0213-0599/03/19.6/253 ANALES DE PSIQUIATRIA Copyright 2003 ARAN EDICIONES, S. L.

AN. PSIQUIATRIA (Madrid) Vol. 19. N. 6, pp. 253-264, 2003

Fibromialgia: una enfermedad reumatolgica con alta comorbilidad psicopatolgica

E. NAVAS COLLADO, J. J. MUOZ GARCA1, L. C. GARCA MOJA2 Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamientos Psicolgicos I. Facultad de Psicologa. Universidad Complutense. Madrid. 1Servicio de Psiquiatra. Hospital General Yage. Burgos. 2Unidad de Salud Mental de Atencin Primaria. C. S. Las Torres. Burgos

RESUMEN

ABSTRACT

La fibromialgia es una enfermedad crnica que produce dolor en mltiples localizaciones del cuerpo y cansancio generalizado. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes se agrupan en sntomas de diversa ndole. Los estudios de prevalencia no arrojan cifras muy claras debido a la falta de especificidad y sensibilidad de los criterios aplicados en la evaluacin. Tampoco se ha establecido un factor etiolgico capaz de explicar el sndrome. Pese a esto, un conjunto de factores predisponentes y precipitantes se sitan en la base del entendimiento de la patologa, discutindose el papel de los factores de naturaleza psicolgica. El establecimiento de un diagnstico adecuado va a ser la base para un tratamiento eficaz en el que ser necesario considerar aspectos psicolgicos, farmacolgicos y ambientales. PALABRAS CLAVE: Fibromialgia. Factores explicativos. Diagnstico. Tratamiento.

The fibromyalgia is a chronic disease that produces pain in multiple locations of the body and generalized weariness. The more frequent clinic demonstrations are grouped in various symptoms. Prevalence studies do not show very clear due to the fact numbers the lack of specific and sensitive criterios in the evaluation. It has not been established an etiological factor that explain the syndrome. A set of factors are located in the base of the pathology and it is discussed the role of psychological factors. The establishment of an adequate diagnosis is going to be the base for an effective treatment that will include psychological, pharmacological and environmental aspects.

KEY WORDS: Fibromyalgia. Explanatory factors. Diagnostic. Treatment.

INTRODUCCIN

Cada vez son ms frecuentes en las Unidades de Salud Mental las consultas de pacientes que padecen enfermedades crnicas con dolor, junto a las que coexisten alteraciones emocionales de tipo ansioso-depresivo. La patologa suele ser de tipo reumtico (artritis reumatoide, artrosis, etc.) destacando el diagnstico de fibromialgia. Actualmente, la medicina genera una regin de pacientes incomprendidos que reclaman el reconocimiento de sus dolencias, as como un remedio eficaz para las mismas. Esta incomprensin deriva de la falta de una etiologa concreta y de pruebas

Correspondencia: Juan Jess Muoz Garca. Servicio de Psiquiatra. Hospital General Yage. Avda. Cid Campeador, 95- 09005 Burgos. email: juanjesusmunoz@yahoo.es

analticas positivas de diagnstico de esta patologa. En este contexto, los pacientes son reiteradamente etiquetados por la medicina oficial como enfermos funcionales o psiquitricos en el mejor de los casos. La fibromialgia se caracteriza por dolor msculoesqueltico generalizado con frecuentes alteraciones emocionales, unindose una heterognea sintomatologa de predominio desigual de acuerdo a diversos factores poco definidos. Estas caractersticas dificultan el abordaje emocional de la problemtica. Tampoco resulta sencillo establecer una relacin teraputica adecuada, ya que se trata de personas situadas, en la mayora de los casos, en plena actividad laboral, con la incapacidad laboral transitoria y, en ocasiones, en trmites de una invalidez, sintindose acosados por su entorno de trabajo, por la inspeccin mdica o por las compaas de seguros.

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El especialista de salud mental intentar ayudar al paciente a reorientar y reformular sus objetivos y expectativas, manteniendo sus relaciones interpersonales y actividades, y proponiendo la reincorporacin laboral. Aunque la respuesta exacta a la fibromialgia no se conoce, la aproximacin a la verdad vendr de la mano de una disciplina emergente denominada psiconeuroendocrinoinmunologa. A travs de sus aportaciones, la Medicina Psicosomtica se reconcilia con la Medicina Cientfico-Natural, permitiendo comprender, a travs de los factores predisponentes y precipitantes, los mecanismos por los que el estrs se traduce en una susceptibilidad al padecimiento de determinadas enfermedades, tales como la fibromialgia.
DELIMITACIN CONCEPTUAL DE LA FIBROMIALGIA HISTORIA DEL CONCEPTO DE FIBROMIALGIA

En 1904 Sir William Gowers propuso el nombre de fibrositis para el dolor de tipo muscular debido a la inflamacin del tejido fibroso. En el mismo ao, Stockman public 7 casos de pacientes que presentaban la fibrositis, confirmando mediante biopsias la inflamacin de los septos fibrosos intramusculares (1). En la dcada de los 60 Moldfosky comprueba que en estos pacientes haba una alteracin de la fase IV del sueo por ondas alfa, establecindose el primer dato especfico de laboratorio (2). Hasta 1976 no aparece el trmino fibromialgia, sustituyendo al de fibrositis al no haber ninguna evidencia de inflamacin. A partir de este momento se estudia la posible psicologizacin de la enfermedad (3). Posteriormente se define el sndrome de fibromialgia (SFM) (4) requirindose para el diagnstico la presencia de puntos dolorosos a la presin profunda, describiendo 14 de estos puntos. As, comenzaron a realizarse diagnsticos ms precisos y se dio un impulso para atraer de nuevo la atencin de los investigadores. Pese a estos aspectos positivos, hay cierto escepticismo acerca del valor clnico de estos puntos dolorosos, al no ser muy fiables y cuantificables, estableciendo, como criterio ms preciso, la presencia de celulitis dolorosa (1).
DEFINICIN Y MANIFESTACIN CLNICA DE LA FIBROMIALGIA

La fibromialgia es una enfermedad crnica que ocasiona, a quien la padece, dolor en mltiples localizaciones del cuerpo y un cansancio generalizado. Se trata de un trastorno de la modulacin del

dolor de etiologa desconocida que se caracteriza por molestias musculoesquelticas difusas crnicas, rigidez matutina, sueo no reparador y fatiga, asocindose con frecuencia a cefaleas, sndrome de fatiga crnica, colon irritable, fenmeno de Raynaud, sndrome seco y trastornos emocionales (5). La manifestacin clnica fundamental es el dolor global, difuso y generalizado de tipo muscular (6), aunque algunos pacientes tambin se quejan de dolor articular. Adems, presentan otros sntomas secundarios como el cansancio o fatiga (del 75 al 90%), haciendo imposible la realizacin de las tareas cotidianas. Ms elevado es el porcentaje de pacientes que presentan trastornos del sueo (del 80 al 100%). En menor cuanta aparecen sntomas como la tumefaccin difusa de las manos y parestesias nocturnas (del 26 al 74%). (7). No hay que olvidar sntomas como el fenmeno de Raynaud y la sequedad bucal (10 al 15%) (8), el colon irritable (70%) (9), cefaleas tensionales (40%) (10), dismenorreas primarias (12%), sndrome de piernas inquietas, vejiga irritable, hiperlaxitud articular, bruxismo, dificultades en la atencin y/o concentracin, problemas de memoria y confusin al hablar o escribir (11). Por otra parte, los problemas emocionales ansiosos y depresivos son muy frecuentes, llegndose a concluir que la fibromialgia implica una afectacin tanto fsica como psicolgica (12). Al comparar pacientes con fibromialgia primaria y pacientes con artritis reumatoide se ha obtenido que el 71% de los pacientes fibromilgicos muestran sntomas depresivos, frente al 14% de los pacientes con artritis reumatoide (13). Han aparecido resultados similares en otros estudios, hallndose menor comorbilidad para los trastornos de ansiedad (alrededor del 26%). En cualquier caso, los resultados estn abiertos a un debate continuo, ya que han aparecido tasas asignadas del 34% para pacientes que refieren depresin autovalorada y entre el 48 y el 72% en la ansiedad (16). Asimismo, se ha criticado el que la incidencia de la depresin sea mayor en la fibromialgia, apareciendo valores similares en la artritis reumatoide, aunque ms que en las personas sanas (14,16). Las manifestaciones clnicas ms frecuentes en la fibromialgia pueden agruparse en sntomas neurolgicos, cognitivos, sensoriales, cardiacos, pulmonares, gastrointestinales, genitourinarios y miscelneos (17) (Tabla I). Con respecto a los sntomas de la fibromialgia en la infancia, se han distinguido los fundamentales o cardinales y los que aparecen de forma variable. Los sntomas cardinales seran el dolor crnico, el cansancio al levantarse y las alteraciones del sueo, mientras que los variables incluyen la rigidez, las parestesias, las cefaleas, la ansiedad y la
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TABLA I MANIFESTACIONES CLNICAS EN EL SFM

TABLA II PROBABILIDAD DE APARICIN DE LAS MANIFESTACIONES CLNICAS EN EL SFM

Neurolgicos Parestesias: entumecimiento u hormigueo Dolores de cabeza: tensin y jaqueca Inflamacin neurognica: sensacin de inflamacin (sarpullido, prurito, inflamacin) iniciada por los nervios Cognitivos Dificultad para la concentracin y la memoria reciente Sensoriales Auditivos: prdida de la audicin de baja frecuencia y neurosensorial, disminucin del umbral de tolerancia del dolor para los sonidos Vestibular: nistagmo exagerado, mareos, vrtigo Oculares: fatigabilidad de los msculos oculares Cardiacos/ pulmonares Prolapso de la vlvula mitral (75% de los pacientes con fibromialgia), sin alteracin orgnica Palpitaciones del corazn Dolor torcico, no de origen cardiaco Tono anormal de los msculos lisos que rodean los bronquiolos de los pulmones Gastrointestinales Pirosis Sndrome de colon irritable Dismotilidad esofgica Genitourinarios Menstruacin dolorosa Aumento de la frecuencia y la urgencia para orinar Aumento en la incidencia de cistitis intersticial Inflamacin del vestbulo de la vulva o vulvodinia Miscelneos Hipermovilidad de las articulaciones Disfuncin de la articulacin temporomandibular Dolores de arco plantar o del taln depresin entre otros. Los sntomas que aparecen de forma variable incluyen la rigidez, las parestesias, las cefaleas la ansiedad y la depresin entre otros (18) (Tabla II).

Sntomas cardinales de la fibromialgia en la infancia Dolor crnico generalizado: 100% Cansancio al levantarse: 100% Alteraciones del sueo: 67% Otros sntomas variables Fatiga general: 91% Rigidez: 79% Tumefaccin subjetiva: 61% Cefaleas: 54% Parestesias: 36% Ansiedad: 70% Depresin: 55% Colon irritable: 27%

cial de los sntomas, defectuosa calidad del sueo, los esfuerzos fsicos, la fatiga, el fro, la humedad, los cambios climticos, el estrs y posturas mantenidas en el tiempo son factores que agravan el dolor y los trastornos psiquitricos asociados. En cambio, una circunstancia asociada a buena evolucin sera la edad temprana de aparicin de los sntomas (19). El pronstico de la fibromialgia es malo como consecuencia de la persistencia o cronicidad del dolor y su incapacidad. Alrededor del 60% de los enfermos seguiran padeciendo los sntomas centrales, pese a que el 85% estara bajo medicacin. Un porcentaje muy bajo (5%) presentara una remisin completa de sus sntomas (15,16). Respecto la evolucin del SFM en nios, se ha encontrado que el 61% de los nios diagnosticados de fibromialgia no mejoran (18). Como puede apreciarse, estas tasas seran similares a las obtenidas en los adultos (20).
EPIDEMIOLOGA

EVOLUCIN Y PRONSTICO DE LA FIBROMIALGIA

El seguimiento a largo plazo del SFM ha demostrado que se trata de un sndrome crnico y benigno, aunque sus sntomas pueden variar de severidad a lo largo del tiempo. Con el trmino benigno se hace nfasis en que no va a causar una destruccin esqueltica ni va a producir deformaciones (15). Diversos factores especficos han sido asociados a una mala evolucin del trastorno: severidad ini47

Resulta muy difcil precisar la prevalencia real del SFM, ya que en muchos de los estudios se ha aplicado una evaluacin subjetiva en la sensibilidad a la palpacin, ha aparecido una localizacin imprecisa de los puntos y ha habido falta de especificidad y sensibilidad de los criterios, obtenindose unos datos mezclados con los de otros problemas musculoesqueletales (4). Ms all de estas crticas vertidas sobre los datos epidemiolgicos, el porcentaje de individuos que presentan el SFM no ha variado cronolgicamente en las diferentes investigaciones. La fibromialgia se detecta entre un 2-6% en el nivel primario de salud, entre un 5-8% en el mbito

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hospitalario, y entre un 10-20% seran pacientes atendidos por los reumatlogos. De estos pacientes, seran mujeres entre un 73-84% (1). Utilizando los criterios del Colegio Americano de Reumatologa (CAR) de 1990 se han obtenido resultados similares (21), cifrando entre un 2-3% las personas que padecen fibromialgia en una consulta de medicina general. Sin embargo, y como ya ha sido comentado anteriormente, en esta cifra promedio habra que dar un peso mayor a las mujeres (3,4%) frente a los hombres (0,5%), incrementndose los valores con la edad y llegando a un 7% en las mujeres de 69-70 aos (22). En Espaa se realiz un anlisis de casos del SFM, diagnosticados en una consulta externa de Reumatologa. Del total de 673 pacientes, 70 (10,4%) fueron diagnosticados como SFM, de los cuales 19 (27,1%) se consideraba primario (SFMP) y 51 (72,8%) apareca junto a otra patologa asociada. La edad media fue entre 11,69 y 46,01 aos. Sesenta y seis casos (94,3%) eran mujeres. El tiempo de evolucin fue menor de un ao en 9 pacientes (12,9%), entre 1 y 5 aos en 14 (20%), de cinco a diez aos en 14 (20%), y de ms de diez aos en un 33 (47,1%) (4). Se estima que la prevalencia se sita entre 800.000 y 1,4 millones de espaoles con SFM (23,24). En cuanto al SFM en la infancia se ha concluido que las caractersticas clnicas son semejantes a las de los adultos y una prevalencia similar a la de los adultos (2,74%). Los datos infantiles no registran diferencias significativas con respecto a los de los adultos (18). La prevalencia segn gnero en la infancia es ms frecuente en las nias entre los 13 y 15 aos, siendo ms difcil en menores de cinco aos. El pronstico a largo plazo en la poblacin juvenil no se conoce, apareciendo frecuentes mejoras y recadas de forma intermitente. Adems, se incide en la naturaleza benigna del proceso, evitando atribuirlo a disfunciones psicolgicas (25). Por otro lado, los estudios sobre las caractersticas demogrficas no ofrecen un consenso en sus datos. Unos datos encuentran mayor probabilidad de aparicin del SFM en casados con un nivel socioeconmico medio, mientras que otros estudios encuentran una mayor prevalencia en personas divorciadas (siendo tres veces mayor que en la poblacin casada), con escasos recursos econmicos, con niveles educativos bajos y de raza blanca (26). Finalmente, comentar que la media de duracin de la enfermedad antes de buscar consejo especializado es de 6 a 7 aos, complicndose mucho el tratamiento, ya que con los aos tiende a cronificarse (16).

ETIOLOGA DE LA FIBROMIALGIA

Todava no se ha encontrado un factor etiolgico capaz de explicar la envergadura del SFM. Esto ha dado lugar a una creciente investigacin de distintas especialidades sanitarias, incrementndose las investigaciones y llegando a avances importantes (26).
FACTORES PREDISPONENTES

Los estudios pueden agruparse en dos grandes bloques de factores cuya presencia aumenta la probabilidad de aparicin del SFM: 1. Factores biolgicos: en el campo de la fisiopatologa se han detectado dos posibles mecanismos desencadenantes de la enfermedad: Mecanismos centrales: En la percepcin del dolor se produce una hipervigilancia a estmulos dolorosos que coincide con niveles alterados de sustancia P en el lquido cefalorraqudeo; sin embargo, no se ha encontrado una correlacin entre la sustancia P y la intensidad del dolor as como con otros pptidos antinociceptivos (28). La intensidad del dolor se describe ampliamente existiendo una anormal percepcin del dolor. Se producira una alteracin en la percepcin del dolor consistente en una disminucin del umbral, aumento de los receptores y un aumento de estmulos dolorosos (1). Desequilibrio de los receptores NMDA medulares, que podran dar lugar a la alodinia, se percibe como una presin dolorosa, que es tpica del SFM (2). Alteraciones del ritmo del sueo (60-90%): las ondas alfa no desaparecen durante la fase IV del sueo lento cuando deberan predominar las ondas delta. Este cuadro no es slo tpico del SFM sino que aparece tambin en la artritis reumatoide, distrs emocional por accidentes automovilsticos o laborales, enfermedades febriles y sndromes postvricos (2). Las anormalidad en el patrn de sueo no queda clara, habiendo resultados a favor de una normalidad del sueo en pacientes fibromilgicos as como un patrn anormal en personas sanas que se asemejara a la forma anmala caracterstica del SFM (17). Ms clara parece la relacin entre la apnea del sueo y la fibromialgia (29). Mecanismos perifricos: Alteraciones de las aminas biognicas como la serotonina junto con su precursor el 5-hidroxitriptofano. Estudios recientes demuestran que los niveles de este aminocido, tanto sricos como plasmticos, son menores en los pacientes con fibromialgia con respecto a los controles. La serotonina es necesaria para el control del dolor y la facilitacin de un sueo reparador (7,22).
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La norepinefrina ha mostrado incrementos en pacientes con SFM (30). En cuanto a los factores endocrinos, se han encontrado bajos niveles de somatomedina C (precursora de la hormona del crecimiento que es producida en la fase IV del sueo lento) (31). Tambin se ha evidenciado alteracin de la prolactina, aunque los niveles de otros oligopptidos neurotransmisores (p. e.: betaendorfinas) son normales (32). El dolor de los pacientes fibromilgicos irradia con ms fuerza tras la inyeccin de cloruro sdico en comparacin con los pacientes sanos (26). Alteraciones musculares: en las biopsias musculares slo se han encontrado factores inespecficos, propios de las personas sedentarias que no tienen un entrenamiento muscular habitual (33-35). En este sentido, se han observado alteraciones en la relajacin muscular (36,37), en la fuerza (38), en la resistencia (39) y alteraciones en la microcirculacin (16). Otros factores seran las fibras rasgadas (por alteracin mitocondrial), la hipoxia, los trastornos de la microcirculacin, las alteraciones del ATP, el engrosamiento del endotelio, el aumento de los capilares y el dficit de la presin de oxgeno (2,40,41). Alteraciones del sistema nervioso perifrico: se ha constatado una mayor respuesta vasoconstrictora digital al fro. Tambin se han encontrado altos niveles en los receptores plaquetarios alfa 2 argumentando estos hallazgos la existencia del fenmeno de Raynaud que aparece entre un 30 y un 60% en los pacientes de SFM (31). El estrs produce una alteracin a nivel neuroendocrino. En la fibromialgia parece existir una reactividad anormal en el eje hipotlamo-hipfisissuprarrenal presentando una acentuacin de la hormona corticotropa (ACTH), bajos niveles de cortisol, as como un dficit de la hormona de crecimiento (42). 2. Factores psicolgicos en la fibromialgia. El estudio de los factores psicolgicos en la fibromialgia es necesario por varias razones: a) la ineficacia parcial de muchos tratamientos empleados en su curacin; b) las diferentes y distantes etiologas que se exponen; y c) la importancia de los factores psicolgicos en la modulacin y mantenimiento del dolor (43). Los principales factores seran: Eventos traumticos en la infancia (malos tratos en la infancia y otros eventos estresantes): se ha demostrado una asociacin entre casos de abusos sexuales y el padecimiento de fibromialgia, aunque no se ha probado una relacin causal entre ambas (40). Se especula con la posibilidad de que el estrs psicolgico resultado del abuso sexual y/o fsico puede representar un rol etiolgico en el sndrome de dolor de los fibromilgicos. Al examinar la relacin entre eventos traumticos en la niez,
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como abusos sexuales o fsicos, alcoholismos, adiccin a las drogas y su relacin con tres tipos de dolor crnico (dolor facial, dolor miofacial y la fibromialgia), se encontr una prevalencia de abusos excesivos en el 48% de los pacientes con dolor, distinguindose el 64,7% en la fibromialgia, el 61,9% en el dolor miofacial, el 50% en el dolor facial, y el 48,3% en otro tipo de dolor. Acerca del alcoholismo, todos los grupos tenan una historia de alcoholismo familiar (38%) y una historia de abusos de drogas entre el 5,8 y el 19,1%). Tambin se ha investigado la relacin entre el estado fsico de salud con haber padecido un abuso sexual o padecer depresin, no encontrando justificacin de estas dos variables en la determinacin de una mala salud. (44). Quiz sea necesaria la realizacin de estudios longitudinales largos y costosos para poder lograr el control de todas las variables relevantes y as establecer una relacin causal entre los abusos sexuales y/o fsicos y la fibromialgia (45) Los problemas emocionales, como la ansiedad y la depresin son muy frecuentes en los pacientes con SFM (13). En la Universidad de Alicante se llev a cabo un estudio consistente en revisar las investigaciones que se haban hecho entre los aos 1980-1991, respecto a la causalidad psicolgica en la fibromialgia. Los estudios que utilizaban el Inventario de Personalidad Multifsico de Minesotta (MMPI) concluan que haba diferencias significativas entre los pacientes con fibromialgia y el grupo de control en los rasgos de histeria, hipocondrasis y psicastenia. Otras investigaciones concluyen que no existen datos objetivos que apoyen la existencia de un perfil psicolgico en la fibromialgia. La principal conclusin fue que aunque existiese apoyo emprico para la presencia de problema psicolgicos en el sndrome, stos no tendran por qu ser parte integrante del mismo, ni tendran que ocurrir siempre, ni de la misma forma en todos los enfermos (43). En cualquier caso, al clasificar los trastornos afectivos de acuerdo a su prevalencia familiar ha aparecido un nivel mayor en los pacientes con fibromialgia (71%) en comparacin con los de artritis reumatoide (13%) y el grupo control (12%). De ello se deriva el pensar que un historial de desorden afectivo mayor, ya sea personal o familiar, puede desarrollar o predisponer a algunos individuos a desarrollar fibromialgia, aunque no se establece cul es la relacin (13). Con respecto a la ansiedad, al comparar pacientes con fibromialgia con los de artritis reumatoide se encontr que los ltimos tenan una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad de larga evolucin (46). Habra relacin entre la fibromialgia y altos niveles de indefensin, ansiedad, alexitimia, altos niveles de disociacin afectiva-autonmica, aunque los sntomas se atribuyen a causas somti-

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cas y no tanto a causas psicolgicas (47). En cualquier caso, se considera que la fibromialgia aumenta la probabilidad de presentar rasgos neurticos, ansiedad, depresin e hipocondriasis (48). La alta comorbilidad entre la depresin, ansiedad y SFM ha llevado a diferentes autores a la necesidad de explicitar las diferencias existentes entre dichas patologas. As, mientras que la fibromialgia se refiere a un dolor generalizado y difuso, la ansiedad se caracteriza por un dolor regional (cabeza, cuello, espalda, etc.), donde los puntos dolorosos seran ms inespecficos y cambiantes (como en los reumatismos psquicos). En la depresin, los sntomas dolorosos seran ms regionales y localizados (cabeza, pecho, hombros, espalda,...) y los puntos dolorosos a la presin no seran tan conscientes como en el SFM. Asimismo, los trastornos funcionales en la depresin son ms abundantes y frecuentes (trastornos gastrointestinales, circulatorios, genitourinarios, la prdida de apetito y de peso) (3). En lo referente a la personalidad se establece que el perfil de personalidad del paciente con fibromialgia se corresponde con una persona perfeccionista, exigente consigo misma y con el ambiente que le rodea, con niveles altos de insatisfaccin y tendencia a ser excesivamente metdico en el comportamiento cotidiano. Otra caracterstica de los pacientes con fibromialgia es la de vivir en un hogar con reglas de conducta muy estrictas determinando una personalidad marcada por una afrontamiento sumiso (49). En la misma lnea, se sitan otros estudios que describen a la persona con fibromialgia como perfeccionista, omnipotente, vergonzosa, con culpa, agresin inhibida y bajo nivel de percepcin de apoyo social (50). Finalmente, un estudio reciente establece un perfil prototpico del paciente fibromilgico. Sera el de una mujer con diferencias significativas en los rasgos de neurotismo y psicoticismo, con tendencia a la introversin, dificultad para reconocer sus errores y debilidades, un grado de depresin moderado y diferencias significativas en variables vinculadas a la calidad de vida (falta de energa, dolor, reactividad emocional, alteraciones del sueo, aislamiento social, falta de movilidad fsica) (46). Aunque la investigacin con variables psicolgicas es relativamente reciente, hay un buen nmero de estudios, si bien habra intentar controlar aspectos que afectan a la validez de los mismos: a) la utilizacin de instrumentos validados slo para enfermos psiquitricos; b) la variabilidad de la muestras de enfermos y controles; y c) sesgos en la utilizacin de las muestras, mtodos estadsticos empleados, ausencia de investigaciones en los factores comportamentales, sociales y cognitivos (43).

FACTORES PRECIPITANTES

Destacan varios factores desencadenantes del SFM, si bien no se ha podido establecer una relacin causa-efecto: Las infecciones vricas pueden precipitar la aparicin del SFM. Esto ocurre con la enfermedad de Lyme (16), la infeccin por VIH (51), el virus C, enfermedades vricas no filiadas y pacientes que han sufrido una infeccin por Parvovirus (52). Genticos: se han documentado casos familiares de SFM. En un estudio de 20 ncleos familiares se encontr que los factores genticos interactuaban con los factores de aprendizaje en el caso de los pacientes con fibromialgia (9). Las alteraciones de tipo emocional son determinantes en el desencadenamiento y mantenimiento del SFM, encontrndose porcentajes elevados de ansiedad, estrs, hipocondriasis y depresin cuando se emplean cuestionarios de evaluacin psicolgica (SCL-90, MMPI, STAI, etc.) y elevados niveles en la incapacidad funcional (SF-36) (43). Estrs crnico emocional o fsico: el papel del estrs es fundamental en la fibromialgia. Hace referencia a un suceso fsico estresante (choque de automvil, una cada, una lesin por la tensin repetitiva, etc.). Se produce cuando ocurre una alteracin en el funcionamiento normal de las personas por la accin de algn agente externo o interno. En estas circunstancias, el organismo reacciona realizando un esfuerzo extraordinario para contrarrestar el desequilibrio. En este sentido, se ha mostrado cmo la mayora de las personas que desarrollaban daos tensionales repetitivos antecesores de fibromialgia, haban sufrido sucesos emocionales estresantes (muerte de un ser querido, divorcio, prdida de empleo, enfermedad grave, abusos sexuales, etc.). Las situaciones de estrs fsico o emocional actuaran como desencandenantes en personas predispuestas (24). Otro punto de vista es el que considera a los eventos graves de la vida como no indicativos de estrs en contraposicin con los sucesos menos importantes pero que ocurren diariamente. Se han encontrado diferencias en los acontecimientos diarios estresantes a favor los pacientes fibromilgicos (43,53,54). Al estudiar la ocurrencia de eventos positivos y negativos en la vida de mujeres con fibromialgia, se ha encontrado que obtienen diferencias significativas en la ocurrencia de eventos negativos durante la niez y la adolescencia (aproximadamente el 50%) en comparacin con las mujeres sanas (aproximadamente el 25%) (55). Finalmente, es conveniente sealar que los sucesos positivos (uplifts) y los sucesos negativos (hassles) interrelacionan tanto en los pacientes con fibromialgia como en los pacientes con artritis reumatoide (56).
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Calidad de vida: se ha encontrado evidencia de un deterioro notable en la calidad de vida de los pacientes fibromilgicos (57). Al comparar una muestra de pacientes que tenan fibromialgia y sujetos sanos se obtuvo que los pacientes de fibromialgia tenan un peor funcionamiento fsico y personal, as como ms dolor corporal (46). En otro estudio se examin el rol de las habilidades emocionales en la regulacin del dolor y la relacin con la calidad de vida. Los resultados mostraron que los pacientes con fibromialgia registraban diferencias significativas en cuanto al dolor, ansiedad y depresin, evidenciando que la regulacin emocional est nicamente asociada al distrs psicolgico y a la inhabilidad del pacientes con fibromialgia (58). Adems de relacionar la fibromialgia con una baja salud fsica o emocional y peor calidad de vida, se ha encontrado que las mujeres que la padecen usan ms frecuentemente estrategias de evitacin (59). Falta de apoyo social: es una variable que interfiere en el padecimiento del dolor. Se ha encontrado que los enfermos con fibromialgia perciben ms cantidad de apoyo y se sienten ms satisfechos con la red social familiar, mientras que los enfermos con artritis reumatoide perciben ms apoyo de la red social general y, finalmente, los enfermos con artrosis informan de ms apoyo de la red general aunque mayor satisfaccin con la red familiar (43). Se ha desarrollado un modelo explicativo de factores psicosociales que contribuyen a fomentar el dolor en el SFM. Los resultados ofrecen que el apoyo social percibido, la autoeficacia, el afrontamiento activo, el locus de control interno y la percepcin de apoyo social estn relacionados con la enfermedad (60).
RELACIONES DE CAUSALIDAD ENTRE LA PSICOPATOLOGA Y LA FIBROMIALGIA

Sin embargo, la depresin mayor a menudo precede la aparicin del sndrome, no explicndose el mayor porcentaje de trastornos afectivos en familiares por esta hiptesis. Adems, otros cuadros de dolor crnico como la artritis reumatoide no poseen el grado de psicopatologa del SFM (61). En esta lnea, se ha encontrado que slo el 31% de los pacientes ambulatorios tenan una alteracin psicolgica, un 33% tena un perfil psicolgico normal y el 36% presentaban alteraciones parecidas a las que presentan otros enfermos de dolor crnico (14). Podra decirse que aunque los factores psicolgicos son importantes en algunos pacientes, la presencia de una condicin psicopatolgica no es necesaria para la presencia de fibromialgia (62), explicndose por: Un trastorno psiquitrico subyacente: el papel desempeado por la somatizacin y la conducta anmala de enfermedad, o por las situaciones estresantes. Procesos anmalos de ndole psicofisiolgica: tensin muscular, alteraciones del sueo, etc. El SFM y la psicopatologa son trastornos relacionados que parten de una etiologa comn. As, el dficit en serotonina conformara un espectro de alteraciones afectivas (SFM, migraa, colon irritable, pnico, depresin mayor) (45). Los datos apuntan apoyan la idea de una enfermedad psiquitrica no intrnsecamente asociada con el SFM (63). A modo de conclusin, aunque la mayora de los autores concluyen que la psicopatologa del paciente se trata ms de una consecuencia del dolor crnico que una causa del mismo, habra que sealar que la mayora de los trastornos crnicos acarrean complicaciones psicolgicas en las que es indiferente considerar si son derivadas de... u origen de...(5).
DIAGNSTICO DE LA FIBROMIALGIA

Diversas teoras han explicado la relacin entre el SFM y la existencia de psicopatologa en el paciente. La problemtica radica en si existen unos antecedentes psicolgicos desencadenantes de manifestaciones orgnicas, o bien su consideracin como un correlato psquico y necesario de unos cuadros de dolor y cansancio generalizados, cuyo elemento personal sera la vivencia de la/el afectado sobre sus limitaciones funcionales respecto a estados previos a la aparicin de la enfermedad. Vendra a ser algo as como la eterna discusin de si existe antes el huevo o la gallina (5). Existen dos vertientes explicativas bien diferenciadas: La psicopatologa en el SFM es el resultado inespecfico de una enfermedad dolorosa crnica, es decir, la fibromialgia causa la psicopatologa.
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El diagnstico de fibromialgia data del ao 1981 establecindose unos criterios para su correcta identificacin (10). En 1990, fueron modificados y sustituidos por los criterios del CAR, que caracterizaron al SFM por un dolor generalizado as como determinados puntos hipersensibles y alodinia, durante al menos tres meses (26). Estos criterios tienen un 88,4% de sensibilidad y un 81,1% de especificidad (8) y una precisin de un 85% para el diagnstico del SFM (26) (Tabla III). La clasificacin de la fibromialgia como enfermedad mdica est condicionada por el hecho de que la reumatologa es una de las ltimas especialidades mdicas en integrarse en el dispositivo asistencial pblico, siendo usual que a los afectados les atiendan en los Servicios de Medicina Interna, en las Unidades del Dolor, en Psiquiatra y, ms

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TABLA III CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA FIBROMIALGIA

1. Historia de dolor generalizado El dolor se considera generalizado cuando estn presentes los siguientes aspectos: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor por arriba de la cintura y dolor por debajo de la cintura. Adems, debe haber dolor del esqueleto axial (columna cervical o trax anterior y columna dorsal o lumbalgia) 2. Dolor en 11 de los 18 puntos dolorosos a la palpitacin digital Debe haber dolor a la palpitacin digital al menos en 11 de los 18 puntos dolorosos siguientes: Occipucio: bilateral. Situado en la insercin muscular suboccipital Cervical bajo: bilateral. Situado en la cara anterior de los espacios intertransversos de C5-C7 Trapecio: bilateral. Situado en la parte media del borde superior Supraespinoso: bilateral. Situado en la parte superior de la espina escapular, cerca del borde medial Segunda costilla: bilateral. Situado en la segunda unin costocondral Epicndilo lateral: bilateral. Situado a 2 cm de distancia de los epicndilos Glteo: bilateral. Situado en el cuadrante superoexterno de la nalga Trocanter mayor: bilateral. Situado posterior a la eminencia trocantrea Rodilla: bilateral. Situado en la cara lateral interna de la rodilla, proximal a la lnea articular La palpitacin digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg. Para considerar un punto doloroso como positivo, el paciente debe afirmar que la palpitacin fue dolorosa. Eso s, la sensacin de dolor no debe considerarse como sinnimo de doloroso

ciada (que ocurre en presencia de otra enfermedad que no explica los sntomas fibromilgicos), localizada o regional, la de la senectud y la juvenil (menores de 15 aos) (64). El dolor y la fatiga son los sntomas fundamentales en el cuadro, estando presentes en otras enfermedades reumticas crnicas y en otras no reumticas (lupus eritematoso sitmico, artrosis, miosis, sndrome de Sjgren, artrisis reumatoide, etc.) (Tabla IV). No obstante, para diferenciar el cuadro clnico de la fibromialgia de las entidades semejantes es imprescindible establecer un adecuado diagnstico diferencial (26,64). Por esto se ha establecido un diagnstico diferencial para las enfermedades clnicamente ms similares, tales como la espondiloartritides, la artritis reumatoide, la polimiositis, la polimialgia reumtica, el sndrome del tnel carpiano y el hipotiroidismo entre otras, junto con los datos comunes de ambas y los diferenciales de la fibromialgia (2) (Tabla V).
TABLA IV DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SFM

raramente, en Neurologa (5). Los estudios analticos, radiolgicos y electrofisiolgicos (electromiografa y velocidad de conduccin) son normales, apareciendo como negativo el factor reumatoide (15,24). Pese a estos datos, en una evaluacin inicial podra ser conveniente la realizacin de una hematologa y bioqumica elemental, pruebas de funcin tiroidea y enzimas musculares en caso de la existencia de debilidad muscular (16). Los criterios del CAR no diferencian entre FBM primaria y secundaria, dado que se han utilizado para homogeneizar los estudios epidemiolgicos. Desde el punto de vista clnico es importante diferenciar entre una FBM primaria (en ausencia de otra enfermedad), secundaria (ocurre en presencia de una enfermedad subyacente que puede explicar los sntomas fibromilgicos), concomitante o aso-

Enfermedades dolorosas locales Sndrome de dolor miofascial Sndrome de disfuncin de la art. temporomandibular Coexistencia de varias formas de reumatismo de partes blandas Enfermedades reumticas Formas de comienzo de artropatas inflamatorias Poliomiositis/dermatomiositis Polimialgia reumtica Osteoporosis/osteomalacia Endocrinopatas metablicas Hipertiroidismo e hipoparatiroidismo Hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Miopatas metablicas Enfermedades infecciosas Infecciones virales: Epstein-Barr, VIH Otras patologas Enfermedad tumoral metastsica Neurosis en sus diversas formas Parkinson

El diagnstico del SFM se debe realizar mediante los puntos sensibles, la valoracin cualitativa del cuadro clnico, el anlisis farmacolgico del dolor, entendiendo como tal la respuesta a los tratamientos habituales del dolor, tests psicolgicos y la respuesta al suero salino (26).
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FIBROMIALGIA: UNA ENFERMEDAD REUMATOLGICA CON ALTA COMORBILIDAD PSICOPATOLGICA

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TABLA V SEMEJANZAS Y DIFERENCIAS DEL SFM CON OTRAS ENFERMEDADES

Enfermedad similar Espondiloartritides Artritis reumatoide Polimiositis Polimialgia reumtica Sndrome del tnel carpiano Hipotiroidismo

Aspectos comunes Dolor y rigidez en el raquis Dolor simtrico, sensacin de Tumefaccin Mialgias difusas Dolor y rigidez en cinturas Dolor y parestesias Clnica idntica

Aspectos diferenciales Movilidad y radiografa normales No inflamacin VSG normal No debilidad. Estudios normales Ms jvenes. VSG normal Estudios normales habitualmente T4 y TSH normales

En el diagnstico de las enfermedades que pueden incidir en la edad peditrica habra que considerar las enfermedades inflamatorias, el sndrome de dolor miofacial, las miopatas (inflamatorias y endocrinas), las enfermedades psicgenas, el sndrome de fatiga crnica, la hiperlaxitud articular benigna y el sndrome de dolor musculoesqueltico crnico idioptico (18). Al igual que ocurre en la fibromialgia del adulto, el elemento diagnstico en los nios es el nmero de puntos dolorosos a la presin. Las consecuencias suelen derivar en absentismo escolar, tanto por el cansancio de sus sntomas como por la dificultad de informar la experiencia subjetiva del dolor. El padecimiento de la patologa en la adolescencia suele conllevar una mayor problemtica (hiperalgesia generalizada, alteraciones en el sueo, dificultad en la actividad escolar normal, disminucin en la capacidad de concentracin, etc.) con respecto a los adultos (20).
TRATAMIENTO CLNICO DE LA FIBROMIALGIA

Aunque no existe un programa de tratamiento completamente efectivo para el SFM, s se han identificado una serie de contenidos adecuados para la intervencin. Es conveniente explicar la naturaleza de la enfermedad, valorar y tratar las alteraciones psicolgicas asociadas, cambiar determinadas pautas de conducta, evitar la sobrecarga mecnica, realizar un adecuado acondicionamiento fsico, efectuar tratamientos locales y, finalmente, un tratamiento farmacolgico (15). El apoyo psicolgico es esencial para ayudar a estos pacientes en su vida diaria (65). Se plantea como objetivo abordar los factores implicados en el SFM, en el sentido de antecedentes (los factores psicolgicos contribuyen al agravamiento de la patologa) y en el de consecuentes (el padecimiento de este trastorno de forma permanente y continuada a lo largo de la vida de las personas produce cambios y restricciones en la vida del paciente que agravan los problemas psicolgicos) (66).
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Los programas multidisciplinares obtienen buenos resultados en el tratamiento del dolor crnico incapacitante. As, programa vuelta al trabajo fue aplicado a un grupo de pacientes con diversas dolencias: el 51% eran fibromilgicos, mientras que el resto estaba compuesto por lumbalgias crnicas no especficas, dolores miosfaciales regionales, radiculopatas, tendinopatas, etc. (67). El tratamiento inclua tcnicas mdicas para el control del dolor, terapia cognitivo-conductual (tcnicas de entrevista motivacional, relajacin muscular progresiva, tcnicas de distraccin, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en asertividad y modificacin de hbitos relacionados con el dolor), terapia fsica y terapia ocupacional (actividades de mantenimiento, entrenamiento progresivo en la capacidad funcional del paciente para las actividades cotidianas de ocio e instrumentales y simulacin laboral). Los resultados durante el tratamiento muestran reducciones progresivas y significativas en el dolor, depresin, ansiedad e incapacidad, con respecto la situacin de pretratamiento. Al finalizar el programa teraputico, la tasa de reincorporacin laboral fue de 73% de los pacientes tratados, siendo del 69% al finalizar el periodo de seguimiento. Asimismo, tambin se han obtenido buenos resultados aplicando el Programa de Philips (66) para la reduccin del dolor crnico. El programa produce en los pacientes con dolor crnico cambios estables en el tiempo, mejorando el dolor, reduciendo su impacto emocional y mejorando su capacidad funcional (68). Aunque los programas multidisciplinares se han mostrado efectivos, el que una persona los realice depende de la credibilidad del tratamiento y de la comprensin de la importancia del autoafrontamiento, estando estas variables influenciadas por la edad, el nivel educativo, el nivel de estrs, etc. (69). Asimismo, es necesaria una adecuada sensacin de control para no generar indefensin, que constituye un mal predictor de la respuesta al tratamiento (70). Pese a los inconvenientes citados, la mejor posibilidad teraputica para el SFM es una interven-

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cin multidisciplinar en la que acten mdicos, psiquiatras, psiclogos, fisioterapeutas, enfermeras y trabajadores sociales (15,16,68,71). Las estrategias de intervencin psicolgica debern realizar: a) un diagnstico precoz que incluya la inactividad y las conductas propias de los trastornos de dolor; b) un programa estructurado con tcnicas de afrontamiento para reducir la sensacin de falta de apoyo; y c) una evaluacin psicopatolgica inicial del paciente (29). En cuanto al tratamiento farmacolgico se utilizan una gran variedad de frmacos orientados al control sintomtico del dolor, aunque todava no se pueda controlar la enfermedad totalmente (72). El consumo de frmacos entre los pacientes fibromilgicos est muy extendido situndose en torno a un 46% de la poblacin. Los principales frmacos son: La utilizacin de diferentes analgsicos como el paracetamol, metamizol, salicilatos, codena y tramadol. En este sentido, los antiinflamatorios han ofrecido resultados semejantes al tratamiento con placebo (5,15). Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina y ciclobenzaprina) y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina) han resultado eficaces en al menos el 30% de los pacientes con el SFM, mejorando la intensidad del dolor, los puntos gatillo y la calidad del sueo (15). Las dosis efectivas para cada eleccin teraputica varan segn los diferentes estudios (72). Los ansiolticos como el alprazolam tambin han mostrado una buena efectividad (15,16). Respecto al acondicionamiento fsico, el ejercicio fsico (caminar, nadar o montar en bicicleta) y la terapia con ejercicios de relajacin resultan tratamientos eficaces para contrarrestar los sntomas debido a que ejercen funciones analgsicas y tienen una accin favorable sobre el sueo. Aunque la prctica de ejercicio fsico se ha asociado a una mejor evaluacin funcional del SFM ha de ser paulatina y global, dada la mala tolerancia al ejercicio de estos pacientes (73). Eso s, los efectos dependen directamente de la implicacin y el gra-

do de cumplimiento del paciente (72). Otras prcticas que pueden ayudar son el masaje superficial en los puntos dolorosos, la aplicacin de calor seco suave, el yoga, la hipnoterapia y la electroterapia; resultando necesario vigilar la sobrecarga mecnica al evitar los esfuerzos intiles y las posturas inadecuadas que pueden producir aumento del dolor (16). Finalmente, es imprescindible un enfoque con fines didcticos dirigido a dar informacin clara sobre la naturaleza, pronstico y posibilidades teraputicas. De esta forma se puede lograr una adecuada comprensin de los sntomas que tranquilice al paciente y a su familia, desechando mecanismos negativos o falsas atribuciones (p. e. ansiedad) para la enfermedad (72).
CONCLUSIONES

1. La fibromialgia es una enfermedad reumatolgica que implica sintomatologa fsica (problemas neurolgicos, cognitivos, sensoriales, cardiacos, pulmonares, gastrointestinales, genitourinarios y miscelneos) y psicolgica (trastornos de ansiedad y del estado de nimo). 2. La prevalencia se sita entre un 2-8% aproximadamente, siendo tres veces ms probable en las mujeres con respecto a los hombres. 3. Existe un conjunto de factores predisponentes y precipitantes de ndole biolgica y psicolgica que se sitan en la base del SFM. 4. La mayora de los estudios coinciden en sealar que la psicopatologa del paciente es una consecuencia del dolor crnico y no una causa del mismo. 5. El diagnstico adecuado de la fibromialgia comprende: valoracin cualitativa del cuadro y de los puntos sensibles, anlisis farmacolgico del dolor, tests psicolgicos y respuesta al suero salino. 6. Los programas multidisciplinares son los ms efectivos e inciden en variables psicolgicas, farmacolgicas y ambientales.

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FE DE ERRATAS
Debido a un error tipogrfico, en el nmero 1 del presente volumen (19), en el artculo original La psiquiatra de ancianos necesita crear su propia especialidad, en el apartado de correspondencia aparece el nombre de Raquel Euba Ibarreche, debiendo figurar como correcto Rafael Euba Ibarreche.

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