PROTOCOLO ACTUALIZADO DE CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

GRUPO DE CANCER DE TIROIDES. SEEN MARZO, 2003

GRUPO DE TRABAJO DE CANCER DE TIROIDES DE LA SEEN. Albero, Ramn. Alvarez Escola, Cristina. lvarez Garca, Elas. lvarez Villamarin, Clara. Astorga, Ricardo. Calleja, Amparo. Donnay, Sergio. Pereg, Vicente. Gaztambide, Sonia. Gmez, Jos Manuel. Larrad, lvaro. Lucas, Ana. Menndez Torre, Edelmiro. Moreiro, Jos. Pollan, Marina. Rigopoulos, Demetra. Robledo, Mercedes. Santamara, Javier. Sitges, Antonio. COORDINADOR: SNCHEZ FRANCO, FRANCO

CATEGORIZACION DE RIESGO (TNM)

(CLASIFICACION POSTOPERATORIA)

15-45 aos

> 45 aos < 15 aos

Tamao

T1 < 1 cm

T2

1 4 cm

II

T3 > 4 cm

II

III

T4

Extensin invasin extratiroidea

II

III

N1,2 Ndulos cervicales +

II

III

M1,2 Metstasis a distancia

III

IV

I = BAJO RIESGO II, III y IV = ALTO RIESGO

Las variantes histolgicas de mayor agresividad ( Tall cell, insular, esclerosante ...) deben considerarse de alto riesgo

Thyroid nodule task force ( AACE), 1996. FLEMING et al, 1997 ( AJCC classification) NCCN,2000. AACE/AAES Endocr Pract 7: 202-20, 2001

FUNDAMENTOS ACTUALES DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES.

CUANTO MAS COMPLETA LA ELIMINACION DE TEJIDO TIROIDEO MEJOR PRONOSTICO: EXPERIENCIA DEL CIRUJANO PARA HACER TIROIDECTOMIA INTENCIONALMENTE TOTAL SIN MORBILIDAD.( < 2 gr) DISECCION LINFATICA DE CUELLO EN RIESGO II/III ABLACION CON RADIOIODO CRITERIOS DE REMISIN: TG INDETECTABLE + TG-Ab INDETECTABLES + TSH ALTO > 25 mcUI/ml +1/2 SCANNER NEGATIVOS CON DOSIS TERAPUTICA (EXCEPTO EN ESTADIO I). CRITERIOS DE ACTUACIN/ INTERVENCIN: TG DETECTABLE CON TG- Ab INDETECTABLES. BASAL EN TRATAMIENTO SUPRESOR. TRAS rhTSH O TRAS RETIRADA DE T4. TG AUMENTANDO EN TRATAMIENTO SUPRESOR.

CRITERIOS DE REOPERACIN: CUANDO LA CAPTACIN ES > 2% ( o por tejido tiroideo o por metastasis) TG ALTA + RASTREO NEGATIVO + HALLAZGOS MORFOLGICOS ( ultrasonido , TAC, MRI, Talio,Octreoscan, Tetrofosmin, Tc-MIBI, FDG-PET)

NCCN Practice Guidelines for Thyroid Cancer. 2000 AACE/AAES Medical/Surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid cancer. Endocr Pract 7: 202-20, 2001 GUIDELINES.Brit. Thyr. Assoc. 2002

OTROS CONCEPTOS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DEL CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES.

LOS HALLAZGOS DEL RASTREO CON DOSIS DE RASTREO SOLO SIRVEN PARA ESTABLECER LA DOSIS ABLATIVA, NO PARA DECIDIR SI SE DA O NO ESTA DOSIS. UN 15 % DE TUMORES NO DETECTADOS CON CRITERIO DE RASTREO Y MORFOLOGA SE DEMUESTRAN PERSISTENTES CON CRITERIO DE TG NEGATIVA CON TSH ALTA Y TG-Ab INDETECTABLES. LA DETERMINACION PREOPERATORIA DE TG SERICA, PREVIA A PAAF O 3 SEMANAS DESPUES, PUEDE SER UTIL PARA LA INTERPRETACION/UTILIZACION CORRECTA DE TG EN EL SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO. TG SERICA CON TSH ALTA ( EN AUSENCIA DE TG-Ab) ES EL TEST MAS SENSIBLE PARA SEGUIMIENTO. EL DESCENSO DEL TITULO DE TG-Ab PUEDE INDICAR NO PERSISTENCIA DE TUMOR ( ? ). TG INDETECTABLE (EN AUSENCIA DE TG-Ab) CON TSH ALTA NO ES NECESARIO HACER RASTREO DIAGNOSTICO EVOLUTIVO PARA ESTABLECER REMISION. TG SERICA DE 2 ng/ml DESPUS DE RETIRADA DE T4 DE rhTSH ( TSH > 25 U/ml) ES INDICACIN DE SCANNER CON DOSIS ABLATIVA O DE EXPLORACIONES MORFOLGICAS PERIODICAS. VER DETALLES DE DETERMINACION DE TG.

ANATOMIA DEL TIROIDES

NIVELES GANGLIONARES DE ROBBINSON

PLANIFICACION QUIRURGICA ANTE LA SOSPECHA DE CARCINOMA PAPILAR Y FOLICULAR

EN PACIENTES CON CITOLOGA PREOPERATORIA NO SOSPECHOSA, QUE EN EL ESTUDIO DIFERIDO APAREZCA UN CARCINOMA OCULTO INDICAR QUE LA ACTUACION SERA : Tras la hemitiroidectoma con istmectoma no se reoperara si la anatoma patolgica del tumor y la edad y sexo del paciente permite englobarlos en los grupos de bajo riesgo de carcinoma papilar y bajo riesgo de carcinoma folicular.

EN PACIENTES CON CITOLOGA SOSPECHOSA O CIERTA DE CARCINOMA PAPILAR O FOLICULAR: Realizar hemitiroidectoma con istmectoma y confirmar mediante biopsia intraoperatoria. Si la biopsia confirma el tumor, y este es mayor de un centmetro, se completa la tiroidectoma total, o casi total, y se explora el grupo ganglionar VI. Si en la intervencin se demuestran ganglios positivos se completa la diseccin cervical. Si la biopsia intraoperatoria no puede confirmar el tumor, esperar el estudio diferido. Si en este se confirma el tumor y se clasifica de bajo riesgo no reintervenir. En caso contrario reintervenir para completar la tiroidectoma, que siempre debera realizarse dentro de la primera semana para poder realizar la exploracin segura del grupo ganglionar VI. Si, independientemente del tamao, el tumor se manifiesta por una adenopata cervical positiva, indicar que el tratamiento ser tiroidectoma total o casi total con linfoadenectoma radical modificada. ( grupos II,III,IV,V y VI preservando ECM y vena yugular)

EN PACIENTES CON CITOLOGA DE TUMOR FOLICULAR O DE CLULAS DE HRTHLE INDICAR QUE: La biopsia intraoperatoria no es vlida y hay que esperar al estudio diferido. Si no se demuestra tumor, la intervencin ( hemitiroidectoma con istmectoma) es definitiva. Si se demuestra un carcinoma folicular y este es clasificado de bajo riesgo( < 1 cm, monotpico, no invasin capsular, no invasin vascular, no metastasis), no es necesario reintervenir. En los dems casos se reintervendr dentro de la primera semana para completar la tiroidectoma. Si la biopsia confirma un carcinoma de clulas de Hrthle se reintervendr para completar la tiroidectoma y explorar el grupo ganglionar VI.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR Y FOLICULAR DE TIROIDES.

TIROIDECTOMIA
ALTO RIESGO Y MODERADO BAJO RIESGO

INTENCIONALMENTE TOTAL O CASI TOTAL + Diseccin central ( nivel VI) ( paratraqueales y traqueoesofagicos) Diseccin ipsilateral del cuello (nivel II-V) ( supraclavicular, 1/3 inf. yugulocarotideo y subdigastricos, evitando nervio accesorio espinal, vena yugular interna y m. esterocleidomastoideo)

< 1 cm dimetro Monofocal No adenopatias No extensin micro ni macroscopica. Buena diferenciacion No variantes agresivas ( tall cell, Insular)

LOBECTOMIA + ISTMECTOMIA

MULTIFOCAL VARIANTES AGRESIVAS MARGENES POSITIVOS

ECOGRAFIA EVOLUTIVA TG C/ 12 MESES

4-8 SEMANAS TSH+TG+AbTG + 131 123 RASTREO CON 2-5 mCi I (I ?) + 131 DOSIS TERAPUTICA DE I SEGN RASTREO TIROXINA ( 2.2- 2.8 mcg/Kg)

TIROIDECTOMIA INTENCIONALMENTE TOTAL

RESTOS LOCALES: 100 mCi + Extratiroideos + 50-100 mCi + Metastasis + 50-100 mCi

Udelsman et al. World J Surg. 20: 88-93, 1996 Mazzaferri et al. Oncology 13: ( 11 A) NCCN Proceedings; 391-442,1999 NCCN, 2000. Mazzaferri et al. JCEM 86: 1447-63,2001 AACE/AAES Endocr Pract 7:202-20. 2001

SEGUIMIENTO DE CARCINOMA PAPILAR Y FOLICULAR DE TIROIDES (BASADO EN TG INDETECTABLE CON TSH ALTA)

A 6-12 MESES DE TRAT. ABLATIVO CON I 131 RETIRADA DE L-T4 (RECOMENDABLE CON T3)

OPCION DE rhTSH EN BAJO RIESGO

TG, TG-Ab, TSH

(TSH > 25 U/ml) TG ( TG-Ab INDETECTABLE)

TG INDETECTABLE TG-Ab INDETECTABLE TSH > 25 U/ml

> 2 ng/ml

2 ng/ml RIESGO I RIESGO III/IV REMISION

TG ( TG-AB)/ TSH C/3-6 MESES. EXAMEN FISICO SEGUIMIENTO C/12 MESES CON rhTSH. TG INDETECTABLE ( TG-Ab INDETECT.)

TG/TG-AB TSH DOSIS TERAPEUTICA SEGN SCANNER DE DOSIS ABLATIVA PREVIA CON RETIRADA DE L-T4 IGUAL QUE ANTERIOR + EXPLORACION MORFOLOGICA DE CUELLO

REMISION

SEGUIMIENTO C/ 2 AOS CON rhTSH-TG

TG EN SUPRESION ANUAL ?

C/2 AOS EN ALTO RIESGO

INDICACIONES DE RASTREO DIAGNOSTICO

PARA ESTABLECER DOSIS TERAPEUTICA POSTQUIRURGICA PARA ESTABLECER DOSIS ABLATIVA EN ESTUDIO DE TURNOVER DE I METASTASIS PULMONARES DIFUSAS MUY CAPTADORAS ( captacin-retencin pulmonar > 50%) PARA CONSEGUIR CAPTACIN DE < 80 mCi POR DOSIS.
131

Wartofsky. JCEM 87:1486-9,2002

SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR Y FOLICULAR DE TIROIDES SCANNER (-) Y TG (+)

ECOGRAFIA DE CUELLO ( ECO-DOPPLER) (Alta resolucin y por experto) TC torax y cuello.
RM. TALIO 201 TC-99-SESTAMIBI 111 In - OCTREOSCAN TETROFOSMIN FDG-PET. PAAF

NEGATIVO Y TG < 10 ng/ml SIN T4

POSITIVO O TG 10 ng/ml CON O SIN T4 EXTIRPABLE

DOSIS EMPRICA ( 100-300 mCi) TG EN 3-6 MESES POR 2 AOS Y LUEGO ANUAL SI REMISION ECOGRAFIA DE CUELLO + TC TORAX RhTSH/ RETIRADA T4

CIRUGIA

SCANNER (-) TG DESCIENDE

SCANNER (-) TG NO DESCIENDE

NO NUEVA DOSIS I NUEVA DOSIS ????

131

RADIOTERAPIA EXTERNA PARA MASAS O RESTOS LOCALIZADOS NO CAPTADORES Y NO QUIRURGICOS

Schlumberger et al. Thyroid 7:273-76,1997 Grigsby et al. Cancer 85 :945-51,1999 Muros et al. Am J Surg 179:457:61, 2000

NCCN, 2000 AACE/AAES.Endocr Pract 7:202-20,2001 Haugen et al. Thyroid 12 : 37-43, 2002

SEGUIMIENTO DE CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

CAUSAS DE SCANNER FALSAMENTE NEGATIVO

ELEVACION INSUFICIENTE DE TSH. CONTAMINACION ESTABLE DE I (CONTRASTES.). METASTASIS MICROSCOPICAS DIVERSAS. DESDIFERENCIACION DE CAPACIDAD DE TRAPPING CON/SIN SNTESIS DE TG. SENSIBILIDAD DEL DETECTOR DE IMAGEN PARA FONDO.

Mazzaferri et al. JCEM 86: 1447-63; 2001.

SEGUIMIENTO CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES. ALTERNATIVAS DE EXPLORACIN EN SCANNER ABLATIVO NEGATIVO.

ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION (1.5 mm) ( DOPPLER): PRIORIDAD PARA CUELLO. IDENTIFICACION DE GANGLIOS METASTASICOS. TAC ALTA RESOLUCION: CUELLO, MEDIASTINO, TORAX, METASTASIS OSEAS. RM: TALIO-201: Tc -SESTAMIBI:
99

CEREBRO, CUELLO, PULMON, HIGADO SENSIBLE Y ESPECIFICO PARA ENFERMEDAD PERSISTENTE. NO REQUIERE SUPRESION DE H.T. CONCORDANCIA CON I Y TALIO-201: 70 %. 131 94 % SENSIBILIDAD EN LA DETECCION DE METASTASIS (> I ). IDENTIFICA MAS LOCALIZACIONES. POCA UTILIDAD EN MEDIASTINO POR CAPTACIN MIOCARDICA 86 % SENSIBILIDAD PARA METASTASIS. 131 NEGATIVAS. 74 % POSITIVAS DE 23 LESIONES I 131 100 % SCANNER NEGATIVOS EN REMISION POR TG+I . SCANNER A LOS 20 MIN. DE LA INYECCCION. DETECTA 38 % NO DETECTADAS POR I . 131 82 % SENSIBILIDAD EN PACIENTES TG (+)/I (-). MEJORES RESULTADOS CON rhTSH. POCO UTIL PARA LESIONES CEREBRALES . 75 % POSITIVOS DE 16 I NEGATIVOS. 131 POSITIVOS. 89 % POSITIVOS DE 9 I 100% POSITIVOS TUMORES OXIFILICOS IDENTIFICA UNA POSIBLE OPCION TERAPUTICA. Conti et al. Thyroid 9: 797-804.1999 Valli et al. Thyroid 9: 583-9, 1999 Petrich et al. Eur J Nucl Med 29: 641-7,2002
131 131 131

Tc - TETROFOSMIN:

99

FDG-PET:

In

111

-OCTREOSCAN:

Ugur et al. Nucl Med Commun 17: 373-7,1996. Carril et al. Nucl Med 38: 686-92,1997 Linnd P et al. J Nucl Med 38: 348-52, 1997 Grunwald et al. Thyroid 7:327-35,1997 Wang et al. JCEM 84: 2291-2302, 1999

INDICACIONES DE REINTERVENCION QUIRURGICA EN CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES.

RECURRENCIAS LOCALES Y/O REGIONALES EN CUELLO. MASAS MEDIASTINICAS NO CAPTADORAS DE I
131

.
131

METASTASIS UNICA PULMONAR O COSTAL NO CAPTADORA DE I ( TRAUMATOLOGO).

METASTASIS OSEAS GRANDES CON RIESGO DE FRACTURA PATOLOGICA METASTASIS CON RIESGO DE LESION MEDULAR ( NEUROCIRUJANO O TRAUMATOLOGO). ALGUNAS METASTASIS CEREBRALES ( NEUROCIRUJANO).

AACE/AAES. Endocr. Pract. 7: 202-20, 2001.

INDICACIONES DE RADIACION EXTERNA EN CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

131

LESIONES LOCO-REGIONALES O METASTASICAS HIPO O NO-CAPTADORAS DE I , NO QUIRURGICAS, O CON RESECCION INCOMPLETA, POCO DIFERENCIADAS ( ALTO GRADO HISTOLOGICO) O TUMORES EVOLUCIONADOS A ANAPLASICOS. RESTOS INVASIVOS CAPTANTES. MICROSCOPICOS LOCALES POSTQUIRURGICOS NO

RESTOS TUMORALES CON RIESGO POTENCIAL DE OBSTRUCCION LOCAL.

AACE/AAES. Endocr. Pract. 7: 202-20, 2001

PROTOCOLO PARA TRATAMIENTO ABLATIVO CON RADIOIODO DE CA PAPILAR/FOLICULAR

A. RETIRADA DE T4
Retirada de L-T4 Toma de L-T3 50 g/da, 3 semanas Retirada de L-T3, 2 semanas TSH, TG, Anticuerpos anti-TG. 131 Dosis terapeutica de I Dosis habitual de L-T4, 2-5 das despus( 10 primeros das 50-75 g de L-T3 y luego dosis habitual de L-T4) Rastreo 3-10 das despus.

B. TSH RECOMBINANTE
TSH, TG, Anticuerpos anti-TG rhTSH 0.9 mg IM. rhTSH 0.9 mg IM. TSH, TG, Anticuerpos anti-TG 131 Dosis terapetica de I Rastreo 3-10 das despus. Da 1 Dia 2 Da 3 4 Da 6-16

AACE/AAES Endocr. Pract. 7: 202-20, 2001 Robbins et al. Thyroid 11: 865-9, 2001 Pacini et al. JCEM 87: 4063-8, 2002

rhTSH (0.9

rhTSH (0.9

140 120 100

TSH mU/l 60

80 40 20 0 Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5

Values of basal and rhTSH- stimulated serum TSH (n=72)

PACINI 2001

TEST DE THYROGEN (rh TSH)

PARA RASTREO DIAGNOSTICO
DA 1 Lunes TSH TG/TG-Ab THYROGEN 0.9mg IM DA 2 Martes THYROGEN 0.9 mg I.M. DA 3 Miercoles TSH 131 4mCi I DA 4 Jueves DA 5 Viernes TSH TG/TG-Ab RASTREO

AACE/AAES. Endocr Pract 7: 202-20, 2001.

PARA TRATAMIENTO ABLATIVO

DA 1 Lunes TSH Serica TG/TG-Ab THYROGEN 0.9mg IM DA 2 Martes THYROGEN O.9 mg IM DIA 3 DA 4 Miercoles-Jueves TSH TG/TG-Ab DOSIS TERAPEUTICA DA 6-16 RASTREO

ROBBINS et al. Thyroid 9: 865-9, 2001. PACINI et al JCEM 87: 4063-8, 2002.

PARA SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON CRITERIOS DE REMISION

DA 1 Lunes TSH TG/TG-Ab THYROGEN 0.9 mg IM DA 2 Martes THYROGEN O.9 mg IM DIA3 Miercoles DA 4 Jueves TSH TG/TG-Ab DA 5 Viernes TSH TG/TG-Ab

PACINI et al. JCEM 86 : 5686-90, 2001.

PARA SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO EN NO REMISION

DA 1 Lunes TSH TG/TG-Ab THYROGEN 0.9mg IM DA 2 Martes THYROGEN 0.9mg IM DA 3 Miercoles TSH TG/TG-Ab PET-FDG DA 4 Jueves DA 5 Viernes TG Tg-Ab

PETRICH et al. Eur. J. Nucl. Med 29: 641-7, 2002

INDICACIONES DE USO DE rhTSH EN CANCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

A. PARA TRATAMIENTO ABLATIVO CON RADIOIODO PACIENTES CON DESORDEN BIPOLAR/DEPRESIN Y OTRAS PATOLOGAS PSIQUIATRICAS IMPORTANTES. ENFERMEDAD PULMONAR O CARDIOVASCULAR SEVERA. RECHAZO A RETIRADA DE L-T4 HIPOPITUITARISMO CONCURRENTE. METASTASIS CERCA DE ESTRUCTURAS VITALES ( INTRACRANEAL, VA AEREA, COLUMNA-MEDULA, ETC) PACIENTES QUE HAN TENIDO SNTOMAS PSICOLGICOS CON RETIRADA DE H.T. SEVEROS MDICOS O

CUANDO TSH ESTA SUPRIMIDO O NO SUFICIENTEMENTE ELEVADO POR TUMOR RESIDUAL O METASTASIS FUNCIONANTES.

B. PARA SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO SEGUIMIENTO EXCLUSIVO DE PACIENTES CON CRITERIOS DE REMISION Y BAJO RIESGO DE RECURRENCIA, MONITORIZANDO SOLO TG/TG-Ab

NCCN Practice Guindelines for Thyroid Cancer, 2000 AACE/AAES Endocr. Pract. 7: 202-20, 2001 LANDERSON et al. Endocr. Pract. 7: 195-201, 2001 PETRICH et al. Eur J Nuc Med 29: 641-7, 2002

CRITERIOS DE REMISION DE CA. PAPILAR/FOLICULAR CON TG/Ab POSITIVOS

1 2 SCANNER NEGATIVOS CON DOSIS TERAPEUTICA EN RETIRADA DE H. T. ECOGRAFIA DE CUELLO NEGATIVA RX TORAX TC. FDG-PET NEGATIVO (?)

Wang et al JCEM 84: 2291-2302, 1999 Grigsby et al. Cancer 85: 945-51, 1999 Mazzaferri et al. Oncology 13: 391.442, 1999

SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA PAPILAR Y FOLICULAR DE TIROIDES.

TIROGLOBULINA SERICA

ENSAYOS. ( Interferencia por autoanticuerpos; Standarizacin: CRM 457, BCR Bruselas). RIA , IMA , ( IRMA, ICMA...) Sensibilidad funcional lo ms baja posible y, en cualquier caso menor de 1 ng/ml. Pese a la estandarizacin los resultados de diferentes mtodos no son intercambiables por lo que el seguimiento de un paciente debe hacerse por el mismo laboratorio y el mismo mtodo. La cuantificacin de TG debe ir acompaada por la de Ac anti-TG en la misma muestra.

INTERFERENCIA POR ANTICUERPOS ANTI-TG Medicin de Ac anti-TG con un mtodo de inmunoensayo suficientemente sensible. Umbral de interferencia (detectabilidad; presencia de anticuerpos) Los IMA se ven afectados de modo que la interferencia produce una subestimacin de los nveles de TG, y los RIA pueden ver aumentados o disminuidos los valores segn el ensayo. Es imprescindible conocer la direccin en que la presencia de TG-Ab modifica el mtodo usado. Interferencia variable, no dependiente del nivel de Ab. Test de recuperacin de TG no vlidas para predecir interferencia. Evolucion del titulo de autoanticuerpos til en el seguimiento de pacientes con TG-Ab positivos. Spencer CA et al. JCEM 83 :1121-27,1998 Demers LM and CA Thyroid. Thyroid, 13: 1-123, 2003

DIETA POBRE EN IODO

DIETA 50 g/da. SUPRESIN DE SAL IODADA, PESCADO, HUEVOS Y LCTEOS. INICIAR A CUATRO SEMANAS ANTES Y CONTINUAR VARIOS DAS DESPUES. PUEDEN USARSE DIURETICOS PERO NO SON IMPRESCINDIBLES

Lakshmanan et al. Clin Nucl Med. 2:866-8, 1988 AACE/AAES. 2001