CIRROSIS HEPTICA

CIRROSIS HEPTICA

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPTICA

1. INSUFICIENCIA HEPTICA 2. HIPERTENSIN PORTAL

INSUFICIENCIA HEPTICA
Consecuencias
Bilirrubina Ictericia
Dficit factores coagulacin Sndrome hemorrgico. Tasa Protrombina

Dficit sntesis albmina

Dficit depuracin Amonio heptica

Edemas
Encefalopata

Dficit excrecin sales biliares

Alterac. metabolismo carbohidratos Hipoglicemia (IHA)

Prurito

ENCEFALOPATIA HEPATICA
Definicin La EH es un trastorno funcional y reversible del sistema

nervioso que aparece en pacientes con enfermedades

hepticas agudas y crnicas. Este se produce como consecuencia de la incapacidad del hgado para

detoxificar ciertas sustancias con actividad cerebral.

ENCEFALOPATIA HEPATICA
Anastomosis portosistmica

Insuficiencia hepatocelular

Hepatitis fulminante

Cirrosis + Anast. portocava

Cirrosis heptica

Anast. Portocava congenita

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Factores predisponentes. Insuficiencia hepatocelular. Escape. Factores determinantes. Toxinas (Amoniaco) Factores precipitantes. HDA. Transgresiones dietticas Estreimiento. Insuficiencia renal. Alteraciones hidroelectrolticas. Infecciones.. Sedantes.

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Factores determinantes. Amoniaco. GABA y receptores de las benzodiacepinas. Acidos grasos. Fenoles. Metionina y mercaptanos. Aminocidos Deplecin de zinc.

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Amoniaco.

Se genera en el colon por la accin de las bacterias colnicas. La importancia de la medicin del amoniaco en la sangre arterial es discutible. La correlacin entre los niveles arteriales de amoniaco y el grado de EH no es buena y clnicamente no es til. La toxicidad del amoniaco se debe a cambios intracerebrales secundarios a su metabolismo.Los niveles perifricos no reflejan las alteraciones neuroqumicas

CLINICA DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA

GRADOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA
Grado I Estado Mental Euforia-depresin Bradipsiquia Trastornos del lenguaje Inversin del ritmo del sueo Acentuacin del grado I Somnolencia Comportamiento inadecuado Prdida de conciencia (respuesta a estmulos intensos) Lenguaje incoherente Coma profundo Flapping

Discreto

Grado II

Evidente

Grado III

Presente

Grado IV

Ausente

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A HIPERTENSIN PORTAL

1. NO HEMORRGICAS Ascitis Ascitis refractaria Sndrome hepatorrenal Peritonitis bacteriana espontnea Encefalopata heptica 2. HEMORRGICAS

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A HIPERTENSIN PORTAL

1. NO HEMORRGICAS Ascitis Ascitis refractaria Sndrome hepatorrenal Peritonitis bacteriana espontnea Encefalopata heptica 2. HEMORRGICAS

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A HIPERTENSIN PORTAL

Ascitis
Acmulo de lquido en cavidad peritoneal Primer signo de descompensacin CH Probabilidad desarrollo ascitis 30% a 5 a. Mal pronstico supervivencia 50% al ao. Indicacin de TH.

Ascitis

Ascitis

Ascitis

DISFUNCION CIRCULATORIA. Patogenia

HIPERTENSION PORTAL
Factores vasodilatadores (NO, pptidos)

Vasodilatacin arterial esplcnica Hipotensin arterial Estimulacin baroreceptores de alta presin

Activacin SRAA, SNS y ADH Vasoconstriccin renal y en otros territorios no esplcnicos Deterioro excrecin agua libre Retencin sodio y agua Hiponatremia SHR Ascitis y edemas

ASCITIS. Tratamiento
TOH
CIRROSIS HIPERTENSION PORTAL VASODILATACION ARTERIAL ESPLACNICA

TIPS

ANATOMOSIS P-V DIURETICOS

HIPOVOLEMIA ARTERIAL EFECTIVA

RESTRICCION Na
PARACENTESIS TERAPEUTICA

RETENCION RENAL DE SODIO

ASCITIS

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A HIPERTENSIN PORTAL

Sndrome hepatorrenal

Complicacin grave que se desarrolla en fases avanzadas, casi terminales de la cirrosis heptica. Incidencia anual en pacientes cirrticos con ascitis 8%. Mal pronstico: Indicacin de TH SHR tipo 1 Supervivencia media 2 s. SHR tipo 2 Supervivencia media 6 m.

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A HIPERTENSIN PORTAL

P.B.E.
Consenso Asociacin Europea Estudio del Hgado
1.

2.

3. 4.

Infeccin L.A. sin foco infeccioso intraabdominal. Prevalencia 10-30% de pacientes cirrticos que se hospitalizan: Mortalidad 20%. Recurrencia 70% anual.

P.B.E.
Consenso Asociacin Espaola Estudio del Hgado
5.

6.

Presentacin muy variable: Peritonitis Manifestaciones clnicas deterioro funcin heptica EH Deterioro funcin renal Asintomtica Factor predictivo mortalidad TOH

P.B.E. Diagnstico
Paracentesis exploradora Sedimento L.A. Cultivo L.A.

1.

2.
3.

P.B.E. Diagnstico
Paracentesis exploradora Cuando?

Todos lo pacientes que ingresan en el hospital. Siempre que un paciente con ascitis presente: Signos sntomas de peritonitis. Signos de infeccin sistmica. EH deterioro funcin renal. Hemorragia digestiva.

P.B.E. Diagnstico
Sedimento L.A.
Diagnstico se basa en recuento de PMN: Recuento PMN 250/ ul Diagnstico altamente probable. Recuento PMN < 250 /ul No diagnstico.

P.B.E. Diagnstico
Cultivo L.A.
Cultivo L.A. (+) 50%-70%. 70% PBE Gram (E.Coli). 20% Cocos Gram +. 10% Enterococos.

COMPLICACIONES SECUNDARIAS A HIPERTENSIN PORTAL

1. NO HEMORRGICAS Ascitis Ascitis refractaria Sndrome hepatorrenal Peritonitis bacteriana espontnea Encefalopata heptica 2. HEMORRGICAS

ICEBERG DE LA HIPERTENSIN PORTAL

GPVH (mmHg)
25

e.p.s. p.b.e. ascitis

g.h.p

hemorragia
vrices hipertensin portal subclnica

12 10 5 0

Varices esofgicas grandes

Varices esofgicas grandes

HISTORIA NATURAL VE

50% de los pacientes con CH presentan VE en el momento del diagnstico. Incidencia primer episodio HDA: 20%/ao. Incidencia hasta 40% pac. con factores de riesgo elevado: Varices grandes Signos rojos abundantes Presin variceal > 16 mmHg Insuficiencia heptica avanzada

HEMORRAGIA POR VARICES

Complicacin frecuente y grave. Elevada mortalidad (35%) Unidad cuidados intensivos. Elevado riesgo de recidiva: Recidiva precoz (1 semana 30-50%). Recidiva tarda 60-70% al primer ao. Imprescindible tratamiento que reduzca riesgo.

TRATAMIENTO HDA POR HTP

1.

2.
3.

Profilaxis de la HDA por VE. Tratamiento episodio agudo hemorrgico. Prevencin recidiva hemorrgica.

PROFILAXIS PRIMER EPISODIO HDA POR VARICES

Beta-bloqueadores no selectivos Trat. seguro y eficaz. Objetivo GPP < 12 mmHg > 20% basal
Alternativa en contraind.o efectos secund. beta-bloqueadores Ligadura
Consenso Baveno III (J.Hepatol. 2000; 33: 846)

Ligadura de varices esofgicas

TRATAMIENTO EPISODIO AGUDO HEMORRGICO

OBJETIVOS: Control hemorragia. Profilaxis recidiva precoz (5 d.). Prevencin complicaciones: 1. Infecciones. 2. EH 3. Broncoaspiracin.

TRATAMIENTO EPISODIO AGUDO HEMORRGICO

Prevencin complicaciones:
1. 2. 3.

Estabilizacin hemodinmica Profilaxis infecciones Profilaxis EH

TRATAMIENTO EPISODIO AGUDO HEMORRGICO

Control hemorragia y prevencin recidiva precoz

1. Tratamiento farmacolgico 2. Trat. Endocpico Lig = Esc. 3. Deriv. porto-sistmicas Slo si fracasan antriores
Consenso Baveno III (J. Hepatol. 2000; 33: 846)

PROFILAXIS RECIDIVA HDA POR VARICES

Riesgo recidiva HDA

80 % a los 2 a. Trat. 1 lnea: Endosc. o Beta-bloqueador Ligadura Trat. endoscpico de eleccin Derivaciones porto-sistmicas Slo si fracaso de anteriores trat.
Consenso Baveno III (J. Hepatol. 2000; 33: 846)

Varices grandes sin HDA

Propranolol No HDA HDA Drogas + trat. Endosc. Contraind. o efectos secund. propranolol Ligadura

Mantener
Hemostasia

No hemostasia Ciruga derivativa Child A TIPS - Child ByC

Profilaxis recidiva HDA

Profilaxis recidiva HDA por varices

Ligadura o betabloqueador

No HDA

HDA Trat. Episodio agudo

Mantener Lig.+ beta-bloq HDA Ciruga derivativa Child A TIPS - Child ByC No HDA Mantener