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Cuadro 4-5. Trastornos acidobsicos primarios. Plasma arterial pH Normal Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria 7.40 7.28 6.96 7.50 7.56 7.34 7.34 7.53 7.48 HCO3(meq/L) 24.1 18.1 5.0 30.1 49.8 25.0 33.5 22.0 18.7 PCO2 (mmHg) 40 40 23 40 58 48 64 27 26 Ingesta de NH4Cl Acidosis diabtica Ingesta de NaHCO3 Vmito prolongado Respirar CO2 al 7% Enfisema Hiperventilacin voluntaria Despus de 3 semanas de habitar a 4 000 m de altura

Condicin

Causa

C. Trastornos acidobsicos primarios 1. La acidosis respiratoria es producida por hipoventilacin, lo cual aumenta los niveles de CO2, resultando en disminucin del pH y un ligero aumento del HCO3. a. La acidosis respiratoria se diagnostica cuando la PCO2 es mayor de 40. b. Otras causas posibles incluyen sobredosis de barbitricos, edema pulmonar y trastornos de ventilacin-perfusin. 2. La alcalosis respiratoria se produce por hiperventilacin, lo cual disminuye los niveles de CO2, resultando en aumento del pH y ligera disminucin del HCO3. a. La alcalosis respiratoria se diagnostica con PCO2 menor de 40. b. Otras causas incluyen hiperventilacin, altitud elevada, intoxicacin por salicilatos, endotoxinas y ansiedad. 3. La acidosis metablica es causada por la ganancia de un cido o por la prdida de HCO3 y la disminucin de pH. a. Se diagnostica acidosis metablica cuando HCO3 es menor de 24. b. Algunas causas posibles incluyen cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal, choque (acidosis lctica) y diarrea grave (prdida de HCO3-). 4. La alcalosis metablica es causada por prdida de H+, dando como resultado un aumento de HCO3 y del pH. a. Se diagnostica alcalosis metablica cuando HCO3 es mayor de 24. b. Algunas causas posibles incluyen vmito grave (con prdida de H+), abuso de diurticos y administracin de NaHCO3.

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106 USMLE Road Map para Fisiologa

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D. Brecha aninica (AG) srica y acidosis metablica 1. Las variaciones totales en los cationes plasmticos siempre son iguales a la variacin total de los aniones. 2. La AG representa los iones sricos no medibles (protenas, citrato de fosfato, sulfato). El valor normal es 5-12 meq/L. 3. La acidosis metablica se subdivide en AG elevada y AG normal. AG elevada es cuando el valor total es mayor a 12 meq/L. 4. Si la disminucin de HCO3 es menor al aumento en la AG, se debe sospechar alcalosis metablica coexistente. 5. Una AG de 12 significa que existen 12 iones faltantes (por lo general albmina, fosfatos y cidos orgnicos). 6. Si la AG est aumentada, quiere decir que otros iones (fosfatos, lactato, hidroxibutirato ) se encuentran en el organismo remplazando al HCO3. 7. La AG elevada es ms til para diagnosticar la causa de la acidosis metablica con la acumulacin de cidos orgnicos como en la acidosis lctica, cetoacidosis diabtica y la ingesta de sulfato. 8. En la acidosis tubular renal tipo I no puede secretarse H+ en el tbulo contorneado distal, inhibiendo la reabsorcin de HCO3 y promoviendo el intercambio K+-Na+, lo que resulta en hipopotasiemia. 9. En la acidosis tubular renal tipo II existe un defecto en la reabsorcin de HCO3 en el tbulo proximal, dando como resultado un aumento en la carga negativa de la orina dentro de los tbulos, con deplecin de HCO3, atrayendo iones positivos como el K+, lo que resulta en hipopotasiemia. E. Mecanismos compensatorios (CO2 w H+ + HCO3-) 1. Compensacin renal en la acidosis respiratoria: el trastorno primario es un aumento de PCO2 y reduccin en el pH plasmtico. El rin produce HCO3 y lo secreta a la circulacin. Por cada HCO3 que produzca el rin, se elimina un H+ en la orina (produciendo orina acdica). 2. Compensacin renal en la alcalosis respiratoria: el trastorno primario es la disminucin de la PCO2 y aumento del pH plasmtico. El rin excreta HCO3 en la orina (produciendo orina alcalina). Por cada HCO3 excretado en la orina, un H+ regresa a la circulacin. El nivel plasmtico de HCO3 disminuye con lentitud a medida que el de H+ aumenta. 3. Compensacin respiratoria en la acidosis metablica: la acidosis metablica ocurre cuando existe una disminucin en la habilidad renal para excretar cido, a menudo manifestada por disminucin de la GFR a consecuencia de una nefropata. La hiperventilacin reduce los niveles de CO2, desviando la reaccin hacia la izquierda y consumiendo H+. 4. Compensacin respiratoria en la alcalosis metablica: la alcalosis metablica ocurre con el vmito prolongado con prdida significativa de HCl gstrico. La hipoventilacin aumenta los niveles de CO2, desviando la reaccin hacia la derecha y produciendo H+.

XV. Pistas para el diagnstico de los trastornos acidobsicos

A. La disminucin del pH indica acidosis. 1. El aumento de CO2 indica acidosis respiratoria. 2. CO2 normal con HCO3 disminuido indica acidosis metablica.

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3. Aumento de CO2 y disminucin HCO3 indican acidosis mixta (respiratoria y metablica). B. El aumento del pH indica alcalosis. 1. La disminucin de CO2 indica alcalosis respiratoria. 2. CO2 normal con HCO3 elevado indica alcalosis metablica. 3. La disminucin de CO2 y el aumento de HCO3 indican alcalosis mixta (respiratoria y metablica) C. Si el CO2 y HCO3 cambian en direccin opuesta, se debe pensar en trastornos mixtos.

ACIDOSIS METABLICA
La diabetes mellitus es una causa importante de acidosis metablica. La diabetes mellitus tipo 2 es la causa ms comn de cetoacidosis. La disminucin en la secrecin de insulina produce catabolismo de grasas y cetoacidosis. La deficiencia de insulina tambin se asocia con hiperpotasiemia. El tratamiento de la enfermedad primaria (deficiencia de insulina) corrige el trastorno acidobsico. La diarrea gravea es otra causa de acidosis metablica. Las secreciones del intestino delgado y el colon son alcalinas, por lo que contienen altas concentraciones de HCO3. La prdida importante de HCO3 en diarreas prolongadas causa acidosis metablica. La administracin de NaHCO3 es un tratamiento adecuado.

CORRELACIN CLNICA

ALCALOSIS METABLICA
El vmito prolongado es la causa principal de alcalosis metablica y deshidratacin. Las secreciones gstricas contienen grandes concentraciones de H+ y Cl-. Tambin puede existir deplecin de potasio, lo que representa el mayor riesgo. Las secreciones gastrointestinales contienen concentraciones de K+ dos a cinco veces mayores que el ECF. La alcalosis se debe sobre todo a la prdida de Cl- plasmtico y no a la prdida de H+ gstrico. El tratamiento se debe llevar a cabo mediante la administracin de NaCl o KCl isotnicos.

CORRELACIN CLNICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA
La acidosis respiratoria aguda puede ser causada por asma. Al cuadro clnico se le conoce como narcosis por CO2 e incluye cianosis, fatiga, visin borrosa, cefalea y confusin que puede llegar al delirio, convulsiones y coma. El tratamiento se dirige a mejorar la ventilacin mediante el uso de esteroides y broncodilatadores.

CORRELACIN CLNICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA
La hipoxia en altitudes elevadas o la anemia grave pueden producir alcalosis respiratoria. El cuadro clnico incluye vrtigo, alteraciones de la conciencia, parestesias (cosquilleo, sensacin urente) en las extremidades y tetania (hiperexcitabilidad muscular causado por la disminucin en la concentracin de calcio inico extracelular). El tratamiento debe ser dirigido a disminuir el intercambio de gases; una forma efectiva es reducir la PCO2 alveolar, mediante el uso de una bolsa de papel.

CORRELACIN CLNICA

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