FORMULARIO DE PRESENTACIN TRIMESTRAL DE PLANILLAS Y ACCIDENTES DE TRABAJO

CORRESPONDIENTE AL MES DE.............................................. FORM. DNS No....................................... MINISTERIO DE TRABAJO 1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCIN N PATRONAL SEGURO SOCIAL N EMPLEADOR MINISTERIO DE TRABAJO RAZN SOCIAL DIRECCIN ACTIVIDAD PRINCIPAL

RUC / N I T

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ZONA TELEFONO

2.- PERSONAL ASEGURADO Y APORTES

NMERO DE ASEGURADOS C.N.S. NMERO DE AFILIADOS AFP PREVISIN 3.- COMPOSICIN SALARIAL

MONTO APORTADO Bs MONTO APORTADO Bs

NMERO DE ASEGURADOS OTRAS CAJAS NMERO DE AFILIADOS AFP FUTURO BOLIVIA 4.- ACCIDENTES DE TRABAJO

MONTO APORTADO Bs MONTO APORTADO Bs

CONCEPTO HABER BSICO BONO DE ANTIGEDAD PAGO POR HORAS EXTRAORDINARIAS OTROS BONOS TOTAL GANADO TOTAL DESCUENTOS A.F.P. R.C. - I.V.A. OTROS

MONTO PAGADO en Bs

NMERO DE ACCIDENTES EN EL TRIMESTRE

TIPO DE LESIN
INCAPACIDAD TEMPORAL PERMANENTE PARCIAL PERMANENTE TOTAL MUERTE

ENFERMEDADES DEL TRA BAJO

5.- PERSONAL OCUPADO

NMERO TOTAL DE PERSONAS OCUPADAS

EVENTUALES

FIJOS

NOTA: En mi condicin de empleador y'o representante legal de acuerdo al Art. 1322 dek Cdigo Civil, declaro expresamente que los daatos incluidos en el presente formulario son verdicos y fidedignos; para lo que manifiento mi pleno consentimiento y absoluta aceptacin para que el Ministerio de Trabajo, en uso de sus especficas funciones y atribuciones establecidas por Ley, pueda proceder a las inspecciones, verificaciones y otras medidas necesarioas para precautelar el cumplimiento de las normas en materia laboral.

NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE Y FIRMA DEL EMPLEDOR O REPRESENTANTE LEGAL N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD --------------------------------

LUGAR DE PRESENTACIN........................................................................... FECHA........................DE.............................................................200.............

RAZN SOCIAL .................................................................................. NMERO DEL EMPLEADOR ..........................................................

ACTIVIDAD PRINCIPAL ....................................................................

SEXO N CARNET DE IDENTIDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ,,, ,,, PATERNO MATERNO NOMBRE(S) NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO F=FEMENINO M=MASCULINO OCUPACIN QUE DESEMPEA FECHA DE INGRESO
DAS PAGADOS MES HORAS/DA PAGADAS

MODELO PLANILLA DE SUELDOS Y SALARIOS EN BOLIVIANOS MES...................................................................200..... NMERO PATRONAL ..........................

HABER BSICO (A) BONO DE ANTIGEDAD NMERO (B) HORAS EXTRAS MONTO PAGADO (C) BONO DE PRODUCCIN (D) BONOS COMISIN S/VENTAS (E) DOMINICALES (F) OTROS BONOS (G) TOTAL GANADO (H) H=A+B+C+D+E+F+G AFP DESCUENTOS

(I)

TOTALES

NMERO DE ASEGURADOS A LA CAJA NACIONAL DE SALUD NMERO DE ASEGURADOS A OTRAS CAJAS NMERO DE AFILIADOS AFP FUTURO NMERO DE AFILIADOS AFP PREVISIN

MONTO APORTADO Bs MONTO APORTADO Bs MONTO APORTADO Bs MONTO APORTADO Bs

TRABAJADORES QUE PERCIBEN ASIGNACIONES FAMILIARES: NMERO MONTO

TOTAL NMERO DE ACCIDENTES D TRIMESTRE INCAPACIDAD TEMPORAL

INCAPACIDAD PERMANENTE PARC INCAPACIDAD PERMANENTE TOTA MUERTE

NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

SELLO Y FIRMA

CIUDAD........................................................................

FECHA..........................................

RUC/NIT .......................... DIRECCIN..................... ZONA................................. E-mail................................ TELEFONO......................

MODELO PLANILLA DE SUELDOS Y SALARIOS EN BOLIVIANOS MES...................................................................200.....

DESCUENTOS RC-IVA MULTAS (K) OTROS DESCUENTOS (L)

TOTAL DESCUENTOS (N) N=I+J+K+L

LQUIDO PAGABLE (O) O=H-N FIRMA DEL EMPLEADO

(J)

TOTAL NMERO DE ACCIDENTES DE TRABAJO EN EL INCAPACIDAD TEMPORAL INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL

SELLO Y FIRMA