MANEJO DE ACCIDENTE OFIDICO (Mordedura de serpiente venenosa) 1.

DEFINICIN: Toda mordedura de serpiente con o sin inoculacin de veneno que puede producir manifestaciones locales o sistmicas. 2. EPIDEMIOLOGIA: Ocurre mas en el hombre que en la mujer en una relacin 3:1 especialmente en el intervalo de 15 a 44 aos. El 90% de las mordeduras en Colombia son causadas por el gnero Bothrops que incluye mapan y patoco. En el Departamento del Atlntico ocurren en promedio 50 accidentes ofdicos al ao Los accidentes son ms frecuentes en miembros inferiores y al comienzo de la maana o al finalizar la tarde. 3. ETIOLOGIA En Colombia existen tres gneros de importancia por la toxicidad de sus venenos: Gnero Bothrops: Responsable de ms del 90% de los accidentes en Colombia. Bothrops Atrox/Asper: mapan, mapan rabo seco, talla X, boquidor. Porthidium Lansberghi: patoco, patuquillo, Gnero Crtalos: Responsable del 5% de los accidentes en la Costa Atlntica. Crtalos durissus coumanensis: cascabel Gnero Micrurus: Causante de menos del 1% de las mordeduras en Colombia. Micrurus mipartitus: coral rabo de aj Micrurus dissoleucus: coral de la costa 4.FACTORES DETERMINANTES DE GRAVEDAD PACIENTE El accidente siempre es grave en menores de 15 aos Mordeduras en pantorrilla o sitio de grandes msculos Aplicar torniquete eleva el riesgo de necrosis local, excepto en mordeduras de coral. Ms de seis horas de mordido sin recibir suero antiofdico Sensibilidad cardiaca intrnseca al veneno de bothrops, aumenta el riesgo de arritmia. Pacientes con antecedentes de anticoagulacin, enfermedades renales, arritmias cardacas.

5. CARACTERISTICAS DE LAS ESPECIES 1. Tamao igual o > de 1 metro especialmente cascabel y mapan 2. Ofidio que fue agredido accidentalmente (pisado) o enfurecido por manipulacin 3. Accidentes ocurridos en horas de la noche por los hbitos nocturnos de las serpientes venenosas 4. Mordedura del gnero micrurus por lo escaso del suero antiofdico antimicrrico 5. Mordeduras de mapana (bothrops asper) por su capacidad de producir arritmias cardiacas y grandes sangrados.

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6.FISIOPATOLOGIA EFECTOS LOCALES Edema Hemorragias local Necrosis de al piel Mionecrosis

EFECTOS SISTEMICOS Hipotensin Cambios en la hemostasia Hemlisis Nefrotoxicidad Neurotoxicidad

7. MANIFESTACIONES CLINICAS A. ACCIDENTES BOTHROPICO (mapan, talla X, patoco) LEVE Lesin puntiforme doble o nica acompaada de edema local moderado y localizado, discreta equimosis, dolor local ascendentes, sin hemorragia en otros rganos del cuerpo y tiempo de coagulacin ligeramente alterado. MODERADO Edema en dos segmentos, pie y pierna, hemorragia en el sitio de la mordedura, sin necrosis o con pocas flictenas hemorrgica, a nivel sistmico presenta gingivorraga, hematuria, sangrado por sitios de venopuncin, PT y TPT infinitos. SEVERO Edema que compromete tres segmentos, hemorragia local, abundantes flictenas hemorrgicas y necrosis local, a nivel sistmico hipotensin severa o choque, hemorragias en varios rganos a la vez: encas, aparato genitourinario, tubo digestivo y pulmones, TP y TPT infinitos.

B. ACCIDENTRE CROTALICOS (cascabel) LEVE Manifestaciones locales: huella de colmillos, dolor moderado tolerable, hipoestesia y parestesia local, sangrado escaso. No manifestaciones sistmicas. Laboratorios sin cambios. MODERADO Manifestaciones locales: igual al leve. Manifestaciones sistmicas: astenia, adinamia, mialgias. Paresia no progresiva de pares craneanos. Laboratorios; ndice ictrico y reticulocitos ligeramente elevados, BUN y creatinina normales o un poco elevados, huellas de albmina, hemoglobina y pigmentos biliares en orina, hemlisis leve, alteracin no progresiva del urograma. SEVERO M. locales: igual al leve. M. sistmicas; fascies neurotxicas, paralisis flcida simtrica progresiva de pares craneanos y extremidades, ptosis palpebral, visin borrosa, paresia de msculos oculomotores, diplopa, paresia de msculos cervicales posteriores, disartria, disfagia, dficit progresivo de la conciencia saliva espesa, disea y cianosis, coluria, hemlisis grave con ictericia.

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C. ACCIDENTES MICRURICO. (Corales, coral rabo de aj) LEVE En el sitio de la mordedura hay dolor y edema mnimos, escaso y breve sangrado por los orificios dejados por los colmillos, entumecimiento. MODERADO Despus de dos horas aparecen las manisfestaciones paralticas, sensacin de fatiga, ptosis palpebral, oftalmoplejia, visin borrosa o diplopa, debilidad de msculos respiratorios. SEVERO Cuando adems de los anterior hay perdidas del equilibrio, dolor en mandbula, disfagia, sialorrea, voz debl, dificultad para caminar y debilidad de los msculos respiratorios puede conducir al paro respiratorio y a la muerte si tratamiento no adecuado y oportuno.

8. TRATAMIENTO A. ACCIDENTE BOTHROPICO (Mapan, talla X, patoco) Realice historia clinica completa. Retire torniquetes si estn colocados y no aplique NADA I.M. Utilice Dipirona I.V. diluida segn dosis por edad y peso para analgesia efectiva No utilice corticosteroides y no utilice Vitamina K para le control de las hemorragias Calcule la dosis de suero antiofidico polivalente o monovalente antibothrops segn esquemas. Canalizar vena periferica y coloque liquidos (SSN o hartman), toma de signos vitales, toma de tension arterial cada 15 minutos si el paciente esta inestable, oxigenoterapia y si el nio esta en shock: 30ml por kilo de SSN o lactato. Se repite la operacin hasta cuando mejore la presin arterial. Medir volumen urinario: Normalmente los nios eliminan ms de 1 ml por kg/h. Si el volumen urinario no es el adecuado, puede tratarse de una insuficiencia renal aguda. Furosemida 1-2 mg/kg si hay oliguria.Si no responde considere Necrosis Tubular Aguda. La orina oscura o rojiza indica presencia de hematuria en los envenenamientos moderados o severos. Antibiticos: penicilina cristalina: Nios 200.000 UI/kg. Da. En caso de necrosis extensa considere clindamicina o sulbactan ampicilina Se solicita tiempo de coagulacin, de protombina o cuantificacin del fibringeno srico al ingreso, a las 6, 12, 24 y 48 horas. Recuento de plaquetas diario durante 3 das. El TPT, el TP o el fibringeno se normalizan usualmente entre 6 y 24 horas. Si hay trombocitopenia, las plaquetas se normalizan en 3 o 4 das. Cuidado de la herida basta con el lavado con agua estril y jabn La profilaxis para el ttano se hace en el segundo da de tratamiento con antioxina o en toxoide segn el estado inmune del paciente.

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B.ACCIDENTE CROTALICO. Realice historia clinica completa. Retire torniquetes si estn colocados y no aplique NADA I.M. Utilice Dipirona I.V. diluida segn dosis por edad y peso para analgesia efectiva No utilice corticosteroides y no utilice Vitamina K para le control de las hemorragias Calcule la dosis de suero antiofidico polivalente o monovalente segn esquemas. Canalizar vena periferica y coloque liquidos (SSN o hartman), toma de signos vitales, toma de tension arterial cada 15 minutos si el paciente esta inestable, oxigenoterapia y si el nio esta en shock: 30ml por kilo de SSN o lactato. Se repite la operacin hasta cuando mejore la presin arterial. Se mide la eliminacin urinaria y se observa su aspecto; se solicita ionograma y creatina al ingreso, a las 12 horas y luego cada 24 horas durante 5 das. La orina color rojizo o marrn oscuro indica mioglobulinuria por rabdomiolisis Si es posible se solicita CPK en suero Furosemida 1-2 mg/kg si hay oliguria.Si no responde considere Necrosis Tubular Aguda. Del 15 al 20% de los pacientes requerirn soporte ventilatorio. La profilaxis para el ttano se hace en el segundo da de tratamiento con antitoxina o toxoide segn el estado inmune del paciente.

C.ACCIDENTE MICRURICO (Medidas de soporte) Vigile funcin respiratoria. Un alto porcentaje de los pacientes mordidos por corales requieren sopore ventilatorio por parlisis de los msculos respiratorios. Las mordeduras de micrurus no evolucionan hacia necrosis, ni compromenten el estado de coagulacin por tal motivo no requieren estricta vigilancia de T.P. plaquetas o CPK No requieren antibiticos de rutina, salvo que se sospeche que el paciente est desarrollando neumona por uso de ventilador. 9. SUERO ANTIOFIDICO
ACCIDENTES BOTHROPICO LEVE MODERADO SEVERO SUERO POLIVALENTE 2 VIALES 4 VIALES 6 VIALES SUERO POLIVALENTE PROBIOL 4 VIALES 8 VIALES 12 VIALES SUERO POLIVALENTE BIOCLON

ACCIDENTE CROTALICO LEVE MODERADO SEVERO

SUERO POLIVALENTE INS 4 VIALES 8-6 VIALES 10 VIALES

SUERO POLIVALENTE PROBIOL 6 VIALES 8-10 VIALES 12-14 VIALES

SUERO POLIVALENTE BIOCLON

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ACCIDENTE MICRURICO ANTICORAL LEVE MODERADO SEVERO

SUERO POLIVALENTE INS NO APLICA NO APLICA NO APLICA

SUERO ANTICORAL CLODOMIRO PICADO 4 VIALES 8 VIALES 12 VIALES

SUERO ANTIGARGANTILLA CLODOMIRO PICADO 4 VIALES 8 VIALES 12 VIALES

OBSERVACIONES: Diluya la dosis segn el caso en 100 150 cc de solucin salina normal para pasar por buretol inicialemente a goteo lento de 10 gotas/min durante 10 minutos, si no hay reacciones de hipersensibilidad continuar con goteo de 60-80 gotas por minutos. 10. COMPLICACIONES ACCIDENTES OFIDICOS BOTHROPICO: Hemorragias intensas con compromiso del SNC pulmones o corazn. Necrosis extensa que puede terminar en prdida funcional o amputacin del miembro Necrosis tubular aguda Arritmia cardiacas severas CROTALICOS Hemorragias intensas con compromisos sel SNC pulmones y corazn Necrosis tubular aguda severa Ptosis palpebral y parlisis de otros pares craneales MICRURICO Paralisis ascendentes Paralisis respiratoria Coma.

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BIBLIOGRAFIA 1. ESCOBAR Jaime, Fuentes Giovanni. Manejo Del Accidente Ofidico. Protocolos De La Universidad Del Norte, Barranquilla- Colombia. Ao 2004

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