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situaciones

clnicas
Hydatidosis is a zoonotic parasitic infection caused by the cestode Echinococcus. The only clinically relevant one in Spain is E. granulosus. In most of the cases, these are abdominal hydatic cysts, whose most frequent location is in the liver. The most common presentation is discovered causally. The diagnosis is basically made by means of an ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging. We present three cases of hepatic hydatidosis, two of which were diagnosed casually and one in a patient with febrile syndrome. Surgical treatment was performed in all the cases and only the latter received medical treatment with albendazole. Hepatic hydatidosis continues to be an important health problem in Spain. The control programs have not been effective to modify the global distribution of the hydatid disease.

Hidatidosis heptica: revisin de tres casos


A.L. Aguilar-Shea, F . Rodrguez-Lpez y T. Bernardo-Fernndez
Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Espronceda. rea 7. Madrid. Espaa.

La hidatidosis es una parasitosis zoontica causada por cestodos del gnero Echinococcus. La nica que tiene relevancia clnica en Espaa es la E. granulosus. En la mayora de los casos se trata de quistes hidatdicos abdominales cuya localizacin ms frecuente es el hgado. La forma de presentacin ms habitual es el descubrimiento accidental. El diagnstico se realiza fundamentalmente mediante ecografa, tomografa axial computarizada y resonancia magntica. Presentamos tres casos clnicos de hidatidosis heptica, dos de ellos diagnosticados de manera casual y uno, en una paciente con un sndrome febril. En todos los casos se realiz tratamiento quirrgico, y nicamente en el ltimo se realiz tratamiento mdico con albendazol. La hidatidosis heptica sigue siendo un problema de salud importante en Espaa. Los programas de control no han resultado totalmente eficaces para modificar la distribucin global de la enfermedad hidatdica. Palabras clave: hidatidosis, equinococcus, zoonosis, albendazol, Espaa.

Key words: hydatidosis, equinococcus, zoonosis, albendazole, Spain.

CASOS CLNICOS
Caso 1 Mujer de 55 aos, natural de la zona rural de CastillaLen, en estudio por un cuadro de infeccin respiratoria. Se le realiza una radiografa de trax en la que se observa una imagen de densidad clcica en hipocondrio derecho fig. 1. En la ecografa de abdomen se observa la existencia de dos lesiones compatibles con quistes hidatdicos calcificados. En la tomografa axial computarizada (TAC) se observa la presencia de dos lesiones hepticas compatibles con quistes hidatdicos. Una de ellas mide 3 cm y est localizada en el segmento II superficial, muestra vesculas en su interior y algunas calcificaciones perifricas. La otra mide 2,5 cm, es intraparenquimatosa, est locali-

zada en la cpula heptica segmento VIII y presenta la pared densamente calcificada. La paciente fue remitida al servicio de ciruga general, donde se realiza una quistoperiquistectoma total cerrada del quiste superficial izquierdo, y se decide no reseccionar el derecho por sus caractersticas radiolgicas y localizacin. Caso 2 Paciente varn de 57 aos, natural de la zona rural de Castilla-La Mancha. Fue pastor de ovejas en la adolescencia y padece enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa. Se realiza una TAC torcica de control en la que se observa una lesin compatible con quiste hidatdico en la cpula heptica en contacto con el diafragma de 9,6 cm de dimetro. Tras la valoracin del riesgo quirrgico, se realiz una quistoperiquistectoma casi total. Caso 3 Paciente mujer de 54 aos, natural de la zona rural de Castilla-La Mancha. Presenta un cuadro febril de un mes de evolucin, acompaado de astenia, hiporexia, tos ocasional sin expectoracin franca y dolor leve en costado
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Correspondencia: A.L. Aguilar-Shea Centro de Salud Espronceda. rea 7. C/ Espronceda, 24. 28003 Madrid. Espaa. Correo electrnico: antonioaguilarshea@gmail.com Recibido el 28-04-08; aceptado para su publicacin el 29-10-08.

SEMERGEN. 2009;35(6):281-3

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Figura 1. Radiografa de trax en la que se observa una imagen de densidad clcica en hipocondrio derecho.

Figura 3. Tomografa axial computarizada en la que se observa una gran lesin qustica craneal en la vescula biliar, de ubicacin subdiafragmtica y extraheptica.

Figura 2. Ecografa abdominal donde se observa una tumoracin slida de 8 cm.

derecho. En la radiografa de trax, se observ un pinzamiento del seno costofrnico derecho. Se sospecha un origen infeccioso neumnico y se pauta tratamiento con levofloxacino. Debido a la persistencia de fiebre elevada es ingresada en su hospital de referencia para estudio. En la ecografa abdominal mostraba una tumoracin slida de 8 cm de dimetro en lbulo heptico derecho (fig. 2). La TAC muestra una gran lesin qustica craneal en la vescula biliar, de ubicacin subdiafragmtica y extraheptica (fig. 3). La cpula craneal se encuentra engrosada y con aparente afectacin de los tejidos adyacentes, con derrame pleural asociado, sugerente de quiste hidatdico roto. Se realiz una periquistectoma parcial y se paut tratamiento con albendazol, 400 mg, cada 12 horas durante 28 das.

DISCUSIN
La hidatidosis es una parasitosis zoontica causada por cestodos del gnero Echinococcus, del que slo dos espe282

cies, la granulosus y la multilocularis producen el parasitismo en el ser humano. La nica que tiene relevancia clnica en Espaa es la E. granulosus1. Se trata de una zoonosis especialmente del perro, y el ganado ovino es el principal hospedador intermediario. El hombre es un hospedador intermediario accidental que se infecta al ingerir los huevos procedentes de perros infectados. La enfermedad presenta una alta prevalencia en los pases de la cuenca mediterrnea, Sudamrica, Oriente Prximo y Oceana2,3. En Espaa, fue una enfermedad de declaracin obligatoria desde 19814 hasta 1996. En 1997 pas a ser vigilada por las comunidades autnomas en las que era endmica. En casi el 75% de los casos de quistes hidatdicos abdominales, de los que la mayora se localizan en el hgado, la forma de presentacin es el descubrimiento accidental de una masa abdominal asintomtica o un agrandamiento asintomtico del hgado hallado en una exploracin fsica rutinaria. En algunos pacientes existe dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho, siendo ste el primer sntoma que pone en marcha el diagnstico. Ocasionalmente, la presentacin clnica es la de un clico biliar que puede cursar con ictericia transitoria, y a veces con colangitis (escalofros, sudoracin y fiebre)5.

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El diagnstico se realiza fundamentalmente mediante pruebas de imagen, ecografa, TAC y resonancia magntica nuclear (RMN), que nos proporcionan los datos necesarios para precisar la localizacin, tamao y nmero de las lesiones6,7. La analtica elemental muestra resultados inespecficos. Cuando hay afectacin heptica se puede observar una elevacin de la bilirrubina o de la fosfatasa alcalina. La eosinofilia est presente en el 25% de los pacientes infectados, y la hipogammaglobulinemia, en un 30%8. Las tcnicas serodiagnsticas pueden ser tiles, aunque un resultado negativo no descarta el diagnstico de equinococosis. Los quistes hepticos suelen determinar ms anticuerpos que los pulmonares, aunque hasta un 50% de los sujetos infectados no presentan anticuerpos. La deteccin de los anticuerpos contra los antgenos equinococcicos especficos por inmunoelectroforesis es la prueba ms especfica, siendo tambin til para detectar recurrencias6,8. Las medidas preventivas ms importantes de la hidatidosis consisten en la regulacin diettica de los perros, evitando la ingesta de vsceras de los animales intermediarios como las ovejas y, por otra parte, la adecuada manipulacin de las vsceras. El tratamiento de la hidatidosis se basa en tres tipos de mtodos: ciruga, puncin-aspiracin-inyeccin-reaspiracin (PAIR) y uso de antiparasitarios. El tratamiento de eleccin para la hidatidosis heptica es la ciruga9, que est indicada ante la presencia de quistes de gran tamao, quistes infectados, de localizacin anatmica vital, quistes superficiales con riesgo de rotura o cuando presentan efecto masa. La tcnica quirrgica fundamental es la quistoperiquistectoma total. Otras alternativas quirrgicas seran la quistoperiquistectoma parcial y las hepatectomas. El trasplante heptico slo queda reservado para casos excepcionales con complicaciones graves10. La tcnica PAIR consiste en la aspiracin del quiste, inoculacin de un protoescolicida (etanol 95% o cetrimida 0,5%) y reaspiracin posterior, todo ello bajo control ecogrfico. Estara contraindicada en quistes calcificados o con comunicacin biliar. El tratamiento mdico con los antiparasitarios mebendazol y albendazol no es suficiente para la erradicacin del quiste hidatdico. El tratamiento de eleccin es el albendazol en dosis elevadas, siendo ms efectivo que el mebendazol en el tratamiento de la hidatidosis. Estara indicado en casos de hidatidosis heptica o pulmonar inoperables, hidatidosis en otros rganos e hidatidosis peritoneal. No est recomendado en mujeres embarazadas. La forma de administracin del albendazol es en ciclos de cuatro semanas, separadas por periodos de una a dos semanas, de 10-15 mg/kg/da. El mebendazol se administra en 40 a 50 mg/kg/da durante 3 a 6 meses, pudindose dar cuatro das antes de la ciruga o un mes despus. El praziquantel se puede administrar una vez a la semana en dosis de 40 mg/kg asociado a albendazol11,12. El tratamiento mdico

puede ser exclusivo en las formas diseminadas, o asociado a la ciruga o PAIR13. Durante el seguimiento de los pacientes, la respuesta al tratamiento se valora mediante ecografa, TAC y RMN, a intervalos trimestrales, durante 3 aos o ms. La titulacin peridica de anticuerpos estara recomendada en aquellos pacientes a los que se les realiz ciruga radical con xito, la elevacin de los mismos sugerira la presencia de quistes hidatdicos secundarios. En pacientes tratados con quimioterapia y PAIR, el control serolgico no ha demostrado gran utilidad. En los pacientes en tratamiento con albendazol o mebendazol se recomienda monitorizar las enzimas hepticas, recuento de hemates y hemoglobina de manera mensual, debido a la posible toxicidad de los frmacos. Las medidas preventivas ms importantes son la educacin sanitaria, la adecuada manipulacin de las vsceras animales (en especial ganado ovino) y el control sanitario de los perros. En conclusin, podemos decir que la hidatidosis heptica sigue siendo un problema de salud importante en Espaa. El hallazgo incidental suele ser la forma ms frecuente de diagnstico. Los programas de control no han resultado totalmente eficaces para modificar la distribucin global de la enfermedad hidatdica.

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