Global Iniciative of chronic Obstructiva Lung Disease

GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2013)

2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc .

DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL DE LA ENFERMEDAD

DEFINICIN

Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitacin del flujo areo de forma persistente, que suele ser progresiva y asociada con una mayor respuesta inflamatoria crnica de las vas respiratorias y de los pulmones debido a las partculas o gases nocivos.
Bronquitis crnica: Tos y produccin de esputo durante al menos 3 meses en cada uno de dos aos consecutivos Enfisema: destruccin de la superficie de intercambio gaseoso de los pulmones

DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL

CARGA DE LA ENFERMEDAD
Se prev que la carga y la prevalencia de la enfermedad aumente en las prximas dcadas
MORTALIDAD: Sexto lugar (1990) Tercer lugar (2020) Cuarta causa principal de muerte (en 2030) Todo debido a la epidemia del tabaquismo.

PREVALENCIA: *6% poblacin *Hombres>Mujeres. *Fumadores activos y pasivos >No fumadores. *Mayores de 40 aos>Menores de 40 aos. *Ciudad deMxico 7.8% *Montevideo 19.7%
DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL

CARGA DE LA ENFERMEDAD
MORBILIDAD: Las consultas mdicas, las visitas a urgencias y el nmero de hospitalizaciones son directamente proporcionales a la edad y a la presencia de comorbilidades.
CARGA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD: doceava causa de AVAD(discapacidad de aos de vida ajustado) perdidos en el mundo. Responsable de un 2,1% del total. Sptima causa principal de AVAD perdidos en todo el mundo en 2030
DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL

ECONOMA DE LA ENFERMEDAD: U.E. 6% de los costos en salud son para las enfermedades respiratorias de los cuales el 56% es para la EPOC. EUA : costos directos de29.5mil millones e indirectos de 20.4billones

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y EN LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD

*Genes: Deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. Gen de la metaloproteinasa. *Edad y Gnero: Hombres>Mujeres *Crecimiento y desarrollo pulmonar: Asociacin positiva entre el peso al nacer y el FEV1 en adultos. *Exposicin a particulas: El tabaquismo es el factor de riesgo ms comn para la EPOC. Exposiciones ocupacionales 10-20%. Tabaquismo en el embarazo. Uso de biomasa en espacios cerrados. Contaminacin atmosfrica? *Posicin socioeconmica: La pobreza es claramente un factor de riesgo para la EPOC *Asma /hipereactividad bronquial: El asma puede ser un factor de riesgo aunque la evidencia no es concluyente (20%). Hipereactividad bronquial(15%) *Bronquitis crnica: Asociacin positiva entre fumadores con bronquitis crnica y la hipersecrecin de moco con disminucin de la FEV1 *Infecciones: Asociacin positiva para infecciones respiratorias graves de la infancia, Comprender las relaciones al igual que VIH y TB. y las interacciones entre los DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL
factores de riesgo requiere ms investigacin.

PATOLOGA, PATOGNESIS Y FISIOPATOLOGA

PATOLOGA: Inflamacin crnica, infiltrado celular y cambios estructurales debidos a ciclos de dao y reparacin.
PATOGNESIS: Irritantes modificacin de la respuesta inflamatoria de las vas respiratorias Inflamacin pulmonar persiste (por mecanismos desconocidos) as se deje de fumar. Reduccin del factor de transcripcin Nrf2 que regula varios genes antioxidantes

FISIOPATOLOGA: El grado de inflamacin, fibrosis y exudados en las vas respiratorias se correlaciona con la reduccin en FEV1 y con el cociente FEV1/FVC. La obstruccin progresiva hace trampas de aire durante la espiracin, dando lugar a la hiperinflacin. La hiperinflacin reduce la capacidad inspiratoria, lo que genera hipoxia, esta tardiamente hace hipertensin pulmonar por vasoconstriccin hipxica de las arterias pulmonares y luego hipertrofia cardiaca derecha que puede evolucionar a falla cardiaca .

DEFINICIN Y DESCRIPCIN GENERAL

Diagnstico y valoracin de la EPOC

Indispensable espirometra
SNTOMAS
Disnea Tos crnica Espectoracin HISTORIA DE EXPOSICIN A FACTORES DE RIESGO: Humo de tabaco Polvos de sustancias qumicas laborales

FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador confirma la presencia de limitacin del flujo del aire.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

Tabla 2.1. Los indicadores clave para tener en cuenta un diagnstico de la EPOC Considere la posibilidad de EPOC, y de realizar la espirometra, si alguno de estos indicadores estn presentes en un individuo >40 aos de edad. Disnea: Progresiva (empeora con el tiempo). Es caracterstico que empeora con el ejercicio. Tos crnica: Puede ser intermitente y puede ser no productiva. La expectoracin crnica: Cualquier patrn de produccin crnica de esputo puede indicar EPOC. La historia de exposicin a factores de riesgo: El humo del tabaco El humo de la cocina casera (Lea) y los combustibles para calefaccin. Exposicin laboral a polvos y productos qumicos. Antecedentes familiares de EPOC

Evaluacin de la enfermedad
Modificacin British Medical Research Council (MMRC) - EPOC evaluation test (CAT) - Cuestionario Clnico EPOC (CCQ) (Basado en el conocimiento actual, un punto de corte de 0-1 puede ser considerado para grupos de pacientes A y C; una CCQ 1 para Los grupos de pacientes B y D). DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC -

VALORAR RIESGO DE EXACERBACIONES: - Historia de exacerbacioes - Espirometra - FEV1 <50% >2 exacerbaciones el ltimo ao son indicadores de riesgo alto.

VALORAR GRADO DE LIMITACIN DEL FLUJO AREO: - GOLD 1: Leve FEV1 >80% - GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80% - GOLD 3: Severo 30%< FEV1 < 50% - GOLD 4: Muy severo FEV1 < 30%

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

Valorar comorbilidad
Las comorbilidades deben ser activamente detectadas y tratadas apropiadamente. Las enfermedades concomitantes ms frecuentes son: Cardiovascular, depresin y Osteoporosis.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

mMCR: Escala de Disnea

CAT: Escala de calidad de vida en EPOC Suma de puntuaciones (0-40 puntos) < 10 Impacto bajo de la EPOC > 10 Impacto medio/alto
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

Los grupos se pueden resumir de la siguiente manera:

Pacientes Grupo A Riesgo bajo, sntomas menores normalmente GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitacin) y / o 0-1 exacerbaciones por ao y MMRC de grado 0-1 o CAT <10 Pacientes Grupo B - Riesgo bajo, ms sntomas que afectan calidad de vida GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitacin) y / o 0-1 exacerbaciones por ao y MMRC grado 2 o CAT puntuacin 10 Pacientes Grupo C Riesgo alto, sntomas menores GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitacin del flujo areo) y / o 2 exacerbaciones por ao y MMRC grado 0-1 o CAT puntuacin <10 Paciente Grupo D - Riesgo Alto, ms sntomas afectando al paciente GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitacin del flujo areo) y / o 2 exacerbaciones por ao y MMRC grado 2 o CAT puntuacin 10.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

La evidencia para apoyar este sistema de clasificacin se basa en: Los pacientes con un alto riesgo de exacerbaciones tienden a ser de las categoras GOLD 3 y 4 (grave o muy grave limitacin del flujo areo) Mayores tasas de exacerbacin se asocia con mayor rapidez en la prdida de FEV1 y mayor deterioro del estado de la salud. Resultados de CAT 10 se asociaron significativamente con deterioro de la salud.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

Investigaciones adicionales
Rx: No es til en el diagnstico de la
EPOC, pero sirve para excluir diferenciales y establecer la presencia de comorbilidades. En EPOC se puede ver signos de hiperinsuflacin pulmonar e hiperopacidad de los Campos pulmonares.

Oximetra y gasometra arterial: Para evaluar la oxigenacin del paciente y si necesita terapia con Oxgeno suplementario (SatO2 < 92%)

Deficiencia de alfa1-antitripsina: Se presenta en pacientes < 45 aos con enfisema del lbulo inferior.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

Diferenciales
Asma: Aparicin temprana (infancia), sntomas varan, peores en la noche. ICC: Rx muestran cardiomegalia, edema pulmonar, pruebas de funcin pulmonar muestran restriccin de volumen, no limitacin del flujo. Bronquiectasias: Volmenes de esputo purulento, Rx muestran dilatacin bronquial. Tuberculosis: Rx muestra infiltrados pulmonares, muestra microbiolgica. Bronquiolitis obliterante: Jvenes, no fumadores, reas hipodensas en TAC.

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA EPOC

OPCIONES TERAPEUTICAS

Dejar de fumar: Reemplazo con nicotina. Terapia farmacolgica con vareniclina, bupropiony nortriptilina.

Farmacoterapia para EPOC estable: Broncodilatadores: -2 agonistas de corta accin (salbutamol, fenoterol, terbutalina). -2 agonista de larga accin (formoterol, salmeterol, indacaterol)
OPCIONES TERAPEUTICAS

Anticolinrgicos: corta accin (bromuro de ipratropio), larga accin (tiotropio).

Metilxantinas: teofilina
Combinacin de terapia broncodilatadora: -2 agonista corta accin + un anticolinrgico. - 2 agonista + antigolinrgico y/o teofilina. Corticosteroides: inhalados, combinacin corticosteroides inhalados / terapia broncodilatadora, orales. Inhibidores Fosfodiesterasa-4: Roflumilast.
OPCIONES TERAPEUTICAS

Vacunacin: influenza, pneumococol Antibiticos: no est claro y no es recomendado.

Mucolticos: no es recomendado
Inmunoreguladores: no es recomendado. Antitusivos: no es recomendado. Narcticos: morfina.

OPCIONES TERAPEUTICAS

Terapia no farmacolgica Rehabilitacin pulmonar. Otros Oxigenoterapia: terapia de administracin a largo trmino (> 15 horas): PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% con o sin hipercapnia confirmada 2 veces en un periodo de 3 semanas. O tambin, PaO2 entre 55-60 mmHg o SaO2 de 88% si hay evidencia de HTP, edema perifrico sugiriendo ICC o policitemia (Hcto > 55%)

OPCIONES TERAPEUTICAS

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

MANEJO DEL EPOC ESTABLE.

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

Medidas no Farmacolgicas:
Dejar de fumar es la intervencin clave para todos los pacientes con EPOC Disminuir exposiciones laborales

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

TRATAMIENTO DEL EPOC ESTABLE

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

CRITERIOS DE INCLUSION EN EPOC:

FEV1 basal
Reversibilidad con broncodilatadores Sntomas Antecedentes de exacerbaciones.

Historia de Tabaquismo
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

Tratamiento no farmacologico.
Dejar de fumar Ejercicio Rehabilitacion: Mejora la tolerancia al ejercicio, mejora la disnea y disminuye la sensacin de fatiga. Vacunas: Influenza Pneumococo.

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

RECOMENDACIONES BRONCODILATADORES
Se prefieren los de larga duracin sobre los de corta y los inhalados sobre los orales Se puede combinar -2 + anticolinrgico si no mejoran sntomas con monoterapia Teofilina no se recomienda como primera medida por la poca evidencia de su utilidad.

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

CORTICOSTEROIDES Y LOS INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-4

Corticoesteroides se recomiendan en pacientes graves y frecuentes exacerbaciones.

No se recomienda monoterapia con corticoesteroides orales ni inhalados

El tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados No se debe prescribir fuera de sus indicaciones por los efectos adversos

Roflumilast se recomienda en exacerbaciones frecuentes, bronquitis crnica y EPOC grave.

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Medicin de la funcin pulmonar Evolucin o cambios en los sntomas Estado del tabaquismo Monitorear Farmacoterapia y otros tratamientos mdicos Monitorear Historia de Exacerbaciones Monitorear Comorbilidades

MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

EXACERBACIONES DE LA EPOC

Generalidades
Evento agudo caracterizado por empeoramiento de sntomas respiratorios del paciente mas all de las variaciones normales diarias e implican un cambio en la medicacin. El diagnstico est basado en la clnica. Su causa es diversa (infecciones de tracto respiratorio inferior, polucin del aire) pero 1/3 no tienen etiologa clara. Su frecuencia es diversa, depende del paciente, los que presentan ms de dos exacerbaciones por ao se les denomina exacerbadores frecuentes. Otras causas pueden simular o empeorar los sntomas respiratorios y deben ser diagnosticadas y tratadas si se presentan. (neumona, EP, ICC)
EXACERBACIONES DE LA EPOC

Valoracin
Est basada en la HC del paciente y signos clnicos, tambin se pueden hacer pruebas complementarias. (pulsoximetra, Rx de trax, EKG, HLG, cultivo de esputo, electrolitos y glicemia).

EXACERBACIONES DE LA EPOC

Tratamiento
Metas: minimizar el impacto de la exacerbacin presente y prevenir la aparicin de nuevas exacerbaciones. El 80% pueden ser manejadas de forma ambulatoria.

EXACERBACIONES DE LA EPOC

Tratamiento
Las metilxantinas son consideradas segunda lnea de tratamiento (si el paciente presenta respuesta insuficiente a broncodilatadores de accin corta) Los corticoesteroides reducen el tiempo de recuperacin de la exacerbacin, mejoran la funcin pulmonar (FEV1), mejoran la hipoxemia arterial (PaO2) y reducen el tiempo de estancia hospitalaria, riesgo de recadas y falla al tratamiento. Los antibiticos se deben usar si el paciente tiene 3 signos cardinales(incremento en disnea, purulencia y volumen de esputo) o requiere ventilacin mecnica (invasiva o no invasiva). Los antibiticos de eleccin son: aminopenicilina con o sin cido clavulnico, tetraciclina o macrlido. La decisin debe estar basada en la resistencia local.
EXACERBACIONES DE LA EPOC

Soporte respiratorio
Oxgenoterapia: preferiblemente por venturi para lograr SaO2 de 88% a 92%. Gases arteriales cada 30-60 minutos.

EXACERBACIONES DE LA EPOC

EXACERBACIONES DE LA EPOC

Prevencin
Dejar de fumar Vacunarse contra neumococo e influenza Conocimiento de la terapia actual, incluyendo tcnica de inhalacin. Tratamiento con broncodilatadores de accin larga, con o sin corticoesteroides inhalados, y posiblemente inhibidores de la fosfodiesterasa 4.

EXACERBACIONES DE LA EPOC

EPOC Y COMORBILIDADES

Enfermedades cardiovasculares
Enfermedad coronaria isqumica: se maneja igual en el paciente con EPOC, igualmente no hay cambios en el manejo del mismo. Falla cardiaca: es un diagnstico diferencial en las exacerbaciones. Se prefieren los betabloqueadores cardioselectivos, Bisobrolol y carvedilol han demostrado mejorar la funcin pulmonar. Fibrilacin auricular: los pacientes con EPOC tienen una alta incidencia de FA. Hipertensin: es la comorbilidad ms frecuente y tiene implicaciones en el pronstico.

EPOC Y COMORBILIDADES

 Osteoporosis: es una comorbilidad mayor, est ms asociado a enfisema, y frecuentemente a disminucin del ndice de masa corporal. La triamcinolona estuvo asociada a incremento de la perdida de masa sea. Los corticoesteroides sistmicos han aumentado el riesgo de osteoporosis, deberan ser evitados.

EPOC Y COMORBILIDADES

Elaborado por: Jean Paul Gmez Gil Daniel Gmez Ortiz Carlos Mario Garca Gonzlez Juan David Gonzlez Q Juan Pablo Giraldo Ortiz Estudiantes de Medicina Universidad de Antioquia Nivel VIII

Profesor: Julin Humberto Ramrez Urrea Medico internista HUSVF