Consejera de Educacin, Cultura y Deportes Coordinador Provincial

Avda. de la Estacin 2 Telfono 967 59 63 00 02071 ALBACETE Fax. 967 21 63 20

SOLICITUD DE PERMISO PARA ACTIVIDADES DE FORMACIN

DATOS PERSONALES
N.I.F. Domicilio particular Apellidos y nombre C. Postal Telfono Localidad

DATOS ADMINISTRATIVOS
Nombre del Centro Domicilio del Centro Cuerpo N.R.P. Telfono Localidad Especialidad

DATOS DE ACTIVIDAD
Modalidad

LA

Ttulo Lugar Fechas

Entidad convocante

N de das solicitados

N de das ya utilizados

NOTA: La solicitud debe cursarse con una antelacin de, al menos, 15 das computables a partir de la fecha de salida del centro. A esta solicitud se adjuntar: o Fotocopia de la convocatoria y programa de la actividad de formacin. o Plan de trabajo para los/as alumnos/as, desglosado por fecha, sesin y grupo. Fecha y firma

A RELLENAR POR EL/LA DIRECTORA/A DEL CENTRO D./D. _________________________________________________________________________, Director/a del centro, informa Favorable/Desfavorablemente (tquese lo que no proceda) la presente solicitud por los siguientes motivos: o Los contenidos de la actividad estn relacionados con la especialidad del profesor/a o con otras funciones que desarrolla en el centro: S No o Existe disponibilidad horaria de otros profesores/as: S No o Se ha programado el plan de trabajo con los/as alumnos/as: S No o El nmero de das utilizados es inferior a 7: S No Fecha y firma

SR. DELEGADO PROVINCIAL DE EDUCACIN Y CIENCIA DE ALBACETE