminacin extracorprea (hemodilisis, dilisis peritoneal o hemoperfusin). Dado el alto volumen de distribucin de estos frmacos, estos son mtodos poco eficaces para extraer el frmaco.
5. a.
d.
Tratamiento: El grado de toxicidad por dosis es muy variable. Es ms importante la valoracin clnica en cada caso. 1. 2. ABCD recomendado en el captulo correspondiente. Monitorizar al paciente por lo menos 6-8 horas despus de la ingesta, con control cuidadoso del trazo electrocardiogrfico, la tensin arterial y los niveles de electrolitos (principalmente el potasio). Administrar carbn activado a dosis de 1-2 gramos/kg de peso del paciente. Tener en cuenta que dosis repetidas de carbn activado (dilisis gastrointestinal) no son efectivas ya que los antihistamnicos no tienen recirculacin enteroheptica.
e.
f.
g.
3.
h.
136
2.
5.
6.
3.
137
2.6. FENOTIAZINAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades:
Manifestaciones clnicas: Hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipotensin, prolongacin del QTc, arritmias (generalmente taquicardia ventricular que puede llevar a torsades de pointes), depresin respiratoria, prdida de los reflejos larngeos con posible broncoaspiracin, constipacin e leo, ictericia colestsica o mixta, retencin urinaria, priapismo (raro), agitacin, depresin de sistema nervioso, coma, convulsiones, sntomas extrapiramidales, crisis oculgiras, tendencia al opisttonos, hiperreflexia osteotendinosa y sndrome neurolptico maligno. Dosis txica: Variable segn la droga y la susceptibilidad individual. Laboratorio: Hemograma, Ionograma, glucemia, BUN, creatinina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoqumico de orina, Rx de abdomen (las fenotiazinas an no absorbidas son radioopacas), Radiografa de trax y EKG.
on medicamentos neurolpticos utilizados para psicosis o agitacin; sin embargo, su toxicidad principalmente en nios es debida al empleo de derivados fenotiaznicos como antiemticos (metoclopramida, metopimazina y bromopridealizaprida). VAS DE ABSORCIN: Tracto gastrointestinal y parenteral. Mecanismo de accin: Depresor del Sistema Nervioso Central; su efecto anticolinrgico produce taquicardia y el bloqueo beta-adrenrgico causa hipotensin ortosttica. Sus reacciones distnicas extrapiramidales son relativamente comunes con dosis teraputicas causadas por bloqueo central dopaminrgico. Producen disminucin del umbral convulsivo y alteracin en la regulacin de la temperatura.
138
6.
Lecturas recomendadas: 1. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. Seventh Edition, 2002. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and drug overdose. W.B. Saunders company, Third Edition, 1998, 491-495. Kent, R. O. Poisoning and Drug Overdose. McGraw-Hill- Lange. 5a. Edition, 2007. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst Science Publishers. First Edition, 1997.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
139
2.7. BETABLOQUEADORES
Mara Luisa Crdenas M. Mdica Magster en Farmacologa Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: on frmacos antagonistas de los receptores beta adrenrgicos, que se utilizan ampliamente para el manejo de la hipertensin arterial, angina de pecho, para arritmias como el caso del Propranolol, para la profilaxis de la migraa o tpicamente para el manejo del glaucoma como el caso del Timolol. De acuerdo a su afinidad sobre los receptores beta adrenrgicos se pueden clasificar en: Betabloqueadores cardioselectivos 1. Betabloqueadores No cardioselectivos 1, 2.
alcanza entre 1 4 horas pero puede mantenerse una concentracin estable si se utilizan las formas farmacuticas de liberacin sostenida o retardada; la eliminacin en su mayora se hace despus de ser metabolizados en hgado y slo un porcentaje pequeo se elimina por va renal sin cambios. Mecanismo de accin: Los antagonistas beta adrenrgicos se caracterizan por tener afinidad por los receptores beta pero carecen de actividad intrnseca, es decir, no son capaces de generar una sealizacin transmembrana que facilite la produccin de una respuesta celular. Sin embargo, algunos de ellos como el pindolol y el metoprolol tienen la propiedad de ser agonistas parciales, es decir, de poseer una leve actividad intrnseca denominada Actividad Simpaticomimtica Intrnseca (ASI), que le permite ser utilizados en situaciones especiales donde los efectos adversos son intolerables para el paciente o agravan una condicin patolgica concomitante.
En general, los betabloqueadores tienen una biotransformacin heptica y de los no cardioselectivos se debe resaltar la cintica del propranolol pues sufre metabolismo de primer paso, lo cual incide en su baja biodisponibilidad. Uno de los aspectos ms importantes de los betabloqueadores radica en su liposolubilidad, pues de ella depende el que se presenten reacciones adversas especficamente sobre el Sistema Nervioso Central. La concentracin mxima se
140
Betabloqueadores No cardioselectivos Propranolol** Nadolol Carvedilol* Pindolol Labetalol* Timolol Sotalol Cardioselectivos Metoprolol Acebutolol
Liposo lubilidad
AEM
ASI
3.65 0.7
++ 0 0
0 0 0 +++ 0 + 0
25 3.5
1.5 0
0 0 0 0
90
3-7 3-6
+ +
0 +
AEM; actividad estabilizante de membrana. ASI: Actividad simptica intrnseca. * Tiene efecto bloqueador alfa adrenrgico. ** Tiene actividad antiarrtmica.
Dosis txica: La respuesta que manifiestan los pacientes a la sobredosis es variable de acuerdo a la patologa de base, las caractersticas farmacocinticas y al agente bloqueador que se haya ingerido, pudindose presentar reacciones fatales. Aunque no se tienen definidos unos lmites claros, se podra decir que el ingerir 2 3 veces la dosis teraputica, se puede considerar como un alto riesgo de toxicidad. El betabloqueador que se considera de menor riesgo es el pindolol por tener una mayor actividad simpaticomimtica intrnseca. Manifestaciones clnicas: 1. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: por su propio mecanismo de accin, la bradicardia y
la hipotensin son las primeras manifestaciones y las ms comunes. El bloqueo aurculo ventricular y el shock cardiognico se presentan con sobredosis muy altas, en especial, con betabloqueadores como el propranolol. En el electrocardiograma se puede evidenciar un incremento del intervalo PR y la ausencia del complejo QRS que ocurre con altas sobredosis. 2. ALTERACIONES SOBRE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: los betabloqueadores con mayor liposolubilidad y con propiedad estabilizadora de membrana como el propranolol son los que podran ocasionar manifestaciones como las convulsiones, coma y paro respiratorio. ALTERACIONES SOBRE SISTEMA RESPIRATORIO: el broncoespasmo puede presentarse cuando se han utilizado betabloqueadores
3.
141
BETABLOQUEADORES
no cardioselectivos en pacientes con antecedentes de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) o asma bronquial, en los cuales se incrementa el tono del msculo liso bronquial al realizar el bloqueo de los receptores beta 2 bronquiales. 4. OTRAS ALTERACIONES: se puede presentar hipoglicemia, especialmente en pacientes que estn recibiendo terapia antidiabtica, en los que se dificulta evidenciar una respuesta hipoglicmica por tener el bloqueo betaadrenrgico. bloqueadores que no son altamente liposolubles como el sotalol. 3. a. FRMACOS ESPECFICOS Glucagon 3 10 mg/kg IV en bolo, seguidos por una infusin de 1 5 mg/h en infusin continua. Nios: 0.15 mg/kg en bolo seguido de 0.05 0.1 mg/kg/h. (Diluir 4 mg en 50 ml de DAD 5% para infusin continua). Epinefrina infusin de 1 4 mcg/min de acuerdo con la respuesta. Bicarbonato de sodio para intoxicaciones por propranolol en dosis de 1- 2 mEq/kg Isoproterenol en infusin: En caso de la Torsan de Pointes por ingestin de sotalol en dosis de 0.5 - 1 mcg/min IV. Nios: 0.1 mcg/kg/ min. Las preparaciones se pueden degradar o tornarse oscuras por exposicin a luz, aire o calor.
b. c. d.
Laboratorio: Se deben realizar anlisis paraclnicos como electrolitos, glucemia, BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardiograma. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. a. b. c. MEDIDAS DE SOPORTE Y EMERGENCIA Mantener va area permeable Manejo sintomtico para las convulsiones, hipotensin o hipoglicemia Manejo del broncoespasmo con broncodilatadores si este se presenta. MEDIDAS PARA DISMINUIR ABSORCIN Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas Administrar carbn activado La hemodilisis o la hemoperfusin puede ser til, especialmente, para aquellos beta-
Lecturas recomendadas: 1. Love, J.N. et al. Electrocardiographic changes associated with beta-blocker toxicity. Ann Emerg Med 2002; 40: 603 610 Oses, I. et al. Intoxicaciones mediamentosas psicofrmacos y antiarrtmicos. Anales Sis San Navarra 2003; 26 (Supl I): 49 63 Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005 Opie, G. Frmacos en cardiologa. Mxico: McGraw-Hill. 2002. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA: 5a Edition, McGraw-Hill, 2007.
2.
3.
2. a. b. c.
4.
5.
142
2.8. CALCIOANTAGONISTAS
Mara Luisa Crdenas M. Mdica Magster en Farmacologa Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: on frmacos bloqueadores de los canales de calcio y con actividad primordialmente vasodilatadora y antiarrtmica en el caso del verapamilo y diltiazem. Por ser uno de los grupos farmacolgicos de mayor frecuencia de uso, los cuadros de sobredosis tambin son frecuentes aunque no se tenga un dato exacto. Clasificacin: Los calcioantagonistas se pueden clasificar en dos grandes grupos: IDerivados dihidropiridnicos Nifedipina Isradipina Nitrendipina Amlodipino IICalcioantagonistas No Dihidropiridnicos Verapamilo
Diltiazem Este grupo farmacolgico se caracteriza por tener un alto efecto de primer paso, por ligarse a las protenas plasmticas en una proporcin mayor al 90% y por tener biotransformacin heptica. Mecanismo de accin: Los calcioantagonistas se caracterizan por unirse a un sitio especfico en los canales de calcio tipo L los cuales son dominantes en la musculatura lisa vascular y en el corazn. El bloqueo que se hace a los canales opera desde el lado interno de la membrana, y es ms eficaz cuando la membrana se encuentra en estado de despolarizacin. Dosis txica: La toxicidad se incrementa especialmente en aquellos pacientes que estn recibiendo calcioantagonistas de vida media prolongada o aquellos que tienen presentaciones farmacuticas de liberacin sostenida.
143
CALCIOANTAGONISTAS
Tabla No. 35. Parmetros farmacocinticos y farmacodinmicos de los calcioantagonistas
Efecto farmacolgico
Presentacin Rash
RAM
30 50 25 2 20 8
2.5 10 30 - 120 40 80 5 - 25
28
120 - 480
Tabletas
Depresin cardaca
Diltiazem
46
90 - 360
Tabletas
Manifestaciones clnicas: ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: la hipotensin arterial y la depresin cardaca manifestada con bradicardia, bloqueo AV de segundo o tercer grado e insuficiencia cardaca congestiva son los sntomas y signos ms frecuentes de la intoxicacin. Este cuadro se puede ver agravado si el paciente est recibiendo concomitantemente betabloqueadores. La mortalidad de causa cardaca se vio incrementada a causa del uso de Nifedipina de accin corta. ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS: Los dihidropiridnicos incrementan el intervalo PR; el bepridil puede prolongar el intervalo QT y puede causar arritmia ventricular. OTRAS ALTERACIONES: manifestaciones inespecficas sobre sistema gastrointestinal como nusea, vmito; se pueden presentar alteraciones del balance hidroelectroltico como la
acidosis metablica e hiperglicemia por inhibicin de la liberacin de insulina. Diagnstico: El diagnstico se fundamenta en la clnica y el antecedente farmacolgico hallado en la anamnesis. Laboratorio: Se deben realizar anlisis paraclnicos como electrolitos (sodio, cloro, potasio, calcio), glicemia, BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardiograma. Tratamiento:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
144
2.
b.
3.
c. d.
4. 5.
145
Generalidades:
os Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) fueron desplazando progresivamente a los antidepresivos tricclicos y actualmente se consideran como la lnea de primera eleccin para el manejo de la depresin leve o moderada en pacientes ambulatorios, ya que muestran igual eficacia que los antidepresivos tricclicos con un perfil de efectos adversos ms favorable y una mayor seguridad en situaciones de intoxicacin (menos efectos neurolgicos y cardiovasculares). Su perfil de seguridad en la edad peditrica no est bien definido, pero hay series pequeas de intoxicaciones por estos frmacos con evolucin favorable. Sin embargo, hay casos descritos de efectos txicos graves y de muerte en adultos. Los frmacos constituyentes del grupo de los ISRS son Fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, trazodone, nefasodone, venlafaxina. Sus implicaciones son trastornos depresivo, obsesivo compulsivo, de pnico, de la conducta alimen-
ticia (bulimia, anorexia), de estrs postraumtico, sndrome disfrico premenstrual, eyaculacin precoz, alcoholismo, neuropata diabtica y obesidad. Los frmacos que constituyen el grupo de ISRS son estructuralmente muy diversos y con farmacocintica muy variada. El proceso de biotransformacin es el principal responsable de las diferencias cinticas existentes entre los distintos ISRS. Estas diferencias afectan principalmente la vida media de eliminacin, la formacin de metabolitos activos y la existencia cintica de eliminacin no lineal. Los ISRS se absorben ms lentamente que la mayora de los otros antidepresivos, presentan una reducida hidrosolubilidad, con alta unin a protenas plasmticas (mayor del 90%), principalmente, la fluoxetina, la paroxetina y la sertralina, mientras que la fijacin del citalopram y la fluvoxamina es notoriamente inferior. Tiene un volumen de distribucin muy elevado (12-88 L/kg) por lo que las concentraciones plasmticas resultan reducidas. Para ser eliminados precisan de un proceso metablico heptico a travs del sistema microsomial, excepto la paroxetina (con metabolismo renal del 65%). Los ISRS
146
Principio Activo
Dosis Usual
Vida media
Va
Observaciones
20 mg c/24 h. CITALOPRAM Dosis Mx.= 60 mg/da, 40 mg/da (ancianos) 5-10 mg c/24h. ESCITALPRAM Dosis Mx.= 20 mg/da. 4-6 das (fluoxetina) oral 4-16 das (metabolito) 30h oral 33 h oral
Ancianos: semivida de eliminacin es incrementada hasta en 4 das. Puede administrarse en una nica toma diaria.
Ancianos: considerar la reduccin a la mitad de la dosis de inicio y mxima. Se administrar en dosis nica diaria
La administracin en dosis nica se realizar preferentemente por la maana Administrar con alimentos en caso de molestias gastrointestinales
FLUVOXAMINA
19-22h
oral
Por ser comprimidos con cubierta entrica, no masticar. En ancianos hay una disminucin del aclaramiento del 50%. Si la dosis diaria supera los 100 mg da, fraccionar en 2 a 3 tomas diarias. Administrar preferentemente por la noche
20mg c/24h PAROXETINA Dosis Mx. = 40 mg/da 20 mg/da (ancianos) 50 mg c/24h SERTRALINA Dosis Mx. = 200 mg/da 26h oral . 21h oral
Traducido y modificado de: Ficha Farmacolgica: Antidepresivos. Rev Mult Gerontol 2005; 15(4): 257.
147
148
4.
5.
6.
149
8.
4.
5.
9.
6.
Lecturas recomendadas: 1. Goldfrank, R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division. 8th. Edition, 2006 Klaassen, D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic science of poisons. Cassarett and Doulls. 7.
2.
8.
150
Generalidades: s uno de los grupos farmacolgicos que se ha usado por ms tiempo, puesto que es de origen natural. Los antiguos egipcios descubrieron sus propiedades desde hace 3000 aos. Se denominan tambin cardenlidos, de los cuales la digoxina es el prototipo. Algunas de las fuentes naturales, propias de zonas templadas y tropicales, reconocidas de los glucsidos son: 1. Digitalis lanata (Digital blanca)
2. 3. 4. 5. 6.
Digitalis purpurea (Digital prpura) Escila Marina del Mediterrneo (Cebolla Marina) Oleandro Lirio del valle Algodoncillo
Los glucsidos se caracterizan por tener una ventana teraputica estrecha, que los hace sensibles a cualquier modificacin en su biodisponibilidad al administrarse por va oral y puede verse afectada por bacterias entricas capaces de inactivarla y reducirla notoriamente.
151
GLUCSIDOS CARDACOS
Debido a la gran liposolubilidad de la digitoxina y de la digoxina, sufren circulacin enteroheptica al igual que los metabolitos cardioactivos, hasta que se van haciendo hidrosolubles para ser eliminados por va renal. Mecanismo de accin: Los glucsidos tienen como diana de accin al transportador de membrana, la bomba sodio potasio ATPasa a la cual se fijan en la subunidad alfa para inhibirla. Despus de una intoxicacin aguda se puede observar hiperkalemia, contrario a lo que ocurre en una intoxicacin crnica. Como incrementan el tono vagal, la conduccin auriculoventricular se ve disminuida. El aumento de la concentracin intracelular de calcio en las fibras de Purkinje hace que la automaticidad de las mismas se incremente. Dosis txica: La ingestin de una dosis de un 1mg en nios o de 3 mg en adultos es suficiente para que las concentraciones sricas se encuentren por encima del rango teraputico; sin embargo, los nios parecen ser ms resistentes a los efectos cardiotxicos de los cardenlidos. Manifestaciones clnicas: 1. Alteraciones Cardiovasculares: en la intoxicacin aguda es frecuente la bradicardia sinusal, bloqueo AV de segundo o tercer grado. Puede ocurrir taquicardia ventricular o fibrilacin. En la intoxicacin crnica se pueden apreciar bradicardia sinusal, fibrilacin auricular y arritmias ventriculares. Es frecuente el desarrollo de fibrilacin auricular junto con bloqueo AV. Las taquiarritmias se ven agravadas por la hipokalemia e hipomagnesemia que generan los diurticos. Alteraciones Electrocardiogrficas: se evidencian las arritmias, el aumento del intervalo PR. 3. Otras Alteraciones: manifestaciones inespecficas sobre el sistema gastrointestinal como nusea y vmito que se presentan en los cuadros iniciales de la intoxicacin crnica; trastornos visuales y debilidad.
Diagnstico: El diagnstico se fundamenta en la clnica y el antecedente farmacolgico hallado en la anamnesis. Igualmente se deben realizar anlisis paraclnicos como determinacin de niveles sricos teniendo en cuenta que el rango teraputico para la digoxina es de 0.5 2 ng/mL y de 10 30 ng/mL para la digitoxina. Adems se deben analizar electrolitos, glucemia, BUN, creatinina, niveles sricos de magnesio y electrocardiograma. Tratamiento: Se debe seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. a. b. Medidas de soporte y emergencia Mantener va area permeable. Manejo sintomtico para la hiperkalemia. Si es mayor de 5.5 mEq/L se administra bicarbonato de sodio en la dosis de 1 mEq/kg. Glucosa 0.5 g/Kg IV con insulina 0.1 U/kg IV. La hiperkalemia moderada puede proteger contra las taquiarritmias. Tratar las bradiarritmias o el bloqueo AV con atropina 0.5 2 mg IV; un marcapasos puede ser necesario para la bradicardia persistente. Tratar las taquiarritmias ventriculares con lidocana o fenitona. Evitar la quinidina, procainamida u otro tipo de antiarrtmicos. Monitoreo de signos vitales permanente.
c.
d.
2.
e.
152
3.
Lecturas recomendadas: 1. Goldfrank, R. Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA: McGrawHill Medical Publishing Division. 8th Edition. 2006. Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica. Mxico: Manual Moderno. Novena edicin, 2005. Opie, G., Frmacos en cardiologa. Mxico: McGraw-Hill, 2002. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. McGraw-Hill - Lange Medical Books. 5th Edition, 2007.
2.
3.
4.
153
Generalidades:
ste grupo farmacolgico es ampliamente usado para el manejo de patologas inflamatorias por su capacidad de controlar el dolor
que las acompaa. Aunque no todos han sido aprobados por la FDA para enfermedades reumticas, han demostrado eficacia para artritis reumatoide, espondiloartritis seronegativas y sndromes musculoesquelticos localizados.
FRMACOS
DERIVADOS DEL CIDO CARBOXLICO Indometacina Ibuprofeno Fenoprofeno Naproxeno Ketorolaco* Diclofenaco* 95 98 90 99 80 95 4 - 12 2 2.5 12 -15 5 1-2 90 99 99 99 99 99 1.0 0.12 0.08 0.1 0.35 0.25 0.13 16 <1 30 <1 58 <1 50 - 200 600 - 2400 900 - 2400 500 1000 30 - 120 75 - 150
154
FRMACOS
Biodisponibilidad (%)
DERIVADOS DEL CIDO ENLICO Piroxicam* Nabumetona 99 __ 35 - 90 26 - 92 99 99 0.12 0.25 4 - 10 1 20 600 - 1200
Mecanismo de accin: El efecto antiinflamatorio se fundamenta en la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y tromboxanos por inhibicin de la ciclooxigenasa (COX). Los primeros AINEs tenan capacidad inhibitoria sobre las dos isoforams de la COX, pero los ms recientes muestran mayor selectividad por la COX2, como son el Rofecoxib y Celecoxib. El efecto txico se asocia con cambios hemodinmicos, pulmonares, sobre el sistema nervioso central (SNC) y con disfuncin heptica dependiendo del frmaco involucrado. Todos estn relacionados con efectos sobre la mucosa gastrointestinal al inhibir las prostaglandinas citoprotectoras y/o por su efecto directo debido al carcter cido de la molcula de los AINEs. Dosis txica: Por la diversidad de los parmetros cinticos de los AINEs, especialmente en lo que se refiere a la vida media, es difcil precisar una dosis txica, pero se puede afirmar que los sntomas significativos ocurren cuando se ha ingerido 5 10 veces las dosis teraputicas. Manifestaciones clnicas: La sobredosis de AINEs puede pasar de forma asintomtica o manifestar sntomas moderados sobre
tracto gastrointestinal como naseas, vmito, dolor abdominal y algunas veces hematemesis. Con agentes como piroxicam, fenilbutazona, ibuprofen o fenoprofen se pueden presentar convulsiones, coma, falla renal, insuficiencia respiratoria, disfuncin heptica, hipoprotrombinemia y acidosis metablica. El uso de dipirona est asociada con agranulocitosis y otras discrasias sanguneas. Informacin sobre casos clnicos de sobredosis con inhibidores selectivos de COX-2 es limitada pero se asocia en los estudios preclnicos con hipertensin, falla renal, depresin respiratoria y coma; adems, a pesar de su selectividad se asocian con lesin de mucosa gstrica. Laboratorio: Aparte de una buena historia clnica se debe solicitar electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, pruebas de funcin heptica, tiempo de protrombina y parcial de orina. Tratamiento: Recomendamos seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
155
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. a. b. c. d. 2. Medidas de soporte y emergencia Mantener va area permeable. Manejo de las convulsiones e hipotensin, si ocurre. Anticidos para aquellos casos de toxicidad moderada. En caso de hemorragias de vas digestivas altas, reponer lquidos con cristaloides. Medidas para disminuir absorcin Lavado gstrico, si son altas las dosis ingeridas. Administrar carbn activado. La hemodilisis, dilisis peritoneal y la diuresis forzada no son efectivas para este tipo de intoxicacin, por la alta unin a protenas plasmticas y su extenso metabolismo. 3. Frmacos especficos En pacientes que se encuentre prolongacin del tiempo de protrombina se debe usar vitamina K. 4. a. Medidas para favorecer la eliminacin La hemoperfusin con carbn activado puede ser efectiva para la intoxicacin por fenilbutazona. 5. 3. 2. c. b. La administracin frecuente de carbn activado puede ser til para el caso de intoxicacin con piroxicam, meloxicam, fenilbutazona y oxifenbutazona. Dosis repetidas de colestiramina puede ser til para el manejo de intoxicaciones por meloxicam y piroxicam.
Lecturas recomendadas: 1. Kalant, H. Principios de farmacologa mdica. Mxico: Oxford University Press. Sexta edicin, 2002. Watson, D. J. et al. Gastrointestinal tolerability of the selective cycloxygenase 2 (COX-2) inhibitor rofecoxib compared with nonselective COX-1 and COX-2 inhibitors in osteoarthritis. Arch Intern Med. 2000 Oct 23; 160 (19): 2998 3003 Goodman, G. y Gilman. G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005 Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica. Mxico: Manual Moderno. Novena edicin, 2005. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA: 5a Edition McGraw-Hill Lange, 2007.
4.
156
2.12. HIERRO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
l hierro es un metal con nmero atmico 26 y peso atmico 55.8. Es el segundo metal ms abundante en la tierra. Es un componente esencial de la hemoglobina, mioglobina y mltiples enzimas del ser humano; participa en la produccin de adenosina trifosfato por media de la fosforilacin oxidativa. La absorcin intestinal de hierro (en su forma inorgnica) es principalmente en la porcin proximal del intestino delgado, donde forma complejos insolubles con otras sustancias, por lo que en un adulto sano slo el 2 10% del hierro suministrado en la dieta es absorbido. Es transportado por la transferrina en el torrente sanguneo hacia el hueso para la sntesis de hemoglobina. Su unin a protenas es del 99% y es eliminado por va renal y gastrointestinal. Se encuentra distribuido en un 70% en la hemoglobina y en un 30% en la ferritina y hemosiderina en el hgado. Mecanismo de accin: El hierro es catalizado por la reaccin de HaberWeiss, donde se originan gran cantidad de radica-
les libres que ocasionan dao local en los tejidos que contienen concentraciones de hierro elevadas como en el tracto gastrointestinal y el hgado. A nivel gastrointestinal el hierro genera un efecto custico directo sobre la mucosa dentro de las primeras 48 72 horas despus de la ingestin, con alto riesgo de hemorragia, ulceracin y necrosis. Cuando el sangrado es masivo, provoca choque hipovolmico, que es la principal causa de mortalidad por intoxicacin frrica. Despus de 2 4 semanas de la exposicin a una cantidad de txico suficiente, las lesiones en la mucosa sufren un proceso de cicatrizacin que genera fibrosis en el tejido que puede retraerse y ocasionar obstruccin intestinal en pacientes que sobreviven a la intoxicacin aguda. Despus de su absorcin, el hierro es transportado por la vena porta hacia el hgado, donde es depositado, causando dao en las mitocondrias, principalmente, en las de las clulas hepticas de la zona I, donde se inicia la regeneracin de hepatocitos, por lo que esta lesin tiene gran impor-
157
HIERRO
tancia en la severidad de la intoxicacin, dando lugar a disfuncin heptica que se manifiesta con elevacin de transaminasas, ictericia, esteatosis, hiperamonemia, coagulopatas por depresin de los factores de coagulacin II, VII, IX y X que se presentan 2 7 das postingestin e incluso encefalopata heptica. El miocardio presenta inotropismo negativo secundario a la cardiotoxicidad de los radicales libres generados en el metabolismo de hierro. Adems interfieren en la produccin de ATP mitocondrial y en la membrana lipdica donde alteran el intercambio de iones en los canales de calcio. Cuando los niveles de hierro sobrepasan la capacidad de transporte de la ferritina, el hierro libre circulante es hidrolizado, liberando hidrogeniones que provocan acidemia junto con la produccin de cidos lctico y ctrico por alteracin de la respiracin mitocondrial llevando a acidosis metablica. Otro trastorno metablico ocasionado es la hiperglicemia que el hierro provoca en las primeras fases de la intoxicacin, debido a que dificulta la entrada de la glucosa en las clulas.
Presentacin
Aditivos
Tabletas x 525mg
Fumarato Ferroso
33%
Florofer 1000
Cpsulasx 366mg
Gluconato Ferroso
12%
Ferrovital NF
Solucin oral Nicotinamida, Vitamina B6, 200mg/100mL. FrasB1 y B2. co de 180 o 360mL Solucin al 42% a granel en camiones cisterna.
Cloruro Frrico
20%
Tabla modificada tomada de: Leikin Jerrold and Paloucek Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3a. Edicin, 2000, 697.
Dosis txica: Animales: 150 200mg hierro elemental/kg. (Ratas: DL50 = 30mg/Kg.) Humanos: Toxicidad Leve: < 20mg hierro elemental/kg.
Toxicidad Moderada: 20 40mg hierro elemental/kg. Toxicidad Severa: 40 60mg hierro elemental/kg Toxicidad Letal: >60mg hierro elemental/kg.
158
Tomado de: Bryant S. and Leikin J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 689.
Manifestaciones clnicas: Estadio I: predominan los sntomas gastrointestinales como epigastralgia, nuseas, emesis, diarrea inmediatamente despus de la ingestin de una cantidad considerable de hierro. En caso de intoxicacin masiva se presenta hipotensin, letargia, acidosis metablica y choque hipovolmico (Estadio III), que lleva a la muerte en pocas horas. Estadio II: se ha descrito como la fase latente, donde el paciente est en un periodo de transicin entre la resolucin de los signos y sntomas gastrointestinales y la aparicin de las manifestaciones clnicas de severidad. En esta fase el paciente se encuentra asintomtico. Estadio III: se caracteriza por un colapso cardiovascular que conlleva a la disfuncin orgnica mltiple resultante de la toxicidad celular dada por la inadecuada perfusin tisular que se manifiesta con hipotensin, taquicardia, alteracin del estado de conciencia, convulsiones, coma, acidosis metablica, disfuncin renal, coagulopatas, depresin miocrdica, edema pulmonar e isquemia mesentrica. En este periodo ocurre la mayor mortalidad por intoxicacin aguda de hierro. Estadio IV: no se presenta en todos los pacientes; la disfuncin heptica es un signo de mal pronstico, dada la hemorragia secundaria a coagulopata que conlleva a la muerte. Estadio V: se caracteriza por un sndrome de obstruccin intestinal, principalmente a nivel pilrico, secundario al dao causado en el estadio I, por efecto custico del hierro en la mucosa gastrointestinal. Se presenta emesis persistente, dolor y distensin abdominal y alcalosis metablica.
Laboratorio: Niveles de hierro en sangre: se deben solicitar 3 6 horas despus de la ingestin y repetir en 8 12 horas para descartar que la absorcin del hierro sea retardada.
159
HIERRO
Tabla No. 41. Niveles sricos de Hierro
Valores Normales Valor no txico (Capacidad de fijacin de hierro a la transferrina) Toxicidad Leve Toxicidad Severa Toxicidad Letal
50 175 g/dL < 350 g/dL 350 500 g/dL 500 1.000 g/dL >1.000 g/dL
Tomado de: Barranco F. et l. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Uni-net, Espaa. Web site: tratado.uninet.edu.
Test para detectar hierro libre en sangre: es un test que determina el hierro que ha sobrepasado la capacidad de fijacin de la transferrina. Consiste en administrar 50 100mg intramusculares de deferoxamina que se unir al hierro libre en sangre y se eliminar por la orina, dando un color vino rosa a esta. Otros estudios de laboratorio e imgenes: Rx abdomen simple: se observa la cantidad aproximada de hierro que permanece en el tracto gastrointestinal. Tambin ayuda a determinar una probable perforacin intestinal. Hemograma, glicemia, electrolitos, pruebas de funcin heptica y renal, gases arteriales, sangre oculta en heces, endoscopia vas digestivas altas. Leucocitosis >15.000/ul, glicemia >150mg/dL y bicarbonato <15mEq/L, sugiere ingestin significativa de hierro.
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: DESCONTAMINACIN: Lavado gstrico: se debe realizar con solucin salina normal; no se recomienda el uso de carbn activado debido a que el hierro es adsorbido pobremente por ste y tampoco el uso de soluciones fosfatadas porque pueden producir hipernatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia. Adems el uso de bicarbonato de sodio y deferoxamina favorecen la disolucin del hierro y potencia su absorcin a nivel gastrointestinal, por lo que no se recomienda el uso de estas sustancias. Catrticos: administrar oral o por sonda nasogstrica polietilenglicol (Nulytely) a 15 ml/ kg/h hasta que el efluente rectal sea claro y no exista evidencia radiolgica del txico en el tracto gastrointestinal. ANTDOTO: Deferoxamina se utiliza cuando los niveles sricos de hierro superan los 450 - 500 g/dL, en pacientes sintomticos con niveles sricos
Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
160
Indicaciones para Admisin en UCI Acidemia significativa (pH < 7.3) Choque o compromiso hemodinmica Alteracin del estado de conciencia Concentracin srica de hierro >500 g/dL Evidencia radiolgica >50mg de hierro elemental/kg
Tomado de: Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of the critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 690.
Disminucin del txico circulante: La hemodilisis y la hemoperfusin no son efectivas para la remocin de hierro libre, pero se realizan en caso de insuficiencia renal para remover el complejo ferrioxamina.
4.
Barranco, F. et l. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. SAMIUC. Uni-net, Espaa. Web site: tratado.uninet.edu. Baranwal, A. and Singhi, S. Acute iron poisoning: Management Guidelines. Indian Pediatrics 2003; 40: 534 540. Sunit, C., Arun, K., Baranwal, A and Jayashree, M. Acute Iron Poisoning: Clinical Picture, Intensive Care Needs and Outcome. Indian Pediatrics 2003; 40: 1177 1182. Robertson, A. and Tenenbein, M. Hepatotoxicity in acute iron poisoning. Human & Experimental Toxicology 2005; 24: 559 562. Sakaida, I., Murakami, F., and Okita, K. Acute Iron Intoxication. Veterinary and Human Toxicology 2004; 65(3): 158 159.
5.
Lecturas recomendadas: 6. 1. Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby. 2005. 7. 2. 3. Leikin, Jerrold and Paloucek, Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3ra Edicin, 2002. Manoguerra A., Iron. Poisoning & Drug Overdose, Specific Posions and Drugs: Diagnosis and Treatment, 2004. 8.
161
2.13. ANTIDIABTICOS
Mara Luisa Crdenas M. Mdica Magster en Farmacologa, Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
e consideran aquellos medicamentos utilizados para el control de la hiperglucemia, bien sea de administracin oral como son las sulfonilureas, biguanidas, glitazonas, meglitinidas e inhibidores de la alfaglucosidasa y de admi-
nistracin parenteral como la insulina. Uno de los riesgos del uso de estos frmacos es la hipoglicemia. De la farmacocintica de los antidiabticos cabe resaltar en las sulfonilureas la posibilidad de interacciones medicamentosas que fcilmente pueden ocasionar una hipoglicemia, ya sea por su amplio metabolismo a nivel heptico y por su alta afinidad por las protenas plasmticas
INSULINAS Insulina cristalina Insulina NPH Insulina Lispro 0.5 - 1 0.5 0.25 2-3 8 - 12 0.5 1.5 SULFONILUREAS Glibenclamida Tolbutamida Glipizida 0.5 1 0.5 4 5-8 1- 2 24 6 12 <24 99 96 98 5-7 18 - 24 68 NA NA NA
162
FRMACO
BIGUANIDAS Metformina MEGLITINIDAS Repaglinida Nateglinida 0.5 0.25 1 1.5 1-2 2-4 24 95 95 2 2.5 6 0
NA
NA
Mecanismo de accin: a. Insulinas: al ser administradas facilitan la captacin y utilizacin de la glucosa por parte de la clula. Se promueve la produccin de glicgeno y lipognesis. Sulfonilureas: estimulan la secrecin de insulina en la clula beta pancretica y, por tanto, favorecen la utilizacin de glucosa y se reduce la glucogenlisis. Biguanidas: favorece la captacin perifrica de glucosa y reduce la gluconeognesis, la glucogenlisis. Meglitinidas: estimulan la secrecin de insulina en clula beta pancretica Glitazonas: son agonistas del receptor nuclear activado por el proliferador de peroxisomas gamma (PPARg). Inhibidores de alfa glucosidasa, impide la absorcin intestinal de carbohidratos complejos reduciendo la hiperglucemia postprandial.
Dosis txica: El cuadro txico corresponde a las manifestaciones de hipoglicemia que es frecuente con los secretagogos como sulfonilureas y meglitinidas. Juegan factores como la funcin renal y la interaccin con otros frmacos antidiabticos. En los nios y pacientes geritricos hay mayor susceptibilidad para el desarrollo de la hipoglucemia, por sus condiciones hepticas y renales. La insulina puede ocasionar coma hipoglicmico severo con secuelas neurolgicas cuando se ha inyectado 800 3.200 unidades. Manifestaciones clnicas: La hipoglicemia se manifesta como inquietud, diaforesis, confusin, taquicardia y convulsiones; este cuadro puede estar enmascarado por el uso de betabloqueadores. Puede cursar con hipopotasemia e hipomagnesemia. La combinacin de secretagogos con otros antidiabticos puede favorecer el desarrollo del cuadro hipoglicmico.
b.
c.
d.
e.
f.
163
ANTIDIABTICOS
La acidosis lctica, causada por metformina puede empezar de forma inespecfica con debilidad, malestar general, vmito y dificultad respiratoria. Laboratorio: La determinacin de niveles sricos de los agentes antidiabticos realmente tiene poca utilidad para el manejo clnico de la intoxicacin. Se requiere de otros exmenes paraclnicos como niveles de glucosa, electrolitos, magnesio y determinacin de etanol para descartar hipoglicemia por bebidas alcohlicas. Si se sospecha acidosis lctica se debe solicitar niveles de lactato en sangre venosa. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. a. b. Medidas para disminuir absorcin Administrar carbn activado. Lavado gstrico si son altas las dosis ingeridas y si no se pudo administrar carbn activado tempranamente. Medidas de soporte y emergencia 3. a. b. c. 3. a. Mantener va area permeable Manejo de las convulsiones y el coma si ocurren Obtener glucometras cada hora hasta estabilizar al paciente Frmacos especficos Administrar dextrosa al 50% para adultos en una dosis de 1 2 ml/kg y en nios dextrosa 5. 4. b. al 25% en dosis de 2 4 ml/kg. Administrar bolos repetidos de glucosa y mantener dextrosa al 5 - 10% para lograr niveles de glucemia entre 60 110 mg/dl. Si no se logran mantener niveles adecuados de glucosa se puede administrar diazxido, por inhibir la secrecin de insulina. Se debe monitorizar al paciente durante 12 24 horas posterior a la estabilizacin de la glucemia y sin aporte de glucosa. Bicarbonato de sodio 1 2 mEq/L en caso de acidosis lctica con monitoreo de gases arteriales. Medidas para favorecer la eliminacin La hemodilisis es til para la intoxicacin por metformina y ayuda a corregir la severa acidosis lctica. En caso de sulfonilureas, la alcalinizacin de la orina y la Hemoperfusin son tiles.
4. a.
b.
Lecturas recomendadas: 1. Lorenzo, P. Velsquez. et l. Farmacologa bsica y clnica. Buenos Aires: 17 edicin. Panamericana, 2004. Alivanis, P. Metformin-associated lactic acidosis treated with continuous renal replacement therapy. Clin. Ther. 2002 Mar; 28 (3):396-400. Greco D., Angileri, G. Drug-induced severe hypoglycaemia in Type 2 diabetic patients aged 80 years or older. Diabetes Nutr. Metab. 2004 Feb;17 (1): 23-6 Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005 Olson, K. Poisoning & Drug Overdose. 5th edition. McGraw-Hill- Lange. USA, 2007
2.
2.
164
2.14. LITIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
Presentacin: Tabletas y Comprimidos de 300 mg. La nica va de utilizacin del litio es la oral. Su absorcin se realiza de forma completa (no se ve afectada por los alimentos), en la mucosa digestiva como iones libres, completndose al cabo de 8 horas. Su biodisponibilidad es del 100%. El pico de concentracin plasmtica se alcanza entre 1 a 4 horas, atribuyndosele la aparicin de ciertos efectos secundarios (nuseas, irritacin gastrointestinal, tenesmo rectal, temblor). Los preparados de liberacin lenta permiten retardar la absorcin y disminuir la intensidad de estos efectos secundarios. El litio se difunde en forma relativamente lenta a travs de las membranas celulares. No se une a las protenas plasmticas. El pasaje de la barrera hematoenceflica es lento y por difusin pasiva. La vida media inicial es de 6 a 12 horas; de ah en adelante, a medida que el compartimento tisular libera el frmaco en l almacenado, la vida media se puede prolongar a 24 horas en el adulto y 36 en el anciano, aproximadamente. El equilibrio en la distribucin se alcanza entre 5 y 7 das, luego de instaurado el tratamiento en forma continuada. La distribucin a nivel de los diferentes tejidos es desigual; as, la concentracin alcanzada en el LCR
l litio es un in metlico del grupo IA de la tabla peridica al igual que el sodio y el potasio. Pertenece al grupo de metales alcalinos; es el ms liviano de ellos. Es abundante en algunas aguas minerales de manantiales alcalinos. Como metal, no se halla libre en la naturaleza, sino como compuesto de sales. Se desconoce su funcin fisiolgica en el organismo, pero se encuentra en concentracin de 10 a 40 microgramos/litro. Se atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en Suecia, en 1817. Es en 1949 cuando se descubren sus propiedades antimanacas y se generaliza su utilizacin por psiquiatra. Debido a su bajo ndice teraputico (0,8 a 1,2 mEq/L), con relativa facilidad pueden producirse situaciones de sobredosificacin o intoxicacin teraputica. La frecuencia de intoxicaciones voluntarias tambin ha aumentado a lo largo de los aos con la creciente disponibilidad del frmaco. Nombres Comerciales: Como carbonato de litio: Theralite, Carbolit 300, Eskalith, Carboron, Duralith, Eskalith, Lithane, Lithobid, Lithonate, Lithotabs.
165
LITIO
es del 50% de la plasmtica, atraviesa libremente la placenta. La eliminacin se realiza en dos fases: una inicial, cuya duracin oscila entre 6 y 12 horas (30-60%) y una lenta de 10-14 das. El litio pasa a la leche materna entre un 30 y 100%. El volumen de distribucin es aproximadamente de 0,7-1 L/kg, primero en el espacio extracelular y a partir de la 6 hora en el compartimento intracelular, lo cual explica la poca sintomatologa inicial a pesar de niveles altos de litio en sangre. Su distribucin dentro del compartimento tisular y fuera de l puede tardar hasta 25-30 horas con dosis teraputicas de los preparados de liberacin sostenida y ms an cuando se ingiere una sobredosis del frmaco. La eliminacin de litio en el sudor es mayor que la de sodio. Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoracin, la concentracin sangunea de litio tiende a declinar. A diferencia de la mayora de los psicofrmacos, el litio no presenta metabolitos activos. La eliminacin es renal en el 95% de los casos; el 5% restante se elimina por la saliva, heces y sudoracin. El tbulo proximal reabsorbe alrededor del 80% del litio filtrado contra gradiente de concentracin como el sodio y la reabsorcin aumenta en forma notoria en los estados de hiponatremia. Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se elimina de forma rpida, los niveles plasmticos caen en las primeras 12-24 horas, mantenindose este ritmo de eliminacin por 5-6 das. Un aumento en la carga de sodio incrementa la eliminacin de litio. Por esto ante niveles txicos de litio, las primeras medidas teraputicas consisten en administrar sal comn o soluciones salinas por va parenteral. En sntesis, la farmacocintica del litio es variable, pero es estable en un mismo individuo. Se deben siempre tener en cuenta las modificaciones por cambios hidroelctricos y las posibles interacciones con los otros frmacos. Los factores ms importantes que predisponen a la intoxicacin son: infecciones, deshidratacin, insuficiencia renal, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y diurticos. Se pueden distinguir tres formas de intoxicacin: Sobredosis teraputica (la ms frecuente). Intoxicacin voluntaria aguda en sujetos previamente tratados. Intoxicacin voluntaria aguda en ausencia de tratamiento previo.
La intoxicacin por litio puede afectar a cualquier rgano pero principalmente al Sistema Nervioso Central y renal. En las formas severas aparece insuficiencia renal, convulsiones, coma, choque y muerte. Dosis txica: Los niveles teraputicos del litio estn comprendidos entre 0,8 y 1,25 mEq/L; debido a este estrecho margen teraputico los casos de toxicidad son frecuentes. Rango teraputico: dosis mnima 450 mg/da o dosis mxima 1.800 mg/da. Los pacientes anormalmente sensibles al litio pueden exhibir signos de toxicidad con niveles sricos de 1 a 1,5 mEq/L. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/L. En pacientes ancianos o con algn grado de patologa renal que altere la excrecin de la droga deben emplearse dosis menores que las habituales. En estos pacientes la vida media del litio est aumentada por lo que la litemia deber solicitarse luego de cinco vidas medias, es decir, a los 7 o ms das. Mecanismo de accin: An no se tiene totalmente claro cul sera el mecanismo de accin del litio; sin embargo, por ser un catin monovalente compite con otros cationes monovalentes y bivalentes en distintos sitios incluyendo la membrana celular, donde cruza a travs de los canales de sodio, y en altas concentraciones bloquea los canales de potasio. Adems, acta a nivel de sitios de unin celular que son sensibles a cambios de concentracin de cationes. Los mecanismos de accin del litio pueden agruparse de la siguiente manera: A. Efectos sobre el ritmo circadiano Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueo-vigilia, temperatura corporal, secrecin de corti-
166
C. Efectos neuroendocrinos: el litio disminuye los niveles de testosterona. Este efecto se ha relacionado con su accin antiagresiva. Acta, adems, a nivel de las hormonas tiroideas, disminuyendo los niveles sricos, y de la glndula pineal, produciendo una hiperplasia parenquimatosa con aumento de los niveles de melatonina. D. Efectos post-sinpticos: el litio inhibe la adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello disminuye la sntesis de AMP cclico (segundo mensajero), alterando as la cadena de neurotransmisin. As mismo, inhibe la enzima inositol-monofosfato-fosfatasa que hidroliza los fosfatidil-inositoles y disminuye la formacin de inositol libre, necesario para la continuacin del ciclo. Esta accin del litio ha sido postulada como uno de los probables mecanismos de accin subyacentes a su efecto clnico (hiptesis de la deplecin de inositol).
167
LITIO
Reacciones adversas: 1. Renales: atrofia glomerular y fibrosis intersticial, que revierten si se suspende el litio; poliuria que puede ir acompaada por nicturia, pero rara vez por incontinencia urinaria. La polidipsia es secundaria a los cambios de la fisiologa renal. El litio inhibe la accin de la hormona antidiurtica. Cardiovasculares: alrededor del 15% de los pacientes tratados y dependiendo de la dosis pueden aparecer alteraciones electrocardiogrficas en las primeras semanas; permanecen constantes o bien desaparecen de forma espontnea. Con litemias en niveles txicos se han descrito arritmias de distinto tipo, cambios reversibles en la funcin del ndulo sinusal, taquicardia sinusal, bradicardia, bloqueos aurculo-ventriculares, extrasstoles ventriculares, fibrilacin ventricular, etc. Tiroides: la incidencia de efectos en el nivel tiroideo -ms comn en la mujer- oscila entre el 5 y el 15% de los pacientes tratados a largo plazo. El mecanismo subyacente es la disminucin de la liberacin de hormona tiroidea (hipotiroidismo subclnico). El litio impide la captacin de yodo por la glndula tiroides y la accin de la hormona hipofisaria tirotrofina (TSH) sobre la tiroides. Produce la disminucin de los niveles T3, T4 y aumento de la TSH y de la respuesta de la TSH a la TRH. Neurolgicos: en el comienzo del tratamiento pueden aparecer trastornos leves como letargo, disforia y disminucin de la espontaneidad. Pero el efecto secundario caracterstico del litio es un temblor fino en las manos, que se agrava con el cansancio, la ansiedad y la cafena y puede entorpecer la realizacin de tareas delicadas. Disminuye con el pasar del tiempo. El temblor distal es ms frecuente en pacientes con antecedentes de temblores esenciales o familiares. La debilidad muscular desaparece de forma espontnea y no necesita tratamiento; se han descrito sntomas miasteniformes y el litio puede potenciar la accin de los relajantes musculares. 5. Aumento de peso: es un ndice de la mejora clnica del enfermo. Produce aumento del apetito y de la ingesta alimentaria -en especial hidrocarbonada- por causas que an se desconocen. Tambin produce una modificacin del metabolismo de carbohidratos, que provoca una curva de tolerancia a la glucosa de tipo diabtico. Dermatolgicos: sobre la piel las lesiones son espordicas y reversibles al suspender el litio. Las erupciones eritematosas, maculopapulares y acneiformes pueden aparecer en pacientes predispuestos a reacciones dermatolgicas. Se han observado reactivaciones de procesos psorisicos. El riesgo es mayor en mujeres y durante el primer ao de tratamiento con litio. Cerca del 42% de pacientes tratados con litio observaron cambios en sus cabellos; las descripciones incluyen prdida del cabello, cambio de textura, color, etc. Gastrointestinales: nuseas, vmitos, deposiciones blandas, dolor abdominal. Ocurren en las primeras semanas de tratamiento y disminuyen con el curso del mismo o con medidas apropiadas. Metabolismo mineral: el litio puede reemplazar al sodio en algunos mecanismos de transporte activo, pero es extrado del interior de las clulas con menos eficacia que el sodio. En el primer da, despus de la administracin de litio se produce eliminacin aumentada de sodio en la diuresis. Del tercero al quinto da se retiene sodio. Entre los pacientes tratados con litio, se hall un aumento del potasio corporal en manacos y un descenso en depresivos. El litio aumentara los niveles sricos de magnesio. El aumento del calcio srico se observa despus del tratamiento con litio, por aumento de la reabsorcin renal, pero sin manifestaciones clnicas.
2.
6.
3.
7.
8.
4.
168
2.
3.
4.
5.
6.
7. Se deben medir los electrolitos plasmticos, evaluar la funcin renal y la litemia. Si la funcin renal es adecuada la excrecin puede acelerarse levemente con diuresis osmtica y bicarbonato de sodio IV. 8. La hemodilisis es el tratamiento de eleccin; sta se debe realizar cuando el nivel srico pico (por lo menos seis horas despus de la ingestin) es mayor de 3,5 mEq/L o cuando supera los 2,5 mEq/L con sntomas en un paciente con sobredosis crnica. La dilisis debe considerarse en las intoxicaciones severas.
169
LITIO
lapril) y algunos antibiticos como son la ampicilina, tetraciclina y espectomicina. La aminofilina y teofilina disminuyen la litemia ya que aumentan la excrecin de litio. Al asociar el litio con clozapina habra un probable aumento en el riesgo de agranulocitosis. El verapamilo, bloqueador del canal de calcio, aumenta la cardiotoxicidad al asociarlo con litio. En cuanto a la combinacin de antidepresivos con litio, se ha visto que se produce un efecto antidepresivo sinrgico muy til en el caso de pacientes con depresin resistente a tratamiento habitual. Adems de este efecto, en el caso de los inhibidores de la recaptacin de la serotonina como son la fluoxetina, sertralina y fluvoxamina, se ha visto que producen un aumento de la litemia con posible neurotoxicidad y sndrome serotoninrgico. Al asociarlo con la carbamazepina y el cido valproico, se produce un efecto sinrgico en la estabilizacin del nimo. A pesar que en el pasado ha habido reportes en que la asociacin de litio con neurolpticos (especialmente haloperidol) producira un aumento de la neurotoxicidad, incluyendo el sndrome neurolptico maligno, la mayora de los investigadores ha concluido que es una asociacin segura, usando dosis habituales. De hecho, esta es una combinacin usada en forma frecuente por la mayora de los casos clnicos, sin observarse efectos adversos severos. Lecturas recomendadas: 1. 2. Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia. 2006 Pontificia Universidad Javeriana. Prcticas & Procedimientos. Hospital Universitario San Ignacio. Facultad de Medicina. Vol. 2. Tomo IV. Guas de prctica clnica. Toxicologa. Ediciones Mdicas Latinoamericanas S. A. Bogot: 2004, 131-136. Brgel Aguilera, Laura. Protocolos para el manejo del paciente intoxicado. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington D. C.: 2001, 157-158. Cabrera Bonet, Rafael. et l. Toxicologa de los psicofrmacos. Madrid: Mosby Year Book. Divisin de Times Mirror de Espaa S. A., 1993. 323-333. 5. Brent, Jeffrey. M.D. PhD, et al. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Management of the Critically Poisoned Patient. Philadelphia, Pennsylvania. USA. Elsevier Mosby. p. 523-530. Klaassen D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic science of poisons. Cassarett and Doulls. New York, USA. McGraw-Hill Medical Publishing Division. Sixth Edition. 2001. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. McGraw Hill. 8th Edition. USA. 2006. Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology. Handbook. Hudson, Ohio. USA. Lexi-comp, Inc. 2002, 754-757. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose. New York, USA. Lange Medical Books / McGraw-Hill. 5a Edition, 2007
6.
7.
8.
9.
10. Manahan, Stanley E. Toxicological Chemistry and Biochemistry. Boca Raton, Florida: Lewis Publishers A CRC Press Company. Third Edition. 2003, 214. 11. Tarloff, Joan B. Toxicology of the kidney. Boca Raton, Florida: CRC Press Target Organ Toxicology Series. 2005, 1049-1050. 12. Holstege, Christopher P. Medical Clinics of North America. Medical Toxicology. The clinics. com. Philadelphia, Pennsylvania: 2005, 1307. 13. Gilbert, Steven G. A small dose of Toxicology. The health effects of common chemicals. Boca Raton, Florida: CRC Press. 2004, 131. 14. Barile, Frank A. Clinical Toxicology. Principles and Mechanisms. Boca Raton, Florida: CRC Press LLC. 2004 15. Pginas web: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ ency/article/002667.htm http://www.uninet.edu/cimc2000/abstracts/005/ Martinfull.htm http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/Urgencias_psiquiatricas.pdf http://tratado.uninet.edu/c100303.html
3.
4.
170
2.15. METOCLOPRAMIDA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia Adalbeis Medina Lemus M.D. Mdica Cirujana Universidad Nacional de Colombia Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesoria Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
a metoclopramida es un medicamento de origen sinttico (4-amino-5-cloro-N-2-metoxibenzamida), derivada del cido para-aminobenzoico; es una clorobenzamida. Qumicamente no tiene relacin con la fenotiazina, pero se conoce que sus efectos adversos son semejantes a los producidos por aquella. Este medicamento tiene efecto antiemtico y proquintico, por lo cual controla la emesis en pacientes postquirrgicos, durante y despus de la quimioterapia y radioterapia en pacientes con cncer, sobre todo cuando se utilizan agentes emetgenos como cisplatino o ciclofosfamida. En el embarazo se usa ante vmito severo o persistente, administrndose slo cuando los beneficios esperados superen los peligros potenciales no identificados para el feto. Como antiemtico en la administracin de medios de contraste en exmenes radiolgicos. Cuando se requieren antdotos por va oral, dosis repetidas de carbn activado o irrigacin intestinal pueden controlar las nuseas y el vmito persistente y estimular la actividad intestinal en pacientes con leo. Tambin es til en el tratamiento
de la gastroparesia diabtica y en la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Facilita la intubacin en pacientes con estmago lleno. Incrementa la espermatognesis en hombres con infertilidad hipoprolactinmica (cuando es usado con prolactina exgena humana). Se absorbe con rapidez y por completo por va oral. Sufre metabolismo heptico al combinarse con sulfato o cido glucornico. Tiene una biodisponibilidad entre el 30 y 100%. El tiempo en alcanzar el pico srico es 1-2 horas. El inicio del efecto es en 1-3 minutos despus de la administracin intravenosa, y en 0.5-1 hora tras la administracin por va oral. Los efectos teraputicos persisten por 1-2 horas despus de una sola dosis. Luego de su absorcin se une a las protenas plasmticas en un 30%. Se distribuye en la mayor parte de los tejidos y fluidos corporales, atraviesa la barrera hematoenceflica y placentaria, su concentracin en leche materna puede sobrepasar la plasmtica. Su volumen de distribucin es de 3.5 L/kg. Su vida media de eliminacin es de 4 a 6 horas, puede ser dosis dependiente y prolongarse hasta por 14 horas en pacientes con trastornos en la funcin renal. Se excreta, principalmente, por va renal, eli-
171
METOCLOPRAMIDA
minndose por orina hasta 39% sin cambios y por bilis, en heces. Presentacin: Clorhidrato de metoclopramida 5mg/ml, viales de 2-10-30-50 y 100 ml. Viales libres de preservativos de 2-10 y 30 ml y ampolletas de 2 y 20 ml. Mecanismo de accin: Acta a dos niveles: perifrico potenciando la accin de la acetilcolina en las terminaciones muscarnicas. Y como antagonista de los receptores D2 de dopamina centrales y perifricos, en la zona gatillo (trigger) del quimioreceptor, suprimiendo el centro del vmito. La mayora de los efectos son relacionados con la dosis. Aumenta la respuesta tisular a la acetilcolina en el tracto gastrointestinal superior, al parecer promoviendo la descarga de este neurotransmisor desde las neuronas mientricas, causando aumento de la motilidad del msculo liso desde el esfago hasta la parte proximal del intestino delgado. As se acelera el vaciamiento gstrico, al disminuir la relajacin receptiva en la parte superior del estmago e incrementar las contracciones antrales. No aumentan las secreciones biliares o pancreticas. Tambin acelera el trnsito del contenido intestinal desde el duodeno hasta la vlvula ileocecal e incrementa la presin del esfnter esofgico inferior. Tiene poco efecto en la secrecin gstrica o la motilidad del colon. La vagotoma no suprime los efectos de la metoclopramida. Tiene efecto agonista serotoninrgico (5HT4) mixto. La metoclopramida es un inhibidor dbil y reversible de la colinesterasa; cuando se coadministra intraperitonealmente en ratas con un inhibidor ms potente como un rganofosforado (paraoxon), provee algn grado de proteccin para la colinesterasa contra la inhibicin por el paraoxon, despus de una exposicin aguda y crnica con altas y bajas dosis, respectivamente, tanto in vitro como in vivo, comparndola con tiaprida y pralidoxima. La metoclopramida no influy significativamente en la mortalidad despus de una exposicin aguda a grandes dosis de paraoxon. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad conocida a la droga o a cualquier componente segn la formulacin; sensibilidad cruzada con procainamida por similitud estructural; obstruccin mecnica o perforacin intestinal; administracin concomitante con fenotiazinas. En pacientes con feocromocitoma, la metoclopramida puede desencadenar crisis hipertensiva debido a que puede aumentar la liberacin de catecolaminas. Usar con precaucin en pacientes con enfermedad de parkinson y en pacientes con historia de enfermedad mental. Debe tenerse precaucin en el tratamiento de nios, jvenes y enfermos con afeccin heptica y renal, modificando su dosis y administracin. Puede incrementar las convulsiones en pacientes con desrdenes convulsivos. Las formulaciones parenterales contienen preservantes que pueden precipitar broncoespasmo en pacientes susceptibles. Manifestaciones clnicas Efectos adversos: A dosis teraputica, se manifiestan con mayor frecuencia y severidad cuando se usa en la profilaxis del vmito inducido por quimioterapia. El principal efecto adverso es la sedacin. Se ha observado que ms del 10% de los pacientes presentan inquietud, debilidad muscular y diarrea. Las reacciones extrapiramidales son las ms importantes. Estas son observadas principalmente con dosis elevadas, pero tambin pueden aparecer despus de una sola dosis; se presentan ms frecuentemente en nios (incidencia del 25%, siendo la edad ms vulnerable) y adultos jvenes; en la mayora de los casos slo se trata de una sensacin de inquietud, pero pueden presentarse movimientos involuntarios con distonas o contracciones musculares, inicialmente de la cara, cuello y espalda, incluyendo opisttonos, tortcolis, crisis oculgiras, disatria, protusin rtmica de la lengua, discurso bulbar, asterixis y trismus. Tambin se ha observado ansiedad, psicosis, ataques de pnico, constipacin, priapismo,
172
173
METOCLOPRAMIDA
paminrgicos como haloperidol o fenotiazinas. Puede producir falsa elevacin de la hormona tiroestimulante (TSH). Estructuralmente es similar a la domperidona y a la procainamida. Dosis teraputicas: Lactantes y menores de 30 meses: 0.1 mg/kg da repartidas en tres tomas. Mximo 0.5 mg/kg/ da. Nios de 30 meses a 15 aos. La mitad de la dosis de adulto Adulto: 1 comprimido 3 veces al da o 1 ampolla cada 8 horas (Amp. de 2ml con 10 mg). Se han observado efectos txicos con dosis mayores de 1-2 mg/kg/da. Niveles sricos: 10 mg de metoclopramida representan 65 ng/ml en sangre. Tratamiento: Medidas de soporte y manejo general segn captulo correspondiente. 1. 2. 3. 4. ABC Lavado gstrico con carbn activado. Administrar protector de mucosa gstrica Las reacciones extrapiramidales responden al tratamiento sintomtico y son reversibles despus de suspendido el frmaco; algunos requieren administracin de frmacos como difenhidramina, anticolinrgicos o antiparkinsonianos. a. Difenhidramina: durante 2 a 3 das Adultos 25 a 50 mg VO cada 4 a 6 horas Mximo 400 mg/da Nios 0.5 -1 mg/kg . (Dosis oral usual: Si < 9 kg. 6.25 a 12.5 mg. y si >9 kg. 12.5 a 25 mg) cada 4 a 6 horas . Mximo 300 mg/da. b. Tambin se puede usar biperideno. 5. La metahemoglobinemia puede ser revertida por administracin intravenosa de azul de metileno. (Ver tabla de antdotos). Eliminacin acelerada: mltiples dosis de carbn activado pueden ser tiles. Hemodilisis no se usa y la dilisis no parece ser un mtodo efectivo de remocin del frmaco en casos de sobredosificacin (0-5%). Solicitar pruebas de funcin renal, heptica y electrocardiograma. Vigilar signos distnicos y signos de hipoglicemia en pacientes diabticos. Control de signos vitales y patrn respiratorio.
6.
7. 8. 9.
Carcinognesis y fertilidad: La FDA clasifica la metoclopramida en la categora B; no se han observado efectos adversos fetales. Atraviesa placenta y leche materna, la evidencia sugiere su uso seguro durante el embarazo. No se recomienda durante la lactancia. Un aumento de neoplasias mamarias se ha encontrado en roedores despus de la administracin crnica de metoclopramida y de otros neurolpticos estimulantes de la prolactina. No se han llevado a cabo estudios epidemiolgicos o estudios clnicos; sin embargo, se ha mostrado una asociacin entre la administracin crnica de estos medicamentos y la carcinognesis mamaria; la evidencia disponible es muy limitada. Estudios de reproduccin realizados en ratas, ratones y conejos por va intravenosa, intramuscular subcutnea y por va oral con niveles mximos de 12 hasta 250 veces la dosis humana no han demostrado deterioro de la fertilidad o dao significativo sobre el feto debido a la metoclopramida; sin embargo, no hay estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Y debido a que los estudios de reproduccin en animales no son siempre predictivos para la respuesta humana este medicamento debe ser uti-
174
2.
8.
3.
4.
5.
10. Yis et al. Metoclopramide induced dystonia in children: two case reports. European Journal of Emergency Medicine. 12(3):117-119, June 2005.
175
2.16. SALICILATOS
Mara Luisa Crdenas M.D. Mdica Magster en Farmacologa Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
2.
stos compuestos son ampliamente utilizados como analgsicos que se venden libremente, como queratolticos, forman parte de combinaciones para el manejo de la tos. Tienen una biodisponibilidad del 90%, amplia distribucin en el organismo y son metabolizados a nivel heptico por las enzimas microsomales y mitocondriales; se liga en un 99% a las protenas plasmticas; el cido acetilsaliclico tiene una vida media de 15 minutos mientras que el cido saliclico la tiene de 2 3 horas. Mecanismo de accin: 1. Sistema Nervioso Central: estimulacin del centro respiratorio cursando con hiperventilacin debido al aumento de la sensibilidad al pH y a la Pa CO2 que conduce a la alcalosis respiratoria, deshidratacin y finalmente activa los mecanismos compensatorios favoreciendo la acidosis lctica, el incremento de cuerpos cetnicos llevando a una acidosis metablica. Se presenta edema cerebral.
Sistema respiratorio: edema pulmonar por el incremento de la permeabilidad capilar y la inhibicin de prostaciclinas con la subsecuente alteracin de la interaccin vaso-plaquetas; el riesgo de edema se incrementa en personas mayores fumadoras. Sistema hematopoytico: alteracin en la funcin plaquetaria y puede interferir con el metabolismo de la vitamina K y, por tanto, en la sntesis de factores de coagulacin, favoreciendo la presencia de hemorragias por incremento en el tiempo de protrombina (PT). Metabolismo de Carbohidratos: se puede desarrollar hipoglucemia con neuroglucopenia aun manteniendo cifras de glucemia normales.
3.
4.
Dosis txica: La ingestin aguda de una dosis de 150 200 mg/Kg conlleva a la intoxicacin moderada (lo que implica una ingesta de 25 tabletas de 500 mg para una persona de 70 kg). La intoxicacin severa ocurre con una dosis de 300 500 mg/kg (una in-
176
Laboratorio: Usualmente se tiene el antecedente en la historia clnica de la ingesta de una sobredosis de salicilato. Si no se cuenta con esta informacin el anlisis de gases arteriales revelar la combinacin de una alcalosis respiratoria con una acidosis metablica. 1. 2. Niveles sricos mayores de 90 100 mg/dl se asocian usualmente con una toxicidad grave. La titulacin del bicarbonato de sodio por debajo de 8 meq/L indica acidosis.
3. 4. 5.
Electrolitos como potasio, cloro, sodio, calcio Glicemia. Parcial de orina: se puede encontrar proteinuria y hematuria
Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.
177
SALICILATOS
Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. Disminucin de la absorcin Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencia, se realizar el lavado gstrico incluso hasta 12 horas despus de haberse dado la ingestin del salicilato. Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gstrico se retarda y, en especial, si se trata de presentaciones farmacuticas que tienen recubrimiento entrico o presentaciones que sean de liberacin retardada, pudiendo originar picos de salicilemia a las 24 horas. Si se han ingerido altas dosis de salcilatos es necesaria la administracin frecuente de carbn activado con un intervalo de 3 5 horas, hasta lograr disminuir los niveles de salicilemia. Se pueden utilizar catrticos pero teniendo en cuenta la funcin renal porque se tiene el riesgo de ocasionar hipermagnesemia. 2. Medidas que incrementan la eliminacin a. Alcalinizacin de la orina: luego de corregir la hidratacin se administrar bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en una o dos dosis que se administra en dextrosa al 5%. Si no existe falla renal se adiciona potasio para facilitar la alcalinizacin en una dosis de 30 mEq/L de los lquidos administrados y se suspende cuando se alcance un nivel srico de 5 mEq/L. Hemodilisis: Es muy efectiva. Ayuda a la eliminacin del salicilato adems de corregir las alteraciones acido-bsicas e hidroelectrolticas. Se indicar en pacientes con intoxicacin aguda que tienen niveles sricos de 120 mg/ dl o con severa acidosis u otras manifestaciones como convulsiones; pacientes con funcin renal disminuida. En intoxicacin crnica con niveles sricos de 60 mg/dl acompaados de acidosis, confusin, letargia, especialmente en paciente anciano. Hemoperfusin: Tiene utilidad para remover el salicilato rpidamente pero no corrige los disturbios hidroelectrolticos o acido bsicos b. c. Controlar la temperatura con medios fsicos. Las convulsiones se pueden controlar con diazepam o de ser necesario con barbitricos, siempre y cuando se mantenga conectado a respirador. Si se presenta depresin del SNC acompaado de convulsiones de difcil control y el paciente tiene cifras normales de glucemia debe recibir glucosa 50 ml de dextrosa al 50% o 1 ml/kg, por la neuroglucopenia. Si a pesar de disminuir los niveles de salicilemia persiste la depresin del SNC se debe empezar manejo para edema cerebral con manitol o glucocorticoides. 3. Manejo sintomtico: a. Si se presenta hipoprotrombinemia corregir con vitamina K 2,5 5 mg/da.
d.
e.
Lecturas recomendadas: 1. Goodman, G. y Gilman G. Bases Farmacolgicas de la Terapetica. 10 Edicin. McGrawHill, 2005. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a Edition. McGraw-Hill USA, 2007. Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia, 2006. Munne, P., Senz Banuelos, J. J., Izura, J. J., Burillo-Putze. G., Nogue, S. Acute pharmacologic poisoning (II). Analgesics and anticonvulsants. An Sist Sanit Navar. 2003; 26 Suppl 1:65-97. Wood, D.M., Dargan, P. I., Jones, AL. Measuring plasma salicylate concentrations in all patients with drug overdose or altered consciousness: is it necessary? Emerg Med J. 2005 Jun; 22 (6): 401-3. Katzung, B. Farmacologa Clnica y Bsica. Mxico: Manual Moderno. Novena edicin, 2005.
2. 3. 4.
b.
5.
c.
6.
178
CAPTULO 3
Generalidades:
l alcohol etlico o etanol constituye la sustancia psicoactiva de consumo ms extendido y generalizado en el mundo. La Organizacin Mundial de la Salud en el ao de 2003 report que ms de la mitad de la poblacin mundial (60%) ha consumido alcohol en el ltimo ao. Su intoxicacin presenta una gran connotacin social, siendo exigido por la sociedad; tiene venta libre y demasiada publicidad; de ah su fcil acceso y consumo. Junto con la nicotina constituyen las drogas permitidas por la mayora de los pases en el mundo.
ao de 1996 report al etanol como la principal sustancia de inicio en el consumo de sustancias psicoactivas y en segundo lugar se encuentra el tabaco. Est altamente relacionado con policonsumo, siendo un vehculo para otras sustancias psicoactivas, violencia intrafamiliar y social, suicidio, accidentes de trnsito, generales y laborales. Se puede obtener de forma natural mediante la fermentacin de azcares, como macerados de granos, jugos de fruta, miel, leche, papas o melazas, donde levaduras que contienen catalasas convierten azcar complejo en azcar sencillo y este a su vez en etanol ms CO2. Tambin de forma sinttica empleando la reaccin de un hidrocarburo insaturado, el etileno con cido sulfrico; este se convierte en sulfato cido de etilo, que al aadir agua, se obtendr etanol ms cido sulfrico. Se encuentra en perfumes, extractos de comidas como vainilla, almendra, limn, preparaciones farmacuticas como elixir y sirve como antdoto en el tratamiento de emergencia de intoxicacin por metanol, etilenglicol y fluoracetato de sodio.
En Colombia representa la principal sustancia de consumo en todas las edades. El programa Rumbos (2001) report que el consumo de alcohol entre los jvenes estudiantes de las capitales es del 83% y entre los universitarios es el 94.6%. Con porcentajes muy similares entre los gneros (79.5% hombres y 77.5% mujeres). La edad de inicio de consumo en el mundo es entre los 12 y 15 aos; en Bogot es de los 12 aos. La Direccin Nacional de Estupefacientes en el
179
PRESENTACIN Whisky, Vodka y Ginebra Aguardiente y Ron Jerez y Oporto Vinos Cerveza Nacional Importada
% DE ETANOL 40 - 45 % 30 - 35 % 25 % 3 - 12 %
4-6 % 5 - 10 %
El etanol tiene varias vas de ingreso en el organismo; estas son: gastrointestinal (oral, es la ms frecuente), respiratoria, parenteral (IV), rectal, drmica (usada en nios por su efecto antipirtico), vaginal. Su absorcin gastrointestinal es muy rpida (30-120 minutos). El porcentaje de absorcin es: en intestino delgado 60-70%, en estmago 20% y en colon 10%. Los alimentos ricos en carbohidratos y bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran la absorcin del etanol; mientras que alimentos ricos en grasas retrasan su absorcin. Tiene un periodo de absorcin entre 2 -6 horas. 1 gr. de etanol posee 7.1 Kcal. El volumen de distribucin es
0.6 L/kg. Gravedad especfica (GE): 0.7939 g/ml. Los tejidos de mayor concentracin son cerebro, sangre, ojo y lquido cefalorraqudeo. Atraviesa las barreras Feto-Placentaria y Hemato-Enceflica. El 98% del etanol sufre biotransformacin en el hgado, este paso es saturable. La tasa de metabolismo es aproximadamente 100125 mg/kg/hora en bebedores ocasionales y hasta 175 mg/kg/ hora en bebedores habituales. As mismo, existen acetiladores rpidos y lentos, que determinarn la vida media del etanol en sangre. Existen 3 vas de biotransformacin:
180
181
Manifestaciones clnicas: (Ver tabla 45). Niveles de 100 mg/dl disminuyen el tiempo de reaccin y juicio, y puede inhibir la gluconeognesis. El nivel suficiente para causar coma profundo o depresin respiratoria es altamente variable, dependiendo del grado individual de tolerancia al etanol. Aunque niveles mayores de 300 mg/dl usualmente causan coma en tomadores novatos, los alcohlicos crnicos pueden estar despiertos con niveles de 500-600 mg/dl o mayores. Complicaciones: Asociados a la intoxicacin por etanol se pueden presentar complicaciones como: politraumatismo, hematoma subdural agudo, convulsiones por hipoglicemia, hipotermia, hemorragia de vas digestivas altas, sndrome de Mallory Weis, gastritis, pancreatitis aguda, exacerbacin de gota, cetoacidosis, accidentes, violencia, muerte. Guayabo: producido por la diuresis hdrica, irritabilidad de la mucosa gstrica, vasodilatacin cerebral y afectacin muscular; sus sntomas son irritabilidad, cefalea, polidipsia, astenia, mialgias y vmito.
150-299 mg %
300-400 mg %
182
Tratamiento: Consiste bsicamente en un manejo de soporte, realizando ABC y medidas generales segn captulo de manejo general. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos: 1. Proteger la va area para prevenir broncoaspiracin y realizar manejo de va area avanzado si es necesario. Hidratacin con SSN y/o DAD10% y tiamina, segn glucometra. Buscar signos de trauma. Corregir hipotermia con calentamiento gradual con medios fsicos. Ante convulsiones se pueden administrar benzodiacepinas pero no en uso prolongado. Descontaminacin: Ante contaminacin drmica se debe realizar lavado con abundante agua en la regin afectada. Si la va de administracin fue gastrointestinal no inducir el vmito; debido a que el etanol es rpidamente absorbido, el lavado gstrico no se indica a menos que se sospeche la ingestin de otra droga; se puede considerar su realizacin cuando la ingesta de etanol fue masiva y reciente. Administrar tiamina 100 mg IV lentos diluidos o IM cada 8 horas, durante hospitalizacin. Nios 50 mg/da lentos IV o IM dosis nica. Ampollas con 100 mg/ml en 1, 2 y 10 ml. Principalmente en consumo crnico (previene la Encefalopata de Wernicke). Anticido administrado IV diferente a ranitidina ya que sta inhibe la enzima alcohol deshidrogenasa y retarda el metabolismo del etanol. Correccin de cetoacidosis alcohlica: reemplazo de volumen, tiamina y suple-
10. No se recomienda el uso de diurticos, ya que pueden empeorar la deshidratacin. 11 Laboratorios: la utilizacin de las ayudas de laboratorio dependern del estado clnico del paciente; estas incluyen glucometra, electrocardiograma, ionograma, parcial de orina, pruebas de funcin heptica, renal, pancretica, gases arteriales, radiografa de trax (riesgo de broncoaspiracin), alcoholemia. Considerar Tomografa Axial Computarizada si el paciente presenta dficit neurolgico focal o alteracin del estado mental con nivel de alcoholemia no muy elevado ni evidencia de otro txico que altere el Sistema Nervioso Central. 12 Vigilar signos vitales, patrn respiratorio, llevar hoja neurolgica y de lquidos administrados y eliminados. 13. Hemodilisis: se realiza cuando los niveles son mayores de 400 mg y no se observa respuesta al tratamiento del desequilibrio cidobsico. Hemoperfusin y diuresis forzada no son efectivos. La mayora de pacientes se recupera en 4-6 horas. Se debe observar a los nios a pesar de que los niveles de alcoholemia sean por debajo de 50 mg/dl y sin evidencia de hipoglicemia. Diagnstico diferencial:
2. 3. 4.
5.
6.
7.
8.
Hipoglicemia por otras causas, hipoxia, intoxicacin por dixido de carbono, sobredosis mixta de otros txicos y alcohol, intoxicacin por etilenglicol, metanol, encefalopata heptica, psicosis, vrtigo severo, convulsiones psicomotoras y trauma craneoenceflico oculto.
183
2.
3.
4.
5.
6.
184
3.2. COCANA
Jairo Tllez Mosquera M.D. Mdico Magster en Toxicologa Especialista en Salud Ocupacional Profesor Titular Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
a cocana es una sustancia psicoactiva de uso ilegal. Se obtiene de las hojas del Erythroxylon coca, planta originaria de Amrica, que se cultiva en regiones con temperaturas entre 15 y 20 C. Su uso se remonta a muchos aos atrs del descubrimiento de Amrica; los incas mascaban las hojas para disminuir la fatiga y el hambre. En 1844 se asla el alcaloide, pero slo 38 aos despus se descubre su propiedad anestsica. El consumo mundial de cocana en el ao de 2003 se calcul en 14 millones de habitantes, es decir un 0.3% de la poblacin mundial. En Colombia se estim el consumo de cocana en el ao de 1996 en 1.6% de la poblacin entre los 12 a 60 aos, que corresponde a 400.473 habitantes; la edad promedio de inicio es 21.9 aos. Este alcaloide es benzoilmetilecgonina, un ster de cido benzoico y una base nitrogenada. Para la preparacin se adiciona carbonato de sodio y disolventes. Inicialmente, se distribuy mundialmente como cocana sal, una cocana de alta pureza, pero luego la cocana base desplaz a la sal. La cocana sal son el clorhidrato y el sulfato
de cocana es muy hidrosoluble y se volatiliza a bajas temperaturas, por lo cual se prefiere fumar. La base es ms termorresistente y no es hidrosoluble. El bazuco es un producto intermedio de las sales de cocana, con muchas impurezas; por otro lado el crack (free-base) es cocana base que se obtiene de la cocana sal, en una manera de hacer rendir la sustancia disminuyendo su calidad. Por sus caractersticas fsicas puede ser un polvo cristalino incoloro o blanco, inodoro. La cocana se usa tambin en combinacin con otras sustancias psicoactivas, como la herona (mezcla llamada speedball), cuya combinacin incrementa las posibilidades de presentarse depresin respiratoria. El consumo de cocana con alcohol da lugar a un metabolito con una vida media ms larga y mayor toxicidad: el cocaetileno; ello sucede por transesterificacin heptica de ambas sustancias. La presencia de cocaetileno prolonga la sensacin de euforia, pero tambin aumenta la depresin miocrdica. Adems, la cocana puede ser adulterada sin que el consumidor lo sepa, con otras sustancias como metanfetaminas, cafena, lidocana, efedrina y fenciclidina, entre otros.
185
COCANA
Entre las formas usadas para el trfico de drogas ilcitas (cocana principalmente, herona y marihuana, entre otras), est el transporte en paquetes en el interior del intestino, envuelto en ltex u otros materiales aislantes; a estas personas se les denomina body packers, higher angels o mules; en espaol se usan las palabras culeroso mulas, esta ltima es la usada en Colombia. El ingreso de estos paquetes se hace va oral, y con menos frecuencias va rectal, en cantidades que oscilan entre 1 y 230 paquetes, con un tamao alrededor de 8 cm. y con una cantidad alrededor de los 1.700 mg de cocana por paquete. El trmino de body stuffers se usa en los casos en que se esconde droga ingirindola, va rectal o vaginal, en el momento que van a ser descubiertos. La cocana se puede absorber por cualquier va: oral, fumada, va intravenosa, inhalada y por cualquier otra mucosa, como vaginal y anal. Inhalada o intravenosa se absorbe rpidamente, y en cuestin de 1 a 2 minutos hay niveles en cerebro, mientras que oral o usada por mucosas los efectos se presentan a los 20 a 30 minutos. Se metaboliza por colinesterasas hepticas y plasmticas que hidrolizan cada uno de sus dos grupos steres para producir benzoilecgonina y ecgonina metil-ster, respectivamente, y metabolitos inactivos que son eliminados por orina.
VA DE INGRESO INHALADA PICO DE ACCIN DURACIN DE EFECTO VIDA MEDIA 1-3 min. 5-15 min. 58-89 min. INTRAVENOSA 3-5 min. 20-60 min. 37-41 min.
Mecanismo de accin: A travs de la inhibicin de la recaptacin de catecolaminas, la cocana produce actividad simptica exagerada tanto central como perifrica, estimula el Sistema Nervioso Central, bloquea canales de sodio en las clulas cardiacas produciendo bloqueo del inicio y de la conduccin de impulso nervioso y la alteracin de la contractilidad cardiaca, lo que ocurre con altas dosis de cocana. Tiene efecto anestsico local. Tambin inhibe la recaptacin de dopamina, conllevando a su aumento transitorio. Se elimina por orina como metabolitos de ecgonina y una pequea cantidad de cocana libre.
Dosis txica: La dosis txica de la cocana es muy variable y depende de la tolerancia de cada individuo, la ruta de administracin y de la utilizacin concomitante de otras sustancias. Igualmente depende del uso concomitante con otras drogas y de la va de administracin; as, una misma dosis usada inhalada o va oral produce menos efecto que cuando se fuma o se usa intravenosa. La dosis de abuso inhalada o va oral puede llegar hasta 200 mg; una lnea de cocana tiene entre 20 a 30 mg de cocana. El crack se usa en dosis de 100 a 150 mg. La dosis que se usa como anestsico es de 100 a 200 mg, es decir, 1 a 2 ml de una solucin al 10%. La dosis fatal de cocana es de 1 g o ms.
186
187
COCANA
Al ser inhalada, el efecto vasoconstrictor de la cocana produce necrosis en la mucosa nasal, lo que puede llevar a perforacin del tabique. Otro efecto producido es la hipertermia, ya sea por aumento de la actividad muscular, por vasoconstriccin perifrica o por alteracin de los centros termorreguladores; cuando se presenta puede llevar a rabdomiolisis y falla renal. La muerte por cocana puede sobrellevarse por diferentes causas, como por una sobreestimulacin simptica, paro cardiaco o respiratorio, diseccin artica, arritmia fatal, estatus epilptico, hiperactividad muscular. La cocana puede producir tolerancia, dependencia y por ende abstinencia. Entre las complicaciones presentadas en los body packers o mulas, est la obstruccin en la vlvula ileocecal o ploro, la cual produce sntomas variables como nuseas, epigastralgias, hemorragia digestiva alta, dolor abdominal tipo clico, complicndose con leo mecnico, peritonitis necrosis del tejido y shock sptico. Otra complicacin resulta de la ruptura de los paquetes en el interior del tracto gastrointestinal, por lo cual la cocana es absorbida, y el paciente presenta sintomatologa de intoxicacin ya descrita. Existe la posibilidad que se produzca isquemia intestinal, lo que disminuye la absorcin de la sustancia. Complicaciones posibles: arritmias cardiacas, isquemia miocrdica, miocarditis, miocardiopatas, diseccin artica, neumopericardio, edema agudo de pulmn, neumotrax, neumomediastino, rabdomiolisis y enfermedad cerebro-vascular. Leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia, aumento de transaminasas, creatinina y CPK. EKG: se puede encontrar elevacin del segmento ST, isquemia miocrdica, arritmias. Tratamiento: 1. Medidas de soporte: vigilar va area y proporcionar soporte ventilatorio si se requiere. Monitorizar signos vitales y EKG. Como no existe un antdoto especfico, se realiza tratamiento sintomtico: Agitacin: procurar que el paciente se encuentre en un lugar con pocos estmulos fsicos, poca luz y poco ruido; intentar calmar al paciente con palabras. El tratamiento de otras complicaciones como la hipoxia, la hipoglicemia, la hipertermia y las alteraciones metablicas ayuda a disminuir la agitacin. Las benzodiazepinas tambin pueden ser tiles. Convulsiones: Diazepam 0.1 a 0.2 mg/kg intravenoso, lento y diluido o: Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg intramuscular, 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso, Lorazepam 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso. Hipertermia: medidas fsicas (cubrir, hielo). Hipertensin: Nitroprusiato 0.5 a 10 mcg /kg/ minuto o Nitroglicerina 10 mcg/minuto. No se recomienda los bloqueadores adrenrgicos en casos de concomitancia con isquemia miocrdica. Dolor torcico: usar un nitrato, como nitroglicerina (10 mcg/min) o Dinitrato de isosorbide (sublingual o va oral). Vasoconstriccin: Fentolamina (Regitina ampollas de 5 mg/2 ml). Dosis: adultos de 1 a 5 mg intravenoso; nios 0.02 a 0.1 mg/kg bolo, repetir a los 5 a 10 minutos. No disponible este medicamento en nuestro medio.
2. Descontaminacin: Cuando el paciente ha ingerido la sustancia, el carbn activado (1 g/kg) es til. No se debe inducir el vmito. En pacientes mulas con sintomatologa de intoxicacin, obstruccin o perforacin gastrointestinal est indicada la intervencin quirrgica inmediata (laparotoma). En el paciente asintomtico, se debe evaluar su estado inicial, y tener en cuenta que es potencialmente fatal la ruptura de un paquete, por lo que es un probable candidato a ciruga; se deja en observacin, se realiza monitorizacin y medidas sintomticas; solicitar electrocardiograma; se re-
188
2.
3.
4.
6.
7. 8.
9.
10. Gainza, I. et l. Intoxicacin por drogas-Drug poisoning. Anales 2003; Vol. 26, Suplemento 1. 11. Gmez, M. et l. Complicaciones en transportadores intestinales de paquetes con cocana. Estudio de 215 casos. Med Clin (Barc) 1998; 111: 336-337.
189
COCANA
12. Marco, A, y Laliga, A. Los sndromes de los body-packers y de los body-stuffers. Actitudes ticas y clnico-teraputicas ante los transportadores corporales de drogas ilegales. Enf Emerg 2002; 4 (2): 70-74. 13. Ministerio de Justicia, Direccin Nacional de Estupefacientes. (1996) Estudio Nacional Sobre Consumo De Sustancias Psicoactivas En Colombia 1996. Bogot: Fundacin Santaf de Bogot. 14. Ministerio de Salud, RITA (Red de Informacin Toxicolgica). (2001). Protocolos para el manejo del paciente intoxicado. Chile: Organizacin Panamericana de Salud, Oficina regional de la Organizacin Mundial de la salud. 15. Leikin, Jerrold y Paloucek, Frank. (2002). Leikin E Palouceks Poisoning & Toxicology Handbook. 3 edicin. Ohio: Lexi-Comp, Inc. 16. Olson K R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition McGraw-Hill USA. 2007 17. Lange, R. y Hillis, D. Cardiovascular Caomplications of Cocaine Use. N Engl J Med. 2001; 345 (5): 351-358. 18. Nogu, S. y Quagli. G.L. El estmago y el intestino: unos rganos con pluriempleo. Med Clin (Barc) 1998; 111: 338-340. 19. Traub J., Body. Packing The Internal Concealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003; 349: 2519-26. 20. United Nations, Office On Drugs And Crime (2005). World Drug Report 2005. New York: United Nations Publications.
190
3.3. MARIHUANA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia Adalbeis Medina Lemus M.D. Mdica Cirujana Universidad Nacional de Colombia Mdica Asesora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: egn criterios de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud, la droga ilcita de consumo ms comn por los jvenes de todo el planeta es la marihuana, razn por la cual ha sido apodada como asesina de la juventud. Se conoce como la gran reveladora ya que facilita la expresin de enfermedades mentales. Histricamente el Cannabis se usa al menos desde el comienzo del Neoltico (8.000 antes de Cristo) por razones medicinales, por sus propiedades psicoactivas y tambin por su fibra flexible, ideal para hacer papel o tejidos, adems por sus semillas, muy nutritivas por su aceite. En general, el uso de la planta continu sin grandes problemas hasta finales de los aos 30, en los que comenz su prohibicin. En un escrito de la corte del emperador Shen Nung que data del 2737 a. C. se encuentra la primera descripcin completa de la planta conocida como camo. En la elaboracin de los cigarrillos o tabacos de marihuana se seca un fajo de hojas atadas, apretndolas fuertemente para fumarlas (la primera mencin de estos cigarrillos se encuentra en un informe espaol de 1561).
Etimolgicamente, segn un manual de la Procuradura General de la Nacin, la palabra marihuana proviene del nhuatl malihuana, palabra compuesta por mallin que quiere decir prisionero, hua que significa propiedad, y la terminacin ana, coger, agarra, asir. Se supone que los indgenas al identificar a la planta con el nombre de malihuana, quisieron expresar que la planta se apodera del individuo. Los estadounidenses creen que marihuana es una contraccin de los nombres propios Mara y Juana y la han convertido en marijuana. Segn el informe de la Oficina de drogas y criminalidad de la ONU (2003), en el periodo 19982000 un 4.3% de la poblacin mundial mayor de 15 aos consuma drogas ilegales y en el periodo 2000-2001 aument a 4.7%, siendo la droga ms usada la marihuana con 150 a 160 millones de usuarios, seguida por las anfetaminas y opiceos. Segn la NIDA, Instituto de Drogas de Abuso de Estados Unidos (2005) en el ltimo ao la marihuana ha sido fumada por ms de 96 millones de norteamericanos, principalmente adolescentes (dos terceras partes tienen edades entre 12 y 17 aos).
191
MARIHUANA
En Colombia el consumo de sustancias psicoactivas se considera un grave problema de salud pblica nacional, que repercute tanto en el sector social, econmico, poltico como indudablemente en el de salud. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Cali, utilizando las necropsias realizadas por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses Regional Sur Occidente de Cali (INML-RSO) entre 1998-2002, se consider que 11.7% de los jvenes ha consumido marihuana, cocana, herona o xtasis alguna vez en la vida. La cocana (21.2%) y la marihuana (14.1%) fueron las drogas de abuso ms prevalentes. De las personas que consumieron cocana, 58.3% tambin consumieron marihuana y 37.5% alcohol. La marihuana se identific en 14.2% y slo se present en hombres y en homicidios. De las personas a las que se les encontr marihuana, 87.5% tuvieron hallazgo de cocana y 18.8% de alcohol. Est prohibida la comercializacin de la marihuana con fines recreativos, a excepcin de lo que ocurre en Holanda, en cuyo territorio es absolutamente legal la cosecha, venta y consumo de cannabis y sus derivados en lugares especficos para tal efecto (coffe-shops, smart shops y growshops). En marzo del 2000 el Tribunal Constitucional de Alemania tambin aprob el uso teraputico de la marihuana en todo su territorio, aunque mantiene la prohibicin del uso recreativo para el resto de la poblacin. Lo mismo ocurri ya en el Reino Unido y en Espaa a partir de mediados del 2001. En Mxico el consumo de la misma no est penalizado. De acuerdo al artculo 195 bis del Cdigo Penal, portar menos de 30 g de marihuana se considera como consumo personal y no se aplica ninguna sancin segn el artculo 199 del mismo Cdigo. La dosis media activa es de 250 mg (equivalente a un cigarrillo). Una cantidad mayor se considera como trfico y s est sujeta a penalizacin, dependiendo de la cantidad. En Colombia La Ley 30 de 1986 acept la existencia de la dosis personal, de marihuana corriente hasta 20 gramos y de hachs hasta 5 gramos. Numerosos estudios han demostrado que la intoxicacin por cannabis empeora la conduccin de vehculos y otras actividades relacionadas con habilidades complejas, por provocar disminucin de la atencin , de la coordinacin y de la percepcin, durante 10 o ms horas despus del consumo. En un estudio publicado por el NIDA (Instituto de Drogas de Abuso de Estados Unidos) sobre conductores de vehculos con test positivo de marihuana, el 88% oscilaron entre estado moderado o de extrema intoxicacin y el 12% no mostraron tener signos de intoxicacin. La Marihuana es una planta herbcea anual cuya nica especie es la Cannabis sativa que presenta tres variedades: Cannabis sativa indica, Cannabis sativa Americana y Cannabis sativa Rudelaris. La planta, de la familia Cannabinceas, es originaria de Asia Central, cultivada en extremo Oriente desde tiempos remotos y se extendi su cultivo a todo Occidente. La marihuana se compone de hojas, tallo, semillas y flores secas de la planta, mientras que el hachs es obtenido de la resina de la planta. Su aspecto es el de una pasta ms o menos dura y aceitosa; el color vara del marrn al negro. Usualmente es fumada en cigarrillos, pipas o adicionada a alimentos como galletas, brownies y t de hierbas. La resina de la planta puede ser secada y comprimida en bloques llamados hachis que se fuma. Todas las partes de la planta poseen las sustancias psicoactivas que caracterizan su accin txica. La planta de cannabis contiene alrededor de 400 sustancias qumicas diferentes, 60 de las cuales estn estructuralmente relacionadas con el delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, que es el principal psicoactivo de esta planta, aislado por R. Mechoulam a mediados de la dcada de 1960. Este canabinoide alcanza una mayor concentracin en las floraciones de las plantas femeninas, tambin puede venir en forma de cpsulas (dronabinol o marinol).
192
La concentracin de sustancias psicoactivas depende de la variedad de la Cannabis: las ms psicoactivas son la ndica y la sativa y la menos concentrada es la rudelaris. La cantidad de THC vara entre 1 y 4% en los cultivos americanos y de 5 a 15% en las plantas asiticas ms resinosas. En las variedades genticamente desarrolladas por lo general se busca que los valores sean los ms altos posibles. La preparacin de la droga a partir de la planta, vara ampliamente en calidad y potencia, dependiendo del tipo, clima, suelo, cultivo y mtodo de preparacin. Habitualmente la planta es cortada, secada, picada y utilizada para la formacin de cigarrillos o incorporada a los que se expenden comnmente. Entre los distribuidores y usuarios se les conoce con distintos nombres como marijuana, marihuana, camo, charas, grifa, hierba, mota, rosa mara, juanita, yerba, doa juanita y otros. Los principales compuestos de la planta Cannabis sativa pertenecen a varios grupos: A. Cannabinoides: constituyen una serie de sustancias de naturaleza fenlica, derivados del difenilo y del benzopirano. A este grupo pertenecen una serie de ismeros del tetrahidrocannabinol, los denominados Delta 1 THC y Delta 6 THC; los ms abundantes son el cannabinol, cannabidiol, cannabigenol, y el Delta 2 THC. Dentro de los compuestos de naturaleza cida, los ms importantes son cido A Delta 1THC, cido B Delta 1THC, cido Cannabidiolico y cido Cannabinlico.
B.
Alcaloides: Naturaleza simple: nicotina y tetranocannabina (alcaloide con propiedades similares a la estricnina). Naturaleza compleja: Cannabinas, A, B, C y D. Ceras: Compuestos de naturaleza parafnica. El ms importante es el Nonecosano.
C.
D. Aceites esenciales: Los ms importantes encontrados son: Carofileno, B-humileno, Limoneno, Selineno. Adems contiene 50 tipos distintos de hidrocarburos serosos que ayudan a crear el alquitrn al fumar la marihuana, 103 terpenos, la mayora de los cuales irrita las membranas pulmonares; tambin contienen 12 cidos grasos, 11 esteroides, 20 componentes nitrogenados, as como agentes txicos incluyendo el monxido de carbono, el amonaco, la acetona y el benceno, adems el benzaltraceno y la benzolpirina, que son inductores del cncer y que estn presentes en la marihuana en cantidades de 50 a 100% ms altas que el fumar el tabaco. Puede contener mltiples contaminantes. Toxicocintica: El inicio de la accin si es inhalada es 6-12 minutos, si es ingerida es de 30-120 minutos. Duracin del efecto agudo es de 0.5-3 horas. La absorcin despus de ser fumada es del 18-50%, despus de ser ingerido el dronabinol slo cerca del 10-20% es absorbido, con inicio del efecto en 3060 minutos y pico de absorcin en 2-4 horas. El canabis se disuelve en la
193
MARIHUANA
grasa que se acumula en el cuerpo, lo que significa que sta queda en el cuerpo durante por lo menos 6 semanas. Es metabolizado por hidroxilacin a metabolitos activos e inactivos. El metabolismo heptico conduce en primer lugar a sus derivados hidroxilados en posicin 7, que actualmente se consideran las sustancias ms activas, con posteriores hidroxilaciones en otras posiciones. El principal metabolito es 11hidroxitetrahidrocanabinol. Tiene un volumen de distribucin de 10 L/kg y se incrementa con el uso crnico. Su unin a protenas es de 97-99%. Su vida media es entre 20-30 horas, pero puede ser mayor en usadores crnicos, hasta 56 horas. Se elimina por heces (30-35%) y orina (15-20%). Mecanismo de accin: El canabionide delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, se une a los receptores de anandamida (se considera el THC propio del cerebro) o canabinoides en el cerebro, donde puede tener efecto estimulante, sedativo o alucingeno. Dependiendo de la dosis o tiempo despus del consumo se encuentran en todas las neuronas del cerebro. Es activo piscotrpicamente en su forma enantiomrica. Estimula la liberacin de serotonina y catecolaminas (norepinefrina), llevando a taquicardia y tambin inhibe los reflejos simpticos, conllevando a hipotensin ortosttica. Tambin inhibe los efectos parasimpticos. Altera el neurotransmisor GABA y dopamina. El receptor es del tipo acoplado a protena G: inhibe la actividad de la adenilciclasa. A nivel cardaco THC estimula a receptores adrenrgicos e inhibe a muscarnicos. THC es un potente disolvente de grasas que al posarse en las neuronas lesiona la mielina, ocasionando la muerte de la neurona. El Dr. M. Henkerman en 1990 descubri que el THC se posa en las neuronas del rea lmbica, hipocampo, cerebelo y lbulos frontales. De esta manera las neuronas encargadas de frenar los instintos del ser humano son afectadas. La persona ha dejado de controlar sus instintos, lo que traer como consecuencia que lo aparten de la sociedad en que vive.
Tabla 48. a. Regiones del cerebro en donde la concentracin de los receptores de cannabinoides es abundante
Funciones asociadas con esa regin Coordinacin de los movimientos corporales Aprendizaje y memoria
Corteza cerebral, especialmente las regiones Funciones cognoscitivas superiores cingulada, frontal y parietal Ncleo accumbens Ganglios basales - Sustancia negra reticulada - Ncleo entopeduncular - Globo plido (globus pallidus) - Putamen
Organizacin Panamericana de la Salud. 2006
Gratificacin
194
Tabla 48. b. Regiones del cerebro en donde la concentracin de los receptores de cannabinoides es moderada
Funciones asociadas con esa regin Funciones de disposicin corporal (regulacin de la temperatura, equilibrio de la sal y el agua, funcin reproductiva) Respuesta emocional, miedo Sensaciones perifricas, incluyendo el dolor Dormir y despertar, regulacin de la temperatura, control motor Analgesia Sensacin visceral, nusea y vmito
Hipotlamo
Amgdala cerebral Mdula espinal Tallo del cerebro Sustancia gris central Ncleo del tracto solitario
Organizacin Panamericana de la Salud (2006).
Dosis txica: La toxicidad est relacionada con la dosis, pero all existe mucha variabilidad individual, influida en parte si es primera experiencia y el grado de
tolerancia. No se han reportado casos de muerte por consumo de marihuana inhalada nicamente. Los cigarrillos de marihuana tpicos contienen entre 1-3% de THC, pero variedades ms potentes
195
MARIHUANA
pueden contener ms de 15% de THC. Los hachis contienen entre 3-6% y hachis con aceite 30-50%. Dronabinol est disponible en cpsulas de 2.5, 5 y 10 mg. Manifestaciones clnicas: Contrario a la creencia general, la marihuana no debe ser considerada una droga benigna. Su consumo se ha asociado con trastornos cardiovasculares, pulmonares, reproductivos y posiblemente inmunolgicos. El uso por primera vez de marihuana puede precipitar un episodio psictico agudo persistiendo por muchos meses, sin historia psiquitrica previa. Efectos subjetivos: despus de fumar un cigarrillo de marihuana puede presentar euforia, palpitaciones, consciencia sensorial elevada y alteracin de la percepcin del tiempo despus de 30 minutos por sedacin. Tambin se puede presentar distorsin del espacio. Intoxicacin ms severa puede resultar en alteracin de la memoria a corto plazo, irritabilidad, desorientacin, despersonalizacin, alucinaciones visuales y psicosis paranoide aguda. Ocasionalmente, an con bajas dosis de THC, efectos subjetivos pueden precipitar una reaccin de pnico. Hallazgos fsicos: taquicardia, hipotensin ortosttica, inyeccin conjuntival, incoordinacin, lenguaje alterado y ataxia. Estupor, palidez, inyeccin conjuntival, temblor fino y ataxia han sido observados en nios despus de ingerir galletas con marihuana. Hipertermia, hipotermia, urticaria, prurito, exantema, constipacin, retencin urinaria, impotencia, trismus, nistagmus lateral, midriasis, irritacin bronquial, sed. Salmonelosis y aspergilosis pulmonar pueden presentarse secundarias al consumo de marihuana contaminada. Disminuye la presin intraocular, produce broncodilatacin. El riesgo de comer marihuana radica en que su efecto es ms tardo y, por tanto, los consumidores, al ver que no obtienen los resultados pensados, toman ms cantidad de dosis de la que fuman. Adems, esta sustancia es mucho ms activa en el estmago. Efectos farmacolgicos: Inhalacin 3 a 13 mg y va oral 8 a 30 mg. A. Vegetativos: Hambre, sed, sequedad de boca y garganta, palpitaciones. B. Psicotrpicos: Empata aumentada, tranquilidad, relajacin, alteraciones motoras, alteraciones en la memoria a corto plazo, disminucin de la comunicacin verbal, prdida del sentido del tiempo.
Efectos adversos: Incremento de accidentes automovilsticos, dependencia, exacerbacin de psicosis, alteraciones en el crecimiento y desarrollo escolar, alteraciones respiratorias, uso de otras drogas, incrementa el proceso de enfermedades infecciosas (virus herpes), alteracin en la secrecin de hormonas adenohipofisiarias, esterilidad femenina y masculina, carcinognesis. Estudios en animales y humanos han mostrado que la marihuana altera la capacidad de las clulas T en el sistema de defensa inmune del pulmn para combatir algunas infecciones. Posibles efectos teraputicos: Analgsico, antiemtico (dosis oral de 5-15 mg/ m), orexgeno (estimulante del apetito), antiespasmdico, reduce la presin intraocular, broncodilatador, miorrelajante, disminuye el dolor del miembro fantasma, dolores menstruales, terapia en migraa, anticonvulsivante, neuroprotector. Este ltimo es debido a que los ligandos de los receptores a endocanabinoides tienen la capacidad de proteger a las neuronas de la excito-toxicidad inducida por el glutamato, observado en traumatismo craneoenceflico.
196
Consumo crnico Investigaciones clnicas indican que el uso de cannabis mayor a cada 6 semanas (tiempo de eliminacin del THC) por cerca de 2 aos conduce a cambios en el funcionamiento cognitivo. Estos cambios crean un nuevo estado de sentir que se puede describir como efecto de la dependencia del cannabis; tambin se han documentado fenmenos de tolerancia. Este efecto puede ser derivado del THC que todava est depositado en la grasa del cuerpo. En estos consumidores se observa tos crnica, resfriados frecuentes y se incrementa el riesgo de accidente cerebrovascular. Los fumadores de marihuana que vivan en hogares reportaron sntomas clnicamente significativos, como dificultad para dormir, craving de marihuana (deseo compulsivo de consumir marihuana), agresividad e irritabilidad, reportados durante periodos de abstinencia a la droga. El grupo de Gaetano Di Chiara de la Universidad de Cagliari, Italia, en 1997 comprob que el sndrome de abstinencia a la marihuana se encuentra enmascarado, ya que tarda mucho tiempo en ser desechada por el organismo. Al retirarle la droga en un instante con mtodos qumicos a una rata intoxicada con marihuana, este grupo cientfico comprob, que los roedores reaccionaban con el mismo sndrome de abstinencia que provoca la cocana, la herona y el alcohol. En este sentido, para Di Chiara, la marihuana predispone al cerebro para buscar luego drogas ms poderosas. Diagnstico: Es usualmente basado en historia o signos tpicos como taquicardia e inyeccin conjuntival com-
Intoxicacin aguda: Primera fase: despus de cerca de 15 y hasta 45 minutos de haber fumado, el consumidor experimentara un peak; inicialmente tambin algunos sntomas fisiolgicos. Palpitacin, vrtigos, tos, presin en la cabeza, pulso alto, sequedad en los ojos, boca y garganta; adems de esto los ojos se ponen rojos e hiper sensibles a la luz. Los sntomas psicolgicos son: Una sensacin de estar mentalmente activo en su conducta hacia su medio ambiente. Una tendencia a rerse y ponerse hablador (para los fumadores habituales esto es inusitado).
1. 2.
Segunda fase: Esta es una fase ms continua y conlleva una sensacin de actividad mental. Dura cerca de 3 a 4 horas. El fumador habitual tiene probablemente un periodo ms corto de intoxicacin aguda (una hora y media), y por eso estar impulsado a fumar ms a menudo para alcanzar el peak. Esta fase es primordialmente psicolgica y se caracteriza por:
197
MARIHUANA
binada con evidencia de alteracin del humor o funcin cognitiva. Niveles especficos: niveles sanguneos no son comnmente disponibles. Metabolitos de canabinoides pueden ser detectados en orina por inmunoensayo enzimtico, despus de 24 horas y por muchos das de una exposicin aguda o despus de semanas en exposicin crnica. Los niveles urinarios no se correlacionan con el grado de intoxicacin o alteracin funcional. Productos con camo pueden proveer explicaciones alternativas para tests positivos en orina, sin efecto farmacolgico. Niveles plasmticos de 10 ng/ml se asocian con lesin (representa una ingestin de 20 mg de THC. Un puff de cigarrillo de marihuana corresponde a concentraciones sanguneas de 7.0 ng/ml de THC (1.75% de THC en el cigarrillo) a 18.1 ng/ml (3.55% de THC en el cigarrillo). Niveles en saliva desde 864 ng/ml (1.75% de THC) a 4167 ng/ml (3.55% de THC). Orina alcalina/cida (o diluida) puede causar falsos negativos en los test de inmunoensayo en orina. Aclaramientos pueden causar disminucin del 1445% en resultados de inmunoensayo en orina. Son necesarios casi 30 das para que el cuerpo elimine el efecto de un solo porro (cigarrillo de marihuana). El Dr. G. Chester de la Universidad de Oxford en el ao 1985, documenta que el THC es 4000 veces ms poderoso que el alcohol, lo que fue avalado por el Medical Center METZ-TIOMILLE de Francia. Interacciones: Atenuacin de somnolencia puede ocurrir cuando se administra con depresores del Sistema Nervioso Central. Cocana, atropina y antidepresivos tricclicos pueden causar incremento aditivo en la frecuencia cardiaca. El Disulfiram puede producir estado hipomaniaco. Las Anfetaminas pueden causar incremento aditivo en tensin arterial. Herencia: Cientficos han encontrado que en un individuo las sensaciones positivas o negativas despus de fumar marihuana pueden ser influenciadas por factores genticos y hereditarios. Tambin resaltan que factores ambientales como disponibilidad de marihuana, expectativas acerca de cmo la droga los podra afectar, influencia de amigos y contactos sociales y otros factores en gemelos idnticos con experiencias diferentes. Embarazo: Segn la Food and Drug Administration (FDA) es categora C, incrementa la incidencia de trabajo de parto prolongado, distress fetal, mortinatos, bajo peso al nacer, nios pequeos para la edad gestacional, no asociado a anormalidades congnitas. Cncer: El humo de la marihuana contiene elementos cancergenos 50 veces ms poderosos que los del tabaco. Los componentes cancergenos de la marihuana son: benceno, cido ciandrico, amonaco acroleina y benzopireno. El benzopireno es un cancergeno altamente poderoso, que se encuentra en una proporcin 50 veces mayor en la marihuana que en el tabaco. Heber Tuchman Dupessis, miembro de la Academia de Medicina de Pars, afirm que: Recientes hallazgos han relacionado el consumo frecuente de marihuana por mujeres embarazadas, con una forma poco comn de cncer en sus nios. Se trata de la leucemia no linfoblstica. La leucemia es 10 veces ms frecuente en bebs nacidos de madres que fuman marihuana, que aquellos otros que no han sido expuestos a la droga. Tratamiento: Consiste bsicamente en medidas de emergencia y soporte. No hay medidas especficas para tratamiento de sobredosis. 1. Tranquilizar al intoxicado estableciendo una relacin de tranquilidad que permita serenarlo. Procurar para ello un lugar tranquilo y aislado. Recoger informacin del intoxicado y de sus compaeros sobre consumos asociados que podran complicar la intoxicacin.
2.
198
5.
6.
6. 7.
7.
8.
8.
9.
10. Solicitar electrocardiograma, cuadro hemtico con conteo de plaquetas, pruebas de funcin renal, electrolitos, glucosa. Lecturas recomendadas: 1. Olson K R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition McGraw-Hill USA. 2007. Hargreaves, et al. Marihuana: An Old Drug or a New Medicine?: Marihuana and Pain. The Clinical Journal of Pain. 2000 Lippincott Williams & Wilkins. NIDA Instituto de Drogas de Abuso de Estados Unidos. Intensifies Focus on Marijuana Abuse. Vol. 20, No. 1 (August 2005) By NIDA Director Nora D. Volkow, M.D. Info facts. www.drugabuse.gov April 2006. Patrick Zickler. Cannabinoid Antagonist Reduces Marijuanas Effects in Humans. NIDA Staff Writer. Vol. 17, No. 3 (October 2002). Study Demonstrates That Marijuana Smokers
9.
2.
10. Bravo P. A. Prevalencia de sustancias psicoactivas asociadas con muertes violentas en Cali. Corporacin Editora Mdica del Valle. Colombia Mdica. 2005; 36: 146152 (Julio-Septiembre). 11. Marijuana: Facts Parents Need to Know. National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health U.S. Department of Health and Human Services. Revised November 2002, September 2004. 12. Pascual J. R., Fernndez B.L. Consideraciones Generales sobre Drogas de Abuso Centro de Toxicologa y Biomedicina. Artculos de revisin Medisan 2002;6(4): 58-71.
3.
4.
199
3.4. OPIOIDES
Mara Luisa Crdenas M.D. Mdica Magster en Farmacologa Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: e denomina Opiceos al grupo de compuestos naturales derivados de los jugos del papaver somniferum, entre los cuales se encuentran la morfina y la herona. El trmino opioide es ms amplio e incluye no slo a los derivados naturales sino tambin a los compuestos sintticos y semisintticos anlogos de los opiceos. Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales derivados de la amapola del opio, adormidera o papaver somniferum o de algunas otras de la misma familia botnica y los productos semisintticos y sintticos, los cuales tienen alguna o todas las propiedades originales. Se absorben rpidamente por todas las vas. La mayora se metabolizan por conjugacin heptica siendo excretado el 90% de forma inactiva por la orina. Son depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). Tienen propiedades analgsicas e hipnticas, sedantes y euforizantes. Mecanismo de accin: Interactan con receptores especficos del SNC inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos
receptores estn distribuidos ampliamente en el SNC, perifrico y en el tracto gastrointestinal. La potencia y los efectos de los opiceos varan en relacin con la diferente afinidad a los receptores en el SNC. Con los opiceos se consigue tolerancia en los efectos eufricos, analgsicos y sedantes pero no se desarrolla con los efectos de constipacin y miosis. La administracin repetida de opiceos disminuye la produccin y secrecin de encefalinas y si aquellos se suspenden sbitamente, no existen opioides endgenos que impidan o aminoren el estado de excitabilidad neuronal. Dosis txica: Las dosis letales para adultos no adictos estn en el rango de los 200 mg para morfina hasta 1 gramo para el dextropropoxifeno. En los nios estas dosis pueden ser hasta 100 veces menores y en los individuos adictos pueden llegar a ser 20 veces mayores. Pero la variabilidad individual juega un papel muy importante por lo que es difcil establecer un rango exacto.
200
MU
DELTA
KAPPA
Agonista dbil
24 0.5 2 25 20 30
0.5 1 1 1.5 24 46 45 34
Agonista dbil
24 3-4
agonista parcial AGONISTAS ANTAGONISTAS Buprenorfina Dezocina Pentazocina Nalbufina ANTAGONISTA Naloxona Antagonista Antagonista Antagonista Agonista parcial Agonista parcial Agonista Antagonista o agonista parcial Antagonista 23 Agonista 34 5 36 48
Manifestaciones clnicas: La intoxicacin por analgsicos opioides se caracteriza por la triada: Miosis (pupilas puntiformes) Depresin respiratoria Coma
difenoxilato, propoxifeno, pentazocina). En fin no se puede descartar la presencia de opioides si en la intoxicacin est ausente la miosis. La depresin respiratoria se instaura con disminucin de la frecuencia hasta llegar a la apnea, ingresando muchos de ellos a los servicios de urgencias con cianosis generalizadas y gasometras arteriales con hipoxia y acidosis respiratorias extremas. El edema agudo de pulmn no cardiognico ocurre en mayor o menor grado hasta en un 50% de los casos de intoxicacin por herona, aunque tambin es una complicacin de ingestin excesi-
La miosis est presente en la mayora de los casos, aunque puede haber midriasis en el caso de coingestin de otros frmacos, o ser consecuencia de la hipoxia, hipoglucemia, estado preagnico o del efecto propio de algunos opioides (meperidina,
201
OPIOIDES
va de cierto nmero de otros depresores del SNC e implica una alta mortalidad. Puede ser secundario a la hipoxia e hipertensin pulmonar secundaria con aumento de la permeabilidad capilar, a reacciones de hipersensibilidad a la herona o de origen central por aumento de la PIC. La depresin respiratoria tambin puede contribuir a la broncoaspiracin e insuficiencia respiratoria junto a un edema pulmonar plenamente desarrollado. Tambin pueden ocurrir crisis broncoespsticas. La depresin del SNC oscila desde el adormecimiento hasta el coma profundo. En algunos casos se puede ver excitacin paradjica. La pentazocina y el butorfanol pueden producir reacciones disfricas y psicosis y alguno de los agonistas puros producen convulsiones a consecuencias del estmulo de los receptores delta (propoxifeno y meperidina) fundamentalmente en nios y en sujetos que tomen IMAO (Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa). La meperidina y el fentanilo pueden aumentar el tono muscular, los dems producen hipotonia y disminucin de los reflejos osteotendinosos. El fentanilo, sus derivados y la metadona pueden tener efectos superiores a las 24 horas; tambin hay que sospechar ante un coma prolongado la posibilidad de ser portadores de droga camuflada (mulas). Los opioides producen aumento de la capacidad venosa y disminucin de la presin arterial, utilizndose en el tratamiento del edema agudo de pulmn cardiognico. Pueden producir hipotensin y bradicardia aunque tambin hipertensin arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y acidosis importantes. No tienen efecto depresor miocrdico inotrpico ni cronotrpico salvo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina. El propoxifeno puede producir alteraciones de la conduccin cardaca debido a bloqueo de los canales de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes grados y tipos de bloqueos, fibrilacin ventricular, hipotensin, EV, disminucin de la contractilidad). Estos efectos pueden responder al tratamiento con bicarbonato sdico. Los opioides producen estimulacin de los receptores medulares con nuseas y vmitos lo que asociado a la depresin neurolgica supone un gran riesgo de broncoaspiracin. Disminucin de la motilidad intestinal, aumento del tono de los esfnteres intestinales, retencin urinaria, hipoglucemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomiolisis. Esta ltima puede tener un origen multifactorial, hipoxia, acidosis, agitacin y contracturas. La inyeccin intrarterial involuntaria produce inflamacin y dolor sbito y pueden progresar hasta gangrena en la regin irrigada por la arteria. Las inyecciones intradrmicas pueden causar abscesos locales, necrosis y ulceras. Diagnstico: El diagnstico se confirma buscando sitios de venopuncin y al revertir los sntomas con naloxona o bien por determinacin analtica Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. Manejo sintomtico: Mantener la va area Manejar las convulsiones con benzodiazepinas En caso de edema pulmonar dar ventilacin asistida Dobutamina en caso de intoxicacin por propoxifeno por tener efecto inotrpico y cronotrpico negativo Disminucin de la absorcin: Administracin de carbn activado Lavado gstrico slo si no se administr en forma inmediata el carbn activado
2.
202
2.
3.
4.
5.
6.
203
Generalidades:
comotora anfetamina y la sustancia alucingena mezcalina. Es una droga que tiene buena absorcin por todas las vas. Su administracin es usualmente oral en forma de tabletas o cpsulas. Otras vas que se han reportado anecdticamente son la inhalatoria, intravenosa y la intravaginal. Atraviesa bien todas las barreras orgnicas por su liposolubilidad, de ah su efecto en el Sistema Nervioso Central. Se excreta por orina de manera completa a las 24 horas, el 65% sin cambios y el resto como metabolitos. Mecanismo de accin: El xtasis tiene una actividad estimulante del Sistema Nervioso Central, particularmente a nivel de los sistemas que regulan las variables vitales: la temperatura, el hambre, el sueo, la sexualidad y la conducta agresiva (sistema hipotalmico, lmbico y mesenceflico). Esta accin es producto de la estimulacin de las vas adrenrgicas, dopaminrgicas y serotoninrgicas a nivel del Sistema Nervioso Central y Perifrico. La serotonina tiene un particular inters porque se ha asociado a los
n Colombia el consumo de esta sustancia se ha venido difundiendo cada vez ms, sobre todo en grupos de jvenes. Sin embargo, en nuestro medio la informacin sobre esta droga es an muy precaria. Aunque los estudios epidemiolgicos son escasos, los reportes anecdticos indican que el consumo de xtasis en Colombia viene aumentando de manera importante. Algunas de las denominaciones callejeras ms populares son: xtasis, Adn, MDM, XTC, Esencia, Whizz, E, M&M, entre otras. Se encuentra en dosis de 50-150 mg. En polvo, tabletas y cpsulas. Muchas presentaciones son adulteradas con sustancias como parametoxiamfetamina (MDA, conocido como Eva), cafena, ketamina, otras anfetaminas, acetaminofn, mescalina, entre otras. Farmacocintica: El xtasis es qumicamente conocido como metilendioximetanfetamina (MDMA). Es una base sinttica derivada de la feniletilamina y relacionada estructuralmente con la sustancia estimulante psi-
204
5.
205
8.
9.
2.
10. En caso de rabdomiolisis se debe administrar S.S. 0.9% para mantener el gasto urinario a 23 cc/kg/hora. Los diurticos pueden ser necesarios para mantener este gasto urinario, no para eliminar el medicamento. Adicionar Bicarbonato de Sodio para alcalinizar el medio urinario. Control de creatinina, CPK y mioglobinuria . Hay riesgo de insuficiencia renal. 11. La dilisis y la hemoperfusin no son efectivas, solo se realizan si se presenta insuficiencia renal. Toxicidad crnica: Se ha descrito aumento de las sensaciones desagradables, aparicin de los fenmenos de flashbacks (trastornos preceptuales permanentes por alucingenos), que son episodios en los que hay un resurgimiento de percepciones y pensamientos originalmente experimentados bajo la influencia del xtasis como distorsin visual, pensamientos atemorizantes, despersonalizacin y
3.
4.
5.
6.
7.
206
3.6. BENZODIACEPINAS
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia Claudia Luca Arroyave Hoyos Profesora de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia
Generalidades: on medicamentos altamente prescritos en el mundo occidental, en parte por su eficacia, seguridad y bajo costo. Ms de 10 benzodiacepinas se consiguen actualmente en el mercado, cada una con perfiles farmacocinticas diferentes. Afortunadamente son medicamentos relativamente seguros an en dosis altas; la muerte por una sobredosis pura por benzodiacepinas es extremadamente rara. Vas de administracin: Tracto gastrointestinal y va parenteral. Dosis txica: En general el rango txico para las benzodiacepinas es extremadamente alto. Se han reportado ingestiones de diazepam de 15 20 veces la dosis teraputica, sin presentarse deterioro importante de la conciencia. Sin embargo, existen reportes de paro respiratorio luego de la administracin intravenosa rpida de diazepam o midazolam,
posiblemente asociado en parte al vehculo de la presentacin parenteral (propilenglicol) o en pacientes susceptibles como los ancianos con patologa pulmonar de base. La coingestin de benzodiacepinas y otras sustancias con propiedades sedantes o hipnticas, etanol o antisicticos, sinergizan e incrementan las propiedades depresoras, efectos que se manifiestan en la respiracin o la conciencia. Mecanismo de accin: Las benzodiacepinas incrementan la actividad de los receptores de GABA tipo A al aumentar la frecuencia de apertura del canal de cloro asociado al receptor, efecto que depende de la presencia del neurotransmisor g - amino butrico (GABA). Los receptores GABA-A son los principales responsables de la neurotransmisin inhibidora en el cerebro. Manifestaciones clnicas: Los sntomas del SNC suelen iniciar a los 30 120 minutos de la ingesta dependiendo del compuesto. Los sntomas ms comunes suelen ser sedacin, ataxia, somnolencia, disartria, las pupilas
207
BENZODIACEPINAS
suelen ser pequeas o intermedias; puede haber adems hiporreflexia, hipotermia y la aparicin de coma debe hacer sospechar la coingestin de otros depresores. Ocasionalmente, pueden observarse algunos efectos paradjicos como agresin, excitacin, psicosis o deterioro neurolgico severo, siendo ms susceptibles a este tipo de manifestaciones los ancianos y los nios. De manera rara el deterioro respiratorio puede desencadenar hipoxia y acidemia metablica. Paraclnicos: Generalmente no son necesarios. Pueden solicitarse niveles sanguneos, que confirman la intoxicacin, pero que se correlacionan pobremente con la clnica, igualmente en algunos servicios de urgencias se dispone de pruebas rpidas en orina, que ayudan a orientar el diagnstico. Puede ser necesario en algunos casos la toma de gases arteriales, y adems glicemia como parte del diagnstico diferencial de un paciente con deterioro neurolgico. Tratamiento: 1. 2. Realizar el ABCD. Observar al paciente por un periodo mnimo de 8 horas, dar de alta si luego de este tiempo se encuentra consciente y su condicin siquitrica es estable. Suspender la va oral. Intubacin orotraqueal, segn el estado neurolgico, antes de iniciar la descontaminacin del tracto gastrointestinal. Oxgeno suplementario, segn condicin del paciente. La induccin del vmito no ha demostrado utilidad y est absolutamente contraindicada en los pacientes con algn grado de deterioro neurolgico. Realizar lavado gstrico, hasta 2 horas despus de la ingestin, con solucin salina 200cc por vez hasta que el lquido salga claro, no usar menos de 10 litros; en nios a razn de 10cc/kg. 8. Carbn activado, que puede iniciarse hasta 4 horas luego de la ingestin, 1 gramo/kg en solucin al 25%. Suministrar catrtico salino: sulfato de magnesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un mximo total de 30 gr, en solucin al 25%, puede utilizarse como alternativa manitol al 20% 1gramo /kg va oral (5cc/kg). El catrtico se suministra luego de la primera dosis de carbn y se repite la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, teniendo la precaucin de no repetir el carbn, hasta no obtener catarsis efectiva.
9.
3. 4.
5. 6.
10. El antdoto conocido para las benzodiacepinas es el Flumazenil. Su uso se recomienda en aquellos casos en los cuales hay coma y depresin respiratoria secundarios al uso de las benzodiacepinas lo cual como ya se mencion suele ser raro. El suministro del flumazenil puede implicar riesgos en aquellos pacientes que se encuentran hipotensos, con arritmias o alteraciones hemodinmicas. Igualmente puede desencadenar convulsiones en pacientes con historia previa de epilepsia, aumento de la presin intracraneana, ingestin concomitante de antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes o cocana y sndrome de abstinencia en pacientes adictos a las benzodiacepinas. El uso del flumazenil es en la mayora de los casos innecesario y puede ser muy riesgoso, por lo cual debe restringirse a casos seleccionados. Luego de una dosis, sus efectos inician en 1- 2 minutos y persisten por 1 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo de benzodiacepina involucrada. La dosis inicial es de 0.2mg IV (0.01mg/kg en nios), y si no se obtiene respuesta se suministran bolos de 0.3 mg, a necesidad, hasta un mximo de 3 mg en adultos y 1 mg en nios. 11. El suministro de diurticos o cargas de lquidos IV carece de utilidad. 12. Evaluacin por psiquiatra en casos suicidas.
7.
208
5.
2.
209
3.7. ESCOPOLAMINA
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades: a escopolamina es un alcaloide que se obtiene del procesamiento qumico de las semillas de las plantas del gnero brugmansia, familia de las solanceas; popularmente la planta se conoce como borrachero y su fruto como cacao sabanero, el cual est compuesto por unas 30 semillas. Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La escopolamina es un polvo fino, cristalino, de color blanco, inodoro y de sabor amargo. En general la escopolamina empleada con fines delincuenciales se mezcla con benzodiacepinas, alcohol etlico o fenotiazinas. Vas de absorcin: Tracto gastrointestinal, inhalacin, parenteral y por aplicacin sobre la piel; se puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimentos, aerosoles e inyecciones. Dosis txica: La dosis txica mnima se estima en 10 mg en el nio y 100 mg en el adulto.
Mecanismo de accin: La escopolamina produce antagonismo competitivo de los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarnicos perifricos y centrales. Afecta principalmente el msculo cardiaco, las glndulas exocrinas, el Sistema Nervioso Central y la musculatura lisa. Manifestaciones clnicas: La intoxicacin causa: boca seca, midriasis, visin borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hipertermia, hipertensin, taquicardia, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria, agresividad, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia antergrada, somnolencia, coma y convulsiones. Varios de estos signos pueden estar ausentes debido al suministro concomitante de otras sustancias psicoactivas. Laboratorio: Se debe realizar Hemoleucograma, pH y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN, creatinina, citoqumico de orina, CPK total y escopolamina en orina ocasional.
210
4.
5.
6. 7.
8. 9.
211
ESCOPOLAMINA
Lecturas recomendadas: 1. Cassaret L. Doull J. Toxicology: The basic science of poisons. Mc Graw-Hill. 7th. Edition. USA. 2004. Cassaret L., Doull J. Manual de Toxicologa. La ciencia bsica de los txicos. Mxico: McGrawHill 8th. Edition. New York. USA. 2006. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1997. Goldfrank, L.R., Flomenbaum. N.E., Lewin, N. A. et al. Goldfranks Toxicologic Emergencies, Mc Graw-Hill. 8th. Edition. New York, USA. 2004. Goodman & Giman A. Las bases farmacolgicas de la Teraputica. Mc Graw-Hill. 10th. Edition. USA. 2005 7. 6. Haddad, L.M. & Winchester, J.F. Clinical Management of Poisonings and Drug Overdose. Philadelphia: WB Saunders Company, 1983. Olson, K. Poisoning & Drug overdose. McGraw-Hill Lange. 5th. Edition. 2007. Peterson, R. G. & Peterson. L. N. Cleansing the blood: hemodialysis, peritoneal dialysis, exchange transfusion, charcoal hemoperfusion, forced diuresis. Pediatr Clin N Am 1986; 33. Repetto, M. Toxicologa avanzada. Ediciones Daz de Santos, 1995.
2.
3.
8.
4.
9.
5.
212
CAPTULO 4
Generalidades: l cianuro es una sustancia qumica altamente reactiva y txica, utilizada en procesamiento del oro, joyera, laboratorios qumicos, industria de plsticos, pinturas, pegamentos, solventes, esmaltes, papel de alta resistencia, herbicidas, plaguicidas y fertilizantes. En incendios, durante la combustin de lana, seda, poliuretano o vinilo puede liberarse cianuro y ser causa de toxicidad fatal por va inhalatoria. Vas de absorcin: Tracto gastrointestinal, inhalatoria, drmica, conjuntival y parenteral. Mecanismo de accin: El cianuro es un inhibidor enzimtico no especfico (succinato deshidrogenasa, superxido dismutasa, anhidrasa carbnica, citocromo oxidasa, etc.) inhibiendo su accin y de esta manera bloqueando la produccin de ATP e induciendo hipoxia celular.
Dosis letal: Ingestin de 200 mg de cianuro de potasio o sodio puede ser fatal. La inhalacin de cianuro de hidrgeno (HCN) a una concentracin tan baja como 150 ppm puede ser fatal. Manifestaciones clnicas: Es muy rpido el inicio de los signos y sntomas luego de una exposicin e incluyen cefalea, nuseas, olor a almendras amargas (60%), disnea, confusin, sncope, convulsiones, coma, depresin respiratoria y colapso cardaco. En caso de sobrevida el paciente puede presentar secuelas neurolgicas crnicas. Laboratorio: Cuadro hemtico, ionograma con calcio y magnesio, glucemia, gases arteriales. Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hipercalemia, hiperglucemia, acidosis metablica con hipoxemia. Niveles sanguneos de cianuro txicos 0.5-1 mg/L, en fumadores se pueden encontrar hasta 0.1 mg/L.
213
CIANURO
Tratamiento: 1. 2. Administrar oxgeno al 100%. Si el paciente est en paro respiratorio intubarlo. Retirar a la vctima del sitio de exposicin si la intoxicacin es inhalatoria. Canalizacin venosa inmediata. Realizar lavado gstrico exhaustivo con solucin salina y descartar el contenido rpidamente por el riesgo de intoxicacin inhalatoria del personal de salud. Suministrar carbn activado 1 gr/Kg de peso corporal en solucin al 25% por sonda nasogstrica. 8. 6. Antdotos: 9. El cianuro tiene mayor afinidad por los nitritos, luego por el tiosulfato de sodio y por la hidroxicobalamina. A. Produccin de metahemoglobinemia: Nitrito de amilo: no est disponible en Colombia. Si el paciente respira, romper 2-3 perlas y colocar bajo la nariz sin soltar la perla (para evitar la broncoaspiracin), durante aproximadamente treinta segundos y repetir cada 5 minutos. Nitrito de sodio: no est disponible en Colombia. Ampollas al 3%, Dosis: Adultos: 300 mg (10 ml) IV en 5 minutos. Nios: 0,15 a 0,33 ml/Kg), monitorizando la presin arterial. C. Produccin de cianocobalamina: Hidroxicobalamina (vitamina B12): Ampolla con 1 mg/ml en 5 ml. Dosis: Adultos: 5 g IV diluidos en 500 cc de SSN en infusin por 30 minutos. Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30 minutos. 5 g de hidroxicobalamina neutralizan 40 moles/L de cianuro sanguneo. 7. Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5 cc/kg VO), o en su defecto catrtico salino: Sulfato de magnesio 30 gramos (nios: 250 mg por kilo de peso), en solucin al 20-25% en agua. Solicitar tiocianatos en orina, pruebas de funcin heptica, renal, electrocardiograma. Control de saturacin de oxgeno, signos vitales, patrn respiratorio y hoja neurolgica estricta cada hora. Algunos pacientes pueden quedar con secuelas neuropsicolgicas (cambios de personalidad, dficits cognitivos, sndromes extrapiramidales), por lo cual deben ser evaluados por neurlogo y psiquiatra. Intoxicacin crnica: La exposicin crnica a bajas dosis de cianuro como sucede en ambientes laborales de mineros y joyeros, puede ocasionar cefalea, vrtigo, temblor, debilidad, fatiga, mareo, confusin, convulsiones, neuropata ptica, afasia motora, paresias, mielopata y dao mental permanente. El tratamiento bsico consiste en retirar al paciente del ambiente contaminado y someterlo a valoracin neurolgica y psiquitrica. Lecturas recomendadas: 1. Casarett, Louis. et. l. Casarett and Doulls Toxicology. The Basic Science of Poisons. 7th Edition. McGraw-Hill. USA. 2004.
3. 4.
5.
B. Produccin de tiocianatos: Tiosulfato de sodio (Hiposulfito de sodio) ampollas al 20% en 5 cc y 25% en 10 cc. Dosis: Adultos: 10-12.5 g (50 ml de solucin al 20 o 25%, respectivamente) diluidos en 200 ml SSN o DAD 5% pasar en goteo de 10cc/ min en 25 minutos. Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solucin al 25%) IV diluidos.
214
215
4.2. METAHEMOGLOBINEMIA
Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clinica Profesor Universidad de Antioquia Hugo Gallego M.D. Toxiclogo Clnico Profesor Universidad de Antioquia
Generalidades :
a metahemoglobina es un tipo de hemoglobina en la cual el tomo y hierro inmerso en la molcula de heme ha dejado de estar reducido (Fe++) y ha pasado a estar oxidado (Fe+++). Este pequeo cambio en la molcula del heme imposibilita un adecuado transporte de oxgeno. El estrs oxidativo secundario a causas exgenas como drogas o toxinas, tiene la capacidad de oxidar el hierro de la molcula del heme y aumentar los niveles basales de metahemoglobinemia, con la respectiva disminucin en el transporte de oxgeno y la presencia de sntomas como la cianosis. La mayora de los pacientes que consultan al servicio de urgencias por cianosis, presentan una patologa respiratoria que les impide oxigenar la hemoglobina. Este tipo de patologas se diagnostican con un adecuado examen fsico, la realizacin de gases arteriales con una PO2 disminuida y, generalmente, la cianosis mejora con la aplicacin de oxgeno adicional. Diagnstico: La cianosis por metahemoglobina se presenta cuando el 10% de la hemoglobina se encuentra
en forma de metahemoglobina, y esta no responde a la aplicacin de oxgeno adicional. Por lo tanto el diagnstico de metahemoglobinemia se realiza ante el antecedente de ingesta de una sustancia que pueda desencadenar estrs oxidativo, la ausencia de una patologa cardiopulmonar, la poca respuesta a la oxigenoterapia, una PO2 normal (mide el oxgeno disuelto en la sangre) y un color achocolatado en la muestra de sangre. La pulso-oximetra en presencia de una metahemoglobinemia es normal, dado que las longitudes de ondas utilizadas en los pulsoxmetros no alcanzan a diferenciar la hemoglobina oxigenada de la metahemoglobina. El CO-oxmetro es un aparato experimental que s diferencia los distintos tipos de hemoglobina. Tambin es frecuente encontrar hemlisis asociada a metahemoglobinemia, especialmente, en menores de 6 meses. Causas de metahemoglobinemia Puede presentarse metahemoglobina secundaria a: 1. La presencia de mutaciones en la cadena proteica de la hemoglobina que aumenten la susceptibilidad a la oxidacin del grumo heme (ej. Hemoglobina tipo M).
216
3.
Medicamentos. Nitrito de amilo Nitrato de sodio Benzocaina Dapsona Lidocana Nitroglicerina Nitroprusiato Fenacetina Cloroquina Primaquina Sulfas Metroclopramida Piperazina
Agentes qumicos Derivados de la anilina Clorobenzeno Alimentos carbonizados Nitritos contaminantes Nitrato de plata Mentoles Betn Clayolas Aminas aromticas Naftaleno Cloroanilinas y cloratos Hongos y espinacas Azul metileno (altas dosis)
Laboratorio: Se solicita cuantificacin de metahemoglobina y se correlaciona aproximadamente as: Niveles de 15% o menos: paciente usualmente asintomtico 15 20%: sintomatologa moderada y cianosis 20 45%: marcada cianosis y mayor sintomatologa 45 70%: severa cianosis y severa sintomatologa Mayor de 70% : usualmente letal. Adems, se debe solicitar hemoleucograma, extendido de sangre perifrica en busca de cuerpos de Heinz, pH y gases arteriales, ionograma, prue-
bas de funcin heptica y renal, Rx de trax y electrocardiograma. Tratamiento: 1. 2. ABC. Medidas de descontaminacin cuando se sospecha la ingesta de alguna sustancia metahemoglobinizante. Azul de metileno tiene la capacidad de reducir la metahemoglobina a hemoglobina y el cofactor es el NADPH proveniente de la va de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Esta conversin es mediada por la enzima NADPH metahemoglobina-reductasa.
3.
217
METAHEMOGLOBINEMIA
Indicado cuando se presentan niveles superiores al 20% de metahemoglobina. Presentacin: Amp. 10mg/ml (1%), ampollas por 5ml. Dosis: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solucin al 1%) IV diluido en solucin salina lento en 5 min. Y se repite dosis a los 30-60 min. segn sea necesario (ver tabla de antdotos). No repetir si no responde despus de la segunda dosis. Se pueden utilizar dosis repetidas cada 6 horas en el caso de tener una sustancia metahemoglobinizante de larga vida media (ej. Dapsona) y que se haya obtenido mejora con la aplicacin de la dosis inicial de azul de metileno. Recordar que dosis mayores de 7mg/Kg de azul de metileno en menos de 5 horas, puede ocasionar como efecto paradjico mayor formacin de metahemoglobina. En caso de no obtener respuesta en la primera hora sospechar las siguientes entidades: Dficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Dficit de NADPH-metahemoglobina reductasa. Hemoglobina M. Sulfohemoglobina. 4. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment of human poisoning. Ed. Williams and Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151. 5. 4. Vitamina C puede revertir la metahemoglobinemia por una va metablica alterna. Es de uso mnimo actualmente debido a su baja accin. Amp 1 g/5 ml, tab 500 mg Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas Nios: 50 mg/kg/dia Utilizar Cmara hiperbrica en casos de no haber obtenido respuesta al azul de metileno.
Lecturas recomendadas: 1. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. 8th. Edition. New York. USA. 2006. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition McGraw-Hill USA, 2007. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical management of poisoning and drug overdose, W.B. Saunders company, 3td. Edition, 1998, 491-495.
2.
3.
218
CAPTULO 5
Generalidades:
el tiempo, la concentracin y las medidas de proteccin utilizadas. Accidental: en el adulto generalmente por bebidas alcohlicas adulteradas y en los nios por lquidos mal embotellados o contacto con la piel debido a la costumbre popular de emplear fricciones de alcohol antisptico (generalmente, contaminado con metanol) como tratamiento de fiebre, dolor abdominal, tos, entre otros, confundiendo la depresin del SNC con el alivio de los sntomas llevando a consultar tardamente.
l metanol (estructura qumica CH3OH), es un lquido incoloro, voltil, inflamable, con olor leve a alcohol en estado puro, cuyo sabor es muy similar al del etanol. Se caracteriza por ser voltil, inflamable y es soluble en agua, alcohol, cetonas y steres. Es un compuesto que a concentraciones txicas en el cuerpo humano puede producir secuelas invalidantes o muerte si no es tratado oportunamente. Tambin se conoce como alcohol de madera, alcohol industrial, metanol o carbinol. Tiene diferentes aplicaciones, dentro de las cuales se pueden enumerar: su uso como anticongelante para radiadores, para lquido de frenos, para gasolina y diesel; como solvente industrial, combustible en estufas, mecheros y teas; solvente de tintas, pinturas y colorantes; resinas, adhesivos, denaturante para etanol que no es para consumo humano, entre otros. La intoxicacin se pude producir en diferentes circunstancias: Ocupacional: por inhalacin de vapores o exposicin drmica y est relacionada con
Es rpidamente absorbido despus de la ingesta en el estmago o en el pulmn cuando es inhalado. El pico de concentracin se alcanza 30-60 minutos posterior a la ingesta, principalmente, en humor vtreo. Es metabolizado en las mitocondrias del hepatocito por la enzima alcohol deshidrogenasa, que es 20 veces ms afn al etanol que al metanol. El metanol es lentamente oxidado por esta enzima a una tasa de 25 mg/kg/hr, ms lentamente que la tasa del alcohol etlico que es de 175 mg/kg/hr. De la accin de la enzima alcohol deshidrogenasa se obtiene formaldehdo que luego es convertido por la enzima aldehdo
219
ALCOHOL METLICO
deshidrogenada en cido frmico. La oxidacin del formaldehdo a cido frmico es muy rpida, por lo que los niveles de formaldehdo son muy bajos en sangre. La presencia de cido frmico genera una acidosis metablica con anion Gap aumentado en los pacientes. Finalmente el cido frmico es metabolizado a dixido de carbono y agua por medio de una va dependiente de tetrahidrofolato (THF) (folatedependent one-carbon pool pathway). Primero el formato es convertido en 10-formyl-THF por la enzima formyl-THF sintasa despus de lo cual el 10-formyl-THF es oxidado a CO2 y agua por la enzima formyl-THF deshidrogenasa (F-THF-DH); sin embargo, esta va metablica ha sido mejor estudiada en animales, que a diferencia del hgado humano, tienen mayor concentracin de tetrahidrofolato. Se excreta en orina como metanol, aunque los riones excretan menos de 5% de metanol sin cambios. En el aire espirado se encuentra metanol sin cambio en un 3%. El tiempo de vida media oscila entre 2-24 horas y se puede prolongar por la presencia de etanol o fomepizole en sangre hasta 30-50 horas, ya que la enzima es ms afn por estas sustancias y prolonga el metabolismo del metanol. Mecanismo de accin: El metanol produce acidosis metablica por la produccin de cido frmico. El cido frmico es aproximadamente 6 veces ms txico que el metanol y se acumula por la lenta actividad de la va dependiente de folato, adems, inhibe la actividad citocromo P-450 en la mitocondria y aumenta esa inhibicin de forma progresiva conforme el pH es ms cido. Esta inhibicin explica la formacin de cido lctico en las intoxicaciones severas aumentando la acidosis. El cido frmico atraviesa la barrera hematoenceflica, mientras que su forma disociada conocida como formato no la atraviesa. Por tal motivo la terapia alcalina agresiva es importante para mantener la mayora del cido frmico disociado. Uno de los rganos blanco del metanol es el ojo, y en l, la retina, el disco ptico y el nervio ptico. La disfuncin retiniana inducida por el metanol se puede producir aun en ausencia de acidosis metablica. Parece que el cido frmico acta como una toxina ocular directa y no indirecta a travs de la produccin de acidosis. Como vimos anteriormente la inhibicin de complejo citocromo oxidasa aumenta con la disminucin del pH y esto potencia el efecto txico del cido frmico sobre la clula. Esto se puede evidenciar por disminucin de la amplitud en el electroretinograma de las ondas a y b (generadas por las clulas de Mller). En estas clulas la neuroglia, que funciona en el mantenimiento de la estructura y transporte retiniano, se evidencia disrupcin mitocondrial al igual que en los fotorreceptores, que es consistente con la inhibicin de la funcin de la citocromo oxidasa a nivel mitocondrial, resultando en una reduccin de la produccin de ATP en la retina. Se ha sugerido que la desmielinizacin del nervio ptico sin prdida axonal es secundaria al efecto mielinoclstico del cido frmico y que puede ser la explicacin al dao del nervio ptico que se observa en la intoxicacin por metanol. Otra teora hace referencia a la produccin de metabolitos txicos por el metabolismo retiniano del metanol. En retina de roedores se han encontrado vas enzimticas de peroxisomas y presencia citoplasmtica de aldehdo deshidrogenasa. Adems en las clulas de Muller se encontr formyl- THF deshidrogenasa que puede servir para proteccin por medio de la oxidacin del formato. Sin embargo, se presenta en la retina un sobreconsumo de ATP, el cual es necesario para el metabolismo del formato por la va dependiente de folato. Dosis txica: Existe susceptibilidad individual a los efectos del metanol, tan mnimo como 15ml de metanol al 40% pueden resultar en muerte de un individuo mientras que otros sobreviven aun con ingesta de 200 ml de la misma solucin. La concentracin mxima permisible en el ambiente ocupacional es de 200 ppm.
220
Las alteraciones visuales son el signo clnico ms especfico y est presente en la mayora de pacientes, por tal motivo requiere una descripcin
221
ALCOHOL METLICO
gap, el cual se mide mediante la siguiente frmula: (Na + K ) ( HCO3 + Cl-) y cuyo valor normal es de 12-16mEq/L Niveles de Etanol: Siempre se deben solicitar al inicio para evaluar la alcoholemia etlica de base del paciente y durante el tratamiento para evaluar la efectividad del mismo. Se deben solicitar adems electrolitos para medir el anion gap, BUN, creatinina, glicemia. Neuro imgenes: Se ha encontrado una selectividad txica del metanol por regiones especficas del cerebro, las cuales pueden ser vistas en neuroimagenes. En la intoxicacin por metanol se pueden observar reas hipodensas en la TAC en la regin del Putamen, se han descrito hemorragias bilaterales en putamen y caudado e hipodensidad de la sustancia blanca cortico/subcortical. Necrosis del nervio ptico. a. Historia de ingesta de metanol si los niveles sricos de metanol no son disponibles y el GAP osmolar >10mOsm/L. b. Acidosis metablica con gap osmolar >10mOsm/L no producido por etanol. c. Concentracin de metanol mayor o igual de 20mg/dl. 5. Existen dos antdotos, ambos actan bloqueando la actividad de la enzima alcohol deshidrogenasa: 4-methylpyrazole (Fomepizole): aprobado por la FDA para el tratamiento del metanol. Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en 100ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos. Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Despus de 48 horas se debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por induccin de su metabolismo. Se debe continuar hasta que los niveles de metanol sean menores de 20mg/dl. Ha sido utilizado de manera eficaz en nios. b. Alcohol etlico (Etanol): recordemos que la afinidad de la enzima alcohol deshidrogenasa es 20 veces mayor por el etanol que por el metanol. Su administracin acta como sustrato competitivo para la enzima. Una concentracin sangunea de etanol > 100mg/dl bloquea completamente el metabolismo del metanol, por lo que este valor se ha convertido en el objetivo teraputico, que debe ser mantenido durante no menos de 72 horas, tiempo que usualmente se requiere para que se elimine el metanol. Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg de etanol. El rgimen sugerido es el esquema del manual clnico de San Francisco: Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto (750 790 mg/kg).
a.
Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. La terapia busca evitar la degradacin de metanol a cido frmico, permitir la eliminacin completa del metanol y control de los efectos metablicos secundarios a la intoxicacin. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. 2. 3. Vendaje ocular precoz No inducir emesis. Lavado gstrico se realiza en la primera hora debido a que la absorcin del metanol es muy rpida. No se considera la utilizacin de carbn activado, por la pobre adsorcin o afinidad con los alcoholes. Antdoto: las indicaciones para iniciar el tratamiento con el antdoto son:
4.
222
Lecturas recomendadas: 1. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill, 8th. Edition. 2006. Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th. Edition. McGraw-Hill, USA. 2007. Barceloux, D.G., Bond, G.R., Krenzelok, E.P., et al. American Academy of Clinical Toxicology practice guidelines on treatment of methanol poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 415-46 Sutton, T.L., Foster, R.L., Liner, S.R. Acute methanol ingestion. Pediatric Emerg Care 2002;18:360-363 Brent, J., McMartin, K., Phillips, S., Aarn, C., Kulig, K. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. N Engl J Med 2001; 344:424-429. Treichel. J., Murray, T., Harlan, A. Retinal toxicity in methanol poisoning. Retina 2004 24;2: 309-312 Halavaara, J., Valanne, L., Setl, K. Neuroimagining supports the clinical diagnosis of the methanol poisoning. Neuroradiology 2002; 44: 924-928 Plaziac, C. Lachapelle, P., Casanova, C. Effects of methanol on the retinal function of juvenile rats. Neurotoxicology 2003; 24: 255-260 International Programme on Chemical Safety. IPCS INCHEM. Poisons Information Monograph 335. Methanol
2. 3.
7.
4.
5.
8.
6.
7.
9.
9.
223
Generalidades:
Dosis txica: La dosis letal para humanos de dietilenglicol se estima en un rango entre 0.014 a 0.170 mg por kilogramo de peso. La dosis txica letal aproximada por va oral de etilenglicol al 95% es de 1.5mL/Kg, sin embargo, se ha reportado sobrevida luego de la ingestin de dos litros en pacientes que recibieron tratamiento luego de una hora de la ingesta. Manifestaciones clnicas: Produce vmito, diarrea, hepatitis, pancreatitis, falla renal, acidosis metablica y muerte. La nefrotxicidad alcanza su mxima expresin en 4 a 8 das despus de la ingesta. Laboratorios: Solicitar: niveles especficos de dietilenglicol y etilenglicol en sangre. La prueba diagnstica consiste en la deteccin de cristales de oxalato de calcio en orina.
El dietilenglicol es metabolizado a etilenglicol, el cual por medio de la enzima alcohol deshidrogenasa pasa a glicoaldehido, y es metabolizado a cidos gliclico, glioxlico y oxlico. Estos cidos, sumados al exceso de cido lctico, son responsables de la acidosis metablica. El oxalato rpidamente precipita con calcio a cristales de oxalato de calcio insolubles. La lesin tisular es causada por la amplia disposicin de cristales de oxalatos y los efectos txicos de los cidos gliclico y glicoxlico. El etilenglicol tiene un volumen de distribucin de 0.8 L/Kg, no se une a protenas y es metabolizado por la alcohol deshidrogenasa con una vida media de 3 a 5 horas. Mecanismo de accin: Su efecto txico es debido a que se metaboliza a etilenglicol con la subsecuente acidosis metablica y la formacin de cristales de oxalato de calcio, siendo altamente nefrotxico.
224
1. 2. 3. 4.
3.
Descontaminacin: 1. No inducir vmito ni administrar carbn activado, por su baja afinidad y adems el etilenglicol es rpidamente adsorbido en el tracto gastrointestinal. El lavado gstrico puede ser til dentro de los primeros 30-60 minutos de la ingestin.
2.
225
DIETILENGLICOL ETILENGLICOL
se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar una cantidad equivalente de cualquier bebida alcohlica por va oral realizando la equivalencia de la dosis segn la concentracin de alcohol en la bebida utilizada. Administrar concomitantemente con la etiloterapia 100mg de tiamina va intravenosa cada 8 horas. Fomepizole (4-methylpyrazole): Es un potente inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la formacin de metabolitos txicos despus de la ingestin de metanol o etilenglicol. Aprobado por la FDA para el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son intoxicacin sospechosa o confirmada de metanol o etilenglicol, con uno o ms de los siguientes: Historia de ingesta de txico pero no disponibilidad de niveles sanguneos. Acidosis metablica y gap osmolar elevado inexplicablemente. Concentraciones sricas de etilenglicol mayores o iguales 20mg/dl. Otras sustancias metabolizadas por alcohol deshidrogenasa (propilenglicol, dietilenglicol, trielilenglicol, ter de glicoles, 1,4-butanediol.) con produccin de metabolitos txicos. Riesgo o confirmada reaccin disulfiram. taquicardia, hipotensin, rash, fiebre, eosinofilia. Segn FDA en embarazo pertenece a la categora C (indeterminado). El tratamiento con fomepizol o etanol debe continuarse hasta la mejora clnica a pesar de que el anion Gap y el Gap osmolar estn normalizados o niveles de etilenglicol srico y cido gliclico no sean facilmente detectables. Administrar piridoxina, cido flico y tiamina, cofactores requeridos para el metabolismo del etilenglicol y de los carbohidratos. Eliminacin avanzada: Hemodilisis: Eficientemente remueve el etilenglicol y sus metabolitos txicos, y rpidamente corrige la acidosis y las anormalidades hidroelectrolticas. Sus indicaciones incluyen: Sospecha de intoxicacin por etilenglicol con Gap osmolar mayor de 10 mOsm/L sin etanol u otros alcoholes detectados. Intoxicacin por etilenglicol acompaada por falla renal. Concentracin srica de etilenglicol mayor de 50 mg/dl, a menos de que el paciente est asintomtico o recibiendo Fomepizol o etiloterapia. Acidosis metablica severa en un paciente con historia de ingestin de etilenglicol aun si el Gap osmolar no est elevado.
Contraindicaciones: historia de alergia a la droga o a otros pirazoles. Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en 100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos. Dosis de Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Despus de 48 horas se debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por induccin de su metabolismo. Ha sido utilizado de manera eficaz en nios. Efectos adversos: Irritacin venosa, fleboesclerosis, cefalea, nuseas, menos comunes: vmito,
Lecturas recomendadas: 1. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill, USA, 2007. Crdoba D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia. 2006 Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill 8th Edition. 2006.
2.
3.
226
Generalidades:
os hidrocarburos se producen por destilacin del petrleo; estn conformados por tomos de hidrgeno y carbono. Se clasifican en alifticos (kerosn, gasolina, nafta, aceite diesel), aromticos (benceno, tolueno, xileno) y halogenados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano). Se encuentran en diversos productos de uso comn como combustibles, pinturas, removedores, liquido para encendedor, thinner, solventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos, etc. Mecanismo de accin: La viscosidad es inversamente proporcional a la toxicidad; as, los hidrocarburos pesados y viscosos son menos txicos. Pueden alterar la fluidez de las membranas en el tejido nervioso y disminuir el flujo sanguneo cerebral, por un mecanismo an no aclarado. Las complicaciones ms frecuentemente asociadas son: a) Neumonitis qumica por aspiracin pulmonar, ms frecuente con alifticos.
b) Depresin del SNC con depresin respiratoria, ms frecuente con aromticos y halogenados. c) Irritacin drmica.
d) Irritacin ocular. e) Alteraciones en la mdula sea (hidrocarburos aromticos). f) Sensibilizacin cardiaca al efecto de las aminas simpaticomimticas.
g) Hepatotoxicidad por liberacin de radicales libres que producen peroxidacin lipdica (hidrocarburos halogenados). Vas de absorcin: Tracto gastrointestinal, piel, inhalatoria. Dosis txica: Variable, dependiendo del agente involucrado y la va de absorcin.
227
SOLVENTES E HIDROCARBUROS
Manifestaciones clnicas: SNC: letargo, obnubilacin, ataxia, vrtigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional, psicosis, convulsiones, coma. Respiratorias: tos, cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crpitos diseminados, disminucin del murmullo vesicular, edema pulmonar, broncoaspiracin, neumotrax. Tracto Gastro-Intestinal: nuseas, epigastralgia, odinofagia, falla heptica con ictericia, dolor en hipocondrio derecho, necrosis y cirrosis heptica. Se puede observar adems arritmias cardiacas, parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, trastornos hidroelectrolticos, rabdomiolisis, eritema, prurito, dermatitis, anemia aplsica y leucemia mieloide aguda o mieloma mltiple (complicacin con el uso crnico). Laboratorio: HLG y sedimentacin, pH y gases, ionograma, glicemia, Rx de trax, funcin heptica, funcin renal, CK, citoqumico de orina, ECG. Tratamiento: 1. Realizar ABC. Administracin de oxgeno a necesidad. Intubacin y ventilacin mecnica en caso de depresin del SNC. Realizar medidas de descontaminacin: Contacto drmico: Realizar bao exhaustivo con agua y jabn, enfatizando el aseo de los pliegues, pabelln auricular, cuero cabelludo y regin periumbilical. Ingestin: No inducir el vmito. Diluir contenido gstrico con agua 10cc/kg. Se puede administrar una papilla de leche para disminuir absorcin del hidrocarburo. Realizar lavado gstrico solo en caso de intoxicacin por alcanfor, hidrocarburos aromticos (benceno, tolueno, xileno) y haloge7. 4. nados (tetracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano); si el paciente presenta alteracin del estado de conciencia se debe asegurar previamente la va area mediante intubacin. Tambin tiene indicacin de lavado gstrico ante coingesta de otra sustancia con el hidrocarburo. Administrar carbn activado 1 gr/kg diluido al 25% por SNG en dosis nica, slo en caso de intoxicacin por los hidrocarburos enumerados en tem anterior y en kerosene y trementina. En caso de convulsiones administrar diazepam 5 mg IV en adultos y 0.1 a 0.33 mg/kg dosis hasta un mximo de 3. Si se presenta status convulsivo, administrar despus de la benzodiacepina, fenitoina 15 mg/kg diluidos en 100 cc de solucin salina al 0.9% para pasar en 30 minutos IV y luego continuar a razn de 300-400 mg /da VO en adultos o 6 - 10 mg/kg/da VO en nios. Emplear diurticos slo si el balance de lquidos es positivo o en presencia de edema pulmonar de origen cardiognico. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina y atropina y en caso de ser indispensable su uso, iniciar con la dosis teraputica ms baja. Lidocana para las arritmias ventriculares 1mg / Kg en bolo IV para continuar en adultos con 1 - 4 mg /min y en nios 1-1.5 mg / min en infusin continua. En caso de dao heptico por intoxicacin por hidrocarburos halogenados se debe iniciar tratamiento con N - acetilcisteina a dosis de 140 mg/kg por VO, luego continuar con 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o se puede administrar por va intravenosa 150 mg/kg en 200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos; luego 50 mg/kg en 500cc de DAD 5% para pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en 1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si las pruebas hepticas se encuentran alteradas al final del tratamiento se debe continuar con la ltima dosis que se est administrando hasta que se normalicen.
3.
5.
6.
2.
228
9.
10. Si se presenta edema agudo de pulmn y neumonitis qumica se requiere presin positiva al final de la expiracin (PEEP). 11. La administracin de esteroides es controversial debido a que aumentan el riesgo de infecciones y a la ausencia de estudios bien controlados que demuestren su utilidad. 12. Solicitar pruebas de funcin heptica, renal, electrocardiograma y radiografa de trax.
4. 13. Monitorizar los signos vitales y patrn respiratorio. Intoxicacin crnica: Se ha descrito un cuadro clnico por la exposicin crnica, especialmente de origen ocupacional y
5.
229
Generalidades:
e denominan agentes custicos a aquellas sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto. Agente corrosivo es aquel compuesto qumico capaz de producir lesiones qumicas directas sobre los tejidos. Las sustancias qumicas custicas y corrosivas comprenden un gran grupo de elementos y productos que son catalogados como cidos, como lcalis y como sustancias miscelneas. En los nios pequeos el consumo de sustancias custicas casi siempre es accidental y la mayora ocurre en nios menores de 6 aos, con promedio entre 1 a 2 aos de edad. En adolescentes y adultos, por lo general, constituye un intento de suicidio, de manera que el consumo de volmenes relativamente abundantes de sustancias txicas se asocia con un mayor potencial para producir lesiones graves. Clasificacin de los custicos y corrosivos Las sustancias qumicas de pH extremo son capaces de producir lesiones severas en los tejidos
vivos similares a las producidas por el calor y se les denomina quemaduras qumicas por custicos. Las caractersticas qumicas inherentes de la sustancia determinan el tipo y la extensin del dao tisular que pueden producir. El pH de una solucin es el logaritmo negativo de la concentracin de iones hidrgeno: entre ms bajo el pH mayor la concentracin de hidrgenos. La exposicin a agentes con extrema acidez ph < 2 o alcalinidad pH > 12 es asociada con severo dao tisular. Otra propiedad que influencia el potencial corrosivo de una sustancia dada es su capacidad de buffer. Para una solucin bsica, la cantidad de cido que debe ser aadida para llevar el pH a neutro es su capacidad de buffer, referida como la reserva alcalina titulable; similar ocurre con los cidos. Entre ms alta sea esta reserva mayor va a ser la liberacin de calor que se produce al neutralizar la sustancia y, por lo tanto, el potencial corrosivo se incrementa. Esto puede ser mayor en las injurias producidas por lcalis. Otros factores que influencian el potencial corrosivo de una sustancia adems del pH incluyen el volumen ingerido, si la sustancia es lquida o slida y la viscosidad, los cuales determinan el tiempo de
230
231
CUSTICOS Y CORROSIVOS
Otro hecho es que los pacientes con ingestin de cidos tienen mayor mortalidad debido a que presentan severos trastornos metablicos. Despus de la ingestin de custicos, la injuria resultante va desde simple eritema hasta dao severo con ulceracin y necrosis. Con una injuria esofgica significativa, hay una progresin histolgica predecible. En los 3- 4 primeros das el epitelio expuesto desarrolla edema, eritema, ulceracin y necrosis con invasin bacteriana asociada. Posteriormente, comienza la neovascularizacin y la proliferacin fibroblstica que facilita la granulacin y la formacin de colgeno, lo cual comienza aproximadamente 4 das despus de la lesin y corresponde al tiempo en donde la fuerza tensil es menor y el tejido es ms vulnerable a la perforacin. El proceso de reparo contina por 3- 6 semanas y se desarrolla fibrosis, contracturas y estenosis de la luz esofgica. La clasificacin del dao esofgico hecha por endoscopia puede ayudar a determinar el riesgo de la formacin de estenosis. Las quemaduras de I grado nunca se asocian con estenosis. Las de II grado desarrollan estenosis hasta en un 75% de los casos y las de III grado progresan a estenosis sin excepcin. Clasificacin endoscpica de quemaduras esofgicas y gstricas corrosivas: Primer grado: hiperemia y edema de la mucosa. Segundo grado: hemorragia limitada, exudado, ulceracin y formacin de pseudomembranas. Tercer grado: esfacelo de mucosa, lceras profundas, hemorragia masiva, obstruccin completa de la luz por edema, carbonizacin Cuarto grado : perforacin. En la fase de cicatrizacin (generalmente a la 3 semana) se presentan signos de estenosis esofgica como lo es la disfagia. De los pacientes que desarrollan estenosis un 60% presentan disfagia en el primer mes y un 80% en el segundo mes. Si la caracteriza por dolor y edema en labios, boca, orofaringe, acompaado de sialorrea y disfagia. Cuando hay lesin esofgica se acompaa de dolor retroesternal, vmito generalmente de tipo hemtico y epigastralgia. Hay que recordar que si el paciente no presenta dolor puede ser por dao de las terminaciones nerviosas debido a la quemadura. Disfona, estridor y disnea indican lesin laringotraqueal, adems de una posible neumonitis qumica por broncoaspiracin o inhalacin. Cuando hay inhalacin de sustancias custicas generalmente se presenta tos, estridor y disnea. Cuando la quemadura es severa se presenta edema de las vas areas, aumento de la disnea, broncoespasmo, y posterior a esto insuficiencia respiratoria y muerte por edema pulmonar. Cuando hay contacto ocular se presenta lagrimeo, dolor ocular e irritacin conjuntival. Si el dao es severo se puede presentar edema ocular, necrosis corneal, hemorragia intraconjuntival y subconjuntival. En contacto con la piel por un custico, se puede producir necrosis de la epidermis, dermis y tejido celular subcutneo e inclusive daar el paquete nervioso. Las lesiones con lcalis son de mayor profundidad y mayor necrosis que las producidas por cidos, pero estas se acompaan de mayor dolor e inflamacin. En una segunda fase (24 a 48 horas) pueden aparecer signos de peritonitis y mediastinitis (fiebre, dolor torxico, enfisema subcutneo en cuello y trax) cuando hay perforacin esofgica o de vscera hueca. Tambin signos de shock hipovolmico debido al dao tisular y de acidosis metablica cuando la sustancia es un cido.
Manifestaciones clnicas: Los sntomas iniciales dependen del tipo de sustancia que ingiri el paciente. La fase inicial se
232
6. 7.
8. 9.
10. Se debe realizar analgesia, preferiblemente con opioides, va parenteral. 11. Proteccin gstrica con inhibidores de bomba de protones o antihistamnicos por va parenteral. 12. Utilizacin de corticosteroides (Metilprednisolona 1mg/kg) en casos de ingestin en nios en los cuales se ha comprobado lesin esofgica de segundo grado y asociado a uso de antibiticos, y en aquellos casos en los que en el centro de salud no disponga de endoscopia. 13. Administracin de antibiticos nicamente con evidencia de infeccin sobreagregada en adultos, y en nios cuando se utilicen corticosteroides. 14. Si en el lugar de consulta no hay disponibilidad de endoscopia, el paciente debe ser remitido a una institucin de salud que cuente con este servicio.
2.
233
CUSTICOS Y CORROSIVOS
15. Se inicia dieta lquida a tolerancia despus de 6-7 das de acuerdo a sintomatologa del paciente y a la recomendacin del Gastroenterlogo. Contacto ocular: 1. Lavado abundante y exhaustivo de la cavidad ocular con abundante solucin salina durante mnimo 30 minutos. Analgesia parenteral si ello fuere necesario. No se debe hacer neutralizacin qumica de la sustancia presente en el ojo. Ocluir el ojo con apsitos estriles. Si la quemadura es con cido fluorhdrico se debe irrigar el ojo con solucin de gluconato de calcio al 1%. Remitir siempre al especialista de Oftalmologa y lo ms pronto posible. gluconato de calcio subcutneo perilesional para detener la necrosis de tejidos. Pronstico: Un manejo temprano y apropiado de la quemadura por custicos resulta satisfactorio en la mayora de los casos. Cuando la ingestin fue por cidos y lcalis fuertes con dao extenso y necrosis de la mucosa esofgica produce cambios patolgicos debido a la fibrosis con posterior estenosis en la mayora de las quemaduras grado III y en algunas grado II, que requieren dilataciones con mejora en menos del 50%, con posterior esofagectoma y reconstruccin con colon; esto con disminucin de la salud y calidad de vida de los pacientes. Carcinoma esofgico ocurre en aproximadamente en el 5% de las quemaduras esofgicas por custicos y ocurre en los 16 a 42 aos despus de la ingesta. Cuando se presenta lesin pulmonar generalmente se presenta fibrosis pulmonar con posterior aparicin de una enfermedad pulmonar intersticial. Lecturas recomendadas: 2. 3. No intentar neutralizacin qumica del custico. Realizar lavado de las reas afectadas con solucin salina o agua durante 15-30 minutos y repetir el lavado cada cuatro horas. 2. 4. 5. Profilaxis antitetnica. Administracin de lquidos parenterales para reposicin de prdidas hdricas por quemadura. De acuerdo a la gravedad de la quemadura el tratamiento de esta puede requerir el traslado a la unidad de quemados. Valoracin por Ciruga Plstica. Cuando la quemadura es por cido fluorhdrico se puede realizar lavado del rea afectada con sulfato de magnesio al 25% y aplicar 3. 1. Mattox, Kenneth, Evers, B. Mark. Sabiston. Tratado de Patologa Quirrgica. Mxico D.F.: 16a edicin. McGraw-Hill. Interamericana. 2003, 138 a 141. Anderson, Ilene. Poisoning and drug overdose. 3 edition. Appleton & Lange editorial. Stamford Connecticut. USA. 1999, 129 a 131. Anderson, K.D., Rouse, T.M., Randolph, J.G. A controlled trial of corticosteroids in children with corrosive injury of the esophagus. N Engl J Med 1990 Sep 6; 323(10): 637-40. Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill. 8th Edition, 2006. Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill, USA, 2007.
2. 3. 4. 5.
6.
6.
4.
7.
5.
234
Generalidades:
e conoce tambin como Epoxietano y Oxirano. Su frmula es C2H4O por su estructura qumica pertenece al grupo de los epoxy compuestos. Este oxileno o enlace epoxy es extremadamente reactivo con todo tipo de material que entra en contacto con l. El xido de etileno es un gas a temperatura y presin normales, tiene una densidad superior a la del aire, es soluble en el agua y fcilmente licuable a temperatura ambiente. Se utiliza como producto de sntesis y como agente de esterilizacin. En el ao 1928 se emple como fumigante y durante la segunda guerra mundial se ensay como descontaminante biolgico del material de guerra. En 1962 se emple por primera vez para la esterilizacin del instrumental mdico, habindose demostrado que es eficaz frente a todos los microorganismos. El sector industrial utiliza el xido de etileno en instalaciones de circuito cerrado situadas generalmente al aire libre, con lo que el riesgo higinico suele ser muy bajo. La situacin es muy diferente en la esterilizacin mdica donde el ciclo es abierto y el trabajo se efecta en locales cerrados.
El empleo de diferentes sustancias con una finalidad industrial o sanitaria, puede comportar riesgos de diversa naturaleza que interesa conocer adecuadamente. Para evitar incendios se utiliza generalmente mezclado con gases inertes; cuando se comparan sus propiedades esterilizantes con las de otros agentes qumicos (xido de propileno, formalina, glicoles, etilenamina, halgenos, glutaraldehdo, etc.), es el ms efectivo y el menos peligroso de todos ellos. Actualmente, es una de las 25 sustancias qumicas ms utilizadas mundialmente. Sin embargo, en los ltimos aos se ha cuestionado su uso, como resultado de diversas investigaciones, en las que se le imputan
235
XIDO DE ETILENO
unos posibles efectos mutagnicos, teratognicos y cancergenos. La esterilizacin con xido de etileno se utiliza para todo el material que es sensible al calor: plstico, caucho o incluso ciertos metales. Al analizar estos materiales se ha encontrado que el xido de etileno es retenido por ellos en grandes cantidades, por lo que la exposicin puede no slo afectar al personal que trabaja en la unidad de esterilizacin, sino que, si la aireacin no es correcta, tambin alcanza a los propios usuarios (pacientes, personal de quirfanos, etc.). El xido de etileno es un irritante cutneo y de las mucosas, y el contacto directo con el producto puede producir quemaduras qumicas y reacciones alrgicas. Los riesgos del xido de etileno en el mbito industrial (peligros de explosin e incendios, quemaduras cutneas, dermatitis alrgicas), se conocen desde hace tiempo. En su aplicacin ms reciente como agente esterilizador para instrumental mdico, juega un papel muy importante la exposicin por inhalacin. Las principales vas de entrada del xido de etileno en el organismo son a travs del contacto cutneo y de la inhalacin; una vez que ha penetrado se redistribuye por todos sus compartimientos. Su vida media es corta eliminndose un 78% durante las primeras 48 horas, segn diversos estudios experimentales. Al reaccionar con los grupos glutation, se forman principalmente dos metabolitos que sern eliminados a travs de la va renal: la S-(2-hidroxietil) cistena y la N-acetil-S-(2-hidroxietil) cistena. Mecanismo de accin: El xido de etileno acta combinndose con los grupos carboxilo, amino, sulfhidrilo e hidrxilo de las protenas bacterianas. Manifestaciones clnicas: La accin del xido de etileno sobre el organismo puede ocasionar una serie de efectos txicos que se clasificarn en: Intoxicacin aguda: dependiendo de la intensidad de la exposicin, la inhalacin de xido de etileno puede provocar las siguientes manifestaciones clnicas: irritacin de las mucosas conjuntival, nasal y bucal, alteraciones respiratorias (disnea, cianosis, edema pulmonar), alteraciones gastrointestinales (nuseas, vmitos) y alteraciones neurolgicas (cefalea, somnolencia, debilidad muscular, convulsiones e incoordinacin motora). La sintomatologa suele debutar despus de un periodo asintomtico que puede durar entre una y varias horas. Los accidentes laborales suelen ser la causa de estas intoxicaciones de carcter agudo. En 1986 se publicaron en Espaa tres casos de intoxicacin aguda de xido de etileno en medio hospitalario, que cursaron con una total recuperacin pocos das despus. En general, una vez pasada la exposicin, la recuperacin se efecta sin ningn tipo de secuelas. Cuando se inhalan durante varios minutos concentraciones que sobrepasan los 500-700 ppm, aparece la sintomatologa de mayor gravedad (edema pulmonar y convulsiones). La congestin cerebral, pulmonar y menngea son hallazgos anatomo-patolgicos inespecficos descritos en los casos mortales. Intoxicacin crnica: Las manifestaciones clnicas que se presentan en este tipo de intoxicacin son neurolgicas. Se han descrito casos de encefalopata y de neuropatas perifricas as como alteraciones neurovegetativas. Estas manifestaciones neurolgicas tienen un carcter progresivamente reversible al cesar la exposicin al gas. Conjuntamente a las alteraciones descritas, los riesgos de la exposicin a largo plazo al xido de etileno, incluso dentro de los niveles ambientales permitidos, se centran actualmente en sus posibles efectos mutgenos, teratgenos y cancergenos que sern expuestos en el siguiente apartado. Efectos mutagnicos: Si una molcula puede alquilar el DNA y engendrar mutaciones genticas y cromosmicas en diferentes sistemas in vitro e in vivo, se considera que posee un riesgo mutgeno y cancergeno. Existen varios estudios que revelan el efecto mutgeno del xido de etileno sobre microorga-
236
237
XIDO DE ETILENO
te una jornada laboral de 40 horas semanales), propone en 1984 la cifra de 1 ppm. En Italia, que en 1981 estaba regulado en 50 ppm, pas en 1983 a 3 ppm. En Francia est legislado en 5 ppm. En Espaa est contemplado de un modo muy genrico en el Decreto regulador de actividades molestas, insalubles, nocivas y peligrosas de 1961, fijando el tope mximo en 50 ppm. Debido a las complicaciones tcnicas de laboratorio y a la escasez de estudios concluyentes, no hay todava ningn test biolgico que se pueda utilizar en los individuos expuestos al xido de etileno. Algunos pases tienen legislada la cantidad tolerable de xido de etileno residual que puede estar presente en el material esterilizado. Francia, por ejemplo, lo tiene establecido en 2 ppm. Para ello, una vez finalizado el ciclo de esterilizacin, el material debe seguir un proceso de aireacin previo a su utilizacin sanitaria. Segn el tipo de cmara y las condiciones de la sala de esterilizacin, el tiempo de aireacin puede variar entre una hora y varios das dependiendo fundamentalmente del tipo de material que se esterilice. Por todo ello, resultan imprescindibles unas normas bsicas de utilizacin del xido de etileno como agente esterilizante. El empleo de otros sistemas alternativos de esterilizacin si la naturaleza del material lo permite, una persona responsable que supervise la totalidad del proceso, un servicio de revisin y mantenimiento peridico de los aparatos y la realizacin de controles ambientales y residuales, son las principales recomendaciones en este tipo de esterilizacin. Si bien otros mtodos de esterilizacin van incorporndose al mercado industrial y sanitario (radiaciones gamma), es previsible que el xido de etileno siga siendo el agente esterilizante ms utilizado durante muchos aos. De ah la necesidad de definir criterios, potenciar investigaciones y controlar actividades relacionadas con dicho gas para prevenir al mximo los riesgos que comporta su utilizacin en el medio industrial y sanitario. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Debido a que su va de ingreso en el organismo es inhalatoria, las consideraciones a tener en cuenta son: 1. 2. 3. 4. Si la persona est consciente, deber ser trasladada fuera del rea contaminada. Ubicarla en posicin reclinada, mantenerla abrigada. Suministrar lquidos endovenosos para realizar hidratacin. En el caso de exposicin severa, se deber suministrar oxgeno hmedo y ser trasladada a una institucin hospitalaria. Vigilar signos de lesin y/o edema pulmonar. Las personas inconscientes deben ser retiradas a un rea descontaminada, dando respiracin asistida y suplemento de oxgeno. Deben ser ubicadas posteriormente en un rea de cuidado intensivo para manejo sintomtico. Si el caso corresponde a un accidente laboral, se debe realizar el Informe de Accidente de Trabajo correspondiente antes de cumplir 72 horas del evento.
5. 6.
7.
Lecturas recomendadas: 1. American Conference of Governmental Industrial Hygienists. Documentation of the TLVs for substances in workroom air. 3rd ed. Cincinnati, Ohio, 1971. Appelgren, L. E. et al. Testing of ethylene oxide for mutagenicity using the micronucleus test in mice and rats. Acta pharmacol. Toxicol. 43:69-71, 1978.
2.
238
4.
7.
5.
8.
239
CAPTULO 6
Generalidades: l monxido de carbono es incoloro, inodoro, insaboro y un gas no irritante lo cual le facilita el proceso de intoxicacin ya que no despierta fenmenos de alergia o irritacin, que le hagan al paciente crear conciencia de la presencia del txico. Es producido por la combustin incompleta de algn material que contenga carbono. Una fuente comn de exposicin humana incluye la inhalacin de humo en los incendios, el exhosto de los automviles, pobre ventilacin al contacto con carbono, kerosene o gas de estufas, hornos o calderas y el fumar cigarrillos; se calcula que quien fuma dos paquetes de cigarrillos por da, tiene un nivel promedio de carboxihemoglobina de 5.9%. Un cigarrillo produce entre 40 y 100 ml de monxido de carbono, por lo que varias cajetillas pueden elevar esta cifra hasta 1 2 litros. Normalmente existe monxido de carbono en la atmsfera en concentraciones de 0.1 ppm, cantidad que es producida por microorganismos marinos en un 90% y el restante 10% se atribuye a la produccin por el hombre, los grandes y pequeos incendios, estufas y motores. Se calcula que
la concentracin de monxido de carbono puede llegar a 115 ppm en reas de trnsito pesado; 75 ppm en carreteras; 100 ppm en garajes subterrneos y unas 23 ppm en reas residenciales. Segn revisin realizada en protocolos de autopsia del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses sede Bogot durante los aos 1996 a 2001, se reportaron 34 muertes por CO lo cual nos demuestra la gran magnitud del problema en nuestro medio. Mecanismo de accin: El monxido de carbono se une a la hemoglobina con una afinidad 250 veces mayor que el oxgeno, resultante en una saturacin reducida de la oxihemoglobina y una disminucin de la capacidad de los transportadores de oxgeno a los tejidos en la sangre. En adicin la curva de disociacin de la oxihemoglobina es desplazada hacia la izquierda. Las personas que sufren de anemia corren un peligro mayor de intoxicarse, pues el monxido de carbono impide la liberacin del oxgeno de la oxihemoglobina no alterada. El monxido de carbono puede inhibir directamente la citocromo oxidasa.
241
MONXIDO DE CARBONO
En modelos animales de la intoxicacin hay daos severos en reas del cerebro que son altamente sensibles a la isquemia y a veces se correlaciona con la severidad de hipotensin sistmica. La hemoglobina fetal es ms sensitiva para unirse con el monxido de carbono y los niveles neonatales y fetales pueden ser ms altos que los niveles maternos. La toxicidad es una consecuencia de hipoxia celular e isquemia, por lo que no importa el peso corporal de la persona que est expuesta, ni tampoco el nmero de personas presentes, sino que cada uno de ellos est expuesto al riesgo. Dosis txica: La recomendacin lmite en los sitios de trabajo para el monxido de carbono es de 25 ppm con un tiempo de trabajo promedio de 8 horas. Los niveles considerados inmediatamente como dainos para la vida o que producen la muerte son de 1200 ppm. Varios minutos de exposicin a 1000 ppm (0.1%) pueden resultar en un 50% de saturacin de la carboxihemoglobina. Manifestaciones clnicas: Los sntomas de intoxicacin son predominantemente en los rganos con alto consumo de oxgeno como el cerebro y el corazn. El proceso de intoxicacin puede simular cualquiera de las encefalopatas conocidas. a. La mayora de los pacientes presentan cefalea con sensacin de pulsacin de las arterias temporales, mareo, nuseas y vmito. Pueden ocurrir fenmenos sensoriales auditivos y visuales. Los pacientes con enfermedad coronaria pueden presentar angina o infarto del miocardio. Sobrevivientes de serias intoxicaciones pueden sufrir numerosas secuelas neurolgicas consistentes con dao hipxico isqumico. c. La exposicin durante el embarazo puede resultar en muerte fetal.
Diagnstico: El diagnstico no es difcil si hay una historia de exposicin, por ejemplo en los pacientes que son encontrados en un garaje cerrado. Aunque no son signos especficos, si presenta coloracin de la piel rojo cereza o la sangre venosa rojo brillante es altamente sugestivo. La rutina de la mquina de gases arteriales sanguneos mide la presin parcial de oxgeno disuelta en plasma (pO2), pero la saturacin de oxgeno es calculada de la pO2 y no es evaluable en los pacientes con intoxicacin con monxido de carbono. La oximetra de pulso tambin puede dar resultados falsos positivos, porque esta no es evaluable para distinguir entre la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina. Niveles especficos: Obtener una concentracin especfica de carboxihemoglobina como se determina en la tabla 51. La persistencia de hemoglobina fetal puede producir niveles elevados falsos de carboxihemoglobina en sangre en infantes jvenes. Otros estudios de laboratorio usados incluyen electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, EKG y Gravindex. En el electrocardiograma se puede observar alteraciones de la onda T, depresin del segmento ST, taquicardia sinusal y fibrilacin ventricular. Atencin prehospitalaria: Retirar a la vctima del rea de exposicin. Si hay disponibilidad, colocarle oxgeno medicinal por mscara o cnula lo ms pronto posible. No dar alimentos o bebidas por el riesgo de broncoaspiracin. Trasladar a un centro hospitalario inmediatamente.
b.
242
Concentracin de monxido de carbono Menos de 35 ppm (cigarrillo) 0.005% (50 ppm) 0.01% (100 ppm) 0.02% (200 ppm) 0.03-0.05% (300-500 ppm) 0.08-0.12% (800-1200 ppm) 0.19% (1900 ppm)
Sntomas Ninguno o cefalea suave. Cefalea leve, disnea de grandes esfuerzos, vasodilatacin cutnea. Cefalea pulstil, disnea de moderados esfuerzos. Cefalea severa, irritabilidad, fatiga, visin borrosa. Cefalea, taquicardia, nuseas, confusin, letargia, colapso, respiracin de Cheyne-Stokes. Coma, convulsiones, falla respiratoria y cardaca. Muerte.
Tratamiento: Medidas de emergencia y soporte 1. Mantener la va area y la asistencia ventilatoria si es necesario. Si tambin ha ocurrido inhalacin de humo, considerar la intubacin rpida para proteger la va area. Lquidos endovenosos y correccin de hipotensin que se presenta con alta frecuencia en este tipo de intoxicacin. Tratar el coma y las convulsiones, si stas ocurren. Monitorizacin continua, electrocardiografas varias horas despus de la exposicin. Ya que el humo contiene a veces algunos otros gases txicos, considerar la posibilidad de intoxicacin por cianuro, presencia de metahemoglobinemia y dao por gases irritantes.
cin aireada. Usar la mscara o el flujo de oxgeno alto con un reservorio o administrar el oxgeno por tubo endotraqueal; el tratamiento se hace hasta alcanzar niveles de carboxihemoglobina menores de 5%. Tratamiento interdisciplinario: Cmara hiperbrica para aumentar la eliminacin, con el equipo humano y tecnolgico adecuado: Proveer oxgeno hiperbrico al 100% siguiendo el protocolo establecido para este tipo de intoxicacin aumenta la eliminacin de CO (vida media se reduce a 20-30 minutos). Esto puede ser usado en pacientes con intoxicacin severa que no responden fcilmente al oxgeno a presin atmosfrica o mujeres embarazadas o recin nacidos donde est listo el acceso a la cmara. Sin embargo, el transporte a larga distancia de un paciente inestable para tratamiento con cmara hiperbrica puede ser riesgoso. Criterios de referencia En casos de intoxicacin severa se debe remitir a un centro hospitalario de alta complejidad que
2.
3. 4. 5.
Drogas especficas: Administrar oxgeno en la concentracin ms alta posible (100%). Oxgeno aspirado 100% tiene una velocidad de eliminacin de CO para la hemoglobina de aproximadamente una hora, comparado con seis horas en habita-
243
MONXIDO DE CARBONO
cuente con una Unidad de Cuidado Intensivo, ya que el paciente requiere soporte ventilatorio y manejo integral intensivo. En casos muy graves remitir al centro hospitalario que cuente con cmara hiperbrica. Llamar al Centro de Informacin y Asesora toxicolgica o al Centro Regulador de Urgencias del Departamento (CRUs) para la ubicacin del paciente en el Hospital adecuado. Pronstico: La exposicin a altas concentraciones de CO y prolongada que lleve a carboxihemoglobina mayor del 50% produce hipoxia tisular ocasionando lesiones importantes en el Sistema Nervioso Central y perifrico, aprecindose posteriormente si sobrevive el paciente dficits neurosicolgicos (disminucin del coeficiente de inteligencia, prdida de la memoria, labilidad emocional), lesiones extrapiramidales (parkinsonismo asociado con lesiones irreversibles del globus palidus), leucoencefalopata y dficits motores o sensitivos diversos segn la gravedad de la lesin. Tambin se han hallado lesiones en el sistema cardiovascular (dao miocrdico, necrosis de msculos papilares, insuficiencia cardiaca) lo cual requiere monitoreo permanente durante el evento agudo y posteriormente. La efectividad del tratamiento en el episodio agudo en el menor tiempo posible da mejor pronstico en el caso de supervivencia. Promocin y prevencin: Los eventos fatales de causa voluntaria son generalmente suicidas que recurren a utilizar carros que liberen CO al estar prendidos en recintos cerrados. Tambin puede ocurrir un homicidio en estas circunstancias. Es muy difcil controlar este tipo de eventos pues son premeditados. Lo lamentable son los casos accidentales que pueden ser prevenidos como ocurre con las estufas de gas o gasolina prendidas por periodos prolongados de tiempo en recintos absolutamente cerrados, o los calentadores de gas llamados calentadores de paso que han dejado varias muertes documentadas en los archivos del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Co6. lombia. Esto obliga a las autoridades a denunciar lo sucedido para tomar medidas de prevencin y educacin a la comunidad usuaria de dichos elementos domsticos. Accidentes laborales pueden presentarse en minas subterrneas o espacios cerrados donde se presente combustin de hidrocarburos (industrias, garajes, etc.), lo que exige programas eficientes de Salud Ocupacional en beneficio de los trabajadores. Lecturas recomendadas: 1. Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: systemic manifestations and complications. J Korean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61.Review. PMID: 11410684 [PubMed indexed for MEDLINE] Crdoba, D. Monxido de Carbono. Toxicologia. 5. Edicin. Manual Moderno, 2006. DiMaio, V.J. y DiMaio, D. Carbon Monoxide Poisoning. Pathology Forensic. (Ed. 2). CRC Press LLC. 2001. Goldfrank R, Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill. 8th Edition, 2006. Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica (Ed. 10). Editorial McGraw Hill, 2001 Klaassen, C. D, Watkins, J. B. Carbon Monoxide. Casarett and Doulls Toxicology. The Basic Science of Poisons. (Ed. 6) Editorial McGrawHill, 2001. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th. Edition. McGraw-Hill USA. 2007. Riley, P. Carbon Monoxide: A Silent Killer and Destroyer of Life. Harv Mens Health Watch. 2000 Nov; 5(4): 7-8 And Environmental Toxins Foundation: 1-42 PMID: 11063546 [PubMedindexed for MEDLINE]. Tomaszewski, C. Carbon monoxide poisoning. Postgraduate Medicine. 1999; 105.
2. 3.
4.
5.
7. 8.
9.
244
Generalidades: xiste una mltiple gama de sustancias qumicas que se presentan en forma de gas o en fora lquida o slida que en determinadas circunstancias emiten vapores y que se agrupan como agentes txicos voltiles, cuya inhalacin puede llevar a situaciones de emergencia. Para facilidad metodolgica se han agrupado estas sustancias en dos grandes grupos. Sustancias qumicas de uso industrial Solventes Hidrocarburos
Sustancias qumicas de uso miscelneo Agentes Asfixiantes Sofocantes Lacrimgenos Solventes -hidrocarburos Los hidrocarburos son compuestos qumicos de origen orgnico que se obtienen a partir del petrleo; su molcula est formada bsicamente por hidrgeno y carbono. En la siguiente tabla se pueden observar los diferentes hidrocarburos de acuerdo a su clasificacin qumica.
SATURADOS
Alcanos Alquenos
INSATURADOS Alquinos
245
OTROS GASES
HALOGENADOS
Clorados
Clorometano, diclorometano, tricolometano, tricloruro de vinilo, tetracloruro de carbono, cloroetano, dicloretano, tricloroetano, cloruro de etileno, hexacloroetano, pentacloroetano, cloruro de isopropilo, N cloropropano, cloruro de vilineno, cloruro de atilo, cloruro de vinilo Bromuro de metilio, bromuro de metileno, bromoformo, bromuro de vinilo, bromuro de etileno, tetrabromuro de acetileno, tetrabromuro de carbono Yoruro de metileno, yodoformo, yoduro de etileno Cidopropano, ciclobutano ciclopentano, ciclohecano Benceno, idueno, cumeno, xileno, estireno, masileno, etibenceno Bifenilos, alquinotalenos, fluoreno, tetralina, decalina Indeno, atraceno, benzatraceno Monoclorobenceno, ciclorobenceno, hexaclorobenceno, biferilos, policlorados, policlorodibenzofuranos, naftalenos clorados Biferilos polibromados
Bromados Yodados ALICCLICOS AROMTICOS cicloalcanos Monociclicos Bencencides Biciclicos Policiclicos HALOGENADOS Clorados Bromados
Toxicocintica: En general la mayora de los hidrocarburos solventes presentan las siguientes caractersticas toxicocinticas comunes: Alta volatilidad: capacidad de una sustancia de vaporizarse o permanecer en estado gaseoso. Alta tensin de vapor: describe la adherencia o cohesividad de las molculas con la superficie lquida. Muy liposolubles: se caracterizan por tener un marcado carcter apolar y, por tanto, ser altamente solubles en lpidos. Altamente lipoflicos: su afinidad por los lpidos permite que tengan tendencia a acumularse en los tejidos grasos. Baja constante de ionizacin: permite que la fraccin no ionizable produzca toxicidad. La va respiratoria es la principal va de entrada de los hi-
drocarburos al organismo humano, seguida de la va drmica. La principal va de eliminacin de los hidrocarburos del organismo es el rin. La va respiratoria a travs del aire exhalado en forma libre sin modificacin, es la segunda va en frecuencia y de marcada importancia para algunos hidrocarburos como el benceno (50% - 60%), el tolueno (16%), el xileno (10% - 15%) y el etano (60%). La volatilidad y la polaridad de la sustancia influyen en el grado de eliminacin en el aire exhalado: entre mayor volatilidad tenga una sustancia, mayor ser su eliminacin respiratoria y por consiguiente disminuir la absorcin pulmonar. Metano: Es el primer compuesto de la serie de los hidrocarburos alifticos parafnicos. En estado natural es un gas. Es ms liviano que el aire y, por lo tanto, se difunde rpidamente ocupando los espacios cerrados, alcanzando concentraciones peligrosas si no hay ventilacin.
246
Tratamiento: Se debe aislar la persona del sitio de exposicin. Administrar oxgeno puro.
dividuo en anoxia tisular. La anoxia prolongada es de mal pronstico para la vida del individuo y para sus funciones neurolgicas. Promocin y prevencin:
Pronstico: En razn a que desplaza el oxgeno de la hemoglobina, su efecto en la salud es la generacin de anoxia tisular. El pronstico est relacionado en forma directa con el tiempo que transcurra el in-
Por ser el metano producto de la descomposicin orgnica, es recomendable que aquellas personas que por su trabajo se deban exponer a ambientes potencialmente ricos en metano, utilicen una proteccin respiratoria adecuada con mscaras
247
OTROS GASES
apropiadas para tal fin, que tengan incorporado oxgeno. Propano: Gas inodoro; usualmente se le aade un compuesto de olor fuerte (molesto) para que se detecte fcilmente cualquier escape. Es inestable al calor; el monxido de carbono es uno de los productos de su descomposicin. En contacto con oxidantes fuertes puede producir incendio o explosin. El propano lquido ataca algunos plsticos, cauchos y revestimientos. Mecanismo de accin: Es un gas que penetra al organismo exclusivamente por va respiratoria, no se transforma y tampoco se almacena. Desplaza al oxgeno del aire cuando se presenta a altas concentraciones. La va de eliminacin es inhalatoria. Manifestaciones clnicas: En altas concentraciones acta como asfixiante simple por desplazamiento del oxgeno, puede producir un efecto anestsico y depresor del Sistema Nervioso Central. Tiene accin irritante dbil sobre las mucosas de vas respiratorias con las cuales se pone en contacto la sustancia. Tratamiento: En presencia de efectos anestsicos se debe administrar oxgeno hmedo o en su defecto alejar al individuo de la exposicin colocndolo en un lugar ventilado o al aire libre. Pentano: Lquido incoloro, voltil, muy inflamable, de olor muy tenue. Se encuentra disponible en diversos grados de pureza, que van desde el compuesto puro (n-pentano) hasta los grados comerciales que contienen de 45-86% de pentano, junto con isopentanos, isobutanos y ciclopentanos. Mecanismo de accin: Su principal va de absorcin es la inhalatoria; por va drmica su absorcin es limitada y por va oral es baja. El metabolismo es heptico, la biotransformacin se hace en el sistema microsomal donde sufre procesos oxidativos. La eliminacin se realiza por el aire expirado en 70%; por la orina se eliminan sus metabolitos. Los metabolitos 2,5hexanodiona y el 5-hidroxi- 2-hexanona, son los responsables de la accin neurotxica del n-hexano, produciendo la degeneracin de los axones del nervio perifrico. Al ponerse en contacto con la piel en forma repetida, destruye el manto cido Ayudas diagnsticas: Muestra de 5 ml de sangre en tubo con anticoagulante, para ser analizado por cromatografa de gases. Manifestaciones clnicas: En altas concentraciones acta como asfixiante simple por desplazamiento del oxgeno; puede producir efecto anestsico y depresor del Sistema Nervioso Central. Tiene accin irritante sobre las mucosas de vas respiratorias con las cuales se pone en contacto la sustancia. Tratamiento: En presencia de efectos anestsicos se debe administrar oxgeno hmedo o en su defecto alejar al individuo de la exposicin, colocndolo en un lugar ventilado al aire libre. Hexano: Lquido incoloro de olor a gasolina. En contacto con oxidantes fuertes puede producir incendio o explosin. Ataca algunos cauchos, plsticos y recubrimientos. Mecanismo de accin: Tiene las mismas caractersticas que el propano y el metano. Desplaza el oxgeno ambiental.
248
249
OTROS GASES
Manifestaciones clnicas: Es un potente narctico; la exposicin a altas concentraciones produce cefalea, vrtigo, ataxia y convulsiones; en un estado avanzado de intoxicacin aguda severa se presenta coma y la muerte puede sobrevenir por falla respiratoria. En la intoxicacin crnica, por exposiciones continuadas en el medio ocupacional, predominan los sntomas neurolgicos y psiquitricos. Despus de varios aos de exposicin (ms de 10), se ha descrito la presencia de alteraciones neuropsiquitricas, consistentes en irritabilidad, depresin, cambios de personalidad, insomnio y pueden presentarse alteraciones de la visin secundarias, a la lesin del nervio ptico. Diclorometano: Solvente lquido altamente voltil, que tiene dentro de sus usos generales e industriales los siguientes: Solvente en procesos de extraccin, en especial cuando se desea alta volatilidad. Removedor de pintura no inflamable. de carbono a partir del metabolismo del diclorometano almacenado en el tejido adiposo. Tratamiento: En casos de intoxicacin aguda se debe administrar oxgeno en altas concentraciones que permitan restablecer los niveles de oxgeno en la hemoglobina y disminuir niveles de carboxihemoglobina. En intoxicacin crnica se debe tratar el cuadro demencial e iniciar una dieta hipograsa que permita disminuir el diclorometano almacenado en el tejido adiposo. Promocin y prevencin: Anualmente se deben realizar exmenes peridicos o de control que incluyen evaluacin psiquitrica o de psicologa y determinacin de niveles de carboxihemoglobina. Aunque el diclorometano no es inflamable, a alta temperatura ocurre su descomposicin lo que produce materiales txicos como cloruro de hidrgeno, fosfeno y otros. Se recomienda un buen mantenimiento en el trabajo y ventilacin adecuada para que las concentraciones del vapor y de sus productos de descomposicin permanezcan por debajo de los niveles admisibles. Triclorometano (cloroformo): Lquido incoloro con olor dulce de hidrocarburo, tambin llamado cloroformo. Bajo la accin de elevada temperatura (ej. soldadura, incendio) los vapores de cloroformo se descomponen dando origen a sustancias ms txicas como cloruro de hidrgeno y fosfeno. El principal uso del cloroformo es como disolvente de grasas, ceras, plsticos, resinas. Inicialmente, fue utilizado en medicina como anestsico, antisptico en limpieza de heridas y como rubefaciente. Mecanismo de accin: Se absorbe bien por va inhalatoria y oral; la absorcin por va drmica es pobre. La mayor parte no se biotransforma eliminndose libre a travs
Mecanismo de accin: La principal va de absorcin es la inhalatoria. En su proceso de biotransformacin el principal metabolito que se produce es el monxido de carbono, por lo cual se aumenta el nivel de carboxihemoglobina, que lleva de manera secundaria a hipoxia cerebral. Su principal va de excrecin tambin es la respiratoria como monxido de carbono. Manifestaciones clnicas: En la intoxicacin aguda hay depresin de la funcin del Sistema Nervioso Central secundaria a la hipoxia cerebral, producindose en el individuo somnolencia, lentificacin de reflejos, cefalea, disminucin de la destreza manual y posible efecto narctico. En intoxicacin crnica se describe el desarrollo lento y progresivo de un cuadro demencial, originado en la liberacin de monxido
250
2. 3.
251
OTROS GASES
4. En presencia de insuficiencia renal aguda est indicada la hemodilisis. Sistema renal: se desarrolla glomerulonefritis crnica, con oliguria y falla renal. Sistema cardiopulmonar: hay un aumento en secreciones de adrenalina, con arritmia cardiaca y aumento de frecuencia cardiaca. Efectos mentales: produce ansiedad y depresin. Se ha comprobado que genera dependencia psquica.
Promocin y prevencin: En el examen de ingreso de un trabajador a una empresa donde est expuesto a este agente, se deben descartar los individuos que tengan antecedentes de alcoholismo o patologas hepticas previas y se deben solicitar pruebas de funcin heptica y renal. Los exmenes peridicos deben incluir pruebas de funcin heptica y renal cada 6 meses. Gasolina Mecanismo de accin: Tiene una buena absorcin por las tres vas (inhalatoria, drmica y oral). Se metaboliza a nivel heptico y su biotransformacin es mltiple, pues su composicin es una mezcla de hidrocarburos. Su accin patolgica est caracterizada por varios mecanismos de accin: irritante y sensibilizante de piel y vas respiratorias; tiene accin custica sobre mucosas, produce dao directo sobre glomrulos renales y es reconocida como sustancia psicoactiva que genera dependencia. Manifestaciones clnicas: Ambos tipos de intoxicacin (aguda y crnica) son graves y a nivel ocupacional indistintamente se pueden presentar ambas. En intoxicacin aguda, cuando es inhalada o por va drmica se presenta vrtigo, cefalea intensa, colapso circulatorio, convulsiones, coma y muerte. Cuando la va de penetracin es oral hay nuseas, vmito, dolor y ardor retroesternal; posteriormente, hay dificultad respiratoria y a las 4-6 horas de la ingestin se puede iniciar un proceso de neumonitis qumica. En intoxicacin crnica se puede presentar compromiso multisistmico: Sistema respiratorio: puede ocasionar un cuadro asmtico, tambin dao endotelial directo y neumonitis qumica con sobreinfeccin agregada.
Tratamiento: En caso de ingestin est contraindicado inducir el vmito. Se puede realizar lavado gstrico, con sonda nasofarngea y carbn activado. Si hay evidencia de cambios radiogrficos, que sugieran neumonitis qumica, se recomienda utilizacin de antibiticos de amplio espectro. En presencia de convulsiones se usan benzodiazepinas o en su defecto difenilhidantoina. Gases irritantes, asfixiantes y lacrimgenos de uso blico Gas cloro Mecanismo de accin: Se comporta como irritante y corrosivo para mucosas de vas respiratorias. Al entrar en contacto con los lquidos biolgicos, libera oxgeno activo que aumenta la lesin de tejidos, al formar de manera secundaria cido hipocloroso y cido clorhdrico. Manifestaciones clnicas: La sintomatologa inicial se presenta rpidamente al entrar en contacto el individuo con la sustancia; se caracteriza por irritacin ocular y nasal severa, sensacin de sofoco, ardor torcico, tos y dificultad respiratoria progresiva. Si la exposicin contina, se incrementa la dificultad respiratoria por edema de las vas respiratorias, que puede llevar a insuficiencia respiratoria aguda.
252
5.
Lecturas recomendadas: 1. Arriola, A., Moreno, E. Accidentes con materias peligrosas: normas de actuacin. En: Manual de Toxicologa bsica. Editado por E Mencas, L Ayero. Madrid: Ediciones Daz de Santos S. A. 2000. Centro de Neurociencias de Cuba. Estudio de los efectos sobre el Sistema nervioso de la exposicin potencial a solventes orgnicos. Edicin Instituto de Seguros Sociales ISS. Bogot: 1998. Davies, R., Buss, D. C, Routledge, P. A. Algunas sustancias qumicas industriales importantes. En: Manual de Toxicologa bsica. Editado por E. Mencas, L. Mayero. Madrid: Ediciones Daz de Santos S.A., 2000. Klaassen, C, Watkins W J. Respuestas txicas de los ojos. En: Casarett and Doull Manual de Toxicologa. Editado por CD Klaassen, MO Amdur. Quinta edicin Ediciones. McGrawHill Interamericana, Mxico, 2001.
3.
253
OTROS GASES
5. Klaassen, C., Watkins, J. Respuestas txicas del aparato respiratorio. En: Casarett and Doull Manual de Toxicologa. Mxico: Editado por CD Klaassen, MO Amdur, Quinta edicin Ediciones McGraw-Hill Interamericana, 2001. Ladrn de Guevara, J., Moya, V. Hidrocarburos Aromticos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. Madrid: McGraw Hill Interamericana de Espaa, 1995. _______________. Hidrocarburos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. McGraw-Hill Interamericana de Espaa. Madrid, 1995. 8. _______________. Derivados Halogenados de los Hidrocarburos Alifticos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. Editado por J. Ladrn de Guevara, V. Moya. McGraw Hill Interamericana. Madrid, 1995. _______________. Derivados Halogenados de los Hidrocarburos Aromticos. En: Toxicologa Mdica: Clnica y Laboral. Editado por J. Ladrn de Guevara, V. Moya. McGraw Hill Interamericana de Espaa. Madrid, Espaa. 1995.
9.
6.
7.
10. Mencas, E. Guerra Qumica. En: Manual de Toxicologa bsica. Editado por E. Mencas, L. Mayero. Madrid: Ediciones Daz de Santos S.A., 2000.
254
CAPTULO 7
Generalidades:
tos de medicin de temperatura y presin en medicina y en la industria. Mercurio inorgnico o sales de mercurio: es utilizado como antisptico en quemaduras, y se utiliz como plaguicida e incluso como diurtico. Organomercuriales: han sido utilizados como fungicidas y antispticos. El ms importante desde el punto de vista txico es el metil mercurio, el cual puede acumularse en las especies acuticas debido a accidentes o malos manejos que tienen como consecuencia la contaminacin ambiental. En los aos 50 una planta qumica cercana a la Baha de Minamata (Japn) descarg alta cantidad de residuos mercuriales en el mar, lo cual contamin el plancton y el pescado que fue consumido, posteriormente, por los habitantes locales, originando una intoxicacin masiva de caractersticas catastrficas, con 121 afectados, 46 muertos y muchos nios con daos severos en el sistema nervioso central.
l mercurio puede encontrarse combinado con diversos minerales, en yacimientos y en gran variedad de estados fsicos y qumicos, cada uno de ellos tiene toxicidad diferente y sus aplicaciones en la industria, la agricultura y la medicina requieren de distintas evaluaciones. En Colombia es de gran importancia su estudio por el uso que se hace del mercurio metlico en odontologa, en varias actividades industriales y durante los procesos de amalgamacin del oro relacionados con la actividad minera de extraccin en varias zonas de nuestro pas. De esta manera se constituye en un riesgo potencial para los seres humanos y para los ecosistemas terrestres y acuticos, si no se da un manejo adecuado durante su manipulacin. Segn los diferentes estados como se presenta en la naturaleza se clasifica en: Mercurio metlico o elemental: es usado en la extraccin de oro y plata, en amalgamas dentales y en una gran variedad de elemen-
255
MERCURIO
Tabla 54. Absorcin y toxicidad de compuestos mercricos
ABSORCIN FORMA Hg. Metlico Lquido Vapor Sales de Hg: Hg + Hg 2+ Organo-mercuriales RHg+ R 2Hg medicinal ORAL Pobre -------Pobre Buena Buena posible Pobre No Inhalado Rara Buena No Voltil No Voltil Rara pero Probable INHALATORIA -----------
TOXICIDAD NEUROLGICA Rara Probable Rara Rara Rara Probable Rara Probable Posible Posible RENAL
Mecanismo de accin: El mercurio se liga por enlaces covalentes al sulfuro de los grupos sulfhidrilos; reemplaza el in hidrgeno ubicado en estos grupos, lo que da como resultado disfuncin de los complejos enzimticos, mecanismos de transporte, membranas y protenas estructurales. El mercurio reacciona con grupos fosforilados, carboxilados y aminados. Manifestaciones clnicas: Intoxicacin con mercurio metlico: Las manifestaciones agudas ocurren cuando hay exposicin sbita a altas concentraciones de vapores de mercurio ocasionando bronquitis y bronquiolitis erosiva con neumonitis intersticial, esto origina un cuadro de edema pulmonar agudo no cardiognico; el paciente puede morir por insuficiencia respiratoria. La ingestin de mercurio metlico tiene pocos efectos sistmicos debido a su muy baja absorcin en el tracto gastrointestinal; localmente puede producir un efecto irritativo menor. La intoxicacin crnica se relaciona con el tiempo de exposicin y con la concentracin de los vapo-
res en el medio laboral dando una sintomatologa insidiosa, que hace a veces difcil el diagnstico. Adems de unos prdromos inespecficos en forma de astenia, dolores generalizados, anorexia y malestar general, pueden diferenciarse tres sndromes clnicos principales: 1. 2. 3. Estomatitis mercurial Eretismo mercurial Temblor Estomatitis mercurial: su primera manifestacin es una sialorrea profusa, formacin de ulceraciones en encas y paladar, gingivorragias y sensacin de dientes largos, que se vuelven movedizos y pueden caer. Aparece en la mucosa gingival el Ribete de Gilbert, coloracin parda negruzca que corresponde a la precipitacin de sulfuros de mercurio y en los dientes un color pardo azulado o diente mercurial de Letulle. Adems se presenta faringitis eritematosa (laqueado mercurial). Rara vez se observan depsitos de mercurio metlico en la mucosa bucal en forma de finsimas goticas. La evolucin de esta estomatitis es lenta y molesta, dificultando la ingestin de
256
b) Postnatal: Se caracteriza por las alteraciones descritas del sistema nervioso central sensitivas y motoras agregndose alteraciones mentales, renales y aun pancreticas, desencadenando diabetes mellitus. El seguimiento de los casos de Japn e Irak, y ms reciente los estudios en grupos materno infantiles expuestos a mercurio por medio del pescado en Nueva Zelandia, han permitido detectar retraso en el desarrollo sicomotor y dao neurolgico tardo en nios. Mtodos diagnsticos: a) Niveles especficos: Depende de la forma de exposicin, aguda o crnica; de la clase de mercurio responsable de la intoxicacin, de la cantidad absorbida y de las manifestaciones clnicas variables ya descritas. Determinacin de niveles por laboratorio analtico toxicolgico: La cuantificacin de
Intoxicacin con sales inorgnicas de mercurio: En caso de ingestin accidental o intencional de estas sales, la accin corrosiva de estos compuestos sobre la mucosa gastrointestinal ocasiona dolor abdominal, vmito, diarrea hemorrgica y an necrosis de la mucosa intestinal. Esto puede causar colapso circulatorio y aun la muerte. Si sobrevive se desarrolla una segunda fase con necrosis de tbulos renales proximales, con anuria, uremia y, finalmente, insuficiencia renal que causa la muerte. Puede ocurrir hepatitis.
257
MERCURIO
mercurio se hace por Espectrofotometra de Absorcin Atmica en laboratorios especializados nicamente. Se puede determinar en sangre, orina recolectada de 24 horas y en cabello para estudios clnicos. Los valores de referencia para Colombia son los recomendados por el Instituto Nacional de Salud, del Ministerio de la Proteccin Social, en poblacin no expuesta, expresados como Mercurio Total son: Sangre menor o igual a 20 ug /L (microgramos por litro) segn CTQ Orina menor o igual a 50 ug /L (microgramos por litro) segn CTQ Cabello menor o igual a 5 ug /g (microgramos por gramo) segn OMS Agua Nivel permisible:1 ug /L (Decreto 2105/83 Minsalud Colombia)
CTQ = Centro Toxicolgico de Quebec OMS = Organizacin Mundial de la Salud.
y gases arteriales si se sospecha neumonitis qumica. Tratamiento: 1. Medidas de Soporte y Emergencia: Inhalacin de vapores de mercurio metlico: Retirar a la vctima del ambiente contaminado, dar suplemento de oxgeno hmedo y observarla por varias horas ante el posible desarrollo de neumonitis o edema pulmonar agudo. Ingestin de sales de mercurio: Anticiparse a una severa gastroenteritis y tratar el shock agresivamente con reemplazo de lquidos endovenosos. Dar tratamiento de soporte para falla renal, la cual es usualmente reversible pero en algunas oportunidades se requiere hemodilisis durante una a dos semanas. Ingesta de mercurio orgnico: Dar tratamiento sintomtico. Drogas y antdotos especficos:
2.
En la mayora de la poblacin no expuesta de manera ocupacional presentan niveles en sangre menores a 10 ug/L, mercurio en orina menor a 10 ug/L y en cabello menor a 5 ug/g. Efectos neurolgicos francos se aprecian con niveles urinarios de 100 a 200 ug/L por lo cual es muy importante detectar cambios neurolgicos y orgnicos en general desde el momento que se sobrepasan los niveles mximos permisibles en las personas expuestas a este riesgo. El mercurio orgnico (metilmercurio) presenta excrecin biliar y recirculacin enteroheptica, siendo excretado en un 90% aproximadamente en la materia fecal, dando como resultado que los niveles urinarios no son tiles. La vida media es de 50 a 70 das; por lo tanto los niveles en cabello son los utilizados para documentar la exposicin crnica. b) Otros: Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas hepticas, uroanlisis, Rx de trax
Dimercaprol (BAL o British antilewisita), es un agente quelante ditiol, utilizado en las intoxicaciones por sales inorgnicas de mercurio a dosis de 3mg/kg de peso va intramuscular cada 4 horas por dos das y continuar 3 mg/kg de peso cada 12 horas durante 7 a 10 si el paciente persiste sintomtico o los niveles permanecen altos. No debe ser administrado intravenoso, nicamente intramuscular. Presentacin en vehculo oleoso 100 mg/ml, ampollas de 3 ml. Debido a que el BAL puede redistribuir el mercurio hacia el cerebro al extraerlo de otros tejidos se prefiere no utilizarlo en casos de intoxicacin por mercurio metlico o metilmercurio. Succimer (DMSA o meso-2,3-cido dimercaptosuccinico) (Chemet), agente quelante til, para compuestos de mercurio inorgnico y mercurio metlico tanto en intoxicaciones agudas como crnicas, a dosis de 10 mg/k de peso, administrar dosis oral cada 8 horas por 5 das y continuar la misma cada 12 horas por 2 semanas. Presentacin en cpsulas por 100 mg en frascos de 100.
258
4.
b.
2.
4.
5. 6.
7.
259
7.2. PLOMO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
l plomo es un metal maleable de color grisceo el cual se puede encontrar en forma orgnica e inorgnica. Los principales compuestos inorgnicos se presentan como arseniato, carbonato, cromato, cloruro, dixido, fosfato, monxido, sesquixido, tetraxido, silicato, sulfato y sulfuro de plomo. Los compuestos orgnicos ms comunes son acetato, estearato, oleato, tetraetilo y tetrametilo de plomo. El plomo inorgnico se presenta en todos los procesos que supongan su fundicin, extraccin, manufactura de piezas, fabricacin de aleaciones y recuperacin de metales. El reciclaje de bateras es una actividad laboral de alto riesgo para los trabajadores informales y sus familias que habitan en el mismo sitio de trabajo. Absorcin y toxicidad del plomo El plomo se absorbe por inhalacin, ingestin y por va drmica; el grado depende de factores tales como la edad, el estado nutricional, enfermedades previas y la forma de presentacin del
plomo. El 35% del total del plomo inhalado se deposita en las vas areas y pasa directamente a la circulacin, el restante asciende hasta llegar a esfago y es deglutido y absorbido en tracto gastrointestinal, va principal de absorcin e intoxicacin en nios. La absorcin drmica es muy baja. El plomo absorbido es transportado por la sangre y distribuido en un 90% a hueso y el restante a tejidos blandos, hgado y rin. Atraviesa fcilmente la barrera placentaria y trae tambin efectos deletreos en el feto. La vida media del plomo en el organismo es variable, segn el lugar en donde se encuentra; de 3 a 4 semanas si el metal se encuentra en sangre; de 4 semanas si se deposit en tejidos blandos y de 20 a 27 aos si est en tejido seo. Mecanismo de accin: Compite con metales esenciales, especialmente calcio y zinc. Tiene afinidad por los grupos sulfidrilos de las protenas, alterando su funcin. Altera el transporte de iones esenciales.
260
Laboratorio de toxicologa: La prueba de oro para el diagnstico exacto de la intoxicacin o sobre-exposicin es la determinacin de plomo a nivel sanguneo o plumbemia. Poblacin no expuesta niveles mximos de 25 - 30 ug/dl. Nios slo se permiten niveles hasta 10ug/dl segn la CDC (Centro de control de enfermedades de los EEUU) desde 1991 y para adultos hasta 25 ug/dl. Poblacin ocupacionalmente expuesta se debe vigilar desde el punto de vista clnico cualquier manifestacin de las descritas en el cuadro clnico y realizar plumbemia si el caso lo amerita para decidir el tratamiento a seguir.
261
PLOMO
ALGORITMO DIAGNSTICO
Sospecha Clnica por sntomas y factores de riesgo en adultos Solicitar: Pruebas hematolgicas (cuadro hemtico, frotis sangre perifrica) Funcin renal Funcin heptica
Plumbemia
<25 mcg/dl
26-35 mcg/dl
36-60 mcg/dl
>60 mcg/dl
- Hospitalizar - EDTA por 5 das - Continuar Succimer o Penicilamina hasta niveles <35mcg/dl ambulatoria - Retirar de sitio de exposicin - Evaluar y mejorar condiciones de riesgo o laborales para reintegro
- Manejo en UCI - BAL + EDTA por 3 das - Continuar Succimer o Penicilamina hasta niveles <35mcg/ dl hospitalizado
Tratamiento: 1. Depende de la severidad del cuadro clnico y de los valores de plumbemia de cada caso. Encefalopata presente o plumbemia mayor de 150 ug/dl se administra BAL (British antilewisita) 3-5 mgs/Kg/da IM dividido en dosis cada 4 horas y a las 4 horas despus de empezar adicionar EDTA 60-75 mg/Kg/da en
infusin IV continua, diluido en Dextrosa al 5% o solucin salina. Tratamiento por 5 das. Esperar 48 horas y repetir el esquema si los niveles superan los 50 ug/dl. Otros sntomas o asintomtico con niveles mayores de 60 ug/dl se administra EDTA 3050 mgs/kg/da en infusin IV durante 5 das. Esperar 48 horas y repetir el esquema si la plumbemia contina por encima de 50 ug/dl.
262
2.
3. 3.
.4. Uribe, M. G. Neurotoxicologa: Neurotoxicidad por metales. Bogot: Exlibris Editores S.A., 2001 5. 6. Crdoba, D. Toxicologa: Plomo, Medelln: 5a. Edicin, 2006. Repetto, M. Toxicologa Avanzada: Revisin General de la Toxicologa de los metales. Madrid: Editorial Daz de Santos, 1995.
El pronstico est relacionado con la intensidad y duracin de la exposicin, siendo de mejor pronstico una intervencin teraputica temprana en
263
7.3. TALIO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
l talio es un metal cuyo smbolo es Tl; tiene un peso molecular de 204.37 y densidad de 11.85, se encuentra en sales monosdicas de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lleg a emplearse para el tratamiento de la sfilis y la blenorragia. Su empleo actual en nuestro pas es como raticida y la nica presentacin conocida para tal fin es el raticida Matasiete en presentacin lquida. Su dosis letal se calcula en 14 mg/kg de peso. Sus sales son usadas en la fabricacin de semiconductores, lentes pticas y en joyera. El talio es hidrosoluble y su mayor absorcin se realiza en forma de sales por el tracto gastrointestinal, aunque puede penetrar a altas concentraciones por va drmica e inhalatoria. Despus de su absorcin en el tracto gastrointestinal pasa por la circulacin al hgado y es excretado en una pequea cantidad por bilis y lentamente por filtracin glomerular; se pueden hallar trazas del mismo en orina hasta 2 meses despus de la ingestin. Se deposita en rin, mucosa intestinal, tiroides, testculos, pncreas, piel, msculos, tejido nervioso y, en especial, en receptores osteoclsti-
cos de hueso, a donde llega por la misma va del transporte del calcio. Los iones de calcio son transportados hasta la membrana celular y se cree que los axones expuestos acumulan grandes cantidades de talio por transporte inico, lo que puede llegar a producir alteraciones mitocondriales por unin a grupos sulhidrilos de membrana con la consiguiente alteracin de la fosforilacin oxidativa. Mecanismo de accin: El in talio tiene caractersticas similares al in potasio, llegando a ser capaz de reemplazar la accin del potasio en forma de cristales de cloruro de talio. Se cree que el cuadro txico se debe a una toxicidad celular general, por inhibicin o bloqueo de sistemas enzimticos ricos en grupos sulfhidrilos (SH). Tambin acta sobre el metabolismo de las porfirinas, aumentando la eliminacin de coproporfirinas urinarias y agregando al cuadro clnico una excitabilidad de tipo simptico. Manifestaciones clnicas: El cuadro clnico es de presentacin insidiosa, su latencia es variable (8 o ms das). La sintomato-
264
4.
5.
6.
7.
8. 9.
Lecturas recomendadas: 1. Crdoba, D. Toxicologa: Medelln: 5a. Edicion. 2006 Goldfranks F. Toxicologic Emergences: Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA. 2006.
2.
265
7.4. ARSNICO
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
s un metaloide cuyo nombre arsenicum significa colorante mineral, frgil, voltil de color pardo y olor aliceo (a ajos o cebolla) que puede llevar al examinador a confusin con organofosforados, fsforo metlico y aun con medidas caseras que utilizan ajo o cebolla. Se utiliza en la fabricacin de vidrio y cermica, de semiconductores, en la industria metalrgica y en algunos herbicidas y defoliantes pero ya est siendo reemplazado por sustancias ms seguras de manipulacin y uso. Se uso como rodenticida. Naturalmente, se puede encontrar en cantidades mnimas en el agua, en el suelo, en algunos vegetales, animales y organismos marinos. Tambin se encuentra en emanaciones volcnicas en altas cantidades. Se le ha considerado histricamente el veneno clsico. La accin de los cidos sobre los metales en presencia del arsnico forma el gas arsina. Dosis txica: La toxicidad vara segn su valencia, composicin qumica y la solubilidad.
Compuestos inorgnicos: el arsnico trivalente (As+3) causa 2 10 veces ms toxicidad aguda que el arsnico pentavalente (As+5), pero una exposicin a altas cantidades de cualquiera de los dos productos produce cuadro clnico similar y su manejo es el mismo. La ingestin oral aguda de 100 300 mg de compuestos trivalentes puede ser fatal. Una ingesta repetida de 0.04 mg/kg/da de arsenicales puede originar importantes alteraciones gastrointestinales y hematolgicas a las semanas o meses, neuropatas perifricas a los 6 meses o aos; trabajadores expuestos crnicamente con 0.01 mg/kg/da pueden presentar arsenismo crnico que consiste en cambios en la piel con pigmentacin cutnea en forma de melanosis en regin temporal, prpados y cuello, adems de coloracin bronceada en trax y abdomen e hiperqueratosis en palmas de manos y plantas de pies. La inhalacin crnica incrementa el riesgo de cncer pulmonar. Compuestos orgnicos: son compuestos metilados presentes en organismos marinos, menos txicos y fcilmente excretados a nivel renal de los cuales no se reportan efectos txicos.
266
2.
3.
267
ARSNICO
mg/kg oral cada 8 horas por 5 das, continuar cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el paciente se recupere. D-penicilamina (ver captulo de antdotos especficos). Ha sido usada a dosis de 250 mg, va oral cada 8 horas por 10 das inicialmente, se realizan controles de arsnico en orina de 24 horas, se deja recuperar durante una semana y si persiste elevado el valor reportado se repite otro ciclo de 10 das. La hemodilisis puede ser beneficiosa en pacientes que presenten falla renal aguda. La diuresis, la hemoperfusin y el carbn activado parecen no ser tiles en este tipo de intoxicacin. Lecturas recomendadas: 1. Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA. 2004. Crdoba, D. Toxicologa 5a. Manual Moderno. Colombia. 2006. Goldfranks F. Toxicologic Emergences. Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA. 2006. Lousis J. L.; Clark R.F.; Erickson T.B.; Trestal J.H. Toxicology Secrets. Ed. Hanley & Belfus, Inc. USA. 2001 Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Clnical Manual. 5th Edition. 2007. USA.
2. 3. 4.
4.
5.
268
7.5. CROMO
Jairo Tllez Mosquera M.D. Mdico Magster en Toxicologa Especialista en Salud Ocupacional Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
Generalidades: u nombre proviene de la palabra griega chroma que significa color. Es un metal de color blanco, azulado, argntico duro y quebradizo que se utiliza en la sntesis de compuestos qumicos, en el cromado de piezas de muebles, automviles, equipos elctricos, herramientas y maquinarias donde el recubrimiento le imparte
una resistencia a la corrosin y un brillo decorativo especial; en aleacin con hierro y nquel se usa para la fabricacin de aceros inoxidables de alta resistencia; en la fabricacin de pigmentos inorgnicos (cromatos de plomo, cromato de zinc y el verde de xido crmico); como anticorrosivo; en la fabricacin de vidrio, porcelana y esmaltes de color; en el proceso del curtido del cuero (sulfatos crmicos) y en la industria de tintas, entre otros.
269
CROMO
El cromo presenta tres valencias: +2, +3 y +6. La toxicidad de los compuestos depende del estado de la valencia del metal. El +2 es inestable y pasa rpidamente a +3 o trivalente. El +6 o hexavalente es el de mayor importancia ya que la toxicidad es mayormente asociada a este estado, sin embargo, han ocurrido casos fatales despus de la ingestin de ambos tipos y la sensibilidad crnica en piel tambin se ha relacionado con la forma trivalente. La exposicin puede ocurrir por inhalacin, ingestin o por piel. Los compuestos de cromo trivalente son relativamente insolubles, no corrosivos y se absorben menos por piel intacta. Los compuestos de cromo hexavalente son muy corrosivos y causan severas lesiones al contacto con piel y mucosas. Dosis txica: Situaciones de gravedad que han puesto en peligro la vida del paciente han ocurrido con la ingestin de dosis tan pequeas como 500 mgs. de compuestos hexavalentes y an casos fatales, con muerte en pacientes que han sufrido quemaduras despus de 10% de superficie corporal comprometida. Por va inhalatoria se ha causado edema pulmonar que ha llevado a la muerte cuando el compromiso pulmonar es severo. Mecanismo de toxicidad: La accin txica del cromo se produce por accin custica directa, interferencia con el metabolismo o duplicacin de los cidos nucleicos. Los principales rganos blancos para la accin txica del cromo son bronquios, tracto gastrointestinal, hgado y rin. La mayora de efectos biolgicos son secundarios a la exposicin a cromo hexavalente. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda: A nivel gastrointestinal las sales de cromo producen vmito, diarrea, dolor abdominal, hemorragia de tracto digestivo y aun lesin heptica que puede progresar a falla heptica. A nivel renal pueden causar insuficiencia renal aguda, necrosis tubular, y uremia que puede ocasionar la muerte. A nivel respiratorio la inhalacin de polvos, humos y vapores puede producir broncoconstriccin aguda probablemente por un mecanismo de irritacin directa. La presencia de asma alrgica es rara. A nivel de piel y mucosas el cromo trivalente produce dermatitis irritativa, la cual se presenta mientras persiste la exposicin. Los compuestos solubles de cromo hexavalente penetran por la piel y las mucosas en forma ms efectiva que la forma trivalente. Esta accin irritante incluye eritema, edema farngeo, irritacin de la mucosa conjuntival, ulceracin de la mucosa nasal y aun perforacin del tabique en su parte posterior. Otra lesin tpica es la conocida como lcera crmica la cual se considera como la lesin ms frecuente por toxicidad aguda. Esta por lo general se inicia con una ppula que progresa hasta formar una lcera poco dolorosa, de bordes levantados y centro costroso que, generalmente, penetra a tejidos profundos, comprometiendo el cartlago pero respetando el hueso. A nivel cardiovascular puede causar hipotensin severa y shock hipovolmico por prdida de lquidos debido a las lesiones del tracto gastrointestinal. En el Sistema Nervioso Central causa vrtigo, convulsiones, alteracin estado de conciencia y hasta la muerte.
270
4. En caso de ingestin: Realizar lavado gstrico con 2000-3000 ml de solucin salina. No inducir el vmito. Adems en lo posible administrar solucin acuosa al 1% de tiosulfato de sodio para atrapar por medio de la quelacin los compuestos de cromo en la luz intestinal. Si se presenta gastroenteritis hemorrgica se requiere aporte sanguneo y valoracin endoscpita para determinar el rea y extensin de las lesiones y tomar conducta adecuada. Especial atencin en el manejo de lquidos y electrolitos est indicado por el riesgo de presentarse la insuficiencia renal aguda. Tratar la hemoglobinuria resultado de la hemlisis con diuresis alcalina para evitar la necrosis tubular aguda por lesin tubular renal. Antdoto: La utilizacin de la sal clcica de EDTA, como antdoto quelante, no ha mostrado la misma utilidad en las intoxicaciones por cromo; sin embargo, est indicado en pacientes que no
7.
271
CROMO
responden a otras medidas teraputicas. Se debe monitorizar al paciente con controles urinarios. 9. Acido ascrbico o Vitamina C despus de la ingestin de compuestos hexavalentes se ha sugerido para favorecer la conversin de los compuestos hexavalentes a compuestos menos txicos como son los trivalentes. La lesin heptica debe ser manejada a base de una dieta rica en carbohidratos y vitaminas. En el envenenamiento crnico se debe tratar la dermatitis exudativa con acetato de aluminio al 1% y evitar nuevas exposiciones a los cromatos. Lecturas recomendadas: 1. 2. 3. Goldfranks. F. Toxicologic Emergences. Editorial McGraw Hill. 8th Edition.USA. 2006 Crdoba, D. Toxicologa. 5a. Edicin. Medelln. Colombia. 2006. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Clinical Manual. 5th Edition. USA. 2007. Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA. 2004.
10. Acetilcistena ha sido usada en casos de intoxicacin por dicromatos y puede ser una alternativa. 11. No hay evidencia de eficacia con los procedimientos de dilisis o perfusin. 12. Tratamiento lesiones cronicas. En el manejo de lesiones crnicas en piel y lceras nasales se emplea una solucin de hiposulfito de sodio al 5% con citrato de sodio al 5-0 % en un linimento de EDTA-clcico al 10% en forma tpica.
4.
272
Generalidades: e encuentran dos formas de presentacin del fsforo elemental que difieren en sus propiedades: fsforo blanco y fsforo rojo. El fsforo rojo no es absorbible y, por lo tanto, no es tan txico. En consecuencia, por sus caractersticas txicas, se tratar al fsforo blanco o amarillo. Su nombre deriva del griego que significa portador de luz, debido a la capacidad que tiene de brillar en la oscuridad. Es una sustancia slida, traslcida, parecida a la cera, que es fosforescente en la oscuridad y con una temperatura de inflamacin baja. El fsforo como elemento es txico y se difundi su uso con las cerillas de friccin. En la actualidad se ha reemplazado este compuesto por otro menos txico. Actualmente, se presentan casos aislados asociados a la ingesta de totes o martinicas en los juegos pirotcnicos en las festividades navideas, pero lo consideramos debido a su alta toxicidad y la gran importancia de un manejo mdico oportuno que requiere esta sustancia. Mecanismo de accin: Es corrosivo. El fsforo inorgnico oxidado en el hgado inhibe la enzima fosfatidiletanolamina,
la cual es importante en la degradacin de lpidos hacia cadenas lipoprotecas fcilmente asimilables por el hepatocito en el hgado. Al inhibir la enzima predominan cadenas de difcil asimilacin que se acumulan e infiltran el parnquima heptico llevando a una degeneracin grasa y, finalmente, cirrosis. Adems se generan radicales libres que alteran la membrana del hepatocito permitiendo entrada de calcio a la clula, lesin mitocondrial y muerte del hepatocito. Se produce inflamacin y necrosis del parnquima heptico y dao centrolobulillar. En el rin se presenta una vasoconstriccin de la arteria renal, se desarrolla insuficiencia renal y rin graso. Dosis txica: La dosis fatal por va oral es de aproximadamente 1mg/kg. Sin embargo, dosis ms bajas pueden ocasionar intoxicaciones severas. La concentracin permisible en el ambiente laboral es de 0.1 mg/m3 (0.02ppm) en 8 horas de trabajo. Manifestaciones clnicas: El cuadro agudo se inicia dentro de las 4 horas posteriores a la ingesta del frmaco. La sintomato-
273
FSFORO BLANCO
loga es lentamente progresiva durante las primeras 48 horas; La sintomatologa rpida es progresiva a partir de las 72 horas. Se considera consulta tarda despus de las 72 horas de aparicin de los sntomas. PRIMERA FASE: sntomas generales. Comprende las primeras 24 horas despus de la ingesta del fsforo. Los principales sntomas son gastrointestinales, irritacin, nuseas, vmito severo, diarrea hematemesis, epigastralgia. Buena respuesta, que no debe producir falsa tranquilidad. SEGUNDA FASE: calma aparente. Comprende entre las 24-72 horas que siguen a la ingesta. No hay signos y sntomas que sugieran intoxicacin. Aumento discreto de las bilirrubinas a expensas de la directa, PT prolongado o normal. TERCERA FASE: hepatitis txica. Comprendida entre las 72 horas 15 das despus de la ingesta, tiene dos posibles resoluciones: evolucionar hacia la mejora o hacia un estado terminal, con muerte. Los exmenes paraclnicos son un buen indicativo del buen o mal pronstico del paciente que llega a esta fase. El paciente presenta hepatitis txica, ictericia, hepatomegalia dolorosa, diarrea, acolia, coluria y en casos avanzados trastornos de la coagulacin, cefalea, delirium. La muerte ocurre en el 60% de los casos. CUARTA FASE: falla multisistmica o terminal; degeneracin grasa heptica, cardiaca y renal, cirrosis heptica; deterioro del estado de conciencia (encefalopata heptica), convulsiones; trastornos del movimiento (corea, parkinsonismo); falla renal aguda por necrosis tubular renal; arritmias cardiacas; trastornos severos de la coagulacin. La muerte ocurre el 100% de los casos. concentracin de fsforo srico puede estar elevada, disminuida o normal. Se recomienda vigilar glicemia, pruebas de funcin heptica y renal. El aumento de la ferritina srica, la gamma-glutamil transpeptidasa y muy especialmente la SGOT mitocondrial nos indica la evolucin de una etapa inflamatoria (hepatitis), hacia una degeneracin grasa y necrosis que en caso de persistir llevarn al paciente irremediablemente a la muerte. Se ha propuesto el uso de biopsia heptica para determinar el pronstico del paciente. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. No existe un protocolo estandarizado para el manejo de esta sustancia, no tiene antdoto especfico y las medidas utilizadas pretenden, principalmente, evitar la absorcin del txico. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: 1. Emesis: dada la alta toxicidad del fsforo blanco est indicada la induccin de emesis lo ms rpido posible. Para esto se puede utilizar KMnO4 (Permanganato de potasio), que aparte de adsorber el txico genera emesis en el paciente. En caso de no disponerlo se debe intentar cualquier otro mtodo ya que es prioritario evitar su absorcin. Lavado gstrico con KMnO4 en solucin acuosa 1:5000. 1 a 2 L en adulto y 500 ml y en nios c/4-6 horas hasta por las primeras 48 horas. El Permanganato se decolora al entrar en contacto con el fsforo. Por el tamao de los totes o martinicas puede ocurrir que estos no salgan por la sonda. En caso de disponer de un servicio de gastroenterologa recomendamos realizar una endoscopia de vas digestivas altas con el fin de extraerlo bajo visin directa recordando que este compuesto es fosforescente en la oscuridad.
2.
Laboratorio: El diagnstico se basa en la historia de exposicin y la presentacin clnica. No existen niveles sricos para diagnosticar esta intoxicacin. La
274
8.
Lecturas recomendadas: 1. Casarett and Doulls. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw Hill. 7th Edition. USA. 2004. Crdoba, D. Toxicologa. 5 Edicin. Manual Moderno. Colombia, 2006 Goldfrank R., Lewis. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill Medical Publishing Division. 8th Edition.USA. 2006. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition McGraw-Hill USA 2007. Pande, T.K., Pandey, S. White Phosphorus Poisoning - Explosive Encounter. JAPI 2004; 52: 249-50.
3.
4.
5.
6.
275
CAPTULO 8
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TXICAS 8.1. ACCIDENTE OFDICO BOTHRPICO
Santiago Ayerbe Gonzlez, M.D. Pediatra - Universidad del Cauca Toxinlogo - Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos (CEVAP) Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo, Brasil. Docente de Toxinologa - Departamento de Biologa Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin Director Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca. Pediatra - Unidad de Urgencias de Pediatra Hospital Universitario Nivel III San Jos- Popayn Javier Roberto Rodrguez Buitrago, M.D. Mdico Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Candidato a Magster en Toxicologa Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
n Colombia los eventos de Ofidismo que involucran serpientes del gnero Bothrops representan el primer lugar en importancia con aproximadamente el 95% de los casos, aunque este porcentaje puede variar segn la regin del
pas y puede no ser claramente confiable debido al subregistro existente; sin embargo, esta variacin es pequea dada la abundancia de serpientes de este gnero, su amplia distribucin en Colombia y su capacidad de reaccin ante cualquier acto de parte de otros organismos vivos, incluido el ser humano, que pueda ser tomado como una agresin o que realmente la constituya.
Fotografa: Bothrops spp, Bothrocophias spp, Bothriechis schlegelii. Familia: Viperid, Subfamilia: Crotalin Gnero: Bothrops, Bothrocophias, Bothriechis, Bothriopsis y Porthidium. Nombres Comunes: Mapan, Cuatro-Narices, Equis, Taya-equis, Jergn, Rabo de Chucha = Bothrops spp.
277
ACCIDENTE BOTHRPICO
Birr, Cabeza de Candado, Colgadora, Veinticuatro, Yaruma = Bothriechis schlegelii. Lora, Estrellita = Bothriopsis spp. Cachetona, Hilvn, Patoco saltn o Patoquilla = Porthidium spp. Caractersticas: Serpientes solenoglifas con longitudes que oscilan entre los 50 cm y 2.50 m de longitud. Distribucin: Valles de los ros Magdalena, Cauca, Pata, Sin, Llanos Orientales, Orinoqua, Amazona, Costa Atlntica y Costa Pacfica, estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta; en otras palabras, se distribuyen en todo el territorio nacional incluyendo la Isla de Gorgona con un rango altitudinal que va desde el nivel del mar hasta los 2.700 metros.
Mecanismo de accin del veneno: 1. Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestin, flictenas y necrosis tisular. Cardiovascular: Hipotensin arterial por actividad inhibidora de la enzima convertidora de la angiotensina, vasodilatacin y choque hipovolmico por sangrado. Coagulante: La Batroxobina produce actividad procoagulante similar a la trombina llevando a una Coagulacin Intravascular Diseminada con activacin del Factor X, fibringeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII. Hemorrgico: la accin de las metaloproteinasas (hemorraginas) destruye el cemento intercelular y produce dao endotelial, la presencia de trombocitina inhibe la adhesin plaquetaria y la actividad de la trombolectina produce destruccin de las plaquetas. La sangre escapa al espacio extravascular y, por otra parte, no coagula por el consumo de Fibringeno en la pequea circulacin y su destruccin a nivel del sitio de origen (hgado) en lo que se llama el sndrome de Desfibrinacin. Nefrotxico: hipoperfusin renal, microtrombosis de la microcirculacin cortical renal con necrosis cortical renal, necrosis tubular aguda y nefritis intersticial.
Manifestaciones Clnicas: Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular, linfangetis y lifadenopata regional. Efectos sistmicos: incluyen colapso cardiovascular, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis y hematuria u otras manifestaciones dependiendo del rgano afectado por la actividad hemorrgica del veneno. El accidente Bothrpico puede presentarse con diferentes grados de severidad, clasificndose en: Ausente: No hay signos locales ni sistmicos de envenenamiento despus de seis horas del accidente (Mordedura en seco es decir sin inoculacin de veneno). Leve: dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de coagulacin. Ausencia de signos sistmicos. Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulacin en un 50%. Severo: edema local intenso y hemorragia, oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin muy prolongados (ms del 75%) o sangre no coagulable.
2.
3.
4.
5.
Tratamiento: 1. Remitir al servicio de Urgencias de 2 3 nivel para monitorizacin mnimo por 24 horas.
278
El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. Indicaciones y modo de uso de Suero Antiofdico Monovalente Bothrpico o Polivalente Antibothrpico: 1. Comprobacin o alta presuncin de accidente ofdico por serpientes de los gneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias o Porthidium. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional de Salud Probiol (Colombia), Clodomiro Picado (Costa Rica), Butantan (Brasil) o Antivip-MYN Biocln (Mxico), con actividad neutralizante para venenos de serpientes de los gneros arriba anotados. Dosis inicial: dependiente de la severidad del caso y el tipo de antiveneno disponible. Realizar previa prueba de sensibilidad intradrmica a dilucin 1:10.000 con todos los antivenenos excepto con el Antivipmyn tri Biocln pues es hipoalergnico (Faboterpico). Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de Suero Antiofdico (SAO) si persisten los prolongados los tiempos de coagulacin cuatro horas despus de aplicado el Suero Antiofdico. Se debe diluir en dextrosa 5% o solucin salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) en los primeros 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusin.
5.
6.
2.
7.
8.
3.
9.
10. Suero Antiofdico Mono-o Polivalente (SAO) con actividad neutralizante para venenos de serpientes de la subfamilia Crotalin. (Ver indicaciones de uso). 11. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica Complicaciones y Pronstico: 1. 2. 3. 4. Hemorragias Shock hipovolmico Necrosis distal por isquemia secundaria a inoculacin intraarterial Evento cerebrovascular hemorrgico
4.
5.
279
ACCIDENTE BOTHRPICO
Tabla 56. Dosis mnima necesaria de SAO Monovalente Bothrpico o Polivalente Bothrpico-Crotlico1 segn severidad del cuadro txico en el Accidente Bothrpico
TRATAMIENTO Observacin por 6 horas 4 a 6 Viales por va endovenosa. 7 a 12 viales por va endovenosa. 13 a 20 viales por va endovenosa.
Lecturas recomendadas: 1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnstico y Tratamiento, Cap. 52, pp.: 757768 en: Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago. Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna, Bogot, D. C., 2002, pg. 880. Barraviera, B. e P. Camara-Marques-Pereira 1999. Acidentes por Serpentes do Gnero Bothrops in: Barraviera, B. Venenos, Aspectos Clnicos e Teraputicos, EPUB. 1999; pgs. 268-272. 3. Pineda D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico. Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud. 2002. Pgs. 54-60. Snakebite. En: Olson K.R. Poisoning and Drug Overdose. Lange Medical Books/McGraw-Hill 2004, pgs. 343-345. South American Snakes. Brent J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, pgs. 343-345.
4.
2.
5.
Instituto Nacional de Salud, Probiol, Clodomiro Picado, Butantan Antivipmyn Tri Biocln.
280
Generalidades:
n Colombia los eventos de Ofidismo que involucran serpientes del gnero Lachesis
Familia: Viperid, Subfamilia: Crotalin Gnero: Lachesis Nombres Comunes: Guascama, Martiguaja, Rieca, Verrugosa, Surucuc (Lachesis acrochorda, L. muta). Caractersticas: serpientes solenoglifas con escamas fuertemente carenadas con aspecto de verrugas. Pueden alcanzar hasta los 4 m de longitud. Distribucin: L. acrochorda en el litoral Pacfico, valles bajos de los ros Cauca y Magdalena. L. muta en la Amazonia, Orinoquia y Llanos Orientales.
281
ACCIDENTE LACHSICO
Mecanismo de Accin del Veneno: 1. Ltico e inflamatorio: lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores proinflamatorios. Produce edema, congestin, flictenas y necrosis tisular. Cardiovascular: Bradicardia por accin parasimptico-mimtica sobre el nervio vago y colapso cardiovascular por liberacin de bradiquinina. Coagulante: coagulacin Intravascular diseminada con activacin del Factor X, Fibringeno y actividad similar a Trombina. Hemorrgico: la accin de las metaloproteinasas produce dao endotelial similar a lo que ocurre en el accidente Bothrpico. Nefrotxico: hipoperfusin renal, microtrombosis del lecho renal, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal y nefritis intersticial. Tratamiento: 1. Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin hemodinmica y renal en Unidad de Cuidado Crtico mnimo por 48 horas. Suspender va oral. Oximetra. Solicitar tiempos de coagulacin, fibringeno, parcial de orina y pruebas de funcin renal. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram negativos. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin del veneno con pruebas de coagulacin normales. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil-pirrolidona). Intubacin orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria.
2. 3. 4. 5.
2.
3.
4.
6. 7.
5.
Manifestaciones Clnicas: Efectos locales: dolor de intensidad variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis tisular y lifadenopata regional. Por el gran tamao de sus colmillos puede generar importante dao mecnico local. Efectos sistmicos: incluyen bradicardia, hipotensin, coagulopata severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis, hematochesia, diarrea y hematuria. El accidente lachsico puede presentarse con diferente severidad, clasificndose en: Leve: dolor y edema local mnimo. No alteracin de tiempos de coagulacin. Ausencia de signos sistmicos. Moderado: edema progresivo y hemorragia local. Aumento de los tiempos de coagulacin, bradicardia e hipotensin. Severo: Necrosis local y hemorragia, Bloqueo A-V llegando a asistolia, choque mixto, oliguria o anuria. Tiempos de coagulacin muy prolongados o sangre no coagulable.
8.
9.
10. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Lachesis. Ver indicaciones de uso. 11. Atropina en caso de bradicardia con compromiso hemodinmico. 12. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica. Complicaciones y Pronstico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemorragias. Shock hipovolmico Bloqueo A-V, bradicardia, asistolia Necrosis local Evento cerebrovascular hemorrgico Insuficiencia renal aguda
282
Indicaciones y modo de uso de Suero Antiofdico Antilachsico: 1. Comprobacin o alta presuncin de accidente ofdico por serpientes del gnero Lachesis. Tipo de suero a utilizar: Instituto Nacional de Salud o Probiol (Colombia), Clodomiro Picado (Costa Rica), Butantan (Brasil), con actividad neutralizante para veneno de serpiente L. acrochorda (L. stenophrys) L. muta.
5.
2.
Tabla 57. Dosis mnima SAO Antilachsico o Polivalente Bothrpico-Crotlico-Lachsico2 segn severidad del cuadro txico en el accidente Lachsico
SEVERIDAD Sntomas Locales Sistmico Leve Sistmico Moderado Sistmico Severo TRATAMIENTO Observacin por 6 horas 6 a 8 viales por va endovenosa. 9 a 15 viales por va endovenosa. 16 a 20 o ms viales por va endovenosa.
Nota: cuando se utiliza SAO Polivalente de menor capacidad de neutralizacin, es necesario aplicar hasta el doble o triple de la cantidad aqu presentada. Lecturas recomendadas: 1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, pp.: 757768. Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago. Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna: Bogot, D. C. 2002, 880. Barraviera, B. 1999. Acidentes por Serpentes do Gnero Lachesis. (281-290). Barraviera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Teraputicos, EPUB, 411.
3.
Hardy, Sr., D.L. and Silva-Haad, J.J. 1998. A Review of Venom Toxinology and Epidemiology of Envenoming of the Bushmaster (Lachesis) with Report of a Fatal Bite. Bull. Chicago Herp. Soc. 33(6): 113-23. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico. Pineda, D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 54-60.
4.
2.
Antiveneno Polivalente Bothrpico-Crotlico (INS), Sro Antilaqutico (Instituto Butantan, Brasil) o Suero Antilachsico (Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica).
283
Generalidades:
n Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes de cascabel comprenden el 1% de los casos.
Familia: Viperid, Subfamilia: Crotalin Gnero: Crotalus Especie: Crotalus durissus cumanensis. Nombre Comn: Serpiente de Cascabel.
284
7. 8.
9.
10. Analgesia con Acetaminofn, Dipirona o Tramadol. Contraindicados los AINES. 11. Profilaxis antitetnica previa neutralizacin del veneno con pruebas de coagulacin normales. 12. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodopolivinil-pirrolidona) 13. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Crotalus durissus cumanensis. Ver indicaciones de uso. 14. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica.
285
ACCIDENTE CROTALICO
Complicaciones y Pronstico: a. b. c. d. e. f. Hipoxia. Insuficiencia respiratoria Infecciones del rea de mordida Falla renal aguda Sndrome de nefrona intermedia El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo. Indicaciones y modo de uso de SAO Polivalente Antibothrpico - Crotlico: Comprobacin o alta presuncin de accidente crotlico. Un vial de SAO Polivalente Antibothrpico-Crotlico del INS, Laboratorios Probiol, Instituto Clodomiro Picado, Instituto Butantan o de Laboratorios Biocln inactiva alrededor de 10 mg de veneno C. durissus.
Tabla 58. Dosis mnima necesaria de SAO Polivalente Antibothrpico - Crotlico segn severidad del cuadro txico en el accidente crotlico SEVERIDAD Sntomas Locales Sistmico Leve Sistmico Moderado Sistmico Severo TRATAMIENTO Observacin por 6 horas 5 viales por va endovenosa. 6 a 10 viales por va endovenosa. 11 a 20 viales por va endovenosa.
Se debe diluir en dextrosa 5% o Solucin salina 250 - 500 ml en adultos y 125 - 250 ml en nios y administrar en infusin endovenosa en 30 a 60 minutos a velocidad de infusin promedio de 10 ml/minuto (8 a 12 ml/min) por 10 minutos, luego puede aumentarse la velocidad de infusin. Lecturas recomendadas: 1. Ayerbe, S. Ofidismo en Colombia: Enfoque, Diagnstico y Tratamiento. Cap. 52, pp.: 757768. Ordez, C.A.; R. Ferrada y R. Buitrago Cuidado Intensivo y Trauma. Editorial Distribuna: Bogot, D. C., 2002, 880. Barraviera, B. Acidentes por Serpentes dos Gneros Crotalus e Micrurus (281-290). Barra-
viera, B. Venenos. Aspectos Clnicos e Teraputicos, EPUB, 1999, 411. 3. Gold, B., R. Dart and R. Barish. Bites of Venenomous Snakes. N Engl J Med. 1 August 2002. 347(5): 347-356. Pineda, D. y J. M. Renjifo. Accidente Ofdico. Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose. Snakebite. Lange Medical Books. McGraw-Hill 2007, 344-347. South American Snakes. Brent J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 343-345.
4.
5.
2.
6.
286
Generalidades:
n Colombia los casos de ofidismo que involucran serpientes Coral representan el segundo puesto en importancia despus del acci-
dente Bothrpico, con aproximadamente el 2% de los casos, aunque este porcentaje puede variar segn la regin del pas y puede no ser claramente confiable debido al subregistro existente.
Fotografa: Micrurus mipartitus (Serpiente coral o rabo de aj). Cortesa: Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas - Universidad del Cauca. Caractersticas: Serpientes delgadas que se caracterizan por tener los ojos muy pequeos en relacin con las escamas supralabiales, carecen de estrechez en el cuello y la cola muy corta en relacin con el tamao del cuerpo; generalmente, miden menos de 1 m de longitud aunque algunas especies
Familia: Elapid Gneros: Micrurus y Leptomicrurus Nombres Comunes: Cabeza de Chocho, Coral, Coralillo, Mata-gatos, Rabo de Aj, Rabo de Candela.
287
ACCIDENTE MICRRICO
Amaznicas y una del Pacfico alcanzan 1.5 m. Presentan anillos de colores vivos (rojo, negro, amarillo o blanco) de configuracin completa alrededor del cuerpo, distribuidos en el siguiente orden: Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo-Rojo [R-A-N-A-R] Rojo-Blanco-Negro-Blanco-Rojo [R-B-N-B-R] Rojo-Negro-Amarillo-Negro-Amarillo-Negro-Rojo [R-N-A-N-AN-R] Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro-Rojo [R-N-B-N-B-NR] Rojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-R-N] Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro... Blanco-NegroRojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-B-N-B-N-B-N... B-N-R-N-R-N] Distribucin: Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regiones del pas incluyendo la Isla Gorgona en el Pacfico. Presentan hbitos fosoriales y son nocturnas, se ocultan bajo la hojarasca y prefieren los ambientes hmedos. Generalmente, son poco agresivas. Veneno: Neurotxico: Tienen neurotoxinas de bajo peso molecular con efecto central y perifrico depresor por efecto bloqueador no despolarizante sobre los receptores pre y postsinpticos de acetilcolina con efecto supresor sobre la unin neuromuscular similar al curare. Hemoltico: Destruyen la membrana de los eritrocitos por accin de Fosfolipasas A2 ocasionando Hemoglobinuria y posible falla renal por la pigmenturia.
Manifestaciones Clnicas: Efectos Locales: dolor por lo general ausente o leve en la zona de mordida, rubor e inflamacin ausentes o mnimos alrededor de las marcas de los colmillos, parestesias locales. Frecuentemente, se adhieren a la superficie mordida y la mastican. Efectos Sistmicos: ocurren desde pocas horas hasta 24 horas despus del contacto. El cuadro clnico puede variar desde: nuseas, vmito, euforia, confusin, diplopa, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria y muerte en 6 horas sin tratamiento. Tratamiento: 1. Remitir al 3 4 nivel para monitorizacin neurolgica y renal en Unidad de Cuidado Crtico mnimo por 48 horas. Suspender va oral. Oximetra. Hoja neurolgica estricta. Si hay evidencia de insuficiencia respiratoria inminente, practicar intubacin orotraqueal e iniciar ventilacin asistida.
6. 7. 8.
Terapia Respiratoria Intensiva. Solicitar gases arteriales, ionograma, parcial de orina y pruebas de funcin renal. Profilaxis con Penicilina Cristalina (Clindamicina o Metronidazol en pacientes alrgicos a Penicilina) para cubrir anaerobios y Amikacina (Ciprofloxacina en caso de falla renal) para cubrir grmenes Gram negativos. Profilaxis antitetnica.
9.
10. Profilaxis antitrombtica con Heparina S-C y en miembros inferiores con vendajes elsticos, terapia de rehabilitacin fsica. 11. Limpieza de la herida con agua y jabn o bactericida de superficie (Hexaclorofeno o Yodo-polivinil-pirrolidona). 12. SAO Polivalente que incluya actividad contra veneno de Micrurus spp. Ver indicaciones de uso. 13. Comunquese con el Centro de Informacin Toxicolgica. 14. Neostigmine 0.05 mg/k en nios y 0.5 mg en adultos IV. 15. SAO especfico o Polivalente Anticoral (Antielapdico). ( Ver indicaciones de uso).
2. 3. 4. 5.
288
5.
Lecturas recomendadas:
Se utiliza Suero Anti-Coral Polivalente, o Antigargantilla del Instituto Clodomiro Picado (Costa Rica) para los accidentes del litoral Pacfico y Atlntico, los valles interandinos de los ros Cauca, Magdalena y Pata. El Sro Antielapdico del Instituto Butantan (Brasil) se usa exclusivamente para los accidentes de la Amazonia, Orinoquia y Llanos Orientales.
289
Generalidades:
n Colombia los casos de aracnidismo involucran diferentes gneros de araas con diversos grados de peligrosidad, mecanismos
de accin y distribuciones variables en el pas. Sin embargo, en nuestro medio su incidencia no se conoce claramente debido al subregistro existente.
Fotografas: Araa del gnero Theraphosa (Polla o Pollera). Araa del gnero Lactrodectus (Viuda Negra). Gneros de Importancia clnica: Latrodectus, Loxosceles, Phoneutria, Lycosa. Nombres Comunes: Viuda negra, Araa coral (Bucaramanga), Araa reclusa o Araa parda, Araa de las bananeras, Araa loba. Caractersticas: artrpodos de diferentes dimensiones y coloraciones. Pueden variar en caractersticas como presencia de vellosidades en cuerpo y patas. Latrodectus es de color negro con un diseo abdominal en forma de reloj de arena o algo similar, de color rojo, amarillo o naranja. Distribucin: Se encuentran distribuidas ampliamente en todas las regiones del pas. Presentan hbito nocturno, se ocultan en plan-
290
Latrodectismo: dolor marcado en la zona de mordida, mnimo rubor e inflamacin alrededor de las marcas y parestesias locales. Loxoscelismo: edema, necrosis y ulceracin local con grado variable de frecuencia. Phoneutrismo: dolor local marcado, parestesias locales, edema moderado en la zona de mordedura. Lycosasmo: reacciones alrgicas locales, prurito y edema local. Accidente por Theraphosa spp. dolor local marcado. Efectos sistmicos:
fasciculaciones musculares, fiebre, taquicardia, hipertensin, cefalea, emesis, congestin facial o enrojecimiento y trismus (facies latrodectsmica), priapismo, arritmias cardiacas, edema pulmonar cardiognico. Loxoscelismo: Entre los principales sntomas tenemos: nusea, vmito, distensin abdominal, cefalea, fiebre, dificultad respiratoria, mialgias y artralgias, hepatitis, pancreatitis, hemlisis, coagulopata mediada por consumo, sepsis, fascitis necrotizante, disfuncin miocrdica, edema pulmonar, insuficiencia renal y shock. Phoneutrismo: taquicardia, hipertensin, diaforesis, agitacin psicomotora, diplopa, emesis, sialorrea, diarrea, priapismo, bradicardia, arritmias cardiacas, disnea, edema pulmonar, disfuncin miocrdica, convulsiones y coma. Lycosasmo: urticaria, reaccin anafilctica en hipersensibles. Tratamiento:
Latrodectismo: agitacin psicomotriz, sensacin de horror, dolor precordial, dolor abdominal, abdomen agudo, diaforesis, piloereccin, mialgias,
El gnero Latrodectus ha ocasionado recientemente dos casos de envenenamiento importante en inmediaciones de Bucaramanga, Santander, y se describe como habitante del desierto de La Tatacoa en Villavieja, Huila (Santiago Ayerbe MD., comunicacin personal, 30 de mayo de 2007).
1.
291
ACCIDENTE ARCNIDO
2. Oximetra y monitoreo cardiaco Hoja neurolgica estricta Gases arteriales segn compromiso respiratorio Profilaxis antitetnica segn necesidad. Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria Atropina 0,5 a 1 mg en adultos (0,02mg/k en nios) en caso de bradicardia sintomtica. Latrodectismo: Gluconato de calcio 100 a 200 mg/k/dosis (hasta 20 ml en adultos), administrados endovenosos en 5 a 10 minutos. La dosis se puede repetir cada 6 a 8 horas segn respuesta y controles de calcemia. Alternativamente se puede utilizar en infusin a dosis de 500 mg/k/da. Metocarbamol 15 mg/k aplicados por va endovenosa en 5 minutos, seguidos por una dosis de 250 ml de dextrosa. Midazolam 0,05 a 0,1 mg endovenoso o intramuscular para manejo del dolor; repetir la dosis segn respuesta cada 4 horas. Vigilar estado neurolgico y respiratorio. Nitroprusiato de Sodio: 0,5 hasta 3 g/k/minuto en caso de crisis hipertensiva. Loxoscelismo: Difenhidramina 5 mg/k/da va oral dividido en tres dosis, en caso de prurito o reaccin alrgica. Dexametasona 4 mg IM cada 6 horas o hidrocortisona. Dapsona 50 a 200 mg/da dividido en 2 dosis. Colchicina 1 a 2 mg va oral seguidos por 0,6 mg cada 2 horas por 2 das. Requiere control de cuadro hemtico. Transfusin de plasma fresco congelado y glbulos rojos empaquetados en caso de hemlisis y trastorno de coagulacin marcado. Requerido en casos de compromiso sistmico severo. Se debe administrar 1 vial diluido en 100 ml de solucin salina 0,9% endovenoso en 20 a 30 minutos. Vigilar reacciones alrgicas. Fabricante: Instituto Butantan, Brasil. Loxoscelismo: Forma dermonecrtica: suero antiloxosceles o polivalente antiarcnido 5 viales por va endovenosa diluidos en 100 ml de solucin salina 0,9%. Forma cutneo visceral: suero antiloxosceles o polivalente antiarcnido 10 viales por va endovenosa diluidos en 100 ml de solucin salina 0,9%. 4. Foneutrismo: Infiltracin local con lidocana al 2% en la zona afectada. Repetir a los 90 minutos. En caso de requerir ms de dos infiltraciones y si no hay sntomas neurolgicos, utilizar meperidina. Hospitalizar a todo paciente con manifestaciones sistmicas y realizar manejo sintomtico. Correccin de electrolitos, especialmente calcio, segn reportes de ionograma. Lycosaismo: Requiere manejo de los sntomas alrgicos y retiro de las vellosidades urticantes mediante uso de cinta pegante. Hidrocortisona 5 mg/k/da dividido en 4 dosis o Dexametasona 4 mg cada 6 horas. Difenhidramina 5 mg/k/da dividido en 3 dosis o Clemastina (Tavegyl) 0,4 a 1 mg diario (menores de 12 aos). 1,34 mg cada 8 horas (adultos) hasta mximo 8 mg.
5.
3.
292
Lecturas recomendadas: 1. Accidente por Araas. Pineda, D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud. 2002, 64-68. Brent, J. Overview of Spider Envenoming. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 1179-1185. Brent, J. Loxosceles Spiders. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005, 1195-1203. Brent, J. Black Widow and Related Latrodectus Spiders. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby. 2005, 1187-1193. Artrpodos venenosos, Araas, Escorpiones, Abejas. Crdoba, D. Toxicologa. Manual Moderno. 2001. Captulo 74: 563-575.
2.
293
Generalidades:
Familia: Buthid Gneros: Centruroides, Tityus. Distribucin: todo el territorio nacional. El cuerpo de estos animales est dividido en: cefalotrax y abdomen, este ltimo en: El cefalotrax (Prosoma)
El preabdomen (Mesosoma) El posabdomen o cola (Metasoma): Est formada por los cinco ltimos segmentos abdominales ms El Telson (que contiene la vescula y el aguijn) denominados por nmeros romanos. Sus hbitos alimentarios son variados y se distribuyen entre insectos, larvas y artrpodos de cuerpo blando (Ej. Araas).
294
2.
3.
295
ACCIDENTE ESCORPINICO
Los accidentes por escorpiones suelen presentarse en horarios vespertinos o en las noches y su aparicin se ha asociado en algunas descripciones como la realizada por Otero y colaboradores en el cerro El Volador de Medelln (Antioquia), con el hallazgo de estos animales en diferentes sitios dentro y fuera de los hogares como, pisos, utensilios, ropa, zapatos, paredes o jardines (bajo troncos u hojarasca). En cuanto a la frecuencia de los accidentes segn la zona del cuerpo afectada se ha observado preponderancia de las picaduras en pies y extremidades inferiores, seguido por extremidades superiores, abdomen, trax y cabeza. Este tipo de accidentes se presenta con mayor frecuencia en las edades productivas (entre los 15 y 45 aos), seguidos por los accidentes en menores de 15 aos en quienes se caracteriza por una morbilidad y mortalidad mayor especialmente en menores de 6 aos. Los principales factores que pueden determinar el grado de peligrosidad de la especie son: 1. 2. El grado de toxicidad del veneno. Cantidad de veneno inyectada. 3. 4. 5. El lugar de contacto. Sensibilidad de la persona al veneno. El rea de distribucin geogrfica. En las regiones densamente pobladas aumenta la probabilidad de presentacin de accidentes. Hbitos de la especie. Las especies que se domicilian con facilidad encuentran las condiciones ms favorables, lo que aumenta la frecuencia de los accidentes.
6.
En los casos en que dos o ms de los factores mencionados se combinan el riesgo de accidente es mucho mayor. En general, el cuadro de envenenamiento escorpinico se caracteriza por la aparicin de diferentes signos y sntomas asociados con la picadura del animal. Estos incluyen desde el dolor local sin sntomas sistmicos asociados hasta la presentacin de sntomas neurolgicos y cardiovasculares severos que pueden comprometer seriamente la vida del paciente. De esta forma podemos encontrar tres grados de severidad del accidente escorpinico.
Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmunobiolgicos para la Salud Pblica. Agosto 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.
296
2.
3.
5.
6.
Tratamiento: El manejo general del accidente escorpinico est orientado a estabilizar a la vctima y controlar los sntomas de envenenamiento. Al mismo tiempo que neutralizamos la accin del veneno, es importante tener en cuenta que los accidentes moderados requieren monitorizacin continua del
7.
8.
297
ACCIDENTE ESCORPINICO
9. No es recomendable el uso de corticoides. Complicaciones cardiovasculares y respiratorias: estas incluyen aparicin de arritmias, emergencia hipertensiva, edema agudo de pulmn y falla cardiaca. Complicaciones abdominales: se encuentran referencias en la literatura a hemorragia de vas digestivas y pancreatitis aguda, principalmente. Complicaciones renales: Se ha descrito insuficiencia renal aguda asociada con mioglobinuria secundaria a rabdomiolisis o por hipoperfusin renal debida a hipotensin y shock.
Complicaciones: Dentro de las complicaciones ms reportadas se pueden encontrar: Complicaciones neurolgicas: en este grupo las ms descritas incluyen convulsiones y estados epileptiformes, agitacin y coma. Sin embargo, en algunos de estos estudios se ha referido que el dao puede ser secundario a procesos de isquemia e hipoxia.
Tabla 60. Uso del suero especfico Antiescorpinico SEVERIDAD Sntomas Locales Sistmico Leve Sistmico Moderado Sistmico Severo TRATAMIENTO Observacin por 6 horas Observacin por 12 horas Uno a dos viales por va endovenosa, observacin por 12 horas Dos a cuatro viales por va endovenosa, observacin mnima 24 horas
Tomado de Memorias II Curso Internacional de Entrenamiento en Produccin de Inmunobiolgicos para la Salud Pblica. Agosto 2007, Instituto Butantn. Sao Paulo, Brasil.
Lecturas recomendadas: 1. Ayerbe, S., J.A. Guerrero-Vargas y M. P. RivasPava. Introduccin a la Toxinologa. Importancia de la Conservacin de Especies Consideradas Peligrosas por ser Venenosas. Manejo de Fauna Silvestre en Amazonia y Latinoamrica. Mc.Arthur Foundation. 2003, 381-385. Flrez, D. E. Escorpiones de la Familia Buthidae de Colombia (Chelicerata: Escorpiones) de Colombia. Biota Colombiana. 2001, 2(1): 25-30. Otero, R. et al. Scorpion envenoming in two regions of Colombia: Clinical, Epidemiological 6.
and Therapeutic Aspects. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2004, 98: 742750. 4. Picaduras de Escorpin. En: Pineda, D. Accidentes por Animales venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 94. Mota, J.V., C. Sevcik. Resea del Tratamiento del Emponzoamiento por Escorpiones del Gnero Tityus en Venezuela. Instituto Venezolano de Investigaciones Cientficas (IVIC). 1999. Bonilha, L.; F. Cendes; E. Ghizoni; R.J. Vieira; L. M. Li. Epilepsy Due to a Destructive Brain
5. 2.
3.
298
Centruroides margaritatus (Buthidae) del Municipio de El Pata, Departamento del Cauca, Colombia. Universidad del Cauca, Facultad de Ciencias Naturales, Exactas y de la Educacin, Departamento de Biologa. Popayn, 2002. (Tesis de Grado).
9. Marinkelle, C. J., Stahnke, H. L. Toxicological and Clinical Studies on Centruroides margaritatus (Gervais) a Common Scorpion in Western Colombia. J. Med. Ent. 1965. (2): 2, 197-199.
8.
299
Generalidades:
s aquel grupo al cual pertenecen las mariposas en sus diferentes fases (huevos, larvas, pupas y adultos). Los accidentes por Lepidpteros ocurren generalmente por el contacto
desprevenido de una persona con una oruga. Su incidencia es desconocida en nuestro medio, especialmente a causa del subregistro existente. Las orugas corresponden a formas larvales de polillas y mariposas pertenecientes al orden de
300
2.
3.
4.
301
Manifestaciones locales: Sensacin de picada, dolor intenso, edema, eritema y lesiones papulares en piel, flictenas y necrosis superficial local. Manifestaciones Sistmicas: Malestar general, nuseas, vmito, diarrea, lipotimias. Accidente Lonmico: El cuadro clnico se presenta con cefalea y nuseas que posteriormente, entre 2 y 72 horas, se acompaan de equimosis, gingivorragia, hematuria, epistaxis y sangrado genital hasta hemorragias intracraneanas e insuficiencia renal. Diagnstico: Se basa principalmente en la historia clnica de exposicin y la aparicin de signos inflamatorios locales o sistmicos. En caso de accidente sistmico o accidente Lonmico se debe apoyar el diagnstico en paraclnicos: Cuadro hemtico Tiempos de coagulacin (Accidente Lonmico) Fibringeno Pruebas de funcin renal Electrocardiograma Gases arteriales (compromiso severo neurolgico o ventilatorio). Tratamiento: Manejo General del Accidente por Orugas Urticantes. 1. Hospitalizar para monitorizacin mnimo por 24 horas.
6. 7. 8.
9.
10. Nebulizaciones con agonistas 2. segn esquema de crisis en caso de Broncoespasmo. 11. Solicitar tiempos de coagulacin, fibringeno, parcial de orina y pruebas de funcin renal. 12. Profilaxis antitetnica segn necesidad. 13. Intubacin Orotraqueal si hay insuficiencia respiratoria. 14. Suero Antilonmico (slo accidente por orugas del gnero Lonomia). Ver indicaciones de uso. Complicaciones y Pronstico 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hemorragias Shock Hipovolmico Necrosis tubular renal Evento cerebrovascular hemorrgico Abruptio de placenta Insuficiencia Renal Aguda El pronstico es favorable si el paciente es manejado adecuadamente y a tiempo.
302
Tabla 61. Dosis mnima necesaria de antiveneno Lonmico segn severidad del cuadro txico. SEVERIDAD TRATAMIENTO
Sistmico Leve a moderado 4 a 6 viales por va endovenosa. Sistmico Moderado 6 a 10 viales por va endovenosa.
Nota: Se deben verificar signos de hipersensibilidad. Lecturas recomendadas: 1. Accidente por Lepidpteros. En Pineda, D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud. 2002, 54-60. 2. Daz, J. H. The evolving global epidemiology, syndromic classification, Management, and prevention of caterpillar envenoming. Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(3), 2005, 347357.
303
Generalidades:
Abejas: El ataque de un enjambre de abejas estar influido por: El genotipo (Apis mellifera scutellata o abeja africanizada es la especie de abeja ms agresiva). Nmero de cras en el panal o edad de la reina. Factores exgenos, molestias recientes, escasez de alimentos o ataque de plagas. Condiciones trmicas: son ms calmadas en zonas fras o en horas de poco sol. Debido a su aparato sensorial altamente sensible, estos animales pueden irritarse con facilidad ante estmulos fsicos como vibraciones, olores fuertes, perfumes o estmulos visuales fuertes como algunos colores vivos.
l orden himenptera es uno de los grupos ms grandes de insectos con ms de 150.000 especies. A este grupo pertenecen gneros muy conocidos como las hormigas, las avispas o las abejas. Los himenpteros con aguijn comprenden tres grandes familias: chrysidoidea, apoidea y vespoidea. A la superfamilia apoidea pertenecen las abejas de la miel y las avispas, mientras a la familia vespoidea pertenecen las hormigas. El aguijn de los himenpteros es una estructura de defensa por la cual inyectan veneno que paraliza a sus presas; este aguijn se emplea para tres situaciones especficas: Cuando capturan a sus presas Cuando se encuentran atrapadas Cuando se acercan demasiado a su nido
304
Mecanismo de accin: El aparato venenoso de los insectos solo se encuentra en las hembras. Este aparato consta de dos lancetas y un estilete que inocula el veneno y el sistema nervioso que permite que el aguijn siga inoculando mayor cantidad de veneno. Sin embargo, la diferencia principal entre las abejas y las avispas se centra en que el aguijn de las primeras es aserrado, por lo cual no se retira fcil-
Manifestaciones locales: Estn presentes en todos los accidentes y se caracterizan por edema local y dolor intenso. Estas alteraciones son las nicas manifestaciones cuando la vctima es picada una sola vez y no presenta sensibilidad al veneno. Si ocurre en un rea sensible cerca de las vas respiratorias en una zona que permita la expansin del edema (cavidad oral,
305
Tratamiento: 1. 2. 3. Hospitalizar para monitorizacin mnimo por 24 horas. Suspender va oral si hay sntomas sistmicos Retirar cuidadosamente los aguijones sin usar pinzas debido a que se puede inocular el veneno restante. En este caso retirar por raspado. Realizar intubacin de secuencia rpida en caso de insuficiencia respiratoria. Medios fsicos locales fros. Administrar antihistamnico intramuscular u oral (clemastina 2 ml en adultos y en nios 0.4 a 1 mg). Dexametasona 4 mg intramuscular cada 6 a 12 horas (adultos) o 0,1 a 0,3 mg/k/da dividido cada 6 horas (nios) o Hidrocortisona 7 mg/kilo. Oximetra y monitoreo cardiaco.
4. 5. 6.
7.
8.
306
Lecturas recomendadas: 1. Accidente por Himenpteros. En Pineda D. Accidentes por Animales Venenosos. Instituto Nacional de Salud, 2002, 111-127 Massive Hymenopteran Envenomation. Brent J. Critical Care Toxicology. Elsevier, Mosby 2005. 1359-1367. Hymenoptera. Poisoning and Drug Overdose. Lange Fourth Edition, 2007, 225-226.
307
Generalidades:
os accidentes por ingestin de plantas y semillas son una importante causa de consulta en nuestro medio, debido a que existen diversas variedades de plantas, muchas de las cuales pueden ser usadas frecuentemente con fines medicinales y cosmticos, sin tener en cuenta el potencial txico que pueden tener en ocasiones. Mecanismo de accin: Las plantas pueden ser categorizadas segn su potencial txico en tres grupos: Grupo 1: Plantas que contienen toxinas sistmicamente activas, las cuales pueden causar cuadros serios de toxicidad. Grupo 2a: Plantas que contienen cristales insolubles de oxalato de calcio, los cuales pueden producir quemaduras e inflamacin sobre las membranas mucosas. Diversas plantas ornamentales se encuentran dentro de este grupo. Grupo 2b: Plantas que contienen sales solubles de oxalato (sdico o potsico), las cuales pueden producir hipocalcemia, compromiso renal y dao
a otros rganos blandos por precipitacin de oxalato de calcio. La irritacin de mucosas es poco frecuente y se representa principalmente por gastroenteritis. Grupo 3: Plantas que contienen diversas toxinas que producen irritacin gastrointestinal leve a moderada y dermatitis de contacto. Manifestaciones Clnicas: Dependiendo del principio activo presente en cada planta, los efectos y el cuadro clnico resultante pueden variar. Grupo 1: En la mayora de los casos, el paciente puede presentar vmito, dolor abdominal o diarrea en los primeros 60 a 90 minutos de la ingesta. Sin embargo, los sntomas sistmicos pueden tardar varias horas mientras son activadas en el tracto gastrointestinal. Grupo 2a: Los cristales de oxalato de calcio pueden causar quemaduras en cavidad oral y dolor al entrar en contacto con la mucosa. Adems, pueden generar inflamacin y edema de los labios, lengua y faringe. En casos raros se puede presen-
308
Tratamiento: Estabilizacin general y oxigenoterapia segn necesidad, manejo de convulsin, arritmias e hipotensin si es necesario. Plantas grupo 1 y 2b: Administrar carbn activado si est disponible, previo lavado gstrico exhaustivo para eliminacin del material vegetal. 10. Atropina en caso de bradicardia con compromiso hemodinmico. Complicaciones y Pronstico: 1. 2. Shock Hipovolmico Insuficiencia Renal Aguda
309
310
CAPTULO 9
INTOXICACIN ALIMENTARIA
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia Docente Universidad Nacional de Colombia
Generalidades:
Dentro de los factores de riesgo que predisponen a la intoxicacin alimentaria se encuentran: Alimentos crudos o mal cocinados Almacenamiento de alimentos en sitios hmedos y calientes Ausencia de medidas de higiene como el lavado de manos y la utilizacin de agua no potable durante la preparacin, almacenamiento, ingesta y distribucin de alimentos No control de las enfermedades de quienes manipulan los alimentos. Contaminacin de equipos y materiales utilizados junto a los alimentos.
os alimentos que se consumen diariamente contienen sustancias que estn presentes de forma natural o son adicionadas en el momento de su coccin. Muchas de estas sustancias alteran las cualidades nutricionales de la comida y en ocasiones no son seguras para nuestro cuerpo, llevando a intoxicacin, una causa frecuente de morbi-mortalidad en los pases en vas de desarrollo. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), entre los aos 1993 2002 se presentaron 6.332 brotes, 230.141 casos y 317 muertes por intoxicacin alimentaria en Amrica Latina. Estos datos, sumados al subregistro, reflejan la gran importancia de este tipo de intoxicacin en nuestro medio. Los agentes que se han visto ms implicados en este tipo de intoxicacin segn la OMS-OPS son bacterias, virus, toxinas marinas, sustancias qumicas, parsitos y toxinas vegetales, que se encuentran principalmente en alimentos como pescados y mariscos, carnes rojas, agua, lcteos, carnes de aves, huevos, cremas y mayonesas, entre otros.
Es importante reconocer cuando se encuentra ante la presencia de una infeccin o por el contrario ante una intoxicacin alimentaria, ya que la infeccin es provocada por el consumo de alimentos contaminados con microorganismos patgenos y el cuadro clnico provocado en su mayora es de presentacin leve y se puede beneficiar con el uso de antibiticos, a diferencia
311
INTOXICACIN ALIMENTARIA
de la intoxicacin que es causada por el consumo de alimentos contaminados por toxinas producidas por diferentes microorganismos, por lo cual el uso de antibiticos no est indicado y los cuadros clnicos son de mayor severidad que en la infeccin.
Organismo Bacillus cereus Campyilobacter jejuni Clostridium perfringens Listeria monocytogenes Salmonella sp Shigella sp E. coli. enterotoxignica E coli. enteroinvasiva E coli 0157 enterohemorrgica Staphylococcus aureus Yersinia enterocoltica Vibrio parahemolitycus Clostridium botulimun
Alimentos
Vmito y diarrea Toxina: intestino Alimentos cocidos arroz frito, very/o alimento duras y carnes Diarrea con sangre. Fiebre. Invasin directa de mucosa in- Agua, leche, aves o mariscos testinal. Clicos y diarrea profusa estimu- Salsas de res, pavo o pollo, lacin adenilciclasas por toxina carne mal cocinada y alimentos producida en intestino. con heces Diarrea y sntomas sistmicos. Leche y quesos Invasin bacteriana directa. Diarrea y clicos. Invasin bacteriana. Diarrea, fiebre, microabscesos pared ilen. Entero-endotoxinas intestinales. Diarrea y vmito. Toxina producida en intestino. Diarrea del viajero Diarrea. Invasin directa en mucosa del colon. Diarrea y sntomas sistmicos, SHU. Ingestin de toxina preformada. Carnes crudas, huevos, embutidos. Agua, leche, helados, langostinos, huevos y harinas Pasteles de crema, pur de papas, lechuga, pescado a la crema Agua, empanada, verduras crudas. Carne cruda, salami, leche no pasteurizada.
Vmito y diarrea. Toxina prefor- Personas, vacas, piel de aves, mada en comida. salsas, papas, etc. Fiebre, dolor abdominal y diarrea. Invasin directa bacte- Agua, leche, carnes de cerdo riana. Vmito y diarrea. Invasin directa y/o formacin toxina en Alimentos de mar intestino. Fatiga, diplopa, odinofagia y parVerduras, carnes y pescados enlisis flcida, falla respiratoria. Toxina latados. preformada en comida.
3-7d
8-30h
12-36h
Tabla modificada, tomada de: Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. Fourth Edition. McGraw-Hill. United States of America, 2004.
312
Tomado de: Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. Fourth Edition. McGraw-Hill. United States of America, 2004.
313
INTOXICACIN ALIMENTARIA
Laboratorio: La mayora de cuadros clnicos que se presentan en la intoxicacin alimentaria son autolimitados, lo que restringe el estudio del agente etiolgico de sta. En general, se recomienda solicitar estudios de laboratorio en bsqueda de este agente patgeno en los siguientes casos: Diarrea disenteriforme o diarrea prolongada por ms de 2 das Vmito prolongado Fiebre mayor de 39 C sostenida Compromiso neurolgico como debilidad muscular, parestesias, convulsiones y alteracin del estado de conciencia. Paciente inmunocomprometido. 2. 3. 4. deshidratacin que presente el paciente. No se recomienda el uso de antidiarreicos. Antiemtico en caso de vmito prolongado y persistente. Antibiticos: su utilizacin es discutida, debido a que la mayora de las intoxicaciones alimentarias se autoeliminan en pocos das. Se ha indicado el uso emprico de antibiticos en diarrea disenteriforme como ciprofloxacina a dosis de 500 mg cada 12 horas por 5 das. En infecciones por shiguelosis, amebiasis y giardiasis tambin se ha recomendado el uso de antibiticos como trimetroprim-sulfametoxazol, ampicilina y metronidazol, respectivamente. No se recomienda su uso en infecciones virales y en el sndrome hemoltico urmico. En mujeres embarazadas en quienes se encuentre listeriosis se recomienda el uso de ampicilina y en casos severos se adiciona gentamicina. En caso de intoxicacin por pescados y mariscos se recomienda lavado gstrico con solucin salina mnimo 3.000 cc y la administracin de carbn activado. Cuando la intoxicacin es provocada por la toxina de escombrados, una familia de peces como el atn, se recomienda el uso de antihistamnicos.
En general, se recomienda realizar coproscpico para descartar o confirmar el origen inflamatorio de la diarrea y realizar coprocultivos seriados con nfasis en Salmonella, Shigella y Yersinia. Si se sospecha un sndrome hemoltico urmico se debe solicitar: Hemograma donde se evidencia leucocitosis, trombocitopenia y anemia. Frotis de sangre perifrica que puede mostrar los esquistocitos, las clulas de Burr y clulas diana. Reticulocitos elevados. Coombs negativo; cultivo de heces en Agar SAMC (Agar con sorbitol en vez de lactosa). Bilirrubinas: elevadas a expensas de la indirecta. Transaminasas: pueden estar elevadas. Parcial de orina: se evidencia hematuria y proteinuria. 2. 6. 5.
Lecturas recomendadas: 1. Crdoba, D. Toxicologa. Editorial Manual Moderno. 5. Edicin, Colombia, 2006. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. McGraw-Hill. United States of America, 2007. Goldfranks. Toxicologic Emergencies. McGrawHill. 7th. Edition. USA. 2006. Consenso. Sndrome Diarreico Agudo. Recomendaciones para el diagnstico microbiolgico. Sociedad Chilena de Infectologa. Revista Chilena de Infectologa 2001; 19: 122. Oldfield, E., Wallace, M. The role of antibiotics in the treatment of infectious diarrhea. Gastroenterology Clinic North American 2001; 30: 127.
En presencia de salmonelosis se indica la toma de cuadro hemtico que revelar el 25% de los pacientes leucopenia con neutropenia. Se puede realizar la prueba de Wydal que consiste en la medicin de anticuerpos aglutinantes ante los antgenos O, H, comnmente conocidos como antgenos febriles. Esta prueba ha entrado en desuso dada su baja especificidad y alto ndice de falsos positivos. Tratamiento: 1. Rehidratacin va oral o con lquidos endovenosos tipo cristaloides, dependiendo del grado de
3. 4.
5.
314
ANTDOTOS ESPECFICOS
Myriam Gutirrez de Salazar M.D. Mdica Magster en Toxicologa Coordinadora Centro de Informacin y Asesora Toxicolgica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad Ministerio de la Proteccin Social Universidad Nacional de Colombia - Docente Universidad Nacional de Colombia Ubier Eduardo Gmez Calzada M.D. Mdico Especialista en Toxicologa Clnica Profesor de Farmacologa y Toxicologa Universidad de Antioquia
ara realizar el manejo del paciente intoxicado debemos hacer un acercamiento diagnstico sindromtico, que nos permita encaminarnos hacia las medidas que impidan la absorcin del txico, favorezcan la eliminacin y la utilizacin del tratamiento antidotal especfico. La mayora de las intoxicaciones requerirn un manejo sintomtico, pero hay algunas en las cuales, de no ser utilizado el antdoto, el xito final en la recuperacin del paciente se ver afectado. Es prioritario entonces disponer de antdotos segn el grado de complejidad en el manejo de algunas intoxicaciones y de la capacidad operativa de cada institucin. De acuerdo a lo anterior, a continuacin se presentan los distintos antdotos recomendados para cada nivel de atencin. Antdotos primer nivel de atencin: cido flico Vitamina del complejo B que aumenta la conversin de cido frmico en agua y dixido de carbo-
no por lo que se utiliza en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol e isopropanol. Presentacin: Amp 5-10 mg/ml en 10 ml La dosis es de 50 mg VO o IV cada 4 horas y para nios 1 mg/kg cada 4 horas. Atropina Su accin es parasimpaticoltica, es un antagonista competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarnicos. Mejora los sntomas muscarnicos de la intoxicacin por organofosforados y carbamatos, aumenta y mejora el automatismo cardiaco, la conduccin auriculoventricular en intoxicaciones por calcio antagonistas, betabloqueadores, digital, etc. Presentacin: Sulfato de Atropina: amp. 1mg/ ml. Dosis: 2-5 mg inicialmente, continuar 1mg cada 5 min. hasta atropinizar. Nios: 0.02 mg/kg inicialmente, continuar 0.01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar.
315
ANTDOTOS ESPECFICOS
Criterios de atropinizacin como piel seca, ausencia de secreciones y FC mayor de 80 por minuto, se ajusta la dosis segn respuesta clnica cada 5 minutos. Carbn Activado: El carbn activado se obtiene por combustin de madera, residuos orgnicos o algunos desechos industriales, al vapor (a 600 a 900C) y acidificados, adquiriendo un rea de superficie de unin de 900 a 1.500 m/g, cuya funcin es adsorber o unir fuertemente sustancias orgnicas, desde preparaciones farmacolgicas hasta toxinas biolgicas. Por tal motivo ni el carbn comn ni el pan quemado tienen utilidad adsortiva. Estudios demuestran que administrar CA es tan efectivo o ms que emesis o lavado gstrico para el tratamiento de intoxicaciones por sustancias afines a l. Es probablemente ms til en el caso de ingestin de sustancias en presentacin retard o con circulacin enteroheptica, ej: anticonvulsivantes, digitlicos, antidepresivos, AINEs, teofilina, antiarrtmicos, dapsona, metotrexate, ciclosporina y propoxifeno. En estos casos es recomendable utilizar el carbn activado en dosis repetidas, cada 4 a 6 horas, durante 24 horas; as se logra aumentar la eliminacin de algunas drogas desde la sangre, teniendo la precaucin de garantizar una buena catarsis para no propiciar un cuadro de obstruccin intestinal. Sin utilizar catrtico con cada dosis de carbn activado se puede administrar una pequea dosis de catrtico despus de cada segunda o tercera dosis de este adsorbente. No tiene utilidad en intoxicaciones por sustancias poco adsorbidas por el carbn, como alcoholes, hierro, litio, cido brico, iones inorgnicos, metales pesados, sustancias oleosas, cianuro, lcalis, sales inorgnicas, cidos minerales, potasio. El uso del carbn est contraindicado en pacientes con leo u obstruccin intestinal, as como aquellos inconscientes sin proteccin de la va area, intoxicados por hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis qumica) y corrosivos ya que dificulta la correcta evaluacin del compromiso durante la endoscopia. Dentro de los efectos adversos del carbn activado se encuentra la constipacin (siempre se debe coadministrar catrtico), alteracin hidroelectroltica, distensin gstrica con riesgo de broncoaspiracin, obstruccin intestinal, estreimiento, apendicitis y gastritis, se une a antdotos como la N-Acetylcistena o ipecacuana, tinte oscuro de mucosas y heces. El carbn activado se utiliza en dosis de 1 gr/kg diluidos al 25% en solucin salina o agua por sonda orogstrica o nasogstrica. Para calcular el volumen de solucin a emplear como solvente, se debe multiplicar por 4 los gramos totales de carbn. Difenhidramina: Es un antihistamnico con propiedades anticolinrgicas, antitusivas y antiemticas. Tiene afinidad por los receptores colinrgicos nicotnicos, por lo cual es til en las intoxicaciones por inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa (organofosforados y carbamatos) con el fin de controlar las fasciculaciones, mialgias y calambres producidos por estos txicos. Tambin se usa para controlar sntomas extrapiramidales por sobredosis de medicamentos neurolpticos que los inducen, como antihistamnico en caso de reaccin a picaduras leves de animales o como pretratamiento antes de colocar sueros antivenenos. Pertenece a la categora B segn la FDA al ser usada en pacientes embarazadas. Presentacin: Benadryl elixir 12.5 mg/5ml. Tab-caps. por 25-50 mg. La dosis recomendada es de 25-50 mg (0.5 - 1 mg/ kg de peso en nios, mximo 50 mg) va oral cada 8 horas en adultos y cada 12 horas en nios. Elixir: 20 ml cada 8 horas va oral. No es fcil conseguir la presentacin en ampollas, pero si se dispone de estas la dsis es de 50 mg.
316
317
ANTDOTOS ESPECFICOS
pensin y en nios administrar 15cc/kg de peso. Este adsorbente est disponible en los Centros Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con antidotario del Ministerio de la Proteccin Social. Nios: 2 g/kg VO de una preparacin al 15%. ANTDOTOS SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: Estos incluyen los mismos del primer nivel de atencin y, ademas: Hidroxicobalamina (Vitamina B12) Forma sinttica de la vitamina B12; se transforma en cianocobalamina en presencia de cianuro, se utiliza como profilaxis durante la infusin de nitroprusiato de sodio y en el tratamiento en la intoxicacin por cianuro. 5 gramos neutralizan aproximadamente 40 mcmol/L de cianuro en sangre (1.04mg/L). Para profilaxis durante infusin de nitroprusiato se debe administrar 25 mg/h IV en infusin continua. Dosis: adultos: 5 g IV diluidos en infusin durante 30 minutos. Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30 minutos. N-acetilcistena [NAC] Mucoltico, donador de grupos sulfhdrilos; se une a metabolitos altamente reactivos impidiendo su toxicidad; es el antdoto de la intoxicacin por acetaminofn, tetracloruro de carbono y cloroformo. Debe administrarse con antiemtico. La administracin intravenosa rpida causa reaccin anafilctica e hipotensin; entonces debe administrarse lentamente y con control de la tensin. El carbn activado interfiere con la absorcin sistmica cuando es administrado simultneamente; por lo tanto se debe esperar 2 horas despus de administrar carbn activado para administrar el antdoto. Presentacin: Fluimucil sobres x 100, 200, 600mg; Jarabe 20 mg/ml, Amp. 3 ml con 300 mg. Dosis Va oral: 140 mg/kg diluido (carga) y continuar a 70mg/kg cada 4 horas x 17 dosis. Intravenoso: 150 mg/kg en 200ml de DAD 5% pasar en 15 min, seguido de 50mg/kg en 500ml DAD 5% en 4 horas y continuar luego con 100mg/kg en 1000ml DAD 5% en las siguientes 16 horas. Si las pruebas de funcin heptica persisten alteradas se debe continuar el tratamiento con la ltima dosis aplicada y con el mismo intervalo, hasta que se normalicen. Naloxona Antagonista puro de todos los receptores opioides; se utiliza en la depresin respiratoria e hipotensin desencadenada por la intoxicacin por opioides. Algunos reportes sugieren que altas dosis de naloxona pueden revertir la depresin del Sistema Nervioso Central y respiratoria causada por sobredosis de clonidina, etanol, benzodiazepinas o cido valproico. Presentacin: Narcan Amp 0.4mg/ml y amp peditrica de 0.04 mg/2 ml Dosis: 0.4-2 mg IV cada 2-3min. Segn respuesta clnica hasta 10 mg IV. Infusin en SSN o DAD 5%: Adultos: 0.4-0.8 mg/ hora. Nios 0.04-0.16 mg/kg/hora No se deben colocar ms de 10 mg. Piridoxina (Vitamina B6) Se utiliza en las convulsiones desencadenadas por sobredosis de isoniazida, ya que esta ltima interfiere con la utilizacin de piridoxina en el SNC. Adems se usa en la intoxicacin por etilenglicol al aumentar la conversin del metabolito txico cido glicoxlico al producto no txico glicina. Presentacin: Amp. 100mg/ml, 10 y 30 ml. Dosis: 1g IV por cada gramo de isoniacida ingerido, diluido en 50ml SSN en 5 min. Si la cantidad es desconocida se administra 4-5 g IV. Antdotos tercer y cuarto nivel de atencin Todos los anteriores y adems: Anticuerpos especficos para digoxina Son producidos en ovejas inmunizadas y tienen alta afinidad de unin a la digoxina, digitoxina y
318
* Tabletas de 0.25 mg con biodisponibilidad de 80%. Tomado de: Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology Handbook. 3th Edition, 2002.
319
ANTDOTOS ESPECFICOS
Azul de metileno: Agente reductor que convierte la metahemoglobina en hemoglobina; se utiliza para el tratamiento de metahemoglobinemias sintomticas con niveles del 30% o ms. Est contraindicado en pacientes con deficiencia de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa ya que puede causar hemlisis; en pacientes con falla renal no se debe usar para revertir la metahemoglobinemia inducida por nitritos en la intoxicacin por cianuro. Presentacin: Amp. 10 mg/ml x 1 y 5 ml (al 1%) Dosis de 1-2 mg/kg (0.1 0.2 ml/ kg de la solucin al 1%) IV lenta, durante ms de 5 minuto, para revertir metahemoglobinemia. Puede repetirse a los 30 60 minutos si se requiere. La extravasacin durante la aplicacin puede producir necrosis local tisular. No repetir si no responde despus de la segunda dosis. Nota: a 7 mg/kg IV puede producir metahemoglobinemia por oxidacin directa de la hemoglobina, lo cual puede ser til en intoxicacin por cianuro en dosis nica si no hay disponibilidad de nitritos. Cmara Hiperbrica: Consiste en un recinto cerrado donde se administra oxgeno al 100% (por mascarilla, casco o tubo endotraqueal) a un individuo al que se ha sometido a una presin ambiental superior a las 1,3 atmsferas absolutas. Las sesiones pueden ser colectivas o individuales, dependiendo de la enfermedad, de las condiciones del paciente y del tamao de la cmara. Sin embargo, el trasporte a larga distancia de un paciente inestable para tratamiento con cmara hiperbrica puede ser riesgoso. La terapia con oxgeno hiperbtico parece ser el tratamiento de eleccin para pacientes con exposiciones significativas a monxido de carbono. La hemoglobina tiene una afinidad unas 240 veces superior por el monxido de carbono que por el oxgeno. La vida media de la carboxihemoglobina cuando se respira aire (FiO2 21%) es de 5 horas 35 minutos y cuando se respira oxgeno al 100% disminuye a 2 horas. Sin embargo, cuando se respira oxgeno al 100% a 2-3 atmsferas absolutas en cmara hiperbrica, la vida media de la carboxihemoglobina se reduce a 20-30 minutos, con lo que disminuye considerablemente el tiempo de hipoxia o de anoxia. Sigue la Ley de Accin de Masas: crea un marcado aumento en la Presin Parcial de Oxgeno en la circulacin arterial (paO2), pero poca alteracin en la Presin Parcial de Oxgeno de la circulacin venosa (pvO2).
Tabla 65. Indicaciones de tratamiento con oxgeno hiperbrico en intoxicacin por monxido de carbono.
Definitivas Prdida de conciencia Convulsiones Coma Alteracin del estado mental Relativas Sntomas neurolgicos persistentes despus de muchas horas de tratamiento con oxgeno Isquemia cardiaca persistente Embarazo Neonatos Incremento de niveles de carboxihemoglobina
320
No existen estudios que demuestren que ms de una sesin con oxgeno hiperbrico sea til en la intoxicacin con monxido de carbono; sin embargo, an se utiliza en pacientes con sntomas persistentes, particularmente en coma, despus del tratamiento inicial. Llamar al Centro de Informacin toxicolgica para su ubicacin. Dimercaprol (BAL- British anti-Lewsite): Quelante ditiol utilizado en las intoxicaciones por mercurio, plomo (nunca como monoterapia), arsnico, cromo, cobre, bismuto, oro, antimonio, zinc, tungsteno, nquel. Est contraindicado en pacientes con deficiencia de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa ya que puede causarles hemlisis. No puede ser aplicado por va endovenosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y est contraindicado en personas alrgicas a este. Utilizar con precaucin en pacientes con falla renal, heptica y por su uso IM en pacientes con trombocitopenia o coagulopatas.
321
ANTDOTOS ESPECFICOS
tamiento y luego al segundo y quinto das posttratamiento. En pacientes en anuria o con insuficiencia renal se debe usar con hemodilisis o hemofiltracin. Su uso puede causar hipocalcemia por lo cual se debe hacer las correcciones correspondientes. Presentacin: Amp. por 200 mg/ml, 5ml. Dosis: en encefalopata o plumbemia mayor de 150 g/dl administrar 30-50 mg/kg IV en infusin contnua por 24 horas. Mximo por 5 das. En intoxicacin sintomtica o plumbemia de 60149 g/dl administrar 20mg/kg. El tratamiento con EDTA es durante 5 das y si los niveles no disminuyen a 40 g/dl se repite durante 5 das ms despus de un descanso de 2 das. Fisostigmina Inhibidor reversible de colinesterasas; se utiliza en el manejo de las convulsiones, arritmias y agitacin extrema desencadenada en la intoxicacin por anticolinrgicos. No disponible en Colombia. Dosis: de 0.5-2 mg IV lento, nios 0,02 mg/kg IV lento; siempre tener a la mano atropina por si se presenta bradicardia. Se puede repetir la dosis a necesidad cada 20-30 minutos. Flumazenil: Inhibidor competitivo del receptor de benzodiazepinas (GABA); est indicado en la depresin respiratoria y en el coma desencadenado por benzodiazepinas, principalmente cuando hay intoxicacin asociada con otro depresor que no sea un antidepresivo tricclico donde est contraindicado porque puede desencadenar convulsiones o arritmias cardiacas. Presentacin: Lanexat amp. de 0.5 mg/5ml y 10 ml. Dosis: Adultos: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no hay respuesta dar 0.3mg IV; si an no hay respuesta dar 0.5 mg y repetir cada 30 segundos si se necesita, hasta un mximo de 3mg. Nios: 0.01mg/kg IV en 30 segundos y repetir hasta mximo de 1mg. Fomepizole (4-methylpyrazole): Es un potente inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la formacin de metabolitos txicos despus de la ingestin de metanol o etilenglicol. Aprobado por la FDA para el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son intoxicacin sospechosa o confirmada de metanol o etilenglicol, con uno o ms de los siguientes: Historia de ingesta de txico pero no disponibilidad de niveles sanguneos. Acidosis metablica y gap osmolar elevado inexplicablemente. Concentraciones sricas de metanol o etilenglicol mayores o iguales 20mg/dl. Otras sustancias metabolizadas por alcohol deshidrogenasa (propilenglicol, dietilenglicol, trielilenglicol, eter de glicoles, 1,4-butanediol) con produccin de metabolitos txicos. Riesgo o confirmada reaccin disulfiram. Contraindicaciones: historia de alergia a la droga o a otros pirazoles. Presentacin: Antizol 1 g/ml. Viales de 1.5 ml. Empaque por 4 viales. Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en 100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos. Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas administrado en bolos. Despus de 48 horas se debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por induccin de su metabolismo. Se debe continuar hasta que los niveles de metanol sean menores de 20mg/dl. Ha sido utilizado de manera eficaz en nios. Efectos adversos: irritacin venosa, fleboesclerosis, cefalea, nuseas. Menos comunes: vmito, taquicardia, hipotensin, rash, fiebre, eosinofilia. Segn FDA en embarazo pertenece a la categora C (indeterminado).
322
323
ANTDOTOS ESPECFICOS
Presentacin; Contrathion amp 200 mg liofilizado al 2% Dosis: 1-2 g en infusin continua en 100 cc SSN por 15-30 min. Nios: 25-50 mg/kg, mximo 1 g, en infusin continua en 1-2 cc/kg de SSN por 15-30 minutos. Repetir dosis inicial despus de 1 hora si la debilidad y fasciculaciones musculares persisten. Debido a la vida media corta de la pralidoxima y a la gran duracin de muchos compuestos organofosforados, la toxicidad frecuentemente recurre, requiriendo dosis repetidas. Dosis de Mantenimiento: infusin de pralidoxima al 1% (1gr de pralidoxima en 100ml de SSN) pasar en infusin a 200-500mg/hora (nios 5-10mg/kg/ hora) hasta obtener una respuesta clnica. Protamina: Protena catinica que une y capta la heparina; se utiliza para revertir el efecto anticoagulante de la heparina. Presentacin: Ampollas y viales 50mg/5ml o de 250 mg/25 ml La dosis depende del tiempo transcurrido desde la aplicacin de la heparina as: 1 - 1.5 mg de protamina IV por cada 100 unidades de heparina colocada inmediatamente 0,5 - 0,75 mg de protamina IV por cada 100 unidades de heparina si han transcurrido 30 - 60 minutos 0,25 - 0,375 mg de protamina IV por cada 100 unidades de heparina si han pasado 2 o 3 horas. Succimer (DMSA o Meso-2,3-Acido Dimercapto-Succinico) Agente quelante utilizado en la intoxicacin por plomo, mercurio metlico e inorgnico y arsnico. Presentacin: cpsulas por 100 mg. Dosis: de 10 mg/kg VO cada 8 horas por 5 das, luego cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el paciente se recupere. Tiosulfato de Sodio Donador de grupos sulfhidrilos que promueven la conversin de cianuro a compuestos menos txicos como son los tiocianatos. Se utiliza despus de la aplicacin de nitritos en la intoxicacin por cianuro. El tiosulfato es no txico y puede ser dado empricamente ante la sospecha de intoxicacin por cianuro. Presentacin: Viales al 20% o 25% en 5 ml. Dosis: de 10 - 12.5 gr para los adultos (50 ml de una solucin al 20% o 25% respectivamente) diluidos en 200 ml de SSN o DAD5% pasar en 20 minutos. Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solucin al 25%) IV. Si el paciente no responde en 30 minutos se debe repetir la mitad de la dosis inicial. Se prueba la efectividad o se comprueba la intoxicacin por cianuro haciendo determinacin de tiocianatos en orina en el laboratorio de toxicologa. Lecturas recomendadas: 1. 2. 3. 4. 5. Goldfranks, Toxicologic Emergencies. Ed McGraw-Hill. 8th Edition. 2006. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th Edition. USA. 2007-05-29. Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology Handbook. Apha. 3rd Edition. 2002. Gonzlez, Marco y col. Manual de teraputica, 2002. 10 Edicin. 2002. Tintinalli, Judith E., y col. Medicina de urgencias Vol. II. Ed McGraw-Hill. Interamericana. Cuarta edicin, 1997, 941-943.
Si la heparina fue administrada por infusin continua, dar 25 50 mg de protamina durante 15 minutos mnimo. Despus de 4 horas de aplicada la dosis se asume que la heparina se ha metabolizado y el paciente no se beneficia de la aplicacin de protamina.
324
7.
8.
ACETAMINOFN
N-acetilcistena
*Fluimucil: Sobres x 100, 200, 600mg; *Debe administrarse con antiemtico. Jarabe 20 mg/ml, Amp. 3 ml con 300 *IV rpido causa reaccin anafilctica e mg. hipotensin entonces debe adminisVO: 140mg/kg diluido (carga) y conti- trarse lentamente y con control de la tensin. nuar a 70mg/kg c/4 horas x 17 dosis. IV: 150mg/kg en 200ml de DAD 5% * El carbn activado interfiere con la pasar en 15 min, seguido de 50mg/kg absorcin oral cuando es administrado en 500ml DAD5% en 4 horas y conti- simultneamente. nuar luego con 100mg/kg en 1.000ml DAD5% en las siguientes 16 horas. *Konakion: Amp. 2 mg/0.2 ml o 10 *Reacciones anafilcticas con el uso IV mg/1 ml. y slo debe usarse en casos muy seve*Intoxicacin por rodenticidas anti- ros.
ANTICOAGULANTE
Vitamina K1
coagulantes: Leve: 10 mg SC; Modera- *La va IM produce hematomas en el do 10-25 mg SC, nios 0.6 mg/kg. Seve- paciente anticoagulado. ro: 20mg en 50ml de SSN IV lento; * Plasma: 15 ml/kg de peso. *Lanexat: amp. 0.1mg/ml; 5ml y 10 *No administrar en sobredosis de anml. tidepresivos tricclicos puede precipitar Dosis: 0.2 mg IV en 30 segundos, si no convulsiones o arritmias.
BENZODIACEPINAS
Flumazenil
responde 0.3mg IV en 30 min. y poste- *Contraindicado en pacientes con epiriormente 0.5mg y repetir cada 30 se- lepsia. gundos hasta un mximo de 3mg. *En pacientes mayores de 60 aos y/o Nios: 0.01 mg/kg IV en 30 segundos, con EPOC se debe monitorizar por el mximo de 1mg. riesgo de paro cardiorrespiratorio. *Glucagn amp. 1mg/ml *Para manejo de bradicardia e hipotenDosis: Adultos: 3-10 mg IV en bolo, segui- sin asociada a -bloqueador. do de 1-5mg/hora en infusin continua. Diluir 4 mg. en 50 ml de DAD 5% para Nios: 0.15 mg /kg en bolo seguido de infusin continua. 0.05-0.1 mg/kg/h.
(CONTINA)
-BLOQUEADORES
Glucagn
325
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
TXICO
DOSIS
OBSERVACIONES
*El tratamiento con nitritos induce metahemoglobinemia e hipotensin, por lo tanto; no se debe administrar si no *Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 se- hay una sospecha fuerte o diagnstico gundos cada 5 minutos confirmado. * Si el paciente no responde en 30 mi*Amp 3% Dosis: Adulto 300mg IV lento. nutos, se debe repetir la mitad de la dosis inicial. Nios 6 mg/kg (0,33 ml/kg) * Viales al 20% 25% en 5 ml Dosis: Adultos: 10-12.5 gr (50 ml de solucin al 20 o 25%, respectivamente) d++iluidos en 200 ml SSN o DAD 5% pasar en 20 min. Nios: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solucin al 25%) IV.
3. Produccin de cianocobalamina
* Hidroxicobalamina Nios: 70 mg/kg IV en infusin por 30 minutos (Vitamina B12) * Amp 100 mg/ml, 1, 2 y 10 ml. TIAMINA (VITAMINA B1) Dosis: Adultos: 100 mg lentos IV diluidos o IM cada 8 horas, VO 300-1200 mg/da. Nios: 50 mg lentos IV o IM dosis nica. *Benadryl: Elixir 12.5/5ml. Tab-caps. x 25-50mg FENOTIAZINAS Difenhidramina Dosis: adultos: 25-50mg cada 8 horas. 20 ml VO cada 8 horas. Nios: 0.5-1 mg/kg cada 12 horas, mximo 50 mg. *Digibind: vial x 38 mg fija 0.5 mg de * Hipersensibilidad a productos digoxina. Ver texto. ovinos. (Ver tabla en texto de antdotos). GLUCSIDOS CARDIACOS DIGITAL Anticuerpos antidigital * Exacerbacin de falla cardaca preexistente por remocin del efecto digitlico. * Los niveles sricos de digoxina persisten elevados despus de la administracin del antdoto porque mide el complejo inactivado.
(CONTINA)
ETANOL
326
TXICO
ANTDOTO ESPECFICO
DOSIS
OBSERVACIONES
HEPARINA
Protamina
*Protamina: ampollas y viales 50mg/ * Hipotensin, bradicardia y reacciones 5ml o de 250 mg/25 ml anafilactoides Dosis: Segn tiempo transcurrido desde administracin de heparina: - Si es inmediata, se administran 1-1.5 mg IV x cada 100 unidades de heparina. - Si han transcurrido 30-60 minutos, se administran 0.5-0.75 mg IV x cada 100 unidades de heparina. - Si han transcurrido 2 3 horas, se administran 0.25 0.375 mg IV por cada 100 unidades de heparina. Si se administr heparina en infusin continua, dar 25-50 mg en 15 min. *Desferal: amp. 500 mg polvo liofili- *El carbn activado no adsorbe el hierro. zado. *La deferoxamina est indicada en: Dosis: 10-15mg/kg/hora en infusin Pacientes sintomticos (choque, acicontinua, mximo 6 g/da. dosis severa, alteracin estado mental, hipovolemia) y niveles de hierro srico >350 g/dl. Pacientes asintomticos: niveles de hierro mayores de 500 g/dl y tabletas visibles en rayos X abdominal. *Se da tratamiento hasta que la orina no se encuentre de color rosa o sideremia <100 g/dl. * En nios la dosis mnima total a utilizar Dosis: 2-5 mg inicialmente, continuar es de 0.3 mg IV, ya que dosis menores pueden producir bradicardia pradjica. 1mg cada 5 min. hasta atropinizar. *Sulfato de Atropina: amp. 1mg/ml. Nios: 0.02 mg/kg inicialmente, continuar 0.01mg/kg cada 5 min. hasta atropinizar.
HIERRO
Deferoxamina
Atropina
*BenadrylR: Ver fenotiazinas * Realizar control con gases arteriales *Amp 10 ml con 1 meq/ml Dosis: 0.5 - 1 meq/kg/da IV en bolo diluidos en 100 cc de SSN y pasar en 10 minutos. *Contrathion: amp 200 mg liofilizado al 2% Dosis: 1-2 g en infusin continua en 100 cc SSN por 15-30 min. Nios: 25-50 mg/kg mximo 1 g en infusin continua en 1-2 cc/kg de SSN por 15-30 minutos. Repetir dosis inicial despus de 1 hora si la debilidad y fasciculaciones musculares persisten.
Oximas Pralidoxima
*Las oximas son solo para intoxicaciones por organofosforados y tienen contraindicacin relativa en las intoxicaciones por carbamatos. No usar en intoxicaciones por carbamatos: Aldicarb, methoxyl, carbaryl. Debe ser usado siempre en conjunto con atropina.
(CONTINA)
327
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
TXICO
OBSERVACIONES
ISONIACIDA
Vitamina B6
*Para el manejo de las convulsiones Dosis: 1g IV por cada gramo de isonia- asociadas a la intoxicacin por isoniacida ingerido, diluido en 50ml SSN en cida. 5 min. 4-5 g IV si la cantidad es desconocida. *Amp 100 mg/ml *Est contraindicado en la deficiencia de Dosis: 3 mg/kg cada 4 horas x 2 das IM, glucosa 6 fosfato deshidrogenasa porluego cada 12 horas por 7-10 das. Lue- que produce hemlisis y en embarazo. go se contina quelacin por va oral * No puede ser aplicado por va endovecon succimer o penicilamina. nosa ya que este medicamento contiene aceite de man en su composicin y est contraindicado en personas alrgicas al mismo. * Utilizar con precaucin en pacientes con falla renal, heptica y por su uso IM en pacientes con trombocitopenia o coagulopatas. *Amp. 10mg/ml, 5ml (al 1%). *Su extravasacin puede producir neDosis: 1-2mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solu- crosis tisular. cin al 1%) IV lento en 5 min. Y se repite *Tratamiento se inicia cuando la metahedosis a los 30-60 min. segn sea nece- moglobinemia sea del 20%. sario. *Control de niveles de metahemoglobiNo repetir si no responde despus de nemia y gases arteriales. la segunda dosis. *Dosis mayores a las recomendadas empeoran la metahemoglobinemia. *Intoxicacin con Dapsona puede requerir dosis cada 8 horas y durante 2-3 das. *Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg * No administrar IM o en infusin conDosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas tinua. Nios: 50 mg/kg/da *Amp etanol absoluto al 96% *Niveles ideales de etanol alrededor de Dosis: bolo 1cc/kg diluido al 10% en SSN 100mg/dL o DAD5% IV; mantenimiento 0.16cc/kg/ *La dosis se debe aumentar 1.5-2 veces hora diluido al 10%. durante hemodilisis. *Amp 5-10 mg/ml en 10 ml Dosis: 50mg VO o IV cada 4 horas Nios: 1 mg cada 5 horas *Suspender tratamiento cuando la determinacin de metanol y formaldehdo srico y en orina sea negativa. *Control con gases arteriales
MERCURIO, ARSNICO, COBRE, ORO, ANTIMONIO, BISMUTO, CROMO, NIQUEL, TUNGSTENO, ZINC
Dimercaprol (BAL)
Azul de metileno
cido flico
*Hemodilisis est indicada cuando los niveles de metanol sean >40mg/dl; Dosis: 0.5-1 meq/kg. en bolo cuantas HCO3 srico <10mmol/L veces sea necesario para mantener el y/o pH <7.19. pH entre 7.4-7.5 *Amp 1 meq/ml en 10 ml Ver etanol
(CONTINA)
328
TXICO
ANTDOTO ESPECFICO
DOSIS
OBSERVACIONES
*NarcanR: amp. 0.4mg/ml y amp pedi- *Puede desencadenar sndrome de abstinencia en pacientes con adiccin. trica de 0.04 mg/2 ml Dosis: 0.4-2mg cada 2-3min. Segn res- *En pacientes con enfermedad cardiovascular y/o con adiccin se disminuye puesta clnica hasta 10 mg IV. la dosis a 0.1mg. Infusin en SSN o DAD5% : Adultos: 0.4-0.8 mg/hora. Nios 0.04-0.16 mg/kg/hora *Tierra FullerR: Frasco 60 g *No administrar oxgeno inicialmente
OPICEOS Y OPIOIDES
Naloxona
Dosis: Adulto: Mezcle 150 g en 1 Litro *Son tierras absorbentes, no antdoto de agua (suspensin al 15%) VO. Admi- del txico. *Administrar carbn activado. nistrar despus de lavado gstrico. *Observacin durante 10-15 das por Nios: 2 g/kg VO de una preparacin riesgo de fibrosis pulmonar. al 15%. *La tierra fuller puede producir hiperkalemia. *Si se dispone de manitol al 20%, adicionar 200 ml a la suspensin preparada de tierra fuller, como catrtico. Alternativas de menital: sulfato de sodio o de magnesio como laxantes.
EDTA
*El tratamiento con EDTA es durante 5 das y si los niveles no disminuyen a 40 Dosis: En encefalopata o plumbemia g/dl se repite durante 5 das ms desmayor de 150 g/dl administrar 30-50 pus de un descanso de 2 das. mg/kg IV en infusin continua por 24 *La penicilamina es ms utilizada en la horas. Mximo por 5 das. intoxicacin leve o moderada. En intoxicacin sintomtica o plumbe- * No utilizar en pacientes alrgicos a mia de 60-149 g/dl administrar 20mg/ penicilina, insuficiencia renal o intoxicakg. cin con cadmio. *amp. 200mg/ml, 5ml. *Cuprimine: tab. x 250mg Trolovol: tab. x 300mg. Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6 horas por 10 das. Nios: 25mg/kg/da, dividida en 3 o 4 dosis. Mximo 1g/da
Penicilamina PLOMO
* Cpsulas 100 mg Succimer Dosis: 10 mg/kg VO cada 8 horas por 5 das, luego cada 12 horas por 2 semanas o hasta que el paciente se recupere
(CONTINA)
329
ANTDOTOS ESPECFICOS
(CONTINUACIN)
TXICO
DOSIS * Amp 1 g/5 ml , tab 500 mg Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas
Nios: 50 mg/kg/dia
* La fisostigmina est limitada a casos muy severos. * Siempre tener a la mano atropina si se presenta bradicardia.
Repetir cada 20-30 min segn sea ne- * No disponible en Colombia. cesario.
TALIO
*Realizar lavado gstrico con tiosulfato de sodio por la afinidad del Talio por los * Amp al 20%, grupos sulfhidrilos de estos compuesDosis: 1 ampolla IV cada 6 horas en el tos. Penicilamina Tiosulfato de sodio tratamiento inicial hasta tolerancia de va oral para continuar quelacin con penicilamina. * Ver Plomo
330
TERCERA PARTE
Laboratorio de toxicologa: a toxicologa de urgencias requiere la identificacin rpida y confiable de la o las sustancias txicas que causan un cuadro clnico presentado por un paciente recibido en este servicio. El examen fsico y una historia clnica completa determinan el nmero y tipo de las pruebas analticas que se deben solicitar. No se justifica el uso de un perfil analtico amplio para el diagnstico o valoracin global, sino que los exmenes deben ser ordenados en forma lgica y racional segn las condiciones individuales de cada paciente. Con ello se logra una reduccin de los costos de la atencin mdica y se aumenta la eficiencia y la efectividad del servicio de urgencias. Para cumplir esta labor se requieren de laboratorios que brinden resultados confiables y oportunos basados en la aplicacin de pruebas y ensayos, avalados por la comunidad cientfica nacional e internacional, para la deteccin de sustancias txicas, por personal idneo y la demostracin de un sistema de calidad que garantice la confiabi-
lidad de sus resultados. Existen muchas tcnicas analticas simples que no necesitan de alta tecnologa o reactivos costosos. Tales pruebas podran llevarse a cabo en laboratorios bsicos que estn habilitados en la mayora de los hospitales. Entrenando al personal del laboratorio se podran llevar a cabo estas tcnicas y proporcionar un servicio de anlisis toxicolgico a los mdicos que tratan a los pacientes intoxicados agudos. Cadena de custodia: Indiscutiblemente, el trmino cadena de custodia, despus de aparecer el nuevo Sistema Penal Acusatorio en Colombia, implica a todo el personal mdico y paramdico que se desempea en los servicios de urgencias, el cual no est exento del paciente que ingrese a este servicio y termine involucrado en un caso mdico-legal que nos obliga a tener un procedimiento claro y ordenado de los pasos que se sucedieron desde su ingreso hasta su deceso o recuperacin. Y es por esto que a continuacin enumeraremos algunos procedimientos de ayuda.
333
CLASE DE MUESTRA Sangre-Tapa Roja Sangre -Tapa Gris Sangre-Tapa roja Orina- Una Miccin Sangre-Tapa Roja Orina-Una Miccin Orina de 24 horas Orina Una Miccin Orina Una Miccin Orina Una Miccin
Anfetaminas (MDA/MDMA)
4 c en Oscuridad
Antidepresivos tricclicos
4 C sin anticoagulante
refrigerar
Carbamatos - Plaguicidas
Sangre-tapa verde/lila
Cianuro
Sangre-tapa lila Contenido Gstrico Sangre-Tubo tapa lila Orina-Una miccin Contenido gstrico
Anticoagulante-EDTA
334
CLASE DE MUESTRA Sangre -Tapa Gris Orina Orina, sangre Contenido gstrico Sangre-Tapa roja Sangre-tapa lila Orina 24 Horas Cabello-mechn de raz 0,1 g Sangre-tapa roja Orina
CONDICIONES DE LA MUESTRA Anticoagulante Fluoruro/Oxalato- 4 C De una miccin sin preservativos Sin anticoagulante Primer lavado gstrico Sin anticoagulante - 5 cc
Mercurio
Conservar a 4 C De una miccin, sin preservativos Con anticoagulante (Heparina). Se determina como actividad enzima colinesterasa Refrigerar a 4 c Conservar a 4 C
Sangre-Tapa verde/Lila
Paraquat (Bipiridilos)
Piretrinas Contenido gstrico Plomo Sangre-tapa lila Sangre-tapa roja Salicilatos Orina-una miccin
Conservar a 4 C
Orina Final Jornada de Trabajo -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio (50 ml) Orina de 24 horas Sangre total -5 C Conservar con Fluoruro de Sodio Sin anticoagulante
1.
El personal que tome la muestra es responsable de que se rotule, de su conservacin antes de que llegue al laboratorio y de su transporte, ade-
ms de facilitar los documentos necesarios con todos los datos requeridos (solicitud de anlisis inicio de cadena de custodia para una muestra).
335
3.
9.
4.
10. Es importante mantener una completa seguridad y confidencialidad en todo momento. Cualquier informacin relacionada con el caso debe considerarse secreta y colocarse en un lugar seguro. 11. Al concluir el caso debe realizarse un informe dirigido al mdico o institucin que lo solicit, el cual debe reflejar no solo los resultados de los anlisis, sino todos los procedimientos que se utilizaron para llegar a los mismos. 12. Todas las muestras deben guardarse en congelacin antes y despus de los anlisis y las muestras de sangre para determinacin de etanol deben conservarse con fluoruro de sodio al 2%. Laboratorio: Los marcadores biolgicos, tambin denominados determinantes o indicadores biolgicos de exposicin a un compuesto qumico pueden ser, segn su naturaleza, el propio compuesto, sus metabolitos caractersticos, productos procedentes de reacciones de conjugacin del compuesto o de sus metabolitos que se puedan producir en los ciclos bioqumicos endgenos, aductos formados por reaccin del compuesto o por sus metabolitos con macromolculas, interferencias bioqumicas o enzimticos medibles, etc. (Hee S. S., 1997). A continuacin veremos tablas que resumen mtodos analticos, muestra indicada y valores de referencia para los ensayos utilizados en un laboratorio que apoya las urgencias toxicolgicas.
5.
6.
7.
336
ANLISIS DE ETANOL NOMBRE DE LA PRUEBA MTODO ANALTICO Microdifusin en Cmara de Conway-Mtodo de Oxidorreduccin VIDA MEDIA DE LA SUSTANCIA VALOR DE REFERENCIA
TIPO DE MUESTRA
ETANOL
ETANOL
Positivo a partir de 21 Mtodos bioqumicos RIA, IA, mg/dl, se puede cuanFPIA, reacciones de oxidorre- De 0 a 4 horas destificar desde cero, duccin del NAD, con medi- pus de la ingestin presenta interferencias cin espectrofotomtrica con propanol, metanol Cromatografa de gases con detector de ionizacin de llama Lmite de deteccin a partir de 0.02 mg/L, De 4 a 8 horas Positivo a partir de 2 mg/L
ETANOL
ANLISIS DE METANOL
NOMBRE DE LA PRUEBA
TIPO DE MUESTRA
MTODO ANALTICO
VALOR DE REFERENCIA No detectable o Negativo No detectable Dosis txica 20 mg/dl No detectable o negativo
METANOL
Sangre
Colorimtrico
METANOL
Sangre
Cromatografa de gases
FORMALDEHDO
Sangre
CIDO FRMICO
Sangre y Orina
337
Gases y vapores asfixiantes simples y bioqumicos Gas/vapor I. Asfixiantes simples A. Verdaderos Butano (estufas, calentadores de gas), metano, propano, helio, argn, kriptn, nen, xenn, disolventes orgnicos Cloro, amoniaco, boro, teres, xido de etileno, fluoruros, alquilaminas, fosfeno Arsina, fosfinas, carbonilo, bromuro de metilo, carbonilo de nquel, ozono Ejemplos
Monxido de carbono
B. Modificacin de la estructura molecular Nitritos, nitratos, anilinas de la hemoglobina C. Inhibicin de procesos enzimticos Montoya MA (Modificado) Cianuro
Sustancia Cianuro
Clase de Muestra
Mtodo Analtico
Clase de Mtodo
Valores de referencia El cianuro aparece como producto del catabolismo normal en pequeas cantidades. Hasta 0.015 mg/L sangre es considerado como valor normal. En sangre, niveles de cianuro mayores de 1 mg/L es asociado con casos fatales
Sangre, Contenido Ensayo cualitativo de Colorimtrico Gstrico muestras no coloracin con papel Biolgicas de Cyantesmo Ensayo de Magnin o formacin del azul de Prusia
Carboxihemoglobina
Espectrofotomtrico
Haldene
Metahemoglobinizantes
Espectrofotomtrico
338
Sangre con anticoagu- Mitchel Modificado lante Sangre sin anticoagu- Cromatografa de galante ses Sangre
Mtodo indirecto: Ac- Normal de 91 a 164 Ud tividad de la colineste- de delta pH/H rasa Mtodo directo (Prueba de Oro) Detectable: 1mg/L Detectable : 5ng/L
Carbamatos
Tabla 73. Sustancias de uso delictivo SUSTANCIA TXICA DSNC Caractersticas Vida Media Dependiendo del grupo usado su vida media va de 3.5 horas a 90 horas Mtodo Analtico y sensibilidad Prueba de Casset200 ng/ml posee falsos positivos en un 26%. El resultado debe confirmarse con otro mtodo. Inmunoensayo o TDX- 200 ng/ml. Cromatografa de capa fina TLC-50 ng/ml y especfico. Cromatografa de Lquidos prueba de oro. Recomendado Para diagnsticos en servicios de urgencias y estudios cuantitativos se recomienda TLC o Cromatografa de lquidos.
BENZODIAZEPINAS Tranquilizante menor, llamados ansiolticos sedantes depresor selectivo conocen 2 grupos importantes de accin corta y prolongada. (usados en Bogot, Lorazepan).
(CONTINA)
339
Caractersticas
Vida Media
Recomendado
Poseen cierta 36 horas accin sedante, producen somnolencia y analgesia; se conocen 2 grupos importantes: las alifticas y las piperazinas
Cromatografa de Cromatografa de Capa Fina espe- capa Fina- TLC cfica para este grupo Cromatografa de lquidos, sensibilidad de 40 ng/ml
ESCOPOLAMINA
Origen alcaloide Vida media de 25 Identificacin como HPLC sustancia pura y natural de las so- horas metabolitos por TLC lanceas, tiene (Cromatografa de accin anticolinrcapa fina). gica y accin depresora o estimulante del SNC, con 1 mg se produce midriasis; se absorbe en un 100% y se elimina en un 50% en forma intacta, en un 35% como metabolito Tabla 74. Mtodos para anlisis de metales
AGENTE Clase de Muestra QUMICO Arsnico Orina de 24 horas Orina de 24 horas Mercurio Sangre con anticoagulante EDTA Cabello Plomo Plomo * Plomo * Sangre con anticoagulante EDTA Sangre con anticoagulante EDTA Sangre con anticoagulante EDTA
LMITE DE TOLERANCIA BIOLGICA Poblacin General 20 ug/L 50 g/L 20 g/L 5 ug/g 38 g/Dl. 40 g/Dl. 60 g/Dl.
Clase de Mtodo
Mtodo Analtico Espectrofotometra de Absorcin Atmica, Vapor llama Espectrofotometra de Absorcin Atmica Vapor Fro Espectrofotometra de Absorcin Atmica Horno de Grafito Quimioluminiscencia Prueba Indirecta- tamiz ZPP- Prueba Indirectatamiz
Prueba de Oro
Prueba de Oro
* Estas pruebas se pueden aplicar para Diagnstico, pero NO para seguimiento en tratamiento, ya que se basan en el glbulo rojo, cuyo recambio es cada 120 das. Por lo cual debera esperar ese tiempo para un nuevo anlisis por esos mtodos, en caso de seguimiento inmediato despus del tratamiento se recomienda usar la Prueba de Oro - Absorcin Atmica.
340
2.
6.
3.
4.
341
ANEXOS
GRADO 0
ESTADO MENTAL
FUNCIN NEUROMOTORA
EEG
SOBREVIDA
Conciencia normal, Alteracin leve peligro Normal pero con pruebas al conducir o trabajar hepticas alteradas coordinacin, Normal Eufrico, irritable, Pobre depresivo, confusin puede tener solo asteleve fluctuante, po- rixis. bre atencin, alteracin en el sueo. Alteracin de la me- Habla lenta, tremor y Anormal: lentitud gemoria, cognicin, ataxia. neralizada pruebas matemticas simples. Somnolencia y con- Hiperreflexia, fusin permanente. nistagmus clonus, Siempre alterado 70%
II
60%
III
40%
IV
Coma, puede res- Puede tener postura de Siempre alterado ponder a estmulos descerebracin: respiradolorosos cin de Cheyne-Stoke, pupilas reactivas y el reflejo oculoceflico intacto. Puede tener signos de hipertensin endocraneana.
20%
Fuente: Delaney, K. Hepatic Principles. En: Flomenbaum, N., Golfrank, L., Hoffman, R., Howland, M., Lewin, N., Nelson, L. Golfranks Toxicologic Emergencies. 8a Ed. Editorial McGraw-Hill, New York: 2006.
Criterios para trasplante heptico segn la Red Nacional de Trasplantes de Colombia: pH menor de 7.3 Encefalopata heptica sin importar el grado Tiempos de coagulacin prolongados al doble de valor de referencia INR mayor de 5.
Factores predictivos de mortalidad en la falla heptica aguda: De acuerdo con los criterios del Kings College Hospital (Londres), los factores predictivos de mortalidad en la falla heptica aguda son: 1. Falla Heptica Fulminante (FHF) secundaria a intoxicacin por paracetamol 1.1 pH arterial inferior a 7.30 (independientemente del grado de encefalopata).
345
ANEXOS
1.2 Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos y creatinina srica mayor de 3.4 mg/dl en pacientes con encefalopata grado III o IV. 2. FHF secundario a otras etiologas 2.1. Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos (independientemente del grado de encefalopata). 2.2. Presencia de tres o ms de las circunstancias siguientes (independientemente del grado de encefalopata). 2.2.1 Edad inferior a 10 aos o mayor de 40 aos 2.2.2. FHF secundario a: Hepatitis no A no B Halotano Reaccin idiosincrsica a drogas. 2.2.3. Intervalo mayor de 7 das entre la ictericia y el comienzo de la encefalopata. 2.2.4. Tiempo de protrombina mayor de 50 segundos. 2.2.5. Bilirrubina srica mayor de 17,5 mg/dl.
QUMICOS INDUSTRIALES
TXICOS NATURALES
METALES PESADOS
Fluoruracilo Ciclofosfamida Anfetaminas Quinina Teofilina Digital Metformina Nadolol Procainamida HEMODILISIS QUMICOS INDUSTRIALES Anilinas cido brico Paraldehdo ALCOHOLES Etanol Metanol Etilenglicol Hidrato de Cloral Fenobarbital Meprobamato Quinidina Procainamida Potasio Calcio Litio Fluoruros Bromuros Yoduros Tiocianatos Amoniaco Estricnina Salicilatos Anfetaminas Metotrexato
ANTIBITICOS
SEDANTES
CARDIOACTIVO
IONES
ANTICONVULSIVANTES
OTROS
ANALGSICOS
BARBITRICOS
SEDANTES
346
TXICOS
HEMOPERFUSIN REMOCIN EFECTIVA Amanita phalloides Litio Talio Paraquat Organofosforado. Ej. Paration Tetracloruro de carbono Aspirina Acetaminofn Digital Procainamida Metacualona Carbamazepina Diazepam Fenitona (Difenilhidantoina) Hidrato de cloral Clorpromazina Meprobamato Barbitricos. Ej. Fenobarbital, Pentobarbital Metiprilona Primidona Bromisoval, carbromal Cloranfenicol Penicilina Isoniazida Quinina
OTROS
ANALGSICOS
Cloroquina Dimetoato Fsforo blanco Hormonas tiroideas Primidona Metotrexate Colchicina Teofilina Tetracloruro de carbono Dapsona Tetraclorometano Dietilalilacetamida REMOCIN EFECTIVA PROBABLE Tetracloroetileno Tricloroetanol Fenformina Fenantoina Dibenzepina Orfenadrina Metilparation Quinidina Triclofos Anfetaminas
CARDIOACTIVOS
SEDANTES
ANTIBITICOS
REMOCIN NO EFECTIVA Antidepresivos tricclitos. Ej. Bromuro Amitriptilina Amoniaco Veneno de serpiente Metanol Cianuro Etanol Iones metlicos
347
Ministerio de la Proteccin Social Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres Carrera 13 No. 32-76 - Piso 17 - Bogot, D. C. Telfono: 330 5000 - Exts. 1710 Lnea de Atencin al Usuario: 330 5000 Resto del pas: 01 8000 910097 Pgina Web: www.minproteccionsocial.gov.co Correo electrnico: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co
www.imprenta.gov.co Conmutador: PBX (0571) 457 80 00 Carrera 66 No. 24-09 Bogot, D. C., Colombia