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Equipo Directivo/EOM
apellidos:
.
Fecha
de
nacimiento:
..
Lugar:
..
Domicilio
habitual:
Telfonos
de
contacto:
..
Fecha
de
la
entrevista:
Asistentes:
Fecha
de
ingreso
en
el
centro:
.
DATOS FAMILIARES:
Nombre
del
padre
familiar
su
cargo:
.
Fecha
lugar
de
nacimiento:
.
Estudios:
Profesin:
Lugar
de
trabajo
horario:
.
Nombre
de
la
madre
familiar
su
cargo:
.
Fecha
lugar
de
nacimiento:
Equipo Directivo/EOM
Estudios:
Profesin:
Lugar
de
trabajo
horario:
.
Nmero de hermanos/as: . Lugar que ocupa entre ellos/as:
Nombre,
edad
estudios
de
los/as
hermanos/as:
..
..................
..................
..................
Estado
actual
de
los
padres
(casados/separados/viudos):
.
Otras
observaciones:
..
..................
..................
ASPECTOS SANITARIOS:
Enfermedades
propias
de
la
edad:
..
Enfermedades
crnicas:
.
Operaciones:
Equipo Directivo/EOM
Accidentes:
Visin:
.
Audicin:
Alergias:
.
Pies:
.
Vacunas:
Otros:
..
HBITOS:
Control de esfnteres:
Diurno:
Nocturno:
Sueo:
Horario:
..
Alteraciones
del
sueo:
..
Equipo Directivo/EOM
Habitacin
individual
compartida:
Objetos
la
hora
de
acostarse:
.
Ritual
(cuento,
hacer
pip,
etc.):
Alimentacin:
Variedad,
gustos:
..
Utensilios:
.
Autonoma al realizar diferentes acciones:
Comer:
Desnudarse:
.
Lavarse:
.
Orden:
Colabora
en
casa:
Orden
personal:
..
DATOS PSICOMOTORES:
Edad
en
que
empez
andar:
Agilidad:
Equipo Directivo/EOM
Parte
del
cuerpo
dominante:
..
Problemas
motores:
.
DATOS LINGSTICOS:
Edad
en
que
empez
hablar:
.
Lengua
que
utilizan
otros
adultos
para
dirigirse
al
nio/a:
.
Problemas
lingsticos:
..
ACTIVIDADES HABITUALES EN CASA:
Compaeros
de
juegos:
.
Juguetes
preferidos:
Actitud
ante
el
televisor:
..
Horas
del
da:
..
Realizacin
de
dibujos:
..
Observacin
de
cuentos:
..
Otras
actividades:
.
Comportamiento
del/la
nio/a
en
casa:
Equipo Directivo/EOM
Observaciones: