RESUMEN

El Misoprostol es un anlogo de las prostaglandinas con propiedades uterotnicas. Un

grupo de 141 pacientes con menos de 70 das de embarazo recibieron hasta 3 dosis de
800g de Misoprostol cada 48 horas. El fallo fue definido por la necesidad de
practicar el aborto quirrgico y el xito por la completa expulsin del producto de la
concepcin. En total, 132 casos (93,6 %) abortaron normalmente y 9 casos para el 6,4
%, fallaron. El descenso de la hemoglobina fue estadsticamente significativa
(p=0,001) pero sin repercusin clnica; antes del tratamiento: 11,9 mg/dL con
DS=1,19 y despus: 11,1 con DS=1,20. No fueron encontradas diferencias
estadsticamente significativas entre las tasas de xitos y fallos en relacin con la
paridad, gravidez, abortos previos, color de la piel o edad, pero s fueron encontradas
en las gestaciones de ms de 9 semanas (p=0,01). La tercera dosis de Misoprostol
mostr muy poca eficacia. La conveniencia de la reduccin del tiempo de tratamiento
y el empleo de dosis ms frecuentes, combinada con diferentes vas de administracin,
est siendo investigada.
DeCS: MISOPROSTOL/uso teraputico; ABORTO INDUCIDO/mtodos.
El Misoprostol es un anlogo de la prostaglandina E1, comercializada en 72 pases,
para la prevencin y tratamiento de la lcera gastroduodenal. Pero al igual que todas
las prostaglandinas similares, tiene propiedades uterocontrictoras y abortivas.
1
Sin
embargo, tiene una gran ventaja sobre las dems prostaglandinas presentes en el
mercado:
- No necesita refrigeracin.
- No tiene accin broncoconstrictora pero s ligeramente broncodilatadora.
2

- Tiene un bajo costo.
- Es fcil de usar.
Sus propiedades abortivas estn siendo usadas por miles de mujeres en muchos pases,
especialmente en Brasil.
3-5
Esta accin abortiva es muy alta en el segundo trimestre del
embarazo.
6

El Misoprostol por va vaginal es mucho ms eficaz, y con la misma dosis del
producto tiene menos efectos secundarios. Es muy til como dilatador cervical en el
aborto quirrgico al disminuir la posibilidad de complicaciones.
7
Dando una dosis de
200-400 g cada

4-8

h, Koopersmith y Mishell obtuvieron el 61 % de abortos
completos.
8
Bugalho y cols. obtuvieron una tasa de xito del 66 % con dosis
similares.
9
Adems, es un mtodo muy eficaz en asociacin con el Methotrexate, en el
aborto temprano.
10,11
Otras investigaciones estn demostrando su validez como el
sustituto del legrado quirrgico en el tratamiento de los abortos espontneos.
12

MTODOS
Para participar en este estudio fueron seleccionadas 141 pacientes voluntarias que
haban decidido terminar su embarazo. Este estudio fue aprobado por el comit de
tica y estudios clnicos del hospital docente ginecoobsttrico "Eusebio Hernndez",
en Ciudad de La Habana, Cuba.
Las pacientes tenan entre 18 y 42 aos de edad. La edad gestacional mxima
aceptada fue de 10 semanas corroborada por ultrasonografa
13
y todos los casos
cumplan los siguientes requisitos:
Adecuado estado psico-social.
Fcil acceso a la comunicacin telefnica.
Permiso voluntario para el aborto quirrgico si fuera necesario.
Los criterios de exclusin fueron:
- Hemoglobina menor de 10 mg/dL.
- Antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebral.
- Presin arterial => 160/90 mm Hg.
- Inseguridad con el mtodo o significativa evidencia de inestabilidad emocional.
- Diabetes.
- Sangramiento uterino previo.
- Infeccin genital activa.
- Alergia o intolerancia previa al Misoprostol.
Todas las pacientes fueron informadas que en caso de fallar el aborto, sera necesario
completarlo de forma quirrgica. Despus de aceptadas se realiz un estudio clnico
completo y una ultrasonografa transvaginal con un equipo Kranzbler Sonoscope 20
para determinar la edad gestacional. Se obtuvo una muestra de sangre para determinar
hemoglobina, hematcrito, grupo sanguneo y factor Rh.
Todas las pacientes recibieron una primera dosis de 800 g de Misoprostol por va
vaginal. En caso que el aborto no ocurriera en las primeras 48 h, una segunda dosis de
800 g fue administrada. Si el aborto no ocurri con la segunda dosis, una tercera y
ltima dosis de 800 g fue aplicada a las 48 h, 4 das despus de la primera dosis.
El xito fue definido como la evacuacin no quirrgica del producto de la concepcin
y el fallo cuando se requiri el aborto quirrgico. En el caso de aborto incompleto, se
establecieron 3 categoras para el material retenido intratero: gran cantidad, mediana
cantidad y pequea o mnima cantidad.
Se emple la ultrasonografa para determinar la cantidad de material retenido
intratero con el siguiente criterio:
- Gran cantidad, cuando estaba ocupada ms del 50 % de la cavidad uterina.
- Mediana cantidad, cuando estaba ocupada del 25 al 50 % de la cavidad uterina.
- Pequea o mnima cantidad, cuando estaba ocupada menos del 25 % de la
cavidad uterina.
Cuando los restos ovulares estuvieron presente en gran cantidad, fueron administrados
600 g de Misoprostol cada 12 h hasta un mximo de 2 dosis; en casos de mediana
cantidad de restos, una dosis nica de 600 g fue administrada; y en caso de pequea
cantidad de restos se administr una dosis de 400 g. Las pacientes fueron
chequeadas cada 48 h por ultrasonografa transvaginal, evaluacin clnica de la
cuanta del sangrado vaginal en ese momento y grado de dolor plvico.
Despus de vaciada la cavidad uterina del producto de la concepcin, la paciente fue
citada a los 14 das para ultrasonografa transvaginal, anlisis de sangre y examen
clnico.
Mtodo de administracin:
Las tabletas fueron administradas siempre por va vaginal.
Las pacientes se colocaron manualmente las tabletas en su casa despus de
humedecerlas con 3 gotas de agua y se mantuvieron acostadas por 3 horas. La noche
previa al aborto se realizaron un lavado vaginal con agua hervida. Las pacientes
fueron instruidas para colocar 2 tabletas en el fondo de saco vaginal derecho y 2 ms
en el fondo de saco vaginal izquierdo. Cada paciente recibi 2 tabletas de
Acetaminofen para ser usadas de acuerdo con la intensidad del dolor experimentado.
Los resultados se muestran en porcentajes, junto con intervalos de confianza del 95 %
para porcentajes y desviaciones estndar. El Chi-cuadrado de Pearson y el test de
Fisher fueron usados para evaluar la independencia entre variables y los resultados
obtenidos (xitos o fallos). La prueba t para muestras pareadas se utiliz para la
comparacin de los niveles de hemoglobina, antes y despus de la aplicacin del
Misoprostol. En todos los casos, ps 0,05fue considerado significativo. Se cre una
base de datos para almacenar toda la informacin y los datos fueron procesados con el
SPSS 5.0 sobre Windows 3.1.
RESULTADOS
El promedio de edad del grupo fue 23,6 aos (DS, 6,6), rango 18-42 aos. Las
pacientes de piel blanca representaron el 62,4 %, las de piel negra fueron el 15,6 % y
las de piel mestiza fueron el 22 % del total; el 51,8 % de las mujeres eran solteras; el
53 % tenan paridad 0; y el 58,9 % tenan antecedentes de abortos previos. Ms de 2
de cada 3 pacientes tenan una o ms gestaciones previas; slo el 4,3 % tenan
cesreas anteriores.
La distribucin de la edad gestacional fue como sigue:
- Hasta 42 das de gestacin 15 pacientes (10,6 %)
- Entre 43-49 das, 43 pacientes (30,5 %)
- Entre 50-56 das, 38 pacientes (27,0 %)
- Entre 57-63 das, 15 pacientes (10,6 %)
- Entre 64-70 das, 30 pacientes (21,3 %).
Los efectos secundarios fueron los siguientes:
- Nuseas 24 %
- Vmitos 24,7 %
- Diarreas 58,2 %
- Mareo 20,5 %
- Cefalea 13 %
- Fiebre 34,9 %
- Escalofros 56,8 %
- Rash 1,4 %
- Dolor plvico 93,2 %
Las diarreas fueron siempre ligeras y transitorias. Todos estos sntomas y signos,
excepto el dolor, fueron de baja intensidad, corta duracin y desaparecieron en menos
de 1-2 horas. En algunas ocasiones las pacientes manifestaron un intenso dolor, pero
en el 60 % de los casos fue similar o menor que el dolor menstrual. El 45 % de las
pacientes decidieron tomar las tabletas de Acetaminofen. Ninguno de los casos
requirieron otros analgsicos y la incidencia y la intensidad del dolor no vari en
relacin con la edad gestacional. Los niveles de hemoglobina antes del tratamiento
fueron 11,9 mg/dL (DS 1,19) y despus 11,1 mg/dL (DS 1,20); estas diferencias
fueron estadsticamente significativas (ps 0,001) de acuerdo con la prueba t para
muestras pareadas con 132 grados de libertad.
En total, 132 casos (93,6 %) tuvieron abortos completos y 9 casos (6,4 %) necesitaron
abortos por succin. Con la primera dosis de 800 g se obtuvo el xito en 117 casos
(83,0 %); con la segunda dosis, 14 pacientes abortaron (9,9 %); y con la tercera dosis,
un caso abort (0,7 %).
Tabla. Resumen de resultados
No. de dosis Casos % 95 % IC
Primera dosis 117 83,0 76,0-90,0
Segunda dosis 14 9,9 0,0-25,9
Tercera dosis 1 0,7 0,0-16,7
xitos 132 93,6 89,4-97,8
Fallos 9 6,4 0,0-22,4
Total 141 100


De los 132 casos clasificados como xitos, 71 (47,3 %) tuvieron restos de tejidos
retenidos y 61 casos (46,2 %) fueron abortos completos. De las pacientes con
retencin de restos, 26 fueron en gran cantidad (36,6 %), y a todas ellas se les
administr 2 dosis nica de 600 g de Misoprostol; 30 casos fueron en mediana
cantidad (42,2 %) y todas recibieron una dosis nica de 600 g de Misoprostol; y 15
casos (21 %) fueron en mnima cantidad, recibiendo una dosis nica de 400g. No
hubo diferencias estadsticamente significativas entre los porcentajes de xitos y fallos
en relacin con la gravidez, paridad, abortos previos o color de la piel. Sin embargo,
hubo diferencias significativas en relacin con la edad gestacional. El grupo que
contribuy significativamente con esto fueron las pacientes con ms de 9 semanas de
gestacin (ps0,01); aqu la tasa de xitos fue 83,3 % (25 casos) y la tasa de fallo fue
16,7 % (5 casos). La tasa de xitos con menos de 9 semanas de gestacin fue 96,4 %
(107 casos) y de fallo fue 3,6 % (4 casos). El tiempo promedio de expulsin fue 8,3 h.
Igualmente, no hubo diferencias significativas en relacin con las otras variables que
fueron observadas.
DISCUSIN
Estos altos porcentajes de xitos son comparables con los obtenidos usando RU 486 y
Misoprostol.
14
Estos tambin son comparables con los resultados deCreinin y cols.
cuyos promedios de xito son alrededor del 90 %, y se incrementaron en relacin con
el nmero de das entre la administracin del Misoprostol y el Methotrexate.
15
Estos
resultados concuerdan con los obtenidos por Creinin usando Misoprostol solo, fueron
47 % de abortos completos y 27 % abortos incompletos obtenidos usando dosis de
800 g, aunque la muestra fue pequea.
16

Hay necesidad de estudiar ms detalladamente el papel y funcin del Methotrexate
combinado con Misoprostol dada las ligeras diferencias en los resultados obtenidos
por diferentes autores; Hausknecht,
1
Schaff y cols.
18
Los ms recientes resultados
de Creinin con Methotrexate tomado oralmente necesita una reevaluacin de su
funcin, ya que similares resultados fueron obtenidos usando dosis de 25 y 50 mg de
Methotrexate.
19

Por otro lado, Koopersmith y Mishell
8
obtuvieron el 61 % de abortos completos con
dosis de 200 y 400 g de Misoprostol slo, como hizo Bugalho, Fandes y cols.
9
que
obtuvieron el 66 y 46 % de abortos completos con dosis de 400 y 200 g de
Misoprostol, respectivamente. Rabe y cols.
20
obtuvieron resultados muy inferiores en
el primer trimestre. Parecera que incrementando las dosis de Misoprostol aumenta
significativamente la eficacia, y aumentando el nmero y frecuencia de las dosis se
contribuye decisivamente en transformar los abortos incompletos en completos, pero
al costo de incrementar el nmero de visitas y prolongar el tratamiento. Podra ser que
la diferencia en los resultados obtenidos en el presente estudio fueron influenciados
por el mtodo de administracin del Misoprostol: humedeciendo las tabletas, limpieza
vaginal la noche anterior, descanso, etc. De la misma forma, la eficacia de dosis
adicionales puede ser disminuida por la existencia de sangramiento vaginal. La
limpieza de la vagina antes de colocar el Misoprostol se prescribe porque
tericamente la tasa de absorcin de la droga disminuye cuando las tabletas son
envueltas por un flujo vaginal espeso o son disueltas rpidamente por un flujo vaginal
muy lquido, y por tanto el contacto til y la superficie de absorcin con el epitelio
vaginal disminuyen. Si estos fluidos son previamente eliminados, debe suponerse que
el contacto entre la tableta y el epitelio es mayor y ms directo.
La tasa de xito fue muy baja con la tercera dosis: un caso (0,7 %). Los efectos
secundarios, a pesar de las altas dosis de Misoprostol, son bien tolerados por las
pacientes si ellas siguen las instrucciones, y son siempre menos que si son usados
oralmente.
21
Aunque el descenso en los niveles de hemoglobina no es clnicamente
significativo, s lo es estadsticamente. El Misoprostol pudiera ser una alternativa
eficaz y econmica a los varios mtodos farmacolgicos existentes: RU 486,
Methotrexate + Misoprostol. Nuevas investigaciones son esenciales, combinando
diferentes procedimientos y variando los 4 indicadores siguientes:
- Nmero de dosis.
- Intervalo entre las dosis.
- Dosificacin.
- Va de administracin.
La diseminacin y accesibilidad de los mtodos farmacolgicos significar salvar
miles de vidas perdidas en abortos inseguros.
SUMMARY
Misoprostol is similar to prostaglandins with uterotonic properties. A group of 141
patients with gestational time under 70 days received 3 doses of 800 mg of
Misoprostol every 48 hours. Failure was defined by the need of performing a surgical
abortion and success by the complete removal of the outcome. Generally speaking,
132 cases (93,6%) had normal abortion, 9 cases failed for 6,4%. The decrease in
hemoglobin rates was statistically significant (p=0,001) but without clinical impact,
before treatment: 11,9 mg/dL with standard deviation=1,19 and after treatment: 11,1
with a SD=1,20. There were no statistically significant differences among success
rates and failure rates in relation to parity, pregnancy, previous abortions, race or age,
but they were found in pregnancies over 9 weeks (p=0,01). The third dose of
Misoprostol showed very low efficiency. The benefits that the reduction of treatment
time plus the use of more frequent doses of this medicine, combined with different
ways of administration, might bring are under research.
Subject headings: MISOPROSTOL /therapeutic use; ABORTION,
INDUCED/methods.
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Recibido: 8 de enero de 2003. Aprobado: 7 de abril de 2003.
Dr. Antonio Rodrguez Crdenas. Hospital docente ginecoobsttrico "Amrica Arias".
Ciudad de La Habana. Cuba.
1
Especialista de I Grado en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Asistente.
2
Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia. Profesor Asistente.