Este cuestionario de salud debe ser respondido por el mismo paciente o por el responsable legal.

TODA LA INFORMACIN DE ESTA FICHA CLNICA ES CONFIDENCIAL Y DE USO EXCLUSIVO DEL PROFSIONAL 1. En la actualidad estoy en tratamiento mdico? SI( ) NO( ) Por qu?................................................................................................................ Marque con una X si presenta alguna de estas alteraciones. Si su respuesta es SI explique: 2. ( ) Alteraciones cardacas o respiratorias............................. 3. ( ) Presin arterial. 4. ( ) Alergia. 5. ( ) Hepatitis o problemas renales 6. ( ) Diabetes. 7. ( ) Embrazo.. Qu mes?.......................... 8. Le han realizado alguna ciruga?............................................................................ 9. Toma algn medicamento?.................................................................................... 10. Ha sufrido de sangrado excesivo? SI( ) NO( ) 11. Sus encas sangran con facilidad? SI( ) NO( ) 12. Tiene sensibilidad en los dientes? SI( ) NO( ) 13. Siente mal sabor de boca? SI( ) NO( ) 14. Tiene heridas abiertas por ms de 10 das en la boca? SI( ) NO( ) 15. Ha tenido convulsiones algn vez? SI( ) NO( ) 16. Su mandbula hace clic algunas veces? SI( ) NO( ) 17. tuvo reaccin anormal a la anestesia local al extraerse un diente? SI( ) NO( ) 18. Ha tenido sinusitis? SI( ) NO( ) 19. Ha tenido fiebre reumtica SI( ) NO( ) 20. Tiene alguna enfermedad que el cirujano dentista debera saber? Me hago responsable por toda la informacin aqu proporcionada. Fecha: ..//. _____________________________ Firma

DATOS DEL PACIENTE APELLIDOS Y NOMBRES: FECHA DE NACIMIENTO: D.N.I.: DIRECCIN EMAIL: OTROS:

TELFONO: CELULAR:

TERMINOS DE ATENCIN
Por el presente trmino, declaro que estoy de acuerdo con el plan de tratamiento y financiero que presenta esta ficha clnica, y me comprometo a iniciar y terminar el tratamiento odontolgico Si abandonara el tratamiento en curso, deber manifestarlo por escrito, asumiendo las consecuencias y riesgos que puedan derivarse de este abandono. S que tengo el derecho, durante el tratamiento a preguntar y ser informado sobre el tipo de procedimiento clnico que se est ejecutando. Si por alguna razn no puedo asistir a la consulta, deber informarlo con al menos 24 horas de anticipacin. Soy consciente de que pueden ocurrir alteraciones relacionadas en el plan de tratamiento durante el curso de su ejecucin, estas alteraciones se comunicarn en el momento oportuno. Prtesis: Apruebo el color, la forma y la posicin de los dientes y las encas y autorizo la confeccin de la prtesis. Declaro que es verdad la informacin personal y la historia mdica que forma parte de esta ficha. Ica, ..de. del 20.

___________________________ Firma del paciente o responsable

FECHA

TRATAMIENTOS REALIZADOS PROCEDIMIENTO

HABER

SALDO

PLAN DE TRATAMIENTO