HEMORRAGIAS

1.- DEFINICIN:
La sangre se encuentra circulando por el interior de los vasos sanguneos (arterias, venas y capilares), que la transportan por todo el cuerpo. Cuando alguno de estos vasos sanguneos se rompe, la sangre sale de su interior, originndose as una hemorragia.

2.- CLASIFICACIN:
Segn varios parmetros:
a) SEGN LUGAR DONDE VAYA LA SANGRE EXTRAVASADA.

2.- CLASIFICACIN:
a.1.- EXTERNA: Se vierte en exterior Organismo: EPISTAXIS. OTORRAGIA. HEMATEMESIS. HEMOPTISIS. MELENA. RECTORRAGIA. HEMATURIA. URETRORRAGIA. METRORRAGIA

2.- CLASIFICACIN:
a.2.- INTERNA: Se vierte interior del organismo: - CAVITARIAS: En Cavidad Natural.
Exteriorizada: Estmago, etc. No exteriorizada: Crneo, etc.

+ HEMOPERITONEO. + HEMATOMA INTRAPLEURAL. + HEMATOMA INTRACRANEAL. + HEMOPERICARDIO. + HEMARTROS.

2.- CLASIFICACIN:
- INTERSTICIALES: No cavidades naturales o tercer espacio. + HEMATOMA: Tejidos Profundos. + EQUIMOSIS: Tejidos Subcutneos. + PETEQUIAS: Manchas piel.

2.- CLASIFICACIN:
b) SEGN ETIOLOGA: Modo de producirse.
REXIS: Discontinuidad vasos sanguneos. - DIRESIS: Incisin o ruptura. - DIABROSIS: Corrosin o degeneracin. DIAPEDESIS: Clulas sanguneas atraviesan paredes de los vasos sin discontinuidad de la misma.

2.- CLASIFICACIN:
c) SEGN CANTIDAD PERDIDA (PRONOSTICO):
H. Leve: < 10 % H. Grave: 10 30 % H. Muy Grave: 31 60 % H. Mortal > 60 % ------ aprox. 500 cc. ------ 500 1500 cc. ------ 1500 3000 cc. -----+ 3000 cc.

* TORRENTE: 5000 5500 cc.

2.- CLASIFICACIN:
d) SEGN TIEMPO PRODUCCIN HEMORRAGIA CON RESPECTO ACTUACIN AGENTE AGRESOR:

2.- CLASIFICACIN:
d.1.- PRIMITIVA: En el momento de actuar el agente agresor. Ej. Heridas, Traumatismos, etc. d.2.- SECUNDARIA: Al cabo de varias horas. pudiendo presentar una primitiva previa. Complicacin. d.3.- CRONICA LENTA: Poca cantidad pero persistente durante largo tiempo (36 h. reposicin perdidas volemicas por el organismo). d.4.- RECIDIVANTE: Aparecen y desaparecen. (120 das regeneracin globular).

2.- CLASIFICACIN:
e) SEGN ORIGEN EN EL SISTEMA VASCULAR:
e.1.- ARTERIAL: Proviene de las Arterias: - Presin elevada. - Importante. - Menos frecuentes (paredes gruesas). - Rojo claro.

- Salida abundante y en forma intermitente, coincidiendo con cada pulsacin.

2.- CLASIFICACIN:
e.2.- VENOSA: Proviene de las Venas: - Lesin mecnica. - Paredes mas delgadas. - Salida continua de escasa o abundante cantidad. - Rojo oscuro. - Difcil de contener e.3.- CAPILAR: Proviene de Arteriolas y Arterias pequeas: - En sabana. - Rojo claro. - Frecuentes (paredes ms finas). - Escasa y de fcil control.

3.- CLNICA:
MANIFESTACIONES LOCALES: - SI SE EXTERIORIZA, EL DIAGNOSTICO ES OBVIO. - DIFERENTES ASPECTOS SEGN SU PROCEDENCIA. - CAVIDADES EXTERIORIZABLES: COMIENZO DESAPERCIBIDO. - CAVIDADES NO EXTERIORIZABLES: + CONFLICTO DE ESPACIO. + IRRITACIN. + HEMATOMA, EQUIMOSIS Y PETEQUIAS.

3.- CLNICA:
MANIFESTACIONES GENERALES: * CONOCER ANTECEDENTES PARA DESCUBRIR EL ORIGEN. * SI NO SE EXTERIORIZA ES DIFICIL DE DIAGNOSTICAR. * IMPORTANTE DESCUBRIR COMPROMISO DE ESPACIO E IRRITACIN. * DATOS DE LABORATORIO NO FIABLES EN LAS PRIMERAS 48 HORAS, DESPUES HEMATOCRITO Y HEMOGLOBINA BAJAS. * CONTROL CONSTANTES CADA 15 MINUTOS.

3.- CLNICA:
MANIFESTACIONES GENERALES: * SIGNOS Y SINTOMAS: - PALIDEZ BLANCA CEREA. - PIEL FRIA, SUDOROSA, PEGAJOSA Y PERDIDA DE ELASTICIDAD (SIGNO DE PLIEGUE +). - TAQUIPNEA CON RESPIRACIONES PROFUNDAS. - BOSTEZOS. - SED. - TAQUICARDIA CON PULSO DEBIL. - DESCENSO P.V.C. - HIPOTENSIN. - SENSACION DE MAREOS. - APATA. - INICIO SHOCK HIPOVOLMICO.

HEMOSTASIA Y COAGULACIN

1.- DEFINICIN:
HEMOSTASIA: Es la suspensin del sangrado o cese de la hemorragia. Cuando un vaso pequeo se lesiona o se rompe, esa lesin va a desencadenar procesos que finalizarn con la formacin de un cogulo (COAGULACIN), para el sellado de ese vaso y para la finalizacin de la hemorragia. La hemostasia es la detencin de la hemorragia por las propiedades fisiolgicas de vasoconstriccin y coagulacin, as como tambin de mtodos quirrgicos.

2.- PRINCIPIOS GENERALES:

La hemostasia detiene la prdida de sangre, lo cual se realiza mediante los siguientes mecanismos: A.- Espasmo Vascular (Hemostasia Parietal). B.- Formacin del Tapn Plaquetario (Hemostasia Primaria). C.- Cascada de Coagulacin (Hemostasia Secundaria).

A.- HEMOSTASIA PARIETAL:

Tiempo vascular: Vasoconstriccin neurognica local transitoria por espasmo del msculo liso del vaso, reduciendo as la salida de sangre y de duracin de 20 minutos aproximadamente. Tiene mucha importancia la Serotonina liberada por las plaquetas.

LESIN VASCULAR

MECANISMO REFLEJO

RETRACCIN VASO (FIBRAS ELASTICAS)

CONTRACCIN FIBRAS MUSCULARES DE LA TUNICA MEDIA DE LA PARED DEL VASO (VC)

ACCIN AMINAS VASOACTIVAS LIBERADAS POR LESIN TISULAR

SANGRE EXTAVASADA EN INTERIOR ACUMULO TEJIDOS

VC

COMPROMISO ESPACIO

REDUCCIN LUZ VASO IMPIDE O DIFICULTA SALIDA DE SANGRE COMPRESIN

B.- RESPUESTA PLAQUETARIA:

Tiempo plaquetario: Formacin de un tapn hemosttico temporal (no es estable) formado por plaquetas. Se forma de modo que al romperse el endotelio se exponen fibras de colgeno y stas liberan adenosinfosfato (ADP) que atraen plaquetas. Tambin se favorece por la liberacin de prostaglandinas contenidas por el tejido que atraen a ms plaquetas. El tapn hemosttico temporal no es estable por lo que deben situarse fibras para que el tapn sea definitivo.

Propiedades de las plaquetas: 1.- Atraccin. 2.- Adhesin. 3.- Agregacin. 4.- Metamorfosis viscosa.

C.- COAGULACIN:
Tiempo plasmtico: En el que se van a producir unas reacciones en cascada con la finalidad de obtener fibrina. El mecanismo de coagulacin va a suponer que el plasma se transforma en fibrina, que es una protena insoluble por accin de la trombina.

TROMBO: Perdida de fluidez de la sangre en el interior del lecho vascular. COAGULO: Perdida de fluidez de la sangre en el exterior del lecho vascular.

Cascada de McFarlane
La finalidad de la cascada es que el fibringeno se transforma en fibrina y que sta forme una maya para englobar a las clulas sanguneas y se forme un cogulo. Es una secuencia compleja de reacciones proteolticas que terminan con la formacin del cogulo de fibrina, el cogulo se empieza a desarrollar en 15-20 seg. El proceso de coagulacin se inicia por substancias activadoras secretadas por el vaso, las plaquetas y protenas sanguneas adheridas a la pared del vaso La cascada de coagulacin esta formada por dos vas: Extrnseca e Intrnseca, que al unirse, ambas vas forman la Va Comn, dndonos como resultado final fibrina entrecruzada que es la formadora del cogulo.

Cascada de McFarlane

Trauma Tisular Ruptura de Vasos Contacto con Colgena

Factor XIII a

FORMACIN DE LA FIBRINA
TROMBINA F. XIII (F. ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA) FIBRINOGENO (F.I) FIBRINOPECTIDOS MONOMEROS DE FIBRINA F.XIIIa

PROTEOLISIS. POLIMERIZACIN. ESTABILIZACIN.

FIBRINA INESTABLE

FIBRINA ESTABLE

Trauma Tisular Ruptura de Vasos Contacto con Colgena

- Sinresis. - Retraccin.

LISIS DEL COAGULO

PLASMINOGENO

PLASMINA PROTEOLISIS FIBRINA

DESFRAGMENTACIN

FENMENOS GENERALES DE COMPENSACIN

1.- CAMBIOS HEMODINMICOS.
2.- FASE DE COMPENSACIN DE LA VOLEMIA.

3.- COMPENSACIN GLOBULAR.

1.- CAMBIOS HEMODINMICOS:

PERDIDA DE SANGRE > 500 CC.

VM = VS X FC
P.V.C.
- CATECOLAMINAS. - O2.

FC.

TENSIN ARTERIAL

- BARORECEPTORES. - QUIMIORECEPTORES.

RESISTENCIAS VASCULARES PERIFRICAS VC. GENERALIZADA

-TAQUIPNEA. - HIPERVENTILACIN.

2.- FASE DE COMPENSACIN DE LA VOLEMIA:

RGANOS DE RESERVA: - HGADO. - PULMN. - PLEXOS ESPLCNICOS. - PLEXO SUBPAPILAR DE LA PIEL: 500 CC. - BAZO: 1000 CC.

REDISTRIBUCIN O CENTRALIZACIN SANGUNEA.

HIDREMIA: HEMODILUCION. PASO LIQUIDO DE ESPACIO EXTRAVASCULAR A INTRAVASCULAR.

3.- COMPENSACIN GLOBULAR:

ESTIMULACIN MEDULA SEA PARA PRODUCIR CLULAS. APARECEN A LAS POCAS HORAS FORMAS JVENES (RETICULOCITOS), PLAQUETAS Y LEUCOCITOS. 3 A 4 SEMANAS RESTAURACIN TOTAL DE POBLACIN CELULAR.

CUANDO LA HEMORRAGIA ES IMPORTANTE Y LOS MECANISMOS COMPENSADORES NO SON SUFICIENTES PARA CONSEGUIR UNA PERFUSIN TISULAR ADECUADA, EL ENFERMO ENTRA EN:

SHOCK HIPOVOLMICO

TRATAMIENTO
1.- PROPORCIONAR HEMOSTASIA PRECOZ. 2.- REPONER EL VOLUMEN SANGUNEO.

TRATAMIENTO
1.- PROPORCIONAR HEMOSTASIA PRECOZ: - PROCEDIMIENTOS MECNICOS: + PRESIN DIGITAL. + TORNIQUETE. + SONDA SENGSTAKEN BLACKMORE. + VENDAJES COMPRESIVOS. + LIGADURA O SUTURA. - PROCEDIMIENTOS TRMICOS. - PROCEDIMIENTOS QUMICOS.

TRATAMIENTO
2.- REPONER EL VOLUMEN SANGUNEO: - ADMINISTRACIN DE SANGRE. - CONOCER GRUPO Y RH PREVIO. - EXPANSORES DEL PLASMA O RINGER. - TIPOS DE ADMN.: + SANGRE FRESCA. + CONCENTRADO DE HEMATES Y DE PLAQUETAS. + SANGRE CONGELADA. + PLASMA. + SOLUCIONES COLOIDALES.