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I. DATOS GENERALES Nombre del alumno: Fecha de nacimiento: Domicilio: Persona quien proporciona la informacin: Nombre de la madre: Domicilio: mismo Escolaridad : Ocupacin: Nombre del padre: Domicilio: Escolaridad : Ocupacin: Nmero de hijos: Nombre y edades: Tutor actual: Cul cree que sea el motivo por el cul la maestra de grupo considera que el nio (a) requiere apoyo especial? II. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
a) Pregunte y registre algn dato en el desarrollo del nio que sea significativo: enfermedades, accidentes, desarrollo psicomotor y de lenguaje relacionado con la problemtica actual de su hijo (a) b) Investigue si existen aspectos relevantes en el desarrollo socioafectivo del menor que interfieran en el proceso de aprendizaje (p.e: si existe o no relaciones afectivas entre los miembros de la familia, comunicacin entre la pareja, con quin se comunica ms, conducta del nio en casa, en visitas, en eventos sociales, sealar quin ejerce la autoridad, etc.)
ENTREVISTADOR