VIAJES: ANALISIS DE RIESGO

Fecha: Conductor

Salida / Destino: Vehculo / Marca Km de partida

/ Pasajero s

Es necesario Viajar: Hora Salida

Si Hs estimada de Llegada

A
DISTANCIA DESDE BASE
Menos de 50 Km Entre 50 y 100 Km Entre 100 y 200 Km Ms de 200 Km

B
Pt s
1 2 3 4

C
Pt s
1 2 3 4
VEHICULOS
(P) (V)

CLIMA
Seco Viento Lluvia Nieve, Niebla o Hielo

Y PERSONAS

Pt s
1 2 3 6

2 2 1 1

o + V con 2 o + P por V o + V con 1 P por V V con 2 o + P V con 1 P

CONDICIONES DE RUTA
Pavimentada Mixta (< 50% no pavimentada) No pavimentada

Pt s
1 2 4

COMUNICACIN
Tel. Celular o satelital / radio Sin comunicacin en Convoy

Pt s
0 2

HS TRABAJADAS + HS VIAJE Ms de 8 hs dormidas Pt s

Hs trabaj + Hs de viaje < 12 hs Hs trabaj + Hs de viaje < 14 hs Hs trabaj + Hs de viaje < 16 hs 1 3 6

MANEJO NOCTURNO Requiere anlisis del Gte Proy. Luces / Reflectores apropiados al viaje
Horas trabajadas + horas previstas de viaje < 16 horas Tiempo de manejo previsto < 2 horas Velocidad mxima prevista acorde a condiciones

Si

No

Menos de 8 hs dormidas
Hs trabaj + Hs de viaje < 12 hs

Pt s
2

EVALUACION DEL VIAJE C D E

TOTAL

_ RIESGO ALTO: 19 puntos o ms, o manejo nocturno, requiere autorizacin del Gte. de Zona _ RIESGO MEDIO: Entre 13 y 18 puntos, requiere la autorizacin del Jefe de Sucursal _ RIESGO BAJO: 12 o menos puntos, requiere la autorizacin del Jefe de Servicio

Descripcin de la hoja de ruta (mencione los lugares de paradas subrayndolos): ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Sr. Conductor: Amn del anlisis precitado y de las polticas en cuanto a las normativas viales impuestas, se encuentra Ud. en condiciones fsicas y mentales para realizar el trayecto arriba mencionado? Respuesta (haga un crculo donde corresponda): Si No

LA UTILIZACIN DEL CINTURON DE SEGURIDAD ES OBLIGATORIO DURANTE EL VIAJE Realice el check list del vehculo y regstrelo en el listado detallado al dorso

VIAJES: CHECK LIST

INSTRUCCIONES: Marque con un tilde si la observacin resulta OK Marque con una X si la observacin resulta negativa Marque con una rayita horizontal (-) si la observacin resulta faltante

MOTOR Y NEUMATICOS
Nivel de aceite
Agua radiador Agua limpiaparabrisas Correas de motor Mangueras Batera Embrague Alternador Arranque Juego de direccin Amortiguadores Condicin neumticos Tuercas de ruedas

CABINA
Sistema de Frenos
Velocmetro Cuenta kilmetros Ampermetros Reloj de temperatura Parabrisas Espejos Luces altas y bajas Luces de posicin / luz de stop Guios y balizas Bocina Cierre de puertas Limpia parabrisas

EQUIPO DE SEGURIDAD
Balizas Porttiles
Matafuego Botiqun de primeros auxilios Radio BLU / VHF Rompeneblina Cinturones de seguridad Apoya cabeza Barra antivuelco externa Barras protectoras internas Alarma de retroceso OBSERVACIONES: GPS

EQUIPO AUXILIAR

DOCUMENTACION

Crique
Llave de ruedas Rueda de Auxilio Cadenas para hielo Cables auxiliar de batera Tacos de calzas Barra / eslinga de remolque Tapa de tanque Caja de herramientas Linterna Orden y limpieza

Cdula verde
Seguro Patente Inspeccin Tcnica sin vencer Licencia para conducir vigente Licencia interna (CMD)

________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

RECUERDE: NO EXCEDA LAS VELOCIDADES MAXIMAS INFORMADAS EN TODOS LOS TRAMOS COMUNIDADES CAMINOS DEL CAMINOS RIPIO CAMINOS
GENTE TRABAJANDO PROYECTO PUEBLOS FUERA DEL PROYECTO PAVIMENTADOS

km/hs km/hs km/hs ** * En zonaKm/hs escolar, * de hospitales, pueblos, gente cerca, muchas bicicletas, circular a paso de hombre ** En rutas y caminos nacionales/provinciales, respetar las velocidades mximas indicadas en las seales (carteles), no superando la velocidad mxima de 110 km/hs.

15

40

70

110

Firma del Conductor

Firma del Jefe Servicio RIESGO BAJO

Firma del Jefe Sucursal RIESGO MEDIO

Firma del Gte. Zonal RIESGO ALTO