Esta publicacin ha sido realizada por el Programa de Gerencia Social y Polticas Pblicas de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales FLACSO

- Sede Chile, con el apoyo y financiamiento de la Organizacin Panamericana de Salud OPS, la Organizacin Mundial de la Salud OMS y el Ministerio de Salud de Chile. Edicin y Coordinacin general: Alejandra Fandez. Edicin de estilo: Carolina Contreras. Edicin de captulos: Proteccin Social con enfoque de derechos: Patricia Frenz y Augusto Quintana. Proteccin Social de la Infancia: Vernica Silva. Proteccin Social de los/as Trabajadores/as: Claudio Santibez. Proteccin Social de los/as Adultos/as Mayores: Clara Bustos y Alicia Villalobos. Gestin Intersectorial y Territorial: Alejandra Fandez. Participacin ciudadana: Daniela Moreno y Mara Eliana Arntz. Diciembre de 2005

INDICE

Presentacin..................................................................................................... 5 I. APERTURA DEL SEMINARIO ................................................................................. 7 Claudio Fuentes, Director de FLACSO-Chile.............................................................. 7 Juan Manuel Sotelo, Representante de OPS/OMS Chile ................................................ 8 Yasna Provoste, Ministra de Planificacin y Cooperacin.............................................. 9 Pedro Garca, Ministro de Salud ..........................................................................12 II. MARCO GENERAL DEL CICLO ............................................................................ 15 III. PRESENTACIONES DEL SEMINARIO ..................................................................... 16 1. Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud, orientaciones para la Agenda Social 16 2. Aprendiendo de la experiencia del Reino Unido..............................................20 3. Grupo Proteccin Social con Enfoque de Derechos durante el ciclo de vida ............20 4. Comentario de Clarisa Hardy ....................................................................22 5. Grupo Gestin Intersectorial y Territorial.....................................................25 6. Comentario de Antonio Infante .................................................................28 7. Grupo Participacin Ciudadana .................................................................29 8. Comentario de Francisco Estvez...............................................................31 9. Comentario de Hernn Sandoval ................................................................33 10. Palabras de cierre de Cecilia Villavicencio....................................................35 11. Palabras de Alicia Muoz .........................................................................36 12. Aportes de las Regiones ..........................................................................36 IV. DOCUMENTOS DE PROPUESTAS ........................................................................ 38 PROTECCION SOCIAL CON ENFOQUE DE DERECHOS DURANTE EL CICLO DE VIDA................ 38 1. Antecedentes ......................................................................................38 2. Un nuevo concepto de proteccin social ......................................................39 3. El alcance de proteccin/potenciacin social durante el ciclo de vida ..................40 4. Significado del Enfoque de Derecho............................................................41 5. Enfoque de Determinantes Sociales de Salud y las prioridades ............................43 6. Reflexin final .....................................................................................44 PROTECCIN SOCIAL DE LA INFANCIA .................................................................... 45 1. Contexto ............................................................................................45 2. Sistema de Proteccin Social ms que programas ...........................................47 3. Herramientas de Proteccin Social en infancia y adolescencia ............................48 PROTECCIN SOCIAL DE LOS/AS TRABAJADORES ...................................................... 50 1. Importancia del trabajo para la salud y el bienestar ........................................50 2. Los determinantes estructurales de la dimensin del trabajo hoy ........................51 3. Las propuestas a considerar .....................................................................57 PROTECCIN SOCIAL PARA ADULTOS/AS MAYORES .................................................... 63 1. Antecedentes ......................................................................................63 2. Determinantes del envejecimiento saludable ................................................68 3. Desafos .............................................................................................83 4. Palabras finales ....................................................................................87

GESTIN INTERSECTORIAL Y TERRITORIAL .............................................................. 88 1. Presentacin .......................................................................................88 2. Gestin y alianzas intersectoriales: un nuevo modo de gobernar .........................89 3. Desafos y propuestas .............................................................................96 4. Criterios orientadores y principios rectores................................................. 105 PARTICIPACIN CIUDADANA ...............................................................................107 1. Presentacin ..................................................................................... 107 2. Referencias conceptuales ...................................................................... 108 3. Los avances del perodo ........................................................................ 111 4. Los grandes temas ha enfrentar en el perodo ............................................. 114 5. Marco de accin ................................................................................. 117 V. BIBLIOGRAFA CONSULTADA ...........................................................................119 VI. ANEXOS ....................................................................................................123 1. Siglas usadas en el documento ................................................................ 123 2. Tablas del Captulo Proteccin Social para Trabajadores/as............................. 125 3. Listado de participantes del Seminario ...................................................... 127 4. Presentaciones Power Point del Seminario.................................................. 129

Presentacin
El ciclo de dilogos democrticos Construyendo la nueva agenda social es una iniciativa impulsada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) y la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales Sede Chile (FLACSO-Chile), en colaboracin con un conjunto de destacados profesionales y expertos de instituciones acadmicas, agencias pblicas y organizaciones no gubernamentales, cuyo propsito es reflexionar y discutir el marco y contenido de polticas pblicas efectivas para los propsitos del desarrollo, el bienestar social y la calidad de vida de la poblacin y la reduccin de la pobreza. Reafirma el objetivo de disminuir las desigualdades sociales enfrentando sus causas profundas. En Chile esto ha tenido relacin con la configuracin de un Sistema de Proteccin Social con enfoque de derechos y, a nivel internacional, con el compromiso de los Objetivos del Milenio y de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, lanzada este ao en Santiago de Chile por el Presidente Ricardo Lagos Escobar y el Director General del organismo global, Dr. Jong-wook Lee. Desde este objetivo, hemos propuesto generar un espacio de reflexin sobre preguntas relevantes para enfrentar desigualdades sociales. Al mismo tiempo queremos contribuir a la construccin y al xito de la nueva agenda social con propuestas concretas en temas relevantes y, finalmente, nos hemos propuesto socializar y discutir las propuestas con actores claves; todo a travs de un Ciclo de Dilogos que hemos denominado Construyendo la nueva agenda social. Para el desarrollo de la iniciativa se conformaron tres grupos de trabajo en torno a las siguientes temticas: Proteccin Social en el ciclo de vida, Participacin y Gestin Intersectorial y Territorial. El primer grupo se subdividi en tres subgrupos: Proteccin Social de la Infancia, Proteccin Social de los/as trabajadores/as y Proteccin Social de adultos/as mayores. Los grupos se reunieron, discutieron, intercambiaron documentos y acordaron propuestas durante tres meses. La metodologa que utiliz cada grupo para la reflexin y el debate fue definida por sus participantes. Sin embargo, cada grupo tuvo -al menos- un coordinador y un relator (editor) de documentos de trabajo para motivar la discusin. Los borradores de documentos contienen bsicamente: un breve diagnstico de cada temtica particular con la evolucin del debate en torno al tema (las tendencias y problemas actuales) y algunas sugerencias claves para las polticas y programas sociales concretos que se han ejecutado en el pas en los ltimos aos. El eje de las propuestas estuvo centrado en indicar los desafos futuros y las propuestas que contribuyen a un mejoramiento significativo en torno a cada temtica. Un hito en este proceso lo constituye el Seminario realizado el 29 de noviembre en el cual se presentaron los principales resultados de los trabajos de los grupos. Este Seminario cont adems- con la participacin de dos destacados profesionales extranjeros: la Dra. Maggie Rae (Department of Health del Reino Unido) y el Dr. Harry Burns (Chief Medical Officer de Escocia), cuyas presentaciones se anexan en el presente documento.

En este evento la presentacin del marco general del Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud estuvo a cargo de la Dra. Jannette Vega (Coordinadora del Secretariado de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS). Los principales aportes de los grupos fueron presentados por uno de sus integrantes y comentados por destacados especialistas en cada una de las reas temticas. Finalmente, las palabras de cierre fueron planteadas por el Dr. Hernn Sandoval, Embajador de Chile en Francia y por la Dra. Cecilia Villavicencio, Subsecretaria de Salud Pblica. Desde la sociedad civil, Alicia Muoz, de la Asociacin Nacional de Mujeres Rurales e Indgenas (ANAMURI), nos plante un emotivo testimonio con sus impresiones sobre las temticas tratadas. Otras reuniones se sumaron a esta iniciativa, en las cuales se involucraron especialistas y autoridades regionales de salud, lo cual tambin se sintetiza en este documento. Queda pendiente, como un desafo futuro, retomar los aportes de los grupos y los comentarios del Seminario para ampliar an ms el debate, e invitar a que otros actores se sumen en este proceso. Todos los trabajos, su discusin y los comentarios realizados por destacados profesionales durante el Seminario, han sido compilados en el presente documento esperando que contribuyan a profundizar la mirada a las causas sociales de desigualdades en el pas y a la bsqueda colectiva de propuestas y mejoramientos.

I. APERTURA DEL SEMINARIO

Claudio Fuentes, Director de FLACSO-Chile
Les damos la ms cordial bienvenida a este Seminario. En primer lugar saludar a las autoridades que nos acompaan: el Ministro de Salud, Dr. Pedro Garca; la Ministra de Planificacin, Sra. Yasna Provoste; la Subsecretaria de Salud Pblica, Sra. Cecilia Villavicencio; el representante de la OPS/OMS en Chile, Dr. Juan Manuel Sotelo; por la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, la Dra. Jeanette Vega; a los distinguidos invitados del Reino Unido, Dr. Harry Burns y la Sra. Maggi Ray; al Embajador de Chile en Francia; el Dr. Hernn Sandoval; el director de Fondo de Solidaridad e Inversin Social (FOSIS), Sr. Mario Ossandn y a todos los presentes, especialmente aquellos que trabajaron en este proceso. Gracias por haber acudido a esta convocatoria. Para FLACSO-Chile ha sido un privilegio estar trabajando en esta iniciativa. La OMS y la OPS nos invitaron en julio de este ao a Washington para participar en un proceso de Consulta Regional sobre el tema de determinantes sociales de la salud. A partir de ah, y en conversaciones con el MINSAL en Chile, se propuso generar un espacio de dilogo para abordar los principales temas de pas vinculados con los determinantes sociales de la salud. Para nosotros esta invitacin ha sido muy relevante. Desde entonces, en el transcurso de tres meses, y con la participacin de mucha gente que se ha ido incorporando -cerca de setenta profesionales de distintas instituciones, tanto agencias del Estado como instituciones acadmicas-, nos hemos propuesto no slo reflexionar sino tambin generar propuestas especficas sobre estos temas. Empezamos estas conversaciones en esta misma sala -un primero de septiembre-, discutiendo desde la metodologa de trabajo hasta los contenidos temticos que se podran abordar. Creo que ha sido un trabajo muy intenso y destacable. Para nosotros como institucin es relevante porque nos da la posibilidad de discutir estos temas de la agenda social desde una perspectiva acadmica y acercarnos a los problemas de poltica pblica desde una reflexin ms atemporal, ms de largo plazo. En segundo lugar, nos permite tambin incidir en el debate pblico a partir de discusiones que abren la oportunidad a distintos sectores de la sociedad de conversar temas centrales de la agenda en el da de hoy y, adems, genera la oportunidad de abrir espacios de encuentro entre sectores y profesionales con diferentes miradas acerca de la situacin del pas, sobre sus necesidades y sus posibles soluciones, y esto es muy valioso. Entonces, frente a la pregunta: cmo poder incluir sectores distintos -diferentes mbitos sociales, acadmicos, intelectuales que estn realizando o analizando la poltica pblica- en un proceso de reflexin y dilogo? Pensamos que esta oportunidad nos permite -a todos los involucrados al menos- detenernos un momento a reflexionar y proponer enfoques y perspectivas nuevas, y tambin, desde la perspectiva institucional, nos permite apoyar y poner al servicio del pas el expertise que tiene FLACSO en temas sociales y que ha venido desarrollando en algunas reas especficas como pobreza, participacin, gestin pblica, equidad y gnero. Hoy estamos en un perodo de cierre de una etapa en donde se van a presentar algunos de los resultados de este trabajo, pero tambin estamos abriendo una nueva; puesto que queremos que la ciudadana se incorpore ampliamente en estos dilogos a travs de procesos de consulta con sus organizaciones sobre los contenidos y propuestas aqu abordadas y ya estamos diseando ese segundo momento. Finalmente, quisiera darle la bienvenida a las personas que nos acompaan desde fuera del pas, a los invitados extranjeros particularmente, porque nos permitirn conocer su experiencia de trabajo y compartir la propia en un dilogo que nos permita avanzar hacia un modelo que pueda ser recogido por instancias como la OMS y otras de nivel regional e internacional. Muchas gracias y bienvenidos.

Juan Manuel Sotelo, Representante de OPS/OMS Chile

La salud en el Siglo XXI cobra una importancia sin precedentes en la historia de la humanidad y digo esto por tres razones. Por un lado, est tomando una dimensin muy especial en cuanto a seguridad respecta. La salud, como tema de seguridad, ha ascendido en la escala de los intereses en todo el mundo, y cuando hablamos de seguridad me estoy refiriendo a la amenaza de las epidemias, el bioterrorismo y se ha priorizado el tema de salud significativamente. Otra dimensin interesante es el tema de los derechos humanos y la justicia social. Ms que nunca la salud est asocindose con el tema de un derecho humano fundamental. Antes se hablaba de que los derechos humanos eran aquellos que podan garantizar el Estado, y en el tema de la salud mucho depende de la actitud de las personas, pues ya no hay Estado que resuelva por s slo y ante s. El Estado le puede decir a las personas que no fumen, pero si la persona fuma esta siendo responsable de su propia salud. Otra rea interesante es que ahora, ms que nunca, estamos convencidos de que salud es mucho ms que atencin mdica. La salud tiene una importancia capital en lo econmico, en lo industrial. Por ejemplo en el Reino Unido, el Nacional Health Service es el principal empleador, o sea que el sector salud es tremendamente importante para la economa y; si vamos a ver sus capitales, por ejemplo, son objeto de una gran concentracin del capital. Nueve empresas farmacuticas concentran casi el 100% de la industria farmacutica mundial y estamos hablando de una industria altamente redituable, con una ganancia del 45% anual. Entonces salud, desde el punto de vista econmico-industrial, tambin es muy importante. Y por otro lado, lo tico. Estamos defendiendo la vida. Yo creo que es importante que esa dimensin tica est presente en todo lo que hacemos. Entonces con todas estas consideraciones, la salud est tomando cada vez ms inters en todo el mundo y en los que toman decisiones polticas. Ahora bien, estamos convocados en torno al tema de determinantes sociales de la salud, y ste es un desarrollo conceptual, una evolucin conceptual de la antigua intersectorialidad. Yo creo que es muy interesante cmo esta intersectorialidad se est dando en varias dimensiones de salud que son de capital importancia. Una es la proteccin social, en que vemos cada vez ms sufrir a los ciudadanos en forma significativa cuando se enferman, cuando tienen situaciones de su vida cotidiana imprevistas, y frente a eventos importantes de su ciclo de vida que no necesariamente son traumticos y que, sin embargo, les afectan de manera radical. Ahora ms que nunca queremos avanzar en torno los objetivos de desarrollo del milenio. Por otra parte, qu bueno que nos acompaen autoridades del Reino Unido. Justamente la presidencia de la Unin Europea est en manos del Reino Unido, y estn colocando en ese continente a la salud en una posicin muy estelar, lo que creo es de capital importancia y es bueno para Chile esta relacin con el Reino Unido en esta lnea conducente a la salud para todos los chilenos. Quisiera destacar el esfuerzo que est realizando Chile y su gobierno que, en forma expedita y novedosa, en muy pocos meses ha logrado hacer una diferencia al trabajar propuestas en torno a este enfoque de determinantes sociales. Hace algunas semanas estaba en una reunin de gerentes de una organizacin con funcionarios tambin del nivel global y me hacan una pregunta de cmo se traduce esto de los determinantes sociales de la salud prcticamente, cmo podemos realizar una buena cooperacin en torno a los determinantes sociales. Entonces yo dije: en torno a tres cosas. Primero, la gestin intersectorial. Segundo, revisar una buena participacin social y, tercero, revisar qu tipo de proteccin podemos dar al ciudadano para que avance y mejore su calidad de vida, de all es sencillo plantearse el tema de una agenda social. Y as repet el programa de esta reunin del da

de hoy, y no se imaginan cmo se quedaron sorprendidos con la respuesta y la forma de cmo estamos instrumentalizando en el pas, con buena cooperacin tcnica, vamos avanzando y seguramente dando una pauta para todo el mundo. En este camino, la asociacin con FLACSO ha sido tremendamente til. Tenemos que agradecer mucho su punto de vista porque aportan otra perspectiva. Estamos preparados para una gran jornada, gracias a todos por su respuesta a esta convocatoria y xito. Ha sido un placer estar con ustedes ahora.

Yasna Provoste, Ministra de Planificacin y Cooperacin

Cuando el Presidente Ricardo Lagos anunci, el ao 2002, la instalacin en nuestro pas de un Sistema de Proteccin Social que alcanzara a las familias ms pobres de nuestro pas; creo que se culminaba una larga etapa de reflexin, pero a la vez, se inauguraba una nueva que ha implicado llevar a cabo una tarea compleja, llena de desafos y en que hoy estamos muy cerca de alcanzar los objetivos planteados. Nos hemos comprometido con 225 mil familias participando activamente en el Sistema de Proteccin Social, y hace algunas semanas atrs participamos -junto al Presidente- del ingreso al Programa de la familia 200 mil en la comuna de Talca. Esto nos lleva tambin reflexionar y profundizar en los diversos aspectos pendientes y desafos que el trabajo realizado hasta hoy nos ponen en evidencia. En primer lugar, digo que se culmin una etapa de reflexin, pues el Sistema de Proteccin Social Chile Solidario implic -como lo exponen los trabajos que hoy se van a discutir en este seminariouna transformacin fundamental en la manera de enfocar las polticas pblicas orientadas a la erradicacin de la extrema pobreza, tanto en trminos del sustrato legal, su sustento y permanencia, as como por los enfoques que se incorporan para una adecuada gestin. Desde el punto de vista legal, se dispone hoy de la existencia de un sistema permanente que permite, adems, proyectarse en el tiempo al margen de las administraciones que se encuentren ejerciendo en nuestro pas. Y desde el punto de vista del sistema en su conjunto y los enfoques con que se ha gestionado, hemos procurado que las intervenciones sean sistmicas, no slo a nivel de las familias beneficiadas sino tambin de las instituciones, de los programas, de los servicios sociales pblicos e incluso de las iniciativas y agentes de sectores privados. En esta perspectiva se ha buscado, entonces, ordenar el quehacer de las instituciones en torno a objetivos, indicadores de impacto, resultados y productos, tales como las condiciones mnimas que se buscan lograr con las familias y con las personas integradas al Sistema de Proteccin Social. Complementariamente, hemos procurado realizar una gestin en red que se ha traducido, en primer lugar, en la identificacin de todos los actores involucrados a lo largo de los objetivos de Chile Solidario; desarrollando una dinmica de colaboracin y de reconocimiento del aporte de cada uno. Esto se ha hecho a nivel nacional, regional y local, con particular nfasis en el rol de los municipios respecto de las familias integradas al Sistema. El modelo presupuestario es importante; porque ah se refleja la vocacin de que una idea, no slo se transforma en discurso, sino tambin en accin permanente; nos ha permitido asegurar una oferta pblica para dar cumplimiento a las condiciones mnimas de calidad de vida de las familias, as como tambin un acceso garantizado a un conjunto de subsidios, transferencias monetarias, acceso preferente a diversos programas de promocin social que son los componentes que constituyen Chile Solidario. Esta breve descripcin, que da cuenta de algunos de los elementos centrales de este modelo con el que hemos abordado la implementacin de nuestro Sistema, nos permite tambin afirmar que hemos avanzado en la resolucin de algunas dificultades que imponen la necesidad de una

coordinacin interinstitucional, el abordaje intersectorial en la gestin poltica, pero tambin de considerar que en un fenmeno como ste deben contribuir todos. Debemos entender que hay mltiples dimensiones que es necesario enfrentar y requieren de la integralidad de las intervenciones que se lleven a cabo. Hoy, desde la perspectiva del Sistema de Chile Solidario, los desafos a los que nos enfrentamos se relacionan con sus componentes permanentes: subsidios monetarios y acceso preferente a la oferta pblica, de manera de que stos sigan disponibles para las familias durante los 36 meses siguientes al Programa Puente que es la puerta de entrada a Chile Solidario. Adems, el desafo es que se mantenga el vnculo de las familias en el seguimiento con las redes locales a travs de gestores territoriales, que la red de servicios que ejecuta la oferta preferente concurra presupuestariamente con recursos propios e informe al Ministerio de Planificacin y Cooperacin (MIDEPLAN) -tal como lo establece la Ley que ha dado cuerpo a esta iniciativa- lo que nos permite, desde una mirada ms amplia, poder reflexionar acerca de cul es el camino que debemos emprender para poder ampliar y profundizar la proteccin social. Se trata de ampliarla a sectores ms extensos de la poblacin, no slo a aquellas familias en extrema pobreza que con ms o menos frecuencia son vulnerables a riesgos que afectan considerablemente su calidad de vida y que amenazan en diversos grados y maneras su subsistencia, sino profundizarlas tambin entre aquellos que hoy -a pesar de estar incluidos en las polticas de seguridad social contributivas y no contributivas, en las polticas universales de salud, educacin, o bien en sistemas de proteccin integral como es el caso de Chile Solidario- no alcanzan a superar los dficit iniciales o no logran, de acuerdo a los consensos alcanzados como sociedad, acceder en forma a todas las oportunidades que debieran estar disponibles para todos los miembros de la sociedad. En esta perspectiva se hace muy relevante la consideracin del enfoque de ciclos de vida y su vinculacin con los riesgos sociales a los que estn expuestas a lo largo de toda su existencia las personas, de acuerdo a su posicin social y econmica. Bsicamente porque no podemos olvidar que los riesgos a los que se exponen no son los mismos ni afectan con la misma intensidad a todos. Los determinantes sociales son fundamentales, tanto como los sistemas que somos capaces de construir para mitigar estos impactos en la calidad de vida. Ello fundamenta la relevancia de las interesantes propuestas que han elaborado los grupos de trabajo y que hoy discutirn aqu. Las propuestas para avanzar en la proteccin de la poblacin econmicamente activa en mbitos como la precariedad laboral, la previsin, el desempleo, los salarios y los ingresos nos parecen fundamentales, as como tambin las iniciativas que plantean la necesidad de importantes avances en la proteccin social para los adultos/as mayores, relacionando la formacin de recursos humanos y la entrega de garantas a aquellos que viven en situacin de pobreza y en relaciones de dependencia. Sin embargo, quisiera compartir en este espacio tan privilegiado una experiencia que hemos comenzado a trabajar con Mario Ossandn. El ao pasado l vea la necesidad de recoger la experiencia que ha significado Chile Solidario y poder instalar tambin un Sistema de Proteccin Social con enfoque de derechos en materia de infancia. As, durante todo este ao, hemos iniciado un largo trabajo desde el MIDEPLAN y el FOSIS, donde tambin han participado activamente el MINSAL y el Ministerio de Educacin (MINEDUC) para poder instalar este Sistema de Proteccin Social en la Infancia. Para nosotros, como se expresa en el documento que va a guiar la discusin durante este seminario, parte importante de la capacidad para enfrentar en forma exitosa los riesgos a los cuales las personas se vern enfrentadas durante su vida se construye desde la infancia temprana. Es en esa etapa donde se cimientan las desigualdades econmicas y sociales entre las personas y las diferencias en las capacidades que se construyen en esta etapa, difcilmente pueden ser revertidas posteriormente. Por lo tanto, recogiendo la experiencia del Sistema de Proteccin Social en nuestro pas, los compromisos que Chile ha mantenido tras la Ratificacin de la Convencin de los Derechos del Nio, e insertndose en esta lgica modular (que hemos ido construyendo como pas, avanzando en los sistemas de proteccin de carcter progresivo que alcance a todos los ciudadanos desde la perspectiva de derechos), nos hemos puesto como propsito asegurar a la poblacin infantil un sistema integrado de intervenciones y servicios
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sociales que promuevan el fortalecimiento y la adquisicin de herramientas para manejar los riesgos a los que son vulnerables. Asimismo pretende integrar a la familia como un eje fundamental de la intervencin, dada la responsabilidad primordial que le cabe respecto a la proteccin, a la asistencia en la crianza y el desarrollo de nias y nios. La idea es proveer a los nios y nias un acceso garantizado a los servicios y prestaciones de carcter universal que atienden a sus necesidades de desarrollo para cada etapa de su ciclo vital, generando condiciones bsicas garantizadas para el entorno psicoemocional y fsico en que se desenvuelven a lo largo del ciclo vital. Esta lgica de intervencin considera ese enfoque de poder garantizar condiciones mnimas definidas segn las condiciones especficas de cada una de las etapas, comenzando desde la gestacin. Hemos logrado identificar, para cada una de las dimensiones, los objetivos a lograr, las condiciones mnimas que debemos garantizar para cada nio o nia y a su familia para que alcance el objetivo propuesto para cada dimensin infantil. Las etapas del ciclo de vida que hemos considerado es desde el bebe en gestacin a los tres meses, de tres meses a tres aos, de cuatro a cinco aos y luego de seis a diez aos o ms. La intervencin abordar dimensiones relacionadas con los temas de salud, aprendizaje, entorno familiar, vida activa, ingresos, trabajo, entendiendo que todas ellas contribuyen a un desarrollo integral del nio y de la nia. Y por lo tanto, lo que nosotros esperamos es poder avanzar de manera progresiva en un primer momento; la experiencia piloto que estamos desarrollando con mujeres embarazadas adscritas al sistema pblico de salud del Fondo Nacional de Salud (FONASA) a las cuales se les ofrecer un conjunto de prestaciones y servicios que engloba este programa. Durante este tiempo hemos estado realizando los estudios pre-inversionales que nos permitan implementar una iniciativa tan ambiciosa pero tan necesaria en nuestro pas. Estamos convencidos de que la ampliacin y la profundizacin de la proteccin social que significa llevar a cabo estrategias como sta nos va a permitir desplegar un abanico de oportunidades necesarias para que todos los nios y nias de nuestro pas puedan desarrollar sus capacidades en un marco tico y poltico respetuoso de sus derechos; pero, por sobre todo, con la esperanza puesta en construir un pas con menos desigualdades. Muchas gracias.

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Pedro Garca, Ministro de Salud

Hace ocho meses nos reunimos con muchos de los aqu presentes en el edificio de Comisin Econmica para Amrica Latina (CEPAL) para el lanzamiento de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, una especie de Cumbre Mundial de la Salud Pblica que fue encabezada por el Presidente de la Repblica Ricardo Lagos y por el Director General de la OMS, el Dr. Lee Jong-wook. Participaron adems dos ex directores de la OMS, el Dr. Hiroshi Nakajima y el Dr. Halfdan T. Mahler, conocidos por la iniciativa de Salud para Todos. Estuvieron presentes nueve ministros de salud de todo el mundo y catorce de los 21 miembros de la Comisin de Determinantes Sociales de a Salud, todos lderes mundiales en materias de salud, desarrollo y equidad social. El lanzamiento no se limit solamente a la ceremonia oficial sino que se desarrollaron trabajos en terreno para conocer algunos de nuestros programas que abordan diferentes dimensiones sociales. Fuimos a tres comunas de Santiago para ver en el espacio local y, junto con los profesionales y usuarios, el funcionamiento del programa de salud familiar, el programa de Chile Solidario y el programa de educacin preescolar de la Junta Nacional de Jardines Infantiles (JUNJI) y la Fundacin Integra. Podramos haber incluido muchsimos ms programas del Plan de Acceso Universal con Garantas Explcitas (AUGE), del Chile Barrio, de la Vivienda Social Progresiva, de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) y tantos otros que abundan en nuestro repertorio de polticas pblicas, lo que hace de alguna manera a este pas extraordinariamente atractivo para estos fines, y eso a travs de los programas diversos en el rea de salud y de otros sectores que se abordan desde el gobierno para mejorar las condiciones sociales que afectan la salud, como tambin de otros mbitos de los ciudadanos. En esa maana en terreno queramos mostrar qu se entiende por los Determinantes Sociales (que es un desafo de pas) porque la salud de la sociedad y, en especial, las diferencias en salud de los distintos grupos sociales son un reflejo de cmo nuestra sociedad trata a sus miembros; y en el fondo busca una mejor justicia social. Ciertamente tenamos muchas cosas que mostrar, las cuales fueron muy reconocidas por quienes nos visitaban en esa oportunidad. La Comisin de Determinantes Sociales de la Salud dio sus primeros pasos en el ao 2005, cuando en Chile nos encontrbamos abocados a la implementacin de la Reforma de Salud. La Reforma chilena se destaca en el mundo, entre otras reformas de la ltima dcada, por ser motivada principalmente por desafos sanitarios ms que econmicos, sin desconocer que ciertamente hay un compromiso econmico en esta materia y no se deben ver contradictorios. La salud no debe ser enfocada como un gasto, sino como una fuente de desarrollo. Esa ha sido una de las mayores voluntades de este proceso que como fundamento bsico busca generara mayor equidad entre las personas. En las palabras del Presidente Lagos La equidad salud es un imperativo moral que est en la raz de la voluntad de reforma, reconociendo como objetivo estratgico reducir las desigualdades en salud evitables e injustas. Este imperativo social tambin implica una nueva valoracin de la salud en nuestro pas: que el derecho a la salud no se limita solamente a una declaracin de principios, un par de frases en la Constitucin, sino que a un conjunto de derechos exigibles. En estos meses hemos trabajado para entregar garantas de salud. Ms que meses, en estos ltimos aos se ha ido desarrollando todo el proceso de la Reforma de la Salud, donde en estos ltimos meses se ha resuelto esto en trminos jurdicos y legislativos, en donde se han generado garantas asociadas a 25 problemas de salud; las que van a aumentar a 40 patologas el prximo ao y a 56 el ao 2007. Esos 56 problemas con garantas pretenden dar cuenta de cerca del 80% de la demanda asistencial, de la demanda de salud de la poblacin, lo que demuestra el impacto que esto est teniendo en todo el sistema. Tambin se han hecho grandes inversiones en infraestructura y equipamiento para cumplir las garantas y entregar una salud de calidad.

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Quizs an ms importante es la puesta en marcha de un nuevo modelo de atencin de salud integral con un enfoque preventivo y promocional, con nfasis en el cuidado de la salud y la anticipacin del dao. Este programa considera a la persona, la familia y la comunidad como protagonistas en el cuidado del ciclo de salud y enfermedad en una mirada intersectorial. El equipo de salud tiene un rol asesor y acompaador de este proceso. No somos, necesariamente, los ms importantes en este proceso. Este modelo se refleja en que -para el 2006aproximadamente el 30% del gasto del sistema de redes asistenciales (del sistema de provisin de salud del sector pblico) va a estar destinado a la atencin primaria; que es donde se hace el mayor trabajo intersectorial y la mejor anticipacin del dao de la poblacin. Por otra parte, la reforma crea una nueva institucionalidad a travs de la Ley de Autoridad Sanitaria, con la generacin de dos subsecretarias y, en particular, con la creacin de la Subsecretara de Salud Pblica y su consecuente generacin de autoridades sanitarias regionales que tienen consejos asesores intersectoriales y representativos de la sociedad civil, para potenciar y desarrollar un conjunto de acciones de salud colectiva. Por primera vez se tienen planes de salud pblica para cada una de las regiones que responden a las prioridades de los objetivos sanitarios nacionales adaptados a la realidad regional. El compromiso del gobierno de Chile con la Comisin para los Determinantes Sociales de Salud se ha expresado en acciones concretas desde el lanzamiento de sta en marzo. Hemos hecho esfuerzos para integrar este enfoque en la implementacin de la reforma en todos los programas y actividades del MINSAL. Tambin hemos impulsado su integracin en las agendas regionales, en diversas instancias de las Amricas y en nuestro trabajo con la OPS, con quienes tenemos un extraordinario vnculo a travs del Dr. Juan Manuel Sotelo, adems de haber participado activamente con la Comisin en diversos eventos a nivel internacional. Vemos a la Comisin como una oportunidad de avanzar ms en nuestro pas para lograr una mejor salud, con mayor equidad, pero tambin reconocemos que ste es un desafo global en donde Chile puede y debe colaborar. Si queremos realmente dejar atrs dcadas de desigualdades sociales y avanzar ms rpido, abreviando sufrimientos y aprendiendo unos de otros; si queremos que todos los pases alcancen los objetivos del desarrollo del milenio, que en cuanto a salud estn al menos ya superados en Chile; es necesario desarrollar acciones decisivas y radicales, como fue la Reforma de la Salud y el programa Chile Solidario en nuestro pas, para generar un conjunto de intervenciones integrales con el fin de abordar holsticamente los desafos sociales. Esperamos que la Comisin nos pueda entregar recomendaciones para implementar acciones informadas y sustentadas con la evidencia. Tambin esperamos compartir nuestras experiencias y aprender de otros pases comprometidos con este enfoque, como es en particular el Reino Unido. A la vez considero importante agilizar la agenda internacional en torno a estos desafos. La presencia del Presidente Lagos en la Comisin a partir de marzo del 2006, sin desmerecer las actividades que ha hecho el doctor Hernn Sandoval - su representante desde el lanzamiento-, le da un impulso muy importante desde la ptica de un lder de carcter mundial. En el Reino Unido entendemos que se concibe la salud publica -en particular la preocupacin por los determinantes sociales y las desigualdades de salud- como una poltica colectiva que involucra todos los sectores de gobierno y la sociedad civil con objetivos comunes pero con responsabilidades y metas precisas para cada actor. Esperamos que la presencia de nuestros invitados hoy da pueda orientar a los prximos pasos que estamos fortaleciendo en nuestro pas.

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En este marco, el MINSAL en conjunto con la OMS, la OPS y FLACSO-Chile han invitado a expertos de diferentes sectores a una reflexin conjunta sobre la nueva agenda social para potenciar los logros alcanzados y redoblar los esfuerzos para enfrentar los desafos sociales pendientes. Hoy da se cumple un hito en este ciclo de dilogos que estn traducidos en este documento Construyendo la nueva a agenda social, ciclo de dilogos democrticos -que felicitamos- con la presentacin para la discusin de propuestas concretas sobre un Sistema de Proteccin Social con garantas durante el ciclo de vida, la gestin intersectorial y territorial y la participacin ciudadana. Se ha convocado en este seminario a expertos en el desarrollo de polticas pblicas para conocer y discutir las propuestas y estoy convencido de que ustedes seguirn aportando en una segunda etapa de discusin social ms amplia; en trminos de que aqu se incorporan otros actores como la Subsecretara del Ministerio Secretara General de Gobierno (SEGEGOB), donde se pretende que estos temas ingresen en la discusin de todos los actores a nivel nacional. La salud es parte de una integralidad, no es un ente aislado, no se agota dentro de un pabelln o dentro de una sala de un consultorio. Salud es mucho ms que eso y nos interesa ser parte. Nos interesa que esa integralidad reconozca la salud como un elemento fuerte de desarrollo; no como un estorbo, un gasto, un conflicto, sino como un elemento de desarrollo. Tambin depende de los actores de salud, ciertamente, dar esa visin ms moderna de nuestros desafos. No nos queda ms que felicitar a todos quienes han organizado este evento, felicitar a quienes trabajan diariamente en estas polticas, a quienes han desarrollado estas estrategias a nivel mundial y no nos queda ms que decirles que cuenten con nosotros en estas materias. Esto es algo en lo cual Chile, pese al enorme dficit que exhibe en algunos aspectos, tiene tambin muchas cosas que mostrar tanto a su propia poblacin (que no siempre reconoce lo que aqu se hace) y tambin al mundo. Muchas gracias y les deseo el mayor de los xitos.

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II. MARCO GENERAL DEL CICLO

Chile sigue creciendo; se inserta crecientemente en el campo internacional desde el punto de vista econmico, comercial y poltico; controla su inflacin en ndices de un dgito; presenta altos grados de estabilidad poltica; aumenta la provisin de servicios y coberturas de prestaciones sociales y disminuye sistemticamente la pobreza y en menor medida- la desocupacin. Es evidente que, en estos ltimos aos, Chile ha diseado estrategias complementarias 1 que han tenido resultados positivos en la reduccin de la pobreza y muchos son los avances logrados en consolidar una red de proteccin social basada en derechos: Chile Solidario, las reformas laborales, educacin media obligatoria, la reforma procesal penal, el AUGE y la nueva Autoridad Sanitaria, son slo algunas de las polticas pblicas introducidas en los ltimos seis aos. Todo esto ha sido posible junto al impacto sistemtico de la implementacin de polticas sociales sectoriales para que tales desarrollos fueran posibles (Olavarra, 2005). Todo lo anterior nos sita como uno de los pases con mayor crecimiento en Amrica Latina; lo que nos puede llevar a la autocomplacencia, a no dar cuenta de las brechas y retrocesos en la distribucin del ingreso, a no encarar el problema del acceso desigual a prestaciones sociales y servicios de calidad, a no generar mecanismos para la igualdad de oportunidades y de capacidades y a convertir la participacin slo en un discurso que no tiene expresin o impacto en las decisiones polticas respecto de mbitos importantes que afectan la vida de las personas. En esta perspectiva, las polticas sociales constituyen al mismo tiempo un imperativo econmico, social y tico. Se requiere proponer y visibilizar estrategias coherentes y sistemticas en el plano de lo social ya que, pese a que el crecimiento econmico gener una oportunidad para el pas, quienes lo aprovecharon (y aprovechan) son principalmente quienes tienen mayor ingreso, mejores trabajos, mejor educacin, son ms saludables y reciben atencin mdica oportuna. Los que no pudieron tomar las oportunidades han sido los que siguen al margen de los impactos de las polticas sociales. Esta situacin hace necesario abordar los determinantes sociales causantes de estas diferencias y el Sistema de Proteccin Social para abordarlos, para lo cual proponemos tener en consideracin estos marcos de referencia como son: el enfoque de determinantes sociales -para entender los procesos que conducen a las desigualdades- y el enfoque de proteccin social basado en derechos como una visin comprensiva e integral de las condiciones necesarias para el desarrollo de capacidades humanas, que persigue la igualdad de oportunidades, apoyando a los grupos ms desvalidos a alcanzar sus capacidades y ampliar sus elecciones a fin de permitir una verdadera libertad de opciones en la vida.

Entendiendo que la poltica social acta en tres niveles complementarios (a) polticas sectoriales, (b) polticas de desarrollo social y superacin de la pobreza, y (c) polticas de asistencia social focalizados. Las polticas sociales aplicadas en Chile durante los ltimos aos constituyen un conjunto bastante amplio y heterogneo de instrumentos, medidas y programas que se fueron institucionalizando paulatinamente a lo largo del tiempo en ministerios y servicios pblicos. stas han estado marcadas por diferencias en sus objetivos, cobertura y, especialmente, en el rol asignado al Estado en la produccin, distribucin y financiamiento de las mismas.

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III. PRESENTACIONES DEL SEMINARIO

1. Enfoque de Determinantes Sociales de la Salud, orientaciones para la Agenda Social
Dra. Jeannette Vega Coordinadora del Secretariado de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS. Revisar algunos puntos crticos que tienen que ver con el enfoque de Determinantes Sociales de Salud y mostrar algunas experiencias de pases que pueden ser utilizadas para avanzar en este tema. Lo primero que quiero compartir con ustedes es que cuando uno habla de nivel de salud de una poblacin, en realidad est hablando de distintos factores. Pero si se dan cuenta, la mitad de los factores que influyen sobre cun saludable es una poblacin tienen que ver con factores sociales. Los factores biolgicos son solamente el 15%, los factores ambientales un 10% y los asociados a atencin de salud en todas su gamas no ms que el 25%. Por lo tanto, la mitad de los efectos en salud se deben a determinantes sociales que estn fuera del sector salud. Sin embargo, menos del 2% de los gobiernos del mundo han desarrollado polticas de salud coherentes que incorporen determinantes sociales, el actuar sobre stos y, adems, que el sistema de salud acte per se como un determinante adicional. Por ejemplo, un 1% de las familias en el mundo experimenta gastos de salud catastrficos anualmente, y esto es hasta el 5% en algunos pases. Esto significa que el sistema de salud genera empobrecimiento de la poblacin, pero adems significa que nosotros no tenemos conciencia de que el sistema de salud es ms que atencin mdica, que no basta con atender, si no que tienen tambin un papel redistributivo que tenemos que hacer. Ese papel redistributivo es fundamentalmente de acceso equitativo a la atencin de salud. No basta con tener acceso universal, el acceso a la atencin de salud debe ser privilegiando a los grupos ms desposedos. Quiero definir brevemente cul es la diferencia entre equidad y desigualdad en salud. Equidad en salud es la ausencia de diferencia en el nivel de salud entre personas o grupos que estn definidos de acuerdo a su nivel social o econmico. Sin embargo, es slo una diferencia, sin la connotacin de injusta y evitable. Lo que quiero recalcar implica que hay un marco valrico detrs. ste tiene que ver con la convencin y los tratados en torno a los derechos humanos; por lo tanto implica reconocer que la salud es un derecho y que ese derecho es para todos. Un ejemplo: aqu estn las diferencias entre mortalidad infantil entre madres indgenas y otras en Australia, y lo que ustedes ven es que hay una diferencia muy importante. Esta diferencia nadie podra negar que tiene que ver con factores que son distintos a los factores biolgicos. Los factores que hacen esta diferencia son asociados a la condicin social de estas madres; por lo tanto, esta diferencia en mortalidad infantil es una inequidad y no una desigualdad. Cul es el problema cuando hablamos de equidad en salud? Primero, en relacin a inequidades de salud sabemos que hay una relacin entre determinantes sociales y niveles de equidad. El tema es que sabemos bastante menos de cmo se producen, cules son los mecanismos por los cuales los factores sociales producen salud diferencial pero, lo que es peor, sabemos muy poco en relacin de intervenciones especficas; porque estas intervenciones, en general, no han sido evaluadas y porque estas intervenciones tienen problemas que son importantes como, por ejemplo, el tiempo de latencia entre que uno genera una intervencin y cunto uno puede atribuir a distintas polticas de lo que pasa en relacin a niveles de salud.

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Existen muy pocas experiencia en intervenciones que vayan especficamente a tratar de disminuir inequidades en salud. La mayora de nuestras polticas de salud estn orientadas a mejorar los niveles promedio de salud pero no hay intervenciones, que es bastante distinto que intervenciones especficas a disminuir las brechas. De las pocas que hay, muy pocas han sido evaluadas. Las que han sido evaluadas tienen un problema metodolgico de cmo lo hacemos para evaluar, porque no hay experiencias y, cuando hay experiencias de evaluacin, esas no estn disponibles porque la gente que est haciendo la gestin en salud en general no publica en The Lancet, por lo que el acceso a esta experiencia es muy limitado. Por lo tanto en el tema de la equidad en salud tenemos desafos que tienen que ver con medicin, con explorar de mejor manera los mecanismos causales, con cmo implementar polticas multifacticas y multisectoriales de manera coordinada y con cmo evaluamos el impacto de esas intervenciones. Otra cosa importante es que cuando uno habla de determinantes de salud es importante separar y tener claridad de que una cosa son los determinantes del promedio de salud y otra son los determinantes en las brechas de salud. Necesariamente estos promedios son los mismos. Probablemente el ingreso no tiene la misma fuerza o el mismo valor en trminos de determinantes a nivel promedio de salud que las brechas. Cules son los desafos para hacer polticas de salud con enfoque de determinantes sociales? Desde mi punto de vista dos: cmo avanzamos desde el discurso a mecanismos concretos para desarrollar polticas de salud y no polticas para mejorar la enfermedad, para que las polticas sean una prioridad corporativa del Estado en su totalidad. As como la Defensa es una prioridad del Estado en su totalidad y no slo de los ejrcitos; la salud debera ser una poltica corporativa del Estado en su totalidad y no del sector salud. El segundo desafo desde mi punto de vista es cmo cambiamos el enfoque del sector salud hacia polticas que intervengan a nivel anterior; primero a travs de intervencin en poblaciones y en promocin y prevencin. Por ejemplo en Chile, el desafo del prximo gobierno en salud -a mi juicio- tiene que ver con la implementacin de la segunda parte de la reforma que es el Plan de Salud Pblica. En trminos de los pases, uno podra decir que hay distintos puntos de entrada para generar polticas de salud en base a determinantes sociales y nosotros, de alguna manera en Chile, estamos viendo este proceso. La primera parte tiene que ver con crear cierto entendimiento sobre de que se trata esto, cul es el marco conceptual y generar un proceso poltico de que la gente quiera hacer cosas al respecto. Yo creo que el proceso que estamos viviendo en Chile responde a esa parte. Lo segundo tiene que ver con empezar a mirar qu programas se pueden implementar que tengan alguna capacidad de ser una especie de piloto. Lo tercero es ya empezar a aumentar la cobertura para que salud se transforme en un tema que tenga que ver con el Estado. Cules son los ejemplos en el mundo? En Sri Lanka los indicadores per cpita son comparables a los de pases mucho ms desarrollados, con un income per cpita de mil dlares; es decir, cinco veces menos de lo que tenemos nosotros. Cules son los temas? En primer lugar ellos tienen salud gratis, en segundo lugar tienen educacin gratis, en tercer lugar tienen programas corporativos de movilizacin social y desarrollo rural, en cuarto lugar tiene implementados programas de subsidios alimentarios y en quinto lugar tiene que ver con programas corporativos que incluyen al Estado. Sri Lanka es uno de los pases que ha desarrolladlo sostenidamente una poltica de proteccin social para sus ciudadanos, impermeable a todos los ltimos desarrollos del tipo de reformas clsicas.

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Otro ejemplo interesante es Timor-Leste. Lo que tienen ellos ah es que su principal rea de gestin es la accin intersectorial organizada desde la gente y las comunidades. Lo que hacen es generar polticas de salud desde la gente, las que son finalmente sancionadas por el gobierno y generan mecanismos de accountability, de modo que el gobierno sea auditado respecto a estas polticas generadas. Aqu se manifiestan todas las estructuras que estn asociadas a este proceso de generacin de poltica. Otro ejemplo es Butn. Ellos definieron como su principal objetivo de salud lo que ellos llaman un ndice de Felicidad Nacional. El principal objetivo de salud del gobierno en Butn es que su gente sea feliz y han definido cuatro reas para que esto ocurra. Un rea de desarrollo sustentable, un rea de promocin de la herencia cultural, un rea de preservacin del ambiente y el rea que ellos llaman buen gobierno; y han definido estrategias, objetivos e indicadores de monitoreo para cada una de estas reas. Otra experiencia tiene que ver con iniciativas basadas en el desarrollo comunitario, que son iniciativas en que se juntan todos los distintos sectores a nivel comunitario y algunas de stas tienen que ver con ciudad saludable, otras con barrios saludables, etc. Irn es una experiencia muy interesante. Ellos generan los Consejos para la Salud que incluyen la estructuracin de consejos para resolver problemas, los que tienen miembros de todos los ministerios que generan esta estructura pero que adems tienen que generar un plan de accin que comprometa todos los distintos sectores para resolver los problemas concretos. Ellos han trabajado coordinadamente para disminuir los accidentes de trnsito; bsicamente focos en las zonas rurales. Algunas de las cosas que han definido como objetivos son el aumento de 5 a 7% del financiamiento, tienen un ndice de contribucin equitativa, etc. Esta es la manera como ellos estn pensando en establecer su estrategia para determinantes sociales; que es ir bsicamente hacia lo que nosotros llamamos hacia la izquierda, es decir, hacia polticas que estn ms atrs de la atencin mdica. En Brasil el ejemplo tiene mucho que ver con Chile Solidario, pero con una diferencia fundamental que es que el programa chileno es nico con respecto a todos los programas de conditional benefit transfer; en que el objetivo fundamental no es generar beneficio econmico sino que generar a travs de este proceso la cohesin social. Canad tiene una larga historia en determinantes sociales de la salud y lo que quiero resaltar es que el proceso canadiense funciona a travs de la generacin de objetivos de la salud pblica que son en base a determinantes sociales. En otro caso en un ejercicio liderado por Wanless- se hizo una revisin de todos los sectores y se definieron objetivos para salud. Se les pidi a cada uno de los sectores que dijeran cmo iban a participar en este objetivo; entonces, por ejemplo, si el tema era disminuir el nmero de accidentes de trnsito: el Ministerio de Transporte, el Ministerio de Vivienda y Urbanismo (MINVU), el MINEDUC, etc., tenan que definir metas especficas al respecto y con financiamiento especfico. En ese sentido, la salud es la prioridad corporativa del gobierno. En Suecia, toda la poltica de salud est basada en otros sectores. Ellos tienen como su poltica de salud aumentar primero el capital social en el pas; segundo, mejorar las condiciones de trabajo; tercero, mejorar las condiciones de proteccin social para nios y jvenes; cuarto, mejorar el ambiente fsico; quinto, promover los estilos de viuda saludable y sexto, proveer condiciones estructurales para promover el trabajo de salud a nivel poblacional. Lo que sobresale de las polticas de salud en Suecia es, primero, que los objetivos de salud son pocos y con estructura muy simple. Segundo, los objetivos de salud se formulan en base a intervenciones sobre determinantes sociales y, tercero, la definicin de estos objetivos se hace en base a un proceso estructurado que asegura la participacin de toda la sociedad. Adems tienen mecanismos claros de monitoreo y evaluacin.

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Qu es lo que hemos recopilado, cules son las lecciones de lo que hemos ido viendo en OMS en este proceso de consulta mundial? Lo primero es que, para un pas pueda hacer polticas de salud en base a determinantes sociales, tiene que haber soporte poltico al ms alto nivel: presidente. Si no es as, no funciona. Lo segundo es que tiene que haber mecanismos de contribucin financiera local y nacional, pero tambin del sector salud y otros sectores. Tercero, que haya un proceso estructurado de participacin y, cuarto, que hayan procesos estructurados de partnership con los sectores en los cuales no haya un sector que est mas arriba que otro, sino que es en base a resolver problemas. Lo que est pasando en el ambiente internacional es que este discurso est empezando a prender. Aqu tienen una entrevista a Jean Louis Sarbib en la cual l dice que el Banco Mundial (BM) tiene que cambiar sus polticas y tiene que empezar a pensar en la relacin entre salud, crecimiento y desarrollo; y que los hechos de salud que estn muy relacionados con desarrollo son hechos que no pueden quedar al libre albedro del sector salud. Esta es una manera economista de decir las cosas y probablemente en salud lo diramos distinto. Desde el punto de vista de los desafos en Chile, creo que las siguientes son algunas cosas importantes. Primero, tenemos que afinar el diagnstico de qu determinantes sociales estn generando inequidad en salud. Segundo, tenemos que avanzar en estudiar cmo estos factores se relacionan entre s para ver si hay factores crticos que son los que tenemos que prevenir. Tercero, definir claramente las prioridades y, cuarto, avanzar en traducir esto en objetivos y propuestas especficas. Ejemplo: algunas de las cosas que hemos estado haciendo en la OMS es que hemos observado a travs de datos de rutina cmo uno puede calcular cul es el impacto de los distintos factores en la inequidad en mortalidad infantil. Ah tienen un ejemplo de que es perfectamente posible definir algunos factores con los datos de rutina. Esto es muy importante porque permite orientar sobre lo que hay que intervenir si es que uno quiere intervenir en inequidades, que no es lo mismo que si uno quiere bajar la mortalidad infantil, o si uno quiere disminuir la brecha que no es lo mismo. Desde el punto de vista de potenciales polticas que uno pudiera plantear con enfoque de determinantes sociales, uno podra decir que hay por lo menos tres grupos. Las primeras son aquellas polticas que disminuyen la mayor exposicin a factores de riesgo en sectores ms desposedos. Las segundas son polticas para disminuir la vulnerabilidad de las personas y las terceras son polticas para disminuir las consecuencias diferenciales entre grupos. Por ejemplo: polticas para disminuir una mayor exposicin a factores de riesgo por razones de gnero. Se podran generar consejos consultivos intersectoriales que plantearan objetivos, metas, actividades y presupuestos para las distintas carteras en el pas que contribuyan, por ejemplo, a alcanzar los objetivos nacionales de salud planteados para el 2020. Se podra avanzar en incorporar una evaluacin de impacto en salud de programas y proyectos en otros sectores que tienen efecto potencial en salud. Tambin uno podra incluir metas en el Sistema Enfoque de gnero del Programa de Mejoramiento de Gestin (PMG) del Ministerio de Hacienda de Chile, que tengan que ver con metas intersectoriales en trminos de disminuir la vulnerabilidad y las consecuencias diferenciales. Obviamente al avanzar en polticas de financiamiento equitativo y solidario aun tenemos ah mucho que avanzar desde mi punto de vista. Se podra ampliar la cobertura del aporte obligatorio a todas aquellas personas que pagan impuestos, implementar cobertura universal de prevencin y atencin de salud a los trabajadores informales, etc., eliminar algunas preexigencias para grupos especficos de poblacin, continuar con el proceso de readecuacin de la atencin de adultos/as mayores para agregar atencin domiciliaria, etc. Hay mltiples polticas que se pueden implementar y que podemos seguir avanzando. Yo creo que en Chile tenemos -dado que es un pas nico por el Sistema de Proteccin Social que tiene, con acceso universal a la salud, por ejemplo que es muy raro- no solamente la responsabilidad de avanzar por nosotros sino que tambin para mostrar al resto de los pases cmo se puede de verdad transformar este discurso en polticas de salud que al final hagan la diferencia para la gente que est en la calle, la ms desposeda.
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2. Aprendiendo de la experiencia del Reino Unido

En esta parte del Seminario, participaron la Dra. Maggie Rae y el Dr. Harry Burns ambos destacadas autoridades del Reino Unido. Sus presentaciones se anexan al final de este documento y se encuentran disponibles slo en ingls.

3. Grupo Proteccin Social con Enfoque de Derechos durante el ciclo de vida

Fernanda Melis Profesional de MIDEPLAN Me corresponde presentar los contenidos del documento en relacin a Proteccin Social con Enfoque de Derechos Durante el Ciclo de Vida. El documento enfatiza, en primer lugar, la necesidad de un Sistema de Proteccin Social que establezca un conjunto de resguardos a lo largo del ciclo de vida para enfrentar riesgos sociales con garantas asociadas a aspectos fundamentales para el desarrollo de capacidades individuales. El objetivo es lograr una mayor igualdad de oportunidades mediante un enfoque de inversin social. Por otra parte, el planteamiento indica que es necesario un sistema de este tipo con garantas y condiciones mnimas; pero que tambin estn asociadas a dimensiones fundamentales del desarrollo humano a lo largo del ciclo de vida. Por eso es importante la distincin de infancia que abarca hasta los 18 aos de vida-, adulto/a trabajador/a y adulto/a mayor. Se hace una opcin por distinguir estos tres grupos considerando que, tanto las condiciones mnimas que se requiere garantizar como los riesgos a los cuales estn expuestos estos grupos, son diferentes a lo largo del ciclo de vida. Por otra parte, hay un nfasis muy importante en que esta mirada de un Sistema de Proteccin Social basada en derechos con garantas, implica un nuevo concepto tanto de polticas sociales como de la responsabilidad del Estado en este campo. Tambin en el documento se reconocen avances con respecto al Plan AUGE, el Seguro de Cesanta, el programa Chile Solidario y otras iniciativas que se han desarrollado; pero considera que es fundamental avanzar an ms. Con respecto al grupo de trabajo de infancia, se plantea con fuerza la necesidad de disear e implementar herramientas de proteccin social a la infancia, as como de generar un sistema mayor que supere la lgica programtica de programas sectoriales, que ordene, organice y haga una oferta eficaz dirigida a nias, nios y adolescentes. Esta oferta -y este sistema- tendra que tener un acento muy importante en la integralidad, en la sincrona y en la coordinacin institucional. La idea es que el sistema atienda a un mismo nio o nia con distinto tipo de servicios. Ese es uno de los ejes principales. Por otra parte, en el documento se plantea el enfoque de manejo social de riesgo como un marco orientador apropiado para avanzar en una lgica de proteccin social hacia nios y nias. ste permite identificar a lo largo de la infancia los distintos riesgos a los cuales estn expuestos y las condiciones para mitigarlos o prevenirlos. Tambin se considera que un sistema de este tipo constituye un avance en el cumplimiento de la ratificacin de la Convencin de los Derechos del Nio y una continuidad tanto de la Poltica nacional y del Plan Integrado de Infancia.

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Hay algunos elementos que son centrales en la propuesta. Lo primero es que un sistema de proteccin a la infancia es para todos los nios y nias y no slo para los que se encuentran en una situacin de pobreza o mayor vulnerabilidad. La idea de garantizar ciertas condiciones a todos los nios y nias es un cambio muy importante con respecto a polticas ms centradas en la focalizacin o en grupos vulnerables. Por otra parte, se describe la idea de una concepcin integral de las acciones y tambin la necesidad de que, para proteger a los nios y nias, es necesario identificar en cada etapa de desarrollo las dimensiones especficas, sus objetivos y las condiciones mnimas que hay que resguardar y garantizar. En relacin a este tema me parece importante mencionar que el FOSIS, en conjunto con MIDEPLAN y con un apoyo muy importante del MINSAL y del MINEDUC, se encuentran diseando un sistema de proteccin a la infancia que comparte muchos de estos principios. Luego, el documento centra la atencin en la proteccin de los trabajadores, que es el grupo ms adulto. En el documento se analiza cmo, a travs de un Sistema de Proteccin Social, se pueden abordar temas de seguridad y promocin al trabajador como un sistema de potenciamiento del desarrollo humano. Se plantean un conjunto de propuestas especficas, hay una muy buena revisin de indicadores de empleo, cobertura previsional y propuestas de cmo mejorar las condiciones de salud y bienestar a travs de garantas que permitan perfeccionar competencias laborales, cobertura previsional y salud ocupacional. En el documento se clasifican distintos determinantes sociales asociados a la dimensin del trabajo, precariedad del empleo, condiciones laborales, fomento de acciones de emprendimiento, acceso a la capacitacin, cobertura provisional y otros mecanismos de proteccin social y prcticas de salud y seguridad en el trabajo. Tambin se distinguen determinantes estructurales que tienen que ver con condiciones de empleo y determinantes intermedias. Se plantean propuestas en relacin al sistema previsional, a facilitar el ahorro, a garantizar pensiones mnimas, al tema de ampliacin del seguro de desempleo, a aumentar el acceso a capacitacin y tambin a aumentar el apoyo a la mujer y a la proteccin universal de la salud ocupacional. Adems en el documento estn los objetivos, el universo -que es la poblacin econmicamente activa- pero tambin algunos grupos vulnerables, como personas en situacin de pobreza o adultos/as mayores. Se establecen objetivos que tienen que ver con mejorar condiciones de vida, asegurar posibilidades de generacin de ingresos sobre los umbrales de la lnea de pobreza, mejores condiciones econmicas y mayores oportunidades de generacin inmediatamente posteriores, aumento de oportunidades de empleo. En los temas especficos: incentivar el emprendimiento, aumentar la empleabilidad, incentivar el ahorro previsional y universalizar la proteccin de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Luego hay un diagrama que seala los mbitos ms importantes de la propuesta. En l se plantea aumentar las competencial laborales y empresariales en que el acento est puesto en garantas para acceder a la capacitacin y formacin continua. Con respecto al Seguro de Cesanta, se requiere una garanta de acceso para todos los trabajadores superando el esquema actual elementos para una reforma provisional- que tiene que ver con formalizar a los informales y con garantas de pensiones mnimas y asistenciales a una mayor cantidad de poblacin. En el caso de la participacin de las mujeres, se debe garantizar el acceso al mercado laboral as como tambin se necesitan medidas con respecto a la proteccin universal en la salud ocupacional. Respecto del acpite dedicado a adultos/as mayores, hay una revisin de indicadores y datos sobre la situacin particular de este grupo. Se parte con un planeamiento en cuanto a la necesidad de asumir el tema del envejecimiento como una cuestin social y central, que afecta a

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toda nuestra sociedad. De no ser considerado as cmo se pretende enfrentar el desarrollo humano de Chile considerando el actual avance en el envejecimiento de la poblacin? A travs del documento se muestra cmo enfrentamos en la actualidad al acelerado envejecimiento de la poblacin en Chile, lo que implica desafos de polticas que tienen que ver con cmo tener una actitud ms adecuada y poder afrontar los desafos que implica. Con respecto a la concepcin de derechos de la vejez, se plantea la necesidad de un reconocimiento de que las personas adultos/as mayores son sujetos de derecho. Por otra parte se proyecta la necesidad de formacin de recursos humanos, tanto en los adultos/as mayores como acerca del impacto del envejecimiento y el cuidado de los adultos/as mayores para su familia. Tambin se analiza la necesidad de universalizar las pensiones asistenciales a los adultos/as mayores sin recursos y se reconoce que es fundamental establecer garantas que aseguren a los adultos/as mayores vivir sus ltimos aos con dignidad y no en el abandono. Hoy da los adultos/as mayores de mayor pobreza estn asegurados con la Pensin Asistencial (PASIS), pero se puede observar tambin que hay adultos/as mayores que no la reciben y que estn en situacin de pobreza. Finalmente, con respecto a las propuestas del documento, uno de los temas eje tiene que ver con las garantas que permitan avalar el apoyo a las familias que cuidan a los adultos/as mayores, el sustento a quienes viven solos y el soporte a la institucionalizacin del/a adulto/a mayor con dependencia severa.

4. Comentario de Clarisa Hardy 2

Lo primero es decir que se ha instalado un sentido comn, una cuestin que conversbamos como parte de la discusin que nos ha acompaado durante varios aos y voy a expresarlo en una ancdota. Al trmino del ltimo foro presidencial le preguntaron al actor Francisco Reyes su opinin sobre el foro. l plante que se acababa de enfrentar a cuatro candidatos socialdemcratas. Con esto quiero decir que se ha instalado una manera de mirar al pas que hace que uno pudiera decir, finalmente, que genera pocas identidades. Pero considero que genera, tal vez, el xito de haber instalado y posicionado como un sentido, como poltica de Estado y de pas, cuestiones que no eran sentido comn hasta hace muy poco tiempo atrs. Creo que esa es la ventaja que permitir hacer algo: la nica seal de xito de una poltica en este tipo tiene que ver con la inclaudicable permanencia e institucionalizacin de ellas tal como lo seal el Dr. Burns anteriormente-. Yo creo que estamos en un momento poltico en que eso es posible. El segundo lugar, y aqu voy a tener un pequeo matiz, no creo que sea cierto decir que en Chile existe un Sistema de Proteccin Social. Creo que tenemos -a partir de dos hechos que son francamente ejemplares y lecciones- la manera en que es necesario plantearse el tema de la proteccin social en Chile. La primera sin duda es la Reforma de la Salud. Creo que quienes plantearon esta reforma, en el momento de hacerlo, ni siquiera previeron que estaban generando una inflexin en lo que eran las polticas de salud en Amrica Latina, y que se acerca probablemente al modelo de lo que se llama establecer la judicializacin del derecho y pasar, por lo tanto, desde las retricas constitucionales que establecen los derechos polticos, econmicos y sociales de la poblacin, a darles condiciones de exigibilidad por parte de la ciudadana. Eso es lo que hace la gran diferencia con otras reformas que existen en la regin y lo segundo es la red o el programa de proteccin hacia la extrema pobreza: el Chile Solidario, que tambin intenta generar la exigibilidad de los derechos de los ms pobres. No existe en Chile una institucionalidad. Existe una ley que garantiza recursos para hacer lo que ese programa dice, pero no existe una institucionalidad que instale un Sistema de Proteccin
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Secretaria Ejecutiva Fundacin Chile 21.

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Social en Chile. Lo que est pendiente, que es la diferencia con la Reforma de la Salud, no slo gener un modelo de garantas de derechos de la salud, sino que legisl una institucionalidad capaz de llevarlo a cabo y eso es lo que va a garantizar su continuidad. Este es entonces, uno de los primeros elementos de cmo se construyen las bases institucionales que permiten darle continuidad, permanencia en el tiempo a las polticas que son las que finalmente resultan en tener xito. Un tercer eje en la discusin es qu significa tener un Sistema de Proteccin Social, lo que qued hoy muy claro gracias a la intervencin del Dr. Harry. Mirado desde el punto de vista de la elaboracin de polticas pblicas, no slo de la poltica de salud, cuando l seala que en el mbito de la construccin de polticas es el conjunto de fenmenos o determinantes que hacen al xito de una poltica tiene que ver no slo con lo que son las circunstancias, sino tambin con lo que son los determinantes del individuo. En ese sentido estableci un elemento del que tal vez hemos hablado muy poco y que tal vez se ha puesto ms vigente desde que hay un debate relacionado con la globalizacin, y que tiene que ver con un eje central que hace a la autonoma y a la libertad de las personas, que es el control de las situaciones de la vida de cada quien. Si hay algo que es intrnseco a un sistema de proteccin es que define la necesidad de que una sociedad le garantice a toda su poblacin la indefensin frente al riesgo. La posibilidad de que una poblacin prospere, genere innovacin y la gente asuma el riesgo del desarrollo y del progreso, es porque esa misma sociedad le provee a quienes tienen que asumir ese riesgo algunas certezas respecto de su vida, para s mismos, para su familia, para su comunidad. Eso es en definitiva un Sistema de Proteccin Social. Es generar los colchones, la manera en que la sociedad y sus miembros son capaces de asumir el riesgo de su propia vida; porque tiene garantizadas ciertas protecciones frente a dicho riesgo. Esta es la lectura que tenemos que tener respecto al conjunto de la poltica social definida como sistema de proteccin y hemos eludido nombrarla por cmo hay que hacerlo, qu significa el cmo las sociedades -particularmente la nuestra- construyen un bienestar que no tiene. Eso es lo que se instal desde la posguerra en el debate europeo cuando instalan sus estados de bienestar, el asegurar frente a los riesgos ms permanentes de las personas (desempleo, enfermedad, vejez y enfrentamiento a la muerte) la provisin de instrumentos y herramientas para que quien libremente decida asumir el riesgo de su propia vida, tenga proteccin asegurada. Eso es un Sistema de Proteccin Social. Y si de algo no tenemos precisamente constituido como sistema institucionalizado en Chile, es una red de esa naturaleza que permita a la gente enfrentar esto que se llama la complejidad de su ciclo vital. Hasta hace muy poco existan polticas diferenciadas para los pobres y los no pobres. La sociedad era concebida como aquellos que deben ser auxiliables o asistenciables, los que no pueden valerse por s mismos y aquellos que no. Esto es una herencia desde la dictadura, que es cuando el Estado se resta de dar garantas a toda la sociedad. Lo poco que tiene lo utiliza para auxiliar a los asistenciables, el resto tendr que buscar en el mercado la solucin a sus problemas. Qu pasa con la propia evolucin de las polticas sociales, existen polticas proactivas intencionadas de proteccin a los ms pobres? Hoy da si uno mira las propias estadsticas de MIDEPLAN (los sectores de menores ingresos) sobre la base de la transferencia, ya sea por la va de subsidios o de prestaciones en salud o en educacin, los sectores ms pobres duplican sus ingresos respecto a los que son los ingresos generados por el trabajo. Los ms ricos no necesitan ningn apoyo, pero empezamos a tener aquellos segmentos de la sociedad que no son asistenciables y que deben insertarse en el mercado, cada vez el dispositivo de proteccin social del Estado es ms insuficiente. Tenemos, por lo tanto, un sector cuya vulnerabilidad est expresada en ese fenmeno, pues no estn protegidos ante los riesgos de enfermar, de perder el empleo o envejecer y, por lo tanto, frente a sociedades que se definen por esencia en este mundo en donde lo que nos va a acompaar por el resto de nuestras vidas es la inseguridad es rol del Estado y de las polticas pblicas: el generar algunas defensas frente a estos elementos de seguridad, lo que sera construir un sistema para el que estamos iniciando un camino.
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Un tercer elemento tiene que ver con las condiciones polticas que han hecho posible esto de construir un sistema basado en derechos. Esto es ms fcil anunciarlo hace un par de aos atrs que vivirlo hoy da. Si hoy en da lo que el sistema poltico ha compuesto precisamente es la constitucin de ciudadanos desde el punto de vista cvico en potestad de sus derechos, y lo que tenemos respecto de ello es un rezago desde el punto de vista de cmo traducimos estos derechos de ciudadana poltica constituidos en derechos econmicos y sociales con igual peso; de lo que se trata, por lo tanto, es que el sistema poltico gener hoy en da una demanda y una existencia de polticas pblicas para adecuarlo. Yo quera referirme a cules son los cambios de dinmicas sociales que son las que obligan a mirar un Sistema de Proteccin Social que se llama de ciclo vital, que debe tener lo que llamaban ustedes un target (que no es lo mismo que focalizacin) porque la universalidad de polticas no implica homogeneidad de acciones sino precisamente heterogeneidad y el target son precisamente definir selectivamente el tipo de accin. Creo que esto no puede ser solamente diferenciado por los grupos etreos, como nos ha mencionado este trabajo, sino tiene que ver con un debate que los europeos han dado y que yo creo que aqu no se ha dado suficiente y tenemos todava una deuda. Hay distintos sistemas de proteccin social y bienestar; pero hay uno que es un eje que parte las diferencias entre las distintas sociedades, lo que es muy claro entre los alemanes y los suecos, movindose el Reino Unido entremedio, entre lo que llamamos las polticas familiaristas y las polticas pro familia que son distintas. Las polticas familiaristas, que se asemejan mucho al modelo que tenemos hoy en da, hacen descansar en la familia la responsabilidad de la proteccin social y, por lo tanto, delegan buena parte de la provisin de servicios pblicos en la realizacin del trabajo domstico. Esto tiene una clara explicacin en Chile con el bajo nivel de insercin laboral de la mujer en el pas y baja cobertura de polticas pblicas en la provisin de aquellas polticas que permiten a las mujeres salir al mercado de trabajo. Las polticas pro familia no familiaristas son aquellas que asumen que la mejor defensa de la familia es proveer en el espacio pblico lo que tradicionalmente ha sido entregado en el espacio domstico. Este es un cambio drstico. Esto hace necesaria una discusin muy difcil de llevar a cabo en Chile y que la mejor demostracin es que no pudo culminar exitosamente en la Reforma de Salud, que es el modelo de financiamiento solidario que esto significa. Esto es un debate poltico, no tcnico. Yo me pregunto: cuando entren al nmero 50 (entiendo que para el ao 2010 se habla de 80 enfermedades en el Plan AUGE, sin fondo solidario) cmo se va a hacer para financiar si esto es para la provisin de la atencin en el mundo pblico y el privado. Si a esto le sumamos la reforma provisional que est prevista y que significa la automaticidad de las pensiones que ya est comprometida sin un debate sobre el modelo de financiamiento, este discurso de proteccin social va a ser mas retrico que real, y por lo tanto la universalidad va a tener que ser discutida finalmente; cunto y qu de aquello vamos a garantizar, porque el resto ser no slo una promesa imposible de cumplir sino que, adems, si se llega a legislar significa las largas colas junto a un sistema judicial de una ciudadana exigiendo el cumplimiento de sus derechos y eso es polticamente inviable. Por lo tanto esa discusin hay que darla.

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5. Grupo Gestin Intersectorial y Territorial

Mario Ossandn Director Nacional del Fondo de Solidaridad e Inversin Social FOSIS Creo que lo ms importante de la comisin de Gestin Intersectorial y Territorial es que pudieron conversar diferentes personas, lo que no es menor en Chile. Se juntaron personas de Salud, de MIDEPLAN, de FOSIS, de Vivienda lo que me parece un avance porque marca un estilo distinto a futuro. En general, en cuestiones gruesas uno siempre est de acuerdo, el gran problema es la gestin. El discurso puede ser comn pero el problema est en cmo se gestiona y a qu resultado se llega. Ese es un punto crucial en la poltica, a la vez del cmo lograr ese resultado en cuatro aos, que es lo que durar el prximo gobierno. Cuando uno trata de ubicar los principios en el tiempo, en la forma y con los recursos disponibles, claramente las cosas son ms difciles. El primero de los ejes prioritarios definidos por esta comisin es pensar en la coherencia estratgica de los objetivos gubernamentales. Este es un tema que nos ha perseguido bastante tiempo a todos los sectores ya que hay pocas instancias en que la discusin sobre lo estratgico es parte del trabajo. Ms bien, las cosas programticas hacen en general se toman como marco de referencia, pero surge un problema muy importante entre la coherencia y cmo se van reformulando estos procesos. Lo segundo es el tema relacionado a capital social e institucional -tema que es ms o menos conocido-, la capacitacin y los recursos humanos en el enfoque intersectorial, lo que considero el mayor problema. Yo dira que en Chile Solidario el principal obstculo que se encontr fue que hay muy pocos cuadros tcnicos formados en la capacidad de vincularse con otros. Nosotros hemos tenido, probablemente, una buena formacin sectorial, pero las habilidades directivas y las relacionales son posiblemente -en el caso de nuestro gobierno- las menos desarrolladas, menos trabajadas y menos construidas en la prctica. En cuanto a la dimensin territorial del desarrollo -como factor estratgico- y los mecanismos de coordinacin presupuestaria y de ejecucin del gasto, en la medida que Chile siga teniendo un Estado que dirige y controla centralmente todo el gasto a travs de la Direccin de Presupuestolas posibilidades -a nivel territorial- son limitadas. No es posible hacer una gestin moderna con un control centralizado y absoluto de los recursos, porque parte importante de la gestin territorial e intersectorial es que se combinen los recursos para aprovechar de mejor modo las oportunidades. Desde este punto de vista, consideramos como desafos prioritarios: la gestin estratgica, la velocidad del cambio, las nuevas habilidades directivas, la capacidad de gobernar de los territorios y un presupuesto capaz de ponerse en funcin de lo que uno quiere lograr y no de lo que definen los tcnicos financieros, que casi nunca saben de implementacin de polticas sociales concretas. A mi me parece que, ordenados as los principios, hay un aspecto que hemos discutido poco. Yo creo que la gestin depende de cmo ordenemos estos tres componentes: el tema de los valores, el de las personas y el de los territorios. Del cmo se haga la combinacin y el diagnstico de estos tres elementos va a ordenar la relacin intersectorial. No va a ser ordenar solamente a travs de la concepcin programtica o genrica sino que, bsicamente, por la mirada que tomemos sobre estos tres aspectos. Tengo la impresin de que esto es lo menos discutido en Chile y que hay muy poca reflexin compartida sobre estas materias.

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Tratar brevemente los tres temas de cambio que me parece que se han producido en la sociedad y que hay que abordar en esta conversacin. Respecto a los valores compartidos, en mi opinin, lo que est ordenando las relaciones sociales en general son los valores. Cmo se hizo Chile Solidario, y en particular el programa PUENTE, dependi de la discusin valrica y no tcnica; porque si hubiera dependido de la cuestin tcnica, todava estaramos debatiendo sobre cunta plata se necesitaba. Chile Solidario parti con cinco mil millones, ya vamos en cien mil millones y nadie se ha dado cuenta de dnde surgi el dinero. Pero, si hubiramos partido discutiendo sobre cien mil millones, no habra ninguna familia pobre atendida. Cuando el Presidente plante esto, sugiri cuatro elementos que, a mi parecer, estaban en la discusin estratgica, y que es la nica que le hemos ganado al Ministerio de Hacienda. Y ganamos, precisamente, porque fue valrica y no financiera. Uno: no discriminacin. La gente de Chile Solidario es atendida en su casa porque los servicios pblicos no llegaban a los pobres, y eso tiene que ver con la superacin de las discriminaciones. Si el elemento de superacin de la discriminacin no hubiera estado presente como valor, lo ms probable es que Chile Solidario -y el PUENTE en particular- se habra montado en torno a las oficinas pblicas y no en torno a la familia en su hogar. Eso es precisamente lo que tenamos que superar: la discriminacin de la atencin de las polticas pblicas y cmo ellos eran segregados y no llegaban a los servicios pblicos. Ese concepto valrico cambia totalmente el mtodo. Dos: equidad. Esta fue una gran discusin en materia de generacin de empleos. Nuestra lgica tiene que ver con la tasa de desocupacin, pero introducir a los pobres en programas de empleo era aumentar la tasa de desocupacin porque eran marginales. Sin generacin de empleos era imposible salir de la pobreza, entonces, el concepto regente no fue la tasa de desocupacin, sino la equidad. Por eso que Chile Solidario y PUENTE manejan hoy en da un cuarto de todos los programas de empleo del pas. Es la nica vez que en nuestro pas hemos tenido un programa de proteccin a la extrema pobreza que no tiene que ver con la tasa de desocupacin sino con los niveles de generacin de ingreso propio. Por otro lado, el tema de la sostenibilidad no est basado en los recursos que manejen los sectores, sino en la capacidad de la gente de incorporarse a las redes sociales y en la solidaridad. Esto se da por algo bsico: no est ordenado sobre la base de las respuestas polticas o ideolgicas sino que en torno a que Chile es un pas demasiado rico para tener tantos pobres. Otro aspecto que surge es el tema de las personas. Me parece que lo que ha cambiado radicalmente en la sociedad moderna tiene que ver con un nuevo lenguaje en las relaciones, tanto entre las personas como entre los servicios pblicos. Tambin creo que este es uno de los temas menos trabajados, desde el punto de vista de los anlisis, para poder hacer una estrategia intersectorial. De partida, hablo de personas y no de clientes ni de usuarios ni de beneficiarios; lo que es un cambio fundamental. Si se asume que las personas a las que tiene que atender son usuarios, ah hay un monlogo, pues se determina unilateralmente qu dar y qu no dar. Un cambio -del monlogo al dilogo- me parece fundamental, porque aqu hay una fuente de creacin de riqueza, hay un principio para hacer las cosas totalmente distintas. Tengo la impresin de que casi toda la poltica pblica chilena est hecha en torno al monlogo y no en el dilogo. Por ejemplo, en el sector de Vivienda (que es el nico en Chile que no tiene clientes sino que simplemente tiene una oferta y el que la toma, la toma; y el que no, no) no hay ninguna posibilidad del usuario de ser interlocutor con el que hace la Poltica de Vivienda para, al menos, ste ltimo acierte en el tamao de su familia, el color de la casa o el tamao del patio. No estamos hablando de cosas trascendentales sino bsicas, en las que no se dan estos procesos de comunicacin sino que todo est montado en torno a una oferta y no al dilogo. Me parece que est todo ordenado en torno a la transaccin y no a la conversacin, los expertos se enfocan en determinar cunto cuestan las cosas y no evalan cunto cuestan en verdad los procesos de desarrollo de la gente.

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Otro tema es la singularidad. A mi juicio, en este elemento hay muy poco conocimiento respecto a quines son, qu desean y qu esperan las personas, rasgo fundamental de la nueva cultura. Es decir, los programas que ms resultan -a mi juicio- son los que reconocen la singularidad de las personas con las que uno est trabajando. No es slo con respecto a la universalidad, sino tambin en torno a la precisin de la singularidad, lo que requiere mucho trabajo y una base de datos totalmente distinta. Esto no tiene que ver con las prestaciones, sino con el conocimiento. Sobre el territorio. Me parece que en la gestin intersectorial est clara este tema. El problema es que veo es que nuestra cultura no tiene todava una dimensin de la competitividad. Se sigue haciendo poltica de estimulacin y desarrollo de la produccin en torno a las empresas, pero hoy da toda economa moderna se da en funcin a territorios, porque es ah donde estn ubicados los factores de competitividad y no necesariamente en las empresas. Las claves fundamentales son elegir algo concreto, simple y reconocible. La gracia de Chile Solidario es que era simple: 53 metas y nada ms. Creo que cuando entramos a cosas muy globales es muy complejo abordar todo. Aqu hay que afrontar cosas concretas, sencillas y en las que todos estemos de acuerdo, porque eso es lo que hace la atraccin del cambio. El cambio no se produce porque uno modifica todo, sino que porque uno logra encontrar elementos particulares que hacen la transformacin. Por eso me parece fundamental saber qu es que lo que hay que modificar en cada situacin que queramos enfrentar. Tambin es fundamental en la transformacin el hecho de cambiar a las personas. Los cambios se producen en la cabeza de los individuos y no en los hechos materiales. En todas las evaluaciones que tenemos de Chile Solidario -que son muchas-, lo que ms valora la gente es su cambio de expectativa, es decir, saber que es posible dejar de ser pobre. Si uno suma puras medias aguas, puras camas y puro empleo, pero la gente no se convence de que es posible dejar de ser pobre, no hay cambio. Me parece que los cambios culturales son los que hemos trabajado menos en Chile, lo que ms hemos despreciado -incluso como proceso-, las propias dinmicas de las personas para hacer su propia transformacin. Lo importante no es el tamao de la ciudad. Los cambios se producen cuando uno encuentra una convergencia de sujetos capaces de hacer los cambios. Esto tiene una centralidad vinculada a las capacidades institucionales para hacer las innovaciones y no slo de los per capita o de las estadsticas, sino en cmo juntamos gente que quiera hacer cambios. Me parece que eso es mucho ms trascendental que las dimensiones globales y estratgicas que se programan desde arriba. Las mejores cosas que han resultado en fomentos productivos, en materia de empleos, en materia de educacin, es cuando logramos juntar un profesor con un mdico, o profesores y alumnos que quieran hacer cambios. Cuando logramos juntar a esas personas en una escuela de Quillota, logramos un mejoramiento educativo a un 150% en tres meses de estudio, porque todos convergen en el objetivo. Entonces, creo que este es un proceso fundamental en este tema. Finalmente Por qu no es posible pensar en Salud como entrada al Sistema de Proteccin Social chileno? Los nicos Sistemas Universales que tiene Chile son Salud y Educacin, al menos hasta los diez aos. Si nosotros hacemos que la gente ingrese por Salud -ya no slo a la prestacin de salud, sino al Sistema de Proteccin Social chileno-, podramos aprovechar la entrada de usuarios que es gratis y hacemos la modificacin. Pero eso supone que Salud tiene que ser capaz de conversar con Educacin para que, si esa es la entrada, Educacin y Salud en conjunto- sean la salida a los diez aos. No que egresen nios de cuarto bsico (eso lo tenemos logrado), sino que salgan nios en igualdad y equidad del conocimiento. Entonces, lo que Salud tiene que entregar no es slo nios sanos, sino nios en condiciones de hacer la transicin en equidad. Al formular as la meta, el tema no es materno-infantil, el tema es desarrollo y qu elementos tiene que incluir el resto de la conversacin social en salud. La respuesta es proveer a todos de aquellas condiciones que evitan la inequidad. Pero Salud no va a poder contribuir con agua potable porque eso ya lo hizo en trminos generales, el punto es que la conversacin se torna muy sencilla si sabemos a qu familia le falta el agua potable. Entonces, estamos frente a un
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desafo de activacin de las redes y ese concepto de redes tiene que ver con una nocin de resultados, no solamente con el de prestaciones y oferta pblica.

6. Comentario de Antonio Infante 3

Quiero tomar un concepto de Luis Weinstein en una discusin que tuvimos el otro da: hemos estigmatizado a los pobres con nuestras polticas pblicas. Hemos hablado de pobreza, de los pobres, de la focalizacin, pero nos hemos olvidado que dentro del mundo popular hay enormes riquezas y, por lo tanto, el planteamiento del doctor Weinstein es hablar de las riquezas y las pobrezas en el mundo popular. Eso lo juntara con el planteamiento de los valores. Si nosotros estamos convencidos de que tenemos un mundo popular con capacidades y competencias, lo primero que tenemos que hacer es abrir los espacios de participacin al mundo popular para que ste tenga algo que decir en la formulacin de polticas, y eso es poner la planificacin de hoy al revs. Esto ha sido una enorme carencia en los gobiernos de la Concertacin, ya que el ao 90 le dimos la espalda al mundo popular que haba sido nuestro cmplice en la lucha por la democracia. Nos olvidamos de las competencias de los pobres porque privilegiamos una mirada lineal de lo que significaba la superacin de la pobreza. Yo dira que hoy en da estamos sin avances sustantivos en ese campo. Reconociendo el valor del mundo popular; me suena mucho el planteamiento del Dr. Burns de Escocia: el concepto de desesperanza. En la medida que hemos desconocido al mundo popular, sta ha cundido; y el modelo ayuda a que eso suceda: la desesperanza. La manera que tenemos de combatirla es abrir espacios de dilogo, de participacin, de construccin social; en la medida que el mundo popular sienta que tiene protagonismo en la formulacin de polticas, particularmente las que se desarrollan a nivel local, mejorar su estado de nimo. Si uno mira las estadsticas de educacin, se estima que el 50% de la poblacin concurre a escuelas particulares subvencionadas en el mundo local. Se estima que en el ao 2010 esa proporcin va a ser de un 64%. En el sistema de salud hemos sido muy cerrados y directivos a que exista en nuestros usuarios la posibilidad de elegir el lugar donde reciban la poltica pblica de salud. Yo dira que hemos puesto a las personas frente a municipios que hoy no son capaces de responder a lo que los usuarios necesitan, por lo que tendremos que revisar el tema. No se trata de municipalizar o no municipalizar, esa es una sobre simplificacin. Tenemos que revisar cmo generamos una poltica pblica que entienda que en el territorio pueden coexistir administraciones diversas. Una institucionalidad distinta atenta a las necesidades de las personas, eso lo podemos generar si confiamos en este mundo popular. En ese sentido creo que el planteamiento del agente comunitario entrenado que ustedes estn planteando -como un interlocutor que ayuda a la poblacin en su dialogo con la estructura y que adems es financiado- nos pone en una perspectiva de mundo popular empoderado, que confa y ejerce sus derechos y que puede ser remunerado por las tareas que desempea, tanto en el cuidado del hogar, en el cuidado infantil o en las distintas alternativas que se generen. Yo soy un desencantado. Despus del recorrido en la administracin del Estado creo que es muy difcil que un ente corporativo como salud, educacin, etc. se ponga generoso respecto a sus atribuciones, pues siempre va a pensar en qu quien mejor lo hace es su sector. Alguna vez calculamos en la Junta de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) que de acuerdo a los estudios que disponamos sobre necesidad de alimentacin escolar llegaramos a 600.000 raciones de desayuno y almuerzo en el pas. Hoy pasan largamente el milln -en un pas tres veces ms rico- pero el ejecutivo de la Junta de Auxilio Escolar en este ejemplo mide su xito en funcin de las raciones que da, no del bienestar que genera.

Ex Subsecretario de Salud del Gobierno de Chile y actual Presidente Consejo Consultivo Plan AUGE.

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Se produce as un aumento en la segmentacin de las polticas pblicas, porque cada ejecutivo lucha por que su sector sea privilegiado y en los convenios de desempeo que impone nuestra direccin de presupuesto est el conseguir metas de cobertura y eficacia, y no de resultados medidos a nivel territorial. Entonces yo tratara de caminar hacia polticas pblicas que ofrezcan posibilidades de elegir a nivel local, tanto a la persona que vive en una poblacin determinada, como a los directivos municipales que lo administran. El Estado Central debera ofrecer un men de alternativas para ser implementadas en un territorio; y el municipio debera tener las capacidades, en funcin del conocimiento de su realidad y de la participacin que tenga el mundo popular en esa gestin, para sintonizar necesidades y ofrecer un men de alternativas de programas adaptados a la realidad local. Para concluir creo que todo esto requiere de un municipio que hoy da no tenemos. A mi juicio el gran desafo institucional en Chile no es potenciar la mirada del sector salud. No nos vayamos al sector salud porque vamos a caer en la trampa de la tecnocracia y de la medicalizacin; pero s desarrollemos un municipio ms culto y competente. Eso parte por profesionalizar los cargos municipales de segundo nivel. Tenemos que llegar con el Servicio Civil a los cargos de segundo nivel municipal; que el alcalde sea elegido popularmente, pero que despus el Servicio Civil le presenten ternas para que el directivo municipal sea una persona competente y que no reciba las rdenes de un alcalde que probablemente tenga mucha sensibilidad, pero que muchas veces no tiene competencia. Tenemos que llegar a un mundo municipal mucho ms fuerte y complejo para que podamos implementar polticas pblicas en el espacio local respondiendo a las necesidades reales de la gente.

7. Grupo Participacin Ciudadana

Marisa Weinstein Profesional de la Organizacin No Gubernamental AVINA Trabajamos en un grupo bastante diverso con personas provenientes de Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC) y tambin de distintas reparticiones del Estado. En ese sentido, nuestro punto de partida fue cmo -en una mirada amplia de la participacin ciudadana- podemos efectivamente hacer una contribucin o mejorar lo que hasta aqu no hemos logrado como pas en trminos de equidad social y de mayor acceso de una igualdad de oportunidades. Me alegro de hacer esta presentacin despus de la comisin anterior porque pareciera que ellos han expuesto los conceptos de participacin ciudadana y el valor que ello tiene dentro de una mirada amplia de salud y de cmo enfrentar los desafos de un pas. Nuestro punto de partida es que la participacin ciudadana es tanto un imperativo tico -es decir todo lo que sabemos, hemos comentado y es parte de un sentido comn-, como la presin de ser un agente activo, mucho ms cercano y cotidiano. Es por lo tanto un imperativo tico el cmo ampliamos la democracia. Por otro lado, tambin hay distintas experiencias -como nos contaba Jeannette Vega y las otras exposiciones- que tambin son un camino eficaz para hacer ms pertinentes las polticas pblicas, para lograr mayores impactos, para hacer un enfrentamiento ms contundente y ms eficaz de los problemas pblicos que afrontamos. En el fondo, lo que nosotros planteamos es que una perspectiva de promocin de un Sistema de Proteccin Social como el que aqu se ha esbozado- implica mirar de nuevo la relacin entre la

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ciudadana y el Estado, es decir, que es necesario que exista un mayor poder ciudadano del que existe hoy en las decisiones de polticas sociales; pero, ms all de ello, sobre los asuntos de inters pblico. Eso porque entendemos que los problemas que enfrentamos son de una complejidad que, como deca Jeannette Vega, sabemos diagnosticar pero no cmo resolverlo. Por lo tanto, entendemos que la manera de hacer y de generar las transformaciones que necesitamos requiere de las energas, de los conocimientos, de las voluntades y de la disposicin de muchas ms personas que meramente los tcnicos o quienes estn en el gobierno. Por otra parte, en el ltimo informe del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) sobre el Poder en Chile, se consolida de alguna manera una disposicin ciudadana a querer ser ms influyente y desarrollar el propio poder personal. Sin embargo, en ese estudio se documenta muy bien cmo las instituciones no estn desarrollando esa demanda social de mayor protagonismo de una manera acorde a lo que ah se esta pidiendo. Nosotros consideramos la participacin ciudadana asociada al ejercicio de derechos, es decir, queremos concebir a los ciudadanos como interlocutores de las polticas pblicas que tengan capacidad de decidir, proponer y controlar respecto de asuntos de inters pblico. Quisiramos profundizar en eso, entonces, reconociendo los indudables avances en un esfuerzo de hacer una poltica pblica de participacin ciudadana. Nos parece que la experiencia que ha habido -que hoy da hay un proyecto de ley en el Parlamento que consagra una cantidad de derechos- da una mirada de participacin ciudadana que fortalece la sociedad civil. Nos parece importante -como desafo- profundizar esta concepcin ms amplia, ms all de una visin gerencial, ms all de que cada sector vea cmo pone en operacin una cantidad de instrumentos que pueden estar a la mano o de cmo se ha hecho tradicionalmente participacin ciudadana, ya sea a travs de mecanismos de participacin o de consulta. Es decir, salir de la idea de mecanismos a una visin ms integral de tener interlocutores, lo que puede hacer variar las formas de concretarlo; pero lo interesante es que se recoja la idea de tener partners con los cuales hacer poltica, sobre todo en situaciones tan complejas y que requieren una transformacin bastante profunda de la situacin. Reconocemos -en este sentido- que ha habido buenas prcticas que son de alguna manera tambin indicios, como es el caso del Programa de Salud con la Gente que trabaja todo lo que es promocin en salud a nivel de promocin y prevencin o como tambin ha sido toda la formulacin y puesta en prctica de la poltica para enfrentar el VIH (donde hay ya un comit pas que co-gestiona y que a su vez la sociedad civil es tambin controlador de esos compromisos que se han acordado). Quisiramos destacar tambin este crculo virtuoso, porque de alguna manera nos muestra -as como se mencionaba anteriormente la experiencia en otros pases como Suecia y Escocia- que, en el fondo, tambin es parte de nuestro sentido comn reconocer que el capital social es un factor gravitante para que las personas puedan transformar sus condiciones para que puedan vivir una vida mas digna. Ese capital social en general se mide respecto de los niveles de confianza de relaciones y de asociatividad que tiene una persona, pero tambin tiene un tercer elemento muy relevante: su confianza y actitud cvica, es decir, que tambin se ve dentro de su grupo, pero junto y perteneciendo a un contexto social ms amplio. En ese sentido ese capital social indudablemente enriquece la participacin ciudadana en la medida de que se trate de enfrentar asuntos de inters pblico. Indudablemente ese capital social va a ser capaz de ocupar esa interlocucin y va generar respuestas ms ricas a esos espacios de participacin. La participacin ciudadana, en tanto, va a hacer que la democracia sea mucho ms visible, ms cercana, con ms actores y que tiene que ver con nuestra cotidianeidad. En ese sentido, lo que quisiramos destacar es que nos parece interesante que el capital social tiene que ver con este nivel de vnculos que no solamente se deben mirar a nivel de un territorio o del grupo ms inmediato. Creemos que la vinculacin con participacin ciudadana y con
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democracia nos permite mirar cmo, en la forma de en-redarse, de generar redes con distintos a mi, con personas que viven en situacin distinta, hace tambin que yo pueda transformar mi vida de una manera mucho ms dinmica. Se ha visto que tambin hay estudios sobre personas que han logrado ir superando sus condiciones de pobreza, donde sus redes son justamente con personas que no viven en su misma condicin. Muchas veces se tiene una visin un poco parcial de fomentar la participacin ciudadana a nivel de localidad, como si fuera un entrecruzamiento entre vecinos. Nos parece interesante fortalecer una visin ms ligada a participacin ciudadana, a la capacidad de ir justamente hasta los niveles de democracia. Finalmente, las grandes propuestas del documento tienen que ver con lo que aqu se ha establecido como una mirada comn, que es la idea de construir un conjunto de derechos garantizables en la participacin de los ciudadanos en polticas pblicas. Es decir, hemos visto avances; pero necesitamos generar un piso de institucionalizacin, poder pasar ms all de la voluntad de quien est a cargo de determinados programas y que puede tener la disposicin y disponibilidad para proponer participacin, aunque otro no lo tenga. Por lo tanto, nos parece que la idea de generar ciertos acuerdos sociales sobre los espacios posibles y los derechos que se pueden exigir es un desafo de ahora. Lo segundo tiene que ver con otorgarle prioridad a la participacin ciudadana en aquellas polticas cuyos objetivos sean resolver cuestiones de inequidad. Lo que queremos resaltar es la invitacin al dialogo, al debate, no slo a la ejecucin de las polticas, no slo a poner en marcha ciertos acuerdos. En la medida en que estas polticas pasan a ser un problema de agenda pblica y que nos damos cuenta que nos ha costado tanto enfrentar de una manera profunda y sostenible los problemas de inequidad, lo que es un problema de todos, pensamos que esa participacin debiera ser no slo a nivel de ejecucin de programas sino que a nivel de diseo, de dilogos de futuro y sobre todo de control ciudadano respecto a compromisos asumidos. Finalmente proponemos tambin desarrollar sistemas de apoyo a la participacin a travs del uso de tecnologas, las que indudablemente facilitan, ayudan y que por otro lado tambin son una herramienta que presiona sobre la transparencia: implementar observatorios ciudadanos. Nos parece que eso es una manera en que podemos expresar este rol de la ciudadana de ser interlocutor efectivo, es decir, de poder determinar qu compromisos se han cumplido y cules no y, por otra parte, tambin abre espacios de propuesta. Para culminar, el fortalecer y reconocer las OSC porque en la medida de que no tengamos interlocutores con capacidad de generar propuestas, de ser transparentes frente al resto de los actores de la sociedad, va a ser difcil que avancemos en esta propuesta de participacin.

8. Comentario de Francisco Estvez 4

Vamos a hablar de participacin y voy a aprovechar para abrir conversaciones a partir de tres dilemas. El primer dilema Usuarios o partcipes? Cuando el enfoque de participacin enfatiza slo en los usuarios estamos olvidando la dimensin de los partcipes. Se puede ser usuario sin poner nfasis en la ciudadana, y se puede incluso invitar a la participacin en un esquema no democrtico. El nfasis lo queremos poner en una ciudadana provista de derechos en una democracia solidaria. Un usuario con derechos ciudadanos es distinto del que no los tiene, pero no es suficiente quedarse en el tema de que las personas reciban prestaciones de calidad y garantizadas en las polticas pblicas. Adems de ello, es indispensable que se participe de una manera democrtica.

Director Ejecutivo Fundacin IDEAS.

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Participacin y democracia no son sinnimas. Hay un tipo de participacin en modelos autoritarios (sociedades verticales, modelos corporativos, comits de vigilancia, etc.); y hay participaciones en modelos elitarios que estn vacas de contenidos y son ms bien nominales y no decisorias. La autntica participacin en un sistema democrtico va acompaada de derechos ciudadanos. No es suficiente con que digamos participacin si no caracterizamos a la participacin con una determinada calidad. Creo que tenemos contradicciones respecto del modo en cmo entendemos participacin en nuestro tiempo, en nuestra sociedad, en el gobierno. Segundo dilema: Conocimiento experto o conocimiento experiencial? Ambos estn presentes y aqu hay una disputa permanente. Est el conocimiento experto, el tcnico poltico, y el conocimiento social ciudadano. El punto es cmo ambos conocimientos dialogan. Una poltica pblica si no se pregunta por el tipo de conocimiento que est elaborando, parte de supuestos que son dbiles. Entonces la pregunta epistemolgica es cmo vamos a construir conocimiento democrtico. Es una pregunta fundamental para pensar una agenda social. Los determinantes sociales son el principal tema de este Seminario. Estos determinantes estn obviamente relacionados con la desigualdad y en eso nosotros podemos compartir que, cuando las determinaciones de desigualdad en el contexto social estn presentes, indudablemente afectan reas tan sustantivas como la salud. Pero a m me gustara que considerramos tambin otra dimensin, que probablemente quienes han trabajado ms el tema de determinantes sociales de la desigualdad lo tienen incluido, pero quisiera relevarlos de una manera diferente. Me refiero a los condicionantes culturales de la diversidad. Una poltica social que se funda nicamente en los determinantes sociales de la desigualdad est bien, pero es insuficiente si es que no atiende esta otra dimensin, que se refiere a la democracia con diversidad, porque finalmente uno no se enfrenta a personas individuales, sino a comunidades. Estoy seguro, por ejemplo, que para poder trabajar el tema del VIH necesitamos ah tener presente, en la formulacin de esa poltica social, el condicionante cultural de la diversidad; pero lo mismo pasa en salud mental y en todos los otros mbitos. Cmo construimos una poltica social que sea sensible a la diversidad cultural en la regulacin del tema de las desigualdades sociales? Evidentemente hay una correlacin entre desigualdad social y marginacin cultural en Chile, y en todas partes, pero son componentes que en la formulacin de las polticas sociales son igualmente importantes. Tercer dilema Participacin como funcin instrumental o deber tico? Creo que no necesitamos irnos a resolver este dilema escogiendo uno u otro camino, porque finalmente la participacin -y ah creo que estamos entendiendo un proceso de ciudadana- significa siempre transferencia de poder. Si eso no ocurre no hay participacin democrtica. La participacin no es slo invitarte a ser parte de una toma de decisiones, si es que eso no involucra un proceso de transferencia de poder. Ahora, el tema est, creo, en cmo derivamos, pensamos o concebimos polticas pblicas estatales que se conviertan en polticas pblicas societales institucionalizadas, donde se encuentre el Estado con la sociedad civil, con derechos ciudadanos garantizados. Tenemos, sin embargo, que hacer un esfuerzo por institucionalizar, en espacios intermedios, las polticas pblicas. Si stas siguen radicadas nicamente en los aparatos del Estado, la sociedad civil est condenada a subsumirse y desaparecer. Necesitamos un espacio de mayor libertad, y en ese espacio societal institucionalizado desarrollar las polticas publicas desde la participacin. Todo mi comentario se reduce a abrir las puertas de la conversacin. El enfoque de los determinantes sociales de la desigualdad, en un pas como el nuestro es insustituible. Slo tengamos en cuenta que debemos poner, a su lado, este otro enfoque complementario, el de los condicionantes culturales de la diversidad.

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9. Comentario de Hernn Sandoval 5

Lo primero que tenemos que sealar y celebrar es que en esta reunin, donde se muestran las realizaciones en el terreno social, es la constatacin que lo que ha sido parte de un dilogo o de un discurso se ha trasformado en accin. Este paso es tremendamente importante porque una de las preguntas que nos hacamos en el trabajo de la Comisin de Reforma de la Salud era cmo transformamos el conocimiento en accin porque sabamos muchas cosas que ramos incapaces de aplicar. Por eso tengo, realmente una sensacin de optimismo al ver las realizaciones que se muestran hoy. Creo que los datos que se han entregado aqu en el Seminario son extraordinarios y convincentes. Sin embargo, pienso que hay un segundo discurso detrs de esto que hay que tratar de poner en evidencia. En primer lugar, para una Comisin de Determinantes Sociales de la Salud, el punto de partida es tico; y eso hay que tenerlo claro porque aqu se trata de lo que mencion el Ministro Pedro Garca: se trata de Justicia Social. Justicia Social de la cual estamos hablando hoy da ya con cierta facilidad, a pesar que era una nocin que el dominio hegemnico del pensamiento neoliberal haba excluido del lenguaje. Es extraordinario que cuando el triunfo del capitalismo parece evidente, tambin parece evidente que hay que ponerle freno, domesticarlo. Hay que plantear las cosas claramente. Nosotros no vivimos una economa de mercado, ni una economa social de mercado, vivimos un capitalismo puro y salvaje que lo nico que busca es acrecentar las ganancias. Ese acrecentamiento de ganancias genera inequidad y exclusin social. Por lo tanto, si nosotros no queremos que resulte en ello, tenemos que actuar con polticas pblicas voluntaristas que reconozcan los efectos de este capitalismo salvaje y que traten de domesticarlo. Si nosotros aceptamos que estamos en esta economa capitalista, tenemos que nuestro esfuerzo mayor va a ser para corregir los defectos y las incompetencias que tiene este capitalismo para solucionar los problemas de de muchas personas. Llamar las cosas por su nombre, es decir sin eufemismos, nada de economa de mercado: estamos viviendo el capitalismo y a ste hay que ponerle riendas. Y para ponerle riendas hay que generar opinin, conocimiento y capacidad poltica y tcnica para identificar dnde se le pone rienda. Pienso que este punto de partida tico lo tenemos que tener muy claro en relacin a la existencia de inequidad y exclusin, que tenemos que tratar de evitar. Lo segundo es que esto implica un cambio metodolgico extraordinariamente importante, es decir, cuando nos preguntamos qu medimos, es muy claro, tenemos que medir cosas de una manera diferente a como lo hacemos hoy da y tenemos que buscar cmo medimos esas cosas. Este enfoque metodolgico diferente es importante porque si no lo adoptamos, somos ciegos ante el surgimiento de las inequidades en la sociedad. Cuando miramos slo los promedios, evidentemente hemos mejorado. Cuando descomponemos esos mismos promedios, vemos que hay sectores que han quedado atrs, incluso que situaciones comparativas han empeorado aunque el conjunto haya mejorado y esto a su vez tiene una explicacin. En los aos 60 del siglo pasado se discuta intensamente el tema, planteado por Carlos Marx, de la alienacin. sta, en trminos de Marx, era la prdida del sentido de su vida que experimentaban los trabajadores, sometidos al ritmo de la mquina, de los horarios de trabajo y de la vida de la sociedad industrial, adems de la ausencia de realizacin a travs del producto del trabajo, que era la forma de satisfaccin personal de los artesanos. Esto que Marx llamaba alienacin, hoy da tiene una base cientfica porque hay evidencia que mientras ms bajo es el lugar que ocupa en la sociedad una persona, menor control tiene sobre su vida, ms sufre de enfermedades y su esperanza de vida es menor que la de otras personas en posicin social ms elevada. El profesor Michael Marmot de la Universidad de Londres public un libro muy
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Embajador de Chile en Francia bajo la administracin del Presidente Ricardo Lagos Escobar.

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importante sobre este tema llamado Status Syndrome (Marmot, 2004) en el cual demuestra que hay una gradiente en el estado de salud de las personas relacionada con la capacidad de control y seala que mientras ms bajo uno est en la escala social, menos control tiene sobre su vida. Esta gradiente va desde el ms bajo nivel de los empleados pblicos britnicos, que tienen trabajo estable con una serie de condiciones favorables, a pesar de las cuales hay una organizacin jerrquica que hace que los que estn ms abajo se enfermen ms y mueran antes que los que estn ms arriba. Aqu se dio evidencia cientfica a la genial intuicin de Marx cuando cre su concepto de alienacin. Por esto, estos conceptos metodolgicos tenemos que adoptarlos en todas las maneras de mirar el tema de las inequidades y particularmente inequidades en salud. El tercer tema importante es bsicamente poltico. Cuando uno trata de cambiar el modelo hegemnico en salud tropieza con intereses muy claros. Segn el Informe de Salud Mundial de la OMS del ao 2003, el giro de negocios del sector salud (el complejo mdico industrial) en el mundo es de 8200 millones de dlares al da,. Cambiar cualquier cosa en la prctica de un sector que maneja esa cantidad de dinero es complejo y se tocan intereses poderosos. Francisco Estvez sealaba que hay un tema de que cuando se transfiere poder a alguien se le quita a otro. Cuando nosotros propusimos el tema de la garanta en salud, lo hicimos con una razn muy clara: tenamos objetivos sanitarios, plan de salud garantizado (AUGE), una nueva autoridad sanitaria, modelo de gestin de redes asistenciales, que eran los elementos ms importantes de la Reforma, sin embargo nos preguntamos quin va a garantizar que todo este aparato institucional siga el curso que nosotros pensamos que debera seguir. Entonces tuvimos ese viejo reflejo -algo anarquista- en que dijimos que el nico que puede garantizar esto es el pueblo. Y cmo? Entregndole poder Y cmo se le entrega poder al pueblo? Se le entrega poder a cada una de las personas respecto de aquellas cosas a las cuales se les confieren derechos. El tema de las garantas fue total y absolutamente intencionado para generar un mecanismo que permitiera que el diseo persistiera por encima de contingencias y tendencias polticas y en particular frente al intento de erosin de las garantas que tratarn de producir los grupos de inters del complejo mdico industrial. El Colegio Mdico fue el primero que entendi esto. Entendi que si nosotros generbamos un plan garantizado que le daba poder a las personas para requerir atencin integral sobre ciertas patologas y que le impone protocolos para el manejo de las mismas, los que perdan el poder eran ellos, y yo sostuve a lo largo de los cuatro aos que estuvimos trabajando por el tema de la reforma que era falso que a los mdicos les importaba el tema de la plata; porque a los mdicos al final les va a llegar ms plata porque saben que se est gastando ms plata con la reforma. Sin embargo, el tema que realmente les importaba era el tema del poder, porque al transferir poder a las personas se les estaba quitando a ellos. Lo que quiero ilustrar con esto es que el tema de los determinantes sociales, y cualquier intervencin que uno haga en el sistema hegemnico de salud que mueve tanta plata, es un tema bsicamente poltico. Por eso Jeannette Vega deca que aqu se necesita decisin poltica y el respaldo de las ms altas autoridades de un pas si uno quiere realmente entrar en este tema. Y por ltimo, hay un cuarto punto de importancia que es el de la necesidad de un cambio organizativo profundo, porque los sectores pretenden mantenerse en el monlogo de que: Yo soy el que doy. Si yo soy el que doy, por lo tanto, el que tiene el conocimiento soy yo, por lo tanto, esto de que vengan a decirme que tengo que repartir mi conocimiento con otros sectores, con otra gente, significa tambin una prdida de poder. Por lo tanto el reflejo de los empleados sectoriales, de los burcratas de los sectores es no cambiar nada. Esto es particularmente importante en un sector de tanta tradicin y peso sociolgico como el sector salud. Tenemos un tema tico en relacin al funcionamiento de la sociedad capitalista. Tenemos un tema metodolgico en relacin a qu medimos, cmo lo medimos y qu estamos mirando. Tenemos un tema poltico, porque uno no puede avanzar hacia una nueva visin de organizacin de cmo se hace salud en el pas o en el mundo sin herir intereses poderosos, y tenemos un tema
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organizativo porque las burocracias tienden a mantener status quo y a no cambiar, y las burocracias son poderosas, son las que estn en el da a da de la relacin con la gente y que transmiten los mensajes que ellos creen que son convenientes para la persistencia del sistema y no para su cambio. Finalmente la consecuencia: Este planteamiento de los determinantes sociales de la salud implica vencer una serie de desafos, de barreras, y no es un camino fcil. Los que hemos estado acompaando a esta comisin realmente nos damos cuenta de que ste es un discurso que es fcilmente acogido y que a la gente le gusta. Pero la pregunta es y cmo? porque se dan cuenta de que es tremendamente difcil en nuestras sociedades tratar de implantar esta mirada hacia la resolucin de los problemas de salud, y que por lo dems se puede aplicar a cualquier otro problema social. Pensamos que colocar a la salud en el centro de la accin social es prioritario no para estrechar el campo de la accin sino precisamente para ampliarlo porque la salud de la poblacin es un resultado del conjunto de la polticas sociales que refleja el comportamiento de una sociedad en su conjunto para cada uno de sus miembros y que se expresa justamente en cun saludables son los habitantes de una determinada sociedad y sobre todo en que las diferencias entre un grupo social y otro dentro de sta misma son cada vez menores, en lugar de incrementarse como sucede hoy.

10.

Palabras de cierre de Cecilia Villavicencio 6

Quiero agradecer a todos los invitados por participar en esta jornada que ha superado nuestras expectativas. Quiero agradecer a Hernn Sandoval, porque l es uno de los protagonistas de la creacin de la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud que vimos en marzo y del proceso de Reforma de la Salud en Chile. Quiero decir solamente que este trabajo se inscribe dentro del quehacer de la Subsecretara de Salud Pblica, que desde el 1 de enero de este ao (2005) marca un hito en nuestro ministerio con la puesta en marcha de la Ley N 19.937 de Autoridad Sanitaria que separa claramente la atencin de la enfermedad de lo que es construccin de salud. En eso estamos empeados, hemos estado trabajando todo este ao en distintos mbitos. Uno de estos es la salud pblica con sus dos componentes: un plan de salud pblica de nivel nacional y planes de salud pblica en las trece regiones del pas donde estn nuestros Secretarios Regionales Ministeriales (SEREMIS) empoderados, en un nuevo rol como Autoridades Sanitarias Regionales tambin a partir del 1 de enero. La mirada de los determinantes sociales nos permite profundizar en acciones que buscan enfrentar las causas de los procesos de salud y enfermedad. Tambin hace evidente que el quehacer de la salud pblica es de responsabilidad del conjunto de los sectores del gobierno y de la sociedad civil. Les agradecemos su participacin hoy da y esperamos seguir avanzando en este sendero de los determinantes sociales en bsqueda de mejor salud con mayor equidad para toda la poblacin.

Actual Subsecretaria de Salud Pblica del Ministerio de Salud del Gobierno de Chile.

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11.

Palabras de Alicia Muoz 7

Les agradezco a todos la posibilidad de estar participando. Soy dirigente de las mujeres rurales de ANAMURI, represento a las asalariadas temporeras y mi motivacin por estar en estos temas es precisamente la precariedad en la que viven y trabajan las mujeres en este pas en un mercado tan importante que tiene que ver con la fruta de exportacin. Por eso es que me ha motivado mucho hacer seguimiento a lo que se plantea y seguir por los caminos para poder tener claro cmo nosotros, desde nuestra propia particularidad, con nuestros conocimientos, con nuestros valores, podemos acceder a las salud laboral. Ustedes deben saber que antiguamente en una negociacin colectiva nunca se hablaba del tema de la salud de los trabajadores y nadie me puede decir que el tema de la salud laboral no es lo ms importante para los seres humanos para poder desarrollarnos mejor en nuestras capacidades laborales. Desde ese punto de vista, mi preocupacin es de siempre. Primero por el tema de los plaguicidas en Chile, cmo nuestras mujeres han vivido profundamente el tema de parir hijos malformados por enfrentar un mundo de trabajo demasiado perverso. Tambin desde esa perspectiva, mi sensibilidad es porque desde los aos ochenta que le estuvimos diciendo al dictador que nuestras mujeres estaban pariendo hijos con malformaciones congnitas. Desde entonces segu luchando hasta el da de hoy. Doy las gracias a quienes nos invitaron como organizacin a esta comisin; para que nosotros, las mujeres rurales, participemos en una reunin latinoamericana. Ella nos invit a participar y representar esta red en Ginebra, y desde entonces le hemos hecho seguimiento a esto y queremos ser protagonistas. Tambin queremos que el tema de la salud laboral de nuestras mujeres y de nuestros jvenes est presente en todas las materias de planificacin del gobierno. Yo le dije al Presidente Lagos que voy a ser exigente con este gobierno y con el que venga, en funcin de que nuestra gente, los trabajadores y trabajadoras, tengamos de verdad un reconocimiento a lo que somos, a lo que le entregamos, a la fuerza del trabajo en nuestro pas. Quiero agradecer esta invitacin porque hoy realmente he sentido que me ha llegado lo que han planteado todos los que han participado. Realmente estoy viendo cmo se est abriendo una forma en que las trabajadoras y trabajadores tengamos participacin y cmo plantear esta problemtica que ha sido tan dura en nuestro pas y que de verdad, cuando uno va al consultorio ustedes puedan ver cmo somos atendidas. Creo que eso es lo que hay que cambiar.

12.

Aportes de las Regiones

El da despus del Seminario, el 30 de Noviembre por la tarde, se abri un espacio para recibir propuestas de los equipos regionales. Se realiz una videoconferencia en 15 lugares del pas donde se reunieron actores regionales relevantes, incluyendo las autoridades regionales de salud y OSC, representadas en los Consejos Asesores y de otros sectores, para analizar estrategias de accin. En la videoconferencia participaron autoridades del ms alto nivel de salud del Reino Unido, como es el caso de Harry Burns de Escocia, Maggie Rae de Inglaterra, Fiona Adshead de Inglaterra (con quien se tuvo contacto desde Londres va videoconferencia) y Jeannette Vega del Secretariado de la Comisin de Determinantes Sociales de la OMS. Esta discusin permiti intercambiar estrategias y desafos en el abordaje de determinantes sociales de la salud. Esta colaboracin virtuosa debe seguir. Un mecanismo es el compromiso de firmar un acuerdo de cooperacin entre el Ministerio de Salud de Chile, el Departamento de Salud de Inglaterra y el Departamento Ejecutivo de Salud de Escocia. Este acuerdo tendr como objetivo el intercambio
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Dirigente Social de ANAMURI.

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de experiencias para impulsar accin informada sobre determinantes sociales en los pases respectivos y en apoyo a otros pases. Principales estrategias de accin en Determinantes Sociales propuestas por las regiones:

El enfoque de determinantes sociales facilita las intervenciones en salud de los trabajadores, infancia, factores de riesgo individual, condiciones de vivienda, calidad ambiental con enfoque de gnero y pertinencia tnica. Para ello, es necesario establecer alianzas intersectoriales para el desarrollo social integral de la regin. Fortalecer las instancias de participacin de la ciudadana a travs de los Consejos Consultivos Regionales. Impulsar iniciativas regionales en las localidades (gestin territorial integrada con otros sectores). Proyectar las experiencias locales exitosas tanto en la regin como en el nivel nacional. Reforzar las competencias de las Autoridades Sanitarias Regionales y de otros sectores. Desarrollar una plataforma tecnolgica e informtica para facilitar la accin, el monitoreo y la evaluacin de los resultados. Incorporar intervenciones sobre determinantes sociales en el Plan de Salud Regional. Proponer el establecimiento de compromisos de gestin orientados a accin intersectorial, siguiendo el ejemplo de Chile Solidario. Sustentar las acciones en evidencia de efectividad. Utilizar el monitoreo de la equidad en salud para iniciar acciones, generar el compromiso intersectorial, monitorear y evaluar el impacto. Reconocer que este enfoque es consistente con iniciativas histricas en salud pblica en nuestro pas y permite profundizar an ms en el objetivo de mejorar salud con mayor equidad.

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IV. DOCUMENTOS DE PROPUESTAS PROTECCION SOCIAL CON ENFOQUE DE DERECHOS DURANTE EL CICLO DE VIDA
1. Antecedentes

El presente captulo forma parte de las discusiones del ciclo de dilogos democrticos 8 Construyendo la nueva agenda social y su objetivo es sustentar, desde el derecho y la filosofa moral, la propuesta de crear -como obligacin del Estado- un Sistema de Proteccin Social que establezca un conjunto de garantas a lo largo del ciclo de vida para enfrentar riesgos sociales; pero, ms importantemente, garantas asociadas a aspectos fundamentales para el desarrollo de capacidades individuales en la perspectiva de optimizar la igualdad de oportunidades mediante en un enfoque de inversin social. Hoy da en Chile es posible plantear un sistema de esta naturaleza no slo por los avances concretos logrados en los ltimos quince aos de gestin pblica en materias sociales, sino tambin gracias a la valoracin histrica de la justicia social. Los avances del pas en materia de proteccin social; junto al desarrollo de polticas, programas e instrumentos innovadores que han permitido lograr una mayor eficiencia y eficacia social, la acumulacin de expertise y competencias en los profesionales y as como la instalacin de mayores espacios de participacin ciudadana; configura un concepto de Estado de Bienestar que permitir a los ciudadanos, en particular a los ms desaventajados, alcanzar mejores condiciones de vida y de trabajo y, en ltimos trminos, mayores niveles de salud y bienestar. De esta forma nuestra sociedad avanzar en la meta de lograr una mayor equidad social. Todo lo anterior nos puede llevar a la autocomplacencia, a no dar cuenta de las brechas y retrocesos en la distribucin del ingreso, a no encarar problemas persistentes de acceso desigual a prestaciones sociales y servicios de calidad, a no generar mayores mecanismos para la igualdad de oportunidades y de capacidades y a limitar la participacin a una dimensin informativa que tiene poca expresin e impacto en las decisiones polticas respecto de mbitos importantes que afectan la vida de las personas. En esta perspectiva, las polticas sociales constituyen al mismo tiempo un imperativo econmico, social y tico. Se requiere proponer y visibilizar estrategias coherentes y sistemticas en el plano de lo social ya que pese, a que el crecimiento econmico gener una oportunidad para el pas, quienes lo aprovecharon (y aprovechan) son principalmente quienes tienen mayor educacin, son ms saludables, reciben atencin mdica oportuna y mayor proteccin ante riesgos sociales. Los que no pudieron tomar las oportunidades han sido los que siguen al margen de los impactos de las polticas sociales. Esta situacin hace necesario abordar los determinantes sociales causantes de estas diferencias, para lo cual proponemos tener en consideracin como marcos de referencia: el enfoque de determinantes sociales de la salud, para entender los procesos que conducen a las desigualdades, y el enfoque de proteccin social basado en derechos, para generar una visin comprensiva e integral de las condiciones necesarias para el desarrollo de capacidades humanas que persigue la igualdad de oportunidades, apoyando a los grupos ms desvalidos, pero tambin reconociendo la
8 Ha editado este captulo Patricia Frenz y Augusto Quintana. Participaron en esta discusin Mauricio Olavarra, Augusto Quintana, Alejandra Fandez, Vernica Silva, Ana Mara Faras, Alicia Villalobos, Nella Marchetti, Claudio Santibez, Rubn Alvarado y Patricia Frenz.

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realidad de una gradiente social de inequidad en cuanto a las posibilidades de alcanzar sus capacidades y ampliar sus elecciones, a fin de permitir una verdadera libertad de opciones en la vida. Hoy da es posible y necesario ampliar el concepto de proteccin social en consideracin al impacto sistemtico de la implementacin de polticas sociales sectoriales y porque se ha configurado un creciente acuerdo social en estas materias (Olavarra, 2005).

2.

Un nuevo concepto de proteccin social

El anlisis de muchos grupos de investigadores de universidades, centros de estudios y otros organismos que sin duda han moldeado las polticas sociales sugiere que los consistentes esfuerzos en educacin, salud y proteccin permitiran la acumulacin del capital humano necesario para aprovechar las oportunidades que da el crecimiento con mayor igualdad. La idea de un Sistema de Proteccin Social con enfoque de derechos durante el ciclo de vida se sustenta en un nuevo concepto de polticas sociales y de la responsabilidad del Estado, en que el objetivo central es de inversin social, al apoyar el desarrollo de capacidades a travs de la educacin, la salud, proteccin ante riesgos sociales, relaciones sociales y programas que abordan otras dimensiones de la vida consideradas esenciales. Su objetivo es lograr un escenario de igualdad de oportunidades mediante la garanta de condiciones mnimas en los mbitos sealados que permitan a todas las personas desarrollar competencias y capacidades esenciales para poder elegir su plan de vida -entre las opciones deseables- que concuerde con su concepcin de una buena vida. Se plantea un Sistema de Proteccin Social basado en derechos con garantas respecto a condiciones mnimas asociadas a dimensiones fundamentales para el desarrollo humano durante el ciclo de vida: infancia y juventud (0 a 18 aos), adulto/a trabajador/a 9 y adulto/a mayor. El programa de transferencias condicionadas, conocido como Chile Solidario, que genera garantas respecto a mnimos sociales bsicos es un cambio que implica un avance en el sentido de esta propuesta, porque no slo entrega subsidios monetarios o bienes, sino que abre oportunidades para que las personas que viven en condiciones de extrema pobreza mejoren su situacin y se integren a nuestra sociedad en calidad de ciudadanos plenos. No obstante, esta propuesta va ms all y busca garantizar derechos sociales para todos los ciudadanos que involucren todas aquellas condiciones consideradas por el conjunto de la sociedad como esenciales para el desarrollo humano y el ejercicio libre de oportunidades. Incluso es ms preciso hablar de un sistema de proteccin y promocin o potenciacin social. El argumento es que los llamados derechos sociales; como la salud, la educacin, la vivienda y otros, impone a los Estados una obligacin de hacer. En qu consiste esta obligacin de hacer? En la obligacin de disear e implementar polticas pblicas inclusivas y equitativas que permitan a quienes no gozan de los bienes jurdicos que la comunidad considera fundamentales, acceder a ellos en forma progresiva, segn las disponibilidades presupuestarias y conforme a criterios tcnicos que determinan la prioridad de las coberturas.

9 Si bien se el sistema de proteccin social propuesto debe abordar de manera integral todas las dimensiones de la vida del adulto; tales como la familia, la participacin e influencia en la sociedad, la recreacin, la salud, habitabilidad y la educacin; la discusin se concentra en el tema de trabajo, debido a su centralidad en esta etapa. En todo caso, la propuesta abarca a la poblacin potencialmente activa y no slo la fuerza laboral. Adicionalmente, el foco de las garantas para la infancia y juventud son del individuo y su grupo familiar.

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A su vez, es coherente que, en la seleccin de las polticas pblicas, se prefiera aquella que busque la realizacin de un derecho fundamental respecto de otras que, sin desmerecer su importancia, conveniencia o bondad, no pretenden un fin semejante.

3.

El alcance de proteccin/potenciacin social durante el ciclo de vida

Plantear como objetivo central del Sistema de Proteccin Social el de potenciar el desarrollo humano lleva a considerar una mirada integral de las dimensiones fundamentales y las condiciones consideradas bsicas para ello desde la perspectiva del individuo y su grupo familiar. El enfoque de ciclo de vida engloba la teora del efecto acumulado de condiciones y experiencias sobre el estado de salud, en particular el impacto durante toda la vida de las experiencias, hbitos y conductas formadas durante la infancia y la adolescencia. Por tanto, existe consenso sobre la importancia del buen comienzo en la vida para enfrentar desigualdades sociales. No obstante, es importante considerar las necesidades de los cohortes o generaciones previos que no han sido beneficiados por los mismos derechos y programas sociales existentes actualmente. Por ejemplo, se sabe que el nivel de estudios alcanzados determina la capacidad de encontrar un buen trabajo o, en el caso de los adultos/as mayores, de mantener la reserva cognitiva. Pero hay adultos/as que no han podido completar estudios o que no tuvieron acceso a programas de capacitacin laboral y existen nmeros importantes de adultos/as mayores analfabetos, en particular mujeres que viven en zonas rurales. Para estos grupos, el acceso garantizado a programas de aprendizaje especficos significara mayor competitividad laboral o la posibilidad de insertar al mundo a travs de la lectura. La mirada a la proteccin social desde el desarrollo social a lo largo del ciclo de vida sugiere un marco de accin basado en los espacios donde se desarrollan los individuos, desde el centro de salud, el jardn infantil, la escuela, el lugar de trabajo; asimismo de los hitos y las transiciones vitales, inicio y fin de los estudios, inicio y fin de la actividad laboral y jubilacin. El grfico a continuacin ilustra el desarrollo de capacidades y funcionalidad a lo largo de la vida. Este esquema es adaptado del planteamiento de los autores Kaleche y Kickbusch, que se referan a la capacidad funcional fsica. Pero tambin es relevante para una mirada ms integral del desarrollo humano en sus dimensiones sociales y psicolgicas, que siguen una curva similar pero con una maduracin ms tarda. Las capacidades y el rendimiento aumentan en la infancia, llega al mximo en la edad adulta y declinan a continuacin. Sin embargo el ritmo, tanto del crecimiento como del declive, viene condicionado en gran medida por factores determinantes sociales: conductas, incluyendo los estilos de vida, el ambiente y otros. Es posible influir sobre la curva, por ejemplo garantizando las condiciones mnimas relevantes para optimizar su alcance durante el ciclo de vida, para aumentar las posibilidades de acercarse a la curva superior y no caer en niveles de discapacidad, fsica y social producto de brechas de equidad.

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Grfico 1: Proteccin Social y funcionalidad durante el Ciclo de vida

Fuente: Elaboracin propia.

En este marco, los tres subgrupos que reflexionan sobre el sistema de proteccin y potenciacin social infancia y juventud, adulto/a trabajador/a y adulto/a mayor analizan las dimensiones fundamentales para el desarrollo humano en la etapa correspondiente dentro del ciclo vital y las condiciones mnimas a considerar como garantas en un enfoque de derechos.

4.

Significado del Enfoque de Derecho

Recin en los ltimos aos se ha venido instalando una nueva mirada y accin en torno a la generacin de respuestas basadas en un enfoque de derechos que, a partir del reconocimiento de la existencia en Chile de una red de proteccin social, comienza a comprometer la orientacin de los programas, sus prestaciones, la generacin de oportunidades, de acceso a beneficios y capacidades desde esta nueva perspectiva. Esta perspectiva de derechos en polticas pblicas se entiende principalmente como derechos sociales, pero pueden conformar una nocin de derecho al desarrollo (Quintana, 2005). Este debate est de algn modo vinculado a la generacin de actuales tendencias en el plano de los derechos humanos y la incorporacin de nuevas generaciones de derechos, dentro de las cuales estn precisamente los derechos sociales y culturales. Existe un cierto consenso en fortalecer el enfoque de derechos en la poltica pblica, como el marco general emergente que permite incorporar la nocin de ciudadano, de participacin y de garantas bsicas en torno a temas de desarrollo social. Esta nueva visin de ciudadana se est instalando en el ltimo perodo y considera la participacin en los distintos aspectos y momentos de la formacin de la poltica pblica, es decir, tanto en el diseo y formulacin de polticas, como en la gestin, evaluacin y control de los programas especficos. Involucra, adems, una perspectiva participativa de los procesos de implementacin y gestin, no slo en el discurso sino a travs de canales concretos para tal efecto, lo que puede llegar a tener consecuencias especficas respecto de los incentivos, instrumentos y dinmicas institucionales en el espacio local, regional y nacional.

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En el mbito de las polticas pblicas, cuando se habla de la perspectiva de los derechos, generalmente se emplea esa expresin para enunciar que el diseo e implementacin de una poltica pblica no puede ni debe ser una concesin graciosa de la autoridad sino que ha de responder a una pretensin legtima de las personas o colectivos beneficiados. Desde la doctrina jurdica, para hablar de derechos es preciso que exista una atribucin subjetiva, eventualmente exigible ante los tribunales. As, existir perspectiva de derechos en una poltica pblica si, frente a una omisin o a la prestacin insuficiente, tarda o de mala calidad del servicio respectivo, los particulares estn dotados de accin para provocar la actividad jurisdiccional de los tribunales. De manera que el enfoque de derechos implica que si un derecho no es exigible frente a los tribunales o una instancia administrativa pierde connotacin como tal y ser, a lo sumo, una pretensin o expectativa de un sujeto en armona con la visin tica de la comunidad a la cual pertenece. Esta exigibilidad deviene de un razonamiento tico, cual es que el mnimo tico que ordena la convivencia social no puede quedar al libre arbitrio de sus miembros. El derecho es el mnimo tico de la convivencia y slo al margen de ese mnimo los sujetos pueden optar libremente por la diversidad y la disidencia. La creacin de un conjunto de expectativas socialmente acordadas cumple la funcin de identificar el futuro deseado por esa comunidad. De esta forma, el diseo de polticas pblicas posee el horizonte que aspira alcanzar. Sin embargo, slo algunas de estas pretensiones podrn transformarse en derechos exigibles con el carcter descrito en el prrafo anterior. En los ltimos aos la Reforma de Salud, con las garantas AUGE y el Programa Chile Solidario, han establecido este tipo de derecho exigible por ley y no meramente declarativa en relacin a beneficios y condiciones precisas. Es importante sealar que los programas respectivos comenzaron a plantear garantas en una perspectiva de gradualidad en una fase piloto antes del establecimiento de las disposiciones legales respectivas. Quizs esta modalidad de instalacin de las garantas sobre la base de realizaciones concretas y con gradualidad permiti despejar dudas sobre su factibilidad, incluyendo el temor ante una supuesta expectativa o demanda ciudadana incontenible, facilitando la tramitacin legislativa acotada al perodo de 12 a 18 meses y no aos de discusin. Ambos programas exigen el seguimiento del individuo para asegurar el cumplimiento de las garantas. Es decir, a diferencia de otros programas sociales, el objetivo es tomar todas las acciones necesarias para entregar los beneficios de acuerdo a las condiciones de satisfaccin del derecho. 10 Por otra parte, a la hora de asegurar los denominados derechos sociales, es necesario dilucidar con precisin el contenido del eventual derecho que informe eventualmente una poltica pblica. De manera que, si la comunidad atribuye a un sujeto una determinada pretensin, por ejemplo mediante la aseveracin de que toda persona tiene derecho a la salud, es necesario precisar los contenidos exigibles para que sea un derecho efectivo y no meramente declarativo. Este es el salto jurdico que establece el AUGE y Chile Solidario al definir garantas explcitas de acceso a prestaciones, con tiempos mximos de espera (oportunidad) y montos mximos de co-pagos (proteccin financiera), adems de las condiciones de calidad. Naturalmente es posible disear e implementar de buena fe una poltica pblica sin necesidad de ajustarla a una perspectiva de derecho, que es ms una tendencia slo de los ltimos tiempos. Sin embargo, las polticas pblicas de ltima generacin incorporan elementos que surgen desde
En este caso son derechos sociales de los individuos o su grupo familiar exigibles por los individuos. Es posible y deseable en salud pblica, considerar garantas colectivas una extensin de la responsabilidad de hacer del Estado, pero exigible por un individuo en beneficio de la comunidad. La jurisprudencia reconoce este tipo de derecho tambin, por ejemplo, en temas ambientales.
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la ciencia jurdica y que le dan valor agregado y vigor al concepto de derechos sociales, como se constata en el AUGE y Chile Solidario. Adicionalmente, la perspectiva de derechos entiende que la poltica social no puede estar entregada a los vaivenes de la economa y menos an rezagada en pocas de crisis. En este sentido se habla de un tipo de poltica anti-cclica, es decir, que acta de manera preventiva frente a la agudizacin de la contingencia y condicionantes sociales de la pobreza, ya que asegura garantas que no se afectan por las restricciones presupuestarias temporales. Al mismo tiempo, este enfoque permite que los aspectos centrales de la poltica estn regulados de manera permanente y, por lo tanto, reducen la discrecionalidad de quien la implementa; lo que se denomina normatividad en sentido fuerte (Quintana, 2004) al generar derechos permanentes para el ejercicio efectivo de ellos por parte de los beneficiarios de la poltica.

5.

Enfoque de Determinantes Sociales de Salud y las prioridades

Bajo el concepto de la salud es lo primero, se expresa el entendimiento comn de las personas sobre la importancia de la salud para el desarrollo de una vida productiva y autnoma. Explica la prioridad que hoy da asignan las personas a la salud en las encuestas y, tambin, porque histricamente la salud encabezaba las demandas sociales y los cambios en proteccin social en Chile. No es ms que el sentido comn que reconoce, al igual que pensadores como Anand (Anand, 2004), la categora de bien especial de la salud, al considerarse un prerrequisito al funcionamiento pleno de un individuo. De manera que desigualdades en el nivel de salud constituyen desigualdades en la capacidad de funcionar y as una negacin de la igualdad de oportunidades (Anand y Peter, 2000). Incluso se ha postulado que una sociedad justa en el sentido de una justa igualdad de oportunidades es buena para la salud (Daniels, 1985). El correlato parece ser que la mala salud o mejor dicho, desigualdades en los niveles de salud entre grupos de individuos revelan una sociedad injusta. Tan esencial es considerada la salud para el desarrollo de una buena vida, que Amartya Sen ha sealado que la equidad en salud no concierne nicamente a salud, vista aisladamente, sino que debe abordarse desde el mbito ms amplio de la imparcialidad y la justicia de los acuerdos sociales, incluida la distribucin econmica, prestando la debida atencin al papel de salud en la vida y la libertad humana. Ciertamente, la equidad en salud no trata slo de la distribucin de la salud, por no hablar del campo todava ms limitado de la distribucin de la asistencia sanitaria. En efecto, la equidad en salud tiene un alcance y una relevancia enormemente amplios (Daniels, 1985). Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan y que impactan sobre la salud. Tambin se ha fraseado como las caractersticas sociales en que la vida se desarrolla (Tarlov, 1996). De manera que los determinantes sociales de la salud se refieren tanto al contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud. Este enfoque facilita el entendimiento de los procesos sociales en la salud de las personas con el fin de orientar intervenciones y traza el camino a partir del contexto social y poltico, incluyendo las instituciones y los procesos econmicos. Es decir, es la estructura social que determina quienes tendrn educacin, un buen trabajo y el grado de proteccin social. La estratificacin de los grupos sociales por ingreso, educacin, ocupacin, gnero y otros factores lleva a la creacin de inequidades sociales en condiciones de vida y de trabajo. Los mecanismos de estratificacin socioeconmica son los denominados determinantes estructurales de inequidades en salud. Son estos mecanismos los que configuran mejores o peores oportunidades para la salud y el bienestar, segn diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios bsicos. Quiere decir que la influencia de la posicin socioeconmica del individuo sobre su salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones materiales, como la calidad de

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vivienda y circunstancias psicosociales, incluyendo el estrs y los comportamientos como el hbito de fumar o de alimentarse mal (OMS, 2005). Como lo refrenda lo anteriormente expuesto, el enfoque de determinantes sociales de la salud refuerza la obligacin tica y el concepto de integralidad del Sistema de Proteccin Social propuesta. Pero adems puede ser de utilidad en orientar las prioridades en cuanto a condiciones mnimos a garantizar. El concepto de determinantes sociales de salud puede proporcionar un marco conceptual para ponderar el significado para la comunidad de una determinada condicin en la realizacin de un derecho fundamental. La salud es un derecho humano universal y factor clave del desarrollo sustentable de las sociedades, que el Estado debe garantizar. Pero asegurar este derecho no se limita al acceso equitativo a los servicios de atencin de salud, sino a un conjunto de condiciones de vida y de trabajo que son relevantes para la salud y/o para explicar desigualdades en salud. El ejercicio efectivo de los derechos contemplados en el sistema de proteccin implica la necesidad de precisar sus contenidos y de asegurar un respaldo organizativo y financiero, que a su vez exige la fijacin de prioridades, debido a que de manera realista no es posible garantizar todo. Por consiguiente, es coherente que -en la seleccin de las polticas pblicas- se prefiera aquella que busque la realizacin de un derecho fundamental respecto de otras que, sin desmerecer su importancia, conveniencia o bondad, no pretenden un fin semejante. La ciencia jurdica puede ser empleada para sustentar esta seleccin, es decir, que anime al agente pblico a discernir, entre numerosas posibilidades de accin, aquella que presenta evidencia de impacto positivo en la salud que significa que al interior de una comunidad goza de preferencia. Ello tambin lleva a la necesidad de ampliar los espacios de participacin e ingerencia de la ciudadana a fin de que exprese sus preferencias.

6.

Reflexin final

Todava hay mucho que hacer para configurar un Sistema de Proteccin Social integral y comprensivo que asegure a todos/as los/as ciudadanos/as un conjunto de garantas esenciales para lograr una vida plena, productiva, autnoma y solidaria. Si no se hace, la misma existencia del sistema restringido a garantas parciales y bsicas podr, contradictoriamente, vulnerar sin querer el concepto de derechos sociales al reducirlo a su mnima expresin. Es preciso, en este marco, recoger algunos aprendizajes transversales en poltica social de estas ltimas dcadas como son: (a) la necesidad de intervenciones sostenidas en polticas sociales sectoriales, especialmente en capital humano a travs de la salud y la educacin y que, por lo tanto, no se pueden detener o reducir; (b) la necesaria articulacin de polticas econmicas y sociales en los niveles macro, meso y micro; (c) que los instrumentos y espacios de articulacin intersectorial del nivel poltico y tcnico- se deben profundizar y mejorar; (d) que es preciso reforzar los sistemas de proteccin social; (e) que son necesarias las acciones focalizadas en los ms pobres; (f) que es importante y necesario generar espacios y mecanismos para la participacin y el empoderamiento de los/as ciudadanos/as; y (g) que es necesario avanzar en mecanismos de intervencin local con enfoques innovadores y con nfasis en las dinmicas territoriales especficas. Esperamos que las reflexiones y propuestas de este documento y, en particular, las propuestas especficas del conjunto de documentos que configuran la propuesta global de proteccin social con enfoque de derechos durante el ciclo de vida contribuyan a la construccin de la nueva agenda social.

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PROTECCIN SOCIAL DE LA INFANCIA 11

1. Contexto

Chile cuenta con un conjunto de polticas y programas sociales que, con sus limitaciones, componen una oferta amplia y diversificada, tanto en lo que se refiere a polticas de carcter universal como a aquellas selectivas o frecuentemente llamadas focalizadas. Es posible identificar un Sistema de Proteccin Social, todava incompleto, pero que ha seguido una lgica modular para su construccin a lo largo de muchos aos. Por una parte, la seguridad social contributiva es un mdulo claramente identificable del Sistema de Proteccin Social que se comenta, que protege a los/as trabajadores/as afiliados/as y sus cargas familiares, a los mecanismos de previsin social y salud que existen para ellos 12. La cobertura de este mdulo est limitada a aquellos que realizan peridicamente sus cotizaciones en los sistemas previsionales a los que estn afiliados. Recientemente se incorpor el Subsidio de Cesanta como una prestacin que protege, por un tiempo determinado, a los trabajadores y trabajadoras que pierden su fuente laboral. Por otra parte, la seguridad social no contributiva es otro mdulo de proteccin social disponible, dirigido a aquellos que se encuentran en situacin de pobreza y que, por sus condiciones laborales, no estn cubiertos por los sistemas de previsin social. Este mdulo podra decirse que es selectivo o focalizado ya que no todos los que se encuentran en esta situacin tienen acceso a sus beneficios y deben postular a las prestaciones de las que se dispone. Se trata, de alguna manera, de homologar las prestaciones que ofrece la seguridad social contributiva. Es as como el Subsidio nico Familiar (SUF) tiene su homlogo en la Asignacin Familiar y las PASIS se homologan a las jubilaciones o pensiones mnimas (no en sus montos sino en el sentido de la prestacin). La cobertura de este mdulo es limitada por los recursos disponibles anualmente y por las barreras de acceso que determinan los requisitos para postular a estos beneficios. Si bien las PASIS son de carcter vitalicio, el SUF debe repostularse cada tres aos. Esta caracterstica del SUF implica que si una familia ha logrado mejorar sus condiciones de vida, entre otros factores por ser beneficiaria de esta prestacin, al postular nuevamente le ser rechazado el beneficio a favor de otra familia en inferiores condiciones de vida. Esta medida tiene lgica en la limitacin de los recursos disponibles para este beneficio, pero no la tiene en funcin de un enfoque de proteccin. En realidad debera perderse nicamente si la familia se afili a la seguridad social contributiva y qued inserta, entonces, en un mecanismo ms seguro de proteccin. De otro lado, las polticas universales de educacin y de salud tambin pueden considerarse como mdulos de un Sistema de Proteccin Social, en la medida que el Estado debe garantizar matrcula escolar y atencin de salud. En el primer caso, la proteccin social puede verse limitada por las barreras de acceso y retencin de los nios y nias en el sistema educacional. En el segundo caso, la poltica de salud acta como un adecuado protector social en la atencin primaria de salud, pero presenta barreras de acceso y limitaciones importantes de cobertura en los niveles secundarias y terciarias. De hecho, el AUGE se puede entender como un mdulo adicional del Sistema de Proteccin Social que aborda las limitaciones sealadas en el prrafo anterior. Sin embargo, el AUGE va ms all de
El presente trabajo ha sido discutido en el grupo de Proteccin Social de la Infancia en el que participaron: Ana Mara Faras, Vernica Silva, Patricia Nez, Fernando Muoz, Loreto Martnez, Ana Cceres, Carmen Andrade, Nadra Fajardin, Elisa Araya, Cristin Martnez. El presente captulo ha sido editado por Vernica Silva. 12 La expresin de estos mecanismos son las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) y las Cajas de Compensacin.
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tener disponible una oferta y se acerca significativamente a la proteccin social ptima en materia de salud. Ofrece garantas explcitas de atencin, exigibles por los usuarios o destinatarios e incluso fija plazos para la atencin de las necesidades de salud, en una lgica de derechos del paciente. La limitacin de recursos para hacer extendible el sistema a todas las patologas existentes en el pas se aborda a travs de la progresividad de las enfermedades cubiertas por el AUGE y no por la seleccin de grupos a proteger con la totalidad de las patologas. Es un interesante ejemplo de poltica pblica universal, progresiva. Un mdulo adicional del Sistema de Proteccin Social chileno es el Sistema Chile Solidario, que se denomina Sistema de Proteccin Social integral. Est dirigido a las familias ms vulnerables del pas, aquellas que se encuentran en situacin de extrema pobreza. No obstante los avances, permanece una excesiva sectorialidad de las polticas y programas sociales, expresada tanto institucional como temticamente, lo que ha limitado las posibilidades de combatir de forma ms rpida y eficaz la desigualdad de oportunidades que persiste en Chile. Nuestras instituciones son altamente especializadas y saben hacer muy bien su trabajo; pero, para abordar cualquier problemtica social, se requiere que las diferentes especializaciones se pongan a disposicin de manera sincrnica en los mismos sujetos. Y no nos referimos a los mismos tipos de sujeto, sino a las mismas personas, con nombre y apellido. Por ejemplo, para apoyar el adecuado desempeo escolar de los nios y nias es posible encontrar varios programas, pero lo importante es que lleguen al mismo universo y al mismo tiempo. Ese nio o nia particular requiere simultneamente textos y tiles escolares, alimentacin, salud, apoyo en sus tareas, acceso a la biblioteca y a los computadores disponibles, cuidado infantil mientras sus padres trabajan fuera del hogar, etc. Es a esto, concretamente, a lo que llamamos integralidad. Entonces, estrategias de intervencin integrales requieren de modelos de gestin intersectorial. En el caso del desarrollo del nio o nia, se requiere que las distintas polticas y programas sociales disponibles, deban ponerse al servicio de los mismos y de sus familias, superando en la gestin la fragmentacin propia de la institucionalidad responsable de los distintos beneficios, servicios y prestaciones que existen. Es aqu donde la intersectorialidad adquiere sentido y la coordinacin interinstitucional es una condicin necesaria, pero insuficiente, para que dicha intersectorialidad funcione. En los ltimos aos se han hecho importantes esfuerzos de coordinacin interinstitucional. Han abundado las mesas de trabajo intersectorial, las comisiones de trabajo, las mesas territoriales, las redes interinstitucionales, entre otras iniciativas. Estos esfuerzos siempre son bienvenidos, pero han adolecido de un elemento central: resultados comunes. Es verdad que estas instancias de coordinacin se han planteado objetivos comunes, pero lo que se requiere son resultados comunes, donde el trabajo de cada actor es indispensable para lograr el resultado compartido. De este modo, es necesario generar acuerdos respecto de los resultados concretos y evaluables, que se expresarn en los diferentes mbitos del desarrollo de nios, nias, adolescentes y sus familias. Cada sector pondr a disposicin lo que tiene, algo que aportar a un determinado mbito, pero el resultado deber manifestarse integralmente. Esta manera de trabajar intersectorialmente se parece ms a una lgica de trabajo en red que a la simple coordinacin interinstitucional. Para la operacin de una red efectiva, sin duda, el nivel local de la administracin del Estado presenta ventajas comparativas; no slo por la cercana con los destinatarios sino tambin por la escala de las intervenciones y el resguardo de la pertinencia de las intervenciones sociales que se realicen.

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2.

Sistema de Proteccin Social ms que programas

Esta constatacin implica avanzar hacia enfoques de proteccin social de los nios, nias, adolescentes y sus familias; ms que desarrollar, nicamente, programas sociales de corte sectorial y/o compensatorio. Por cierto, estos programas son recursos indispensables de poner a disposicin en cualquier iniciativa de proteccin social. En el enfoque de Manejo Social del Riesgo 13, desarrollado y propuesto por el BM, es posible encontrar un marco orientador apropiado para avanzar en una lgica de proteccin social hacia nios, nias y adolescentes. En Chile, el FOSIS a contar del ao 2001 adopt y adapt este enfoque para efectos de fundamentar sus decisiones de inversin social, dirigidas a los territorios de mayor concentracin de pobreza. La aplicacin de este enfoque est, adems, a la base del diseo e implementacin del Sistema de Proteccin Social Chile Solidario, en ejecucin desde el ao 2002. Dicho enfoque asume que todas las personas, familias y comunidades son vulnerables a mltiples riesgos a lo largo de su vida. El riesgo se entiende como un evento externo, de origen natural o producido por el ser humano, que afecta la calidad de vida de las personas y que amenaza en diversos grados y de distinta manera su subsistencia. Los riesgos estn relacionados, por una parte, con situaciones propias del ciclo de vida de las personas y, por la otra, con condiciones de las familias, de la comunidad y del entorno donde las personas se desenvuelven. La Gestin de Manejo Social del Riesgo consiste en la seleccin adecuada de estrategias para la prevencin, mitigacin y manejo de los riesgos sociales, de modo tal que el impacto de los mismos sea mnimo. En general, es menos costoso para la sociedad prevenir estos riesgos que lidiar con las consecuencias que los mismos acarrean a posteriori. Dado que una parte importante de los riesgos dicen relacin con el ciclo de vida de las personas, es posible hacer corresponder como grupos objetivo las etapas claves del desarrollo del ser humano. De esta forma, es necesario distinguir entre: Nios y nias entre 0 y 3 aos de edad Nios y nias entre 4 y 5 aos de edad Nios, nias y pre-adolescentes entre 6 y 14 aos de edad Adolescentes y jvenes entre 15 y 18 aos de edad Abordar a las personas desde una perspectiva individual (aun cuando estn agrupados por rangos de edades) permite visualizar las necesidades particulares de cada uno de ellos de acuerdo a las caractersticas de la etapa del ciclo vital en que se encuentran. Esto quiere decir que a cada edad o etapa corresponde el logro de un conjunto de aprendizajes bsicos y la adquisicin de destrezas y habilidades especficas que les permiten enfrentar con xito las tareas centrales de su desarrollo. Utilizando este esquema de anlisis es posible disear estrategias de intervencin en la lnea de la proteccin social de los grupos objetivo que se definan. Este enfoque permite una mirada integral de las situaciones a abordar; no slo en el diagnstico de ellas sino, sobre todo, en las estrategias de intervencin que se diseen e implementen para los grupos objetivo que se definan.

13 Para estudiar con detalle el enfoque Manejo Social del Riesgo, se recomienda revisar el documento de Robert Holzmann y Steen Jorgensen Manejo Social del Riesgo: un nuevo marco para la proteccin social y ms all, Departamento Proteccin Social, Red de Desarrollo Humano, Banco Mundial, Febrero 2000.

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3.

Herramientas de Proteccin Social en infancia y adolescencia

La adopcin del enfoque de manejo social del riesgo, por parte de las polticas pblicas, ser un avance significativo en la ampliacin de la lgica de Proteccin Social a los distintos mbitos de las Polticas Sociales. Su aplicacin requiere entrenamiento y un cambio de tipo paradigmtico tanto en los diseadores como en los ejecutores de programas de proteccin social. Un esfuerzo que vale la pena emprender, en materia de proteccin social, es el diseo y la implementacin de herramientas de proteccin social a la infancia, en tanto dicho grupo objetivo constituye una prioridad estratgica para el desarrollo del pas. Medidas como la ampliacin de la cobertura preescolar, la disponibilidad de modalidades de cuidado infantil para favorecer y estimular la insercin laboral de las mujeres, el apoyo familiar para la desinternacin de nios y nias de hogares de menores en riesgo social y otras medidas equivalentes son pasos importantes en la proteccin integral a la infancia; pero totalmente insuficientes si no forman parte de un sistema mayor que ordene, organice y haga eficaz dicha oferta en las familias que la requieren. De este modo, adems, se estara dando cumplimiento al compromiso asumido por el Estado chileno respecto a la Convencin de los Derechos del Nio -aprobados por el Estado de Chile en 1990- y que orientan la Poltica Nacional y Plan de Accin Integrado a favor de la Infancia y la Adolescencia, 2001-2010 (Gobierno de Chile, 2001), instrumento pblico que entrega un marco tico y poltico para la integracin de la perspectiva de derechos. De la Poltica de Infancia se desprende la exigencia de asegurar polticas universales a toda la poblacin infantil, la necesidad de utilizar una mirada integral de los procesos de desarrollo del nio o nia y, por ltimo, el compromiso de asegurar la igualdad de oportunidades para todos los nios y nias. El principio de la universalidad de las polticas implica que stas deben ser diseadas para el conjunto de los nios y nias del pas. En este sentido, cualquier herramienta de proteccin social a la Infancia deber incluir a todos los nios y nias y no slo a aquellos que se encuentren en situacin de vulnerabilidad o riesgo social. Implementar una poltica pblica en cdigo de proteccin implica adoptar una concepcin integral de las acciones, asegurando a la poblacin infantil un sistema articulado de intervenciones y servicios sociales que promuevan el fortalecimiento y la adquisicin de herramientas que les permita activar sus capacidades para manejar exitosamente los riesgos a los que son vulnerables y con ello avanzar hacia la igualdad de oportunidades. Para abordar el desarrollo infantil desde un enfoque integral se deber intervenir sobre los diversos mbitos que inciden en el crecimiento del nio o nia. Desde el mbito de la educacin, por ejemplo, las investigaciones han hecho cada vez ms evidente que la vulnerabilidad escolar est relacionada con variables del entorno social familiar del nio o nia, tales como: ocupacin de los padres, habitabilidad, clima afectivo familiar, alimentacin y salud, calidad de la enseanza preescolar, entre otros. En tal sentido, cualquier herramienta de proteccin social deber identificar para cada etapa del ciclo de vida de los nios, nias y adolescentes, las dimensiones especficas de su desarrollo, los objetivos centrales en cada una de ellas y las condiciones mnimas para que se alcance el objetivo propuesto para cada dimensin del desarrollo infantil. Para que las acciones tengan mayor efectividad se deber considerar a la familia en cualquier accin que se lleve a cabo. Esto cobra especial relevancia en las intervenciones destinadas a la infancia, dado que cualquier tentativa para crear mecanismos de proteccin a la poblacin infantil sera infrtil si no se acompaa de acciones que favorezcan y apoyen tambin a sus familias.

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Un enfoque integral que permite poner sobre la mesa temas comunes posibilita el trabajo intersectorial. En general, la oferta pblica ha mostrado una tendencia a generar programas especficos para los nios y nias con necesidades especiales por fuera de las polticas universales, operando todo esto con una lgica ms exclusiva que inclusiva. Se propone transitar de una mirada tutelar y sectorial a una concepcin integral en cdigo de proteccin social que incorpore la dimensin multicausal de los fenmenos y que se sustente sobre la idea de universalidad de la oferta. Una orientacin integral de las polticas pblicas significa un esfuerzo por coordinar y administrar de forma ms eficiente y en una institucionalidad ms flexible y descentralizada, las distintas prestaciones y subsidios que ofrece el Estado actualmente, y de este modo, avanzar en la instalacin de sistemas de proteccin social con perspectiva de derechos para todos los ciudadanos del pas. Parte importante de los riesgos a los cuales se enfrentarn las personas en el transcurso de su vida se gestan en la primera infancia, establecindose en esta etapa los cimientos de las manifestaciones de desigualdad social y econmica entre la poblacin. Diversas investigaciones dan cuenta que la desigualdad en las capacidades que se provoca en esta etapa no logra ser reparada posteriormente. Los primeros aos de vida parecen ser cruciales. Diferentes investigaciones cientficas y del mbito educacional han demostrado que el desarrollo de la inteligencia, la personalidad y el comportamiento social se potencia principalmente durante la primera infancia; llegando a establecer, incluso, que la mitad del potencial del desarrollo intelectual queda determinado a la edad de cuatro aos. No obstante, la infancia es uno de los grupos ms vulnerables de la sociedad debido a que actualmente no cuenta con las garantas suficientes que aseguren los recursos y apoyos especficos que les permita a todos los nios y nias desarrollarse plenamente.

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PROTECCIN SOCIAL DE LOS/AS TRABAJADORES 14

1. Importancia del trabajo para la salud y el bienestar

El trabajo tiene un significado para el desarrollo humano que va mas all de un ingreso adecuado. Implica una posicin en la jerarqua social y econmica y una red de relaciones que aseguran un mejor uso de las capacidades de las personas y, por tanto, la posibilidad de acceder a un mayor nivel de desarrollo. El posicionamiento socio-econmico determina aquellas condiciones de vida y de trabajo que a su vez establecen los diferenciales de exposicin a agentes nocivos y vulnerabilidades a enfermedades. De esta manera se va conformando una gradiente social que explica diferencias y desigualdades en materia de salud. Distintos estudios establecen que dentro de los determinantes ms relevantes se identifican algunos que se relacionan con el mbito del trabajo de la persona 15. Vale decir, al desarrollar una mirada a la persona desde su rol como hombre o mujer trabajadora nos permite levantar con claridad un grupo de caractersticas sociales de la dimensin del trabajo y que, a su vez, constituyen determinantes sociales de su salud. Es as como se puede detectar qu variables -como las oportunidades de empleo, las condiciones laborales (los niveles de salario y condiciones contractuales), la seguridad laboral (referida a la precariedad del empleo y materias previsionales, y las caractersticas relativas al desempleo), la seguridad en el trabajo (referida a evitar accidentes y enfermedades laborales, incluyendo la dimensin psicosocial que explica el grado de control laboral)- conforman determinantes sociales de la salud de la persona y su grupo familiar. Detrs de variables como las anteriores existen tambin otros determinantes que no competen exclusivamente a la dimensin del trabajo, pero que en tal espacio se pueden seguir nutriendo inadecuadamente, tal como es el caso de las desigualdades en condiciones de vida, exclusin social y las prcticas de discriminacin. En este documento se analiza especficamente cmo, a travs del desarrollo de un Sistema de Proteccin Social, se pueden abordar aspectos de seguridad y promocin al trabajador como parte de un sistema ms amplio de potenciamiento del desarrollo humano 16. Para ello se formula un conjunto de propuestas especficas, desde una perspectiva de mnimos y derechos, que estn al servicio de mejorar las condiciones de salud y bienestar de stos a travs de garantas de competencias laborales, cobertura previsional y salud ocupacional. De esta manera podremos encontrar y clasificar distintas determinantes sociales asociadas a la dimensin de trabajo, como las siguientes: Condiciones de precariedad del empleo y condiciones laborales, Fomento de acciones de emprendimiento, Acceso a capacitacin y educacin continua, Cobertura provisional, Mecanismos de proteccin social al momento de quedar cesante, Generacin de ingresos y niveles de salarios, o Legislacin y prcticas de salud y seguridad en el trabajo.

14 Participaron de la discusin y anlisis: Nella Marchetti, Claudio Santibez, Patricia Frenz, Santiago Mansilla, Guillermo Larran, Fabio Bertranou. Se agradece particularmente el aporte y apoyo recibido de Rafael del Campo. El captulo ha sido editado por Claudio Santibez. 15 Ver http://www.who.int/social_determinants/en/ y estudios y publicaciones citadas en tal sitio. 16 Ver los otros documentos sobre proteccin social: el documento marco del sistema propuesto, el de la infancia y el del adulto mayor. Este conjunto de documentos proponen un nuevo concepto de proteccin social, cuyo objetivo principal es apoyar al desarrollo humano para lograr una mayor igualdad de oportunidades mediante garantas asociadas a dimensiones consideradas esenciales.

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2.

Los determinantes estructurales de la dimensin del trabajo hoy

Variables como las sealadas en el punto anterior pueden agruparse por distintos ejes de preocupacin. Estos ejes se conforman a su vez por el inters de definir propuestas en torno a mejorar aspectos de la realidad de la dimensin del trabajo para afectar positivamente a las determinantes sociales de la salud y su distribucin. En otras palabras, en esta seccin identificaremos aspectos relevantes del mercado del trabajo y del posicionamiento social que explican diferencias de bienestar entre los chilenos y chilenas y que, por lo tanto, debieran ser sujetos de anlisis y discusin. a) Precariedad del empleo y seguridad laboral: Hoy da existe una mayor demanda econmica hacia la flexibilizacin laboral. Las relaciones econmicas producto de la globalizacin y la apuesta del pas por un mayor intercambio comercial con el resto del mundo traen como aspectos positivos el aumento en la tasa de creacin de empleos, de la productividad y los salarios. Pero los aspectos de cuidado tienen que ver con aumento en la tasa de destruccin de empleos (con nfasis en los tradicionales y con menores ventajas competitivas), baja tasa de participacin laboral femenina, mayor rotacin del empleo y frecuencia en estados de desempleo, discriminaciones salariales, contratos de ms corto plazo y menos estabilidad laboral. Segn los datos de estatus ocupacional de la Encuesta CASEN 2003, la poblacin con empleo se divide en una relacin independientes/asalariados, equivalente a 1:3. Dentro de los asalariados, los contratos indefinidos (que se estiman como los menos precarios) corresponden a ms del 50% de aquel subtotal. Por su parte, existe una tendencia al aumento de la participacin de los trabajadores independientes dentro del total de trabajadores y a disminuir la participacin de los trabajadores con contrato. Por ejemplo, segn datos de la Encuesta CASEN 2003 respecto a empleos nuevos e iniciados dentro del ao anterior a la encuesta, se establece un notorio aumento de asalariados sin contrato (pasando de un 22% a un 38% de la fuerza de trabajo). Al analizar el estatus ocupacional por distintas caracterizaciones de la poblacin se establece que mientras menores son los niveles de educacin, edad o ingresos, mayor es la precariedad contractual. Por ejemplo, vemos que la poblacin ms joven (15 a 24 aos) representa natural y mayoritariamente, la mayora de contratos de aprendizaje (62,5%) y mayor representacin que la que le corresponde a su distribucin en los tipos sin contrato y total de asalariados 17. Respecto a la caracterizacin por distribucin de ingresos, las personas sin contrato se concentran en los primeros 4 deciles. En el caso del primer decil, casi triplican su participacin dentro de la distribucin (llegando a un 29,2%) (Sehnbruch, 2005). En materia previsional, los resultados de la Encuesta de Proteccin Social que realiza el gobierno han mostrado aspectos preocupantes como el hecho que slo el 50% de los que cotizan en el sistema de AFP va a completar los 20 aos de aporte exigidos por ley para acceder a una pensin mnima garantizada por el Estado 18. Respecto a la densidad previsional, este estudio advierte que en promedio los chilenos slo cotizan poco ms del 52% de su vida, existiendo diferencias relativamente importantes entre hombres y mujeres. Mientras los varones tienen una densidad de 60%, las mujeres llegan al 43%. Por ltimo, otro dato relevante es que, del total de afiliados con baja densidad de cotizacin, el 21% es independiente y el restante 79% dependiente, lo que indica una muy baja proteccin previsional del trabajador independiente. Finalmente, la siguiente tabla muestra la cobertura de seguridad social por tipo de trabajador. Vemos que el trabajador menos cubierto es aquel por cuenta propia. Vemos tambin que existen grandes diferencias entre los afiliados cotizantes y no cotizantes a medida que se precariza el
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La poblacin joven es, adems, la que representa mayores tasas de desocupacin. Ver www.proteccionsocial.cl .

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contrato. Por ejemplo, para el caso de funcionarios de las FFAA o empleados u obreros del sector pblico, el porcentaje entre afiliados cotizantes y cotizantes y no cotizantes es casi el mismo; en cambio, en el otro lado de la medalla se encuentran el empleador y el trabajador por cuenta propia, dnde el 20% y el 33% de los totales respectivos estn afiliados pero no cotizan.
Tabla 1. Cobertura de la seguridad social por tipo de trabajador (%) 2003 Tipo de trabajador Afiliado y Afiliado no No est % del total cotiza cotiza afiliado Patrn o empleador 54,82 20,19 24,99 3,88 Trabajador por cuenta propia 18,59 33,32 48,09 20,40 Empleado u obrero del sector pblico 89,89 4,07 6,04 7,20 Empleado u obrero de empresas pblicas 91,13 2,34 6,53 2,18 Empleado u obrero del sector privado 78,23 9,75 12,02 57,42 Servicio domstico puertas adentro 74,30 8,18 17,52 1,40 Servicio domstico puertas afuera 39,70 20,05 40,25 4,75 Familiar no remunerado 9,28 20,91 69,81 1,45 Fuerzas Armadas (FFAA) y de orden 98,40 0,23 1,37 1,31 Total 63,65 14,90 21,45 100,0
Fuente: Elaboracin de Claudio Santibez (2005) sobre la base de Encuesta CASEN 2003.

b) Aspectos del emprendimiento: En una economa de mayores oportunidades para todos tambin debe existir preocupacin para otorgar igualdad de accesos a proyectos empresariales, lo que equivale a mejorar las condiciones de competencia de las empresas ms pequeas (medianas, pequeas y micro) que cuentan con ms restricciones en materias financieras y crediticias, acceso a capacitacin de sus funcionarios, aspectos de la promocin de sus productos y servicios y trabas administrativas. Todo lo anterior hace aumentar los costos de creacin de proyectos rentables econmicamente. Tambin los hace ms vulnerables frente a shocks externos. El sector de las micro, pequeas y medianas empresas es, por condiciones estructurales, bastante dinmico. Se crean muchas empresas y proyectos de emprendimiento que no necesariamente estn pensados para mantenerse en el mediano o largo plazo. Se realizan proyectos que dependen tambin de variables muy especficas, que pueden sufrir cambios que hagan desaparecer la rentabilidad y oportunidad del mismo en forma bastante inmediata. Ejemplos de lo anterior pueden ser los casos de dependencia de un slo o un grupo reducido de compradores, de factores climticos, o de modas o tendencias locales de escasa duracin. Relacionado con lo anterior se puede sealar que, en un estudio sobre el sector de las pequeas y medianas empresas (Cabrera, de la Cuadra y otros, 2002), establecen que -independientemente del ciclo econmico- existe un alto dinamismo de entrada y salida de pequeas y medianas empresas (PYMES) y una alta diferencia en materias de productividad entre ellas. Lo anterior indica la inexistencia de evidencia de que este sector est en crisis; slo se detecta que, tanto en perodos de auge como de contraccin, existen PYMES que estn bien y otras que estn mal. Sealan tambin que las PYMES deben operar con costos fijos relativamente bajos para procurar su sobrevivencia. Por lo tanto, en materia de costos por regulaciones, existe un amplio margen de mejoras a realizar en el pas. Por ejemplo: que los trmites de instalacin se simplifiquen y disminuyan sus costos. Igualmente, debe ponerse particular atencin a los incentivos que pueden sealar los programas de fomento, pues se puede tender al desperdicio de importantes recursos al apoyar a muchas empresas que, por dinmica propia de este sector, tendern a fracasar o desaparecer de igual modo.

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c) Salud y seguridad en el trabajo: El sistema de seguridad social de salud de los trabajadores est dirigido principalmente a los grupos de la economa formal. Es as como el seguro obligatorio para trabajadores dependientes definido en la Ley N 16.744 que se reconoce como potencialmente universal al no hacer distincin entre trabajadores y al proporcionar idntica cobertura de beneficios a todos sus afiliados- otorga, sin embargo, cobertura a aproximadamente un 68% de la poblacin ocupada (trabajadores dependientes e independientes), quedando un 32% sin cobertura (segn cifras de la Superintendencia de Seguridad Social para el 2005). Junto con lo anterior, tal ley, que data de 1968, no ha sido repensada en funcin de los significativos cambios que han acontecido en la sociedad en Chile en cuanto a la composicin del trabajo (incluyendo actividad econmica, fuerza laboral, cambios demogrficos, cambios epidemiolgicos, etc.). Es as como hoy da el seguro est administrado por un sistema que incluye a las mutualidades de empleadores, creadas para el efecto por la propia Ley (72% de los afiliados); Instituto de Normalizacin Previsional (INP)/Servicios de Salud (26% de los afiliados) y empresas con administracin delegada, lo que corresponde a un autoseguro respecto de todas las prestaciones menos las pensiones (2% de los afiliados). Sin embargo, esta composicin de prestadores no alcanza a cubrir al total de trabajadores, tal como se seal en el prrafo anterior, ni a impedir las inequidades en el acceso y prevencin de los riesgos de accidentes y enfermedades hoy da existentes. Se puede establecer que las empresas ms grandes y con ms recursos estn en mutualidades, mientras que las empresas con salarios inferiores y un promedio de menor de trabajadores estn en el binomio INP/Servicios de Salud, con la consecuente desigualdad en la calidad de las prestaciones tanto mdicas como preventivas que reciben. Por ltimo, existen barreras para crear nuevas mutualidades, lo que lleva a la mantencin en el tiempo de un sistema constituido por tres grandes entidades que dominan el mercado. En definitiva, en el contexto del sistema de seguridad social chileno, el subsistema de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales tiende a reproducir las desigualdades estructurales del sistema de salud global. La normativa para condiciones de trabajo seguro no ha evolucionado siguiendo los nuevos perfiles de riesgo de las actividades productivas, as como el sistema fiscalizador no alcanza a cubrir a todo el universo de empresas; por lo que se desconoce la real magnitud y gravedad de los problemas de salud asociados al trabajo. 19 d) Desempleo e Ingresos: Por ltimo, el desempleo ha aumentado luego del ajuste por la crisis asitica y hoy permanece relativamente estable alrededor de 9%. Uno de los grandes riesgos sociales que deben estar sujetos a proteccin son los de bajas abruptas en el nivel de ingresos de la familia. Es por ello que debe existir preocupacin sobre polticas de proteccin para aquellas familias con personas que pasan a estar desempleadas. El Seguro de Cesanta se ve como una herramienta que va en la lnea correcta pero que, sin embargo, debe mejorar aspectos en su cobertura y profundidad, tal como se propondr ms adelante. Un elemento importante en cuanto a proteccin social tiene que ver con disminuir las probabilidades de bajar las condiciones de vida abruptamente por efectos de algn shock de ingresos. La situacin de desempleo ciertamente corresponde a un shock de este tipo. Para actuar preventivamente sobre condiciones de desempleo debemos realizar un diagnstico sobre las condiciones de empleo en el pas. La serie histrica de desocupacin del grfico 2 muestra cmo la tasa de desocupacin ha podido ir bajando levemente luego de las consecuencias de la as denominada crisis asitica, cuyos efectos directos en materia de senda de crecimiento se dejaron ver hasta el 2002. Sin embargo,
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Ver datos en Anexo.

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detrs de este comportamiento, existen condiciones que afectan en mayor o menor medida a grupos particulares de trabajadores y sectores ocupacionales que es adecuado revisar antes de realizar propuestas en esta dimensin.
Grfico 2: Tasa de desocupacin en Chile (series de tiempo)

Fuente: Elaboracin propia con datos INE.

Es as como -en materias de coyuntura- el ltimo Informe de Empleo (Primer Semestre del 2005) que realiza peridicamente la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) en Chile (OIT, 2005) muestra que durante 2004, aun cuando el crecimiento econmico (6.1%) mostr sntomas de recuperar el ritmo observado en la primera mitad de los noventa, la tasa de desempleo aument de 8.5% (en 2003) a 8.8%, lo que muestra lo difcil que ser reducirla a los niveles anteriores a la crisis asitica, an fijndonos en una situacin de expansin econmica. Confirmando lo anterior, se vio que durante el primer semestre de 2005 el nivel de crecimiento aument ligeramente (6.3%), con una cada del desempleo (0.9 dcimas el segundo trimestre) (Reinecke y Velasco, 2005). Tal informe muestra que desde fines de 2004 se aprecia una fuerte recuperacin de la generacin de empleo que se mantiene en el primer semestre del 2005. Entre el primer semestre de 2004 y el primer semestre de 2005, el empleo creci 3.6% y la Poblacin Econmicamente Activa (PEA) un 3%. Sin embargo, este comportamiento difiere entre hombres y mujeres. Mientras que entre los primeros las tasas de participacin (TP) y ocupacin (TO) han cado en 2004, entre las mujeres han aumentado. Respecto a otro grupo vulnerable, se aprecia la persistencia del alto nivel de la tasa de desempleo juvenil, que ms que duplica la tasa de desempleo total (entre 2.2 y 2.6 veces). Respecto al aumento de los salarios, el informe seala que durante 2004 se observa un mayor dinamismo de las remuneraciones reales tanto por hora como mensuales. Si se compara este ao con 2003, el aumento de los salarios reales mensuales fue de 1.8%, mayor que la variacin de 0.6% entre 2003 y 2002. Respecto a las principales tendencias del empleo en el mediano plazo, el informe de la OIT seala que, entre 1997 y 2004, la mayor parte del incremento neto de la fuerza laboral (56%) y del empleo (64%) ha sido femenina. Para el futuro es probable que la tasa de participacin femenina siga aumentando. Por otro lado, entre iguales aos, se observa una destruccin neta de

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empleo (-116 mil) en el sector de bienes y una fuerte generacin neta de empleo (488 mil) en el sector de servicios. A nivel de los segmentos ocupacionales, se aprecia un incremento del empleo significativamente mayor en el sector informal (243 mil) respecto del sector formal (139 mil). Ello signific que, entre 1997 y 2004, aproximadamente 2 de cada 3 empleos netos fueron generados en el sector informal. El pas tiene tambin una alta rotacin del empleo que tiene que ver con la alta creacin y destruccin de empleos. Por lo menos uno de cada cuatro puestos de trabajo asalariado en Chile es creado o destruido cada ao, [siendo este] nivel de rotacin es relativamente alto en comparacin internacional (OIT, 2005). Lo anterior es sntoma de la flexibilidad laboral existente y, si lo conjugamos con el aumento de los salarios reales, es un factor importante en el aumento de la productividad de la economa. Sin embargo, tal rotacin de empleo plantea tambin costos sociales de los cuales hay que hacerse cargo. Por ltimo, respecto al anlisis de la situacin de empleo hoy da, se puede agregar la importancia que significa contar con al menos un generador de ingresos dentro del hogar para salir de las condiciones de pobreza. La tasa de participacin del hogar tambin aparece como un determinante muy relevante para definir la probabilidad que el hogar sea pobre. Esto se confirma en un estudio que analiza los determinantes de la probabilidad que un hogar sea pobre a partir de informacin de las ltimas CASEN (Santibez, 2005). Un hogar desocupado plantea una relativa alta probabilidad de caer en la pobreza. Sin embargo, una mayor tasa de participacin ayuda fuertemente en sentido contrario (y casi en la misma magnitud). Existen otros estudios que muestran caractersticas del mercado laboral chileno post-crisis asitica que confirman lo mostrado en el anlisis de OIT, por lo que no se cree necesario realizar una enumeracin de estos factores. En definitiva, estamos frente a un mercado dinmico en cuanto a destruccin y creacin de empleos, con una rotacin laboral importante, con niveles de desempleo que se concentran ms fuertemente en los jvenes, mujeres, regiones de mayor pobreza y hogares de menor educacin e ingreso (Cowan y otros, 2005; Cowan y otros, 2004; Cspedes y Tokman, 2005). Al anlisis anterior respecto a la realidad del empleo y el desempleo en Chile debe agregrsele la existencia de un nuevo Seguro de Cesanta, instrumento de proteccin laboral que fue creado por ley en mayo del 2001 20, con el objetivo de proteger a los trabajadores cuando stos quedan cesantes. La ley establece que cada trabajador dependiente regido por el Cdigo del Trabajo tendr una cuenta individual donde, tanto l como su empleador, debern cotizar mensualmente una fraccin o porcentaje de su remuneracin. Al momento de perder su trabajo (por causa voluntaria o despido), el trabajador, cesante al momento, podr retirar los recursos acumulados en su cuenta individual y, de ser necesario, recurrir a un Fondo Solidario. Este ser constituido con parte de los aportes de los empleadores y del Estado. Al perder su empleo la persona tendr derecho a retirar giros mensuales de la cuenta individual, siempre y cuando tenga acreditadas doce o ms cotizaciones en forma continua o discontinua a favor del fondo. La tabla 2 siguiente resume el avance de cobertura del seguro desde el 2004. Los afiliados al Seguro de Cesanta se estn acercando al total de asalariados, lo que en trminos de cobertura significa que existen posibilidades de acceder niveles mximos durante los prximos aos. Respecto a los cotizantes, stos alcanzan slo la mitad de los afiliados. Esto es algo ms preocupante, pues el seguro tiene restricciones de cotizacin mnima (12 meses) para poder hacer uso del componente de seguro del instrumento: el Fondo Solidario. Finalmente, debido a las propias condiciones vinculadas al del tipo de trabajador que puede cotizar (con contrato indefinido o contrato de lago plazo fijo), este beneficio slo abarca un porcentaje menor del total de la fuerza de trabajo. Por ejemplo, a abril del 2005, el total de ocupados no asalariados correspondi a alrededor del 35% del total de ocupados.
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Ley N 19.278, publicada en el Diario Oficial el 14 de mayo del 2001.

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Tabla 2. Cobertura del Seguro de Cesanta (SC) 2004-2005

Mes Afiliados al SC (1) 2.219,5 2.327,5 2.424,0 2.516,2 2.584,8 2.661,8 2.735,6 2.806,7 2.875,4 2.944,9 3.019,7 3.113,0 3.202,7 3.300,8 3.374,1 3.452,1 Cotizantes del SC (2) 1.195,4 1.047,9 1.280,3 1.282,6 1.167,9 1.287,4 1.351,8 1.427,5 1.454,4 1.474,2 1.569,0 1.647,7 1.712,7 1.756,3 1.787,3 1.851,4 Total FT 6.120,5 6.139,5 6.160,9 6.159,3 6.140,2 6.097,0 6.135,7 6.157,3 6.238,9 6.285,4 6.357,6 6.352,9 6.328,1 6.335,3 6.345,8 6.346,0 Ocupados Total (3) 5.665,4 5.639,7 5.622,6 5.578,4 5.549,9 5.508,0 5.530,2 5.557,8 5.649,9 5.746,2 5.862,9 5.873,7 5.845,5 5.834,4 5.826,9 5.817,9 Asalariados (4) 3.649,0 3.641,3 3.600,3 3.601,4 3.602,0 3.628,9 3.598,6 3.589,1 3.609,8 3.667,4 3.729,2 3.784,9 3.804,8 3.811,2 3.784,7 3.754,5 (1)/(2) (1)/(3) (2)/(3) (2)/(4)

Enero Febrero Marzo Abril Mayo 2004 Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero 2005 Febrero Marzo Abril

53,9% 45,0% 52,8% 51,0% 45,2% 48,4% 49,4% 50,9% 50,6% 50,1% 52,0% 52,9% 53,5% 53,2% 53,0% 53,6%

39,2% 41,3% 43,1% 45,1% 46,6% 48,3% 49,5% 50,5% 50,9% 51,2% 51,5% 53,0% 54,8% 56,6% 57,9% 59,3%

21,1% 18,6% 22,8% 23,0% 21,0% 23,4% 24,4% 25,7% 25,7% 25,7% 26,8% 28,1% 29,3% 30,1% 30,7% 31,8%

32,8% 28,8% 35,6% 35,6% 32,4% 35,5% 37,6% 39,8% 40,3% 40,2% 42,1% 43,5% 45,0% 46,1% 47,2% 49,3%

Fuente: Elaboracin propia en base a informacin de Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones (SAFP) e INE (empleo mensual sobre la base de promedios mviles trimestrales), 2005.

e) Cuadro resumen de los hechos relevantes: A continuacin se presenta una tabla que resume algunos de los hechos ms relevantes de tomar en cuenta para efectos de hacer propuestas en materia de polticas laborales y de empleo.
Tabla 3. Resumen de hechos relevantes en la dimensin del Trabajo mbitos del Trabajo o Precariedad o mbitos del Trabajo o Previsin Algunos Hechos Relevantes Desigualdades en estatus ocupacional, dnde contratos ms precarios se concentran en jvenes, los con menor educacin y en los deciles ms pobres. Aumento sostenido de condiciones contractuales ms precarias: La relacin entre independientes/asalariados es de 1 a 3, y decreciente en los ltimos aos. Algunos Hechos Relevantes Segn la Encuesta de Proteccin Social, slo el 50% de los que cotizan en el sistema de AFP va a completar los 20 aos de aporte exigidos por ley para acceder a una pensin mnima garantizada por el Estado. Segn datos de la CASEN 2003, slo el 64% de los trabajadores estn afiliados y cotizan. Por lo tanto, alrededor de slo el 32% de la fuerza de trabajo estara en condiciones de acceder a recursos sobre la pensin mnima. El 50% de los trabajadores por cuenta propia (independientes) no est afiliado a ningn sistema de seguridad social. Este segmento de trabajadores corresponde a 1/5 de toda la fuerza de trabajo y mantiene una participacin creciente.

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El ahorro previsional cuenta con mayor cobertura y facilidades para trabajadores asalariados: el 32% de la poblacin laboralmente activa no tiene cobertura del seguro contra accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y 1,5% de los cotizantes al sistema AFP son independientes. El Seguro de Cesanta slo considera a trabajadores asalariados, dejando sin cobertura a un grupo de trabajadores cada vez ms importante. Las condiciones para acceder al Fondo Solidario hace que, en los hechos, un porcentaje menor an de trabajadores pueda beneficiarse de la parte no contributiva del seguro. La tasa de participacin femenina es del 37,5%, relativamente baja dentro de la regin, aun cuando con tendencia creciente. Desempleo se concentra en los jvenes y las mujeres. Salarios reales han presentado un aumento. La salida de la condicin de pobreza de un hogar est relacionada con el nmero de generadores de ingreso. (Un hogar sin ocupados cae en la pobreza, pero tambin el riesgo es alto con un slo ingreso.) Muere en promedio un trabajador al da por un accidente de trabajo. La discapacidad temporal (ausencia laboral y necesidad de atencin en salud) y permanente es importante, pero an no est adecuadamente dimensionada en el pas.
Fuente: Elaboracin propia.

o Desempleo

Empleo

o o

Salarios e Ingresos

o o

o Salud

3.

Las propuestas a considerar

a) Definiendo la base institucional, el universo de accin y los objetivos En esta parte se enumerarn las distintas propuestas para una agenda social de Chile de los prximos aos. Estas propuestas toman en cuenta el diagnstico institucional, econmico y social que ha sido sintetizado en las dos secciones anteriores. En primer lugar, es interesante mostrar lo ya existente en materia institucional respecto a la proteccin social relacionada con la dimensin del trabajo. Es as como el siguiente cuadro muestra que, en materia programtica, existe una amplia gama de acciones en torno a al proteccin del trabajador 21. El pas, entonces, enfrenta desafos futuros sobre una base y una experiencia que ya lleva bastantes aos de ejecucin; por lo que en muchos casos las propuestas deben remitirse ms bien a perfeccionamientos de cobertura y profundidad de los programas actualmente en ejecucin y cambios en materia de focalizacin de stos. Sin embargo, en otros tantos casos, como veremos ms adelante, se est proponiendo un cambio de enfoque ms integrador y comprehensivo que el existente hoy da, incluyendo entonces aspectos de modificaciones institucionales y presupuestarias que van ms all de perfeccionamientos al actual listado de programas.

21 No se presentan en este cuadro acciones de proteccin del eje de emprendimiento pues, en estricto rigor, aquellas acciones son ms bien de promocin y desarrollo, por lo que tradicionalmente se clasifican dentro de los presupuestos y planificaciones de fomento. Sin embargo, se puede sealar que -dentro de las labores de emprendimiento que puede cubrir necesidades de desarrollo empresarial como salida sustentable que financie aspectos de proteccin social- se valoran las acciones y orientacin del programa Chile Emprende.

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Tabla 4. Programas Presupuestarios de Proteccin Social relacionados con la dimensin del Trabajo rea de poltica Programas relacionados a la dimensin del Trabajo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Desempleo 10. 11. 12. 13. 14. Otros Proteccin Social 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Instituto de Normalizacin Previsional Caja de Previsin de la Defensa Nacional Direccin de Previsin de Carabineros de Chile Fondo Nacional de Pensiones Asistenciales Servicio Nacional del Adulto Mayor Prestaciones Previsionales Fiscales Intereses Devengados Bono de Reconocimiento Anticipo Desahucios Empresa de los Ferrocarriles del Estado, Fondos para Indemnizaciones Fondo nico de Prestaciones Familiares, Subsidio Cesanta Subsidio de Cesanta Art. 69 Decreto con Fuerza de Ley (DFL) N 150/81 Aporte Fondo Cesanta Solidario Fondo de Contingencia Contra el Desempleo Programas Generacin de Empleo Fundacin para la Promocin y Desarrollo de la Mujer Fundacin Nacional Superacin de la Pobreza Fondo Social Subsecretara de Previsin Social Servicio Nacional de Capacitacin y Empleo Superintendencia de Seguridad Social Superintendencia de Administradora de Fondos de Pensiones Sistema Chile Solidario Fondo de Solidaridad e Inversin Social Servicio Nacional de la Mujer Instituto Nacional de la Juventud Corporacin Nacional de Desarrollo Indgena Fondo Nacional de la Discapacidad Subvenciones

Edad Avanzada

Fuente: Elaboracin propia en base a Estadsticas de las Finanzas Pblicas 1995-2004, 2004, Direccin de Presupuestos.

Las propuestas a considerar contienen un universo de preocupacin que va ms all de la fuerza de trabajo y llega a toda la PEA. Esto es as pues se considera que deben incluirse al mundo de los estudiantes e incluso aquellos sectores que por edad o condiciones fsicas se sienten marginados de la fuerza de trabajo, pero que igualmente tienen capacidades que pueden verterse en el mbito laboral. El caso de los estudiantes es claro, ya que se entiende que un porcentaje no despreciable de ellos (en particular aquellos en educacin secundaria) comparten sus estudios con actividades remuneradas, por lo que una mirada a los determinantes sociales de la salud desde el trabajo tambin debiera incluirlos. Ahora, la preocupacin especial de un Sistema de Proteccin Social debe ser enfocada hacia aquellos con mayor riesgo social. Dentro del universo seleccionado existe una poblacin ms vulnerable. Se pueden identificar tres grupos principales que corresponden a las mujeres, jvenes y adultos/as mayores. Existen otros grupos vulnerables que tambin deben ser de preocupacin para un Sistema de Proteccin Social: los pueblos originarios, las personas con discapacidad o las personas en trabajos con mayor riesgo de enfrentar eventos de salud catastrficos. Estos grupos,

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por cierto, sobrepasan a las personas en riesgo social; vale decir, dentro de ellos existen personas que estn bien cubiertas en materias de riesgos sociales Lo anterior se puede agrupar en el siguiente cuadro de consideraciones para el establecimiento de las propuestas:

Tabla 5. Consideraciones para el establecimiento de las propuestas Nuestro Universo: Nuestros grupos vulnerables: PEA (lo que incluye personas que tienen potencial de trabajo aun cuando hoy no estn en la fuerza de trabajo, tales como adultos/as mayores, jvenes o mujeres). Personas en situacin de pobreza, adultos/as mayores, jvenes, mujeres, trabajadores con riesgo de salud en el trabajo. Nuestros objetivos: General: Especficos: Mejorar las condiciones de vida de todas las personas a lo largo de su ciclo de vida. Asegurar posibilidades de generacin de ingresos sobre los umbrales de pobreza. Asegurar mejores condiciones econmicas y mayores oportunidades a las generaciones inmediatamente posteriores. Aumentar las oportunidades de empleo tanto dependiente como independiente y la participacin de los hogares, en particular los jvenes y mujeres, en el empleo. Incentivar el emprendimiento. Aumentar la empleabilidad de la poblacin en todas las edades mediante el desarrollo de competencias laborales y empresariales. Incentivar el ahorro previsional, segn el nivel de ingresos del grupo familiar, tanto para el trabajador dependiente como independiente y asegurar pensiones mnimas y asistenciales. Universalizar la proteccin ante los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Fuente: Elaboracin propia.

Finalmente, se puede ver en tal dibujo que las propuestas sugeridas, al estar basadas en un enfoque de garantas y con carcter universal, alcanzan a todas las personas dentro del universo: a toda la PEA. Las propuestas se detallan a continuacin. b) Las propuestas A continuacin se detallan aspectos de 5 propuestas que tiene el objetivo de mejorar las condiciones y desigualdades de salud existentes en la poblacin a partir de abordar las determinantes sociales que se desarrollan y se establecen dentro de la dimensin del trabajo. En materia institucional, estas propuestas pueden ser gatilladas, monitoreadas y evaluadas dentro de la institucionalidad que provee el Sistema de Proteccin Social. Propuesta 1 Aumentar las competencias laborales y empresariales: Garantas para acceder a capacitacin y formacin continua Generar un programa de seguimiento de certificacin de competencias tcnicas de los adultos/as en condicin de trabajar (la poblacin econmicamente activa) a lo largo de su vida laboral. Se acentuar las funciones de la Oficina Municipal de Intermediacin Laboral (OMIL) en la entrega de informacin de ofertas de capacitacin y educacin disponibles en funcin de los antecedentes de competencias laborales de las personas. Por lo tanto, se desarrollar una base de datos que contenga tanto la informacin de la demanda (currculo de los interesados) como de la oferta. Se centrar en el desarrollo de capacidades laborales de los jvenes, las mujeres y los adultos/as mayores.

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Establecimiento de un fondo, desde los recursos provisionales, que sirva para el desarrollo de programas de capacitacin para la reinsercin laboral de adultos/as mayores en labores como: Servicios tursticos y de esparcimiento (operadores de oficinas de turismo, guas tursticos), Catering (proveedores a establecimientos de comidas y productos alimenticios como galletas, tortas), Jardinera, Tutora o apoyo a escolares, o Cualquier otro oficio que se detecte tengan posibilidad competitiva. Programa Chile Emprende: se adosarn a esta iniciativa programas de apoyo tcnico y de informacin que acerquen a los micros y pequeos empresarios a oportunidades de financiamiento existentes. Se incluirn tambin acciones de emprendimiento con nfasis asociativo local (aprovechamiento de externalidades positivas de reunir un grupo de emprendimiento con cercana vecinal) y carcter comunitario. Propuesta 2 Aumentar la cobertura y los beneficios del Seguro de Cesanta: Garantas de acceso a todos los trabajadores Al Seguro de Cesanta actual se le debe incluir un enfoque de previsin que otorgue una mirada desde el empleo. Pensar entonces en un Seguro de Empleo donde (a diferencia del tradicional Seguro de Cesanta) se trabaje con el probable futuro desempleado desde el espacio laboral; capacitando, reconvirtiendo y evitando as su cada al desempleo o, por ltimo, preparndole para que utilice mejor las herramientas y redes existentes para conseguir trabajo mientras est desempleado (poltica de prevencin), evitando as mayores costos sociales. El Seguro de Cesanta debe ir unido al programa anterior. Ampliar la cobertura del seguro a aquellos que hoy no califican por tener contratos ms precarios (temporeros, independientes, etc.). Establecer, en tales casos, criterios de mecanismos de cotizacin voluntaria. Cambiar la forma y porcentajes de aporte al Fondo Solidario del Seguro de Cesanta por un mecanismo ms solidario y menos exigente. Al da de hoy un 98% de los trabajadores no califica al Fondo (por tener contratos menores a 1 ao de duracin). Para el caso de cotizantes en las instituciones de salud previsional -y respecto a los gastos de salud que deben mantenerse (enfermedad en curso, crnica o evento inesperado)- se plantea que se masifique un Seguro de Cesanta que permita mantener las condiciones del seguro de salud previsional durante el perodo de cesanta. Junto a lo anterior se debe enfocar en polticas ms amplias para disminuir condiciones de informalidad y precariedad en el empleo. Propuesta 3 Aumentar la cobertura y proteccin del sistema previsional a) Garantas a la cotizacin previsional: Formalizando a los Informales Desvincular el ahorro con el trabajo activo y disminuir trmites mediante un sistema de tarjeta bancaria. "Anualizar" los ingresos de los temporeros. En vez de pagar cotizaciones por los cuatro meses que trabajan en verano: dividir ese salario en 12 e imponer durante el ao completo.

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Retener parte o todas las devoluciones de impuestos a la renta de los independientes cuando no hayan realizado cotizaciones durante el ao, destinando ese dinero al ahorro previsional. Mejorar la precariedad del empleo estableciendo contratos que aseguren la cobertura previsional y de salud de todos los trabajadores. Establecimiento de mayores multas a los empleadores que no imponen ni cotizan los montos establecidos por ley. Mejor monitoreo de lo anterior a travs de la integracin de las bases de datos previsionales y tributarias. Aumento de los incentivos de cotizacin en salud de trabajadores no cubiertos. b) Garantas de pensiones mnimas y asistenciales Establecimiento de pensiones mnimas y asistenciales universales. Las primeras deben elevarse en un monto que se acerque ms al salario mnimo. Se entregarn pensiones asistenciales a todos los hombres y mujeres en edad de jubilar y a discapacitados carentes de ingresos y previsin. Las jubilaciones mnimas, adems, debern ser graduadas de acuerdo a cunto haya ahorrado el trabajador previamente. Propuesta 4 Aumentar la participacin de las mujeres: Garantas de acceso al mercado laboral Flexibilizacin de la legislacin y normativa sobre trabajo femenino (crear modalidades de contratacin flexibles y de tiempo parcial) con proteccin social. Expandir la oferta de cuidado infantil fuera de la casa, en particular del sistema de jardines infantiles. Las garantas en educacin preescolar del sistema de proteccin infantil benefician a todo el grupo familiar, en particular la mujer. Pagar a las madres cuidadoras por capacitarse y participar en programas comunitarios de cuidado a sus hijos/as. Subsidio a las madres para capacitacin y apoyo en la bsqueda de trabajo fuera de casa. El Estado aportar un subsidio de cotizacin previsional durante un ao completo por cada hijo que tenga. Reevaluar la edad de jubilacin de la mujer, hoy en 60 aos, considerando la mayor expectativa de vida. Propuesta 5 Acceder a una proteccin universal en Salud Ocupacional Se debe responder a las necesidades de salud laboral de los diferentes grupos de trabajadores. Para ello se deben definir estrategias para trabajadores independientes (en particular) y no cubiertas por proteccin social o seguros y sin acceso a servicios de salud ocupacional (en general), de forma de dar cobertura a todos los trabajadores y con un fuerte enfoque preventivo. Revisar y adecuar la legislacin vigente -relativa a la administracin del seguro y cobertura- a las reales necesidades actuales de acuerdo al perfil de las nuevas formas de produccin y organizacin de las actividades productivas. Se debe responder a las necesidades de salud laboral de los diferentes grupos de trabajadores. Para ello, es necesario definir estrategias para trabajadores independientes (en particular) y aquellos no cubiertos por instrumentos de proteccin social o seguros y que no tengan acceso a servicios de salud ocupacional (en general); de tal manera de procurar la cobertura en salud a todos los trabajadores. Esta estrategia, por lo dems, debe tener un fuerte enfoque preventivo, lo que permite tanto una menor exposicin a tal riesgo social como un menor gasto presupuestario al evitar que el evento se produzca.

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Revisar el sistema de salud ocupacional actual, las funciones que corresponden a cada institucin del Estado y su coordinacin; a fin de optimizar los resultados. Establecer un Programa Nacional de Salud Ocupacional considerando las diferenciales de exposicin y vulnerabilidad a riesgos de los trabajadores. De esta manera se puede responder ms eficiente y equitativamente en materia de asistencia y, adems, se puede ajustar un plan de accin intersectorial para mejorar el estado de salud, actuando preventivamente sobre los determinantes intermedios. Fortalecer la participacin de los trabajadores en la gestin de la proteccin de su salud en el trabajo.

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PROTECCIN SOCIAL PARA ADULTOS/AS MAYORES 22

El envejecimiento poblacional no es un tema del futuro. Por el contrario, constituye uno de los temas centrales a tener en cuenta si queremos pensar el desarrollo humano de Chile. Aspectos como cules son nuestras visiones culturales de la vejez, cul es la realidad de nuestros mayores, cul es el accionar institucional respecto a la vejez, cules son los arreglos residenciales de los adultos/as mayores o cul es el soporte social con que contamos para enfrentar este envejecimiento son cruciales para clarificar la manera en que estamos seguiremos envejeciendo como sociedad. El presente captulo -que ha contado con los aportes de la Dra. Juana Silva, directora del Instituto Nacional de Geriatra; de Pamela Acevedo del Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA) y de Pilar Cot, de MIDEPLAN- pretende sentar bases para, en primer lugar, mirar crticamente desde la intersectorialidad lo que estamos haciendo como pas y, en segundo lugar, delinear el futuro que queremos. Crucial es decidir qu queremos para nuestros mayores del presente y para las generaciones futuras. Los pases hoy da ms envejecidos que el nuestro ya han hecho ese proceso, por lo tanto existen elementos probados en otras realidades; no hay cabida a mecanicismos en este inspirarse en experiencias ajenas. Es la dignidad de las personas el nudo central de la poltica de envejecimiento que queremos construir como sociedad? Si la respuesta es afirmativa, enfrentemos los desafos que nos trae el envejecimiento poblacional. An estamos a tiempo. El pas debe integrar a los adultos/as mayores en todas las reas del quehacer nacional ya este grupo etreo dispone de un gran capital humano que no slo puede y debe aportar en la continuidad del desarrollo y crecimiento de nuestro pas, sino que tambin puede ser un importante puente de comunicacin entre los diferentes grupos etreos (participando e influyendo al interior de las familias, comunidades, pas, etc.), dado que continan siendo un grupo humano que inspira confianza a los dems.

1.

Antecedentes

Una nueva realidad demogrfica

El envejecimiento de la poblacin es una de las ms importantes expresiones de la transicin demogrfica, la que se produce cuando bajan fuertemente las tasas de natalidad y se reduce la proporcin de nios/as y de jvenes en la poblacin. Esto tiene como complemento necesario un gradual incremento del peso relativo de los adultos/as mayores. Este es un fenmeno prcticamente global que en Amrica Latina y el Caribe, al igual que en Chile, comienza a despegar a partir del final del siglo recin pasado. La particularidad del envejecimiento Latinoamericano y por ende en nuestro pas, en comparacin con el proceso europeo, reside en que este ltimo constituy una transicin gradual. En cambio el envejecimiento Latinoamericano y chileno, constituye una transicin comprimida. De este hecho se desprende la urgencia de las tareas que rodean al envejecimiento.

22

Este documento fue editado por Clara Bustos y Alicia Villalobos.

En trminos de la transicin demogrfica en Latinoamrica, Chile se encuentra en el nivel avanzado junto a Cuba, Uruguay y Argentina. Por otra parte, la esperanza de vida en Chile ha crecido sostenidamente en el ltimo medio siglo y seguir subiendo de una manera menos pronunciada en los prximos cuarenta aos. A la par la tasa de fecundidad comenz a descender abruptamente a partir del comienzo de los aos sesenta.
Grfico 3: Evolucin de la estructura de poblacin chilena por grandes grupos de edad 1950-2050 (en porcentajes)

Fuente: INE - CEPAL, 2005. Chile.

Resumen de los indicadores demogrficos

Las siguientes tablas nos muestran resumidamente los indicadores demogrficos ms importantes para visibilizar la situacin que estamos evidenciando.
Tabla 6. Componentes del cambio de poblacin, Chile 1982-2002 Aos Tasa de natalidad (*) 23,9 21,7 16,1 Tasa de mortalidad general (*) 6,1 5,5 5,2 Tasa Global de fecundidad 3,1 2,4 2,0 Tasa de Crecimiento natural (**) 1,8 1,6 1,2 Tasa mortalidad infantil (***) 23,6 14,3 7,8

1982 1992 2002

(*) por cada 1.000 habitantes; (**) por cada 100 habitantes; (***) por cada 1.000 nacidos vivos.
Fuente: C. Albala, Universidad de Chile.

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Poblacin de 60 aos y ms
Refirindonos ahora exclusivamente a la poblacin mayor de 60 aos, tenemos que el aumento del grupo de edad de 60 a 69 aos entre los aos 1960 y 2002 fue de un 40 %, mientras que el aumento del grupo de edad de 70 a 80 aos y ms fue de un 112 %; como lo muestra la tabla 7. Este dato es importante en la medida que las discapacidades se asientan frecuentemente despus de los 70 aos.
Tabla 7. Estructura de la poblacin chilena 60 aos y ms. Censos 1960-1982-1992-2002 (en porcentajes) Tramos de edad 60-64 65-69 70-74 75-79 80 y + Total 1960 2,5 1,7 1,1 0,7 0,8 6,8 1982 2,6 2,2 1,6 1,0 1,1 8,5 1992 3,2 2,3 1,7 1,2 1,4 9,8 2002 3,3 2,6 2,3 1,5 1,7 11,4

Fuente: C. Albala, Universidad de Chile.

La tabla 8 muestra la esperanza de vida a los 65 aos. Vemos que estamos enfrentados a casi 20 aos de vida despus de los 65, aos que deberan estar lo ms libres posible de discapacidad.
Tabla 8. Esperanza de vida a los 65 aos Hombres 1980 2000 2020 2040 13.6 15.5 16.7 17.6 Mujeres 16.4 18.9 20.5 21.8 Total 15.2 17.5 18.9 20.0

Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa (CELADE), Estimaciones y proyecciones de poblacin, 2002.

Epidemiologa del envejecimiento a. Mortalidad

Al observar las siguientes tablas vemos que las tasas de mortalidad en el grupo 45-59 bajaron prcticamente a la mitad. Tambin descendi la mortalidad en el grupo 60-79 y en el grupo mayor de 80.
Tabla 9. Mortalidad por grandes grupos de edad en adultos/as (tasas por 1.000 habitantes) Grupos de edad 45-59 60-79 80 y + Total 1990 7,21 31,42 134,36 7,86 2000 4,83 23,74 124,99 5,2 2003 3,85 23,12 123,12 5,3

Fuente: C. Albala, Universidad de Chile.

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Sobre las causas de muertes, observamos que el grupo entre 65 y 79 aos muere principalmente de enfermedades cardiovasculares: isqumicas del corazn y cerebrovasculares (22,3%). En el grupo de 80 aos y ms aparecen las mismas patologas que el grupo anterior (con un 22,7%) y la neumona (en tercer lugar) con un 8,3%.
Tabla 10. Mortalidad por las Principales Causas Especficas de Defuncin, 65 a 79 aos, ambos sexos. CIE-10 I20-I25 I60-I69 E10-E14 C16 K70-K77 J40-J47 I30-I52 J12-J18 I10-I13 C33-C34 Causa de Defuncin Enfermedades isqumicas del corazn Enfermedades cerebrovasculares Diabetes mellitus Tumor maligno del estmago Enfermedades del hgado Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores Otras formas de enfermedades del corazn Neumona Enfermedades hipertensivas Tumor maligno de la trquea, de los bronquios y del pulmn
Fuente: INE, Anuario de Estadsticas Vitales, 2001.

N 3.214 2.929 1.433 1.384 1.328 1.086 1.045 1.032 1.009 969

Tasa 350,8 319,7 156,4 151,1 144,9 118,5 114,1 112,6 110,1 105,8

% 11,7 10,6 5,2 5,0 4,8 3,9 3,8 3,8 3,7 3,5

Tabla 11. Mortalidad por las Principales Causas Especficas de Defuncin, 80 aos y ms, ambos sexos. CIE-10 I60-I69 I20-I25 J12-J18 I30-I52 I10-I13 J40-J47 F00-F99 E10-E14 R99 R54 Causa de Defuncin Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades isqumicas del corazn Neumona Otras formas de enfermedades del corazn Enfermedades hipertensivas Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores Trastornos mentales y del comportamiento Diabetes mellitas Otras causas mal definidas y las no especificadas de mortalidad Senilidad
Fuente: INE, Anuario de Estadsticas Vitales, 2001.

N 2.959 2.885 2.139 1.531 1.437 1.348 1.327 847 751 705

Tasa 1.431,1 1.395,4 1.034,5 740,5 695,0 652,0 641,8 409,7 363,2 341,0

% 11,5 11,2 8,3 6,0 5,6 5,3 5,2 3,3 2,9 2,7

La tabla siguiente es reveladora de las inequidades del sistema: las mortalidades prematuras son mayores en los quintiles de menores ingresos. La diferencia se mantiene en los otros tramos de edad; con excepcin en las mujeres mayores de 80 aos, donde mueren ms las de los quintiles superiores, es decir, viven el mximo de acuerdo a la expectativa de vida.

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Tabla 12. Tasas de Mortalidad por quintil de ingreso en el Gran Santiago ao 2002 (tasas por 1.000 habitantes) Quintil ingreso por hogar I II III IV V Razn I/V IC (95%)

45-64 aos Hombre 7,5 8,1 8,1 6,7 5 1,5 (1,3-1,7) Mujer 4,4 4,6 4 3,7 2,8 1,6 (1,3-1,8) 38,5 41,5 42,4 33,3 29,3

65-79 aos Hombre Mujer 22,3 23,8 23,5 20,9 15,4 1,4 (1,3-1,6)

80 aos o ms Hombre 142 133,6 147,5 122,1 139,4 1,02 (0,91,1) Mujer 105,3 99,1 119,1 111,5 109,9 0,96 (0,871,04)

1,3 (1,2-1,4)

Fuente: Snchez y Albala. Revista Mdica. Chile Abril 2004.

b. Morbilidad
Las patologas ms frecuentes del adulto/a mayor son la Hipertensin Arterial (52,3%), en segundo lugar la Artrosis y Artritis (31,7%), en tercer lugar la Enfermedad Coronaria (18,6%): Luego se ubican la Diabetes (13,4%), Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crnica (EBOC) (12,6%), Enfermedad Cerebro Vascular (6,9%) y algn tipo de Cncer (4,5%) (Albala y otros, 2001). Profundizando un poco ms en la Hipertensin Arterial, como riesgo cardiovascular, tenemos que los aspectos conductuales que ms inciden son la obesidad y el sedentarismo.
Tabla 13. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (en porcentajes) Hombres 64-74 Hipertensin Obesidad ndice de Masa Corporal (IMC) 30 o ms Circunferencia Cintura Sedentarismo Fuma
23

Mujeres 64-74 54,6 39,0 70,7 72,5 12,4 75 y ms 58,3 25,3 66,8 79,4 4,1

TOTAL
53,2 30,2

75 y ms 51,6 19,1 28,7 77,4 7,3

42,9 24,2 29,9 70,7 21,3

77,2 12,1

Fuente: Albala. Estudio Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE) 2004. Universidad de Chile.

Dficit Cognitivo
El grfico 9 nos muestra la relacin entre nivel educacional y deterioro cognitivo: a menor educacin mayor probabilidad de trastorno cognitivo.

23

Mujeres con ms de 88 centmetros y hombres con ms de 102 centmetros. 67

Grfico 4: Deterioro cognitivo segn nivel educacional

Fuente: Albala. Estudio Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE) 2004. Universidad de Chile.

2.

Determinantes del envejecimiento saludable

a. Polticas Gubernamentales Poltica Nacional del Adulto Mayor 24

El ao 1995, el Presidente de la Repblica de la poca, Eduardo Ruiz Tagle, constituy la Comisin Nacional del Adulto Mayor; a la que le solicit la elaboracin de una propuesta para generar una Poltica para este grupo etreo. sta fue aprobada por el Comit de Ministros del rea Social en marzo de 1996. El objetivo general de la Poltica del Adulto Mayor de Chile (SEGPRES, 2005) es Lograr un cambio cultural de toda la poblacin que signifique un mejor trato y valoracin de los adultos/as mayores en nuestra sociedad, lo cual implica una percepcin distinta sobre el envejecimiento y la vejez, y as alcanzar mejores niveles de calidad de vida para todos los adultos/as mayores Los objetivos especficos de la Poltica son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Fomentar la participacin e integracin social de los adultos/as mayores, Incentivar la formacin de recursos humanos en el rea, Mejorar el potencial de los adultos/as mayores, Crear acciones y programas de prevencin, Focalizar los subsidios estatales en los sectores ms carenciados de adultos/as mayores, Fortalecer la responsabilidad intergeneracional en la familia y comunidad, Fomentar el uso adecuado y creativo del tiempo libre y la recreacin, y Perfeccionar las normativas y programas referidos a la Seguridad Social.

Adems se incorporaron en la Poltica: objetivos instrumentales, valores y principios que apoyan el cambio de la visin de los adultos/as mayores y favorecen brindarles una mejor calidad de vida.

24

Aporte Dra. Juana Silva

68

En septiembre del ao 2002 se crea y constituye por Ley 25 el SENAMA, cuyos principales objetivos son: Velar por la plena integracin de los adultos/as mayores a la sociedad, Proteger a los adultos/as mayores ante el abandono e indigencia, Promover la imagen de los adultos/as mayores activos y con participacin, Hacer valer los derechos que la Constitucin y las leyes le reconocen a los adultos/as mayores, y Velar por la no discriminacin y marginacin de los adultos/as mayores. Para lo que debe realizar las funciones de: Proponer polticas y coordinar acciones, especialmente del sector pblico, que faciliten la integracin de los adulto/as mayores en todos los mbitos sociales, ya sea en la familia, en la educacin, en el trabajo y en la recreacin, entre otros; Coordinar acciones y programas entre el sector privado y pblico; y Prestar asistencia tcnica y supervisar a organismos privados con y sin fines de lucro que brinden acogida y atencin integral a los adultos/as mayores. En enero del 2004, el Presidente de la Repblica, Ricardo Lagos Escobar, crea el Comit de Ministros para el Adulto Mayor, presidido por el Ministro Secretario General de la Presidencia y cuya Secretara Ejecutiva le corresponde al SENAMA. Este organismo permitir -sin duda- avanzar con mayor rapidez y eficiencia en la generacin e implementacin de polticas, programas y diversas actividades en los diferentes sectores del quehacer nacional en temas relacionados con vejez y envejecimiento de nuestro pas.

Sistema de atencin de salud 26

Nuestro pas se encuentra en plena implementacin de la Reforma de Sistema de Salud. El MINSAL convoc a diferentes actores que prepararon el documento denominado Objetivos Sanitarios para la Dcada 20002010 (MINSAL, 2002), el que ha sido considerado en la reforma sectorial contenida en la Ley de Reforma de Autoridad Sanitaria 27 y la Ley de Garantas Explicitas 28. En los Objetivos Sanitarios para la dcada 20002010 el tema de envejecimiento tuvo una participacin importante. Esto se ve reflejado en los objetivos formulados que son: Mejorar los Logros Sanitarios alcanzados, Enfrentar los desafos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad, Disminuir las desigualdades, y Prestar servicios acordes a las expectativas de la poblacin. Para la atencin de salud, la poblacin trabajadora -igualmente que para la previsin social- debe cotizar por Ley un 7% de sus ingresos al sistema que el trabajador elija. En el sistema pblico sus fondos van a FONASA y en sistema privado van a alguna de las ISAPREs. Los resultados de la encuesta CASEN 2000 mostraron 29 que el 64,7% de la poblacin menor de 60 aos est adscrita al Sistema Pblico de Salud (FONASA), cifra que para los adultos/as mayores aumenta al 80,4%. Esta situacin se muestra en el siguiente grfico.

25 26 27

Ley N 19.828 crea el Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA). Santiago Chile, septiembre 2002. Aporte Dra. Juana Silva Ley N 19.937 Ley de Autoridad Sanitaria. Diario Oficial Santiago Chile. 28 de febrero 2004. 28 Ley N 19.996 Ley de Garantas Explcitas en Salud. 29 CASEN 2000, mostr que 21,4% de la poblacin menor de 60 aos pertenece a ISAPREs, los trabajadores que pertenecen a las FFAA lo hacen para su propio sistema de salud y un 70% cotiza en FONASA.

69

Grfico 5: Distribucin de la poblacin por Tramos de Edad segn Sistema Previsional de Salud, 2003 (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN 2003.

Al analizar el grfico anterior, desagregando de acuerdo al quintil de ingresos, se observa que los adultos/as mayores mayoritariamente hacen uso del sistema pblico, lo que es an mayor en el grupo de menores ingresos (con un 91,5% utilizando dicho rgimen). De esta forma, para las personas de 65 aos y ms, a contar de mayo de 2000 les corresponde gratuidad de atencin independiente de su nivel de ingresos por determinacin del Presidente de la Repblica. El ao 1998 el MNSAL formul la Poltica de Salud del Adulto Mayor. En ella se plantea: Mantener o recuperar la autonoma constituye el objetivo principal del cuidado de la salud de los adultos/as mayores. En consideracin a la alta prevalencia de enfermedades crnicas o de secuelas invalidantes en este grupo etreo, el propsito de los cuidados de salud es evitar que ellas se conviertan en factores limitantes en el desarrollo de las actividades que el adulto/a mayor necesite realizar. El otro objetivo general es: disminuir la mortalidad por causas prevenibles o evitables y contribuir de esta manera a prolongar la vida. El Programa del Adulto Mayor del MINSAL, en un esfuerzo conjunto con el Instituto Nacional de Geriatra y la colaboracin de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, han desarrollado una intensiva actividad de capacitacin de los equipos de atencin primaria del pas en la transferencia de conocimientos que les permita aplicar y utilizar el instrumento de Examen Funcional del Adulto Mayor (EFAM)Chile para detectar a la poblacin con riesgo funcional y, al mismo tiempo, mejorar los conocimientos bsicos de geriatra y gerontologa. Chile no cuenta a la fecha con servicios de geriatra en los hospitales del sistema pblico, lo que ha sido recomendado por todas las Entidades Pblicas del Adulto Mayor. Slo se dispone de dos hospitales geritricos, de los cuales uno es el Instituto Nacional de Geriatra Presidente Eduardo Frei Montalva, el que se encuentra instalado en una infraestructura antigua aunque organizada con los niveles asistenciales recomendados internacionalmente para un servicio de especialidad hospitalaria de esta naturaleza. Otras instituciones del pas que otorgan atencin de especialidad de geriatra en forma ambulatoria u hospitalizada en la Regin Metropolitana (no organizados como un servicio y con una baja cobertura en relacin al total de poblacin adulta mayor) son: el Hospital de la

70

Pontificia Universidad Catlica, el Hospital Clnico de la Universidad de Chile, uno de los Hospitales de la Caja de Previsin de la Defensa Nacional (CAPREDENA), el Hospital Clnico de la Fuerza Area de Chile y el Hospital de Carabineros de Chile. En otras regiones del pas existen algunos proyectos de implementacin. La poblacin adulta mayor beneficiaria del sistema pblico, en la modalidad institucional en la Atencin Primaria, accede a su atencin a travs del Programa del Adulto y del Programa del Adulto Mayor (MINSAL, 2002). Las prestaciones especficas para este grupo etreo son: Control de salud, evaluacin funcional, pesquisa de factores de riesgo y Plan de Atencin de salud por el equipo del consultorio; Consultas de morbilidad, atendido dentro de las 48 horas, desde que solicita atencin; Programa cardiovascular; tratamiento, control, exmenes y medicamentos de hipertensin, diabetes, dislipidemias, tabaquismo y obesidad; Programa de Alimentacin Complementaria para el Adulto Mayor (PACAM) 30; Vacunacin anti-influenza una vez al ao para la poblacin de 65 y ms; y Promocin de actividades educativas grupales tales como educacin fsica y otros. Las atenciones de mayor complejidad que son entregadas en los niveles secundario y terciario son: Seguro catastrfico, para el que se ha establecido gratuidad de atencin y comprende las cirugas de: fotocoagulacin en retinopata diabtica, osteosntesis de fractura de cuello de fmur y prtesis de rodilla; Programa de Oportunidad de la Atencin para cirugas electivas, el que establece que estas cirugas deben ser efectuadas en los tres primeros meses desde que fue indicada y comprende a: colelitiasis, hernia abdominal, hiperplasia de prstata y prolapso uterino; Atencin Ambulatoria de Especialidades, que comprende: atencin oftalmolgica con la entrega de lentes pticos, atencin otorrinolaringolgica con la entrega de audfonos, atencin odontolgica con una atencin integral que incluye prtesis y ayudas tcnicas como sillas de ruedas, bastones, andadores, colchones y cojines antiescaras; y Atencin en hospitales, que comprende las cirugas del Seguro Catastrfico y hospitalizacin por neumona grave. La Ley de Acceso Universal con Garantas Explicitas 31 que establece derechos tanto para beneficiarios de FONASA e ISAPRE -a contar del 1 de Julio de 2005- garantiza la atencin de salud oportuna, de calidad y con proteccin financiera. Aunque por ahora contempla 25 enfermedades, de las cuales 16 pueden afectar a los adultos/as mayores, el nmero de enfermedades se ampliar hasta llegar a 56 en el ao 2007.

Servicios Sociales 32
Respecto a la Previsin Social, coexisten dos sistemas en la actualidad en los que los trabajadores efectan sus cotizaciones previsionales. En mayo de 1981, se puso en funcionamiento el Nuevo Sistema de Pensiones 33 derivado de capitalizacin individual. ste dispone que, a contar de esa fecha, todo trabajador deber efectuar su cotizacin previsional a una AFP. Al jubilar, el trabajador puede optar por: Retiro Programado o Renta Vitalicia (administrada por una Compaa de Seguros). Los trabajadores que a la fecha (1981) cotizaban en diferentes cajas de previsin

30 PACAM; consiste en la entrega de un kilo de crema Aos Dorados y la entrega de un kilo de Bebida Instantnea a personas de 70 y ms y 65 y ms si presentan tuberculosis, siendo requisito para acceder a este beneficio el estar con los controles de salud al da. 31 Ley N 19.996 Ley de Garantas Explcitas en Salud, AUGE. 32 Aporte Dra. Juana Silva. 33 Decreto Ley N 3500. Nuevo Sistema de Pensiones. Diario Oficial 13 de Noviembre 1980. Se basa en la capitalizacin individual, la pensin de vejez depender de lo que el trabajador aporta en su vida laboral activa. Para pensiones de invalidez y sobrevivencia causada por activos se contempla un tipo de seguro privado no relacionado con el monto acumulado en la cuenta de capitalizacin individual.

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pudieron optar por cambiarse al nuevo sistema o permanecer en el antiguo (de base solidaria), en cuyo caso continuaron efectuando la cotizacin previsional en el INP 34. El nuevo Sistema de Pensiones otorga tres clases de pensiones o beneficios: Pensin de Vejez, a la que tienen derecho las mujeres afiliadas cuando cumplen 60 aos de edad y los hombres cuando cumplen 65 aos de edad. La pensin de vejez puede obtenerse en forma adelantada (Pensin Anticipada de Vejez), lo que exige cumplir ciertos requisitos; Pensin de Invalidez, condicin que es calificada por una comisin mdica y puede ser de invalidez parcial o total. Estas pensiones se financian con cargo a el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia que contrata la AFP con una Compaa de Seguros; y Pensin de Sobrevivencia, la que es generada cuando un afiliado, ya sea pensionado o trabajador, fallece. sta puede ser de viudez u orfandad. El Estado ha asumido, dentro de este nuevo sistema, el rol de asegurar una pensin mnima a los trabajadores cuando los fondos individuales acumulados no alcanzan para financiar una pensin de monto mnimo o stos se agoten. A su vez garantiza el pago de pensiones de renta vitalicia, contratada con Compaas de Seguros, frente a una declaracin de quiebra. El universo de trabajadores que en el mes de mayo del 2005 efectan su cotizacin provisional en AFP son 7.139.213, de los cuales 288.324 son personas jubiladas con un monto de jubilacin mensual promedio de 5,32 Unidades de Fomento (UF) 35 (Superintendencia de AFP, 2005); los trabajadores que permanecen cotizando en el INP son 227.496 y adems son beneficiarias como jubiladas 835.593 personas con una pensin mnima de $77.076,54 (INP, 2004). De acuerdo a la encuesta CASEN 2000, los adultos/as mayores pensionados mayoritariamente pertenecen a INP y slo un 12% a AFP.
Grfico 6: Poblacin adulta mayor que recibe pensin por institucin que paga la pensin (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 2000 y 2003.

34 Decreto Ley N 3.502 crea el INP, organismo autnomo con personalidad jurdica y patrimonio propio. Se relaciona con el Supremo Gobierno a travs del Ministerio del Trabajo y Previsin Social (MINTRAB), continuador legal de las Ex Cajas, entre las que se encuentran la Caja de Empleados Pblicos, la Caja del Servicio de Seguro social, la Caja de Empleados Particulares, entre otras. 35 1UF ($17.563,69) , dlar observado $559,42

72

Existen adems las PASIS reguladas por el Decreto Ley N 869 de 1975 (Lizama, 2004). sta se otorga a las personas mayores de 65 aos de edad que carezcan de recursos y tengan una residencia mnima de tres aos en el pas, o a personas que no tiene ingresos propios o que de tenerlos son inferiores al 50% de la pensin mnima 36.

Grfico 7: Adultos/as mayores beneficiarios de PASIS de vejez y ancianidad por quintil de ingreso (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 2003.

Estudios del MINTRAB muestran que un 67% cuenta con una jubilacin contributiva y un 23% no cuenta con esta pensin (MINTRAB, 2003). Otro estudio muestra que, en general, el monto de las pensiones es menor para las mujeres, atribuyendo como factor principal la diferencia de edad de jubilacin: 60 aos para las mujeres y 65 para los hombres sumado a la esperanza de vida a los 60 y 65 aos respectivamente, superior para las mujeres; lo que lleva a menos aos de cotizacin o aporte a su fondo de capitalizacin y luego de jubilar a una probabilidad de vivir mas aos. Estas diferencias entre la vida activa entre hombres y mujeres afectan la razn de ingresos de la vida pasiva de las personas (MINTRAB, 2005).

b. Factores Materiales Ingresos

A partir del ao 1990 se observa una disminucin sostenida de la pobreza de los adultos/as mayores, mientras que en el ao 2003 se registra un aumento de la misma, subiendo del 8% en 2000 al 9,7% en el 2003. En parte, la pobreza se ha focalizado en personas mayores.

36 Decreto Ley N 15.386 establece que, a contar de 1 de diciembre de 2004, el monto de la pensin mnima asciende a la suma de $77.076 para menores de 70 aos, $84.277,26 entre 70 y 74 aos; y de $88.213,76 para los mayores de 75 aos.

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Grfico 8: Distribucin de la poblacin Adulta Mayor por situacin de pobreza (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 1990, 2000 y 2003.

Creemos que ha habido falta de atencin hacia los adultos/as mayores pobres y solos. Esto constituira un factor que estara influyendo en el cambio de la tendencia de la pobreza en este segmento de poblacin. Un factor importante a considerar es el hecho que en nuestro pas existen alrededor de 15.675 adultos/as mayores pobres e indigentes que viven solos y, sin embargo, no han existido estrategias de intervencin focalizadas hacia este sector. De hecho, esta poblacin qued excluida del Programa Puente, el que posteriormente sera la puerta de entrada al Sistema Chile Solidario. A su vez, este Sistema considera slo a aquellos adultos/as mayores que forman parte de las familias participantes y el nico beneficio que la intervencin considera para ellos es la PASIS. De esta forma, la preocupacin del Estado por los adultos/as mayores pobres y solos se ha reducido a la asignacin de este subsidio (MIDEPLAN y otros, 2004). Como forma de corregir el vaco existente, y en el marco del Sistema de Proteccin Social Chile Solidario, se constituy en el ao 2003 una Mesa de Trabajo Intersectorial, liderada por MIDEPLAN e integrada por MINSAL, Divisin de Organizaciones Sociales, INP y SENAMA, con el fin de establecer una estrategia de intervencin que se focalizara en 15.834 adultos/as mayores en extrema pobreza que viven solos. Resultado del trabajo de esta Mesa fue una estrategia de intervencin hacia este grupo, la cual fue implementada con carcter de Proyecto Piloto a partir de abril de 2003 en dos comunas del pas (Tom y Valparaso). Tomando como base este Piloto, se decidi expandir este proyecto, instaurndose el Programa Integral del Adulto Mayor (PIAM) en 26 comunas, con 2.450 beneficiarios a partir de octubre 2005. En relacin a la Previsin Social o el tema jubilaciones, es urgente que el pas revise y busque opciones respecto a la jubilacin por vejez. Por un lado debemos considerar que a contar del 2007 comenzarn a jubilar las primeras personas que slo han cotizado en las AFP (los jubilados de AFP actuales cuentan con el bono compensatorio que les traspasaron las antiguas cajas de previsin a quienes optaron por este sistema). Debemos prestar especial atencin al tema de pensin de vejez en las mujeres por las razones ya mencionadas en el acpite Servicios Sociales. El pas debe ofrecer posibilidades a los adultos/as mayores que se encuentran en condiciones y deseen continuar trabajando, especialmente aquellos que tienen menores ingresos. Es importante incorporar en el debate el tema de los trabajadores informales que no efectan cotizacin provisional ni para su atencin de salud.

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Educacin
La educacin de nuestros adultos/as mayores aumenta con el nivel de ingresos. El analfabetismo, si bien muestra una tendencia a disminuir, es an alto. Este es un tema muy relevante ya que la educacin constituye un protector fundamental para la vida.
Grfico 9: Promedio de escolaridad de la poblacin adulta mayor por quintil de ingreso (en aos de estudio)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 1990 y 2003.

Grfico 10: Poblacin adulta mayor analfabeta 1990 y 2003 (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 1990 y 2003.

c. Factores Ambientales Vivienda

La propiedad de la vivienda es algo que cruza los niveles socio econmicos. El tema aqu es el estado en que se encuentran estas viviendas, en el caso de los adultos/as mayores pobres. Como se vio en mltiples casos en el Proyecto Piloto de Chile Solidario: Igual las condiciones all en el campo son distintas, ellos tienen piso de tierra, pero para ellos no es tan importante tener piso de madera, porque su punto de vista es as. A ellos les interesaba ms el techo, para no mojarse, pero nosotros veamos, no es tan malo el techo, est ms malo el barro del piso, pero para ellos era mucho ms importante el techo. (Voluntaria Joven, Programa Integral para el Adulto Mayor, Tom) (Silva y otros, 2004).

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O este otro testimonio: Yo qued pero pasmado cuando llegu y me hicieron entrar a la casa y todo y l me dice, no, si yo no vivo ac, vivo... y era como un ranchito, donde tena ... yo vi como un cuartito de dos por dos, ms no era y me caus cuidado y la ltima vez que lo fui a visitar ahora me mostr por dentro y tiene lleno de bolsas, donde tiene la ropa guardada y ah vive l. Y yo qued pero... como pa dentro que cmo una persona, un adulto mayor puede vivir as, cmo la familia puede tenerlo viviendo as. (Voluntario Joven, Piloto Valparaso, Chile Solidario para Adultos Mayores, 2004) (Silva y otros, 2004).
Tabla 14. Poblacin adulta mayor por situacin de la vivienda que ocupa segn quintil de ingreso (en porcentaje) Situacin de vivienda I Quintiles de ingreso II III IV V Total

Propia pagada Propia pagndose Cedida por familiar u otro Otra Total

79,6 5,9 7,7 6,8 100

79,4 7,2 5,7 7,7 100

80,6 6,3 5,4 7,7 100

77,4 7 4,1 11,5 100

74,6 9,2 3,2 13 100

78,4 7,1 5,1 9,4 100

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 2003.

d. Factores de Relacionamiento Arreglos Residenciales

Existe una tendencia al aumento de los hogares unipersonales de personas adultas mayores. Los hogares con jefes adultos/as mayores estaran creciendo ms rpidamente que la poblacin y que los hogares en general. Estas circunstancias generan un grupo humano de alto riesgo al que an no hemos tomado en cuenta seriamente (Neupert, 2002).
Grfico 11: Poblacin que reside en hogares unipersonales por grupo de edad y sexo (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 2003.

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Grfico 12: Distribucin de Jefes de Hogar por Grupos de Edad y Sexo (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 2003.

Redes Que rol juega la familia en la vejez?

La familia -aparte de cumplir las funciones de regulacin sexual, reproductiva, de socializacin, de definicin de status y econmicas- desempea las funciones de proteccin y afectivas. Abundan pruebas de que la necesidad social ms intensa es la compaa, la intimidad, la respuesta humana afectiva. Estas necesidades se satisfacen en gran parte mediante la familia la que, al mismo tiempo, ofrece proteccin fsica, econmica y sicolgica a sus miembros. Un estudio de Barros encontr que el 75% de los entrevistados puede contar con su familia en caso de necesitarla (Barros y Muoz, 2001).

Qu pasa cuando la red familiar falla?

He aqu algunos testimonios que muestran la debilidad o inexistencia de los apoyos familiares: Nosotros encontramos mucho cario, mucho cario, nos levantamos, como yo tengo muchos problemas en mi casa, yo tengo un hijo enfermo que es drogadicto, que me hace rabiar y cuando llegaban ellas yo no hallaba la hora que fuera el da Sbado pa conversar con ellas. (Participante Adulta Mayor, Programa Integral para el Adulto Mayor, Tom) (Silva y otros, 2004). El hijo mo hay veces que se pone muy difcil y no me da comprensin a la edad ma... ahora que me vio tan enferma se alleg un poco ms, pero antes era poco lo que l se preocupaba de m. Y es el nico hijo que tengo. Y entonces yo pensaba mucho en l, que tan olvid que me tena porque yo soy depresiva tambin. (Participante Adulta Mayor, Programa Integral para el Adulto Mayor, Tom) (Silva y otros, 2004). Cuando existe fortaleza de redes es notoria: La vecina es la que a veces me compra, cuando yo no puedo salir, porque yo no puedo salir, entonces ella me compra el pan, me compra, todo me compra ella.... Yo pertenezco a los Testigos de Jehov y me tiene que pasar a buscar, Martes abajo en calle Aldunate, ah me reno y el da Sbado tambin y una hermana me pasa a buscar, un da se renen aqu, el da Jueves. Cuando yo llegu aqu el ao 58, entonces comenc a conocer la verdad y subamos cerros, bajbamos cerros, predicando, ahora echo de menos, hago cartas noms, donde no salen las colocan... (Participante Adulta Mayor, Programa Integral para el Adulto Mayor, Valparaso) (Silva y otros, 2004).

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Actividad y Aislamiento Yo remiendo las redes, me entretengo ah... arreglando las redes no ms. Yo se las paso [a los pescadores] y la dejo en pesca, me dan un par de pesos. Estoy solo en mi casa ah noms... porque no me gusta estar tallando por ah. [Con el voluntario] Los hicimos amigos. (Participante Adulto Mayor, Programa Integral para el Adulto Mayor, Tom) (Silva y otros, 2004).

Organizacin 37
El tema de la adultez mayor en Chile comenz a ser abordado a inicios del siglo XX por instituciones relacionadas con la Iglesia Catlica y cuyas acciones se centraban en la mantencin de establecimientos de larga estada. Posteriormente, en la dcada del 50, surgieron los primeros clubes de ancianos/as al alero de la iglesia y slo a fines de la dcada del 70 el Estado aborda la temtica con la creacin del Consejo Nacional de Proteccin a la Ancianidad (CONAPRAN). Hasta ese momento todas las acciones tenan un carcter fuertemente asistencialista, cuyos objetivos eran la proteccin y resolucin de necesidades bsicas, considerando al adulto/a mayor slo como receptor de beneficios. En los aos 90, en el gobierno del Presidente de la Repblica Patricio Aylwin, se definieron grupos vulnerables y prioritarios para la aplicacin de polticas pblicas hacia los adultos/as mayores; luego de lo cual algunos municipios iniciaron acciones hacia este grupo etreo llegando en la actualidad a estar presentes en todos a comunas del pas. En estos aos el tema de la vejez ha sido tratado prioritariamente desde dos perspectivas: INDIVIDUAL: Referido a bienes o servicios directos que se proporcionan a un/a adulto/a mayor, de acuerdo a la problemtica que presente. GRUPAL: El ncleo de trabajo lo constituyen las organizaciones de adultos/as mayores, ya sea ligado a la iglesia, junta de vecinos o instituciones privadas. Existe un apoyo explcito a la organizacin en el sentido de reconocer estas instancias de accin colectiva y de apoyo entre iguales. Ante una sociedad que tiende a discriminar a los adultos/as mayores, la organizacin aparece como un espacio de solidaridad, compaa, comunicacin y de relacin entre pares. Los principales ejes temticos de los Programas hacia los adultos/as mayores son: Fomento de la organizacin social, Actividades de autocuidado y prevencin, Actividades recreativas y artstico-culturales, y Trabajo en redes con instituciones relacionadas con el tema. En los ltimos 10 aos, la temtica del adulto mayor -liderada en un principio por el Comit Nacional del Adulto Mayor (cuyo fin era la integracin social de este grupo etreo)- tuvo un fuerte componente de promocin de participacin social que tendi a generar espacios de asociatividad a travs de los cuales se poda informar, capacitar y prevenir situaciones de aislamiento social y prdida de funcionalidad. En el presente, siglo el Servicio Nacional del Adulto Mayor ha continuado con estas lneas; introduciendo el concepto de ciudadana plena, es decir, otorgando a los adultos/as mayores mejores herramientas y canales para una participacin, entendida como deber y como derecho. Segn datos de la encuesta CASEN 2000, el 36,8 % de la poblacin adulta mayor participa en algn tipo de organizacin social. Principalmente pertenecen a juntas de vecinos (15.2% de hombres y 9.9% de mujeres) y en segundo lugar en organizaciones religiosas (7.7% de hombres y 12.7% de mujeres).

37

Aporte de la Sra. Pamela Acevedo, SENAMA.

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Grfico 13: Poblacin que participa en organizaciones sociales segn edad y sexo (en porcentaje)

Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN, 2003.

De acuerdo a lo anterior, el crecimiento de las organizaciones de adultos/as mayores ha sido superior al resto de las organizaciones comunitarias existentes en el pas. Prueba de esto son las cifras publicadas por el Comit Nacional para el Adulto Mayor, donde en el ao 1998 existan en Chile un total de 3.435 organizaciones de adultos/as mayores, mientras que en el ao 2001 esta cifra alcanzaba un nmero de 6.094 organizaciones y en el ao 2003 llega a ser 7.668 clubes o talleres para adultos/as mayores; con un total de 254.624 personas mayores de 60 aos (SENAMA, 2003).
Grfico 14: Crecimiento de las organizaciones de adultos/as mayores

Fuente: Comit Nacional para el Adulto Mayor y PNUD, 2003.

Las polticas de gobierno, junto con fomentar la asociatividad de los adultos/as mayores a travs de los clubes, tambin ha promovido la formacin de Uniones Comunales de Clubes de Adultos Mayores. La Unin Comunal de Adulto Mayor (UCAM) es una organizacin comunitaria funcional constituida a lo menos por el 20% de las organizaciones de adultos/as mayores con personalidad jurdica existentes en una comuna (Ley N 19.418 sobre Juntas de Vecinos y dems organizaciones comunitarias).

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Esta organizacin tiene como fines (Comit Nacional para el Adulto Mayor y PNUD, 2003): Representar y promover valores e intereses especficos de la tercera edad o del adulto/a mayor y de la comunidad de la respectiva comuna; Representar a los socios, ante cualquier autoridad, institucin o persona, para celebrar o realizar actos, contratos, convenios o gestiones conducentes al desarrollo integral de la organizacin y de sus asociados; Gestionar la solucin de los asuntos o problemas que afecten a la organizacin, representado las inquietudes e intereses de sus miembros en estas materias o a travs de los mecanismos que la ley establezca; Promover el mejoramiento moral e intelectual de sus miembros; y Promover la participacin de la comunidad en el desarrollo social y cultural de los adultos/as mayores. En los ltimos seis aos, este tipo de organizacin comunal se ha incrementado notoriamente como se puede apreciar en el siguiente grfico.
Grfico 15: Crecimiento del Nmero de Uniones Comunales de Adultos Mayores

Fuente: Comit Nacional para el Adulto Mayor y PNUD, 2003.

Recreacin 38
Uno de los principales beneficios que conlleva el turismo es la recreacin, situacin ampliamente reconocida por los especialistas del rea quienes coinciden en que ste incide favorablemente en la mantencin de la autovalencia y la calidad de vida de las personas. La experiencia en pases desarrollados, en donde existen programas permanentes de turismo dirigidos a la tercera edad, ha demostrado incidir sustancialmente en el mejoramiento de la calidad de vida de los adultos/as mayores ya que, a travs de l, sus participantes pueden utilizar creativa y enriquecedoramente el tiempo libre, reducir el consumo de frmacos y de atencin sanitaria, aumentar y potenciar sus capacidades y actividades fsicas y participar de procesos que estimulan su interaccin con otras personas. Por otro lado, a travs del turismo social, los Estados obtienen un importante nivel de ahorro en materia de salud al tiempo que estimulan la generacin de empleos a travs de la activacin
38

Aporte de Pamela Acevedo, SENAMA

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econmica de sectores con baja productividad en determinados perodos del ao. Finalmente, la actividad turstica permite el acceso de los adultos/as mayores a la cultura, al desarrollo de la identidad local y regional y al conocimiento del patrimonio cultural y geogrfico del pas.

El turismo para adultos/as mayores en Chile

En relacin al turismo dirigido a adultos/as mayores, Chile tiene una experiencia de doce aos. A travs de ellos se ha ido avanzando en conocimiento y experticia en el tema y, a la vez, se ha demostrado el gran impacto que esta actividad provoca en los adultos/as mayores. Al respecto es necesario recordar que Servicio Nacional de Turismo (SERNATUR) inici en el ao 1991 el Programa Turismo para el Adulto Mayor, bajo los fundamentos de estimular, promover y consolidar un turismo organizado para las personas mayores de 60 aos. Para ello se elabor un Plan de Accin que significaba cubrir los desafos de dar una respuesta al proceso de envejecimiento poblacional, transformando al turismo en un elemento importante en el mejoramiento de la calidad de vida de este grupo etreo. SERNATUR cuenta hoy, con un rea especial de Turismo para el Adulto Mayor, la que comprende el desarrollo de cuatro programas: Programa de guas de descuentos que renen a alrededor de 1.000 empresas que ofrecen servicios tursticos en el pas; Encuentro Anual de Turismo, el que rene alrededor de 1.700 personas adultas mayores -desde Arica a Punta Arenas- con el fin de intercambiar experiencias y adquirir conocimientos; Talleres de capacitacin turstica para el adulto/a mayor, el cual ha capacitado a ms de 5.500 monitores adultos/as mayores desde el ao 1991; y Programa Vacaciones Tercera Edad

Vacaciones Tercera Edad

En efecto, en el ao 2001 se inici una nueva etapa que incorpora la participacin del Estado chileno en un programa de turismo social dirigido a los adultos/as mayores denominado Vacaciones Tercera Edad. Las evaluaciones realizadas a este programa arrojan como resultado que no slo se produce un impacto importante en la industria turstica sino que, adems y especialmente, en los adultos/as mayores participantes; quienes de manera abrumadora responden que el programa mejor, en algn aspecto, su calidad de vida. El resultado obtenido a travs del mencionado programa ha llevado a mantenerlo en el tiempo con un aumento del aporte estatal. Esto ha permitido no slo aumentar el nmero de usuarios sino que tambin el nmero de destinos y prestaciones, todo lo cual evidentemente ha significado un mayor impacto tanto en la reactivacin de las zonas de destino como en la calidad de servicio brindada a los beneficiarios. Actualmente Vacaciones Tercera Edad, en su cuarta temporada, otorga la posibilidad de vacacionar en once destinos tursticos. La modalidad utilizada consiste en que el Estado aporta el 40% del total del valor del programa y los beneficiarios aportan el 60% restante, para lo cual puede optar por alguno de los sistemas de pago que se contemplan (pago al contado, con tarjeta de crdito o de casa comerciales y si el beneficiario es pensionado del INP, a travs del descuento por planilla en hasta en 10 cuotas sin inters).

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Tabla 15. Nmero de beneficiarios y aporte segn aporte en Turismo Ao Beneficiarios Aporte estatal Aporte beneficiarios 902.061.360 2.475.748.800 2.882.097.000 2.948.076.000 Valor total

2001 2002 2003 2004

10.408 20.326 25.000 26.501

601.374.240 1.650.499.200 2.029.228.000 2.118.264.000

1.503.435.600 4.126.248.000 4.803.495.000 4.913.460.000

Fuente: SERNATUR

Otros organismos estatales han explorado tambin en el mbito del turismo, como las Municipalidades y el INP. Ellas han incentivado el uso del tiempo libre en actividades tursticas dirigidas, generalmente, a permitir el acceso a adultos/as mayores de menores ingresos. A contar de 1998 hay corporaciones de derecho privado, como las Cajas de Compensacin y Asignacin Familiar que ofrecen programas de vacaciones a los pensionados asociados a ellas.

e. Bienestar subjetivo: el estado de salud funcional

La autopercepcin de salud puede considerarse un indicador que apunta a medir bienestar subjetivo. En este sentido, podemos ver que la autopercepcin de salud de las personas mayores va hacindose ms negativa a medida que bajan los ingresos. Dadas las caractersticas propias del envejecimiento del individuo, los adultos/as mayores tienen mayor riesgo de presentar enfermedades, por lo que indicadores de salud relacionados estrictamente con la morbilidad no constituyen un buen indicador de salud para este grupo etreo. Las complicaciones generadas por una morbilidad crnica constituyen un indicador de salud para este grupo, por ejemplo: las discapacidades. Es por esta razn que para este grupo etreo se ha recomendado como el indicador del estado de salud ms representativo el Estado de Salud Funcional (OPS/OMS, 1974). En el contexto de este nuevo indicador, la OPS/OMS define al envejecimiento del individuo como: Un proceso de integracin entre el individuo que envejece y una realidad contextual en proceso permanente de cambio. As el individuo hace esfuerzos constantes por alcanzar un nivel adecuado de adaptacin y equilibrio entre sus propios cambios biofisiolgicos y aquellos otros que ocurren en los medios ambientes socio-econmicos y cultural ms amplios. Desde una perspectiva funcional, el anciano sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfaccin personal (OPS/OMS, 1984). Con relacin al Estado de Salud Funcional, nuestro pas ha participado en dos grandes estudios efectuados por la OPS. Uno de ellos fue realizado en 1985, el cual mostr que el 67% de la poblacin adulta mayor se encontraba autovalente, el 30% se encontraba en condicin de frgil (o sea requera ayuda parcial para realizar los Actos de la Vida Diaria- AVD) y un 3% estaba totalmente dependiente (Domnguez, 1985). El otro fue desarrollado en el 2003, en el que mostr que el 60% de esta poblacin est autovalente, un 35% se encuentra frgil y un 5% est totalmente dependiente (Albala, 2003). De la poblacin adulta mayor atendida en el nivel primario de atencin, de acuerdo a los estudios previos, a lo menos el 60% se encuentra autovalente, siendo el objetivo principal del MINSAL mantener a este grupo en esta condicin de autovalencia.

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El Instituto Nacional de Geriatra Presidente Eduardo Frei Montalva, junto a un equipo de profesionales de MINSAL y expertos internacionales, desarrollaron el instrumento EFAMChile, el que permite clasificar a los adultos/as mayores como: dependientes, autovalentes sin riesgo de comprometer la funcionalidad en un ao y autovalentes con riesgo de comprometer la funcionalidad en un ao. Este instrumento fue adoptado por el MINSAL para ser aplicado a todos los adultos/as mayores en la Atencin Primaria y para cada grupo se estn desarrollando protocolos de intervencin especfica (MINSAL, 2002).

3.

Desafos

a. Desde una cultura que no acepta el envejecimiento hacia una concepcin de derechos
Propuesta 1 Necesidad de sensibilizar a la sociedad toda Creemos que el atributo de la vejez an constituye un estigma. Construimos razones para alejarnos de quienes viven la vejez. Es por esto que la aparicin de los signos de vejez: aos, arrugas, canas, nos producen profunda angustia. Construimos una teora del estigma, una ideologa para explicar la inferioridad de quien porta el estigma en aras del peligro que representa esa persona, racionalizando animosidad contra ella y ejerciendo variadas discriminaciones a travs de las cuales, en forma efectiva pero no conciente, reducimos sus posibilidades de vida. Es exactamente eso lo que hacemos con la vejez y, por lo tanto, con los viejos. Desacreditamos tanto la vejez que, quienes la viven, ya no aparecen como completamente humanos (Bustos, 2002). Hemos cancelado los derechos en la vejez y concebimos a los mayores como menores de edad. La vejez concebida como minora de edad permite mirar a los viejos como si fueran nios/as. De hecho, a la vejez se la llama segunda infancia y se dice de los viejos/as que son como nios/as. Esta concepcin trae como consecuencia la privacin de hecho de sus derechos civiles, ya que lo caracterstico de la minora de edad es no poder ser sujeto jurdico al carecer de responsabilidad legal (Gil, 1992).
Concebir la vejez como nueva minora de edad significa inhibir la capacidad de los ancianos como sujetos autnomos: no se les entiende como sujetos de su propia vida (protagonistas de su destino personal como responsables de sus actos) sino como sujetos a otras vidas ajenas de las que se encuentran necesariamente en dependencia (sus familiares, sus convecinos, sus funcionarios pblicos), lo cual resulta particularmente grave, por bienintencionado que parezca, pues impide concebir la ancianidad como proyecto y proceso de emancipacin personal (Gil, 1992).

Mltiples testimonios avalan lo expresado anteriormente, todos apuntando a la angustia de los adultos/as mayores por la incomprensin de la sociedad al no verlos como sujetos de derecho, sino apndices de sus familias.
Y la otra seorita que fue primero, que se llama Mnica de la Municipalidad, me dijo Porqu su casa est tan mala? Le dije, porque no tengo quien me la arregle... -y cuntos hijos tiene?- Yo tengo 10 hijos, una fallecida. Me dijo -ellos la pueden ayudar- no tienen situacin porque todos tienen hijos. Sent como impotencia. Es que estn criando ellos. (Adulta Mayor Usuaria, Piloto Valparaso, Chile Solidario para Adultos Mayores, 2004) (Silva y otros, 2004). Cuando yo me qued viuda, yo me qued de brazos cruzados, porque mi marido a mi no me dej nada, los hijos noms. Entonces yo, me dijeron que me fuera a inscribir al empleo mnimo y el Presidente de la Junta de Vecinos me dijo t no tienes derecho porque tienes hijos que te mantengan- as. Entonces yo le dije cmo se le ocurre decirme eso, voy a estar yendo a quitarle el

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pan a los nios de mis hijos, siendo que yo todava puedo trabajar... (Adulta Mayor Usuaria, Piloto Valparaso, Chile Solidario para Adultos Mayores, 2004) (Silva y otros, 2004).

Es esta concepcin la que tenemos que cambiar: las personas mayores son ciudadanos con plenos derechos. Propuesta 2 Necesidad de Formacin de Recursos Humanos 39 En relacin a la formacin de recursos humanos, slo en los ltimos tres aos se ha incluido en el currculum de pre-grado de las carreras del rea de la salud (como medicina, enfermera, kinesiologa, terapia ocupacional y otras) los conceptos bsicos de geriatra y gerontologa. Respecto de la formacin nacional de mdicos especialistas en geriatra, slo recientemente la Comisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas (CONACEM) ha reconocido la especialidad de geriatra y como una sub-especialidad de medicina interna; es decir, tres aos de formacin para medicina interna ms dos aos de formacin en la sub-especialidad de geriatra. Actualmente dictan esta sub-especialidad: la Universidad de Chile, con 5 mdicos egresados; la Pontificia Universidad Catlica de Chile, con 2 mdicos especialistas egresados y la Universidad de Santiago ha iniciado la formacin de especialistas en geriatra como una especialidad bsica con cuatro aos de formacin, de la que an no hay egresados. La formacin de especialistas en geriatra y en gerontologa y la incorporacin del conocimiento del envejecimiento a las carreras de las ciencias de la salud y las ciencias sociales constituyen una necesidad urgente. A lo menos en una primera etapa, el Estado debe hacerse responsable y procurar los recursos que le garanticen al pas contar con una cantidad de profesionales que apoyen y contribuyan a la creacin y desarrollo de servicios para los adultos/as mayores, los que podrn ser de carcter pblico o privado con estndares bsicos de calidad. La Universidad de Concepcin dicta un Diplomado en Geriatra y Gerontologa, programa que lleva a lo menos cinco aos con cerca de 100 egresados en esta modalidad de formacin acadmica. Tambin dictan Diplomados en Geriatra y Gerontologa: la Pontificia Universidad Catlica de Chile, la Universidad de Chile y la Universidad de Valparaso. Existen programas de formacin para los adultos/as mayores en la Universidad de Chile, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Universidad de Concepcin, Universidad de Santiago y varias municipalidades ofrecen diversos cursos y actividades especficas. Con relacin a salud, si bien es cierto en los Objetivos Sanitarios de la dcada 2000 - 2010 estn incorporados y representados temas esenciales relacionados con el envejecimiento de poblacin, si no se aborda el tema en el corto plazo -en relacin al riesgo del progresivo compromiso del Estado de Salud Funcional, especialmente para los grupos de mayor edad- la poblacin con dependencias aumentar, con los costos econmicos y sociales que esto significa. Es urgente el cambio del modelo curativo utilizado mayoritariamente en el pas a un modelo que permita introducir precozmente la prevencin y que incorpore mayores elementos de humanizacin que, si bien es cierto en la reforma son contemplados, la implementacin de sta tomar un tiempo que el pas no puede esperar en relacin a la poblacin adulta mayor. Es necesario continuar potenciando y fortaleciendo la atencin primaria, pero tambin es fundamental crear e implementar servicios de geriatra en los hospitales y establecimientos de mayor complejidad del sistema pblico de salud, para garantizar un sistema de atencin preventiva, continuada, progresiva e integral.

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Aporte Dra. Juana Silva.

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b. Garantas en torno a la vejez en pobreza

El envejecimiento demogrfico se est produciendo ms rpidamente de lo que ocurri en los pases desarrollados. Cul es y cul ser la condicin de vida de la poblacin adulta mayor? Ya hemos visto que existen inequidades importantes. En Amrica Latina el envejecimiento de la poblacin est ocurriendo en un contexto de desarrollo econmico, social e institucional demasiado limitado como para hacerle frente apropiadamente a los desafos que acompaan a este proceso socio-demogrfico (Neupert, 2002). Concordamos completamente con la aseveracin anterior y creemos que la situacin de Chile calza completamente. Queremos agregar que la cultura dominante an no abandona el prejuicio y estigma en torno a la vejez. Falta informacin y tambin una actitud adecuada frente al envejecimiento. Es por esto que creemos que, sin una mirada fuerte del Estado, los adultos/as mayores con necesidades especficas seguirn viviendo en condiciones deplorables. Es necesario establecer garantas que aseguren que las personas vivirn sus ltimos aos con dignidad y no en el abandono. Propuesta 3 Universalizacin de la PASIS a adultos/as mayores sin recursos En el periodo junio 2002 y agosto 2005, posterior al anuncio del Presidente de la Repblica en el mensaje presidencial del 21 de mayo del ao 2002, sobre la creacin del Sistema de Proteccin Social: 7.322 adultos/as mayores de 65 aos pasaron a ser beneficiarios PASIS, obteniendo el subsidio entre el perodo junio 2002 y agosto del 2005. Los beneficiarios se distribuyen por regin de la siguiente forma:
Tabla 16. Beneficiarios de Pensiones Asistenciales Familias Unipersonales Adultos/as Mayores de 65 aos (perodo junio 2002- agosto 2005) Regin N Beneficiarios PASIS Adultos/as Mayores

Tarapac Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso OHiggins Maule Bo-Bo Araucana Los Lagos Aysn Magallanes Metropolitana Total

203 151 205 254 780 399 565 919 702 783 73 60 2.228 7.322

Fuente: MIDEPLAN Consolidado CAS 2000-2005; INP, Archivo beneficiarios PASIS, 2005.

La PASIS debe transformarse en un derecho universal para todo adulto/a mayor sin ingresos.

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Propuesta 4 Reparacin de la vivienda Investigaciones muestran que quienes viven solos, aparte de la vulnerabilidad que implica la soledad, viven en peores condiciones habitacionales (Neupert, 2002). La reparacin de viviendas de adultos/as mayores pobres es una necesidad muy sentida. Una vivienda con condiciones mnimas de habitabilidad constituye un elemento indispensable para que la vida de estos adultos/as mayores pueda desarrollarse sin estar expuesto a agresiones climticas, por ejemplo, con todas las repercusiones que esto tiene para su salud.

c. Garantas en Torno a la Dependencia

Propuesta 5 Apoyo a quienes viven solos La sociedad chilena necesita asumir el cuidado de sus adultos/as mayores. Esta constituye una de las tareas sociales pendientes ms urgentes. Creemos que debe generarse un gran acuerdo nacional en torno a este tema, donde participen las instituciones relevantes y las organizaciones sociales. El acuerdo debe establecer el marco tico en el cual deben asentarse las medidas concretas a tomar, las que debern considerar: la prevencin de la discapacidad, los cuidados de las personas dependientes y la rehabilitacin de ellas. Por otro lado se debe contemplar la sensibilizacin a la poblacin en general, la capacitacin a quienes estn en contacto directo con los adultos/as mayores con prdida de autonoma y el apoyo a los cuidadores familiares de personas con prdida de autonoma. Indudablemente que el sector salud tiene un rol crucial en todas estas acciones, pero no exclusivo. Las municipalidades, con sus distintos programas; las organizaciones vecinales, desde juntas de vecinos hasta grupos de adultos/as mayores -por nombrar slo algunas entidadestambin tienen roles importantes que cumplir. Por ejemplo, podemos pensar en una coordinacin entre las oficinas de empleo municipales y servicios domiciliarios subvencionados para adultos/as mayores con prdida de funcionalidad. Rehabilitacin comunitaria en una accin conjunta entre municipio, grupos de adultos/as mayores y consultorios de atencin primaria. Sin el concurso de todos los sectores sociales, la sociedad no ser capaz de enfrentar esta gran tarea pendiente.

d. Apoyo a la institucionalizacin del adulto/a mayor con dependencia severa. Los Establecimientos de Larga Estada
Para los adultos/as mayores que por diversas razones, principalmente limitaciones funcionales, requieren de un Techo Protegido, el Estado no otorga beneficios. Slo recientemente FONASA ha efectuado un convenio con el Hogar de Cristo el que permite que adultos/as mayores catalogados como indigentes y que renan ciertos requisitos sean trasladados en forma temporal o permanente a un Establecimiento de Larga Estada de dicha institucin de beneficencia. Las instituciones de larga estada son privadas, la mayora sin fines de lucro y administradas por instituciones religiosas, con un incremento progresivo de casas de reposo con fines de lucro. Todas estas instituciones deben ser autorizadas por el Servicio de Salud para su instalacin. Para efectuar la autorizacin y posterior supervisin existe un Reglamento que establece los requerimientos bsicos. La supervisin est en manos de profesionales del Servicio de Salud, el

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que se efecta con una frecuencia menor que la recomendada dado el poco personal disponible para esta tarea. Uno de los temas ms urgentes a enfrentar en relacin al envejecimiento de la poblacin chilena es el del cuidado de los adultos/as mayores con prdida de autonoma, ya sea mental o fsica. Muchos de estos adultos/as mayores no podrn ser cuidados por sus familias y deben por lo tanto existir alternativas dignas para estas personas con serias limitaciones fsicas y/o mentales. Existen en la actualidad instituciones de larga trayectoria en el tema del cuidado de personas mayores dependientes. Instituciones que ya saben cmo hacerlo y que con el apoyo del Estado podrn mejorar la calidad de sus servicios. Propuesta 6 Apoyo a las familias que cuidan Debe tenerse muy presente el dato paradjico revelado por la Encuesta PNUD 2001: mientras, por una parte, la familia es lo que define las identidades de la inmensa mayora de los chilenos, cerca del 60% de ellos cree que su forma actual es una fuente de problemas y tensiones o que est en crisis (PNUD, 2001). Las debilidades de la sociedad se vuelven as, sobre-exigencias para la familia. Parte importante de la percepcin de esta crisis que muestran los estudios se debe al agobio que produce esta sobrecarga en el ambiente familiar, as como a la experiencia de la dificultad funcional de sta para enfrentar las nuevas tareas que el cambio cultural le ha asignado. Para que las familias sean protagonistas en el cuidado de los adultos/as mayores deben recibir apoyo externo.

4.

Palabras finales

Hemos visto que las inequidades del curso de vida se expresan fuertemente en la vejez. En esta etapa se resume lo que ha sido una vida y, si esa vida ha estado expuesta a inequidades, es eso justamente lo que expresar: el producto de las inequidades. No nos asombremos entonces, como muchas veces lo hacemos como sociedad, de lo que encontramos en este momento del ciclo de vida. La vejez es hoy da una caja negra que por muchsimo tiempo nos hemos negado a abrir. Evidentemente una sociedad no puede abrir de golpe esta caja negra, sera demasiado chocante. El proceso ha empezado pero falta mucho an. Sobre todo falta la humanidad en los recursos humanos de todos los sectores para hacer este proceso de mirar y corregir. Como nos ensea un joven voluntario de Valparaso del Programa Chile Solidario para Adultos Mayores, que aunque su dolor ante lo que vea era inmenso no abandon:
... eso fue uno de mis grandes problemas, no estar preparado en la parte psicolgica pa enfrentar todo eso. Quise abandonar el proyecto, porque no me senta preparado psicolgicamente pa seguir viendo realidades tan, tan fuertes, tan como que uno no se lo puede imaginar realmente. Yo no me lo imaginaba que podan existir realidades as y yo haba decidido abandonar el proyecto porque dije yo- si esto es el principio, que quedar para ms adelante, y de ah dije yo, yo no, yo abandono. Como me gusta lo que hago, decid seguir y aqu estoy. Ac es muy profunda la realidad, son puras tomas de terreno, puro hacinamiento... (Voluntario joven, Valparaso) (Silva y otros, 2004).

No abandonemos a nuestros adultos/as mayores, aunque duela.

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GESTIN INTERSECTORIAL Y TERRITORIAL 40

1. Presentacin

En la ltima dcada, Chile ha implementado polticas pblicas capaces de disminuir algunos dficit heredados de inequidades presentes en la sociedad chilena. Son evidentes los avances en materia de reduccin de la indigencia y pobreza; en los niveles de cobertura educacional por sobre el 92%; en implementar una reforma en salud que permite acceso garantizado a un conjunto de prestaciones; en lograr llevar adelante la reforma procesal penal que garantiza un acceso ms expedito a la justicia por parte de los ciudadanos. No obstante, es importante reconocer otras realidades que tambin estn presentes en el pas y que evidencian la extrema concentracin del ingreso y sus consecuentes brechas entre grupos sociales lo cual es un tema pendiente en el pas (Ministerio de Hacienda, 2005). De all que, en los ltimos aos, ha surgido un fuerte debate no slo respecto de cul debe ser el modelo de proteccin social que se debe adoptar para el actual escenario, sino tambin qu estilo gerencial es el ms apropiado para el desarrollo de estrategias consistentes con el abordaje de estos problemas. En consecuencia, el Estado est enfrentando transformaciones en su papel, en su organizacin, en sus relaciones con el mundo privado y la sociedad civil y en sus relaciones con la comunidad internacional, que son desafiantes para los aos que vienen 41. En este contexto, uno de los ejes de intervencin debera ser un proceso de profundizacin en la transformacin de la gestin de los servicios pblicos, de manera de ponerla efectivamente al servicio de los usuarios y dar respuestas efectivas y eficientes a los viejos y nuevos problemas sociales. Una poltica de gerencia adecuada a las nuevas realidades se debe sustentar sobre el principio del buen gobierno, es decir, la bsqueda de resultados cercanos a los ptimos (Lahera, 2000), los ciudadanos/as no podrn esperar que sea de otro modo. Algunos estudios y evaluaciones recientes de programas pblicos resaltan en sus diagnsticos la presencia de fallas de coordinacin al interior del aparato pblico, tanto transversalmente entre autoridades ministeriales, directivos de servicios, implementadores de programas o encargados de polticas sectoriales especficas, como verticalmente entre niveles nacionales y sub-nacionales de gobierno (nacin/regin/provincias/municipios). En otras palabras, los problemas y desafos de coordinacin en el Estado, tanto entre sectores como entre niveles de gobierno, limitan seriamente la capacidad de desplegar y ejecutar con eficacia y realismo respuestas de poltica pblica consistente con las metas del desarrollo al alcance de todos. La tarea que tenemos por delante es de tal complejidad y envergadura que demanda y presiona cada vez ms- por la integracin coherente de acciones simultneas por parte de distintos sectores del aparato pblico y niveles de gobierno involucrados en un esfuerzo de mediano y largo plazo. Estas exigencias requieren probados y eficientes mecanismos de coordinacin, de participacin y de provisin de bienes y servicios al tiempo que la movilizacin concertada y alineada de todo el conjunto de actores pblicos, privados y de la sociedad civil -que tienen como incentivo el logro de metas y objetivos colectivos de proteccin social de forma integrada y efectiva- ser un objetivo a perseguir. No obstante, en Chile en estos aos se han puesto en marcha procesos significativos en funcin de modernizar la administracin pblica en el plano de lo social y se aprecian avances evidentes en torno a una mayor responsividad del Estado a las demandas y necesidades de las personas,
Este trabajo sintetiza las reflexiones y aportes de los siguientes profesionales: Lorenzo Agar, Jaime Crispi, Alberto Etchegaray, Alejandra Fandez, Patricia Frenz, Cristina Girardi, Marcela Guzmn, Clarisa Hardy, Antonio Infante, Mara Pa Martn, Mario Ossandn, Andrs Palma, Fernando Prez, Gustavo Rayo, Julio Ruiz, Marcelo Tokman y Soledad Ubilla. La edicin del captulo fue realizada por Alejandra Fandez. 41 Marco de Acuerdos de la VI Conferencia Iberoamericana de Ministros de Administracin Pblica y Reforma del Estado (San Jos, Costa Rica, 8 y 9 de julio de 2004).
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particularmente con la orientacin de los sistemas de gestin por resultados que han generado un clima apropiado para otro conjunto de iniciativas de distinto alcance (Marcel y Toh, 1998). Sin embargo, estos esfuerzos han sido insuficientes y surgen nuevos debates en torno al enfoque y mecanismos de la gestin pblica a travs de instancias transversales de decisin y de gestin de programas intersectoriales y de intervencin territorial especfica que merecen no slo ser destacados y visibilizados sino tambin reledos, reforzados y profundizados a partir de los aprendizajes que se generan. De all que uno de los objetivos de este trabajo es avanzar en la respuesta a algunas preguntas claves que respondan a los desafos de un sistema de proteccin-promocin social con enfoque de derechos. Al mismo tiempo que se trata de configurar un marco conceptual que nos permita comprender y orientar el sentido de los cambios; se intenta, en segundo lugar, generar algunas propuestas ms especficas de mecanismos o mejoramientos llamados a constituir un lenguaje comn sobre la funcin pblica para los nuevos tiempos. Finalmente se incluye, adems, una propuesta de ciertos principios rectores de la gestin bajo este enfoque intersectorial y territorial de Programas de promocin/proteccin social de alta complejidad e impacto.

ALGUNAS VENTAJAS DE LA INTERSECTORIALIDAD La intersectorialidad aporta nuevos recursos a las iniciativas de reduccin de la pobreza y de promocin social. Aporta con ganancias cuantitativas y cualitativas en rendimiento de los servicios pblicos. Las sinergias y complementariedades de los distintos involucrados aumentan la productividad de las instituciones y permite compartir responsabilidades, recursos e instrumentos disponibles. Ampla las capacidades institucionales, especialmente las relacionadas con capital humano y social, lo cual crea condiciones para lograr efectos multiplicadores. Tiene el potencial de generar patrones de cambio que se refuerzan a s mismos. Una alianza intersectorial es ms que la suma de todas las partes para la gestin de un Programa pblico. El trabajo intersectorial supera los espacios de cada sector, reduce los intereses localistas y jerarquiza los objetivos frente a visiones exclusivamente sectoriales. Conduce a la corresponsabilidad porque permite superar el hbito de delegar la responsabilidad en otro sector para compartir los compromisos. Se refuerzan las actuaciones de sectores que se encuentran especialmente saturados con la responsabilidad de responder a multitud de problemas. El enfoque intersectorial permite compartir los problemas y abordarlos conjuntamente.

2.

Gestin y alianzas intersectoriales: un nuevo modo de gobernar

La calidad de vida de la poblacin y su bienestar precisa del concurso de varios sectores para conseguir los objetivos planteados. La complejidad actual de los problemas sociales y la necesidad de profundizar en respuestas cada vez ms eficaces y eficientes, hacen necesario el desarrollo de frmulas organizativas que permitan sumar las acciones de varios sectores y actores. Entramos as en la dimensin del trabajo intersectorial, como uno de los instrumentos que permiten mejorar las respuestas a los determinantes sociales de la salud en sus distintas dimensiones. Se ha planteado que la gestin intersectorial constituye un instrumento de gobernar y bajo este enfoque de gobernanza 42 es que surge la preocupacin por la gestin en una mirada que incluye

42 La Gobernanza segn el Diccionario de la Real Academia Espaola es la manera de gobernar que se propone como objetivo el logro de un desarrollo econmico, social e institucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el mercado de la economa.

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no slo a los distintos sectores de un gobierno, sino tambin a distintos actores pblicos, de la sociedad civil y privados y en distintas escalas de intervencin. La intersectorialidad, entendida entonces como un eje transversal para mejorar las intervenciones pblicas, genera una serie de ventajas y valores tanto en la organizacin del trabajo como en los procesos que gerencian los servicios pblicos y en sus resultados finales. En este sentido, el desarrollo de capacidades intersectoriales nos permite abordar dos dimensiones importantes: que el desarrollo de capacidades es en gran parte un proceso de crecimiento y desarrollo de las instituciones y de las personas en su interior y que los esfuerzos para desarrollar las capacidades deben estar orientados hacia los resultados (Morgan, 1997).

2.1. La coherencia estratgica

La calidad de las intervenciones pblicas no puede ser juzgada slo desde una supuesta visin tcnica o neutral, al margen de su conexin con la estrategia perseguida en cada caso por los servicios en particular y por el Estado en su dimensin agregada. La gestin, por lo tanto, slo crea valor en la medida en que resulta coherente con las prioridades y finalidades ms amplias en su nivel de polticas pblicas. En este sentido, la efectividad de los programas sociales de carcter intersectorial y territorial deber considerar permanentemente: la claridad de sus propsitos y su difusin entre los involucrados. Esta cuestin que parece obvia se convierte muchas veces en uno de los principales problemas que enfrentan los programas de este tipo, que se expresan en la falta de visin compartida del problema, de la opcin de cambio y de la estrategia programtica de intervencin. Algunos de ellos suelen tener tantos objetivos como funcionarios o directivos implementadores del mismo. Ocurre tambin que un nmero importante de las actuales coordinaciones institucionales en el pas -en el nivel central y con capacidad para definir polticas- no tienen una expresin orgnica en territorio ni operativa que permita implementar y evaluar adecuadamente tales desarrollos. Esto sucede especialmente con los Consejos para la Igualdad de Oportunidades, para la Infancia y la Adolescencia, el Comit Gubernamental para la Accin Estatal en Materias de Juventud, etc. 43. Al constituirse el Comit Gubernamental para la Accin Estatal en Materia de Juventud, la demanda para participar en esta instancia superaba con creces la capacidad operativa de un comit de este tipo, reflejando en ello no slo la positiva actitud de las autoridades respecto al tema, sino tambin la dispersin de iniciativas en el aparato del Estado (Palma, 2004). No puede desconocerse que tambin existen reas superpuestas de trabajo en polticas de infancia, adultos/as mayores, lucha contra la pobreza, vivienda, apoyo al desarrollo productivo, cultura, cooperacin y relaciones internacionales, descentralizacin y regionalizacin, evaluacin y control de gestin, desarrollo de sistemas de informacin, investigacin cientfica, por slo mencionar algunas. La existencia de estas diferentes acciones no siempre tiene una connotacin negativa. La multiplicidad de iniciativas es algo que refleja dinamismo, creatividad y disponibilidad para enfrentar problemas emergentes, todo lo cual es muy positivo. Sin embargo, la permanencia de estas iniciativas en paralelo, a veces sin dilogo entre ellas, es algo que no resulta valioso ni positivo. De all la importancia de generar no slo articulaciones en los ms altos niveles decisionales si aquello no va acompaado de esquemas de ejecucin operativa adecuados a las necesidades y capacidades institucionales reales en sus distintos niveles de ejecucin.

43 El Ministerio de Economa realiz un completo catastro de los programas de apoyo a la empresa de menor tamao, constatando que el nmero de programas superaba la cincuentena y el nmero de instituciones involucradas superaba las quince.

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En este sentido, y desde el punto de vista ms operativo, tanto la teora como la propia prctica nos plantea que es absolutamente relevante considerar: En el contexto interno: la estructura de la organizacin o conjunto de formas que se utilizan para dividir y coordinar el trabajo; sus dispositivos organizativos, la cultura organizativa o conjunto de convicciones tcitas, valores y modelos mentales compartidos por las personas; los presupuestos involucrados y los sistemas de transferencia de recursos; los sistemas de toma de decisiones; los liderazgos tcnico-polticos de los procesos de implementacin; los sistemas de informacin y monitoreo y las capacidades institucionales, por mencionar algunos. En el entorno: el marco jurdico de aplicacin, el sistema poltico, los mercados, los acuerdos internacionales, etc., como los principales factores situacionales. Este conjunto de factores es una condicin de xito de las polticas y programas pblicos de carcter intersectorial en cualquier entorno institucional. De all la importancia de plantearse preguntas sobre cmo fomentar una mayor coherencia institucional desde el nivel de los objetivos programticos hasta los mecanismos ms concretos de ejecucin en el nivel local, considerando tanto los factores internos como externos que puedan ayudar al xito de las iniciativas.

ALGUNOS DE LOS PROBLEMAS MS FRECUENTES DE LA GESTION INTERSECTORIAL EN PROGRAMAS SOCIALES La incompatibilidad directa con otros compromisos institucionales. Los involucrados pueden estar de acuerdo en los mritos de un determinado programa, no obstante pueden descubrir incompatibilidades con otras metas de la organizacin. No existe incompatibilidad directa pero s preferencia por otros programas. Existencia de compromisos simultneos con otros programas que exigen preocupacin, tiempo y dedicacin. Subordinacin a otras entidades que no ven la urgencia del programa. Marcadas diferencias legales y de procedimientos entre las instituciones vinculadas Capacidad de llegar a acuerdos interinstitucionales pero falta de poder y de mecanismos para implementarlos. Multiplicidad y/o rotacin de interlocutores que dificulta la toma de decisiones y los avances del programa. Falta de claridad en las funciones y responsabilidades interinstitucionales y/o en los niveles subnacionales de implementacin del programa. La complejidad de los entornos autorizantes en la toma de decisiones que frecuentemente implican la necesidad de obtener numerosas aprobaciones y autorizaciones de todo tipo.

2.2. Fortalecimiento del Capital Social institucional

La gestin intersectorial incrementa o debilita el capital social realmente existente, ya que moviliza algunos componentes fundamentales que el capital social contiene (Kliksberg, 2004). Desde esta perspectiva de capital social y cultural se sostienen muchas de las consideraciones realizadas con anterioridad: los valores ticos dominantes y compartidos por las personas e instituciones; luego estn la capacidad asociativa y la generacin de redes (densidad organizativa, diversidad organizativa, capacidad de movilizacin, etc.); el grado de confianza en la institucionalidad (generacin de reglas del juego claras, arreglos institucionales de suma cero, confianza en las capacidades de las instituciones pblicas, responsabilidad social, etc.);

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participacin ciudadana en tanto generacin de espacios de consulta y toma de decisiones, acceso a la informacin y rendicin de cuentas, etc. Corresponde entonces preguntarse de qu manera las prcticas concretas y mecanismos de gestin de programas sociales contribuyen a la creacin, desarrollo y/o fortalecimiento del capital social para que las instituciones y sus directivos y tambin sus funcionarios en la relacin cara a cara con los usuarios/as- puedan hacer uso de l para responder de modo ms efectivo a las necesidades de las personas? En este sentido, debemos concentrar la mirada en aquellas prcticas de gestin que contribuyen a la formacin o fortalecimiento de capital social que permita actuar sobre las instituciones y las estructuras y no slo sobre los activos de los sujetos. De all podemos contar con una mirada ms inclusiva de accin pblica que considera, por ejemplo, el enfoque territorial de las polticas pblicas como un foco de atencin y accin permanente y relevante para la efectividad de las mismas y que tiene un valor tanto discursivo como prctico.

2.3. La adecuacin del capital humano de las instituciones

Muchos de los resultados esperados por las organizaciones pblicas dependen finalmente de las personas y son consecuencia de las conductas observadas por stas en su trabajo, las cuales, a su vez, dependen de dos cuestiones bsicas: las competencias o conjuntos de cualidades posedas por las personas, que determinan la idoneidad de stas para el desempeo de la tarea; y la motivacin o grado de esfuerzo que las personas estn dispuestas a aplicar a la realizacin de su trabajo. Por ello, el mbito de los principios orientadores de los programas intersectoriales, sus normas, mecanismos y procesos deben proponerse desarrollar una influencia positiva sobre el comportamiento de los servidores pblicos, actuando, en el sentido ms adecuado en cada caso, sobre las competencias y la voluntad de las personas en el trabajo. De igual modo, la generacin de competencias especficas en los recursos humanos para intervenir en realidades sociales complejas, requiere de permanente entrenamiento, actualizacin y adecuacin, as como de soportes de asistencia tcnica adecuados a las dinmicas de los programas y definidos previamente a la intervencin. La calidad de atencin y de los servicios se juega la mayora de las veces- en la relacin de los funcionarios/as con los usuarios/as; de all la relevancia de no descuidar bajo ningn punto de vista esta dimensin de la gestin por su carcter estratgico y crtico en la cadena de valor de la gestin pblica.

2.4. La dimensin territorial

Consistente con este enfoque, la gestin de las polticas sociales tambin requiere de una mirada territorial. De hecho, en la accin intersectorial, toda la cadena de trabajo est orientada a fortalecer su realizacin en un territorio determinado (las unidades escolares, los municipios, los servicios de salud, etc. se ubican en un espacio territorial particular). Eso se enfrenta permanentemente con la orientacin centralista de la operacin de las polticas sociales y los programas pblicos -que a su vez se expresa de manera sectorial- y que padece de indiferencia respecto de los efectos e impactos de la cuestin espacial en la implementacin de las mismas (Arenas, 2004). La gestin en escala territorial propicia un tipo de desarrollo centrado en la sinergia entre el mejoramiento de las condiciones de vida en situaciones de bienes escasos con los sistemas socioculturales propios de cada territorio, donde existen relaciones sociales, econmicas y

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culturales construidas histricamente; por lo tanto, debera ser un tipo de gestin ms articulada y territorializada de la oferta pblica y, al mismo tiempo, ms sensible a las demandas de los/as ciudadanos. Con estos argumentos fue presentada la segunda fase de la descentralizacin que anunci el Presidente Lagos, la cual fue efectuada por el Ministro del Interior en la Comisin de Gobierno Interior de la Cmara de Diputados el 8 de julio de 2003. All se estableca que el Buen Gobierno consista en el despliegue de capacidades efectivas de desarrollar definiciones y aplicaciones de polticas que impulsen procesos articulados de desarrollo en territorios y comunidades, haciendo un uso efectivo del conjunto de instrumentos y recursos pblicos, concertados con el sector privado, lo cual contribuya a gestar mayor legitimidad poltica y adhesin ciudadana orientado en una estrategia de desarrollo territorial y regional que se sustente en al menos 6 polticas fundamentales: desarrollo de la infraestructura, desarrollo productivo, desarrollo social, desarrollo cultural, desarrollo cientfico y tecnolgico y desarrollo de internacionalizacin regional (Ampuero, 2005). Durante muchos aos se ha entendido la dimensin territorial de la gestin como la demarcacin de territorios de acuerdo a criterios fundamentalmente de vocacin productiva. Este enfoque fue redimensionado y volvi a alcanzar notoriedad a raz de los impactos de la globalizacin de la economa que requieren de microterritorios funcionales a las dinmicas del mercado mundial. Este enfoque, sin embargo, no distingua particularidades sociales y culturales en dichos territorios y contribuy, en alguna medida, a consolidar lgicas tradicionales de planificacin y gestin tendientes a la homogenizacin de las respuestas y mecanismos de gestin, slo que a escalas diferentes de la nacional y regional. Los territorios necesitan de polticas que ayuden a construir y a explotar las capacidades endgenas para competir en una economa globalizada y la descentralizacin aumenta y fomenta el poder de decisin y autonoma, la generacin de excedentes, conocimiento e innovacin y el desarrollo de prcticas sociales propias. Existe evidencia lamentable de las implicancias que tiene el modelo centralizado de diseo e implementacin de polticas: la poltica educacional de nivel bsico y medio es una manifestacin elocuente de esa impronta de polticas pblicas; las polticas y principales inversiones de Obras Pblicas han sido una manifestacin de lo mismo; igualmente la diversidad de polticas y programas e instrumentos de fomento productivo, etc. En fin, la variedad de polticas, programas e instrumentos nacionales diseados desde el centro y trasladado a las regiones -cuyos beneficiarios y localizaciones habitualmente son determinadas por las autoridades centrales o las sectoriales desconcentradas- obtienen como efecto: dispersin territorial y prdida de efectividad (Ruiz, 2005). Desde el punto de vista formal, en Chile se ha estado incorporando lentamente -aunque de modo progresivo- las dimensiones territoriales del desarrollo. Ya en el ao 2001 se incorpor un objetivo especfico en el Programa Marco de Mejoramiento de la Gestin en el mbito de la desconcentracin: Adoptar y ejecutar polticas y medidas orientadas a crear capacidades y condiciones que permitan fortalecer la institucionalidad regional, y de este modo favorecer el proceso de desconcentracin, el que posteriormente fue incorporado en el PMG de Gestin Territorial Integrada que a partir del 2004- vienen desarrollando las instituciones pblicas. Pese a todos los esfuerzos nos movemos an en la precariedad; no existen modelos de gestin integrada del territorio ms all de algunas experiencias muy particulares y desconocidas. En los ltimos aos se han probado un sinnmero de instrumentos, mecanismos y programas, muchos de los cuales se disearon desde el centro y han bajado a las regiones y localidades. Esta asimetra en la relacin entre lo central y lo territorial se expres, entonces, en un crecimiento desordenado, desarticulado e inequitativo que no es sostenible en el tiempo. Al caracterizar el modo en que el gobierno central se relaciona con las regiones, provincias y comunas, destaca no slo la falta de coordinacin entre los ministerios sociales (que muchas veces compiten por los recursos y los protagonismos pblicos en sus distintos niveles) sino tambin la misma falta de incentivos que mencionamos anteriormente y que tiene expresiones concretas en cada una de las relaciones referidas a determinados programas sociales
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intersectoriales, como por ejemplo entre el o los Ministerios y la Regin, Ministerios y la Comuna, Regin y Provincias, Provincia y Comunas, Comunas y Ministerios, etc. Algunos espacios subnacionales han ido desarrollando una creciente capacidad para aprovechar las fisuras de una estrategia comn gubernamental central y as generar lecturas y objetivos propios de la poltica social en su expresin local; lo cual se traduce, finalmente, en ineficiencias en la asignacin de los recursos globales y debilidad del enfoque y estrategia de largo plazo. Son esos mismos instrumentos los que estn en un proceso de agotamiento paulatino y desafan a la osada de los gobiernos subnacionales en sus distintas escalas para reinventar nuevas formas de gobernar y generar iniciativas que instalen el protagonismo en mltiples y variados territorios (Ruiz, 2005). Si la prctica terica que hemos desarrollado se consolida como tendencia y se proyecta tendramos que avanzar por los carriles de lo que Brugu y Gom (1998) denominan los ejes de: (a) La revalorizacin de lo local, como escenario emergente y relevante en las complejas condiciones del desarrollo actual y; (b) La revalorizacin de la naturaleza poltica de los gobiernos subnacionales con todas sus implicancias. Se podra agregar un tercer eje relativo al (c) posicionamiento de una gestin pblica subnacional democrtica, descentralizada y participativa. Algunas de las capacidades que se requieren para trabajar bajo este nuevo enfoque desde los servicios desconcentrados son 44: Contar con equipos tcnicos estables a nivel nacional y contrapartes equivalentes en regiones. Oferta flexible de sus productos, tanto en su diseo como en su provisin. Incorporacin de las regiones en las distintas fases del proceso de formulacin presupuestaria, en algunos casos bajo la frmula de anteproyecto. Sistemas de informacin de usuarios/clientes, productos y presupuestos desagregada territorialmente. Conocimiento del perfil de sus clientes, sus principales demandas y el gasto que genera la provisin de los productos en cada territorio. Consideracin de la complementariedad y articulacin con otros servicios de la regin como requisito de su efectividad en el territorio. Nocin de territorio que pone el nfasis en la necesidad de localizar la articulacin interinstitucional. El servicio utiliza regularmente sus facultades para suscribir convenios (Convenio Territorial). Si la experiencia y el anlisis de la fortalezas de procesos de descentralizacin y de gestin territorial integrada nos arroja algunos aprendizajes -como hemos visto-, la pregunta que cabe entonces es cmo fortalecemos o promovemos el desarrollo de esas capacidades al interior de los servicios pblicos en los niveles regionales, provinciales y comunales?

2.5. La coordinacin presupuestaria

Parece relativamente sencillo llegar a arreglos entre instituciones para definir roles y responsabilidades; no obstante la posibilidad de compartir presupuestos y gestin presupuestaria son palabras mayores. De todos modos, hay algunos Programas intersectoriales en que la coordinacin presupuestaria tiene caractersticas particulares como veremos a continuacin: Chile Barrio, Chile Solidario y Chile Emprende.

44 Ver detalles en el Balance realizado por la Subsecretara de Desarrollo Regional y Administrativo (SUBDERE) en torno a la experiencia del PMG en el Sistema de Gestin Territorial Integrada 2005.

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Tabla 17. Comparacin de principales caractersticas de 3 programas pblicos emblemticos

Caractersticas Objetivo /misin Chile Solidario Incorporar a las familias en extrema pobreza a la Red de Proteccin Social del Estado, de modo que stas puedan acceder a mejores condiciones de vida. Chile Barrio Mejorar la calidad de vida de los habitantes de asentamientos precarios, mediante la ejecucin de proyectos participativos destinados a resolver su precariedad habitacional y mejorar el entorno y las oportunidades. Programa multisectorial con nfasis en el desarrollo de capacidades tcnicas y operativas mediante la participacin, interaccin e intervencin de todos los actores involucrados. Chile Emprende Potenciar y fortalecer el desarrollo de las micro y pequeas empresas, gestionando con una estrategia comn y en forma articulada los instrumentos de fomento productivo que estas instituciones operan a nivel regional.

Estrategia

Sistema de Proteccin Social que combina asistencia y promocin para abordar la extrema pobreza. Formalmente, la existencia de Chile Solidario se ha establecido por ley, pero su estructura de operacin corresponde a una definicin autnoma de la administracin.

La estrategia es principalmente de carcter territorial y focalizada en determinados sistemas sectorialesterritoriales identificados en cada una de las regiones, reconociendo en las personas, comunidades, empresas y territorios la base de las capacidades y recursos que posibilitan el desarrollo.

Instituciones estatales involucradas

La coordinacin abarca a prcticamente toda la estructura del Estado en sus distintos niveles. Chile Solidario se estructura bajo la conduccin de un Comit Asesor del Presidente de la Repblica, que est integrado por Ministros y Jefes de Servicio, con una Secretara Ejecutiva que est radicada en MIDEPLAN. Desde el punto de vista de la gestin presupuestaria, es un programa en la Subsecretara del Ministerio de Planificacin y Cooperacin. Pero los recursos que all se encuentran identificados no son la totalidad de los recursos que el Sistema moviliza, debido a que muchos de stos se otorgan por programas generales (escolaridad, atencin primaria de salud, vivienda, etc.) e inclusive algunos recursos que se definieron incrementalmente al crearse el Sistema de Proteccin Social se identifican en el presupuesto en las partidas y programas que los ejecutan regularmente (Pensiones Asistenciales y Subsidios nicos Familiares).

Coordina a los Ministerios de Vivienda y Bienes Nacionales, del Interior y MIDEPLAN; y Servicios Autnomos, pasando por Gobiernos Regionales y Fundaciones a nivel regional y local.

Participan Servicio de Cooperacin Tcnica (SERCOTEC), FOSIS, Instituto de Desarrollo Agropecuario (INDAP), Servicio Nacional de Capacitacin y Empleo (SENCE), Corporacin de Fomento de la Produccin (CORFO), el Ministerio de Economa y SUBDERE.

Gestin presupuestaria

El presupuesto est establecido en la Subsecretara del Ministerio de Vivienda y Urbanismo, pero contempla transferencias de recursos para los Servicios de Vivienda y Urbanismo (SERVIU) en diferentes regiones; Gobiernos Regionales por la va del Fondo Nacional de Desarrollo Regional. Para el FOSIS y la Fundacin Promocin y Desarrollo de la Mujer (PRODEMU), a travs de la transferencia de recursos al FOSIS. Los recursos contemplados en Chile Barrio corresponden en parte importante a recursos asignados al programa desde fondos incrementales del Presupuesto de la Nacin, pero tambin a recursos reasignados por cada una de las reparticiones para dar cumplimiento a los objetivos concertados.

Usa el mecanismo de las glosas especficas para concordar mecanismos presupuestarios entre instituciones. De esta manera se articulan los programas de desarrollo econmico y fomento productivo sectoriales con los requerimientos y ejes estratgicos establecidos por los Gobiernos Regionales. Esta experiencia se ha ido constituyendo en un modelo de gestin que vincula varios temas emergentes, como por ejemplo: la experiencia nacional, sectorial e interinstitucional; la ejecucin descentralizada a nivel regional; la orientacin al desarrollo productivo de la pequea y microempresa y generacin de empleos; el desarrollo territorial en una perspectiva de planificacin de largo plazo, entre otras cosas.

Fuente: Elaboracin propia

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El modelo de gestin de Chile Emprende est vigente en ms de 22 territorios o subterritorios, en los que se estn desarrollando iniciativas de emprendimiento y se est convirtiendo en una iniciativa modelstica como una forma de combinar el desarrollo productivo, el empleo, la planificacin territorial, la gestin territorial integrada y, con ello, la articulacin de la oferta pblica en territorio (Ruiz, 2005). Cada uno de estos programas tiene una identificacin presupuestaria especial que involucra y afecta no slo a la reparticin en la que se sita la administracin de los recursos, sino afecta tambin a las dems instituciones pblicas que participan de la ejecucin de dichas propuestas, las que aportan y reciben recursos para las operaciones. En este mbito se debe aprender de la experiencia para establecer con claridad cul ha sido el mecanismo ms efectivo y eficiente de gestin presupuestaria que mejore los procesos de asignacin, de transferencias, de transparencia, de control y rendicin del gasto pblico. Algunas de las evaluaciones de estos Programas nuevos sealan una debilidad en la gestin vinculada precisamente a su carcter innovador. El alto grado de institucionalidad e inercialidad de las polticas sociales en Chile genera tensiones en la ejecucin de programas que utilizan nuevas metodologas de intervencin, as como plazos ms flexibles y modos de asignacin y gestin de recursos diferentes a los tradicionales.

3.

Desafos y propuestas

Una y otra vez hemos destacado la necesidad de coordinacin entre instituciones pblicas que trabajan en el mbito de la proteccin social en sus distintos niveles. Estamos suponiendo que en el seno de estas instituciones existe no slo inters, sino tambin iniciativa y responsabilidad para colaborar entre s y por las tareas colectivas. Sin embargo, la colaboracin tiende a ser percibida por las instituciones pblicas como una prdida de poder ya que implica una cierta disminucin de la autonoma a favor de una accin colectiva. Esto llama a la necesidad de generar incentivos especficos para que estas instituciones colaboren; no basta con los gestos declarativos de buenas intenciones y dejar la posibilidad de una coordinacin intersectorial eficiente al arbitrio y buena voluntad de las autoridades. Esto debera, a su vez, expresarse en los distintos niveles de actuacin del Estado. A continuacin algunas recomendaciones ms especficas del grupo.

3.1. Recomendaciones en el nivel de la poltica

Una de las problemticas ms abordadas en los aos recientes en el campo de la poltica social tiene que ver con la posibilidad de conformar, en las reas sociales del Estado, una fuerza equivalente a la que han adquirido los Ministerios de Hacienda y Economa. En este marco es necesario analizar, desde una perspectiva amplia, las capacidades que tienen los Ministerios Sociales tanto en el plano nacional como subnacional 45, as como del modo en que las mismas repercuten en los procesos de gestin concretos de las polticas sociales. Asimismo es importante avanzar en la exploracin de las capacidades de las reas sociales en el nivel municipal, toda vez que un importante nmero de servicios y programas sociales se ejecutan en ese nivel. Por otra parte, el prximo perodo presidencial ser de cuatro aos -esa es una condicin definida- y, en consecuencia, hay que distinguir entre aquellas propuestas que sealan la necesidad de cambios significativos en la estructura del Estado y que requieren de plazos mayores y lo que son propuestas de mayor viabilidad en torno a la gerencia de programas sociales de inters poltico para el nuevo periodo, con nfasis en el enfoque de determinantes sociales que es lo que nos ocupa.
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Se refiere a la capacidad poltica, capacidad econmica y capacidad organizacional/institucional.

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Este debate llev al grupo a la discusin sobre la creacin de un tipo de gerencia social de programas, lo que tiene implicancias respecto del rol de nuestras actuales instituciones y sobre cules de ellas son las llamadas a conformarla. A continuacin las propuestas.

Propuesta 1 Redefinicin de funciones superiores del Estado vinculados a un Sistema de Proteccin Social bajo un enfoque intersectorial y de derechos
En el marco de lo anterior se ha planteado en el grupo que la actual dinmica intersectorial est, en cierto modo, agotada. Se discuti sobre la necesidad de proponer transformaciones serias, profundas pero realistas antes del cambio de gobierno, de manera que la nueva administracin pueda comenzar a gestionar bajo una lgica e institucionalidad responsiva a este nuevo enfoque de proteccin/promocin social ya que los intentos anteriores con algunas excepciones- han sido dificultosos y parciales. No hemos sido capaces de avanzar en frmulas institucionales ms creativas y viables para gestionar programas pblicos de alto impacto y complejidad. El peso y rigidez de los sectores sigue siendo una limitante para avanzar en este sentido. Surge entonces la discusin sobre nuevos arreglos institucionales en el nivel de Ministerios que puedan coordinar la accin pblica en materias de inters global cuya accin especfica est dispersa en varias instituciones. Algunos ejemplos que se dieron estaban referidos a Seguridad Social, Fomento Productivo y Medio Ambiente. Respecto de este punto, el grupo se plante cuatro reas de alternativas posibles: a) Es preciso un nuevo Ministerio que asuma funciones especficas de gerenciar lo social. Se plantea por ejemplo, que la coordinacin intersectorial est a cargo de una sola institucin en los temas transversales de desarrollo humano que se relaciona con las condiciones de salud; dado que -incluso en las regiones- la figura intersectorial se transforma en un funcionario/a que adems de sus funciones particulares debe coordinar sino asistir a 6 o 10 mesas de trabajo que discuten separadamente los temas sociales transversales. Estas funciones hoy estn desagregadas en varias instancias: planificacin (MIDEPLAN); presupuestacin (ministerios sectoriales y Direccin de Presupuestos DIPRES); ejecucin (Ministerios sectoriales y Programas particulares); evaluacin (MIDEPLAN, Ministerio Secretara General de la Presidencia - SEGPRES, DIPRES). De alguna manera esto se recoge en el programa de gobierno de Michele Bachelet como una nueva Agencia de Poltica Pblica. b) Otra posicin -ms escptica respecto de la viabilidad de transformar las dinmicas institucionales a nivel macro- sugiere que es preciso plantear este nuevo rol en un Ministerio en particular, pero sin la creacin de una nueva institucionalidad. No se ha mencionado cul institucin podra ser. Se plantea s la necesidad de readecuar ciertos patrones de gestin intersectorial para hacerlos ms efectivos y eficientes. En este sentido se propone como una medida inmediata la creacin de una Gerencia Social en la Direccin de Presupuestos, con el objetivo de reposicionar la autoridad social en las decisiones econmicas y presupuestarias que a su vez conduzca la gerencia social del gasto y que pueda propiciar un contrapeso y articulacin con las decisiones econmicas. La tendencia es transformar a MIDEPLAN en Autoridad Social, pero bsicamente debe ser una autoridad poltica y no tcnica porque las especificidades sectoriales son lo que hacen las autoridades tcnicas. Como una alternativa distinta pero con igual objetivo- se plantea dotar a algn Ministro del rol coordinador de estas polticas, o incluso de Programas emblemticos como ha ocurrido a la fecha, de manera que cuente con la ms amplia legitimidad y comprensin de los problemas sociales en el pas frente a las discusiones presupuestarias con el Parlamento. En esta lnea caben los programas

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de coordinacin entre ministerios y servicios para un objetivo especfico; como el Chile Emprende que, tal como se estipula en la ltima Ley de Presupuesto, crea el programa y traspasa recursos entre instituciones y entre distintos niveles de administracin del Estado. En consecuencia, hay un margen amplio de concordancia de instituciones sin necesidad de modificaciones legales u ocupando instrumentos legales como es la propia Ley de Presupuesto para ejecutar programas de gran escala. Es importante eso s considerar la radicacin de ciertas competencias polticas de coordinacin en alguna autoridad, de manera que sta pueda trabajar coordinadamente con otras instituciones de carcter tcnico ms especfico. Las reas en que esta autoridad coordinadora es necesaria pueden ser: Nias y nios de 0 a 10 aos. Trabajo y programas de generacin de empleo (Hoy la autoridad la tiene Direccin de Presupuesto y la operacin la tienen distintos ministerios y servicios). Pequea empresa y fomento a la actividad econmica. Recuperacin de barrio degradado (que es una dimensin ms all de Vivienda y Urbanismos para transformarla en reas de desarrollo). Educacin y capacitacin de adultos. Este es el esquema que se ocup para Chile Solidario, donde no hubo necesidad de reforma al inicio del programa sino que la gerencia se entreg a FOSIS y la responsabilidad poltica a MIDEPLAN. Pero, a travs de los mecanismos y transferencias financieras a MIDEPLAN, se asegura la concordancia de resultados entre distintos ministerios y entre distintos mbitos de la administracin pblica: administracin municipal, gobiernos regionales y gobierno central. c) Otra alternativa plantea la necesidad de mantener el actual escenario institucional pero con roles y atribuciones ms precisas y transparentes respecto del aporte especfico en el ciclo de polticas: Planificacin (MIDEPLAN); Presupuestacin (Gerencia Social DIPRES); Ejecucin (FOSIS); Evaluacin (nueva Agencia Pblica). d) Otro tipo de alternativa est dada por las potencialidades de la nueva Ley Regional que permite la creacin de Corporaciones Regionales de objetivos especficos y tiempo acotado, en las cuales pueden concurrir actores pblicos y privados en funcin de un proyecto de desarrollo, incluyendo al propio gobierno regional como actor de la formacin y la concordancia. Este puede ser un nuevo instrumento que permita, a nivel regional o interregional, desarrollar programas acotados y especficos con actores pblicos y privados. La dificultad que presenta esta ley -que es una modificacin importante que habra que hacer- es que dej fuera de la opcin de participar en estas corporaciones a los municipios, lo cual crea un problema de gestin. Para modificar esta ley se requiere cambiar la prohibicin que tienen los municipios de formar corporaciones nuevas o formar parte de otras existentes, la limitacin de la ley anterior hace imposible la participacin de los municipios como actores locales. Estas instituciones que pueden administrar y agregar recursos en la dimensin de los acuerdos pblicos y privados tienen esa gran ventaja. En consecuencia, no hay que gastar demasiado esfuerzo ni discusin sobre los principios de reforma del Estado, sino que ms bien ordenar las estructuras en torno a las tareas bsicas que se concuerdan. Es posible hacer una ley general que autorice la concordancia de tareas entre distintos niveles del Estado y entre diferentes servicios, que reconozca la singularidad de los territorios, la especificidad de los problemas y la flexibilidad para manejar los tiempos y los sistemas de asignacin de recursos de la zona. El mecanismo que se puede ocupar para esto son las autorizaciones previas a un proyecto de parte de la Contralora General de la Repblica, en el cual se fijan las condiciones de flexibilidad, de transferencia de recursos, de responsabilidades y de acuerdos.

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3.2. Generacin de capacidades para la implementacin de programas intersectoriales Propuesta 2 Necesidad de definir y comunicar claramente los objetivos colectivos
Los programas intersectoriales muchas veces se han visto enfrentados a una amplitud y ambigedad en la definicin de sus objetivos colectivos, mxime cuando estos programas han sido diseados e implementados por una multiplicidad de instituciones en el nivel central y que ha implicado un enorme esfuerzo de negociacin e intercambio. En muchos casos esto se debe a la larga data y fuerte especializacin sectorial de las instituciones y, por lo mismo, al peso de sus tradiciones y culturas organizacionales y/o tambin a la lgica de los procesos polticos; lo que resulta en una alta heterogeneidad de productos y beneficiarios que no logran encauzar adecuadamente y que termina afectando significativamente todo su ciclo de programaciones, la implementacin misma de los Programas y, por cierto, sus resultados (Guzmn, 2003). Tanto la definicin como la difusin adecuada de los objetivos programticos son elementos claves para el xito de cualquier proceso de gestin. Contar con equipos bien alineados con los propsitos finales del nivel de la poltica o programa es una condicin indispensable para: no generar falsas expectativas en los beneficiarios, conducir el proceso, no perder o desviar recursos y definir metas especficas entre los actores involucrados, entre otras cosas 46. Desarrollar esfuerzos por comunicar objetivos y logros de los programas emblemticos en el campo de los objetivos sociales colectivos en salud debiera ser un eje estratgico de cualquier poltica pblica, y este comunicar debiera ser no slo hacia los funcionarios pblicos sino hacia toda la ciudadana.

Propuesta 3 Necesidad de articular participacin, responsabilidad e incentivo a la coordinacin

La promocin de una mayor participacin organizada de la ciudadana puede articularse con una mayor responsabilidad por parte de las organizaciones pblicas. Los gerentes pblicos deben promover aquellas prcticas que persigan ambos objetivos de manera simultnea y complementaria. Ello debido a que, en primer lugar, tales prcticas reducen significativamente los problemas de coordinacin entre las iniciativas ligadas a ambos objetivos. En segundo lugar, debido a que dichas prcticas reducen la resistencia al cambio en las organizaciones pblicas, pues hace de la participacin ciudadana un elemento que presiona directamente por una mayor responsabilidad de los funcionarios y, por lo tanto, puede ser un poderoso incentivo para la coordinacin intersectorial en el nivel local y tambin nacional. Se propone que todas las instancias del Estado deben contar con mecanismos que aseguren la opinin de los beneficiarios directos de los programas durante el ciclo de la poltica pblica y en todos sus niveles. Se sugiere que la evaluacin de los Programas tenga la obligacin de considerar la opinin de los usuarios, lo cual debera condicionar su financiamiento en la siguiente Ley de Presupuesto. Las instancias que se generen para la participacin de los beneficiarios pueden constituirse en espacios de control/monitoreo/fiscalizacin del cumplimiento e implementacin de polticas nacionales de inters estratgico y tambin en los niveles subnacionales. Quin sabe en qu se gasta el presupuesto de su Municipalidad, por ejemplo?, cmo establecer contratos con los

46 Estudios realizados por la SUDBERE muestran que un nmero importante de direcciones regionales reconocen no contar con informacin detallada sobre los objetivos y los productos estratgicos del servicio ni acerca de las prioridades y la localizacin de todas las iniciativas del servicio en el territorio (Ampuero, 2005).

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Municipios para que sean responsables en el cumplimiento de metas nacionales y de responder al inters del pas al mismo tiempo que dar cuenta de sus especificidades locales? A este respecto se propone la generacin de una ventanilla nica de reclamos a nivel local (para todos los servicios pblicos al mismo tiempo). Se pueden redireccionar los recursos actualmente utilizados en las Oficinas de Informacin, Reclamos y Sugerencias (OIRS) y generar una Contralora Social y Ciudadana a nivel de la regin o de la comuna que a su vez cuente con respaldo tcnico. El Contralor Social puede ser elegido por votacin directa de los ciudadanos en las elecciones municipales.

Propuesta 4 La definicin de funciones de cada una de las instituciones y de la coordinacin intersectorial

Las descripciones de funciones y los esquemas de ejecucin de los programas intersectoriales parecen ser un elemento obvio de definiciones previas a su puesta en marcha. Sin embargo, los diagnsticos y evaluaciones de algunos de estos programas nos evidencias las limitaciones de este aspecto en la prctica. Muchos organismos superponen o duplican funciones y tareas y desperdician recursos sin siquiera notarlo (para mayor detalle, el box de principales problemas de este documento rescata elementos de obstculos reales en programas chilenos). Se propone establecer, si no revisar, los convenios interinstitucionales para acotarlos, definir roles y funciones institucionales claras, con esquemas de ejecucin y responsabilidad definidos en sus distintos niveles. En este sentido es preciso lograr un equilibrio adecuado entre: La precisin en la definicin de las funciones de tal manera que existan los requisitos de especializacin del trabajo que resulten necesarios en cada caso y la estructura de responsabilidades quede clara. La flexibilidad imprescindible para la adaptacin de la tarea ante circunstancias cambiantes. En especial, se deber prever la posibilidad de enfrentar situaciones no previstas, as como a responder cooperativamente cuando se requiera. La rpida evolucin de las necesidades sociales, las tecnologas y los procesos de trabajo aconseja una revisin frecuente y flexible de las descripciones de tareas y funciones institucionales e interinstitucionales.

3.3. Recursos humanos en el Estado

Por otra parte, la optimizacin de la asignacin y utilizacin de los recursos pblicos en programas intersectoriales de alto impacto depender, entre otros factores, de la calidad y buen desempeo de sus funcionarios 47. Este es un factor crtico de la gestin a todo nivel que requiere un recurso humano distinto al tradicional, con nuevas habilidades y flexibilidad para adaptarse a las necesidades de gestin; por lo tanto, se debe considerar como uno de los ejes centrales el diseo y aplicacin eficiente de una poltica de desarrollo de los recursos humanos para mejorar la calidad de las instituciones 48 en vistas de los objetivos sociales colectivos.

47 El estudio del perfil de la desconcentracin de funciones administrativas, financiero-presupuestaria y de administracin de programas realizado por la SUBDERE e identificado por los servicios, demuestra que un nmero significativo de direcciones regionales reconocen debilidades en su capacidad de informar y proponer soluciones a sus superiores, generalmente la informacin es descendente ms que ascendente, y en su capacidad de coordinar y coordinarse por iniciativa propia (Ampuero, 2005). 48 En 1997 el Banco Mundial realiz un estudio sobre la base de datos de 94 pases durante ms de tres dcadas, y concluy que adems de las medidas econmicas y de inversin en capital humano, la calidad de las instituciones es fundamental para los procesos de desarrollo sostenible (Arenas, 2005).

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Se propone terminar con la inamovilidad de los funcionarios pblicos a partir de marzo del 2006 de manera de generar incentivos para la eficiencia, el logro de objetivos, la creacin de valor pblico y el mejoramiento continuo de las tareas colectivas. En la misma lnea de optimizacin de los recursos humanos se propone suprimir el 5to nivel del Estado e instalar en su lugar la compra de servicios (externalizacin). Al mismo tiempo ser necesario reorientar a las personas hacia aquellos programas ms emblemticos y crticos respecto de las prioridades pas. Se propone la formulacin de una propuesta de Ley que establezca la facultad del/la Presidente para efectuar las reasignaciones de personal que se estimen necesarias en las distintas reparticiones pblicas.

Propuesta 5 Formacin de los recursos humanos

Se requiere de una agresiva poltica de formacin y capacitacin de cuadros pblicos para la alta direccin y gerencia pblica subnacional, y de un programa de modernizacin territorial que no se quede slo en las elecciones municipales y de consejeros regionales, sino que articule la direccin pblica con la planificacin estratgica y la planificacin poltica; a la gestin pblica subnacional con una poltica de recursos humanos de excelencia, donde las figuras del gerente pblico territorial y del administrador municipal o zonal, sean cuadros de lnea y asesora en la direccin poltico-tcnica de esos escenarios; a la gestin de polticas sociales de servicios comunales y regionales, y de promocin local con la creacin de sustentabilidad econmica y financiera; y a la gestin participativa con las polticas, planes, programas y proyectos de desarrollo socio-econmico y cultural (Ruiz, 2005). Los funcionarios que trabajan en Programas intersectoriales de alto impacto debern entonces recibir la capacitacin adecuada para: complementar su formacin inicial, adaptarse a la evolucin de las tareas, hacer frente a dficit de rendimiento, apoyar su crecimiento profesional y afrontar los cambios organizativos. La formacin deber desarrollarse mediante planes diseados para apoyar prioridades claras de la organizacin, en el marco de las polticas globales, y basarse en diagnsticos fiables de necesidades. La inversin en formacin debe ser as mismo objeto de evaluacin que se extender a la apreciacin de los aprendizajes producidos, la satisfaccin de los participantes, la relacin entre resultados y costos y el impacto sobre el rendimiento de las personas en sus puestos de trabajo.

Propuesta 6 Estabilidad de la inversin en recursos humanos

La planificacin en este mbito convoca a revisar sistemticamente la distribucin del personal disponible, la redistribucin flexible de las personas en funcin de las necesidades organizativas y un reparto adecuado de la carga de trabajo entre las diferentes unidades y mbitos organizativos, as como tambin la generacin de incentivos para el desarrollo del trabajo. Muchos de los Programas Intersectoriales as lo demuestran las evaluaciones de los mismos- cuentan con recursos humanos que trabajan en condiciones laborales precarias e inestables: bajo un rgimen de honorarios, con importantes cargas de trabajo y responsabilidad y con esquemas de empleo transitorio que generan una alta rotacin de los mismos, lo que es preciso remirar y ordenar. Estamos asignando recursos humanos adecuados a los programas de proteccin/promocin y les damos suficientes garantas de un trabajo digno?, de qu manera se expresa el valor que la sociedad le asigna a este trabajo de promocin realmente? Aqu se sugieren algunas medidas concretas:
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Terminar con todos los contratos a honorarios y transformarlos en contratos laborales a tiempo parcial. Eso da una cierta seguridad al trabajador, aporta a la capacidad organizacional de los trabajadores que estn fuera de los honorarios y a los beneficios que da un tipo de Contrata, como son las becas, las prestaciones de salud y los ahorros previsionales, como forma bsica. Flexibilizar los beneficios de formacin. Se debe terminar con todas las barreras que existen para capacitacin, especialmente aquellas que conducen a ttulos profesionales. Al aumentar la capacidad de los trabajadores a tiempo parcial en el Estado, les permite hacer su proceso de calificacin permanente, incluyendo la formacin profesional, como un mecanismo que generar movilidad social y laboral, ms que por la va de los salarios. El conjunto de los componentes de las remuneraciones deben constituir un todo respecto a los pagos previsionales, independiente que stas se compongan de una serie de partidas flexibles, deberan constituir un todo desde el punto de vista de la remuneracin. Es decir, se debe imponer por el conjunto de los ingresos del trabajador ms que por el sueldo base. La asignacin de recursos presupuestarios para el tem de remuneraciones debiera ser una partida general y no una partida especfica. Es muy importante flexibilizar, en el sentido que cada servicio administre un recurso financiero fijo sobre puestos de trabajos flexibles de acuerdo a sus propias necesidades.

3.4. Sobre la evaluacin

Existe una creciente conciencia sobre la necesidad de evaluar la gestin de los organismos pblicos, estableciendo para ello sistemas internos y externos que examinan el cumplimiento de las polticas, metas y objetivos propuestos y la calidad de los servicios prestados a la ciudadana. En los ltimos aos esto ha trado como consecuencia un gran auge de los desarrollos tericos y prcticos en relacin a la evaluacin y seguimiento del desempeo de la gestin. Al mismo tiempo, el creciente nfasis en el desarrollo de informacin de desempeo, en la forma de mediciones o evaluaciones, ha tenido por objeto cambiar el foco desde los insumos a los resultados de las acciones pblicas sobre la poblacin. De all que la coherencia global de la poltica, la definicin de objetivos -con su correspondiente nivel de planificacin programtica y operativa- tenga sentido en la medida que se orienta a lograr determinados resultados en funcin de la efectividad de los Programas de desarrollo.

Propuesta 7 Necesidad de evaluar los recursos humanos

Pese a que la evaluacin del rendimiento de las personas en el trabajo forma parte de las polticas de gestin de recursos humanos incorporadas especialmente en los niveles directivos, los mecanismos y esfuerzos no han sido suficientes. Se requiere disponer de sistemas formales de evaluacin que permita: Obtener informaciones necesarias para adoptar decisiones en diferentes reas de la gestin de las personas (remuneracin, promocin, capacitacin, etc.) Validar polticas y prcticas de gestin de recursos humanos, contrastando y valorando su impacto sobre el comportamiento humano en el trabajo. Orientar el desarrollo de las personas y su crecimiento profesional. Mejorar la motivacin y el rendimiento de las personas en el puesto de trabajo.

Propuesta 8 Necesidad de innovar en la evaluacin para el aprendizaje.

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La vinculacin compleja entre productos y resultados (estos ltimos en muchos casos diversos) con dimensiones cualitativas difciles de objetivar, con efectos no siempre observables en perodos de tiempo compatibles con los tiempos que imponen los procesos administrativos o las agendas polticas, y en otros casos con efectos finales no completamente controlables producto de variables externas (Guzmn, 2003), nos indica la necesidad de explorar nuevas formas de evaluacin complementarias a los esfuerzos desarrollados hasta el momento. Son evidentes los aportes de sistemas de evaluacin y de medicin del desempeo de modo estandarizado que permita hacer comparaciones de modo riguroso. Sin embargo, las propias dinmicas y dificultades enfrentadas en el desarrollo de mediciones de desempeos institucionales o programticos implica nuevas tareas. Adems confirma la necesidad de continuar con la aplicacin de diferentes instrumentos para avanzar hacia una evaluacin ms integral y comprensiva no slo del gasto, sino de los efectos y resultados que los Programas estn produciendo en la sociedad. Se propone generar una mesa de trabajo que pueda identificar nuevos mecanismos de evaluacin en programas sociales intersectoriales de alto impacto o, ms especficamente, de un Sistema Integral de Proteccin/Promocin Social. En esta lnea es fundamental contar con bases de datos comunes para los cruces de informacin relevante y para no duplicar esfuerzos en sistemas de informacin. Los beneficiarios deben ser incorporados en estas evaluaciones, apuntando hacia su grado de satisfaccin, no slo a la formacin de la poltica. En este sentido la instancia de Juntos Ganamos del Programa Puente permite que los beneficiarios se reconozcan a la vez que emitan sus juicios de los programas sociales que estn a su disposicin.

3.5. Propuestas especficas desde la perspectiva territorial

Propuesta 9 Fortalecer la articulacin a nivel territorial
Se sugiere incorporar una lgica de planificacin e inversin en zonas de empoderamiento o comunidades emprendedoras. Se trata de generar una articulacin entre lo social, lo poltico y lo econmico en el territorio bajo cuatro pilares o principios bsicos: Oportunidad econmica Alianzas basadas en la comunidad Desarrollo comunitario sostenible Visin estratgica para el cambio Cada vez es ms evidente la necesidad de contar con instrumentos especficos a nivel de los territorios que permitan mejorar la gestin y la oferta pblica en ese nivel. Entre los instrumentos que han dado buenos resultados en este sentido est el Convenio Territorial, que ha implicado la articulacin formalizada en cuanto a concurrencia de diversos servicios en un territorio durante un perodo determinado. Los servicios pueden ser locales, regionales o de nivel central; y sus materias de acuerdos pueden ser en torno a compromisos en materia de gestin o de inversiones 49. En ambos casos proponemos fortalecer este mecanismo estimulando la coordinacin a nivel territorial. El convenio territorial no es incompatible ni contradictorio con otras formulaciones contractuales, como por ejemplo los convenios-marco, los convenios de programacin o los convenios locales, sino que es expresin de un modelo de gestin orientada a la complementariedad y la cooperacin entre servicios pblicos en espacios territoriales acotados.
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Los compromisos en materias de gestin refieren al diseo, provisin o cobertura de productos, delegacin de facultades a un servicio para operar en nombre de otro, o un mandato para que el representante del servicio se incorpore a una instancia de coordinacin territorial, tambin para compartir informacin o colaborar al funcionamiento de un sistema de informacin comn. Los compromisos en materias de inversin incluyen la ejecucin de inversiones, y la bsqueda de complementariedad de los proyectos.

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Se requiere una decidida, sostenida y explicita voluntad de poltica gubernamental nacional de conducir estos procesos de modernizacin y descentralizacin de tercera generacin con componentes de transparencia, participacin ciudadana y articulacin pblico privada.

Propuesta 10 Espacios con autoridad respecto del uso de los recursos

La creacin de espacios como Consejos (experiencia de Chile Deporte, Consejo Econmico y Social Comunal-CESCO, etc.) otorgan una gran posibilidad de enriquecer las decisiones de poltica en sus distintos niveles. Frente a ello, en el grupo algunos plantean la importancia de que sean vinculantes mientras otros sugieren que las decisiones deberan ser de quienes ejercen la responsabilidad poltica con mecanismos especficos que generen un incentivo para la toma en cuenta de las esas opiniones. Se sugiere que estas instancias cuenten con mecanismos que hagan costoso no seguir sus recomendaciones.

Propuesta 11 Gestin ms flexible de Fondos pblicos destinados a lo social

Se trata de identificar qu aspectos de los programas son posibles y deseables de descentralizar y de flexibilizar. Esto permitira comprender los efectos de los programas en las dinmicas locales y viceversa, ya que se puede generar oferta pblica de acciones precisas bajo opciones ms flexibles y pertinentes, pero al mismo tiempo alineada con los objetivos colectivos. Al mismo tiempo, se requiere establecer previamente mecanismos que garanticen algn nivel de competencia, responsabilidad y accountability de los municipios antes de entregarles mayores atribuciones en la gestin de la poltica social para no tener los efectos indeseables conocidos. Se propone contar con una suerte de per cpita social comunal en funcin del diagnstico de pobreza comunal y distinguir entre un men de ofertas pblicas que aseguren un gasto/inversin mnimo, pero tambin mximo, para no desperdiciar recursos que no atienden necesidades de las personas sino que cumplen con el gasto presupuestado. Esto puede estar acompaado de un proceso de creacin de instancias especficas (con participacin ciudadana y soporte tcnico) que generan incentivos en al menos- dos sentidos: permiten la consolidacin de redes que fortalecen el capital social de las comunidades (consejos comunales, mesas tcnicas, etc.) y, dos, pueden ser responsables de las decisiones sobre gestin de fondos (especficos y flexibles de los Programas emblemticos) de manera de asegurar que se ofrezca un men ms amplio de opciones de inversin de acuerdo a las necesidades y caractersticas locales. Puede ser viable generar mecanismos de traspaso de atribuciones condicionadas a la demostracin de cumplimiento de ciertas condiciones o metas, dejando abierta la alternativa de revertir el traspaso. Tampoco se trata de promover la discrecionalidad desproporcionada de las autoridades locales frente a intereses y objetivos globales y de largo plazo.

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Propuesta 12 Ms apoyo tcnico a nivel local

Los Jefes de Departamento de los municipios pueden ser seleccionados por concurso pblico para contar -a nivel local- con un juicio experto, de modo de hacer contrapeso tcnico a las autoridades polticas municipales en la implementacin de las polticas y el diseo de iniciativas locales, as como de contar con un recurso humano altamente calificado para las tareas encomendadas. Las Gobernaciones por su parte, podran transformarse en el nivel de administracin del Estado que tiene por funcin la prestacin de asistencia tcnica a los municipios de pequeo tamao poblacional o que tengan dificultades tcnicas. Las suplencias tcnicas debieran realizarse a una escala superior, no directamente a los municipios. Por lo tanto, los gobiernos regionales son los que pueden cumplir este rol de asistencia tcnica. Ms que fortalecer las capacidades tcnicas de cada municipio, se trata de ampliar las escalas de prestaciones de asistencia tcnica a nivel provincial a travs de las gobernaciones. As se puede separar el nivel de ejecucin entre regin y comuna y habra que tener un tamao intermedio de administracin de recursos y prestaciones tcnicas a nivel de la escala provincial. Por ltimo, es necesario encontrar un mecanismo que permita llegar a tareas concordadas entre distintos niveles de administracin del Estado con los municipios.

4.

Criterios orientadores y principios rectores

4.1. Como criterios 50

(a) La preeminencia de las personas para el buen funcionamiento de las redes intersectoriales y la necesidad de polticas que garanticen y desarrollen el mximo valor del capital humano disponible por las organizaciones del sector pblico. (b) La responsabilidad de los funcionarios pblicos por los resultados de su trabajo, as como su respeto e implicacin en el desarrollo de las polticas pblicas que dan sentido a las acciones intersectoriales definidas. (c) Formacin permanente y desarrollo de competencias y compromisos de los recursos humanos como garanta de la mayor calidad de los servicios pblicos prestados a los ciudadanos. (d) La flexibilidad en la organizacin y gestin de las redes intersectoriales, necesaria para adaptarse, con la mayor agilidad posible a las transformaciones del entorno y a las necesidades cambiantes de la sociedad. (e) El protagonismo de los directivos pblicos y la interiorizacin de su papel como principales responsables de la gestin y de los resultados producto de la misma. (f) La promocin de la comunicacin, la participacin, el dilogo, la transaccin y el consenso orientado al inters general, como instrumentos de relacin entre los distintos actores involucrados en las redes intersectoriales, a fin de lograr el mayor grado de alineamiento entre los objetivos del trabajo intersectorial, de las organizaciones y los intereses y expectativas de los involucrados. (g) El impulso de polticas activas para favorecer la descentralizacin y la consideracin de las dimensiones territoriales y locales en los procesos de implementacin de los Programas Intersectoriales. (h) Favorecer y fortalecer la colaboracin entre funcionarios de distintas disciplinas, de distintas instituciones y de diferentes niveles de implementacin de los Programas Intersectoriales.
50 Con base en la Carta Iberoamericana de la Funcin Pblica, aprobada por la V Conferencia Iberoamericana de Ministros de Administracin Pblica y Reforma del Estado en Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 26-27 de junio de 2003 y respaldada por la XIII Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno (Resolucin N 11 de la Declaracin de Santa Cruz de la Sierra). Bolivia, 14-15 de noviembre de 2003; y en los principios fundamentales del buen servicio pblico, como fueron definidos por el Comit Interministerial de Organizacin de la Gestin Pblica del Gobierno de Chile.

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(i) Promover el ejercicio de la evaluacin sistemtica de las acciones de los Programas Intersectoriales de manera de generar una cultura del desempeo orientada a la efectividad de los programas de desarrollo.

4.2.

Principios rectores
Eficacia, efectividad y eficiencia de la accin de los Programas Intersectoriales. Mrito, desempeo y capacidad como criterios orientadores en el ejercicio de cargos de responsabilidad y de empleo en programas intersectoriales. Participacin de los actores involucrados en las distintas fases del ciclo de los programas intersectoriales. Definicin de mecanismos de participacin en la toma de decisiones sobre aspectos relevantes de los programas. Transparencia y acceso a informacin relevante por parte de la comunidad y los beneficiarios de los programas Intersectoriales. Informacin amplia respecto del rol de las instituciones en la ejecucin de los programas, del uso de los recursos pblicos y acerca de los resultados de los programas. Probidad en el manejo de los recursos pblicos por parte de todos los funcionarios vinculados al desarrollo e implementacin de los programas intersectoriales.

Es importante imprimir un sello en torno a la conducta de los funcionarios que gestionan los Programas intersectoriales de esta naturaleza, desarrollando una mayor conciencia acerca del valor de probidad no slo en tanto ausencia de conductas deshonestas, sino que desde una perspectiva ms amplia reforzar el trabajo bien hecho (de calidad), diligente y con amplio sentido de servicio y valor pblico. Se podra establecer un incentivo al trabajo -un premio simblico o incluso remunerado- por las metas logradas en perodos de tiempo preestablecidos.

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PARTICIPACIN CIUDADANA 51
1. Presentacin

Las desigualdades de oportunidades y posibilidades de desarrollo inciden de manera muy directa en lo que las personas estn en condiciones de ser y hacer, es decir, en las capacidades de desplegarse como seres humanos. Ello alude indudablemente a consideraciones ticas de justicia social y que toda sociedad se ha planteado en trminos de lmites tolerables a las privaciones que pueden vivir algunos de sus integrantes. Por otra parte, tambin existen poderosas razones instrumentales por las cuales debemos preocuparnos de la desigualdad: las profundas disparidades fundadas en la riqueza, el gnero, la edad o el origen tnico son perniciosas tanto para el crecimiento como para la democracia y la cohesin social 52. En efecto, el debate generado en nuestra agenda pblica respecto de los desafos que tenemos como pas para alcanzar mayor equidad da cuenta de la preocupacin de diversos actores sociales y polticos tanto por fundamentos valricos como de amenaza a la gobernabilidad que esta situacin puede acarrear. Este texto busca profundizar en la pregunta por cmo la participacin ciudadana puede aportar a una mayor equidad en nuestro desarrollo o, dicho en otros trminos, si el involucramiento activo de la ciudadana en las decisiones de inters pblico es un camino eficaz para complementar lo que las polticas pblicas no han podido generar en materia de equidad. Experiencias de otros pases -como lo muestra el Informe de Desarrollo Humano 2005 del PNUD para el caso de Bangladesh- parecen demostrar que la magnitud del esfuerzo por transformar nuestra sociedad para alcanzar mayores niveles de equidad requieren del protagonismo y accin decidida de mltiples actores, incluidos por cierto los propios afectados. En este marco, la reflexin parte desde el enfoque de la promocin de un Sistema de Proteccin Social basada en derechos que tiene como objetivo apoyar a las personas para que puedan desplegar sus capacidades, para plantear que ello implica remirar tambin la relacin entre la ciudadana y el Estado. Cuando el objetivo es la eliminacin de desigualdades sociales es posible lograrlo sin igualar la influencia real de los diferentes grupos sociales en la sociedad? Reconociendo los innegables avances en la creacin de espacios de participacin en la gestin pblica en los ltimos aos, incluyendo el Instructivo Presidencial sobre la materia, parece necesario avanzar ms all de un enfoque gerencial haca la construccin de mayor poder ciudadano en las decisiones sobre polticas sociales. En este sentido, los y las autoras de este texto, que nos desempeamos tanto en OSC como en diversos servicios pblicos, proponemos profundizar en una concepcin de la participacin asociada al ejercicio de derechos que ponga a los ciudadanos como interlocutores de las polticas pblicas, como actores con capacidad de decidir, proponer y controlar respecto de asuntos de inters pblico. De este modo reconocemos la disposicin a una voluntad de ejercer poder entre la gente que se recoge en el ltimo Informe de Desarrollo Humano del PNUD en Chile, donde se plantea que existen cambios culturales relativos a una mayor vocacin de proactividad entre los ciudadanos que no se ven reflejados necesariamente en nuestro ordenamiento institucional ni en una apertura de las elites a incorporar estas nuevas capacidades. Por ello recogemos la invitacin
51 En las discusiones e intercambios de este grupo participaron: Mara Eliana Arntz, Jorge Navarrete, Gonzalo de la Maza, Oriana Salazar, Marisa Weinstein, Jorge Lastra, Hctor Oyarce, Guillermo Pedroni, Nora Donoso, Judith Salinas, Ren Donoso, Mara Eugenia Fernndez y Daniela Moreno. La edicin del captulo estuvo a cargo de Daniela Moreno y Mara Eliana Arntz. 52 El Informe de Desarrollo Humano 2005 elaborado por el PNUD plantea un documentado anlisis respecto de las implicancias para el desarrollo de los pases de altos ndices de desigualdad.

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que en dicho Informe se realiza a conversar sobre el poder, es decir, a observar cmo se distribuye el poder respecto de las necesidades de proteccin social que debe brindar la sociedad a todos sus integrantes, poniendo a la participacin ciudadana como una oportunidad para lograr las transformaciones que hoy requerimos (PNUD, 2005). Incrementar la participacin ciudadana es un objetivo social clave para la democracia y el desarrollo del pas, pero tambin debe ser un objetivo de salud pblica. Como indica el enfoque de determinantes sociales de la salud, el grado de poder y control sobre su vida y la posibilidad de influir en la sociedad en la vida de los individuos y la red social en que estn involucrados son importantes determinantes salud y calidad de vida, explicado en modelo psicosocial de salud o enfermedad. De esta manera, la participacin se liga a lo ms fundamental del desarrollo humano: la salud. Este hecho refuerza an ms la valoracin de la participacin desde la dimensin tica, no slo es importante filosficamente sino en lo ms concreto. En definitiva, es tiempo de plantear garantas explcitas para la participacin de los ciudadanos en nuestras polticas pblicas.

2.

Referencias conceptuales

a) Participacin Ciudadana
La participacin ciudadana es un concepto amplio con mltiples sentidos y connotaciones. Es un concepto en construccin ya que, al estar ntimamente ligado a la concepcin de ciudadana, expresa una lucha social por definir los actores participantes y los lmites de los mbitos y niveles donde podrn tener ingerencia para hacer valer sus derechos. Desde esta perspectiva, en este texto entendemos que, en una sociedad democrtica, la participacin ciudadana consiste en el derecho de las personas a definir las reglas del juego, sus derechos y deberes y a contar con mecanismos que garanticen que estos derechos se hagan efectivos. Si por participacin entendemos el proceso de intervencin de la sociedad civil, individuos y grupos organizados en las decisiones y acciones que los afectan a ellos y a su entorno; y por ciudadana, la reivindicacin de un sujeto de derechos y responsabilidades frente a un determinado poder; entonces la participacin ciudadana corresponde a la movilizacin de estos intereses de la sociedad civil en actividades pblicas. La participacin ciudadana reconoce intereses pblicos y polticos ante los que apela, pero lo que est demandando es precisamente el reconocimiento del carcter pblico que tiene su inters privado (SEGPRES , 2001). Se ha reconocido ampliamente la necesidad de la participacin ciudadana como una dimensin de ampliacin de la democracia ante la crisis de la democracia representativa que se vive a escala mundial. Tambin se ha reconocido su dimensin instrumental, en trminos que la participacin ciudadana hace ms eficientes y eficaces las polticas pblicas en la medida que le aporta pertinencia, mayores recursos, innovaciones y sustentabilidad en el tiempo. Al mismo tiempo, tambin se ha valorado desde diversas instituciones (como organismos multilaterales, sociedad civil, gobiernos, etc.) el carcter clave del capital social para el desarrollo humano integral en nuestras sociedades. La participacin ciudadana aporta a su fortalecimiento, en la medida que es un incentivo para la asociatividad y la confianza social. De este modo, es deseable que una sociedad cuente con una red amplia y diversa de organizaciones ciudadanas que constituyan su capital social, otorgndole densidad y profundidad democrtica al modelo de desarrollo.

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b) Derechos Ciudadanos
Pueden ser considerados como el resultado de un proceso de demandas, de reivindicaciones, de relaciones de fuerzas entre actores que van empujando hacia el reconocimiento de derechos. Suponen un cierto horizonte normativo, tico, acerca del tipo de sociedad que se quiere construir. Ser ciudadano es una condicin de ser sujeto de derechos reconocibles, dentro de una cierta comunidad y, por lo tanto, este estatus tiene distintas formas de manifestarse. La forma que mejor garantiza esa condicin es el reconocimiento a travs de un marco legal o una institucionalidad. En este sentido la ciudadana es un proceso histrico y en evolucin, que contiene un referente tico de hacia dnde se quiere llegar. Este proceso social de construccin de la ciudadana tiene que ver, por una parte, con el acceso igualitario a ciertas oportunidades de bienes y servicios en la sociedad y, por otra, con la participacin activa en la construccin del orden social en el reconocimiento del otro y en la construccin de una comunidad ciudadana. Los Derechos, entonces, son acuerdos sociales que representan los estndares de calidad de vida al que aspira una sociedad en un momento determinado de su historia. En principio, puede hablarse de los derechos sociales bsicos como el piso mnimo de ingreso y de acceso a ciertas condiciones materiales que permiten posteriormente hablar de derechos polticos, de participacin, culturales, etc.
Jordi Borja afirma acertadamente que los derechos que configuran la ciudadana son mucho ms complejos que en el pasado y se tienen que adecuar a poblaciones cada vez ms diversificadas e individualizadas y ejemplifica Del derecho a la vivienda al derecho a la ciudad Del derecho a la informacin pblica al derecho a la comunicacin y al acceso a tecnologas de la informacin Del derecho a la lengua y la cultura propia al derecho a la identidad colectiva y la autodeterminacin.

c) Equidad y Crecimiento Econmico

Nuestro pas ha crecido econmicamente de modo sostenido durante los ltimos veinte aos, vale decir que la base material sobre la cual se puede pensar en la equidad se ha acrecentado consistentemente, al contrario de lo que ocurra en los aos 70 cuando el conflicto redistributivo se agudizaba en torno a una economa prcticamente estancada, como sealara premonitoriamente Anbal Pinto. Pero la nueva economa, en que por cierto Chile se inscribe, es al decir de Manuel Castells- por un lado, una economa de extraordinaria capacidad de generacin de riqueza, pero es una economa centrada, en estos momentos, en el desarrollo de redes entre individuos y empresas extremadamente competitivas sin ninguna mirada al inters pblico, al bien comn, a lo que sean valores que no puedan ser capitalizados en el mercado (Castells, 1998). Dentro de las economas emergentes, la chilena se destaca negativamente por su alta inequidad. La actual pauta de crecimiento tiene un sesgo de inequidad visible ya desde 1992.

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Desde ese ao la economa crece ms que el empleo y ste ms que los salarios. En el 2004 la economa creci 6,1%, el empleo 1,8% y los salarios reales 1,8%. 53 Lo anterior indica que la desigualdad se reproduce en el mercado del trabajo. Los pobres no constituyen un bolsn de los que estn fuera, problema que se resolvera si los hacemos entrar al mercado. Una encuesta panel (seguimiento a la misma familia en el tiempo) del Instituto Libertad y Desarrollo encargado por MIDEPLAN indic que la extrema pobreza no es un conjunto cerrado de pobreza dura. Slo una fraccin permanece en esa situacin por mucho tiempo (lo calculan en 80 mil hogares), mientras muchos ms sobrepasan la lnea de pobreza (principalmente porque un segundo miembro/a del hogar encuentra empleo) y otro grupo grande desciende (porque alguien perdi su empleo, porque sobrevinieron enfermedades, etc.). En un perodo de 4 aos, cerca de 3 millones de personas han estado en algunas de esas tres situaciones, es decir, han padecido la indigencia en algn momento. Si consideramos que las mediciones se realizan en base a la Encuesta de Presupuestos Familiares de 1986, tenemos que concluir que, a pesar de los avances, i) Seguimos teniendo un alto porcentaje de compatriotas con menos ingresos de los que requieren para vivir decentemente y desarrollarse, y ii) Esta situacin coexiste con la dinmica de crecimiento econmico que manifiesta el pas. Ello relaciona la agenda de la pobreza con la de la vulnerabilidad social y la desigualdad, condicionando la necesidad de una respuesta poltica ms eficaz, integral y poderosa. El empleo es la principal herramienta para obtener ingresos y generar perspectivas de desarrollo personal, familiar y colectivo. Actualmente el empleo se concentra en las empresas pequeas (30%) y micro (40%). An si se ha vuelto ms asalariado que en el pasado, se trata de un empleo de muy baja productividad, generando apenas el 4% del producto, el que, adems no se traslada a los ingresos. A diferencia de la empresa formal y productiva, para este sector no es suficiente el incremento salarial de sus trabajadores (como el caso del salario mnimo), porque no tiene condiciones de operacin que le permita absorber ese costo (mientras las personas que ganan el mnimo en las grandes empresas son relativamente pocas). Adicionalmente hay que considerar que gran parte de la pequea y microempresa y el trabajo por cuenta propia no son tampoco grupos aparte. Ms bien lo que ocurre es que las cadenas productivas tienen eslabones fuertes (empresas formalizadas que comandan la cadena) y eslabones dbiles (subcontratistas, trabajo a destajo, a domicilio, trabajo temporal). La regulacin es dbil, lo que deja a los eslabones dbiles desprotegidos, de tal manera que las polticas integrales (fomento y proteccin social) hacia estos sectores pasan a ser un factor gravitante para la mayor equidad. En cuanto a las polticas sociales, hasta ahora se han enfocado hacia la pobreza con relativo xito, toda vez que han contribuido a disminuir la cantidad de personas que carece de un ingreso suficiente para alimentarse, pero sin abordar el problema de la desigualdad. Las transferencias monetarias del gobierno representan el 31% del ingreso de los hogares de decil ms pobre del pas, pero le significan un aumento de apenas un 0,1% en su participacin en el ingreso total. Ese decil el ms grande de todos, porque es el que tiene ms personas por hogar- ha pasado de participar con un 1,5% a un 1,3% del ingreso total, recuperndose algo despus del 2000. A pesar de que el gasto social se ha duplicado, que ha aumentado dos puntos del PIB y que representa las partes del gasto pblico, no logra revertir la desigualdad que se reproduce en el mercado de trabajo. Esto pone dos desafos para una poltica de equidad: i) Acuerdo nacional para permitir una accin mayor del Estado, lo que significa cuestionar la idea de que ste no puede crecer, y ii) Mayor poder para la ciudadana, cuestin que no significa necesariamente hacer crecer el Estado sino que crea condiciones para cambios en el sentido de la equidad. En otro mbito, pero que tambin relata la desigualdad, el uso de las tecnologas de la informacin refleja que el mundo est siendo quebrado entre una tecno-elite, globalmente conectada, y las identidades comunitarias atrincheradas en lo local.
53

Cifras oficiales del Banco Central de Chile para los aos citados.

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El gran desafo es corregir los efectos desintegradores y destructores de una economa de redes sin ninguna referencia a valores sociales ms amplios, ms colectivos o no medibles en el mercado, como por ejemplo la conservacin de la naturaleza o la identidad cultural (Castells , 2000).

3.

Los avances del perodo

De acuerdo a lo sealado por el Ministerio Secretara General de Gobierno (SEGEGOB), el Fortalecimiento de la Sociedad Civil y la Participacin Ciudadana han sido, desde sus inicios, uno de los pilares del Gobierno del Presidente Ricardo Lagos. Dicho esfuerzo tuvo como ejes orientadores el buen trato, la transparencia de la gestin pblica, la igualdad de oportunidades para la participacin y la promocin de la autonoma de las OSC. A inicios del gobierno se promulg el Instructivo Presidencial sobre Participacin Ciudadana en el que se fijaron junto a compromisos generales- medidas especficas que cada reparticin pblica deba cumplir en esta materia. Del mismo modo, el ao 2001 se implement el Programa para Fortalecer Alianzas entre la Sociedad Civil y el Estado, financiado con un prstamo del Banco Interamericano de Desarrollo. El objetivo de este programa fue apoyar la generacin de condiciones propicias para que la ciudadana participara ms activamente en el diseo y ejecucin de acciones dirigidas al bienestar comn. Dicho programa desarroll acciones concretas para promover el aumento del nmero de organizaciones con autosuficiencia en la gestin, crear espacios de interlocucin y comunicacin entre el Estado y la Sociedad Civil y sensibilizar a la sociedad en una cultura de la cooperacin, entre otros aspectos. Por otra parte, a partir del mismo ao se implement el Plan para el Fortalecimiento de las Organizaciones de la Sociedad Civil, a travs del cual el Presidente de la Repblica reivindic un conjunto de propuestas formuladas por una comisin compuesta por representantes de la Sociedad Civil. En lo medular este plan contempl el impulso del desarrollo de: un marco jurdico adecuado y funcional, frmulas de financiamiento y fortalecimiento institucional de las organizaciones sociales. En paralelo se envi al Congreso un proyecto de Ley de Participacin Ciudadana que, entre otras cosas, simplifica y facilita la obtencin de personalidad jurdica, institucionaliza el Fondo Concursable de Desarrollo de las Organizaciones de la Sociedad Civil, el que administrado a nivel regional- transferir recursos del Estado para que sean distribuidos con mejores niveles de focalizacin, control y participacin de los ciudadanos. Como se observa, si bien estas iniciativas han permitido tanto la inclusin de la participacin ciudadana en la agenda poltica como la realizacin de acciones directas en la mayora de los Ministerios y Servicios Pblicos coordinados por la SEGEGOB, lo cierto es que no han sido suficientes, pues no basta con fortalecer fragmentadamente a las OSC. Lo que se necesita es fortalecer la cadena de participacin en la poltica pblica, lo que involucra: mayores capacidades para la sociedad civil; autonoma como interlocutor y mecanismos institucionales de participacin garantidos, transparentes y asociados a derechos establecidos).

a) Participacin Ciudadana en las Polticas y Programas Pblicos

El desafo an pendiente para las polticas pblicas en Chile sigue siendo la incorporacin de procesos de participacin ciudadana en todo el ciclo de planificacin de las mismas: Diseo, Ejecucin y Evaluacin.

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Claramente, si se analizan los procesos de participacin implementados por la distintas reparticiones pblicas, se evidenciar la concentracin de iniciativas que reconocen al ciudadano como beneficiario y usuario de las mismas en sus fase de ejecucin; pero pocas de ellas han avanzado en generar involucramientos reales en el diseo o control de las mismas. En este mismo mbito, una segunda limitacin se observa en la alta fragmentacin de las polticas y consecuentemente de las instancias de participacin. Diseos de poltica integrada, concertacin territorial, planificacin plurianual, constitucin de agencias mixtas de base local y regional, son eslabones dbiles de la actual forma de ejecutar la poltica pblica. Es precisamente en este punto, las buenas prcticas de planificacin, donde se juega la voluntad de expresar un enfoque de derechos en el ejercicio de las polticas y programas pblicos. Vale decir, si un programa incorpor en su programacin la clara definicin de los titulares de derechos y de deberes y las formas de reclamacin por incumplimiento. Por otro lado, es indispensable que los programas evalen la capacidad de los titulares de derechos a reclamar sus derechos y de los titulares de deberes a cumplir con sus obligaciones. Slo en base a estas evaluaciones es posible desarrollar estrategias para crear estas capacidades. Es posible distinguir modos de involucramiento ciudadano que se diferencian segn: la naturaleza de la poltica pblica, el tipo de destinatario y el objetivo que se espera alcanzar. Estos modos se relacionan con: Informacin pblica; Consultas ciudadanas; Co-ejecucin; Decisin y Control o fiscalizacin. La experiencia nos ha sealado que se ha tendido a valorizar algunas formas de participacin por sobre otras. En el debate se le otorga un valor simblico mayor a la participacin denominada resolutiva o que implica ejercer algn grado de control ciudadano. Pero es probable que esa experiencia nos lleve a afirmar que el desafo prximo radica, ms que en la definicin del mtodo participativo, en la manera en que se definen los derechos y obligaciones de cada una de las partes y sus formas efectivas de reclamacin. Finalmente, cuando se trata de enfrentar el tema de la equidad, se hace referencia a la definicin de derechos. All adoptan relevancia los grandes acuerdos sociales que determinan los estndares que el pas -y por lo tanto sus instituciones- se compromete a cumplir en materia de equidad. Ello debiera demandar, en materia de polticas de participacin ciudadana, una tensin y exigencia mayor a todos aquellos programas ligados a las esferas de las polticas sociales. Son programas que se concentran en los grupos marginales, desfavorecidos y excluidos y cuya meta es reducir la disparidad. As, los programas debieran evaluarse segn si las personas son reconocidas como actores claves en su propio desarrollo en vez de beneficiarios pasivos de productos y servicios y si consideran estrategias de participacin que empoderan a quienes participan y no los debilitan. En definitiva son programas que apoyan la responsabilidad de todos los actores y participantes.

b) Participacin en la Ejecucin de Polticas Pblicas

El primer tema a abordar es la revalorizacin del rol de las OSC en la implementacin de programas pblicos. Las OSC son, en algunos casos, las proveedoras ms importantes de determinados servicios en la esfera de los bienes pblicos. Para los beneficiarios de estas actividades la presencia de estas organizaciones cubre necesidades que no podran ser atendidas de otra manera. En efecto, ni el sector privado ni el estatal demuestran ser ms eficientes en la provisin de estos servicios. Esto se explica en muchos casos por la rigidez que demuestra la estructura pblica para adaptarse a los requerimientos de dinmicas territoriales muy diversas, a la falta de personal adecuadamente capacitado o a limitaciones financieras y de infraestructura.

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Del mismo modo, esta mayor eficiencia de las OSC se explica por la constante experimentacin y formulacin de iniciativas innovadoras que han expandido las reas de inters ciudadano (antes acotadas slo al mbito social y hoy abiertas, por ejemplo, a temas ambientales o culturales) y que han permitido la reformulacin de viejos modelos de intervencin social. Si bien hasta ahora, en trminos absolutos, el aporte ha sido ms sustantivo en la operacin de programas pblicos previamente definidos, existe la tarea pendiente de construir sistemas de financiamiento abiertos a iniciativas que sean formulados por las propias organizaciones conforme a los criterios y evidencias que surgen de la experiencia acumulada por stas en los temas y territorios en los que se encuentran insertos. Es evidente que toda estrategia destinada a resolver los problemas de inequidad que nuestra sociedad enfrenta requiere de una red de organizaciones numricamente superior a la que hoy existe, adems de una mayor desconcentracin territorial que permita desarrollar programas de combate a la pobreza y marginalidad, con las ventajas comparativas que las OSC ofrecen.
Un ejemplo de participacin en la ejecucin de polticas pblicas es la estrategia de promocin en salud que MINSAL ha desarrollado con el objetivo de incidir en la mejor salud y calidad de vida de la poblacin. La Promocin interviene sobre los condicionantes de la salud. Por lo tanto, su gestin es intersectorial, donde los distintos sectores de la poltica pblica y de la sociedad aportan al mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin. Al mismo tiempo reconoce como requisito esencial el desarrollo de la participacin social, a objeto de habilitar a la poblacin para un mayor control sobre su propia salud. El Plan Nacional de Promocin de la Salud contempla Planes Comunales orientados hacia una planificacin local intersectorial, con la participacin de las organizaciones sociales del nivel local. Las organizaciones sociales participan en la ejecucin del Programa Salud con la Gente, donde reciben recursos para implementar las acciones que definen autnomamente, pero que se enmarcan en los objetivos del Plan Comunal de Promocin de Salud. El programa ha permitido: aumentar el nmero de actividades de prevencin y promocin; ha contribuido a mejorar la calidad de atencin y satisfaccin de los usuarios; ha legitimado en los equipos de salud la necesidad de trabajo conjunto con las organizaciones, las que se han incorporado a las instancias de participacin existentes; y se han constituido redes locales de organizaciones, valorizando y difundiendo sus actividades y su experiencia a autoridades locales y comunidad

c) Participacin en la Planificacin y Formulacin de Propuestas de Polticas Pblicas

No es fcil para las organizaciones ciudadanas incidir en el proceso de diseo de polticas pblicas si se enfrenta cotidianamente a prcticas de los administradores pblicos caracterizadas por el paternalismo, el clientelismo y la verticalidad. Es necesario recordar que la participacin ciudadana depende de la implementacin de un conjunto de mecanismos que la hagan posible. Esto es vlido para el ciclo general de diseo, ejecucin y evaluacin de las polticas pblicas. El acceso a la informacin y a la asesora calificada tiene un rol fundamental. Hoy en da el uso de nuevas tecnologas de la informacin facilita una actitud proactiva de parte de las instituciones pblicas.

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Del mismo modo la regulacin de los sistemas de audiencia publica, iniciativa popular y consulta popular facilitaran la participacin ciudadana en este mbito. De lo que se trata es de disminuir la dependencia de un acto voluntario del gestor pblico para constituirse en un derecho adquirido.
Destaca la experiencia de formulacin de polticas de salud en relacin a nuestros pueblos originarios. Hoy en da existen: Mesas Regionales y Provinciales de Salud Intercultural funcionando con participacin sistemtica de dirigencia social indgena. Participacin indgena en la elaboracin, ejecucin y evaluacin de los planes de trabajo en salud intercultural. Lderes y dirigentes con una disposicin positiva frente a los esfuerzos que implica la construccin de un modelo de salud intercultural. La proyeccin a futuro es la ampliacin de espacios de participacin de los pueblos indgenas en las distintas instancias de la estructura del sistema de salud, respetando sus protocolos y reconociendo sus autoridades para: Definir Polticas de Salud y Pueblos Indgenas Definir estrategias y actividades en torno a reconocimiento de la medicina indgena y fortalecimiento de la cultura. Definir Planes de Salud y Pueblos Indgenas en Servicios de Salud. Definir distribucin de recursos y evaluacin de proyectos.

d) Participacin en la Evaluacin y Fiscalizacin de las Polticas Pblicas

Sin duda es el mbito con menor desarrollo comparativo. Se conocen pocas experiencias en que organizaciones ciudadanas sean convocadas a compartir y debatir acerca de la evaluacin de resultado de un determinado programa pblico. Hasta ahora existe una conformidad con la consulta indirecta a los beneficiarios; eludiendo el debate con quienes, por representatividad o expertise, poseen un conocimiento ms sistemtico de la materia que se trata. Si los nuevos programas pblicos con mayor frecuencia se fundan en un enfoque de derechos que, como ya sealramos, reconozcan explcitamente quienes adquieren la titularidad de los mismos y la titularidad de las obligaciones, precisando el modo de ejercer el reclamo o queja por incumplimiento, se abrir un nuevo escenario de confianza y legitimidad al ejercicio de la actividad pblica.

4.

Los grandes temas ha enfrentar en el perodo

a) El Contexto Mundial y La Globalizacin

Como sabemos, actualmente vivimos en un mundo que se mueve a gran velocidad, generando cambios econmicos, polticos, culturales y tecnolgicos que no slo afectan a una zona especfica del globo, sino que se extienden a todas partes y a cada uno de sus habitantes. Sin embargo, lo hacen de forma diferenciada, haciendo que algunos se beneficien de ellos y que muchos otros simplemente los padezcan. Este conjunto de transformaciones es lo que se ha denominado globalizacin, la que si bien se reconoce como un dato, an no ha podido ser abordada eficientemente por los Estados en materia de polticas pblicas. As, por ejemplo, el uso de las nuevas tecnologas de la informacin en Chile puede ser tanto una oportunidad como una amenaza, pues si bien puede permitir un

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enorme desarrollo en los procesos de participacin ciudadana, la brecha digital existente tambin puede incrementar las desigualdades de acceso a la participacin en las polticas pblicas.

b) Participacin y Poltica
En trminos sociales otro de los grandes efectos de la globalizacin es la tendencia creciente hacia la individualizacin de la sociedad; en otras palabras a una desvalorizacin el bien comn. Este proceso de individuacin se observa, por ejemplo, en los bajsimos grados de confianza interpersonal que existe entre los chilenos. De acuerdo a los resultados del Latinobarmetro del ao 2004, slo el 19% de los encuestados siente que se puede confiar en la mayora de las personas, lo que trae asociado bajos niveles de confianza en las instituciones, especialmente las polticas, entra las que sobresalen los partidos polticos. Complementariamente, este proceso se observa tambin en el cada vez menor apoyo, satisfaccin y valoracin por la democracia, rgimen poltico que por esencia reconoce y promueve la vida comunitaria. As, a lo largo de la ltima dcada, el primer indicador se ha mantenido relativamente bajo, oscilando entre un 54% y un 57% de la poblacin que sostiene que la democracia es preferible a cualquier otra forma de gobierno. De la misma forma, slo un 40% sostiene que est satisfecho con la democracia y un 25% piensa que la democracia tiene grandes problemas o que la nuestra simplemente no es una democracia. Como puede desprenderse, esta baja valoracin de la democracia, la desconfianza en las instituciones y el consabido desprestigio a la actividad poltica y a quienes asumen dicha actividad, ha planteado en Chile, como en el resto del mundo, el dilema de la representacin. As, los ciudadanos, al dejar de lado su participacin poltica, contribuyen a otro fenmeno propio de la era de la informacin: la tecnocracia y elitizacin del proceso de toma de decisiones, agravando con ello la creciente desconexin de los partidos polticos con la poblacin, los que optan por estrategias basadas en los criterios econmicos de la eficiencia y la eficacia para sus resoluciones, sin considerar las demandas, necesidades y expectativas ciudadanas. Como es natural, bajo esta perspectiva se considera a la participacin ciudadana como una idea romntica y poco efectiva que, lejos de aportar a la consecucin de mejores resultados, ms bien entorpece y atrasa el proceso decisorio pues no es capaz de entregar verdadero conocimiento, es decir, su aporte no es ni especializado ni acadmico. Adems, estos nuevos actores polticos (los tecncratas), al no contar con experiencia en el dilogo con la ciudadana, temen adoptar estrategias que incentiven esa relacin, cerrndose an ms a la posibilidad de obtener beneficios de la misma. Ahora bien, esta menor participacin poltica no se condice con la mentada apata con la que se ha intentado calificar a los miembros de nuestra sociedad; simplemente significa que: i) la disposicin a participar es mayor que las oportunidades existentes (Encuesta Ms Voces, 2005), y ii) se ha comenzado a optar por nuevas formas de participacin, asocindose con sus pares en base a intereses particulares compartidos, generando estructuras, dando vida a una amplia gama de OSC de muy diverso tipo y no vinculadas entre s (PNUD, 2000). De esta forma, a diferencia de lo que ocurra hace 30 40 aos atrs, hoy no es fcil encontrar liderazgos que representen a plenitud a grandes conglomerados de ciudadanos con proyectos tambin globales como los partidos polticos de antao-, sino que lo que se encuentra es un archipilago de microorganizaciones con baja densidad asociativa, poca proyeccin en el tiempo y escasa incidencia en variables relevantes de la vida social y las decisiones colectivas.

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Tambin existen importantes sectores donde predomina la atomizacin y una escasa trama asociativa. 54 Finalmente, en este mbito, la globalizacin con su revolucin en las tecnologas de la informacin y las comunicaciones-, as como la actual mayor capacidad de movilidad de la poblacin, su heterogeneidad social, los distintos tiempos de uso de la ciudad y la existencia de relaciones sociales ms extensas, pero al mismo tiempo ms dbiles, y de identidades y demandas ciudadanas mucho ms diversificadas; tambin ha generado un proceso de desterritorializacin de la poblacin, por lo que las rgidas organizaciones territoriales del barrio, la junta de vecinos y la comuna han perdido su relacin con las clsicas ofertas pblicas.

c) Nuestra herencia cultural

Existe una distancia entre la autopercepcin acerca de nuestra solidez democrtica y la realidad que los recientes estudios nos entregan. A los datos ya mencionados acerca de la baja valoracin y satisfaccin con el rgimen democrtico, el Latinobarmetro 2004 nos entrega datos muy duros: en nuestro pas la mitad de la poblacin tiene una demanda de orden base del autoritarismo cultural- y la otra, de libertad; 76% de la poblacin sostiene que un poco de mano dura del Gobierno no viene mal; y 45% de los entrevistados sostiene que no me importara que un gobierno no democrtico llegara al poder si pudiera resolver los problemas econmicos, por lo que el Informe concluye que es el autoritarismo la clave de nuestra cultura social. En este escenario, lo que se observa es una desvalorizacin del dilogo como forma de participacin y como herramienta para la resolucin de conflictos en una negociacin. Coherentemente con la estructura de nuestro sistema poltico, en nuestro pas se observa una clara tendencia a la centralizacin del poder poltico. Considerando que participacin y descentralizacin son procesos ntimamente ligados, es muy probable que en Chile la profundizacin de la democracia y, por tanto, de la participacin no evolucione en la medida que no se avance en una verdadera descentralizacin a nivel regional y local de la esfera pblica y privada. Sin embargo, las consecuencias de lo anterior no slo inhiben la participacin sino que adems constituyen un obstculo para la pertinencia, eficiencia y eficacia de las decisiones tomadas por la autoridad. Es un lugar comn escuchar que, a mayor interaccin y conocimiento de las comunidades, mayores son las posibilidades de tomar decisiones correctas, y eso ocurre con mucha mayor frecuencia en el mbito local. Por el contrario, en la medida que los gobiernos locales y regionales no incrementen su nivel de participacin en el diseo y ejecucin de las polticas pblicas, el vnculo con los ciudadanos en la definicin y control de dichas polticas resulta muy dificultoso. Es importante destacar, eso s, que la descentralizacin se refiere tanto a las competencias y funciones en cuyo ejercicio se quiera potenciar la participacin, cooperacin y la integracin de los ciudadanos, como a las capacidades de gestin y de recursos para que la participacin sea real. De lo contrario, abrir espacios de participacin en los cuales no se puede incidir efectivamente slo atraen al gran enemigo de la participacin: la frustracin. Ahora bien, pese a este contexto, la sociedad civil chilena igualmente se ha ido nutriendo de mltiples OSC, las que se caracterizan de diversos modos: algunos por su representatividad, otros por su iniciativa para plantear temas de inters pblico y otros por su capacidad de gestin.
54 La Encuesta Ms Voces de 2005 mostr un 25% de personas que manifiesta una alta disposicin participativa, un 37% con baja disposicin y un 33% que la entiende exclusivamente como relacin con las autoridades. (www.masvoces.cl)

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d) Romper la inercia
Que haya mayor o menor participacin ciudadana es ms un problema de Estado y de su gobierno que de la propia sociedad, pues mucho no puede esperarse de la participacin de los ciudadanos si stos no saben cmo, dnde, ni para qu participar. En este sentido, el primer paso para fomentar la participacin es establecer un conjunto de derechos realmente ejercitables para evitar la frustracin que se genera con el crecimiento de las expectativas ciudadanas. Este es el contenido formal de la participacin y son las personas en situacin de pobreza o de marginalidad social quienes ms necesitan de esta institucionalizacin: el Derecho es el poder de los pobres, la posibilidad de justicia para los que sufren desigualdades. Si bien mucho se ha avanzado en nuestro pas por perfeccionar los mtodos que hagan posible la participacin -contamos con una extensa gama de instrumentos, mecanismos y categorizaciones-, lo que realmente se necesita es que stos se lleven a la prctica. As, lo que se necesita, en primer lugar, es la conviccin que la participacin es un mtodo de gobierno, un estilo de hacer poltica en el Estado y en la sociedad. Esto es sumamente relevante pues hemos sido testigos que, frente a iguales orientaciones (iguales instrucciones polticoadministrativas e idnticos instrumentos legales), distintas autoridades han puesto nfasis diferentes en la manera de desarrollar participacin ciudadana. As, innovadoras y audaces prcticas han quedado en el olvido con cambios de autoridades. Se requiere de voluntad poltica que rompa la inercia de una gestin pblica no participativa. Los resultados de estos cambios sern evaluables cuando existan mltiples iniciativas del sector pblico dirigidas a OSC, sin generar ningn tipo de dependencia que atente contra su autonoma. De la misma forma, es necesario que el Estado avance haciendo posible la visibilizacin de la sociedad civil, pues sus organizaciones no slo enfrentan problemas de sustentabilidad y autonoma; los temas de inters pblico que levantan prcticamente no logran permear los medios de comunicacin y, por ende, no logran incidir en el debate pblico. Es necesario tener presente que la visibilizacin pblica de los intereses y actividades de la sociedad civil no es slo un problema de sus organizaciones. Lo que se requiere es hacer posible la deliberacin colectiva con mayor presencia de los grupos e intereses subordinados e invisibles. En este sentido, es necesario introducir mecanismos de comunicacin que cautelen y promuevan esa ampliacin del espacio pblico, severamente restringido por la gran concentracin actual de los medios masivos de comunicacin. Finalmente, en este escenario debemos preguntarnos cul es la relacin que existe y si es que debiera existir una relacin entre los partidos polticos y los grupos de inters, quin representa a quin e incluso si hay alguno de estos grupos que efectivamente represente a alguien, pues evidentemente existe una relacin no resuelta entre sociedad civil y partidos polticos: es sta de subordinacin, competencia o complementariedad? Obviamente las respuestas a estas interrogantes debieran insertarse en una poltica de fortalecimiento a la sociedad civil.

5.

Marco de accin
1. Los principales esfuerzos de los prximos tiempos en materia de participacin ciudadana deben estar orientados a construir un conjunto de derechos garantizables en la participacin de los ciudadanos en las polticas pblicas. Significa pasar de un estatus de cesin voluntaria de parte de la autoridad administrativa a un estatus de derechos exigibles por parte de los ciudadanos.

117

2. Particular importancia adquiere el otorgarle prioridad a la participacin en aquellas polticas cuyos objetivos sea el resolver las cuestiones de inequidad presentes en nuestra sociedad. Toda poltica social dirigida a personas en situacin de pobreza, vulnerabilidad y marginalidad social debiera contemplar definiciones de derechos y deberes de participacin en todo el ciclo de planificacin y ejecucin de los programas que la componen. Estas definiciones debieran estar dotadas de un marco normativo e institucional que las garanticen. 3. En trminos procedimentales, una inversin indispensable es el desarrollo de sistemas de apoyo a la participacin a travs del uso de nuevas tecnologas, como parte del proceso de modernizacin del Estado. 4. Del mismo modo, se propone la implementacin de observatorios ciudadanos, destinados a evaluar los resultados de las polticas de participacin. Esto es vlido tanto para la evaluacin del mejoramiento de la calidad de las polticas como de la pertinencia de los procesos implementados para ello. 5. El reconocimiento y fortalecimiento de las OSC es un tema en el que pas demuestra un dficit que no es sostenible. Se requiere invertir en programas destinados a fortalecer la capacidad de interlocucin y gestin de nuestras organizaciones y estructurar un sistema de financiamiento pblico y privado que garantice la sustentabilidad y autonoma de las mismas.

118

V. BIBLIOGRAFA CONSULTADA
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119

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de

la

nueva

economa

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122

VI. ANEXOS
1. Siglas usadas en el documento
Administradoras de Fondos de Pensiones Asociacin Nacional de Mujeres Rurales e Indgenas Acceso Universal con Garantas Explcitas Actos de la Vida Daria Banco Mundial Caja de Previsin de la Defensa Nacional Encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa Comisin Econmica para Amrica Latina Consejo Econmico y Social Comunal Comisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas Consejo Nacional de Proteccin a la Ancianidad Corporacin de Fomento de la Produccin Decreto con Fuerza de Ley Direccin de Presupuestos Enfermedad Broncopulmonar Obstructiva Crnica Examen Funcional del Adulto Mayor Fuerzas Armadas Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales Sede Chile Fondo Nacional de Salud Fondo de Solidaridad e Inversin Social ndice de Masa Corporal Instituto de Desarrollo Agropecuario Instituto Nacional de Estadstica Instituto de Normalizacin Previsional Instituciones de Salud Previsional Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas Junta Nacional de Jardines Infantiles Ministerio de Planificacin y Cooperacin Ministerio de Educacin Ministerio de Salud de Chile Ministerio Secretara General de la Presidencia Ministerio del Trabajo y Previsin Social Ministerio de Vivienda y Urbanismo Oficinas de Informacin, Reclamos y Sugerencias Organizacin Internacional del Trabajo Oficina Municipal de Intermediacin Laboral Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Organizaciones de la Sociedad Civil Programa de Alimentacin Complementaria para el Adulto Mayor Pensin Asistencial Poblacin Econmicamente Activa Programa Integral del Adulto Mayor Programa de Mejoramiento de Gestin Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Fundacin Promocin y Desarrollo de la Mujer Pequeas y medianas empresas Salud Bienestar y Envejecimiento Superintendencia de Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) (ANAMURI) (AUGE) (AVD) (BM) (CAPREDENA) (CASEN) (CELADE) (CEPAL) (CESCO) (CONACEM) (CONAPRAN) (CORFO) (DFL) (DIPRES) (EBOC) (EFAM) (FFAA) (FLACSO-Chile) (FONASA) (FOSIS) (IMC) (INDAP) (INE) (INP) (ISAPRES) (JUNAEB) (JUNJI) (MIDEPLAN) (MINEDUC) (MINSAL) (MINSEGPRES) (MINTRAB) (MINVU) (OIRS) (OIT) (OMIL) (OMS) (OPS) (OSC) (PACAM) (PASIS) (PEA) (PIAM) (PMG) (PNUD) (PRODEMU) (PYMES) (SABE) (SAFP)

123

(SC) (SEGEGOB) (SENAMA) (SENCE) (SERCOTEC) (SEREMI) (SERNATUR) (SERVIU) (SUBDERE) (SUF) (TO) (TP) (UCAM) (UF) (WHO)

Seguro de Cesanta Ministerio Secretara General de Gobierno Servicio Nacional del Adulto Mayor Servicio Nacional de Capacitacin y Empleo Servicio de Cooperacin Tcnica Secretario Regional Ministerial Servicio Nacional de Turismo Servicio de Vivienda y Urbanismo Subsecretara de Desarrollo Regional y Administrativo Subsidio nico Familiar Tasa de ocupacin Tasa de participacin Unin Comunal de Adulto Mayor Unidad de Fomento World Health Organization

124

2.

Tablas del Captulo Proteccin Social para Trabajadores/as

Tabla 18. Tasas de desocupacin a nivel nacional por grupos de edad, segn perodo 1/.
Perodo 15 Aos y ms Jun - Ago Jul - Sep Ago - Oct Sep - Nov Oct - Dic Nov - Ene Dic - Feb Ene - Mar Feb - Abr Mar - May Abr - Jun May - Jul Jun - Ago 1/ Cifras Preliminares 2004 9,9 9,7 9,4 8,6 7,8 7,5 7,6 7,9 8,2 8,3 8,7 8,6 8,7 22,2 21,4 21,4 19,6 18,4 17,0 17,5 18,4 19,6 20,3 21,2 21,5 22,0 29,3 27,2 25,8 22,4 20,9 19,8 20,3 21,9 23,1 25,4 27,5 28,9 30,3 20,5 20,2 20,4 18,9 17,8 16,3 16,8 17,5 18,6 19,1 19,7 19,7 20,1 12,4 12,0 11,5 10,6 9,6 9,5 9,5 10,1 10,4 10,1 10,1 10,0 10,3 7,9 7,7 7,3 6,5 6,0 5,9 5,7 5,8 6,1 6,1 6,3 6,1 6,2 5,7 6,3 6,2 5,6 4,6 4,4 4,5 4,7 4,7 4,9 5,3 5,4 5,4 4,7 4,9 4,6 4,2 3,7 3,7 3,6 3,4 3,4 4,1 4,8 4,8 4,4 15-24 15-19 20-24 Grupos de edad 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 aos y ms 2,1 2,0 1,8 1,4 1,3 1,4 1,6 1,5 1,7 2,1 2,3 2,0 1,3

Fuente: Encuesta Nacional de Empleo. INE, 2004 y 2005.

Tabla 19. Tasas de desocupacin a nivel nacional y regional, segn perodo 1/.
Perodo Nacional 01 02 03 04 05 06 Regiones 07 08 09 10 11 12 13

Jun - Ago Jul - Sep Ago - Oct Sep - Nov Oct - Dic

2004

9,9 9,7 9,4 8,6 7,8

8,8 8,7 9,2 8,6 8,2

10,5 9,6 8,6 7,5 7,4

10,1 8,5 9,2 8,3 8,2

10,3 10,1 9,0 7,5 6,4

12,0 12,3 11,6 11,1 10,7

9,6 10,2 9,7 8,2 6,5

10,7 9,9 8,5 7,8 6,1

9,5 9,4 9,5 9,1 8,5

6,6 5,9 4,8 4,2 4,5

7,0 7,0 6,9 6,6 5,6

8,2 9,0 8,9 6,7 4,8

8,7 8,5 7,2 7,2 7,2

10,3 10,2 10,2 9,1 8,2

Nov - Ene Dic - Feb Ene - Mar Feb - Abr Mar - May Abr - Jun May - Jul Jun - Ago

2005

7,5 7,6 7,9 8,2 8,3 8,7 8,6 8,7

8,2 8,4 9,2 8,9 8,3 8,7 8,1 8,5

8,1 8,7 8,8 9,1 8,7 9,3 8,5 8,2

8,9 9,2 9,8 8,8 8,7 7,9 8,2 7,8

6,0 6,0 6,5 7,2 7,9 8,0 8,2 8,3

9,5 9,5 9,7 9,9 10,7 11,4 12,0 11,7

5,3 5,3 5,0 5,5 6,7 7,9 8,1 6,5

6,1 5,7 6,0 6,2 7,4 7,9 8,5 9,1

8,9 9,2 9,6 9,2 9,5 9,7 10,1 10,2

4,8 5,3 5,9 7,0 8,0 8,0 8,2 8,3

5,1 4,8 5,2 5,8 6,5 6,7 6,6 7,0

3,8 4,6 4,4 5,0 5,0 6,1 6,0 5,6

6,5 6,3 5,6 5,9 5,5 6,1 6,1 6,0

8,0 8,1 8,3 8,6 8,2 8,5 8,1 8,3

1/ Cifras Preliminares

Fuente: Encuesta Nacional de Empleo. INE, 2004 y 2005.

125

Tabla 20. Estatus Ocupacional CASEN 2003 Tipo de relacin contractual Contrato indefinido Contratos plazo fijo (a) Contratos por obra o faena (b) Asalariados Contrato de aprendizaje (c) Servicios transitorios (d) Total de contratos atpicos (a+b+c+d) Contratos a honorarios (e) Sin contrato (f) Total asalariados sin contrato (e+f) Subtotal asalariados Independient es Empleador Profesional independiente Independiente Subtotal Independientes Total Fuerza del Trabajo Total de la Fuerza de Trabajo % 42.4 6.2 3.8 0.1 0.3 10.4 4.9 17.6 22.6 75.4 3.9 2.9 17.8 24.6 100.0 Subtotales 56.3 8.2 5.1 0.1 0.4 13.8 6.6 23.4 29.9 100.0 16.0 11.6 72.3 100.0 Nuevos empleos % 26.2 11.3 8.5 0.2 0.5 20.5 6.3 32.2 38.4 85.2 1.5 2.3 11.1 14.8 100.0 Subtotales 30.7 13.2 10.0 0.2 0.6 24.1 7.4 37.8 45.1 100.0 9.8 15.2 75.0 100.0

Fuente: Santibez (2005), Sehnbruch (2005).

126

3.

Listado de participantes del Seminario

NOMBRE INSTITUCION MINSAL CRS Pealoln CO FOSIS MINSAL SEREMI RM MINSAL HPEP FONADIS SSMOCC SSMC FONADIS SEREMI RM FONASA ICES ICES U. de Chile AVINA MINSAL ANAMURI FLACSO Superintendencia de Salud Ministerio RREE MINSAL Chile 21 MIDEPLAN MINSAL FLACSO FLACSO Colegio Tecnlogos Mdicos U. de Valparaso S. General de Gobierno JUNAEB MINSAL SEREMI Salud V Regin MINSAL CORREO ELECTRONICO cbustos@minsal.cl mdiaz@crsoriente.cl cmancilla@fosis.cl lagar@minsal.cl elizabeth.lopez@asrm.cl subilla@minsal.cl pchacaltana@elperal.ssms.cl mzepeda@fonadis.cl evaras@ssmoc.cl jlastra@ssmc.cl erecabarren@fonadis.cl jaime.burrows@asrm.cl rcastro@fonasa.cl josiane.bonnefoy@gmail.com idelgado@udd.cl claudio@claudiosan.com marina.weinstein@avina.net clopez@minsal.cl secretariag@anamuri.cl cdides@flacso.cl ccid@sisp.cl jmconcha@minrel.gov.cl aalarcon@MINSAL.cl chardy@chile21.cl grayo@mideplan.cl fmunoz@minsal.cl hoyarce@flacso.cl spalma@flacso.cl alepintol@gmail.com mario.parada@uv.cl cgonzalez@segegob.cl mpguzman@junaeb.cl danutarajs@minsal.cl cvilchesg@ssrv.cl jsalinas@minsal.cl

Clara Bustos Mara Bertina Daz Carmen Mancilla Lorenzo Agar Elizabeth Lpez Soledad Ubilla Pamela Chacaltana Mauricio Zepeda Eliana Varas Jorge Lastra Eladio Recabarrentt Jaime Burrows O. Rodrigo Castro Josiane Bonnefoy Iris Delgado Claudio Santibaez Marisa Weinstein Carmen Lopez Alicia Muoz Claudia Dides Camilo Cid Jos Miguel Concha Alex Alarcn Clarisa Hardy Gustavo Rayo Fernando Muoz Hctor Oyarce Samuel Palma Alejandro Pinto Mario Parada Carla Gonzalez Mara Paz Guzmn Danuta Rajs Carolina Vilches Judith Salinas

127

Carla Jadue Felipe Undurraga Lorena Miranda Antonio Infante Juan Rapiman Lilian Jadue Francisco Estvez Anglica Marn Sergio Zamorano Nella Marchetti Alina Trujillo Lamas Alicia Villalobos Luis Martnez Paula Agurto S Ximena Aguilera Margarita Fernndez Enrique Barilari Sylvia Galleguillos Carla Castillo Luz Amada Hant Teresa Boj Mario Ossandn Carmen Ponce Hidalia Vargas Renato Vera Alberto Minoletti Gonzalo Delamaza Fernanda Melis Santiago Mansilla Vincent Vor Borries Katherine Cuevas Lang Vernica Rosales Julia Medel R. Roberto Tegtmeier

Amrica Solidaria Amrica Solidaria SEREMI Salud Valparaso Consultor FENETS U. del Desarrollo Fundacin Ideas SENAME SEREMI VI Esc. Salud Pblica U. Chile Superintendencia de Seg. Social MINSAL USACH SENCE MINSAL U. de los Lagos SEREMI RM MINSAL MINSAL Colegio Psiclogos de Chile MINSAL FOSIS SERCOTEC Serv. Salud Occidente MIDEPLAN MINSAL Corp. Innovacin MIDEPLAN MINSAL SERNAM U. de Valparaso Colegio Tcnico Mdicos CEM Superintendencia de Salud

jadvina@hotmail.com felipeundu@gmail.com lmiranda@ssrv.cl ainfantebarros@gmail.com jrapiman@manquehue.net ljadue@udd.cl ideas@ideas.cl amarin@sename.cl seremi@salud6.tie.cl marchet@med.uchile.cl atrujillo@suseso.cl avillalobos@minsal.cl lumartin@usach.cl pagurto@sence.cl xaguilera@minsal.cl mfernandez@innovacionciudadana.cl enriquebarilari@asrm.cl sgalleguillos@minsal.cl carlacastillo@minsal.cl luzamadahant@yahoo.es tboj@minsal.cl mossandon@fosis.cl cponce@sercotec.cl hvargas@ssmoc.cl rvera@mideplan.cl aminolet@minsal.cl gdelamaza@innovacionciudadana.cl fmelis@mideplan.cl smansilla@minsal.cl vborries@sernam.cl kcl1871@gmail.com veritoros@gmail.com jmedel@cem.cl rtegtmei@sisp.cl

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4.

Presentaciones Power Point del Seminario

4.1. Presentacin de Jeannette Vega (Organizacin Mundial de la Salud) 4.2. Presentacin de Maggie Rae (Inglaterra) 4.3. Presentacin de Harry Burns (Escocia) 4.4. Presentacin de propuestas de los grupos

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