Rev Metab seo y Min 2011;9(1):31-39

Artculo de revisin Nefrolitiasis: tratamiento, causas y prevencin*

Phillip M Hall RESUMEN
Los factores que promueven la formacin de litos incluyen volmenes urinarios bajos, saturacin de la orina con calcio, oxalato, fosfato de calcio, cido rico o cistina; orina cida e infeccin bacteriana. El autor identifica los mecanismos de la formacin de litos y resume el tratamiento dirigido a la prevencin de las recurrencias.

PUNTOS CLAVE
Durante un evento agudo de litiasis, el tratamiento agudo se enfoca al control del dolor. La hidratacin y ciertos medicamentos pueden ayudar al paso de los litos. La mayor parte de ellos se compone de oxalato de calcio o fosfato de calcio. Los litos de cido rico, cistina, fosfato de amonio y magnesio son menos comunes. Para prevenir la recurrencia de los litos, los pacientes que han tenido algn tipo de ellos deben mantener una ingestin apropiada de lquidos para mantener la dilucin de la orina. Paradjicamente, no se recomienda la restriccin de calcio para los pacientes que han tenido litios de calcio y puede, incluso, ser perjudicial. La alcalinizacin de la orina puede ayudar a prevenir los litos recurrentes de cido rico y cistina.

ABSTRACT
Factors that promote stone formation include low daily urine volumes; saturation of the urine with calcium, oxalate, calcium phosphate, uric acid, or cystine; acidic urine; and bacterial infection. The author identifies the mechanisms of stone formation and outlines management aimed at preventing recurrences.

KEY POINTS
During an acute stone event, medical management focuses on pain control. Hydration and certain drugs may help the stone to pass. Most stones are composed of calcium oxalate or calcium phosphate. Less common are uric acid, magnesium ammonium phosphate, and cystine stones. To prevent stones from recurring, patients who have had any type of stone should maintain an adequate fluid intake to keep the urine dilute. Paradoxically, calcium restriction is not warranted for patients who have had calcium stones, and may even be harmful. Alkalinization of the urine may help prevent recurrent uric acid stones and cystine stones.

os litos renales no son iguales y tampoco lo son sus causas (Cuadro 1), su tratamiento o su prevencin. Este artculo revisa el abordaje diagnstico y los mecanismos fisiopatolgicos de la nefrolitiasis para proporcionar una base para el tratamiento preventivo.

COMN Y EN AUMENTO La nefrolitiasis es comn, con una prevalencia de 10% en hombres y de 5% en mujeres, a lo largo de la vida.1,2 Los estudios han demostrado que la prevalencia est aumentando en Estados Unidos. En el segundo Estudio Nacional de Evaluacin de la Salud y la Nutricin (1988-1994), la prevalencia en adultos de 20 a 74 aos de edad fue mayor que en el estudio de 1976 a 1980 (5.2 vs 3.2%).3 El aumento se observ en personas caucsicas, pero no en afroamericanos o mexicoamericanos, fue mayor en

* Traducido de: Hall PM. Nephrolitiasis: treatment, causes and prevention. Cleveland Clin J Med 2009;76(10):583-591. www.nietoeditores.com.mx

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Cuadro 1. Nefrolitiasis: composicin, frecuencia, causas Composicin Oxalato de calcio o fosfato de calcio Frecuencia 70 a 80% Causas y mecanismos Hipercalciuria Alta ingestin de sodio y protena en la dieta Hipercalcemia Idioptica Acidosis metablica crnica Volumen urinario bajo Deshidratacin crnica, clima clido con aumento de la prdida de agua Hiperuricosuria Dieta alta en purinas, alta en protenas Gota Hiperoxaluria Calcio bajo en la dieta, dieta alta en oxalato, hiperoxaluria gentica Citrato urinario bajo Acidosis metablica crnica Acidosis tubular renal Enfermedad intestinal inflamatoria Idioptica pH urinario bajo, defecto en la secrecin renal de amonio Acidosis metablica crnica Hiperuricosuria Obesidad, sndrome metablico Infeccin urinaria (bacterias degradadoras de urea)

cido rico

10 a 15%

Fosfato de amonio y magnesio (estruvita, relacionado con una infeccin) Cistina Otros Indinavir (Crixivan) Triamtereno (Dyrenium) Xantina

10 a 15%

<1% <1%

Cistinuria Trastorno autosmico recesivo de la cistina, ornitina, arginina y lisina El indinavir es un tratamiento antirretroviral contra la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana El triamtereno es un diurtico ahorrador de potasio que se prescribe para tratar a pacientes con hipertensin El tratamiento inhibidor de la oxidasa de xantina, por ejemplo, alopurinol (Zyloprim), se administra para tratar a pacientes con hiperuricemia o con gota

hombres que en mujeres y aumentaba con la edad en cada periodo. Adems, los litos a menudo recurren y cada evento de litiasis puede relacionarse con una significativa morbilidad metablica y vinculada con la intervencin. PRESENTACIN: CLICO SEVERO En la mayora de los pacientes se manifiesta con clico moderado a severo causado por la entrada del lito en el urter. Los litos en el urter proximal (superior) causan dolor en el flanco o el abdomen anterosuperior. Cuando el lito alcanza el tercio distal del urter, el dolor se siente en el testculo ipsilateral o los labios. Un lito en la unin del urter y la vejiga causa disuria, urgencia y frecuencia,

que pueden confundirse con una infeccin de las vas urinarias bajas. Con menor frecuencia, los pacientes tienen obstruccin ureteral silente, infeccin urinaria inexplicable persistente o hematuria indolora. Sin embargo, incluso en pacientes con sntomas, la ausencia de hematuria no excluye la urolitiasis. En un estudio de 397 pacientes con urolitiasis aguda sintomtica, 9% no tuvo hematuria.4 El diagnstico diferencial en un paciente con sntomas que sugieren clico renal incluye: dolor musculoesqueltico, herpes zoster, diverticulitis, lcera duodenal, colecistitis, pielonefritis, infarto renal, hemorragia renal, trastornos ginecolgicos, obstruccin ureteral por necrosis de las papilas renales con desprendimiento de las papilas, un cogulo o una constriccin ureteral.

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LA TC HELICOIDAL SIN CONTRASTE ES EL ESTUDIO DE IMAGEN PREFERIDO El diagnstico se puede confirmar con TC, ultrasonido renal o pielografa intravenosa. La TC helicoidal sin contraste es el estudio de imagen preferido en pacientes en quienes se sospecha nefrolitiasis. Posee diversas ventajas sobre otros estudios de imagen: no requiere material de radiocontraste, muestra los urteres distales, puede detectar litos radiolcidos (es decir, litos de cido rico), litos radioopacos y litos pequeos, incluso de 1 a 2 mm, as como hidronefrosis y trastornos intraabdominales y renales distintos a los litos. En un estudio con 100 pacientes consecutivos que acudieron al departamento de Urgencias con dolor en el flanco, la TC helicoidal tuvo sensibilidad de 98%, especificidad de 100% y valor predictivo negativo de 97% para el diagnstico de los litos ureterales.5 En un estudio de 1,000 pacientes consecutivos con sospecha de litos, la TC helicoidal identific razones adicionales o alternativas para los sntomas de los pacientes en 10% de los casos.6 La ultrasonografa tiene la ventaja de no utilizar radiacin, pero es menos sensible para la deteccin de litos y puede mostrar imgenes nicamente del rin y el urter proximal. Un estudio retrospectivo en 123 pacientes encontr que, en comparacin con la TC helicoidal como patrn de referencia, la ultrasonografa tuvo sensibilidad de 24% y especificidad de 90%.7 La ultrasonografa tambin puede ignorar los litos menores a 3 mm de dimetro. La radiografa convencional (visin del rin-urtervejiga) es inapropiada para el diagnstico, ya que puede ignorar los litos en el rin o el urter (incluso pequeos litos radioopacos) y no proporciona informacin acerca de una posible obstruccin. La pielografa intravenosa posee pocas ventajas en la litiasis renal, expone al paciente al riesgo de la infusin de radiocontraste y lesin renal aguda relacionada con el contraste y proporciona menos informacin que la TC sin contraste. TRATAMIENTO MDICO DE LOS EVENTOS AGUDOS DE LITIASIS La mayor parte de los litos son menores de 5 mm y pasan fcilmente sin intervenciones como la litotripsia, la ureteroscopia o la nefrolitotoma percutnea. (Para mayor

informacin sobre estas intervenciones, refirase a la revisin de Samplaski y col. en este nmero de Cleveland Clinic Journal of Medicine.8) Aun si el lito es mayor a 1 cm, permitira que el paciente intente pasarlo espontneamente si se encuentra en el urter distal y le dara hasta cuatro semanas para ello. Para la mayora de los pacientes, el tratamiento del dolor es primordial. Los estudios controlados con distribucin al azar sugieren que los frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) parenterales son tan eficaces como los narcticos en el control del dolor clico renal.9 Se ha utilizado diclofenaco (Voltaren) en varios estudios. Para acelerar el paso del lito, algunos recomiendan inducir un alto flujo urinario con la ingestin oral de al menos 2 a 3 L de lquidos por 24 horas, para asegurar un gasto urinario de al menos 2 L por da. Los medicamentos tambin pueden ayudar al paso del lito. Un estudio reciente con 210 pacientes con litos ureterales de 6 mm de dimetro, en promedio, mostr que la tamsulosina (Flomax) aument la probabilidad del paso espontneo del lito.10 Un metanlisis de 693 pacientes en nueve estudios con distribucin al azar concluy que los bloqueadores alfa y los bloqueadores del canal de calcio aumentaron la probabilidad de paso del lito, en comparacin con la ausencia de tratamiento.11 Borghi y col.,12 en un estudio con distribucin al azar, doble ciego, de 86 pacientes con litos ureterales unilaterales, reportaron una tasa ms alta de paso del lito en pacientes que recibieron tratamiento con metilprednisolona (Medrol) 16 mg/da ms nifedipino (Procardia) 40 mg/da, en comparacin con los que slo recibieron metilprednisolona. PREVENCIN DE LOS LITOS RECURRENTES: PRINCIPIOS GENERALES Y ESPECFICOS La enfermedad litisica urinaria recurre en 30 a 50% de los pacientes en cinco aos.1,13,14 En la prevencin de los litos recurrentes, son vlidos algunos principios para todos los pacientes y algunos son especficos del tipo de lito que tenga el paciente.
Los litos se forman cuando la orina est sobresaturada

La nefrolitiasis ocurre cuando la concentracin de las sales formadoras de litos como el oxalato de calcio, el fosfato de calcio o el cido rico es alta. Cuando la concentracin es lo suficientemente alta para permitir que se formen o

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que crezcan los cristales preformados, se dice que la orina est sobresaturada. Diversos factores son los principales determinantes de la sobresaturacin de la orina con diferentes sales: Oxalato de calcio: bajo volumen urinario y altas concentraciones de calcio y oxalato. Fosfato de calcio: una alta concentracin de calcio urinario y orina alcalina. cido rico: orina cida. Cistina: una alta concentracin urinaria de cistina y orina cida.
Aumentar la ingestin diaria de lquidos

Dado que el volumen urinario diario afecta fuertemente la concentracin urinaria de sales formadoras de litos, se cree que aumentar la ingestin diaria de lquidos es importante en la prevencin de la enfermedad litisica recurrente. En un estudio,15 199 pacientes con un primer lito de calcio se asignaron en forma aleatoria a un programa de una alta ingestin diaria de lquidos por va oral o ninguna intervencin. Cinco aos despus, 12 (12%) de los 99 pacientes en el grupo de la ingestin alta de lquidos haban tenido un segundo lito, en comparacin con 27 (27%) en el grupo sin tratamiento (p = .008). Es interesante que los volmenes urinarios de 24 horas al inicio fueron significativamente ms bajos en los pacientes con litos que en los 101 controles sanos (p = .001), lo que sugiere que una ingestin diaria baja de lquidos es un factor de riesgo para la formacin de litos de calcio.13 PREVENCIN DE LOS LITOS DE CALCIO La mayor parte de los litos est compuesta de oxalato de calcio o fosfato de calcio. Los litos de calcio ocurren ms a menudo en la tercera a la quinta dcadas de la vida. Los inhibidores naturales de la formacin de cristales de calcio en la orina incluyen citrato, nefrocalcina, uropontina y magnesio. De ellos, slo se miden rutinariamente las concentraciones de citrato y magnesio; las concentraciones bajas de citrato se tratan como causa de la formacin de litos de calcio. Se deduce que el riesgo de nefrolitiasis clcica es el resultado de la interaccin entre un estado supersaturado y la concentracin de inhibidores urinarios.16
Hipercalciuria y litos de oxalato de calcio

colecciones suburoteliales de partculas de fosfato de calcio llamadas placas de Randall.17 La fuerza determinante para el sobrecrecimiento de oxalato de calcio en una placa es la sobresaturacin del mismo, lo cual est fuertemente ligado con una alta excrecin urinaria de calcio. La fraccin de la superficie papilar cubierta por placas en pacientes con litos idiopticos de oxalato de calcio correlaciona directamente con la concentracin urinaria de calcio y en forma inversa con el volumen urinario y el pH.18 La mayora de los pacientes con litos de oxalato de calcio tiene hipercalciuria (definida como una excrecin urinaria de calcio en 24 horas mayor de 300 mg en hombres, mayor de 250 mg en mujeres o mayor de 4 mg/kg en hombres o mujeres).
La hipercalciuria puede ser idioptica

Los litos de oxalato de calcio comienzan como cristales que se forman en la superficie de las papilas renales sobre

La hipercalciuria puede ocurrir en el hiperparatiroidismo primario, la sarcoidosis, el exceso de vitamina D, el tratamiento con corticoesteroides, la acidosis tubular renal, el hipertiroidismo y las neoplasias malignas. Si no est presente alguna de estas caractersticas, se considera que la excrecin urinaria de calcio es idioptica. Algunos pacientes con hipercalciuria idioptica tienen importantes antecedentes familiares de hipercalciuria y, probablemente, una base gentica para la enfermedad, la cual se ha caracterizado por el presunto sitio de la anormalidad primaria: Hipercalciuria absortiva. La mayora de los pacientes con hipercalciuria idioptica absorbe mucho calcio a partir del intestino. En muchos de ellos, las concentraciones de 1,25 dihidroxivitamina D estn ligeramente altas y las concentraciones sricas de fsforo son ligeramente bajas; la hiptesis es que producen ms 1,25 dihidroxivitamina D o son ms sensibles a ella.19 Sin embargo, Breslau y col.20 demostraron que no todos los pacientes con hipercalciuria idioptica tienen hipercalciuria absortiva mediada por 1,25 dihidroxivitamina D, lo que sugiere que la hiperabsorcin intestinal de calcio tiene otros mecanismos. Hipercalciuria resortiva. Se manifiesta si el recambio seo aumentado produce prdida urinaria de calcio seo. Fuga renal. Se debe a un defecto primario en el transporte tubular renal que causa la prdida de calcio en la orina y un aumento secundario en la absorcin intestinal de calcio o la movilizacin desde el hueso. Esta clasificacin se basa en la medicin en ayuno y de 24 horas del calcio urinario, las respuestas del calcio urina-

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rio a una dieta baja en calcio y las respuestas a una carga oral de calcio.21 Sin embargo, estos estudios son difciles de realizar y han probado tener un valor clnico mnimo.
Para reducir el calcio en la orina, limite el sodio y administre tiazidas

en calcio, quienes recibieron la dieta normal de calcio, baja en sodio y baja en protena animal tuvieron un riesgo 50% menor de litos en cinco aos.
Hiperparatiroidismo

La hipercalciuria idioptica empeora con una dieta alta en sodio22,23 y protena animal.24 Los diurticos tiazdicos reducen la excrecin urinaria de calcio y promueven la retencin de minerales.25 Por tanto, el tratamiento de la hipercalciuria idioptica consiste en una ingestin alta de lquidos, restriccin de sodio en la dieta y diurticos tiazdicos.
No se aconseja la restriccin de calcio

Por diversas razones, no se aconseja una dieta restringida de calcio en los pacientes con hipercalciuria idioptica.26 La restriccin de calcio en la dieta puede poner al paciente en un equilibrio negativo de calcio. Adems, se piensa que con una menor cantidad de calcio que fijar al oxalato, se puede absorber ms oxalato sin fijar en el colon y finalmente excretarlo en la orina. Este aumento en el oxalato urinario puede ser el punto de sobresaturacin, aunque las concentraciones urinarias de calcio se mantengan sin cambio.25,27,28 Es decir, aumenta la probabilidad de la formacin de litos. Varios estudios demostraron que una ingestin ms alta de calcio en la dieta se relaciona en realidad con menos eventos de litos de calcio en hombres y mujeres.25,27,28 Asimismo, un estudio realizado en 120 pacientes italianos hipercalciricos con litos de oxalato de calcio concluy que una dieta normal de calcio, baja en sodio y baja en protena animal se relaciona con una frecuencia menor de litos de calcio que una dieta baja en calcio.29 Aunque ambas dietas se relacionaron con una reduccin en las concentraciones de calcio urinario, se elev la excrecin de oxalato urinario en quienes tenan una dieta baja en calcio y disminuy en quienes tenan una dieta normal de calcio. La reduccin en la excrecin urinaria de oxalato en pacientes con una dieta normal de calcio se atribuy a la fijacin intestinal del oxalato de la dieta por el calcio de la dieta, lo que redujo la cantidad de oxalato libre disponible para su absorcin. Aunque la excrecin del oxalato de calcio se redujo en ambos grupos, la disminucin fue mayor en quienes tenan una dieta normal de calcio. En comparacin con los pacientes que tuvieron la dieta baja

El hiperparatiroidismo primario puede causar hipercalciuria y nefrolitiasis. En una serie,30 56 (4.9%) de 1,132 pacientes consecutivos con nefrolitiasis tuvieron un diagnstico confirmado de hiperparatiroidismo. La paratiroidectoma previno la enfermedad litisica subsecuente en 48 pacientes. Sin embargo, slo 17 a 24% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tiene litos urinarios compuestos de oxalato de calcio o fosfato de calcio.31,32 En muchos estudios fue difcil determinar por qu una minora de estos pacientes padece litos, pero dos estudios esclarecieron esto. Parks y col.30 encontraron que, en comparacin con pacientes con nefrolitiasis con hipercalciuria idioptica, aqullos con hiperparatiroidismo primario tienen concentraciones sricas elevadas de calcio (pero habitualmente menores de 11.5 mg/dL), mayor grado de hipercalciuria (352 vs 252 mg/da, p <.001) y concentraciones sricas bajas de fosfato (2.45 vs 3.10 mg/dL, p < .001). Odvina y col.33 encontraron, en un estudio de 131 pacientes con hiperparatiroidismo primario comprobado, que 78 tuvieron nefrolitiasis y 53 no. Quienes tenan litos excretaron ms calcio (343 mg/da) que los que no tenan litos (273 mg/da), tuvieron una saturacin urinaria ms alta de oxalato de calcio y brucita y excretaron dos veces ms calcio despus de una carga oral de 1 g de calcio. Estos estudios sugieren que en pacientes con hiperparatiroidismo primario, el riesgo de formar litos se relaciona con el grado de hipercalciuria y especialmente con el aumento en la absorcin intestinal de calcio en la dieta.
Acidosis tubular renal

Las caractersticas de la acidosis tubular renal son: acidosis metablica sistmica, orina alcalina, hipocaliemia, hipercalciuria, hipocitraturia y nefrolitiasis. La acidosis metablica crnica resulta en la prdida de calcio de los huesos, contribuye a la hipercalciuria y es responsable de la hipocitraturia.34 La formacin de litos es el resultado de la excrecin excesiva de calcio urinario, la deficiencia de citrato inhibidor de cristales urinarios y una orina persistentemente alcalina.

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El tratamiento con bicarbonato de sodio o citrato de potasio corrige la acidosis metablica, reduce la prdida de calcio del hueso, corrige la hipocaliemia y aumenta el citrato urinario.
Demasiado cido rico en la orina

La excrecin elevada de cido rico (> 800 mg/da en hombres, > 750 mg/da en mujeres) se relaciona con la formacin de litos de oxalato de calcio35 y, en conjunto con un pH urinario bajo, con litos de cido rico. Un aumento en las sales disueltas de cido rico induce una nucleacin heterognea de oxalato de calcio.36 En un estudio clnico con distribucin al azar,37 en el que se administr alopurinol (Zyloprim), disminuy la excrecin de cido rico en la orina y se relacion con una menor tasa de litos de calcio.
Demasiado oxalato en la orina

El creciente nmero de personas con obesidad ha llevado al aumento de la ciruga de puenteo gstrico. Aunque los procedimientos actuales no representan los mismos riesgos metablicos que se observaron en la dcada de 1970 cuando se realizaba un puenteo gstrico distinto, la incidencia de litos renales parece ser ms alta despus de estos procedimientos. Un anlisis reciente de 1,436 pacientes que se sometieron a ciruga de puenteo gstrico en Y de Roux encontr que 60 tuvieron litos de calcio despus. De ellos, 31 que se sometieron a estudios metablicos tenan concentraciones ms altas de oxalato y ms bajas de citrato despus de 12 meses de seguimiento.41
Citrato insuficiente, un inhibidor de litos

El percentil 95 para la excrecin urinaria de oxalato es 45 mg/da en mujeres y 55 mg/da en hombres.38 La hiperoxaluria aumenta la sobresaturacin con oxalato de calcio y contribuye a la formacin de litos de calcio. Normalmente, 90% del oxalato de la dieta se fija al calcio de la dieta en el intestino delgado y pasa a las heces como oxalato de calcio; 10% del oxalato de la dieta permanece libre y se absorbe en el colon y subsecuentemente se excreta en la orina. La hiperoxaluria puede ser simplemente el resultado de una ingestin alta de oxalato en la dieta. Sin embargo, el aumento en la absorcin entrica de oxalato en la dieta puede ocurrir en personas con una dieta baja en calcio (en quienes hay menos calcio disponible para fijar al oxalato de la dieta, como se describi anteriormente) y puede explicar parcialmente por qu una dieta baja en calcio se relaciona con un aumento en la frecuencia de formacin de litos de calcio. Los pacientes con malabsorcin intestinal de grasas (por ejemplo, debido a enfermedad inflamatoria intestinal o a ciruga de puenteo gstrico contra la obesidad) tambin pueden padecer hiperoxaluria. Esto ocurre porque la grasa intestinal excesiva se fija al calcio en la dieta y permite que el oxalato libre est ms disponible para su absorcin en el colon.39 Pocas veces la hiperoxaluria es causada por uno de los muchos trastornos de herencia recesiva del metabolismo del oxalato.40

La hipocitraturia se define como una excrecin urinaria diaria de citrato menor de 500 mg en mujeres y de 434 mg en hombres.42 El citrato desempea un papel importante en la inhibicin de la formacin de cristales de calcio y en la prevencin de la formacin de litos. La excrecin urinaria de citrato est determinada principalmente por la reabsorcin tubular, que se incrementa con las cargas cidas y disminuye con las cargas alcalinas.43 Las concentraciones urinarias bajas de citrato a menudo se observan en enfermedades que causan acidosis metablica crnica, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la malabsorcin intestinal y la acidosis tubular renal, las cuales se relacionan con aumento de la nefrolitiasis. Sin embargo, en la mayora de los pacientes con nefrolitiasis con hipocitraturia, la causa no es aparente y el mecanismo de la hipocitraturia no puede determinarse. 44 En los ltimos aos, las dietas altas en protenas y bajas en hidratos de carbono se han hecho populares para la reduccin de peso, pero tambin tienen efectos metablicos que aumentan el riesgo de litos.45 El metabolismo de una dieta alta en protenas de origen animal produce ms iones de hidrgeno que son amortiguados por el hueso, lo que libera calcio del mismo y aumenta la excrecin urinaria de calcio. Estas dietas tambin causan acidosis intracelular, lo que resulta en disminucin de la excrecin urinaria de citrato. Como resultado de estos efectos, aumenta la propensin formadora de litos de la orina. DEBEN eliminarse LOS LITOS DE ESTRUVITA Los litos de estruvita son el resultado de infecciones crnicas de las vas urinarias superiores con bacterias productoras de

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ureasa (Proteus sp, Haemophilus sp, Klebsiella sp y Ureaplasma urealyticum).46,47 La hidrlisis de la urea produce amonio e iones de hidroxilo y una orina persistentemente alcalina y este escenario promueve la formacin de litos compuestos de fosfato de amonio y magnesio, es decir, estruvita. Los litos de estruvita, que a menudo son ramificados (clculos coraliformes), afectan ms a menudo a mujeres y a pacientes con obstruccin urinaria crnica o con un trastorno neurolgico que altera el vaciamiento normal de la vejiga. El tratamiento requiere la erradicacin de la infeccin con antibiticos y la eliminacin de los litos repletos de bacterias con una de las diversas tcnicas intervencionistas. El cido acetohidroxmico inhibe la ureasa y se ha utilizado para tratar la enfermedad por litos de estruvita, pero tiene efectos adversos graves y frecuentes.48 LOS LITOS DE CIDO RICO SE FORMAN EN ORINA MUY CIDA Los litos de cido rico se manifiestan particularmente en pacientes con un pH urinario inusualmente bajo e hiperuricosuria. En algunos pacientes, este pH urinario tan bajo es el resultado de un defecto en la secrecin renal de amonio, lo cual resulta en menor amortiguamiento de los iones de hidrgeno secretados.49 La tendencia a formar litos de cido rico se reporta con frecuencia creciente en personas obesas con sndrome metablico. Algunos estudios han demostrado que el defecto en la produccin de amonio del rin puede ser resultado de la resistencia a la insulina.50 Los litos de urato son radiolcidos, pero pueden observarse en la ultrasonografa y la TC helicoidal. En esta ltima pueden distinguirse de los litos de calcio por su menor densidad.51 Dado que el cido rico es mucho ms soluble en una solucin alcalina, la prevencin y el tratamiento deben consistir en la alcalinizacin de la orina a un pH mayor a 6.0 con bicarbonato de sodio oral o una solucin de citrato e hidratacin. Este tratamiento realmente puede disolver los litos de cido rico. Si existe hiperuricemia o hiperuricosuria, puede prescribirse alopurinol. LOS LITOS DE CISTINA TAMBIN SE FORMAN EN ORINA CIDA La litiasis por cistina afecta a personas con un trastorno hereditario autosmico recesivo gastrointestinal y renal del

transporte tubular de cuatro aminocidos, cistina, ornitina, arginina y lisina.52 De ellos, la cistina es el ms insoluble en la orina normalmente cida y por ello, se precipita en litos. El inicio de la enfermedad es a una edad ms joven que en los litos de calcio; los litos son radioopacos. La solubilidad de la cistina es aproximadamente de 243 mg/L en orina normal y se eleva con el pH. Algunos pacientes excretan hasta 1,000 mg por da. El tratamiento53,54 consiste en: Hidratacin, para alcanzar volmenes urinarios diarios de 3 a 3.5 L. Alcalinizacin de la orina hasta un pH mayor a 6.5 con lcali de potasio (citrato de potasio) o bicarbonato de sodio. Reduccin de la ingestin de protena y sodio para reducir la excrecin de cistina. Si estas medidas fallan pueden administrarse Dpenicilamina (Depen), tiopronina (Thiola) o captopril (Capoten)55-57 para convertir la cistina en un complejo ms soluble de disulfuro de cistena y medicamento. El captopril tiene un efecto pequeo cuando mucho y generalmente se administra con otro medicamento que forma complejos de disulfuro; tambin tiene la desventaja de producir hipotensin. Los efectos adversos de la D-penicilamina y la tiopronina incluyen dolor abdominal, prdida del gusto, fiebre, proteinuria y, en casos raros, sndrome nefrtico. PRUEBAS DIAGNSTICAS Y TRATAMIENTO DE LA NEFROLITIASIS La evaluacin diagnstica de un primer lito (Cuadro 2) incluye un panel rutinario de qumica (electrlitos, creatinina, calcio), anlisis de orina, medicin de la hormona paratiroidea y TC helicoidal de las vas urinarias sin contraste. El anlisis de los litos debe realizarse siempre que est disponible el material. Cualquier persona menor de 20 aos de edad con un lito inicial merece una evaluacin ms extensa, lo que incluye el tamizaje para detectar acidosis tubular renal, cistinuria e hiperoxaluria. Tambin se recomiendan ms pruebas diagnsticas en pacientes con antecedentes de diarrea crnica, sarcoidosis o una enfermedad relacionada con acidosis tubular renal (por ejemplo, sndrome de Sjgren), en pacientes con antecedentes familiares de litos renales, en sujetos con dietas altas en protena para la reduccin de peso y en quienes se someten a un puenteo gstrico para tratar la obesidad. En pacientes de alto riesgo la evaluacin

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Cuadro 2. Pruebas diagnsticas de la nefrolitiasis Anlisis de litos Pruebas de suero y sangre Calcio, hormona paratiroidea, vitamina D, electrlitos Tiras urinarias y evaluacin microscpica pH urinario Evaluacin del sedimento urinario en busca de cristales, leucocitos, eritrocitos y bacterias Cultivo urinario Recoleccin de orina de 24 horas Volumen, creatinina, oxalato de calcio, sodio, citrato, cido rico, cistina (cuando est indicado) TC helicoidal (sin contraste)

debe incluir estudios en orina de 24 horas para medir el calcio, el oxalato, el citrato, el cido rico, la creatinina, el sodio y el volumen. Cuando se decide realizar una evaluacin ms exhaustiva pueden ser tiles otras claves diagnsticas. La nefrocalcinosis en las radiografas sugiere hiperparatiroidismo, rin esponjoso medular o acidosis tubular renal. La hipercalcemia que se manifiesta despus del tratamiento de la hipercalciuria con un diurtico tiazdico sugiere hiperparatiroidismo latente. El antecedente de infecciones recurrentes de las vas urinarias o de anormalidades anatmicas de las mismas debe conducir a la evaluacin de formacin de litos de estruvita. En un paciente con sndrome metablico o antecedente de gota deben sospecharse litos de cido rico que habitualmente se acompaan de un pH urinario menor de 5.5. Un anlisis de orina que muestra cristales de cistina siempre indica cistinuria, lo cual debe confirmarse con una determinacin de cistina en orina de 24 horas. Son ms comunes los antecedentes familiares de litos renales en la hipercalciuria idioptica, la cistinuria, la hiperoxaluria primaria y la acidosis tubular renal. Traduccin: Delia Bernal Cerrillo

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