Programa de Acción para Superar Las Brechas en Salud Mental

mhGAP Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental
Mejora y ampliacin de la atencin de los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias
(Versin provisional en espaol)
MhGAP Programa de Accin para Superar

las Brechas en Salud Mental Mejora y ampliacin de la atencin de los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias
(Versin provisional en espaol)
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS mhGAP: Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental: Mejora y ampliacin de la atencin de los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias 1. Trastornos mentales: prevencin y control. 2. Enfermedades del sistema nervioso. 3. Trastornos psicticos. 4. Trastornos relacionados con el abuso de sustancias. 5. Programas y planes de salud. I. Organizacin Mundial de la Salud. ISBN 978 92 4 159620 6 (Clasificacin de la NLM: WM 140)
Organizacin Mundial de la Salud, 2008 Todos los derechos reservados. Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud pueden solicitarse a Publicaciones de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud: 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; correo electrnico: bookorders@who.int). Las solicitudes de permiso de reproduccin o traduccin de las publicaciones de la OMS ya sea para la venta o para distribucin no comercial deben dirigirse a Publicaciones de la OMS, en la direccin anterior (fax: +41 22 791 4806; correo electrnico: permissions@who.int). Las denominaciones empleadas y la presentacin del material de esta publicacin no implican, por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya todava pleno acuerdo. La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros de naturaleza similar que no se mencionan. Salvo error u omisin, los nombres de los productos patentados llevan mayscula inicial. La Organizacin Mundial de la Salud ha tomado todas las precauciones razonables para comprobar la informacin contenida en la presente publicacin. Sin embargo, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ya sea expresa o implcita. Compete al lector la responsabilidad de la interpretacin y del uso del material. En ningn caso la Organizacin Mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin. Diseo: Ins Communication (www.inis.ie) Edicin: Tara Satyanand La portada incorpora el logotipo de 2001 del Da Mundial de la Salud que fue diseado por Marc Bizet. Impreso en:
mpGAP Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental
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ndice
Prlogo Prefacio Resumen Ejecutivo El reto y la necesidad Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental Objetivos Estrategias Marco de accin nacional Compromiso poltico Evaluacin de las necesidades y los recursos Formulacin de una poltica e infraestructura legislativa Implementacin del paquete de intervenciones Fortalecimiento de los recursos humanos Movilizacin de los recursos financieros Seguimiento y evaluacin Construyendo alianzas Organismos de las Naciones Unidas Ministerios de Gubernamentales Donantes ONGs y centros colaboradores de la OMS Sociedad civil Ahora es el momento de actuar! Anexo 1:
Carga de salud pblica asociada a las condiciones prioritarias incluidas en el mhGAP
1 2 3 6 11 11 11 17 17 17 18 19 20 23 25 26 27 27 28 28 29 30
31
Anexo 2:
Carga atribuible a los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias y recursos humanos disponibles en pases con ingresos bajos y medios-bajos
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Lecturas recomendadas
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Prlogo
La salud mental es fundamental para la salud. Esto se ve reflejado en la definicin de salud de la Constitucin de la OMS: un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de dolencias o enfermedades. Las investigaciones realizadas en los ltimos aos han llamado nuestra atencin con respecto al hecho de que la salud mental afecta intrnsecamente a la salud fsica y que la salud fsica afecta a la salud mental. En lo que se refiere a lograr un estado ms completo de bienestar, ambas son inseparables.
La salud mental tiene una importancia fundamental en lo relativo al bienestar personal, las relaciones familiares y el xito en las contribuciones a la sociedad. Se relaciona con el desarrollo de las sociedades y los pases. La mala salud mental y la pobreza interactan en un ciclo negativo: la mala salud mental supone una traba a la capacidad de aprender y de ocuparse productivamente de la propia economa; por su parte, la pobreza aumenta el riesgo de contraer trastornos mentales y reduce la capacidad de la gente de obtener acceso a los servicios de salud. El nmero de personas afectadas, la discapacidad asociada a los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias (MNS), y el hecho de que haya tratamientos eficaces disponibles destaca la importancia de abordar estos trastornos en la atencin primaria. Nuestra meta es velar porque la salud mental se integre en los sistemas de atencin de salud de todo el mundo. Es necesario realizar un esfuerzo mucho mayor para cambiar las polticas, prcticas y los sistemas de prestacin de servicios a fin de garantizar que se asigne a las necesidades y las preocupaciones en materia de salud mental el grado de prioridad necesario para reducir la carga asociada a los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias. No debera haber ms excusas para marginar el financiamiento dedicado a la prestacin de los servicios de salud mental. Tenemos que velar por que el rea de la salud mental reciba la proporcin justa de los recursos de salud pblica. El Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP por sus siglas en ingls) de la OMS presenta argumentos a favor del mejoramiento del compromiso poltico de los gobiernos, las organizaciones internacionales y otras partes interesadas. El programa mhGAP identifica estrategias para aumentar la cobertura de las intervenciones claves en afecciones prioritarias en entornos con recursos limitados. Invito a los socios a que se unan a la OMS para hacer que el Programa Mundial de Accin en Salud Mental sea un xito. Dr. Ala Alwan Subdirector general Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental
Prefacio
Los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias son sumamente prevalentes y onerosos en todo el mundo. Las violaciones de los derechos humanos de quienes padecen estos trastornos agravan el problema. Los recursos que se han proporcionado para afrontar esta enorme carga son insuficientes, se distribuyen desigualmente y se usan de modo ineficiente, lo cual hace que la gran mayora de las personas afectadas por estos trastornos no reciban atencin en absoluto.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido la necesidad de tomar medidas para reducir la carga y mejorar la capacidad de los Estados Miembros de responder a este reto creciente. El Programa Mundial de Accin en Salud Mental de la OMS fue respaldado por la 55.a Asamblea Mundial de la Salud en el 2002. El programa ha supuesto la aparicin de iniciativas de apoyo y promocin de la causa, adems de la prestacin de orientacin normativa a los Estados Miembros para que mejoren sus sistemas de salud a fin de prestar asistencia a personas con trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias. La salud mental est ahora en la agenda global de salud pblica! Sin embargo, la tarea dista mucho de estar concluida. An existe una gran brecha entre lo que se necesita urgentemente y aquello con lo que ya se cuenta para reducir la carga. La prxima fase, el Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP), que se presenta en este documento, refleja el compromiso continuo de la OMS por reducir esta diferencia. El mhGAP es el programa de accin de la OMS elaborado especialmente para pases con ingresos bajos y medios-bajos a fin de que amplen los servicios para los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias. La esencia de este programa son las asociaciones concebidas para reforzar y acelerar los esfuerzos y aumentar las inversiones a fin de proporcionar servicios a quienes no cuentan con ninguno. Me complace presentar a la comunidad sanitaria mundial el Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental, esperando con inters las orientaciones y actividades que inspirar.
Dr. Benedetto Saraceno Director Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias
Resumen ejecutivo
Los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias (MNS) son prevalentes en todas las regiones del mundo y son importantes factores que contribuyen a la morbilidad y a la mortalidad prematura. El 14% de la carga mundial de morbilidad, medida en aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD), puede atribuirse a los trastornos MNS. El estigma y las violaciones de los derechos humanos de las personas que padecen estos trastornos agravan el problema. Los recursos que se han proporcionado para afrontar la enorme carga de los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias son insuficientes, se han distribuido desigualmente y se han utilizado de modo ineficaz, lo que ha supuesto una disparidad en materia de tratamiento superior al 75% en muchos pases con ingresos bajos y medios-bajos.
Para reducir esta disparidad y mejorar la capacidad de los Estados Miembros de responder a este reto creciente, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) presenta el Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP, por sus siglas en ingls). Este programa ofrece a los planificadores de salud, a las instancias normativas y a los donantes un conjunto claro y coherente de actividades y programas para ampliar la atencin de los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias coherentes y programas para mejorar la atencin de los trastornos MNS. Los objetivos del programa son reforzar el compromiso de todos los interesados directos para aumentar la asignacin de recursos financieros y humanos para la atencin de los trastornos MNS y lograr una mayor cobertura con intervenciones clave, especialmente en pases con ingresos bajos y medios-bajos, los cuales representan una gran proporcin de la carga mundial por estos trastornos. Dado que la mayora de la carga mundial corresponde a los pases con ingresos bajos y mediosbajos, y debido a que los mismos cuentan con recursos humanos y econmicos limitados, una estrategia centrada en estos pases tiene el potencial para alcanzar un mximo impacto. El Programa mhGAP proporciona criterios para identificar cules pases sufren la mayor parte de la carga por trastornos MNS y cules presentan un gran dficit de recursos. Este programa se basa en los mejores datos cientficos y epidemiolgicos acerca de los trastornos MNS que han sido identificados como prioritarios. Pretende brindar un conjunto integrado de intervenciones y tiene en cuenta las barreras existentes y las posibles barreras a la ampliacin de la atencin . Las condiciones prioritarias se identificaron teniendo en cuenta que representan una carga elevada (en cuanto a mortalidad, morbilidad y discapacidad), que causan grandes costos econmicos o que se asocian a violaciones de los derechos humanos. Estas afecciones prioritarias
son la depresin, la esquizofrenia y otros trastornos psicticos, el suicidio, la epilepsia, la demencia, los trastornos debidos al consumo de alcohol, los trastornos debidos al consumo de drogas ilcitas y los trastornos mentales infantiles. El paquete del mhGAP consiste en un conjunto de intervenciones para la prevencin y el tratamiento de cada una de estas condiciones prioritarias, basndose en la evidencia disponible sobre la eficacia y factibilidad del mejoramiento a mayor escala de estas intervenciones. El mhGAP proporciona un modelo para un conjunto o paquete de intervenciones que ser preciso adaptar a los pases, o a regiones dentro de los pases, teniendo en cuenta el contexto local. Tambin deben considerarse los obstculos que dificultan la ejecucin generalizada de estas intervenciones, junto con las opciones que estn disponibles para abordarlos. El Programa mhGAP proporciona un marco de trabajo para aumentar y mejorar las intervenciones orientadas a los trastornos MNS, teniendo en cuenta las diversas limitaciones que quizs existan en cada pas. El xito en la aplicacin del programa se basa primero, y ante todo, en alcanzar un compromiso poltico al ms alto nivel. Una manera de lograrlo es estableciendo un grupo central de interesados directos claves que cuenten con experiencia multidisciplinaria para guiar el proceso. La evaluacin de las necesidades y los recursos mediante el uso de un anlisis de la situacin puede ayudar a conocer las necesidades relacionadas con los trastornos MNS y la atencin de salud adecuada, y por lo tanto a orientar la asignacin de prioridades y el escalonamiento eficaz de las intervenciones y el fortalecimiento de su aplicacin. La formulacin de una poltica y la creacin de una
infraestructura legislativa ser importante para tratar los trastornos MNS y para promover y proteger los derechos humanos de quienes los padecen. Debern tomarse decisiones sobre la mejor manera de ejecutar las intervenciones seleccionadas en el nivel de los establecimientos de salud, de la comunidad y en el plano domstico para asegurar que la cobertura sea de alta calidad y equitativa. Se necesitarn recursos humanos adecuados para ejecutar el conjunto de intervenciones. La tarea principal consiste en identificar a las personas que sern responsables de la ejecucin de las intervenciones en cada nivel de la prestacin de servicios. La mayora de los pases con ingresos bajos y medios no asignan suficientes recursos econmicos para la atencin de los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias. Los recursos para la prestacin de servicios a estos trastornos pueden movilizarse de diversas fuentes - por ejemplo, intentando aumentar la proporcin asignada a estas condiciones en los presupuestos sanitarios nacionales; mediante la reasignacin de fondos destinados a otras actividades; y mediante el financiamiento externo, como el que se Proporciona a travs de organismos para el desarrollo, organismos bilaterales y multilaterales, y fundaciones. El marco de trabajo del mhGAP tambin incluye planes para la programacin, el seguimiento, la evaluacin y la ejecucin de programas. Forman parte del proceso la seleccin de los insumos, procesos, resultados e indicadores del impacto, junto con la identificacin de las herramientas y los mtodos de medicin.
La esencia del programa mhGAP es crear asociaciones productivas, reforzar los compromisos con los socios existentes, atraer a nuevos socios y dinamizarlos, as como acelerar los esfuerzos y aumentar las inversiones en pro de una reduccin de la carga de los trastornos MNS. La ampliacin y la mejora de la atencin de los problemas de salud mental es un proceso social, poltico e institucional que implica una serie de donantes, grupos de inters y organizaciones. El alcanzar con xito un mejoramiento e incremento en el nivel de atencin de la salud mental es responsabilidad conjunta de los gobiernos, los profesionales de la salud, la sociedad civil, las comunidades y las familias, con el apoyo de la comunidad internacional. Es necesario un compromiso urgente de todos los socios para responder a esta necesidad de salud pblica. Ahora es el momento de actuar.
El reto y la necesidad
Los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias (MNS) son prevalentes en todas las regiones del mundo y son los principales factores que contribuyen a la morbilidad y la mortalidad prematura. En todo el mundo, los estudios epidemiolgicos basados en la comunidad han estimado que las tasas de prevalencia en el curso de la vida de los trastornos mentales en adultos son del 12,2-48,6% y que las tasas de prevalencia de 12 meses alcanzan el 8,4-29,1%. El 14% de la carga mundial de morbilidad, medida en aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD), puede atribuirse a los trastornos MNS. Cerca del 30% de la carga total de enfermedades no transmisibles se debe a estos trastornos. Casi tres cuartas partes de la carga mundial de trastornos neuropsiquitricos corresponden a los pases con ingresos bajos y medios-bajos. El estigma y las violaciones de los derechos humanos de quienes padecen estos trastornos agravan el problema, aumentando su vulnerabilidad, acelerando y reforzando su cada en la pobreza y dificultando su atencin y rehabilitacin. La restauracin de la salud mental no slo es esencial para el bienestar individual, sino que tambin es necesaria para el crecimiento econmico y la reduccin de pobreza en sociedades y pases (recuadro 1). Existe una estrecha interaccin entre la salud mental y la seguridad sanitaria. Las condiciones de conflicto dan lugar a muchos retos en materia de salud mental (recuadro 2).
Recuadro 1: Salud mental y desarrollo humano
La salud mental es crucial para el bienestar general de las personas, las sociedades y los pases. La importancia de la salud mental ha sido reconocida por la OMS desde su origen y se refleja en la definicin de salud de la Constitucin de la OMS: un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. La salud mental se relaciona con el desarrollo de las sociedades y los pases. La pobreza y los estresores psicosociales asociados (por ejemplo, violencia, desempleo, exclusin social e inseguridad) se correlacionan con los trastornos mentales. La pobreza relativa, la escasa educacin y la desigualdad en el seno de las comunidades se asocian a un riesgo elevado de problemas de salud mental. Tambin puede usarse el desarrollo comunitario y econmico para recuperar y mejorar la salud mental. Los programas de desarrollo de la comunidad que procuran reducir la pobreza, lograr independencia econmica, empoderar a las mujeres, reducir la desnutricin, aumentar el grado de alfabetizacin y de educacin, as como empoderar a los menos privilegiados, contribuyen a la prevencin de los trastornos mentales y por abuso de sustancias y promueven la salud mental.
Recuadro 2: Salud mental y seguridad sanitaria

Las condiciones de urbanizacin rpida, los desastres naturales, la violencia y los conflictos amenazan a la seguridad sanitaria a nivel individual, comunitario, nacional e internacional. La urbanizacin rpida crea condiciones en las cuales aumenta el uso de alcohol y otras sustancias psicoactivas. Tambin la violencia y los conflictos a menudo aumentan el consumo nocivo de alcohol o drogas; y viceversa, los trastornos por el uso de alcohol y otras drogas se asocian a la violencia y al comportamiento criminal. En muchas emergencias - ya sean causadas por desastres naturales, violencia o guerras -, la prevalencia de la angustia y de los trastornos mentales aumenta, mientras que la capacidad de los sistemas formales y no formales disminuye notablemente, lo cual se traduce en un enorme sufrimiento y discapacidad, a la par que implica una demora en los esfuerzos de recuperacin y de reconstruccin.
Los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias se vinculan de manera compleja con muchas otras afecciones. Estos trastornos a menudo se producen como comorbilidad o actan como factores de riesgo para enfermedades no transmisibles (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares y cncer), enfermedades transmisibles (por ejemplo, infeccin por el VIH/sida y tuberculosis), problemas de la salud sexual y reproductiva de las madres (por ejemplo, mayor morbilidad ginecolgica, violencia sexual, depresin materna y desarrollo infantil) y lesiones (por ejemplo, violencia y accidentes de trnsito). La depresin y los trastornos por abuso de sustancias tambin afectan la adherencia al tratamiento de otras enfermedades. A pesar de la prevalencia y la carga de los trastornos MNS, una gran proporcin de personas que sufren tales problemas no reciben tratamiento ni atencin. Una gran
encuesta realizada en varios pases y apoyada por la OMS mostr que el 35-50% de los casos graves en los pases desarrollados y el 76-85% en los pases poco desarrollados no haban recibido tratamiento alguno en los 12 meses anteriores a la encuesta. Una revisin de la bibliografa a nivel mundial encontr que las brechas en materia de tratamiento eran del 32% para la esquizofrenia, 56% la depresin y hasta 78% en el caso de los trastornos debidos al consumo de alcohol. Muchos estudios realizados en la poblacin han revelado que ms del 95% de los pacientes epilpticos de muchas regiones con escasos recursos no reciben el tratamiento adecuado. Los ejemplos nacionales tambin ilustran la gravedad de la situacin: en China, slo el 11% de los casos graves de trastornos mentales haba recibido algn tipo de tratamiento en los 12 meses anteriores, y slo el 10% de las personas tratadas en Nigeria haba recibido un tratamiento adecuado. La OMS ha reconocido la necesidad de tomar medidas para reducir la carga de los trastornos MNS en todo el mundo, y para mejorar la capacidad de los Estados Miembros de responder a este reto creciente. En el ao 2001, se record al pblico en general, a las instituciones y organizaciones nacionales e internacionales, a la comunidad de salud pblica y a otros interesados directos el tema de la salud mental. A travs del Da Mundial de la Salud, la Asamblea Mundial de la Salud y el Informe sobre la salud en el mundo (Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas), la OMS y sus Estados Miembros se comprometieron de manera total e irrestricta con esta rea de la salud pblica. El Programa Mundial de Accin en Salud Mental de la OMS surgi a partir de estos antecedentes para proporcionar una estrategia coherente a fin de reducir las brechas entre lo que se necesita urgentemente y aquello de lo que se dispone para disminuir la carga de los trastornos mentales a
escala mundial. El programa fue respaldado en 2002 por la 55.a Asamblea Mundial de la Salud, quien inst a los Estados Miembros a que aumentaran las inversiones en salud mental tanto dentro de cada pas como mediante la cooperacin bilateral y multilateral. Las cuatro estrategias fundamentales identificadas por el programa fueron la informacin, la poltica y el desarrollo de servicios, el apoyo a la causa y la investigacin. Los esfuerzos integrales y continuados de la OMS y de los socios han aumentado sustancialmente la informacin disponible acerca de la prevalencia, la carga, los recursos y la evidencia cientfica con respecto a las intervenciones relacionadas con los trastornos MNS. La conciencia acerca de la importancia de los trastornos mentales para la salud pblica ha aumentado enormemente y ha hecho que la salud mental sea incluida en las agendas polticas. Muchos pases han elaborado o revisado sus polticas, legislacin y los programas relacionados con estos trastornos. Sin embargo, los recursos proporcionados para afrontar la enorme la carga de los trastornos MNS an son insuficientes. Casi un tercio de los pases todava carecen de un presupuesto especfico para la salud mental. De los pases que tienen asignado un presupuesto para salud mental, el 21% gasta en salud mental menos del 1% del presupuesto sanitario general. La figura 1 compara la carga de los trastornos mentales con el presupuesto asignado a la salud mental; indica que los pases asignan porcentajes desproporcionadamente pequeos de sus presupuestos a la salud mental, en comparacin con sus cargas.
Figura 1: Carga de trastornos mentales y presupuesto asignado a la salud mental

12 10 8
En %
11.48%
6 4 2 0 3.76%
Mundo
Proporcin de aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) atribuible a los trastornos mentales (Fuente: http://www.who.int/healthinfo/statistics/bodprojections2030/e n/index.html) Proporcin (mediana) del presupuesto total sanitario asignado a la salud mental (Fuente: Atlas de salud mental, OMS, 2005)
A la escasez de recursos se une la inequidad en su distribucin. Los datos del Proyecto Atlas de la OMS ilustran la escasez de recursos para la atencin de salud mental en los pases con ingresos bajos y medios. La mayora de los pases asignan una proporcin baja de sus presupuestos sanitarios a la salud mental, pero en el caso de los pases con un producto interno bruto bajo (PIB), esta proporcin es aun ms pequea (figura 2).
Figura 2: Asociacin entre el presupuesto especfico para salud mental como proporcin del presupuesto total de salud y del PIB per cpita correspondiente a 101 pases Presupuesto especfico para salud mental como porcentaje del presupuesto total de salud.
16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 10000 2000030000 40000 50000600007000080000 Lnea de tendencia logartmica Y=1,1041Ln(x)-4,9884 R =0,2507 Fuente: Atlas de salud mental, OMS, 2005.
2
Producto interno bruto per cpita en dlares americanos.
Figura 3: Recursos humanos para la atencin de salud mental en cada grupo de pases segn sus ingresos (por 100.000 habitantes)
Numbers of personnel per 100 000 population
Types of health care professionals
Fuente: Atlas de salud mental, el 2005 *Recursos humanos: psiquiatras, psiclogos, enfermeros psiquitricos, asistentes sociales *Grupos de ingresos: bajos, medios-bajos, medios-altos, altos
La escasez de recursos es an mayor en lo relativo a recursos humanos; la figura 3 presenta la distribucin de los recursos humanos para la salud mental correspondiente a diferentes categoras de ingresos. Tambin hay ineficiencia en el uso de los escasos y desigualmente distribuidos recursos. Por ejemplo, muchos pases de ingresos medios que han hecho inversiones considerables en grandes hospitales psiquitricos son reacios a reemplazarlos por establecimientos comunitarios y servicios de hospitalizacin en hospitales generales, pese a que se ha demostrado que los hospitales psiquitricos prestan una atencin inadecuada y que los servicios comunitarios son ms eficaces. Por tanto, es preciso avanzar en la organizacin
de la prestacin de servicios a las personas con trastornos MNS; para ello ser fundamental asignar ms recursos a estas reas. La OMS ha recibido de los pases un nmero cada vez mayor de solicitudes de asistencia y acciones especficas para cada pas. La necesidad - y la relevancia - de una perspectiva econmica en la planificacin, prestacin y evaluacin de los servicios, y en la ampliacin y mejora de la atencin de los trastornos MNS es otra razn para revisar el foco de la estrategia de salud mental. Por otro lado, un programa integral para la accin puede inspirar a los interesados directos y acelerar el proceso reuniendo a socios con una finalidad comn. Otro estmulo para la revisin de la estrategia de salud mental ha sido la publicacin reciente
en la revista mdica The Lancet de una serie sobre salud mental a escala mundial, que aborda cuestiones de salud mental en pases con ingresos bajos y medios. La serie culmin en un llamamiento a la comunidad sanitaria mundial a favor de la accin para ampliar y mejorar los servicios de atencin de salud mental en estos pases. La serie lleg a la conclusin de que la evidencia y las soluciones para afrontar la carga mundial de salud mental estn al alcance de la mano. Lo que se necesita es voluntad poltica, actividades concertadas por parte de los diversos interesados directos en materia de salud a escala mundial, as como recursos para ejecutarlas. La situacin es similar en el caso de los trastornos neurolgicos y por abuso de sustancias.
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Programa de Accin para Superar la Brecha en Salud Mental

La OMS procura proporcionar a los planificadores sanitarios, a los que disean polticas y a los donantes un conjunto de actividades y programas claros y coherentes para aumentar y mejorar la atencin de los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias mediante el Programa de Accin para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP).
Objetivos
Reforzar el compromiso de los gobiernos, las organizaciones internacionales y otros interesados directos para aumentar la asignacin de recursos financieros y humanos dedicados a la atencin de los trastornos MNS. Lograr una cobertura mucho mayor con intervenciones clave en los pases con ingresos bajos y medios-bajos a los que les corresponde una gran proporcin de la carga mundial de los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias.
Estrategias
Este programa se basa en la mejor evidencia cientfica y epidemiolgica disponible sobre las afecciones prioritarias. Intenta aportar un conjunto o paquete integrado de intervenciones, teniendo en cuenta tanto las barreras existentes como las posibles que puedan afectar la ampliacin y mejora de la atencin.
Condiciones prioritarias
Un grupo de enfermedades puede ser considerado prioritario si representa una carga grande (en cuanto a mortalidad, morbilidad o discapacidad), tiene elevados costos econmicos o se asocia a violaciones de los derechos humanos. El rea de los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias est constituida por un gran nmero de afecciones. Las condiciones prioritarias que se han identificado siguiendo los criterios ya indicados por el mhGAP son la depresin, la esquizofrenia y otros trastornos psicticos, el suicidio, la epilepsia, la demencia, los trastornos debidos al consumo de alcohol, los trastornos por consumo de drogas ilcitas y los trastornos mentales infantiles. Estos trastornos son comunes en todos los pases donde se ha examinado su prevalencia, y afectan sustancialmente la capacidad de aprender de los nios y la capacidad de los adultos de desenvolverse en el mbito familiar, laboral y social. Dado
que son sumamente prevalentes, persistentes y causan discapacidad, contribuyen de forma importante a la carga total de morbilidad. La discapacidad es la responsable de la
mayora de la carga atribuible a estos trastornos; sin embargo, la muerte prematura
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-en especial por suicidio- tambin es importante. La carga econmica que imponen estos trastornos incluye la prdida de empleos apropiados, con la consiguiente reduccin de los ingresos familiares; la necesidad de prestar cuidados, con la posible prdida adicional de salarios; el costo de los medicamentos; y la necesidad de otros servicios mdicos y sociales. Estos costos son particularmente devastadores para las poblaciones pobres. El anexo 1 resume la carga que implican estos trastornos y los vnculos con otras enfermedades y otros sectores. Por otro lado, en muchos pases y culturas los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias suponen un estigma. La estigmatizacin ha dado lugar a disparidades en cuanto a la disponibilidad de atencin, discriminacin y violaciones de los derechos humanos de quienes padecen estos trastornos.
afecciones prioritarias, basadas en la evidencia acerca de la eficacia y la factibilidad de la ampliacin y mejoramiento de estas intervenciones. En este contexto, una intervencin se define como un agente o accin (de tipo biolgico, psicolgico o social) que tiene por objeto reducir la morbilidad o la mortalidad. Las intervenciones pueden dirigirse a individuos o poblaciones y se han identificado considerando su eficacia y efectividad, su eficacia en funcin de los costos, su equidad, cuestiones ticas -incluidos los derechos humanos-, su factibilidad o posibilidad de prestacin, as como su aceptabilidad. Las intervenciones no pueden ejecutarse como actividades independientes, sino que deben prestarse como parte de una variedad de paquetes y en diferentes niveles del sistema de salud. La implementacin de las intervenciones en forma de paquetes tiene muchas ventajas y es la opcin ms rentable en cuanto a capacitacin, ejecucin y supervisin. Muchas intervenciones van naturalmente juntas, dado que puede llevarla a cabo la misma persona en el mismo momento (por ejemplo, antipsicticos e intervenciones familiares y comunitarias para el tratamiento de la esquizofrenia).
Paquete de intervenciones
Actualmente se dispone de considerable informacin acerca de la eficacia en funcin de los costos de diversas intervenciones para la reduccin de la carga de los trastornos MNS. Aunque es til determinar cules intervenciones son costo-efectivas en lo relativo a un conjunto particular de trastornos, esto no constituye el final del proceso. Al tomar decisiones respecto a qu intervenciones deben prestarse, hay que considerar otros criterios, como la gravedad de diferentes trastornos (en cuanto a sufrimiento y discapacidad), el potencial de reduccin de la pobreza de las personas que padecen distintos trastornos y la proteccin de los derechos humanos de quienes padecen severos trastornos MNS. El paquete consta de intervenciones para la prevencin y el tratamiento de cada una de las
El cuadro 1 presenta una plantilla o modelo para las intervenciones correspondientes a cada una de las condiciones prioritarias, que puede adaptarse a la situacin particular de cada pas. Este modelo deber adaptarse a los pases o las regiones en funcin de la prevalencia y la carga de cada una de las afecciones prioritarias; la evidencia acerca de la eficacia, la factibilidad, el costo y la aceptabilidad de las intervenciones en
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contextos especficos; los requisitos del sistema de salud para su ejecucin (incluidas las implicaciones econmicas y en materia de recursos humanos); y las opciones culturales, las creencias y el comportamiento relacionado con la bsqueda de asistencia sanitaria en comunidades especficas. Las prioridades y los mtodos usados variarn inevitablemente de un entorno a otro. Por lo tanto, los paquetes de intervenciones y la aplicacin de los mismos quiz difieran de un pas a otro, e incluso en diferentes
zonas del mismo pas. Por ejemplo, en muchos pases de bajos ingresos, ms de tres cuartas partes de la poblacin vive en zonas rurales. A estas reas llegan pocos servicios, incluidos los recursos humanos. Por consiguiente, la escasez de recursos exige soluciones pragmticas. Los trabajadores de la comunidad -despus de una capacitacin especfica y con el apoyo necesario (por ejemplo, consultas telefnicas con los mdicos generales)pueden aplicar algunas de las intervenciones prioritarias.
Cuadro 1: Intervenciones basadas en evidencias cientficas para tratar condiciones prioritarias Intervenciones basadas en evidencias cientficas
Tratamiento con medicamentos antidepresivos Intervenciones psicosociales Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Tratamiento con medicamentos antipsicticos Intervenciones psicosociales familiares o comunitarias Suicidio Restriccin del acceso a mtodos comunes de suicidio
Condicin
Depresin
Ejemplos de intervenciones que deben formar parte del paquete

Tratamiento con antidepresivos antiguos o recientes por profesionales de atencin primaria de salud capacitados. Intervenciones psicosociales como terapia conductual cognoscitiva o resolucin de problemas. Remisin de casos y apoyo de supervisin por especialistas. Tratamiento con antipsicticos antiguos por profesionales de atencin primaria de salud capacitados dentro del entorno comunitario. Rehabilitacin comunitaria. Remisin de casos y apoyo de supervisin por especialistas. Medidas multisectoriales relacionadas con la salud pblica, como restriccin del acceso a la mayora de los plaguicidas txicos y almacenamiento de los suministros en locales seguros. Vanse los ejemplos de intervenciones para la depresin, los trastornos por consumo de alcohol y los trastornos por uso de drogas ilcitas. Tratamiento con medicamentos antiepilpticos de primera lnea por profesionales de atencin primaria de salud capacitados. Remisin de casos y apoyo de supervisin por especialistas. Educacin bsica acerca de la demencia y capacitacin especfica en el tratamiento de los comportamientos problemticos por profesionales de atencin primaria de salud capacitados.
Epilepsia
Prevencin y tratamiento de la depresin y la dependencia del alcohol y otras drogas Identificacin y tratamiento con medicamentos antiepilpticos
Demencia
Intervenciones dirigidas a los prestadores de asistencia
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Condicin
Intervenciones basadas en evidencias cientficas

Medidas normativas integrales dirigidas a reducir el consumo perjudicial de alcohol Intervenciones para el consumo excesivo de alcohol y tratamiento de los trastornos debidos al consumo de alcohol mediante intervenciones farmacolgicas y psicosociales
Ejemplos de intervenciones que deben formar parte del paquete

Intervenciones normativas y legislativas, como la reglamentacin del acceso a las bebidas alcohlicas, la promulgacin de normas apropiadas sobre la conduccin de automviles en estado de ebriedad y reduccin de la demanda de bebidas alcohlicas mediante la tributacin y la fijacin de precios. Tamizaje e intervenciones breves por profesionales de atencin primaria de salud capacitados. Identificacin temprana y tratamiento oportuno de los trastornos debidos al consumo de alcohol en el nivel de atencin primaria. Remisin de casos y apoyo de supervisin por especialistas. Farmacoterapia de la dependencia de opiceos usando agonistas de estos como la metadona o la buprenorfina con apoyo psicosocial. Identificacin temprana e intervenciones preventivas y teraputicas para los trastornos por consumo de drogas a travs de profesionales de atencin primaria de salud capacitados. Remisin de casos y apoyo de supervisin por especialistas. Medidas dentro del sector de la salud como la atencin capacitada del parto, servicios comunitarios eficaces de atencin de salud materno-infantil, tamizaje prenatal del sndrome de Down y prevencin del abuso de alcohol por las embarazadas. Medidas multisectoriales relacionadas con la salud pblica, como la fortificacin de alimentos con yodo y cido flico, e intervenciones para reducir el maltrato de menores. Identificacin y atencin inicial en entornos de atencin primaria. Remisin de casos y apoyo de supervisin por especialistas.
Trastornos debidos al consumo de alcohol
Trastornos debidos al consumo de drogas ilcitas
Intervenciones farmacolgicas y psicosociales, incluido el tratamiento de mantenimiento con agonistas para la dependencia de opiceos
Trastornos mentales en nios
Prevencin de trastornos del desarrollo
Intervenciones farmacolgicas y psicolgicas
Identificacin de los pases a los que se debe prestar mayor apoyo

La mayor parte de la carga mundial por trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias corresponde a pases con ingresos bajos y medios-bajos. Estos pases no slo tienen mayor necesidad de afrontar esta carga, sino que tambin disponen de menos recursos para hacerlo. El principio conceptual del mhGAP es que, teniendo en cuenta que la mayor parte de la carga mundial corresponde a un nmero reducido de pases de ingresos bajos y medios-bajos, que en comparacin tienen pocos recursos humanos y econmicos, una estrategia que se centre en la atencin de salud mental en estos pases sera la que potencialmente tendra el mximo impacto. Por tanto, el programa mhGAP pretende proporcionar criterios para identificar a los pases con ingresos bajos y medios-bajos que tienen las mayores cargas de trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias y el mayor dficit de recursos para proporcionales un mayor apoyo. Sin embargo, cabe sealar que el marco de trabajo que el mhGAP proporciona para la accin nacional es adaptable y puede usarse en cualquier pas donde exista la posibilidad de apoyo tcnico. Por consiguiente, este proceso no implica negar apoyo a otros pases.
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En la seleccin de los pases a los que se debe dar mayor apoyo podran utilizarse muchos criterios. Uno de ellos podra ser la carga de trastornos MNS. El enfoque utilizado en el proyecto de la Carga Mundial de Morbilidad fue usar los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) como un indicador descriptivo de la salud de la poblacin segn las categoras de enfermedades y de riesgo. Por ejemplo, el total de los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad puede usarse como una medida de la carga de morbilidad para identificar a los pases con ingresos bajos y medios-bajos que tienen las mayores cargas de condiciones prioritarias. Tambin pueden usarse los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad por 100.000 habitantes para medir la carga de morbilidad. Este criterio es til para conseguir la inclusin de los pases con poblaciones pequeas pero con grandes tasas de cargas por trastornos MNS. Otro criterio podra ser el producto interno bruto (PIB) per cpita, que es indicativo de la pobreza relativa de los pases. El anexo 2 proporciona una lista de los pases con ingresos bajos y medios-bajos que han sido identificados mediante estos criterios como destinatarios para recibir un mayor apoyo. Los pases fueron seleccionados a partir de tres listas correspondientes a cada una de las seis regiones de la OMS. La primera lista ordenaba a los pases segn el nmero total de aos de vida perdidos ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD). De esta lista se seleccion a los cuatro principales pases contribuyentes de cada una de las seis regiones de la OMS. La segunda lista ordenaba a los pases segn la tasa de carga de trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias. Se incluy a cualquier pas entre los cuatro principales pases contribuyentes de cada una de las seis regiones de la OMS que no
hubiera sido ya seleccionado en la lista anterior. La tercera lista ordenaba a los pases segn su PIB per cpita. Se incluy a cualquier pas entre los cuatro principales pases contribuyentes de cada una de las seis regiones de la OMS que no hubiera sido ya seleccionado en las listas anteriores. La mayora de los pases identificados tambin disponan de pocos recursos en materia de salud y presentaban una gran brecha de recursos, como evidencia de la escasez de proveedores de servicios de salud y de profesionales de la salud mental. Otro criterio podra ser la disposicin del pas para llevar a cabo una ampliacin y mejora de los servicios. A pesar de que no existen indicadores cuantitativos para medir la disposicin de un pas, los indicadores cualitativos podran incluir cualquier solicitud de apoyo para ampliar las actividades en el rea de los trastornos MNS; cualquier colaboracin anterior o en curso entre la OMS y el pas; o cualquier inters por parte de donantes.
Ampliacin y mejora
Se define a la ampliacin y mejora como el esfuerzo deliberado por aumentar el impacto de las intervenciones de los servicios de salud que han sido probados satisfactoriamente en proyectos piloto, de modo que beneficien a ms personas, y el esfuerzo por fomentar la formulacin sostenible de polticas y programas. Sin embargo, los proyectos piloto o experimentales tienen poco valor hasta que sean ampliados para aumentar la repercusin de polticas y programas. Hasta la fecha, la orientacin prctica acerca de cmo seguir adelante con la ampliacin y mejora ha sido inadecuada. El mhGAP pretende identificar estrategias generales y recomendaciones especficas para este proceso.
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La ampliacin incluye las siguientes tareas: identificacin de un conjunto de intervenciones y estrategias para la prestacin de servicios de salud, y la planificacin de una secuencia para la adopcin de estas acciones y del ritmo al cual pueden ejecutarse las intervenciones y ampliarse los servicios; consideracin de los obstculos que dificultan la ejecucin generalizada de las intervenciones seleccionadas y de las opciones disponibles para superar los mismos; evaluacin de los costos totales de la ampliacin y mejora as como la sostenibilidad de las intervenciones en diversos escenarios.
prestacin de servicios de salud, las polticas en el sector de la salud y la gestin estratgica, las polticas pblicas intersectoriales, el entorno y el contexto. Un artculo de la serie recientemente publicada por la revista mdica The Lancet sobre salud mental a escala mundial examin las barreras para el desarrollo de los servicios de salud mental a travs de una encuesta cualitativa de expertos y lderes internacionales en materia de salud mental (recuadro 3). Sin embargo, las barreras que se comentan en el recuadro 3 se refieren slo a las limitaciones para la ampliacin y mejora de la provisin de servicios de salud mental, aunque la respuesta es igualmente importante para la prestacin eficaz de servicios. La evidencia indica que las barreras desde el punto de vista de la demanda pueden disuadir a los pacientes de acceder al tratamiento disponible, especialmente si son pobres o vulnerables. Entre las barreras para la obtencin de servicios de salud mental se encuentran los costos del acceso, la falta de informacin, as como factores de gnero, sociales y culturales.
Estas tareas exigen un conocimiento claro del tipo y de la profundidad de las limitaciones que afectan al sistema de salud de un pas. Tales limitaciones podran operar en diferentes niveles, como el comunitario y el domstico, la
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Marco para la accin nacional

El Programa mhGAP pretende proporcionar un marco para mejorar y ampliar las intervenciones en materia de trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias (MNS). El marco tiene en cuenta las variadas limitaciones que puedan existir en los diferentes pases. Sin embargo, el programa slo pretende ser una gua para la accin y debe ser flexible y suficientemente adaptable a fin de que pueda ejecutarse segn la situacin en cada uno de los pases.
El enfoque descrito en el mhGAP ha sido concebido para que sea consultivo y participativo, para tener en cuenta las necesidades y los recursos nacionales y para aprovechar los programas y los servicios existentes. Ms especficamente, procura formular orientaciones sobre los pasos principales a seguir en el desarrollo de un marco de trabajo.
Compromiso poltico
El xito en la puesta en prctica del programa se basa, primero y ante todo, en lograr el compromiso poltico al ms alto nivel y en la adquisicin de los recursos humanos y econmicos necesarios. Una manera de lograr estos requisitos previos podra ser establecer un grupo central de interesados directos claves que cuenten con experiencia multidisciplinaria para orientar el proceso. Antes de tomar la decisin de crear un nuevo grupo, deben evaluarse los mecanismos existentes para reunir a los interesados directos pertinentes. Entre estos actores claves que deben ser incluidos en el proceso, se encuentran los que disean las polticas, directores de programas de reas relevantes (como medicamentos esenciales y recursos humanos), expertos en comunicacin y expertos en desarrollo de la comunidad y sistemas de salud. El programa necesitar los aportes de profesionales de la salud de los campos de la psiquiatra, la neurologa y la atencin primaria, profesionales de las ciencias sociales, economistas de salud, colaboradores multilaterales y bilaterales clave y organizaciones no gubernamentales (ONGs). Los usuarios de los servicios son tambin interesados directos importantes y sus aportes sern esenciales.
Evaluacin de las necesidades y los recursos

Un anlisis de la situacin debe proporcionar un conocimiento profundo de las necesidades relacionadas con los trastornos MNS y con la atencin de salud; asimismo, debe ayudar a orientar hacia una asignacin efectiva de prioridades y el escalonamiento de las intervenciones, fortaleciendo su implementacin. Aunque los datos disponibles podran ser limitados (por ejemplo, puede que no sean representativos a escala nacional o que su calidad vare), en la medida de lo posible, se debe recopilar la informacin usando las fuentes existentes.
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El anlisis de la situacin incluye varias tareas: describir el estado de la carga de los trastornos MNS en la poblacin del pas, la regin o la poblacin seleccionada; identificar los recursos humanos, financieros y materiales necesarios, teniendo en cuenta los planes del sector de la salud y las estrategias de desarrollo existentes (recuadro 4); examinar la cobertura y la calidad de las intervenciones bsicas, y cualquier motivo por el que la cobertura resulte baja o ineficaz; describir polticas actuales de relevancia para los trastornos MNS y su estado de ejecucin; el gasto actual en estos trastornos y los principales socios involucrados; sintetizar la informacin para destacar las brechas importantes que deben enfrentarse a fin de aumentar la atencin de los trastornos MNS. Una estrategia til para esta tarea es el anlisis FODA, para identificar las fortalezas, las debilidades, las oportunidades y las amenazas.
Recuadro 4: Evaluacin de los sistemas de salud mental de la OMS

La OMS ha creado una herramienta, el Instrumento de Evaluacin de los Sistemas de Salud Mental de la OMS (WHO-AIMS, por sus siglas en ingls), para recopilar informacin esencial sobre el sistema de salud mental de un pas o una regin. Este instrumento ha sido creado para satisfacer las necesidades especficas de los pases con ingresos bajos y medios. Incluye muchos indicadores de recursos y procesos, y escalas de clasificacin ordinales que facilitan el proceso de recopilacin de datos ya que, con frecuencia, en muchos de estos pases no se dispone de informacin sobre indicadores de resultados o impacto. El WHO-AIMS produce evaluaciones integrales y abarca los vnculos con otros sectores. Por ejemplo, este instrumento evala los servicios y apoyos que se brindan en la atencin primaria a las personas con trastornos mentales, e incluye elementos que son sumamente importantes para los pases con ingresos bajos y medios, como los trabajadores de atencin primaria de salud paraprofesionales y los curanderos. El instrumento tambin puede adaptarse fcilmente para recopilar datos sobre trastornos neurolgicos y por abuso de sustancias.
Fuente: http://www.who.int/mental_health/evidence/WHOAIMS/en/index.html
Formulacin de una poltica e infraestructura legislativa

Un entorno poltico favorable ayuda en el proceso de ampliacin de las intervenciones para trastornos MNS, dado que las polticas definen una visin de la salud futura de la poblacin y especifican el marco que debe implantarse para tratar y prevenir los trastornos MNS prioritarios. Las polticas deben basarse en los principios de respeto a los derechos humano s y de cumplimiento, promocin y proteccin de esos derechos.
Cuando una poltica est claramente conceptualizada, puede coordinar los servicios y las actividades esenciales para conseguir que se preste atencin y tratamiento a las personas que los necesiten, y que se prevenga la fragmentacin e ineficiencia en el sistema de salud. El conjunto de orientaciones en materia de polticas y servicios de salud mental que ha desarrollado la OMS consta de una serie de mdulos prcticos, interrelacionados y diseados para abordar temas vinculados con la reforma de los sistemas de salud mental. Este conjunto de orientaciones puede usarse como marco para ayudar a los pases a crear polticas y planes y a ponerlos luego en prctica. Medidas necesarias: redactar o revisar las polticas para
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plantear su visin, sus valores y principios, sus objetivos y las reas de actividad clave; incorporar los conocimientos existentes acerca del mejoramiento del tratamiento, la atencin y prevencin de los trastornos MNS; incluir a todos los interesados directos significativos; trabajar con otros sectores y examinar otras polticas destacadas; desarrollar medios para la ejecucin de las polticas.
y domstico son fundamentales para asegurar que las mismas alcancen un mayor impacto, alta calidad y cobertura equitativa. La implementacin del paquete depende de la capacidad de los servicios de salud, de los recursos financieros, humanos y materiales disponibles y del contexto comunitario. Entre las consideraciones fundamentales para la prestacin de los servicios se encuentran: definir la responsabilidad de ejecucin de las intervenciones en diferentes niveles del sistema de salud; la integracin en los servicios existentes; desarrollo de estrategias de implementacin para los niveles comunitarios, de atencin primaria y centros de referencia o
La legislacin sobre salud mental es tambin esencial para tratar los trastornos MNS. La ley de salud mental codifica y consolida los principios fundamentales, los valores, los propsitos y los objetivos de las polticas y los programas de salud mental. Proporciona un marco jurdico para promover los derechos humanos, prevenir su violacin y abordar los temas fundamentales que afectan a las vidas de quienes padecen trastornos mentales. La OMS ha desarrollado el Libro de recursos sobre salud mental, derechos humanos y legislacin (Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation), que describe las normas internacionales relativas a los derechos de las personas con trastornos mentales, los temas clave que deben considerarse e incluirse en la ley nacional de salud mental y las estrategias en pro de las mejores prcticas para el desarrollo, la adopcin y la aplicacin de una ley de salud mental.
derivacin para lograr una alta cobertura de las intervenciones seleccionadas;

el fortalecimiento de los sistemas de salud; el mejoramiento de las conexiones entre las comunidades y el sistema de salud; la elaboracin de estrategias para llegar a las poblaciones con necesidades especiales; el desarrollo de estrategias para tratar situaciones especiales, como las emergencias.
Implementacin del paquete de intervenciones

Las decisiones acerca de cul es la mejor manera de ejecutar las intervenciones elegidas a nivel de establecimientos de salud y a nivel comunitario
El mhGAP hace un llamado para que la salud mental se integre en la atencin primaria. El manejo y el tratamiento de los trastornos MNS en la atencin primaria deben permitir que un nmero mayor de personas consigan acceso ms fcil y rpido a los servicios; muchos ya buscan ayuda en este nivel. La integracin de la salud mental en la atencin primaria de salud no slo proporciona mejor atencin, sino que tambin reduce el dispendio resultante de las investigaciones innecesarias y de los tratamientos inapropiados e inespecficos. Ser preciso prestar apoyo adicional a los
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sistemas de salud para ejecutar las intervenciones. Deben identificarse los medicamentos, el equipo y los suministros que tienen que estar disponibles en cada nivel de prestacin de servicios, y han de crearse los mecanismos para mantener una provisin constante. Ser preciso fortalecer las vas de referencia o de derivacin apropiada y los mecanismos de retroalimentacin entre todos los niveles de prestacin de servicios. Un proyecto de control de la epilepsia en la China rural ha demostrado la validez de la prestacin de servicios a travs de los sistemas existentes y la integracin del modelo de control de la epilepsia en los sistemas locales de salud. Los resultados confirmaron que los pacientes con epilepsia podran ser tratados con fenobarbital a travs de los sistemas locales de atencin primaria, por los mdicos de los consultorios de los pueblos y por mdicos rurales con capacitacin bsica. Los mtodos usados en este proyecto deben ser apropiados para la extensin en las zonas rurales de China y quizs en otros pases en desarrollo. De hecho, despus del xito del estudio inicial, el proyecto se extendi con apoyo del gobierno central para incluir 34 condados de China, con una poblacin de 19 millones. Se ha capacitado a 1.500 mdicos locales y han sido tratados ms de 10.000 pacientes con epilepsia. La implementacin de un paquete de intervenciones exigir que se fomente la movilizacin y la participacin comunitarias, as como actividades cuyo objetivo sea concientizar y mejorar la aceptacin de las acciones y el uso de los servicios. La planificacin para la aplicacin de las
intervenciones tambin tiene que incorporar a poblaciones con necesidades especiales (por ejemplo, diferentes grupos culturales y tnicos u otros grupos vulnerables, como las poblaciones indgenas). El enfoque usado para la prestacin de servicios debe atender a las cuestiones de gnero. Las diferencias entre los sexos crean inequidades entre los hombres y las mujeres en cuanto al estado de salud. Adems, las diferencias entre los sexos dan lugar a diferencias en el acceso y el uso de la informacin, la atencin y los servicios sanitarios (por ejemplo, es posible que una mujer no pueda acceder a los servicios de salud porque las normas de su comunidad le impiden que vaya sola a un consultorio). Debe planificarse la implementacin, de manera que incluya situaciones especficas, como las emergencias. Dada la capacidad muy limitada del sistema de salud mental en los pases con ingresos bajos y medios, la provisin de tal asistencia a las poblaciones afectadas por los desastres es una tarea difcil. Las personas con trastornos mentales severos preexistentes son especialmente vulnerables en las situaciones de emergencia. Sin embargo, las emergencias tambin pueden catalizar las reformas en materia de salud mental, dado que sus consecuencias para la salud mental y el bienestar psicosocial de la personas han ganado el inters de los medios de comunicacin, los profesionales y el pblico en general. Los profesionales se han percatado que las tasas de trastornos mentales aumentan despus de las emergencias, y el pblico, incluidos los polticos, ha empezado a preocuparse por las consecuencias que ellas tienen para la salud mental. Esto tiende a brindar oportunidades sin precedentes para el desarrollo de los sistemas de salud mental en los meses y los aos posteriores a una emergencia, y en estos contextos pueden producirse con suma rapidez
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mejoras en la organizacin de los servicios. Fortalecimiento de los recursos humanos Es necesario contar con recursos humanos con capacitacin adecuada y apropiada para ampliar y mejorar todas las intervenciones en salud, y especialmente las dirigidas a los trastornos MNS, ya que la atencin de estos problemas depende en gran medida del personal de salud, ms que de la tecnologa o del equipo. La mayora de los pases con ingresos bajos y medios tienen pocos recursos humanos capacitados y disponibles, enfrentando, a menudo, dificultades de distribucin dentro del mismo pas o de determinadas regiones (por ejemplo, personal muy escaso en entornos rurales o demasiado personal en las grandes instituciones asistenciales). El problema ha empeorado por la migracin al extranjero de los profesionales capacitados. Por otro lado, las competencias del personal podran no estar actualizadas, ni satisfacer las necesidades de la comunidad y gran parte de ese personal podra estar mal utilizado, ser improductivo o estar desmoralizado. En muchos pases de bajos ingresos falta infraestructura y establecimientos para la capacitacin continua del personal de salud. El desarrollo y fortalecimiento de los recursos humanos son el eje de la capacitacin organizacional y uno de los principales desafos a enfrentar. La meta en lo relativo a recursos humanos es sencilla, aunque sea complejo alcanzarla: lograr que trabajadores adecuados, con aptitudes apropiadas, estn en el lugar correcto, haciendo lo correcto. Con cada paquete de intervencin, debe identificarse una categora especfica de personal de salud que debe asumir la responsabilidad de la ejecucin de las intervenciones en cada nivel de prestacin de servicios. Por ejemplo, los profesionales de atencin primaria de salud pueden tratar la mayora de los casos de
epilepsia con antiepilpticos de primera lnea, mientras que los casos complejos deben remitirse a un especialista. El acceso a los servicios de salud puede mejorarse incluyendo mltiples actores en diversos niveles del sistema de salud. Cuando los mdicos y las enfermeras sean escasos, algunas de las intervenciones prioritarias pueden ser aplicadas por agentes de salud de la comunidad, tras recibir capacitacin especfica y contando con la supervisin necesaria. Para muchas condiciones prioritarias, la intervencin debe realizarse siguiendo un modelo de atencin progresivo, que consta de funciones claramente definidas para cada nivel de atencin, desde la atencin primaria a la atencin sumamente especializada. Esto exige una capacitacin apropiada para cada nivel de profesionales de la salud. Tambin es preciso identificar las habilidades adicionales que cada categora de profesionales de la salud podra requerir. Quizs tengan que fortalecer determinadas aptitudes y adquirir otras nuevas. Por ejemplo, los profesionales de la atencin primaria podran necesitar capacitacin en intervenciones psicosociales para la esquizofrenia. El paso siguiente es decidir cmo se desarrollarn estas capacidades adicionales. Entre las acciones fundamentales se encuentran: la capacitacin apropiada y previa a la prestacin de servicios de diferentes profesionales de la salud, con programas de estudios basados en las necesidades y ajustados a los objetivos; el mejoramiento del acceso a la informacin y las fuentes de conocimiento; el desarrollo de la supervisin de apoyo; la creacin de herramientas simplificadas de diagnstico y tratamiento.
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En la mayora de los pases ser necesario, a corto y mediano plazo, invertir en capacitacin en servicio. Al mismo tiempo, deben realizarse esfuerzos tempranos para fortalecer el programa de estudios bsico (capacitacin previa al servicio). Son necesarias estrategias para desarrollar especialistas que sean capaces de manejar y tratar casos complejos, proporcionar supervisin y apoyo continuo a los profesionales que no sean especialistas, as como ensear y entrenar a otros profesionales de la salud.
mantuviera durante 10 aos, la aplicacin del paquete especifico para la atencin de la salud mental en la cobertura proyectada representara la mitad del gasto total de salud en Etiopa y el 8,5% del total en Tailandia. Por lo tanto, los presupuestos sanitarios deben aumentarse, especialmente en los pases de bajos ingresos. Otra implicacin importante de este proceso es la necesidad de modificar la prestacin de los servicios de salud mental. En particular, los modelos de atencin institucionales deben ser reemplazados por los de atencin comunitaria, y es preciso introducir ms intervenciones basadas en evidencias. Otro ejemplo es un estudio que estim la carga prevenible de la epilepsia y los costos a nivel de la poblacin en tratamiento con antiepilpticos de primera lnea en pases en desarrollo de nueve subregiones de la OMS. Mostr que la extensin de la cobertura del tratamiento con medicamentos antiepilpticos al 50% de los casos de epilepsia primaria evitara el 13-40% de la carga existente, con un costo anual por persona de 0,20-1,33 dlares. Con una tasa de cobertura de 80%, el tratamiento evitara el 21-62% de la carga. En las nueve subregiones, el costo para garantizar un ao extra de vida saludable fue inferior a los ingresos medios por persona. A efectos de la sostenibilidad, los costos marginales del fortalecimiento de los servicios para los trastornos MNS deben reducirse al mnimo, aprovechando para ello las estrategias y los planes existentes.
Movilizacin de recursos financieros

La mayora de los pases con ingresos bajos y medios no asignan suficientes recursos financieros a la atencin de los trastornos MNS. Por consiguiente, la movilizacin de los recursos financieros necesarios para su mejora y ampliacin es una tarea importante. La determinacin exacta de los costos es un primer paso necesario para hacer presupuestos realistas y estimar la brecha en trminos de recursos, antes de poder movilizarlos. Se requerirn distintos tipos de estimacin de costos segn las finalidades. La OMS ha creado una herramienta para calcular los costos financieros que implica el logro de un nivel definido de cobertura mediante un conjunto de intervenciones integradas. Un estudio reciente calcul las necesidades de recursos y los costos asociados a la ampliacin y mejora de un conjunto fundamental de intervenciones para la atencin de la salud mental en pases seleccionados con ingresos bajos o medios (recuadro 5). Aunque las inversiones estimadas no son grandes en trminos absolutos, representaran un aumento sustancial de las asignaciones presupuestarias que actualmente se destinan a la salud mental. Si el presupuesto sanitario total se
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Recuadro 5: Costo de la mejora y ampliacin de los servicios de atencin de salud mental en pases con ingresos bajos y medios
Un estudio reciente ha evaluado las necesidades de recursos y los costos asociados a la mejora y ampliacin de un conjunto de intervenciones esenciales para la atencin de la salud mental en 10 aos. El paquete bsico de intervenciones de este proyecto comprenda los tratamientos farmacolgicos y psicosociales de tres trastornos mentales - esquizofrenia, trastornos bipolares y depresin - e intervenciones breves para un factor de riesgo, el consumo excesivo de alcohol. La ampliacin y mejora de las intervenciones costo-efectivas se bas en un marco general de servicios en el cual la mayora de los usuarios de la atencin de salud mental fueron tratados en el nivel de atencin primaria, con referencia o derivacin de los casos complejos a servicios ms especializados. La cobertura prevista se fij en 80% para la esquizofrenia y los trastornos bipolares, y en 25% y 33% en lo que se refiere al consumo perjudicial de alcohol y la depresin, respectivamente. La necesidad de recursos humanos para poder instrumentar el paquete de intervenciones se bas en estudios anteriores que evaluaron este requisito. El costo anual de la ampliacin del paquete bsico de intervenciones para llegar a quienes lo necesitan fue calculado como el producto de cinco factores: poblacin adulta total prevalencia anual en los adultos cobertura de los servicios tasa de uso costo unitario de los servicios. Tambin se calcularon otros costos asociados a la gestin de programas, la capacitacin y supervisin y la infraestructura esencial. Por ejemplo, en el nivel existente de cobertura de servicios, se calcul que los gastos anuales para el rubro de atencin de salud eran de US$0,12 por persona en Etiopa y de US$1,25 por persona en Tailandia. Sin embargo, para alcanzar la cobertura proyectada en 10 aos, el gasto total en Etiopa tendra que aumentar 13 veces (hasta US$1,58 por persona) y 3 veces en Tailandia (hasta US$4 por persona). Los resultados indicaron que el costo extra que implica la ampliacin y mejora de los servicios de salud mental en 10 aos para poder proporcionar una mayor cobertura a travs del paquete bsico de intervenciones debe ser viable en trminos absolutos, aunque implica un desafo.
Fuente: Chisholm D, Lund C, Saxena S. The cost of scaling up mental health care in low- and middle-income countries. British Journal of Psychiatry, 2007; 191: 528-535.
Ser necesario el financiamiento de los gobiernos para prestar servicios para los trastornos MNS y esto requerir que los interesados directos defiendan su caso con determinacin. Si pudieran integrarse las estrategias para este tipo de trastornos a los planes de desarrollo gubernamentales para otros sectores, se podra asegurar la inversin y los recursos continuos para esta rea. Los recursos para la prestacin de servicios para los trastornos MNS pueden movilizarse de
diversas fuentes: Podra aumentarse la proporcin del presupuesto asignado a estas enfermedades dentro de los presupuestos sanitarios nacionales. El Atlas de Salud Mental ha demostrado que casi un tercio de los pases carecen de un presupuesto especfico para salud mental. Incluso aquellos pases que si lo tienen, asignan slo una pequea proporcin de fondos a esta rea (el 21% de ellos gastan en salud mental menos del 1% de sus presupuestos totales de salud). Ser
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importante apoyar la causa y alentar a los pases a que aumenten esta proporcin. Podran reasignarse fondos de otras actividades para este paquete de intervenciones. Si el porcentaje del presupuesto sanitario que se asigna a la salud mental no pudiera aumentarse a corto plazo, quiz sea posible reasignar recursos de los hospitales psiquitricos a los servicios comunitarios, ya que existen datos probatorios que demuestran que estos ltimos son ms eficaces y rentables que los hospitales. Podra usarse el financiamiento externo. Ya que los presupuestos sanitarios de muchos pases con ingresos bajos o medios son muy reducidos, la ampliacin de la atencin de la salud mental requerir normalmente financiamiento de fuentes externas o de donantes. Los pases pueden obtener acceso a sumas adicionales mediante iniciativas especiales de financiamiento, como las
realizadas a travs de organismos bilaterales y multilaterales de ayuda al desarrollo y de fundaciones. La identificacin de los recursos externos -lo ideal es que tenga lugar en un plazo que permita mantener el impulso y reducir las demoras- es una tarea clave para el proceso de ampliacin y mejora. Debe desarrollarse una estrategia de movilizacin de recursos basada en la evaluacin de las necesidades y los recursos y la elaboracin de un plan de accin. La OMS podra apoyar puntos focales para los trastornos MNS dentro de los pases a fin de preparar propuestas, identificar actividades especficas y financiar la ampliacin y mejora de los servicios para este tipo de trastornos.
Figura 4: Marco para la medicin de la informacin sanitaria
FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD

Factores socioeconmicos y demogrficos Factores de riesgo ambientales y conductuales.
ESTADO DE SALUD (IMPACTO) Mortalidad Morbilidad discapacidad Bienestar -
SISTEMA DE SALUD
Insumos Produccin Resultados
Poltica Financiamiento Recursos humanos organizacin y Gestin
Informacin Disponibilidad y Calidad de los servicios
Cobertura de los servicios Utilizacin
Fuente: Marco de la Red de Sanimetra, 2007
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Seguimiento y evaluacin
La frase la medicin es fundamental para la accin resume la importancia del seguimiento y de la evaluacin para la planificacin y ejecucin del programa. El alcance del seguimiento y la evaluacin refleja el alcance del plan de implementacin. El proceso debe incorporar la seleccin de indicadores y la identificacin de las herramientas y los mtodos para la medicin. Cada pas tendr que decidir qu indicadores deben medirse y con qu finalidad, dnde y cundo medirlos, cmo hacerlo y qu fuentes de datos deben usarse. Los pases tambin tendrn que planificar para el anlisis y la utilizacin de los datos. Los indicadores para la medicin pueden estar basados en lo que el programa recibe, las actividades y procesos del mismo, sus resultados y el impacto/estado de salud (figura 4). Existen slo unos pocos indicadores universales; cada estrategia de mejora y ampliacin tiene que incluir sus propios indicadores. Estos son algunos ejemplos de indicadores de recursos: el nmero de sitios en el pas que ejecutan la estrategia de mejora y ampliacin de los servicios; el alcance del desarrollo de mtodos y procedimientos de gestin; la presencia de una poltica, programa o plan oficial para salud mental; un presupuesto para salud mental especfico como proporcin del presupuesto total de salud; la proporcin del gasto total en salud mental que se invierte en los servicios comunitarios. Entre los ejemplos de indicadores de proceso se
incluyen: la proporcin de establecimientos de atencin primaria que cuentan con profesionales de la salud capacitados para el diagnstico y tratamiento de los trastornos MNS; la proporcin de establecimientos de atencin primaria que tienen suministros, tales como medicamentos esenciales, para los trastornos MNS. Un ejemplo de un indicador de resultado es: el nmero de personas que cada ao recibe tratamiento para los trastornos MNS como proporcin de la prevalencia total anual calculada de trastornos MNS. Son ejemplos de indicadores de impacto y del estado de salud: la prevalencia y la carga (AVAD) de los trastornos MNS; las defunciones por suicidio y la tasa de lesiones autoinfligidas. Las decisiones acerca de la frecuencia de la medicin de los indicadores de resultado seleccionados deben basarse en las fases de ejecucin de las actividades. En general, los indicadores de procesos se miden de manera continua y deben examinarse cada 1-2 aos para poder reajustar los planes de actividades. Los indicadores de resultado y del estado de salud se miden peridicamente, en general cada 3-5 aos. Podran usarse varios mtodos para obtener los datos necesarios para el clculo de los indicadores prioritarios. Las fuentes de datos incluyen los informes de los establecimientos de salud, las visitas de supervisin, las auditoras de los establecimientos de salud, los registros de los programas nacionales o de distrito, las encuestas de los establecimientos o proveedores de salud, las encuestas domiciliarias y estudios especiales para investigar temas especficos.
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Construyendo alianzas
Un programa es tan bueno como eficaz sea la accin que genera. Para el programa mhGAP es fundamental crear asociaciones o alianzas productivas, es decir, reforzar los compromisos con los socios existentes y atraer nuevos socios y dinamizarlos, as como acelerar los esfuerzos y aumentar las inversiones en pro de una reduccin de la carga de los trastornos MNS. No hay ninguna persona u organizacin que pueda tener xito afrontando el reto por si sola; por lo tanto, la ejecucin del programa requiere mayor voluntad poltica, inversin pblica, conciencia de los trabajadores de salud, participacin de las familias y comunidades y colaboracin entre gobiernos, organizaciones internacionales y otras partes interesadas. La OMS tiene un papel importante que desempear, dado que es la agencia tcnica lder en materia de salud. Su estructura se organiza alrededor del personal que trabaja en la sede, las oficinas regionales y las oficinas nacionales. Esta estructura es idnea para la ejecucin de los programas nacionales. El plan estratgico a mediano plazo de la OMS (http://www.who.int/gb/e/e_amtsp.html) contempla los objetivos unificados y las estrategias para alcanzar estos objetivos, as como las contribuciones de las capacidades, distintivas pero complementarias, de las diversas oficinas de la OMS. La OMS est bien ubicada para ejecutar sistemticamente las actividades claves identificadas en un marco de accin nacional. El Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS, en consulta con sus oficinas regionales, ha tomado una posicin de avanzada en la elaboracin de esta estrategia. La construccin de alianzas entre programas de la OMS as como con otros interesados directos es clave para la ejecucin del mhGAP.
Recuadro 6: Gua sobre salud mental y apoyo psicosocial en situaciones de emergencia del Grupo de Trabajo del Comit Permanente Interinstitucional
Las directrices fueron formuladas por 27 organismos y han sido respaldadas por el Grupo de Trabajo del Comit Permanente Interinstitucional (IASC), que est constituido por jefes de organismos de las Naciones Unidas, organizaciones intergubernamentales, organismos de la Cruz Roja y la Media Luna Roja y grandes consorcios de ONGs. El proceso de formulacin de las directrices ha mejorado enormemente la colaboracin entre los organismos. Las guas se fundamentan en los principios de los derechos humanos, la participacin, los recursos disponibles, la atencin integrada, los apoyos mltiples y la evitacin del dao. Muchos organismos estn aplicando actualmente estas directrices o guas, y la OMS alienta a los donantes a que las utilicen como referencia clave cuando se decida la asignacin de recursos. Se prev que las mismas conlleven un uso ms eficaz de los recursos para la atencin de los trastornos mentales y por abuso de sustancias. Las guas o directrices usan un marco multisectorial y describen los primeros pasos para proteger la salud mental y el apoyo psicosocial durante una emergencia.
http://www.humanitarianinfo.org/iasc/content/products/docs/Guidelines%20IASC%20Mental%20Health%20Psychosocial.pdf
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Organismos de las Naciones Unidas

Muchas organizaciones internacionales -como UNICEF- tienen su propia agenda de salud. La mejora y ampliacin de los servicios requiere asociaciones o alianzas entre diferentes organismos a fin de que los escasos recursos financieros sean asignados de manera justa. Uno de dichos ejemplos es la salud mental en situaciones de emergencia. Probablemente la ayuda para la salud mental en las emergencias necesite ms directrices slidas y consensuadas, as como colaboracin interinstitucional, que otras reas. Por consiguiente, en el 2007, la OMS inici y copresidi un Grupo de Trabajo del Comit Permanente Interinstitucional (IASC) que redact la Gua sobre salud mental y apoyo psicosocial en situaciones de emergencia (recuadro 6).
Ministerios gubernamentales
Los ministerios son los ms importantes socios para la accin a nivel nacional. Cada gobierno tiene que asumir su responsabilidad en la planificacin y la puesta en prctica de su plan estratgico. Dado que la OMS es una organizacin multinacional, puede reunir a los pases que comparten vnculos geogrficos, sociales y culturales, y que tambin tienen problemas o dificultades similares con los trastornos MNS, a fin de unir esfuerzos y aprender de las experiencias de los dems. La Red de Salud Mental de las Islas del Pacfico (PIMHnet) es un buen ejemplo de una alianza innovadora (recuadro 7).
Recuadro 7: Red de Salud Mental de las Islas del Pacfico (PIMHnet): Forjar asociaciones para mejorar la atencin de salud mental
La Red de Salud Mental de las Islas del Pacfico de la OMS, que rene a 16 pases de esta Regin, fue lanzada durante la reunin de ministros de Salud de los pases insulares del Pacfico que se celebr en Vanuatu en el 2007. Al trabajar en colaboracin, los pases de la red pueden aprender de sus experiencias, conocimientos y recursos colectivos para promover la salud mental y desarrollar sistemas para la salud mental que proporcionen tratamiento y atencin eficaces en estas naciones. En consulta con los pases, PIMHnet ha identificado varias reas de trabajo prioritarias, como: la promocin de la causa; los recursos humanos y la capacitacin; la poltica, la planificacin, la legislacin y el desarrollo de servicios en materia de salud mental; el acceso a los medicamentos psicotrpicos; y la investigacin y la informacin. Los pases de la red se renen anualmente para desarrollar planes de trabajo que destaquen las principales reas de accin para abordar estas prioridades. Es necesario que estos planes de trabajo sean respaldados oficialmente por los ministros de Salud. Los puntos focales formalmente nombrados en todos los pases proporcionan la coordinacin y el enlace entre los miembros de la PIMHnet, y con la secretara de la red y el equipo de cada pas. Una estrategia importante de la PIMHnet ha sido forjar asociaciones estratgicas con ONGs y otros organismos que trabajan en la Regin del Pacfico para reducir la fragmentacin existente de las actividades en pro de la salud mental; elaborar estrategias coordinadas y eficaces para abordar las brechas de tratamiento; mejorar la atencin de salud mental; y poner fin al estigma, la discriminacin y la violacin de los derechos humanos de quienes padecen trastornos mentales.
http://www.who.int/mental_health/policy/country/pimhnet/en/index.html
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Donantes
Los donantes, tanto multilaterales como bilaterales, estn financiando cada vez ms al sector de la salud. Es necesaria una intensa accin de apoyo para que los trastornos MNS sean incluidos en la lista de prioridades de los donantes en los pases con ingresos bajos y medios y para proporcionar un aumento sustancial de la asignacin de recursos para estos trastornos. Sin embargo, no basta con un aumento de los fondos. Estos recursos deben distribuirse de modo equitativo y han de usarse eficientemente. Para permitir que tenga lugar esta distribucin, las instancias de salud pblica y otros grupos profesionales en pases con ingresos bajos y medios deben transformarse en socios activos.
ONGs y centros colaboradores de la OMS

Las ONGs que operan a nivel local, nacional e internacional pueden contribuir en muchos aspectos con la ejecucin de este programa (recuadro 8). Por ejemplo, las organizaciones de profesionales de la salud pueden contribuir velando porque la educacin y la capacitacin bsica de todo el personal de salud incluyan el tratamiento de los trastornos MNS. Otro socio importante involucrado en la puesta en prctica de este programa es la red de centros colaboradores de la OMS.
Recuadro 8: Campaa Mundial de ILAE, IBE y OMS contra la epilepsia

En todo el mundo, cerca de 50 millones de personas sufren epilepsia, y muchas ms se ven afectadas por sus consecuencias, tales como sus familiares, amigos, empleadores y profesores. El 80% de los pacientes epilpticos viven en pases en desarrollo; el 80% de ellos no son apropiadamente tratados a pesar de la disponibilidad de intervenciones eficaces y de bajo costo. La necesidad de una iniciativa mundial contra este trastorno universal es imperiosa. Las tres principales organizaciones internacionales que trabajan en el campo de la epilepsia (la Liga Internacional Contra Epilepsia [ILAE], la Oficina Internacional para la Epilepsia [IBE] y la OMS) unieron sus fuerzas en 1997 para crear la Campaa Mundial Contra la Epilepsia. La campaa pretende mejorar la provisin de informacin acerca de la epilepsia y sus consecuencias, as como ayudar a los gobiernos, y a aquellos que estn preocupados por la enfermedad, a reducir su carga. Hasta el presente, ms de 90 pases se han unido a la campaa. Como parte de los esfuerzos generales para concientizar, se han organizado conferencias regionales, y se han redactado y adoptado declaraciones regionales. Se han realizado informes regionales para definir los retos actuales y ofrecer recomendaciones apropiadas. Se ha emprendido la evaluacin de los recursos nacionales mediante el Proyecto Atlas y Atlas: La atencin de la epilepsia en el mundo, que resumi los datos correspondientes a los recursos disponibles para la atencin de la epilepsia en 160 pases. Una actividad para ayudar a los pases a elaborar sus programas nacionales para la epilepsia son los proyectos de demostracin. La meta mxima de estos proyectos es el desarrollo de diversos modelos exitosos de control de esta enfermedad que puedan integrarse en el sistema de atencin de salud del pas participante. El xito de la Campaa Mundial Contra la Epilepsia es en gran parte atribuible a la colaboracin de ONGs, como ILAE e IBE, con la OMS.
http://www.who.int/mental_health/management/globalepilepsycampaign/en/index.html
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Sociedad civil
La sociedad civil - incluidos los usuarios de servicios, los cuidadores y los miembros de familia son colaboradores claves para mejorar los servicios. La participacin de los usuarios o pacientes y sus cuidadores es un aspecto importante de la atencin y del tratamiento que se extiende a travs de la atencin social y de salud. Los interesados directos y actores claves en el sector social deben ayudar en la provisin de apoyo social a las personas con trastornos MNS, basndose en los recursos locales y generando recursos externos segn sea necesario. La participacin de los usuarios de los servicios y sus familias en la planificacin y la prestacin de los servicios para los trastornos MNS ha cobrado un impulso considerable durante el ltimo decenio. Las opiniones de los movimientos de usuarios contribuyen en la campaa en pro de los cambios de actitud hacia los que sufren estas enfermedades. Un ejemplo es el Foro Mundial para la Salud Mental Comunitaria (recuadro 9).
Recuadro 9: Foro Mundial para la Salud Mental Comunitaria

En general se considera que el avance realizado hacia el establecimiento de servicios comunitarios de salud mental ha sido bastante lento, a pesar de los datos que comprueban que estos servicios son los ms eficaces para fomentar la salud mental y el respeto de los derechos humanos. La OMS ha convocado el Foro Mundial para la Salud Mental Comunitaria con el fin de dar un impulso extra a esta rea. La misin del Foro Mundial para la Salud Mental Comunitaria es proporcionar una red asistencial y de apoyo para todos los interesados en la promocin de servicios de salud mental comunitarios para las personas que padecen enfermedades mentales severas. Este foro proporciona un espacio para el intercambio de informacin, prestando apoyo mutuo y un sentido de pertenencia a usuarios, familiares, proveedores y todos aquellos que estn interesados en que la atencin de salud mental se traslade desde las instituciones de atencin a largo plazo hacia una atencin comunitaria eficaz. El foro se organiza sobre una base de asociacin; entre los socios existentes se encuentran BasicNeeds, Christian Blind Mission y la Asociacin Mundial para la Rehabilitacin Psicosocial. El Departamento de Salud del Reino Unido est ayudando activamente al foro; grupos de usuarios y familiares tambin se han involucrado firmemente. La primera reunin del Foro Mundial para la Salud Mental Comunitaria se organiz en mayo del 2007 en Ginebra. Se planificaron dos talleres regionales cada ao, adems de la reunin mundial. Los talleres regionales brindaron a las ONGs pequeas la oportunidad de obtener el apoyo necesario para sus tareas relacionadas con la atencin de salud mental en la comunidad y para generar mejores prcticas que deben ser aplicadas por terceros. http://www.gfcmh.com/
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Ahora es el momento de actuar!

Los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias son prevalentes y suponen una carga sustancial para la salud pblica. Estn asociados a pobreza, marginacin y desventaja social. A esto se aade el estigma y la violacin de los derechos humanos de quienes sufren trastornos MNS. Se cuenta con intervenciones eficaces para reducir esta carga y pueden ejecutarse aun en entornos donde los recursos son escasos.
Es necesario aumentar la cobertura de servicios para los trastornos MNS en todos los pases, pero en particular en los de ingresos bajos y medios, de modo que la atencin disponible sea proporcional al grado de necesidad. El mhGAP pretende introducir la salud mental en la agenda mundial de prioridades de la salud pblica. Este programa contempla la mejora de la atencin para un conjunto de condiciones prioritarias con el uso de un paquete de intervenciones factible y basado en evidencias. Aboga por el apoyo continuo y comprometido y por los esfuerzos coordinados para ayudar a los pases a mejorar la cobertura y la calidad de los servicios. Proporciona la visin y la orientacin acerca de cmo responder a esta necesidad de salud pblica. La mejora y ampliacin de los servicios de atencin de la salud mental es un proceso social, poltico e institucional que ocupa a muchos participantes, grupos de inters y organizaciones. Los gobiernos, los profesionales de la salud para trastornos MNS, la sociedad civil, las comunidades y las familias, con el apoyo de la comunidad internacional, son conjuntamente responsables de emprender con xito este proceso. El camino a seguir es crear asociaciones y alianzas innovadoras. Es necesario un compromiso de todos los socios para responder a esta urgente necesidad de salud pblica. Ahora es el momento de actuar!
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Anexo 1:
Carga de salud pblica asociada a las condiciones prioritarias incluidas en el Programa de Accin para Superar la Brecha en Materia de Salud Mental, mhGAP
En lo que respecta a las condiciones prioritarias incluidas en el mhGAP, el cuadro resume la carga de trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias (MNS) y sus vnculos con otras enfermedades y otros sectores.
Condicin prioritaria Depresin
Carga
Es el principal factor que contribuye a la carga de enfermedades no mortales y es responsable de un gran nmero de AVAD perdidos a escala mundial. Es la cuarta causa principal de carga de morbilidad (en AVAD) a nivel mundial y se prev que subir en esta escala hasta ser la segunda causa principal en el 2030. La prevalencia calculada de trastorno depresivo mayor o distimia a lo largo de toda la vida es del 4,217% (media ponderada: 12,1%).
Vnculos con otras enfermedades

Es un factor de riesgo de suicidio y de muchas enfermedades no transmisibles, como el accidente cerebrovascular, la cardiopata coronaria y la diabetes de tipo II. La depresin comrbida es un factor predictivo de resultados adversos (por ejemplo, mayor mortalidad despus de infarto de miocardio). La infeccin por el VIH-1 se asocia a una mayor incidencia de depresin; el cumplimiento del tratamiento antirretroviral se ve afectado por la depresin concomitante. Se ha demostrado que el cumplimiento del tratamiento antirretroviral mejora cuando se trata la depresin comrbida. La depresin comrbida tambin afecta al cumplimiento del tratamiento de otras enfermedades, como la diabetes y la tuberculosis. La depresin puerperal tiene consecuencias negativas para la relacin temprana entre la madre y el hijo, as como para el desarrollo psicolgico del nio. La depresin materna es un factor de riesgo de retraso del crecimiento infantil. Las madres que sufren depresin pueden tardar en buscar ayuda para sus hijos con enfermedades potencialmente graves.
Vnculos con otros sectores
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Condicin prioritaria Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Carga
El riesgo de vida para la esquizofrenia es del 0,080,44% y el de psicosis no afectivas alcanza el 0,641,68%. La prevalencia de vida de las psicosis no afectivas es del 0,31,6%. El 1,1% de todos los AVAD perdidos se debe a la esquizofrenia. El 2,8% del total de aos vividos con discapacidad se debe a la esquizofrenia, ya que este trastorno se asocia a aparicin temprana, duracin prolongada y discapacidad grave. El suicidio es la tercera causa principal de muerte a escala mundial en personas de 15-34 aos, y es la 13.a causa principal de muerte en todas las edades combinadas. Cada ao mueren cerca de 875.000 personas por suicidio. El suicidio a escala mundial representa el 1,4% de la carga de morbilidad (en AVAD).

Es factor de riesgo de suicidio. En la esquizofrenia suele producirse abuso de sustancias. La esquizofrenia materna se asocia sistemticamente a parto prematuro y a peso bajo al nacer.

La esquizofrenia es uno de los trastornos ms estigmatizantes, con la consiguiente violacin de los derechos humanos y discriminacin en reas como el empleo, la vivienda y la educacin.
Suicidio
Las tasas elevadas de suicidio se asocian a trastornos mentales como la depresin y la esquizofrenia. Las tasas elevadas de suicidio se asocian a la dependencia del alcohol y las drogas-
Las adversidades en la niez, incluidos los abusos fsicos, emocionales y sexuales, se asocian a un riesgo elevado de suicidio. El suicidio es resultado de muchos factores socioculturales complejos y tiene grandes probabilidades de ocurrir en situaciones de crisis socioeconmica, familiar e individual (por ejemplo, prdida de una persona querida, prdida de empleo, maltrato de la pareja o violencia en el hogar). El acceso fcil a sustancias mortales, como los plaguicidas, se relaciona con tasas elevadas de suicidio.
Epilepsia
La prevalencia de la epilepsia activa a nivel mundial es 5-8 por 1.000 habitantes.
Las causas prenatales o perinatales (complicaciones obsttricas, prematuridad, peso bajo al nacer y asfixia neonatal) son factores de riesgo
La epilepsia impone una carga escondida asociada a estigmatizacin,
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Condicin prioritaria
Carga

de aparicin de la epilepsia.

discriminacin y violaciones de los derechos humanos de las personas que la sufren, tanto en la comunidad y en el lugar de trabajo como en la escuela y el hogar.
La epilepsia afecta en todo el mundo a cerca de 50 millones de personas, el 80% de las cuales viven en pases en desarrollo. El riesgo de muerte prematura en personas con epilepsia es 2-3 veces mayor que en la poblacin general. En todo el mundo, cerca de 24,3 millones de personas sufren demencia, y se prev que esta cifra se duplicar cada 20 aos. El 60% de las personas con demencia viven en los pases en desarrollo. Estudios en estos pases han revelado que la prevalencia de la demencia es 0,84-3,5%. Los familiares que cuidan a las personas con demencia les prestan un gran apoyo; y pueden sufrir importantes dificultades psicolgicas, prcticas y econmicas. En EUA, el costo anual de la atencin informal fue de $18.000 millones de dlares anuales (en 1998). El 4,4% de la carga de morbilidad mundial es atribuible al consumo de alcohol. Los trastornos neuropsiquitricos por consumo de alcohol, incluida la dependencia alcohlica, representan el 34% de la carga de morbilidad y discapacidad, que es atribuible al alcohol. En algunos pases de las
Otras causas son las lesiones cerebrales traumticas, las infecciones del sistema nervioso central, la enfermedad cerebrovascular, los tumores cerebrales y las enfermedades neurodegenerativas.
Demencia
El tratamiento de las enfermedades subyacentes y los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares puede ayudar a prevenir las enfermedades cerebrovasculares futuras que podran conducir a la demencia por mltiples infartos. Otros trastornos, como el hipotiroidismo o la deficiencia de vitamina B12, que podra conducir a la demencia, o agravarla, son fcilmente tratables, y los costos del tratamiento son mucho menores que los costos de atencin de la demencia.
La demencia plantea problemas laborales para los cuidadores y una carga para el sector del bienestar social.
Trastornos por consumo de alcohol
El consumo de alcohol se relaciona causalmente con ms de 60 condiciones codificadas por la Clasificacin Internacional de Enfermedades, como el dao heptico, el dao pancretico, el suicidio, las lesiones involuntarias y los trastornos hormonales.
Los trastornos por el consumo de alcohol afectan los servicios sociales, el sector fiscal, los organismos de aplicacin de la ley y la justicia penal, los servicios contra incendios, el transporte, las normas de trnsito, la industria del alcohol, el sector agropecuario, el turismo, la industria del entretenimiento.
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Condicin prioritaria
Carga
Amricas y Europa del Este, la prevalencia estimada de trastornos por consumo de alcohol es cercana al 10%. Aunque la mayora de los bebedores de alto riesgo en todo el mundo sean los hombres, las mujeres estn gravemente afectadas por el consumo abusivo de alcohol (por ejemplo, violencia domstica relacionada con el alcohol). Se calcula que en todo el mundo hay 200 millones de personas que consumieron drogas ilcitas en 2005-2006. Se ha calculado que en los pases desarrollados el costo econmico del consumo de drogas ilcitas es del 0,22% del producto interno bruto. Se calcul que el uso ilcito de opioides representaba el 0,7% de los AVAD a escala mundial en el 2000. El nmero de usuarios de drogas inyectables en todo el mundo ronda los 13 millones. El cannabis fue la droga ilcita ms consumida: el 3,8% de la poblacin mundial mayor de 15 aos la consume. Pese a que representa cerca del 80% del consumo de drogas ilcitas en todo el mundo, no se conoce bien la mortalidad y la morbilidad atribuibles a su uso, ni siquiera en los pases desarrollados.
Trastornos debidos al consumo de drogas ilcitas
Los usuarios de herona con dependencia de esta droga tienen mayor riesgo de muerte prematura por sobredosis, violencia, suicidio y causas relacionadas con el alcohol. En todo el mundo, el 5-10% de las nuevas infecciones por el VIH son atribuibles al uso de drogas inyectables debido al uso compartido de equipo contaminado. Los trastornos debidos al consumo de drogas ilcitas se asocian a mayor riesgo de otras enfermedades infecciosas, como la hepatitis B y C.
Los trastornos debidos al uso de drogas ilcitas afectan a los servicios sociales, al sistema de justicia penal y a los sectores de la educacin y la seguridad vial.
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Condicin prioritaria Trastornos mentales infantiles
Carga
Los trastornos mentales en los nios tienden a persistir hasta la edad adulta. Dicho a la inversa, los trastornos mentales en los adultos, frecuentemente, empiezan en la niez o juventud. Cerca del 50% de los trastornos mentales en los adultos comienzan antes de los 14 aos. No se ha identificado adecuadamente la carga de los trastornos mentales en los nios y los adolescentes en cuanto a los AVAD. Un estudio realizado en el Sudn, Filipinas, Colombia y la India revel que el 12-29% de los nios de 5-15 aos tuvieron problemas de salud mental. En un estudio de los nios y adolescentes nigerianos, 62,2% de las nuevas derivaciones al consultorio haban presentado sustanciales factores de estrs psicosocial en el ao anterior. En el este de Etiopa se registr una prevalencia de trastornos del comportamiento en nios del 17,7%. Se ha notificado que la prevalencia de discapacidades intelectuales (retraso mental) en los pases en desarrollo es del 0,0918,3%.

Los nios y adolescentes que son hurfanos debido a la muerte de sus padres por infeccin de VIH/SIDA, o que estn ellos mismos infectados, corren el riesgo de sufrir secuelas neuropsicolgicas. Otros problemas asociados a la mala salud mental son la violencia, y la salud reproductiva y sexual deficiente. El consumo de alcohol y de drogas es un importante factor de riesgo de trastornos mentales en los adolescentes. Las ms importantes causas prevenibles de discapacidad intelectual son la desnutricin proteica o calrica, la carencia de yodo, el trauma al nacer y la asfixia perinatal.

Se sabe que los conflictos armados afectan la salud mental de nios y adolescentes. El desplazamiento y abandono de los hogares, las familias, las comunidades y los pases debido a guerras u otras situaciones de emergencia pueden conducir a los nios a la depresin, el suicidio, el abuso de sustancias u otros problemas. El reclutamiento militar y la prostitucin de los nios pueden dificultar su desarrollo psicolgico. Los trastornos mentales infantiles suponen una carga para la educacin, los servicios sociales, y residenciales y el sistema de justicia penal.
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Anexo 2:
Carga atribuible a los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias, y recursos humanos disponibles en pases con ingresos bajos y medios-bajos
Pases con ingresos bajos y medios-bajos segn la regin de la OMS Categora segn el ingreso / Banco Mundial Ingreso nacional bruto per cpita (US$2006) Poblacin en miles (2002) AVAD por trastornos MNS (en miles) AVAD por trastornos MNS por 100.000 Profesionales de Proveedores de la salud mental servicios de (por 100.000) salud (por 1.000)
Regin del frica

Argelia Angola Benin Burkina Faso Burundi Camern Cabo Verde Repblica Centroafricana Chad Comoras Congo Cte dIvoire Repblica Democrtica del Congo Eritrea Etiopa Gambia Ghana Guinea Guinea-Bissau Medio-Bajo Medio-Bajo Bajo Bajo Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Bajo Bajo Bajo Medio-Bajo Bajo 3.030 1.980 540 460 100 1.080 2.130 360 480 660 950 870 31.266 13.184 6.558 12.624 6.602 15.729 454 3.819 8.348 747 3.633 16.365 431 212 94 175 118 225 7 66 113 10 62 323 1.377,5 1.605,2 1.440,6 1.388,1 1.787,2 1.432,5 1.547,3 1.741,1 1.347,9 1.324,4 1.708,2 1.976,3 3 <0,001 1,27 0,5 1,72 0,33 2 0,17 0,03 0,55 0,39 0,5 3,36 1,27 0,88 0,6 0,22 1,79 1,36 0,52 0,32 0,89 1,16 0,73
Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
130 200 180 310 520 410 190
51.201 3.991 68.961 1.388 20.471 8.359 1.449
888 65 954 19 372 118 20
1.734,7 1.622,2 1.382,8 1.346,7 1.818,0 1.410,0 1.353,4
0,48 0,21 0,48 0,16 2,15 0,04 <0,001
0,64 0,63 0,25 1,43 1,07 0,67 0,82
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Pases con ingresos bajos y medios-bajos segn la regin de la OMS

Kenya Lesotho Liberia Madagascar Malawi Mal Mauritania Mozambique Namibia Nger Nigeria Rwanda Santo Tom y Prncipe Senegal Sierra Leona Swazilandia Togo Uganda Repblica Unida de Tanzana Zambia Zimbabwe
Categora segn el ingreso / Banco Mundial

Bajo Medio-bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Medio-bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Medio-bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Ingreso nacional bruto per cpita (US$2006)

580 1.030 140 280 170 440 740 340 3.230 260 640 250 780 750 240 2.430 350 300 350 630 340
Poblacin en miles (2002)
AVAD por trastornos MNS (en miles)
AVAD por trastornos MNS por 100.000
Profesionales de Proveedores de la salud mental servicios de (por 100.000) salud (por 1.000)
31.540 1.800 3.239 16.916 11.871 12.623 2.807 18.537 1.961 11.544 1 20 911 8.272 157 9.855 4.764 1.069 4.801 25.004 36.276 10.698 12.835
551 31 48 233 188 179 40 316 34 163 2 152 129 2 130 74 19 67 377 516 172 219
1.745,5 1.729,6 1.490,0 1.378,9 1.585,3 1.417,5 1.432,4 1.706,4 1.743,2 1.409,0 1.779,9 1.555,0 1.486,1 1.323,6 1.547,0 1.749,6 1.400,7 1.508,5 1.421,1 1.604,7 1.704,5
2,41 1,54 0,06 0,43 2,5 0,24 0,28 0,11 12,2 0,16 4,13 1,13 3,301 0,295 0,12 10,3 0,24 7,6 2,245 5,1 5,8
1,28 0,67 0,33 0,61 0,61 0,61 0,74 0,35 3,35 0,25 1,98 0,48 2,36 0,38 0,39 6,46 0,47 0,81 0,39 2,13 0,88
Regin de las Amricas

Bolivia Colombia Medio-bajo Medio-bajo 1.100 2.740 8.645 232 1 329 2.677,8 3.054,3 5,9 2 4,42 1,9
37
43.526 Cuba Repblica Dominicana Ecuador El Salvador Guatemala Guyana Hait Honduras Jamaica Nicaragua Paraguay Per Suriname Medio-Bajo Medio-bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo NA 2.850 2.840 2.540 2.640 1.130 480 1.200 3.480 1.000 1.400 2.920 3.200 11.271 8.616 12.810 6.415 12.036 764 8.218 6.781 2.627 5.335 5.740 26.767 432 303 212 386 181 283 28 200 166 67 141 156 726 13 2.686,4 2.463,0 3.009,5 2.817,5 2.354,7 3.646,5 2.436,4 2.454,3 2.558,5 2.644,1 2.720,9 2.711,4 3.027,6 33,7 4,6 31,74 31,7 1,35 1,2 0 1,52 10,7 2,845 1,88 13,06 17,07 13,35 3,71 3,13 2,03 4,94 2,77 0,36 1,89 2,5 1,45 2,89 1,84 2,07
Regin del Mediterrneo Oriental Afganistn Djibouti Egipto Repblica Islmica del Irn Iraq Jordania Marruecos Pakistn Somalia Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Bajo Bajo NA 1.060 1.350 3.000 NA 2.660 1.900 770 NA 22.930 693 70.507 68.070 24.510 5.329 30.072 149.911 9.480 612 11 1 194 1 676 402 100 490 3 435 148 2.670,9 1.590,9 1.694,1 2.462,6 1.640,0 1876,0 1.630,7 2.291,5 1.565,5 0,196 0,16 3,4 5 1,05 5,6 2,637 0,88 0,28 0,4 0,6 2,53 1,83 1,97 5,27 1,3 1,2 0,23
38

Sudn

Bajo

810 1.570 2.970 760
32.878 17.381 9.728 19.315
499 245 168 302
1.518,1 1.411,5 1.726,1 1.563,2
0,56 1 2,4 1,83
1,14 3,34 4,21 0,99
Repblica rabe Siria Medio-Bajo Tnez Repblica del Yemen Regin de Europa Albania Armenia Azerbaiyn Belars Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Bajo
2.960 1.930 1.850 3.380 2.980 1.560 490 1.100 390
3.141 3.072 8.297 9.940 4.126 5.177 5.067 4.270 6.195
64 62 170 300 100 126 123 145 141
2.034,2 2.024,5 2.049,9 3.014,3 2.422,0 2.442,5 2.430,7 3.388,6 2.278,8
7 4,48 9,4 36,84 12,33 30 18,6 40,7 5,5
5,52 8,41 11,83 16,71 5,76 7,85 9,17 8,93 7,22
Bosnia y Herzegovina Medio-Bajo Georgia Kirguistn Repblica de Moldova Tayikistn Ex Repblica Yugoslava de Macedonia Turkmenistn Ucrania Uzbekistn Medio-Bajo Bajo Medio-Bajo Bajo
Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Bajo
3.060 NA 1.950 610
2.046 4.794 48.902 25.705
46 109 1.376 561
2.238,4 2.280,9 2.813,2 2.183,4
35 3 43,36 10,65
8,09 13,22 11,08 13,38
Regin de Asia Sudoriental Bangladesh Bhutn Bajo Medio-Bajo 480 1.410 NA 820 1.420 143.809 2.190 22.541 1.049.550 217.131 3.472 52 446 27.554 4.165 2.414,4 2.393,6 1.977,9 2.625,3 1.918,4 0,113 0,46 0 0,31 2,91 0,57 0,27 7,41 1,87 0,95
Repblica Popular Democrtica de Corea Bajo India Indonesia Bajo Medio-Bajo
39

Maldivas Myanmar Nepal Sri Lanka Tailandia Timor-Leste

Medio-Bajo Bajo Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Bajo

2.680 NA 290 1.300 2.990 840
309 48.852 24.609 18.910 62.193 739
6 1 010 572 468 1.493 3
1.977,6 2.067,5 2.324,1 2.474,9 2.400,7 429,4
1,56 1,11 0,32 2,09 4,1 0
3,62 1,34 0,67 2,28 3,2 2,29
Regin del Pacfico Occidental Camboya China Fiji Kiribati Repblica Democrtica Popular Lao Islas Marshall Micronesia (Estados Federados de) Mongolia Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo 480 2.010 3.300 1.230 13.810 1.302.307 831 87 271 29 421 15 1 1.962,4 2.259,2 1.805,3 1.553,1 0,88 3,28 0,5 1 1 2,14 2,29 2,65
Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Bajo
500 3.000 2.380 880 770 1.420 2.270 680 2.170 1.710 690
5.529 52 108 2.559 5.586 78.580 176 463 103 207 80.278
154 1 2 56 106 599 3 7 2 3 1.599
2.781,3 1.870,9 1.683,6 2.178,8 1.889,9 2.035,2 1.654,6 1.602,1 1.666,2 1.620,7 1.991,6
0,03 4 4 16,7 1,33 17,7 0,5 0,9 8 0 0,68
1,61 3,45 4,5 6 0,58 2,72 2,74 0,98 3,69 2,46 1,28
Papua Nueva Guinea Bajo Filipinas Samoa Islas Salomn Tonga Vanuatu Viet Nam Medio-Bajo Medio-Bajo Bajo Medio-Bajo Medio-Bajo Bajo
Los pases en negrita satisficieron los criterios para recibir un apoyo mayor (vase la pgina 13). NA= No se dispone de datos exactos, pero se calcula que eran $905 para los pases de bajos ingresos y de $906 a $3.595 para los pases de ingresos medios-bajos.
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Lecturas recomendadas
1. Chisholm D, Lund C, Saxena S. The cost of scaling up mental health care in lowand middle-income countries. British Journal of Psychiatry, 2007; 191: 528-535. 2. Chisholm D; WHO-CHOICE. Costeffectiveness of first-line antiepileptic drug treatments in the developing world: a population-level analysis. Epilepsia, 2005;46:751-759. 3. Inter-Agency Standing Committee (IASC). IASC Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings. Ginebra, Suiza, IASC, 2007 (en rabe, ingls, francs y espaol). 4. Jamison DT et al., eds. Disease control priorities in developing countries, 2nd ed. Washington, DC, USA, The World Bank and Oxford University Press, 2006. 5. Kohn R et al. The treatment gap in mental health care. Bulletin of the World Health Organization, 2004;82:858-866. 6. Lancet Global Mental Health Group. Serie sobre salud mental a escala mundial. Lancet, publicado en lnea el 4 de septiembre del 2007 (http://www.thelancet.com/online/focus/men tal_health). 7. Lopez AD et al., eds. Global burden of disease and risk factors. Washington, DC, USA, The World Bank and Oxford University Press, 2006. 8. Mathers CD et al. Global burden of disease in 2002: data sources, methods and results. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2004 (documento de trabajo del GPE n. 54, rev. en febrero del 2004). 9. Wang PS et al. Use of mental health services for anxiety, mood, and substance disorders in 17 countries in the WHO world mental health surveys. Lancet, 2007;370:841-850. 10. World Bank. World Development Indicators database. Washington DC, Estados Unidos, Banco Mundial, septiembre del 2007 (http://siteresources.worldbank.org/DATAS TATISTICS/Resources/GNIPC.pdfWB). 11. Resolucin WHA55.10 de la Asamblea Mundial de la Salud. Mental health: responding to the call for action. En: Fiftyfifth World Health Assembly, Geneva, 13-18 May, 2002. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2002. 12. World Health Organization. The World Health Report 2001-Mental health: new understanding, new hope. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2001. 13. World Health Organization. mental health Global Action Programme: mhGAP. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2002. 14. World Health Organization. Investing in mental health. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2003. 15. World Health Organization. Atlas: Country resources for neurological disorders 2004. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2004. 16. World Health Organization. Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2004. 17. World Health Organization. Mental Health Atlas 2005. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2005. 18. World Health Organization. WHO Resource book on mental health, human
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rights and legislation. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2005. 19. World Health Organization. World Health Organization Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS 2.2). Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2005. 20. World Health Organization. Mental Health Declaration for Europe: Facing the Challenges, Building Solutions. Oficina Regional para Europa de la Organizacin Mundial de la Salud, Copenhague, Dinamarca, 2005 (http://www.euro.who.int/mentalhealth/publi cations/20061124_1). 21. World Health Organization. Disease control priorities related to mental, neurological, developmental and substance abuse disorders. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2006.
22. World Health Organization. Dollars, DALYs and Decisions. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2006. 23. World Health Organization. Framework and standards for country health information systems. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2007. 24. World Health Organization. Neurological disorders: public health challenges. Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2007. 25. World Health Organization. WHO Mental Health Policy and Service Guidance Package (13 modules). Ginebra, Suiza, Organizacin Mundial de la Salud, 2007 (http://www.who.int/mental_health/policy/es sentialpackage1/en/index1.html).
42
Oficinas Regionales de la OMS

frica
Asesor Regional de Salud Mental y Abuso de Sustancias Organizacin Mundial de la Salud Oficina Regional para frica P.O. Box 06 Brazzaville Republic of Congo Las Amricas Coordinador del Proyecto de Salud Mental, Dicapacidad y Rehabilitacin Organizacin Mundial de la Salud Oficina Regional para las Amricas / Organizacin Panamericana de la Salud 525, 23rd Street, N.W. Washington, DC 20037 USA Asia Sudoriental Asesor Regional de Salud Mental y Abuso de Sustancias Organizacin Mundial de la Salud Oficina Regional para Asia Sudoriental World Health House Indraprastha Estate, Mahatma Gandhi Road New Delhi 110002 India Europa Asesor Regional de Salud Mental y Abuso de Sustancias Organizacin Mundial de la Salud Oficina Regional para Europa 8, Scherfigsvij DK-2100 Copenhagen Denmark Mediterrneo Oriental Asesor Regional de Salud Mental y Abuso de Sustancias Organizacin Mundial de la Salud Oficina Regional para el Mediterrneo Oriental Abdul Razzak Al Sanhouri Street P.O. Box 7608 Nasr City, Cairo 11371 Egypt Pacfico Occidental Asesor Regional de Salud Mental y Abuso de Sustancias Organizacin Mundial de la Salud Oficina Regional para el Pacfico Occidental P O Box 2932 1000 Manila Philippines
Para ms informacin sobre la iniciativa del Programa de Accin para Superar la Brecha en Salud Mental, pngase en contacto con el: Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias Organizacin Mundial de la Salud CH-1211 Geneva 27, Switzerland Correo electrnico: mnh@who.int
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Los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias son altamente prevalentes y onerosos a nivel mundial. La brecha entre lo que se necesita urgentemente y los recursos disponibles para reducir la carga es an muy grande. La OMS reconoce la necesidad de accin para reducir la carga y mejorar la capacidad de los Estados Miembros de responder a este desafo creciente. El Programa para Superar la Brecha en Salud Mental, mhGAP, es un plan de accin de la OMS para ampliar y mejorar los servicios para los trastornos mentales, neurolgicos y por abuso de sustancias especialmente en los pases de bajos recursos y bajos-medios. Las condiciones prioritarias que aborda el mhGAP son: la depresin, la esquizofrenia y otros trastornos psicticos, el suicidio, la epilepsia, la demencia, los trastornos debidos al consumo de alcohol, los trastornos por consumo de drogas ilcitas y los trastornos mentales infantiles. El paquete del mhGAP consiste en un conjunto de intervenciones para la prevencin y el manejo de cada una de estas afecciones prioritarias. El xito en la ampliacin y la mejora de los servicios es responsabilidad conjunta de los gobiernos, los profesionales de la salud, la sociedad civil, las comunidades y las familias, con el apoyo de la comunidad internacional. La esencia del programa mhGAP es impulsar la accin colectiva a travs de la construccin de alianzas. Es necesario el compromiso de todos los socios para responder a esta necesidad acuciante de salud pblica y ahora es el momento de actuar.

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Recuadro 2: Salud mental y seguridad sanitaria

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Figura 1: Carga de trastornos mentales y presupuesto asignado a la salud mental

Producto interno bruto per cpita en dlares americanos.

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Numbers of personnel per 100 000 population

Types of health care professionals

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Ejemplos de intervenciones que deben formar parte del paquete

Intervenciones dirigidas a los prestadores de asistencia

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Intervenciones basadas en evidencias cientficas

Ejemplos de intervenciones que deben formar parte del paquete

Trastornos debidos al consumo de alcohol

Trastornos debidos al consumo de drogas ilcitas

Trastornos mentales en nios

Prevencin de trastornos del desarrollo

Intervenciones farmacolgicas y psicolgicas

Identificacin de los pases a los que se debe prestar mayor apoyo

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Marco para la accin nacional

Evaluacin de las necesidades y los recursos

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Recuadro 4: Evaluacin de los sistemas de salud mental de la OMS

Formulacin de una poltica e infraestructura legislativa

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derivacin para lograr una alta cobertura de las intervenciones seleccionadas;

Implementacin del paquete de intervenciones

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Movilizacin de recursos financieros

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Figura 4: Marco para la medicin de la informacin sanitaria

FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD

Poltica Financiamiento Recursos humanos organizacin y Gestin

Informacin Disponibilidad y Calidad de los servicios

Cobertura de los servicios Utilizacin

Fuente: Marco de la Red de Sanimetra, 2007

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Organismos de las Naciones Unidas

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ONGs y centros colaboradores de la OMS