Control de trabajadores expuestos a contaminantes

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CONTROL BIOLGICO DE TRABAJADORES EXPUESTOS A CONTAMINANTES QUMICOS Ricardo Anguita Rodrguez y Yolanda Entrena Flix
Servicio Mdico Repsol-YPF

UMARIO:

CONTROL BIOLGICO.
I

PAPEL DEL MDICO DEL TRABAJO.

I I

MODA -

LIDADES DE DETERMINACIONES BIOLGICAS. CADORES.

I

FUNDAMENTOS DEL USO DE INDI LMITES A LA INTERPRETACIN

INTERPRETACIN DE RESULTADOS.

DE RESULTADOS.

BIBLIOGRAFA. La dosis interna suele obtenerse midiendo la sustancia o sus metabolitos en diversos medios biolgicos o midiendo los efectos biolgicos no txicos correlacionados con la dosis interna. La vigilancia biolgica se reserva generalmente para las sustancias que penetran en el organismo y que ejercen sus efectos sistmicos. El riesgo de exposicin excesiva se aprecia por referencia a una concentracin biolgica permisible (BEI o ndice Biolgico de Exposicin). Como mtodo es complementario al control ambiental, pues lo que ambos pretenden es conocer la dosis a que est expuesto el individuo y, en definitiva, la valoracin del riesgo para la salud de ste en su puesto de trabajo. Debe diferenciarse, del mismo modo, de la vigilancia de la salud que estudia los efectos de las sustancias qumicas sobre los rganos, es decir, los efectos txicos pero a travs de parmetros que no son especficos. Hay que establecer una diferencia clara entre descubrir los efectos txicos y el control biolgico de la exposicin. El control biolgico pretende descubrir las situaciones de riesgo para la salud del trabajador por una exposicin excesiva, mientras que la vigilancia de la salud pretende detectar las manifestaciones clnicas cuando ya se han producido los efectos. La deteccin de un efecto biolgico txico indica que el efecto se ha producido y, por tanto, forma parte de la vigilancia de la salud y no del control biolgico.

Durante mucho tiempo, la evaluacin de la exposicin profesional a los contaminantes qumicos se bas en la medicin de dichos contaminantes en el ambiente de trabajo con ayuda de aparatos estticos o muestreadores personales. Este mtodo tiene unas limitaciones que vienen dadas por la imposibilidad de considerar a todos los trabajadores como grupos homogneos que responden de la misma forma ante las sustancias qumicas. Factores como: talla, peso, edad, condiciones fsicas y fisiolgicas... contribuyen a que la respuesta sea distinta, as como las costumbres higinicas pueden favorecer la penetracin de los contaminantes por otras vas distintas de la area, tales como la drmica y la digestiva, que pueden crear distorsiones en la medicin de los posibles contaminantes. Por otro lado, el control ambiental slo proporciona una estimacin de la dosis absorbida, porque lo que determina es la concentracin en el aire y no la cantidad inhalada por el trabajador.

CONTROL BIOLGICO
Se trata de un mtodo de apreciacin del riesgo para la salud de los sujetos expuestos a una sustancia qumica basado en la estimacin de la exposicin interna del organismo (dosis interna). Esta evaluacin se efecta, en general, individualmente.

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ESQUEMA
DE

LAUWERYIS

QUE RELACIONA DOSIS

EXTERNA, INTERNA Y EFECTOS ADVESOS Y SUS DIFERENTES CONTROLES.

Prevencin de efectos

Control Ambiental TLV EXPOSICIN EXTERNA DOSIS INTERNA EFECTOS ADVERSOS Vigilancia de salud (control biolgico de los efectos) Deteccin precoz de efectos

Control biolgico de la exposicin

BLV

Prevencin de efectos

La diferencia entre efectos txicos y no txicos es difcil en algunas ocasiones. En el Seminario Internacional sobre Valoracin de Agentes Txicos en el lugar de Trabajo. Funciones del Control Biolgico y Ambiental que tuvo lugar en Luxemburgo en 1980, se propuso la siguiente definicin: Un efecto biolgico se considera txi co si hay una reduccin de la capacidad funcional, la capacidad de adaptacin a nuevas agresiones o de la homeostasia, o una acentuada susceptibi lidad a otros factores del ambiente, o si en futuro inmediato es posible que se manifiesten alteracio nes funcionales. La vigilancia de la exposicin de uno o muchos individuos puede ser abordada de varias formas: I De una forma global por la vigilancia de las atmsferas de trabajo, es decir por la medida de las concentraciones del contaminante en el ambiente de trabajo, testigo de la exposicin externa del sujeto: G Los resultados de estas extracciones son comparados con unas normas de referencia (VLA-EC valor lmite ambiental para una duracin inferior o igual a 15 minutos; VLA-

ED valor lmite ambiental para una exposicin de 8 horas/40 horas semanales). G En un enfoque de prevencin colectiva, estos resultados pueden permitir igualmente evaluar la eficacia de los dispositivos de mejora del aire en el puesto de trabajo. I De una forma individual: G Por la medicin en el mismo individuo de la cantidad de sustancia absorbida: (vigilancia biolgica de la exposicin). G Por la deteccin de los efectos txicos, es decir la respuesta del organismo a la presencia o a la accin del agente qumico. Efectos que no son todava manifestacin de una situacin patolgica, pero que son signos precoces de una respuesta del org anismo (modificacin de un parmetro hematolgico, aumento de la actividad enzimtica, perturbacin de un metabolismo puesto en evidencia a nivel urinario, anomalas cromosmicas). Los equivalentes biolgicos de los valores lmites atmosfricos son los Indices Biolgicos de Exposicin (BEIS), que son propuestos en EEUU por los higienistas de la ACGIH. Corresponden a aquellos niveles por debajo de los cuales, los trabajadores no van a enfermar, despus de una exposicin a concentraciones iguales al valor lmite atmosfrico. Estn definidos para una exposicin de 8 horas, 5 das a la semana. En Espaa se llaman VLB (Valor Lmite Biolgico) elaborados por el INSHT y que sirven como re f e rencia tcnica para la evaluacin y control de los riesgos inherentes a la exposicin a contaminantes qumicos.

PAPEL DEL MDICO DEL TRABAJO

La puesta en marcha de la vigilancia biolgica incumbe al mdico del trabajo. Es l quin sigue al personal, prescribe los exmenes y estudia los resultados. Segn los casos, los anlisis pueden realizarse a todo o a parte del personal. Como se ver ms adelante, se distinguen unos indicadore s para los cuales la extraccin se realiza antes del

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trabajo, despus del trabajo y al final de la semana de trabajo. Diferentes factores externos (estado de salud, modo de vida, toma de medicaciones, posibilidad de exposicin extralaboral,...) pueden interferir y deben ser tenidos en cuenta. El mdico debe establecer las modalidades e interpretar correctamente los resultados, los cuales deben ser cubiertos por el secreto profesional. Si se observase, tras la vigilancia biolgica, una exposicin de riesgo, es igualmente el mdico quien debe con la ayuda de los responsables concernientes, proponer las medidas necesarias para cambiar los procedimientos de trabajo o mejorar los puestos de trabajo, la ventilacin del puesto, las protecciones individuales o la higiene individual. Complementaria a las tcnicas tradicionales esencialmente la vigilancia atmosfrica la vigilancia biolgica presenta sobre esta ltima ciertas ventajas: 1. La concentracin de sustancias en el ambiente de trabajo vara en el curso del tiempo. Estas variaciones se encuentran de manera ms o menos atenuada en los medios biolgicos y los BEIS pueden tambin dar constancia de las exposiciones acumulativas. Puede, eventualmente, re p resentar el nico medio de vigilancia, cuando por ejemplo, las mediciones de concentraciones atmosfricas no son representativas del riesgo real, o ante situaciones de trabajo particulares (trabajo en espacios cerrados, esfuerzos fsicos intensos con hiperventilacin, desplazamientos de los trabajadores dentro de la misma fbrica). 2. La vigilancia biolgica integra todas las vas de exposicin: area, digestiva y cutnea o drm ica. El paso a travs de la piel es a menudo ignorado o subestimado, como durante la exposicin a las sustancias no voltiles (teres de glicol, aminas aromticas) cuando las concentraciones atmosfricas son muy fiables. 3. Puede tambin, en el plano individual, ser un medio complementario para controlar la eficacia de las medidas de prevencin de unos trabajadores frente a otros que estn expuestos a los mismos riesgos qumicos.

4. La vigilancia biolgica puede revelarse ms

econmica en tiempo y medios que la vigilancia atmosfrica. 5. La vigilancia biolgica de exposicin puede ser efectuada a posteriori, esto es una ventaja notable durante ciertas campaas de medicin (seguidas tras un incidente de fabricacin por ejemplo). 6. No obstante, habra que considerar, que al tomar en cuenta otras exposiciones, los resultados deben interpretarse como la exposicin global, tanto laboral como externa (por ejemplo el plomo que puede estar contenido en la alimentacin, el agua de bebida o en el medioambiente urbano). Esta ltima circunstancia no debe ser contemplada como un inconveniente, sino que por el contrario, el preceptivo estudio y valoracin de los riesgos que puedan afectar a los trabajadores especialmente sensibles a determinados riesgos (art. 37 R.D. 39/1997) convierte a la vigilancia biolgica en un instrumento prioritario en la valoracin final del trabajador en relacin con su puesto de trabajo. La vigilancia biolgica puede complementarse con la vigilancia ambiental cuando las concentraciones del txico en el aire sobrepasan un cierto nivel, cuando las condiciones sean tales que las mediciones en ambiente no fueran representativas, o despus de exposiciones excepcionales. Esta vigilancia permite apreciar la exposicin global. Esto puede ser interesante cuando la absorcin oral o cutnea se revelan importantes. Los Mdicos del Trabajo pueden ayudarse de la Gua editada por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo donde vienen indicados todos los contaminantes qumicos de los que se disponen VLA y VLB. El control biolgico detecta la exposicin y la impregnacin del individuo. Comporta un conocimiento profundo de los trabajos y de los trabajadores. Las visitas sucesivas impuestas por las extracciones y por la transmisin de los re s u l t ados, son ocasiones de contactar el mdico con los trabajadores, que ste debe aprovechar para informarles personalmente de cada uno de los riesgos a los que estn expuestos y de los medios de prevencin que deben adoptar. Los comentarios de los anlisis, y de sus posibles variaciones,

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re p resentan un excelente soporte pedaggico para la educacin sanitaria del personal. Puede as mismo permitir evaluar las medidas preventivas tomadas. Una observacin colectiva y annima de los Va l o res Lmite Biolgicos en unos grupos definidos de trabajadores expuestos, puede ser una contribucin til a la gestin del riesgo. cin y eliminacin de una sustancia qumica o de sus metabolitos, tanto como las modificaciones bioqumicas provocadas por la exposicin a esta sustancia, siguen unos fenmenos cinticos. Segn la vida media del contaminante estudiado, se distingue: I Los indicadores para los cuales el anlisis es efectuado: G antes del trabajo (despus de 16 horas sin exposicin profesional). G durante el trabajo o al final del trabajo (durante las 2 ltimas horas de la exposicin p rofesional): contaminante caracterizado por una eliminacin rpida (vida media inferior a 5 horas). No hay acumulacin en el organismo y, en consecuencia, slo los periodos de exposicin y de post-exposicin inmediata condicionan de manera crtica el momento de la extraccin. G Al final de la semana de trabajo (despus de 4-5 das de trabajo consecutivo con exposicin laboral): contaminantes con vida media superior a 5 horas. Se produce una acumulacin en el organismo durante el curso de la semana de trabajo; las exposiciones anteriores son entonces muy importantes para la eleccin del momento de la extraccin. Para las sustancias qumicas cuya eliminacin se hace en varias fases, el momento de extraccin viene dado por la exposicin cotidiana (segn el puesto de trabajo) y durante una semana. I Los indicadores para los cuales el momento de extraccin no es importante: los de vida media muy larga. Las sustancias se acumulan en el organismo a lo largo de aos. Despus de algunas semanas de exposicin, es posible evaluar estos indicadores no importa en qu momento.

MODALIDADES DE DETERMINACIONES BIOLGICAS

Qu buscar?, dnde?, cundo?. Es pre c i s o conocer la evolucin del txico en el cuerpo (toxicocintica, metabolismo). El estricto respeto del protocolo es tan importante como la comparacin con el valor de referencia propuesto. Las extracciones deben ser efectuadas en condiciones de higiene rigurosas, para evitar todo riesgo de contaminacin externa, que falseara el valor del BEI. I Cuando la sangre es recogida con vistas a efectuar unas dosificaciones de sustancias qumicas voltiles, es necesario tener en cuenta la diferencia de concentracin entre la sangre arterial y la venosa, debido a la absorcin pulmonar. En ausencia de indicaciones contrarias, los BEIS relativos a las sustancias qumicas voltiles se aplican en sangre venosa y no en sangre capilar. I En cuanto a lo que concierne a los anlisis urinarios, son las variaciones de volumen de las orinas las que afectan ms a los resultados. Los BEIS para las sustancias donde la excrecin depende de la diuresis se expresan con relacin a la creatinina. Las orinas ms diluidas o ms concentradas no son generalmente utilizadas para la vigilancia y es necesario realizar nuevos anlisis (la excrecin media de creatinina diaria en un adulto es de alrededor de 1.5-1.7 g). Se d e s p recian aquellas orinas de densidad <1,010 g/l, creatinina<0,5 g/l y las de densidad>1,030 g/l, creatinina>3 g/l. El momento del anlisis se deben contemplar unas condiciones determinadas. En efecto, la distribu-

FUNDAMENTOS DEL USO DE INDICADORES

El empleo de indicadores se basa, segn Stevens, en: 1. Debe existir una relacin lineal entre el parmetro biolgico y la magnitud de la exposicin.

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2. Elevada especificidad en relacin con el agente
qumico contaminante. 3. Existencia de una relacin entre el biomarcador y el efecto adverso bien establecida. Existen varios tipos de indicadore s : 1. De exposicin: cuya presencia demostrara la existencia de un contacto, por cualquier va, con un agente externo especfico. 2. De efecto: representan un cambio biolgico o una respuesta por parte del organismo frente a un contaminante. 3. De susceptibilidad: moduladores de la respuesta del individuo frente a un mismo agente externo. Hay individuos ms resistentes que otros. que podr ser til. En todos los casos, conviene comprobar que es lo que puede haber originado un valor anormalmente alto o bajo. La vigilancia biolgica de muchos individuos puede confirmar los resultados del control individual de la exposicin por inhalacin, pero cuando hay disparidad de resultados, es necesario examinar con atencin el conjunto de factores que condicionan estos resultados para encontrar una explicacin. Sin embargo, si las medidas re a l i z adas en los controles biolgicos de un trabajador son constantemente superiores al BEI de refere ncia o si la mayor parte de los resultados relativos a un grupo de trabajadores en el mismo puesto son superiores al BEI de referencia, es necesario buscar la causa de este desbordamiento y tomar las medidas apropiadas para reducir la exposicin. En el plano colectivo, esta vigilancia biolgica permite delimitar los grupos de riesgo de forma ms precisa que la vigilancia ambiental, y tambin determinar grupos homogneos de exposicin.

INTERPRETACIN DE RESULTADOS
Los resultados de los anlisis son interpretados por comparacin con unos valores de referencia, en Espaa con los VLB (Valores Lmite Biolgicos) adoptados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, cuya ltima publicacin es del ao 2000. En la interpretacin de los datos obtenidos en una poblacin, es necesario tener en cuenta unas diferencias intra e interindividuales en cuanto al nivel de los indicadores biolgicos para las mismas condiciones de exposicin profesional. Estas difere ncias son debidas a la variabilidad de numerosos f a c t o res, considerados ms adelante. Es necesario efectuar numerosos anlisis para reducir la influencia de estos factores. En la prctica, el tamao de los grupos expuestos en unas condiciones definidas puede no disponerse de muchos individuos; puede que no sean ms de uno o dos individuos los que puedan ser seguidos. Una medida aislada de un indicador biolgico no puede ser explotada y no permite ms que una apreciacin puntual. Se realiza entonces un seguimiento en el tiempo, respetando los anlisis en unas condiciones idnticas a intervalos determ inados (por ejemplo una serie de anlisis ante una modificacin de las medidas de proteccin y otra despus): es la variacin relativa de los valores la

LMITES A LA INTERPRETACIN DE RESULTADOS

La vigilancia biolgica puede confirmar los re s u ltados de los controles de ambiente (VLA-ED y VLA-EC), pero cuando hay disparidad entre los resultados, es necesario examinar con atencin el conjunto de las condiciones de exposicin para encontrar una explicacin. La disparidad entre los datos obtenidos por el control ambiental y el control biolgico, resulta de la variabilidad introducida por los factores siguientes: I P rocedimiento analtico: contaminacin o deter i o ro de las muestras en el curso de la extraccin, de la concentracin (por ejemplo, papel de los estabilizantes utilizados para la conserv acin de la orina) o del anlisis, variacin de la solubilidad entre sustancias qumicas pare c idas, sesgos propios de los mtodos analticos. I Condiciones de trabajo: intensidad de la carga fsica de trabajo (comportan una hiperventilacin), fluctuacin de la intensidad de exposicin,

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