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Infecciones Urinarias en la Persona Adulta Mayor

Dr. Fernando Coto Yglesias Mdico Especialista en Geriatra

Frecuencia de ITU por grupo de edad

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 3617

Deniciones
Infeccin del Tracto Urinario: Deteccin de un patgeno asociado a sntomas urinarios. Urocultivo >10x3 ufc/ml Bacteriruria Asintomtica: Deteccin de cultivo >10x5 ufc/ml (x2) en ausencia de sntomas. ITU Complicada: mayores de 65 aos, nios, embarazadas, hombres, cambios anatmicos, inmunosupresin, enfermedad renal o litiasis, cateter u hospitalzacin reciente.

Cambios en TGU con envejecimiento


Tamao renal usualmente disminuye con la edad, relacionado con prdida parcial de nefronas. Disminucin del ujo sanguneo renal. Disminucin de la capacidad para retener sodio y concentrar orina. Pared vesical se vuelve menos elstica (retiene menos volumen urinario). Debilitamiento de los msculos vesicales, por lo que no se contrae fuertemente y aumenta el residuo post-miccin. Aumenta la frecuencia de las micciones. Sensacin de miccin disminuye, usualmente la vejiga est sobre distendida y se relaciona con episodios de urgencia. Msculos plvicos se debilitan (princ. mujeres) Crecimiento prosttico puede complicar miccin en varones, provocando cambios en el chorro, pero aumentando el residuo post-miccin.

Caso Clinico 1
Paciente femenina de 62 aos de edad, maestra pensionada, conocida HTA bien controlada. Se queja de 4 das de disuria, ligero dolor abdominal, malestar general y cambios macroscpicos en la orina. EGO muestra piuria, nitritos positivos y bacteriuria. Se hace el diagnstico de ITU no complicada.

Clinical Practice Guidelines d CID 2011:52 (1 March)

Cul es el tratamiento de eleccin en las ITU no compicadas segn las guas de la IDSA publicadas en el 2011?
A) Trimetoprim Sulfametoxazol 160/800 mg BID VO por 3 das. B) Nitrofurantona 100mg BID VO por 5 das. C) Ciprooxacina 500mg BID VO por 3 das. D) Amoxicilina 500mg TID VO por 5-7 das. E) Todas las anteriores. F) Solo A y B son correctas.

Septran vs Nitrofurantoina

Comparacin de las diferentes opciones de Tx

Si el caso anterior se tratara de una mujer de 84 aos y sospecharamos una pielonefritis, Cul sera un el tratamiento recomendado?
A) Ciprooxacina 500mg BID VO por 7 das. B) Ceftriaxona 1g o Aminoglucsido 1 dosis inicial y luego continuar VO con opcin A. C) Levooxacina 500mg VO por 7 das si se maneja en su domicilio. D) Septran forte VO 1 comprimido VO por 14 das, si el organismo es susceptible. E) Todas son correctas.

Si el caso anterior requiere hospitalizacin...


Se debe inicar un tratamiento intravenoso: Fluoroquinolona. Aminoglicsido c/s ampicilina. Cefalosporina de amplio espectro c/s aminoglicsido. Carbapenmico.

Caso Clnico 2
Paciente femenina de 92 aos de edad, portadora de ECV y demencia avanzada, se encuentra encamada desde hace 3 aos. Presenta una DPC moderada, pero an se alimenta por boca. Sufre de constipacin severa que requiere evacuacin manual intermitente. Se realizan exmenes rutinarios que muestran EGO con piuria leve, hematuria y bacteriuria, sin nitritos.

IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria CID 2005:40 (1 March)

Con respecto a la Bacteriuria Asintomtica, Cul de los siguientes enunciados es correcto?


A) El diagnstico de BA debe ser basado solamente en los resultados de urocultivos. B) En mujeres asintomticas, la BA se dene como 2 cultivos consecutivos con >10x5 ufc/ml. C) En hombres una sola muestra de orina es necesaria. D) La documentacin de piuria en conjunto con BA no es una indicacin de tratamiento antibitico. E) Todas las anteriores son correctas.

En cules de los siguientes casos de BA se recomienda dar tratamiento ATB?


A) Mujeres embarazadas. B) Hombres previa RTU prstata. C) Ancianos y diabticos. D) Pacientes inmovilizados y/o con lesin medular. E) Solamente A y B son correctas. F) Todas son correctas.

Otras recomendaciones especcas:


BA o funguria no debe ser tamizada en pacientes con sonda Foley ja. Bacteriuria que persiste ms de 48 hrs luego de suspender una S.Foley debe ser tratada. No recomienda tamizaje con EGO en AM residentes de hogares ancianos. EGO de tamizaje por BA no se recomienda en diabticos.

Caso Clnico 3
Paciente masculino de 77 aos, conocido HTA, ICC y DM tipo 2. Cognitivamente ntegro, pero con test de depresin geritrica positivo. Ha disminudo su movilidad y se ha aislado hace 2 meses, luego de episodio de RAO que tuvo como consecuencia la colocacin de una S.Foley ja. Como parte del control crnico en el EBAIS, se realiz EGO que muestra piuria ms bacteriuria.

Urinary Catheter Guidelines CID 2010:50 (1 March)

El paciente presenta una infeccin franca que debe tratarse con ATB

A) Verdadero. B) Falso

ideas importantes
La Bacteriuria Asociada a Cateter (BAC) es la infeccin asociada a los sistemas de salud, ms frecuente del mundo. La nica forma de disminuir esta frecuencia es disminuir las cateterizaciones vesicales que se realizan (muchas de ellas inapropiadas). Las BAC pueden ser de 2 tipos, las BA Asociadas a Cateter (BA-AC) y las ITU Asociadas a Cateter (ITU-AC).

Diagnstico
ITU-AC se dene como la presencia de sntomas compatibles con ITU ms cultivo >10x3 ufc/ml. BA-AC se dene como la presencia de cultivo >10x5 ufc/ml sin estar asociado a sintomatologa de ITU. Signos y sntomas compatibles con ITU: ebre, rigors, estado mental alterado, malestar general letargo, dolor en anco, sensibilidad costovertebral, hematuria aguda, dolor plvico y aumento en espasticidad en pacientes inmovilizados.

Presencia de piuria en el urinlisis


La presencia, ausencia o grado de piuria, NO debe usarse para diferenciar ITU de BA en la presencia de un cateter. La piuria NO debe ser utilizada como criterio para dar tratamiento. La ausencia de piuria en un paciente asintomtico debe sugerir otro Dx y no una ITU. La presencia de grumos o un aspecto turbio en la orina NO debe usarse como indicacin para dar Tx.

Limitando el uso de la Sonda Foley


S. Foley no se debe usar para el manejo de una incontinencia urinaria. Tamizaje con US rpido para medir residuo urinario vesical post-qx. Programa de educacin sobre indicaciones claras para colocacin de S. Foley. S. Foley se debe retirar tan pronto deja de ser necesaria.

Otras alternativas al uso de S. Foley crnico


Cateterismo intermitente. Cateterismo suprapbico. Cateter de sistema cerrado o sistema preconectado. Cateter con cubierta de ATB (corto plazo).

Otras consideraciones importantes...


El uso de ATB sistmicos como prolaxis NO est indicado. El uso de jugo arndanos no es claro como prolaxis en este contexto. Limpieza diaria de meato con iodo, sulfadiazina de plata, cremas ATB, o jabn, NO disminuye ITU, ni BA. Irrigacin de la sonda con ATB no ha demostrado benecio. Colocacin de ATB o antispeticos en la bolsa recolectora no ha demostrado benecio. Cambio de sonda cada 2 semanas no ha demostrado disminucion en el nmero de infecciones. Uso de ATB prolactico al momento de suspender una sonda no ha demostrado benecio.

Cul ATB y por cuntos das si hay ITU-AC?


El ATb debe ser guiado por el resultado del urocultivo. 7 das de tratamiento en aquellos que resuelven sntomas en primeras 48hrs, en los que tardan ms en responder, prolongar Tx 10-14 das. Esquema 5 das de levooxacina VO, se puede considerar en aquellos sin enfermedad seria. Esquema 3 das se puede usar en menores de 65 aos a quienes se les ha retirado la sonda.

Caso Clnico 4
Paciente femenina de 82 aos de edad, portadora de AR en tratamiento con prednisolona, HTA y demencia vascular moderada. Es dependiente en ABVD, requiriendo asistencia en bao y vestido, adems sufre de incontinencia urinaria mixta. Ha presentado 3 ITU en los ltimos 8 meses, y ha recibido levooxacina VO, ceftriaxone IM y gentamicina IM. Actualmente letrgica, dej de comer, y no colabora con las transferencia cama-silln, adems de cambios macroscpicos en la orina.

Rev Chil Infect 2008; 25 (4): 268-276

ITU Recurrente
ITU-R: presencia de 3 o ms ITU en 12 meses o >2 ITU en 6 meses. Recurrencia puede ser reinfeccin (95%) o recada (5%).
Una mujer tiene 50 a 70% riesgo de presentar una ITU durante la vida y 20 a 30% de riesgo de que se repita. En mujeres entre 65 y 70 aos se ha detectado bacteriuria en 15 a 20% de los casos, lo que sube a 20 a 50% en las personas sobre 80 aos de edad.

Despus de un primer episodio de ITU, 27% de las mujeres presentan al menos una recurrencia y 2,7% presentan una segunda recurrencia. Las mujeres con dos o ms ITUs en seis meses tienen slo 33% de probabilidad de permanecer sin infeccin en los siguientes seis meses.

De las siguientes medidas generales para prevenir las recurrencias, la opcin verdadera es la siguiente:
A) Prolaxis antibitica crnica. B) Terapia de remplazo hormonal en postmenopausia. C) Uro-Vaxom (vacuna oral) D) Ingesta de jugo a arndano. E) Aplicacin Vaginal de Lactobacillus. F) Todas las anteriores.

La prolaxis con Nitrofurantona 50-100mg QD VO disminuye recurrencia (hasta 95%). Tambin se puede usar ceexina 250mg QD, ciprooxacina 125mg QD o noroxacina 200mg (pueden afectar ora intestinal). La TRH se encontr beneciosa contra placebo en meta-anlsis de 334 pacientes (mejor si se usan vaginal). Uro-Vaxom disminuy recurrencias ligeramente en el grupo tratado contra placebo. Arndanos, Cochrane public en 2004 que 2 de 3 estudios mostraban benecio en ITUR. Lactobacillus, L. casei no demostr benecio, pero L. crispatus podra ser mejor que placebo.

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