Diabetes

Acidosis metabólica

Manejo de la diabetes

Guía de la ALA 2018

- Diabetes I: pacientes jóvenes (anticuerpos monoclonales contra el páncreas) no tiene insulina; son pacientes
insulino dependientes
- Diabetes tipo II: enfermedad más tardía (>25 años), relaciona con los malos hábitos alimenticios, ser
sedentario. Es importante hacer un diagnóstico temprano de prediabéticos para intervenir al paciente con
un tratamiento, de esta forma se disminuye el riesgo de enfermedades microvasculares, el daño
macrovascular y la mortalidad de los pacientes.

Si un pct. diabético tiene retinopatía es muy probable que tenga nefropatía diabética.

Los pacientes con diabetes presentan:

- Visión borrosa o con manchas

- Insuficiencia renal
- Pie diabético
o FR: Piel seca, sin hidratación

La mortalidad de los diabéticos está relacionada con: infarto, diálisis e infección

Diagnóstico de diabetes:

EXAMENES

GLUCOSA EN AYUNO CARGA ORAL GLUCOSA EN 2 HS HbA1c (MAYOR CORRELACION CON

(8 HS SIN INGESTA CALORICA)
Glucosa basal:
Normal < 100
Prediabetes: 100-125
DM ayuno: > 126
Alterada en ayuno (IFG): 100 – 125
(resistencia hepática)
Intolerancia a glucosa (IGT): 140 –
199 (resistencia musculo)
DM muestra aleatoria
> 200 + sintomatología
Si sale alterada alguna prueba repetir a día seguido, si es que en 2 pruebas tiene el diagnostico de diabetes
Si el pct. presenta polidipsia polifagia poliuria y en glucosa >200: Paciente diabético seguro
ORINA:
RETINOPATIA)
CARGA DE 75 G DE SOLUCION Mejor prueba que ahí
GLUCOSADA DILUIDA EN AGUA dar Debe hacerse en un laboratorio que
Glicolax sea certificado.
<140: Normal Revela el control de la azúcar de los
2 H: 140 – 199: Prediabetes pacientes en los últimos 3 meses
INTOLERANCIA GLUCOSA HbA1c
> 200: DIABETES MELLITUS <5,7%: normal
5,7-6,4: prediabetes
6,5 %: diabetes
- No sirve para pacientes con
anemia (bajo) y poliglobulia
(elevado)
Objetivo terapéutico: 6,5-7 %
Objetivo terapéutico DE MULTIPLES
COMORBILIDADES: 8%

- Si pinta glucosa no significa que tenga diabetes, ya que puede deberse a un trastorno del túbulo distal, la
glucosa se detecta en la orina a partir de 180 en la sangre
- Sirve para identificar la presencia de cuerpos cetónicos en una cetoacidosis aguda, generalmente esta
deshidratado.

Deshidratado >1025
Sobrehidratado <1005

Glucosamina: para saber el control de la glucosa en las últimas semanas

Factores de riesgo para prediabetes:

HTA: > 140/90
- Edad > 45 años
- Dislipidemia HDL < 35 O TG > 250
- Sobrepeso IMC > 25
- HBA1C > 5,7%, IGT O TGI
- Historia en familiar de primer grado
- Síndrome ovario poliquístico
- Sedentarismo
- Enfermedad vascular periférica (placas de
- Etnia (afro/hispana/asiáticos)
ateroma en el cuerpo)
- PRODUCTO > 4.1 KG (DM GESTACIONAL)
- Tabaquismo

Escala de FRINSDISC

Manejo:

- Dejar de fumar
- Dieta hipocalórica e hiperproteica
- Realizar ejercicio de intensidad moderada (70% de la frecuencia cardiaca máxima (220-edad)) por 150 min a
la semana por lo menos
- Bajar el 7% del peso con el que vino a la consulta en un periodo de 2-3 meses

PACIENTE PREDIABETICO <60 AÑOS, OBESIDAD (IMC>30): Metformina

DM 2

- 90 % casos
- Hiperglicemia – resistencia insulina

Síntomas

- Polidipsia
- Poliuria
- Polifagia
- Nicturia
- Visión borrosa
- < peso
- Malos hábitos

DM 1

- 5 - 10%
- Debut: cetoacidosis 25%
- Normal: < 85 (glucosa en ayuno)
- Para dx de dm
- 2 determinaciones a día seguido
- Ayuno: > 126
- Hba1c: > 6,5%
- Tolerancia glucosa: > 200
- Espontanea > 200 + sintomatología
Tto: preguntar hemoglobina glicosilada,

glucosa capilar

- (prepandial (80-130); postprandial (-180))

- Promedio de las glucosas diarias

PREDIABETES

Metformina. <60 AÑOS, OBESIDAD (IMC>30)

Para bajar el peso:

- Orlistat: inhibe la lipasa pancreática (esteatorrea, necesita de un baño cerca)

- CIRUGIA BARIATRICA (Necesita de una evaluación psicológica, y nutricional)

DIABETES

1 hipoglicemiante oral 2 hipoglicemiante oral

- Hb <9% - Si el pct. Ya está tomando metformina en dosis máx. y

- Tener cuidado con la hipoglicemia no está controlada la glucosa
- Hb 9-10%

1 hipoglicemiante oral (haga bajar de peso, no produzca hipoglicemia y controle los niveles de glucosa y sea barato)

- BIGUANIDAS: METFORMINAImpide que se genera glucosa a nivel hepático y además hace que la
glucosa se mantenga en los tejidos periféricos

(haga bajar de peso, no produzca hipoglicemia y controle los niveles de glucosa y sea barato)
Para escoger el segundo hipoglicemiante oral:

BIGUANIDA: SULFONILUREAS: TIAZOLIDINEDIONAS INHIBIDORES DPP4 INHIBIDORES DE AGONISTAS INSULINA

Disminuye la producción Estimulan la secreción de Actúan sobre las SGLT2 GLP1
de glucosa a nivel insulina a nivel incretinas que son las
hepático, aumenta la Actúan en el
pancreático. hormonas de la saciedad
captación de glucosa en cotransportador
los tejidos periféricos de glucosa-Na en
el túbulo proximal
distal
- Metformina 1RA - ACCION CORTA: ROSIGLITAZONA / SITAGLIPTINA/ DAPAGLIFOZINA/ EXENATIDA/ Bajan mejor la Hb
ELECCIÓN GLICAZIDA PIOGLITAZONA VIDAGLIPTINA/ EMPAGLIFOZINA LIRAGLUTIDA glicosilada
- ACCION SAXAGLITPINA/ Producen más
INTERMEDIA: LINAGLIPTINA hipoglicemia
GLIBENCLAMIDA Costo intermedio
- ACCION
PROLONGADA: Puede producir la
GLIMEPIRIDA muerte del pct.
Usar en pct. con
- - Son más potentes Uso para No son tan potentes Se pierde un Se
HB>10%
para bajar la Hb prediabetes como para bajar la glicosilada volumen administran
- Tiene riesgo de alternativa a la Tienen bajo riesgo de importante de por vía PACIENTES
hacer METFORMINA hipoglicemia orina subcutánea SINTOMATICOS / MAL
hipoglicemia - Bajan la Neutros con el peso Bajo riesgo de CONTROLADOS
- Aumenta el peso glicosilada corporal hipoglicemia Pct.
- Es muy barata - Bajo riesgo No producen tantos Hace bajar de Hiperglicemia
*SE DEVERIA DAR A PCT de efectos adversos peso postprandial
QUE NO TIENEN LOS hipoglicemia Medio para bajar
RECURSOS PARA - Sube de Son costosos la glucosa
COMPRAR LOS OTROS peso
MEDICAMENTOS En insuficiencia cardiaca Puede producir
dar: SITAGLIPTINA más infecciones
En insuficiencia renal urinarias
incluida diálisis:
LINAGLIPTINA Son caros

Seguros en IC
HASTA ANTIAGRGANTES

Medicamentos para la Diabetes

Familia Medicament Mec Acción Efectos Dosis RAMs Contraindicaciones

o
Biguanida Metformina Disminuye la - Bajan de peso Solo Metformina: disminuye - Meteorismo - Creatinina ≥ 1,4
(Glicofagen) producción de - Bajo riesgo de 1,5% de HbA (gases) - FG<30
glucosa a nivel hipoglicemia - 8,57 - Acidosis láctica - Hepatopatía
hepático, - Bajan la glucosa Metformina+ hipoglicemiante: (peor) (cirrosis)
aumenta la - Buen precio disminuye 2,5% HbA - Insf cardiaca
captación de - 1ra elección 1500-2500 mg - Alcohólicos o
glucosa en los DM2 Se comienza con 500mg y se va con
tejidos periféricos aumentando CADA 2 SEMANAS antecedente de
hasta llegar a la dosis acidosis láctica
Empiezas 500 mg VO/QD con
el desayuno
Luego de 2 semanas 500
mg/VO/QD con la merienda
Luego de 2 semanas 500
mg/VO/QD con el almuerzo

Metformina de liberación
prolongada (XR)
Uso para pacientes
prediabéticos que tienen:
- IMC ≥30
- < 60 años
750 mg/VO/QD con la
merienda

Debe de dejar de tomar si se va a hacer un estudio con contraste, si tiene diarrea, vomito, deshidratación, sino está comiendo.
- Y si se va a operar se regula la glucosa con insulina.
SULFORINOIDEAS Aumentan la - Hipoglicemia Acción más corta: - -
producción y - Aumento de Gliquisida
secreción de peso Glicasida 80 mg/VO/QD antes
 insulina - Mas antiguas del desayuno (43 ctv.)
- Mas barato Acción larga:
Glibenclamida
- Mas económica
TIAZONILIDENONA Aumentan la - Menos efectivas ROSIGLITAZONA - - Tener cuidado
S sensibilidad que la PIOGLITAZONA en insuficiencia
periférica de metformina y cardiaca
insulina, hacen subir de
mejorando la peso
captación de - No se puede dar
insulina en en insf cardiaca
tejidos periféricos
INHIBIDORES DPP4 Aumentan la - No hacen ni SITAGLIPTINA/ VIDAGLIPTINA/ SAXAGLITPINA (NO DAR -
secreción de subir ni bajar de EN ISF CARDIACA) / LINAGLIPTINA
insulina peso
dependiente del Mas seguro para insf cardiaca:
consumo de Sitapgliptina: 100mg/VO/QD
carbohidratos, RCV < 7,5
actúan sobre la Linapgliptina: 5mg/VO/QD
acción del - Pct. con insuficiencia renal o diálisis que no
glucagón y sobre quieren ponerse insulina
las incretinas

INHIBIDORES SGLT2 Actúan en el - Bajan de peso Empaglifocina 10mg/VO/QD - -

cotransportador Dapaglifocina 10mg/VO/QD
sodio-glucosa en
el túbulo RCV≥7,5
proximal distal, NO DAR EN PCT CON
hacen eliminar INFECCIONES URINARIAS O
glucosa por la GENITALES FRECUENTES
orina Pueden producir cetoacidosis
(hacer la tirilla de orina)

No es hipoglicemiante oral

SGLT1: Genera saciedad, menos producción de glucosa hepática, se va a depositar más la glucosa en los tejidos y se van a activar los adipocitos (bajar de peso).

- Hiperglicemia postprandial: SGLT1

- Exenatida (acción corta) Liraglutida (acción prolongada 20ug/IV/QD)
 Insulinas

DMI: insulina basal + insulina de rescate

DMII: insulina basal (le ayuda a tener un control permanente)

Mecanismo de acción: La insulina disminuye la producción de glucosa a nivel hepático, mejora la captación de
glucosa del musculo liso, actúa en los adipocitos generado hidrolisis de triglicéridos. (maneja el RCV evitando la
formación del riesgo de ateromas)

De acción rápida De acción lenta

Picos y rescate Basales
Ultrarrápidas Intermedias
- Glulicina: actúa en 5 min - NPH (BID)
Rápida Lenta
- Cristalina o regular: actúa en 30 - Glargina (24 h) menos riesgo de
min hipoglucemia porque no hace
pico
Ultralenta
- Degludec (40 h) ya no se usa

Sintéticas Regulares humanas

NPH

Vía de administración pct. que se controla diariamente: SC

Vía de administración pct. con complicación aguda de la diabetes (cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar): IV
solo las rápidas

DMII

Calculo de dosis de insulina:

1. Requerimiento de insulina del diabético: 0,2 UI x Kg (peso del paciente)

2. 100 %--> insulina basal (70%)+ insulina de rescate (30%)
3. Insulina basal (Glarlina), si uso NPH divido para 2
- Glargina #UI/SC/QD AM
- NPH 70% de mañana y el 30% de noche
- Siempre se le coloca
4. Insulina de rescate divido para 3 (Glulicina, cristalina)
- Glulicina 5 min antes de desayuno, almuerzo y merienda
- Cristalina 30 min antes de desayuno, almuerzo y merienda
- No siempre necesita la de rescate, solo colocarse si GLUCOSA >130

DMI

Diagnóstico: Pct. más joven,

  IMC ≥ 30: 1,2 UI x Kg de peso
 IMC<30: 0,6 UI x Kg de peso
 Si no puedo calcular el IMC: 1 UI x Kg de peso
1. 100 %--> insulina basal (70%)+ insulina de rescate (30%)
2. Insulina basal (Glarlina), si uso NPH divido para 2
- Glargina #UI/SC/QD AM
- NPH 70% de mañana y el 30% de noche
3. Insulina de rescate divido para 3 (Glulicina, cristalina)
- Glulicina 5 min antes de desayuno, almuerzo y merienda
- Cristalina 30 min antes de desayuno, almuerzo y merienda

Mejor lugar para colocar: abdomen e ir rotando para que no se produzca fibrosis