SIDA en Pediatra

J.A. Len, M. Sols, I. Obando

Hospital Infantil Virgen del Roco. Sevilla

Resumen

Palabras clave

El VIH contina siendo hoy un problema de salud pblica mundial, con un impacto muy desigual entre pases desarrollados y pases con escasos recursos econmicos. Los nios son dianas inocentes del virus; este grupo de edad adquiere la infeccin, principalmente a travs de sus madres (durante el embarazo, el parto o perodo postnatal). La transmisin vertical puede ser reducida sustancialmente mediante la identificacin de las embarazadas infectadas, mediante tratamiento antiretroviral adecuado y, en algunos casos, mediante cesrea electiva. el tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA), ha supuesto un punto de inflexin importante en el manejo de los nios infectados, considerndose hoy da esta infeccin, una enfermedad crnica. Este trabajo pretende acercar la patologa VIH al pediatra extrahospitalario, enfatizando en aspectos de prevencin y de diagnstico, tanto clnico como de laboratorio. VIH; Nios.

Abstract

Key words

HIV IN PEDIATRICS HIV infection remains to be a significant health problem. It has a quite different impact on developed countries compared to countries with poor economical resources. Children are so called viral innocent targets in as much as they acquire the infection mainly from their mothers (during pregnancy, delivery or postnatal period). The rate of vertical transmission may be markedly reduced both, by proper identification of infected pregnant women and by adequate antiretroviral therapy along with elective caesarean section in some instances. HAART has markedly changed the management of infected children, even with their lights and shadows and HIV infection is now considered to be a chronic infection. The aim of this review is to provide primary health paediatricians with some insights into HIV infection, with special reference to prevention and clinical and laboratory diagnosis. HIV; Children.

Pediatr Integral 2006;X(3):195-205.

EPIDEMIOLOGA

El SIDA contina siendo hoy un grave problema de salud pblica mundial; la prevencin juega un papel fundamental.
A los pocos aos de comunicarse los primeros casos de SIDA en varones homosexuales hace ms de 2 dcadas, esta enfermedad dej de ser un problema confinado a personas con determinadas conductas de riesgo para convertirse en un problema de salud pblica mundial, que adquiere especial relevancia en los pases en vas de desarrollo, y ms concretamente en frica Subsahariana. Esta regin, en donde se concentra slo el 10%

de la poblacin mundial, alberga a ms del 60% de todas las personas que viven con VIH: unos 25,8 millones. A finales de 2005, mundialmente, casi 42 millones de personas viven con el VIH (17,5 millones son mujeres en edad frtil y 2,3 millones menores de 15 aos); se han producido casi 5 millones de nuevas infecciones (700.000, en menores de 15 aos) y han fallecido ms de 3 millones de personas (570.000 menores de 15 aos). TRANSMISIN DEL VIH

Hoy da, en nuestro medio, que un nio se infecte perinatalmente indica un fracaso del sistema sanitario.

El VIH puede ser transmitido mediante contacto sexual (heterosexual u homosexual), transfusin de sangre o hemoderivados contaminados por el virus (adictos a drogas administradas parenteralmente) o verticalmente (transmisin materno-filial). En la mayora de las regiones del mundo, la transmisin heterosexual es la va de contagio principal del VIH. Actualmente, la gran mayora de los nios infectados por el VIH ha adquirido la infeccin verticalmente a travs de sus madres; de aqu que la epidemiologa de la infeccin VIH en los nios est estrechamente relacionada con la de las mujeres frtiles infectadas. Hoy da, el mayor nmero de infecciones infantiles por el VIH

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est ocurriendo en regiones donde existe un gran nmero de mujeres en edad frtil infectadas, donde la exposicin heterosexual al virus es el mecanismo de transmisin principal y donde, adems, los recursos sanitarios para prevenir la transmisin vertical son muy limitados. De manera natural, sin ningn tipo de intervencin mdica, la tasa de transmisin vertical (TV) del VIH se aproxima al 25%, con rangos que oscilan entre el 1343% segn los distintos pases. Esta tasa de TV, aunque multifactorial, parece depender fundamentalmente de la carga viral materna, no existiendo, no obstante, cifras de carga viral materna (RNA-VIH) totalmente seguras que eviten la TV. La transmisin perinatal del VIH puede ocurrir intratero, periparto y postparto. En la primera de ellas, se produce un trasvase de virus desde la sangre materna a la del feto y se define como la deteccin del VIH mediante tcnicas de cultivo, o identificacin de RNA o DNA-VIH mediante tcnicas de PCR en la sangre del recin nacido en las primeras 48 horas de vida. La transmisin periparto, se produce mediante la exposicin a secreciones y/o sangre materna durante el parto; son nios no alimentados con lactancia materna, en quienes los test de deteccin en la primera semana de vida resultaron negativos, pero se positivizaron entre la primera semana y 3 mes. Este modo de transmisin ocurre aproximadamente entre un 65-74% de los nios infectados. Finalmente, la transmisin postparto supone la ingestin de leche materna contaminada por el VIH. Este tipo de alimentacin incrementa el riesgo de infeccin entre un 14-16%. PREVENCIN DE LA TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH

La prevencin del VIH funciona, pero debe intensificarse.

Las estrategias ms eficaces para prevenir la TV del VIH son las dirigidas a disminuir la carga viral materna durante el embarazo y el parto (frmacos antiretrovirales), y aquellas que evitan el contacto del nio con las secreciones maternas potencialmente transmisoras del virus durante el parto (cesrea electiva) y postparto (lactancia materna).

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Tratamiento antiretroviral (ARV) Hasta hace poco ms de una dcada, no se conoca ninguna estrategia que disminuyera la transmisin vertical del VIH; en este sentido, conocer si una mujer embarazada estaba o no infectada por el VIH tena un inters relativo. Sin embargo, en Febrero de 1994, el grupo para ensayos clnicos de VIH peditricos (Protocolo 076) demostr que un rgimen a base de monoterapia con zidovudina (ZDV), administrada prenatalmente (semanas 14-36 de gestacin), durante el parto y posnatalmente al recin nacido (hasta la 6 semana de vida), reduca el riesgo de transmisin vertical en un 67% (desde un 25% en el grupo placebo a un 8,3% en el grupo control). A partir de publicarse los resultados del ACTG 076, resulta imprescindible conocer la situacin serolgica para el VIH de todas las gestantes, siendo hoy uno de los retos ms importantes para la prevencin de la TV del VIH identificar, mediante la determinacin de tests serolgicos anti-VIH, a todas las embarazadas infectadas. Desde Julio de 1995, en EE.UU. se recomiendan los tests serolgicos prenatales a todas las embarazadas: sin excepcin, durante el primer trimestre de gestacin, y adems, durante el tercer trimestre en el supuesto de embarazadas sexualmente promiscuas, adictas a drogas intravenosas o con historia de enfermedades de transmisin sexual. Estas recomendaciones, actualmente en vigor, podran ser cuestionadas debido a los nuevos casos de SIDA peditrico nacidos de madres sin factores de riesgo conocidos y con serologa anti-VIH negativa durante el primer trimestre (datos personales no comunicados). En nuestra opinin, los tests anti-VIH deberan realizarse a todas las mujeres, sin excepcin, durante el primer y tercer trimestre de embarazo. Las gestantes con serologa VIH desconocida durante el embarazo y el parto, deberan ser testadas inmediatamente despus del alumbramiento; si ello no fuera posible, habra que testar al RN. Desde entonces, se han producido importantes avances en la patognesis, monitorizacin y tratamiento de la infeccin VIH y las recomendaciones actuales para el tratamiento de la infeccin por el VIH, incluidas las gestantes, se basa en regmenes muy potentes de antiretrovirales (TAR-

GA), que tienen como objetivos suprimir la carga viral, preservar el sistema inmune y evitar las resistencias. Desgraciadamente, estos tratamientos resultan muy caros por lo que no pueden ser aplicados de manera universal y slo estn disponibles en pases con suficientes recursos econmicos. De aqu que la problemtica que actualmente plantea la prevencin de la transmisin vertical del VIH sea distinta en funcin del rea geogrfica afectada. En los pases con buenos recursos econmicos, la TV del VIH es casi anecdtica, con tasas que pueden llegar a ser menor del 1%. Estas tasas se consiguen, sobre todo, gracias al uso de TARGA. En Europa, el uso de este tipo de terapia se ha incrementado desde el 5% en 1997 al 92% en el perodo 2001-2003, consiguindose tasas de transmisin vertical del 0,99% (95 CI, 032-2,30) en el perodo 2001-2003. Aunque con TARGA se ha logrado una importante reduccin en dicha tasa de transmisin, este tipo de terapia pudiera no estar exenta de efectos txicos para la gestante o recin nacido, y aunque se han comunicado casos de toxicidad mitocondrial asociada a anlogos de nucletidos, no parece que estos efectos sean tan relevantes, ni a corto ni a largo plazo, como para desaconsejar su uso durante el embarazo. De cualquier forma, la ltima decisin sobre la administracin de antiretrovirales durante el embarazo debe tomarla la propia paciente, debidamente informada sobre las muchas ventajas y escasos inconvenientes de los ARV durante el embarazo. La tabla I recoge las recomendaciones actuales sobre el tratamiento antiretroviral para prevenir la TV. Lactancia materna En pases con buenos recursos econmicos, la lactancia materna est proscrita para los nios nacidos de madres con infeccin por VIH. Sin embargo, en pases con escasos recursos, la nica medida segura para asegurar una adecuada nutricin infantil y no mueran de hambre es ofrecerles lactancia materna, pero con el riesgo sobreaadido de poderles transmitir el VIH. En estos pases, la transmisin postnatal es responsable de un nmero importante de casos. En 2004 la OMS estim que ms de la mitad de los nios se

Escenario 1. Mujeres embarazadas infectadas que NO han recibido previamente ARV 1. Evaluacin clnica, virolgica e inmunolgica estndar Mismos criterios para iniciar ARV, pero teniendo en cuenta los posibles riesgos/beneficios 2. Con el objetivo de reducir la TV, un rgimen de quimioprofilaxis basado en ZDV a partir del tercer trimestre, durante el parto y al RN durante seis semanas, se recomienda a todas las embarazadas independientemente de la carga viral prenatal 3. La combinacin quimioprofilaxis con ZDV con otros ARV para el tratamiento de la infeccin VIH, se recomienda para embarazadas infectadas cuya situacin clnica, inmunolgica o virolgica requiera tratamiento, o en quienes tengan ms de 1.000 copias de RNA-VIH, independientemente de su situacin clnica o inmunolgica 4. Las mujeres infectadas, que se encuentren en el primer trimestre del embarazo, puede considerarse retrasarse el tratamiento hasta la semana 10-12 de gestacin Escenario 2. Mujeres embarazadas quienes estn recibiendo ARV durante el embarazo en curso 1. Las mujeres infectadas por VIH y en tratamiento con ARV, en quienes se diagnostica embarazo despus del tercer mes, deben continuar el tratamiento ARV. Siempre que sea posible, la ZDV debera formar parte del tratamiento general de la madre a partir del tercer trimestre 2. Las mujeres infectadas por VIH y en tratamiento con ARV, en quienes se diagnostica embarazo antes del tercer mes, deben ser informadas sobre riesgos y beneficios de la terapia antiretroviral durante este perodo, para ella y su RN. Si se decidiera interrumpir la terapia durante el primer trimestre, se deben de interrumpir todas la drogas para evitar problemas de resistencia 3. Independientemente del rgimen antiretroviral antes del parto, se le debe administrar ZDV durante el parto as como al RN durante seis semanas Escenario 3. Mujeres infectadas que no han recibido antes ARV durante el trabajo del parto 1. En este contexto, son vlidos varios regmenes de tratamiento: a. ZDV IV durante el parto seguido de ZDV al RN durante seis semanas Madre, durante el parto: 2 mg/kg iv, seguido de 1 mg/kg/hora hasta el parto Recin nacido: 2 mg/kg/6 horas, seis semanas b. ZDV+3TC durante el parto, seguida de una semana de ZDV+3TC al RN Madre, al comienzo trabajo parto: 600 mg ZDV oral + 150 mg 3TC oral, seguida de ZDV 300 mg/3 horas + 3TC 150 mg/12 horas, hasta el parto Recin nacido: ZDV 4 mg/kg/12 h + 3TC 2 mg/kg/12 h. Oral durante 7 das c. Una sola dosis de NVP (200 mg) al comienzo del parto seguida de una sola dosis de NVP al RN (2 mg/kg), entre 48-72 h de vida. d. Dos dosis de NVP junto con ZDV Intraparto y seis semanas de ZDV al RN Madre: ZDV, 2 mg/kg iv, seguido de 1 mg/kg/hora hasta el parto + NVP 200 mg al comienzo parto Recin nacido: ZDV 2 mg/kg/6 horas, durante seis semanas + udNVP 2 mg/kg, 48-72 h de vida 2. Despus del parto, las mujeres deben ser valoradas desde el punto de vista clnico, virolgico e inmunolgico para determinar si tienen indicacin o no de tratamiento ARV Escenario 4. RN de madres infectadas que no han recibido ARV ni durante el embarazo ni durante el parto 1. Discutir con la madre la posibilidad de administrar la ZDV al RN durante seis semanas 2. La ZDV debe ser iniciada tan pronto como sea posible despus del parto, preferiblemente durante las 6-12 primeras horas de vida 3. En casos de resistencia materna, puede plantearse tratamiento antiretroviral combinado al RN 4. Despus del parto, las madres deben ser valoradas desde el punto de vista clnico, virolgico e inmunolgico para determinar si tienen indicacin o no de tratamiento ARV. Los RNs deben de ser sometidos a pruebas diagnsticas precoces, para que en el supuesto caso de que estn infectados, iniciar tratamiento precozmente

TABLA I. Recomendaciones sobre tratamiento antiretroviral para reducir la transmisin vertical del VIH

infectaba mediante lactancia materna. La probabilidad acumulada de transmisin postnatal tarda a los 18 meses fue del 9,3% y el riesgo total de transmisin postnatal tarda fue de 8,9 transmisiones/100 nios y aos de lactancia materna. La transmisin mediante lactancia materna puede, por tanto, ser prevenida evitando este tipo de alimentacin, pero ello slo es posible en pases donde existe lactancia artificial disponible y segura. Prcticas alternativas incluyen lactancia materna por perodos limitados de tiempo, el uso de antiretrovirales durante el perodo de lactancia materna y las tcnicas de inactivacin del virus en la leche materna.

Tipo de parto El manejo de la embarazada infectada por el VIH incluye, adems del tratamiento con frmacos antiretrovirales, un manejo ptimo durante el trabajo del parto y el parto, orientado a minimizar el riesgo de TV y de complicaciones maternas o neonatales relacionadas con el mismo. En este contexto, la cesrea electiva ha demostrado un papel relevante. Sin embargo, este tipo de intervencin no est exenta de riesgos an en los centros ms prestigiosos, habindose comunicado incluso ms complicaciones entre las mujeres infectadas por VIH que en mujeres sanas. En determinados pases con escasos re-

cursos sanitarios, este tipo de parto puede suponer ms perjuicios que beneficios. Actualmente, el Comit Americano de Obstetricia y Ginecologa recomienda la cesrea electiva en todas las mujeres infectadas por el VIH que en el momento del parto tengan ms de 1.000 copias de RNAVIH. Por otro lado, el Estudio Colaborativo Europeo recientemente publicado, adems de demostrar una vez ms que la carga viral materna es el factor principal que condiciona la TV del VIH, y que la supresin de la replicacin viral mediante la administracin de terapia TARGA disminuye significativamente el riesgo de TV, sugiere que, en las mujeres que reciban TAR-

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GA, la nica intervencin que reduce la TV es la cesrea electiva (OR, 0,07; 95% CI, 0,002-0,31; P = .0004). Las citadas guas recomiendan adems, que la CE cuya finalidad sea la PTV, se realice a las 38 semanas de gestacin (37), iniciar tratamiento con ZDV tres horas antes de la ciruga y realizar profilaxis antibitica perioperatoria. En caso de parto vaginal, debera tenerse en cuenta la duracin de la ruptura de membranas, ya que se ha podido demostrar que una duracin de ms de 4 horas an entre las mujeres que reciben ARV, incrementa el riesgo de TV. DIAGNSTICO

El diagnstico de infeccin VIH en los menores de 18 meses, requiere de pruebas virolgicas; en los mayores de 18 meses son suficientes las pruebas serolgicas.
Debido a las importantes implicaciones que el tratamiento con antiretrovirales tiene en el pronstico de los nios infectados por VIH, el diagnstico de la infeccin VIH peditrica debera ser realizado lo ms precoz posible, preferiblemente en las primeras 48 horas de vida. En los nios mayores de 18 meses el diagnstico se establece como en los adultos, mediante pruebas serolgicas que detectan anticuerpos anti-VIH IgG especficos (EIA, ELISA y Western Blot). Las pruebas serolgicas, sin embargo, no son vlidas para los nios menores de 18 meses, en quienes los anticuerpos anti-VIH pueden ser de transferencia materna durante la gestacin. El diagnstico de infeccin VIH en este grupo etario precisa pues, de pruebas virolgicas: PCR DNA, PCR RNA (carga viral) y cultivo viral. Actualmente se estima que, en la mayora de los nios, la infeccin VIH puede ser definitivamente diagnosticada al mes de vida y en prcticamente todos los pacientes a los 6 meses de edad. Para el diagnstico definitivo de infeccin en los nios menores de 18 meses, se requieren dos pruebas virolgicas positivas en sangre que no sea de cordn (riesgo elevado de contaminacin con sangre materna. Idealmente, los tests diagnstico deben de realizarse antes de las 48 horas de vida, entre el 1-2 mes y entre el 3-6 mes. La PCR DNA es el mtodo virolgico diagnstico preferido de la infeccin VIH

durante la infancia. Un metaanlisis de datos publicados de 271 nios indic que la PCR DNA VIH era un mtodo sensible para el diagnstico durante el perodo neonatal. El 38% (90% IC = 29-46%) de los nios tenan tests positivos a las 48 horas de vida. No se observaron cambios sustanciales en la sensibilidad durante la primera semana de vida, pero la sensibilidad aument de manera considerable durante la segunda semana, con el 93% de nios infectados (90% IC = 76-97%). La PCR a los 28 das de vida tena una sensibilidad del 96% y una especificidad del 99% para identificar el DNA proviral VIH en clulas mononucleares de sangre perifrica (PBMCs). Los ensayos para detectar RNA VIH en plasma parecen ser tan sensibles como las PCR DNA en el diagnstico de infeccin VIH en los nios. Varios estudios han demostrado sensibilidades del 2540% durante la primera semana de vida, aumentando 90-100% a los 2-3 meses de edad. De igual modo, la especificidad es comparable entre los dos tests, aunque la deteccin de bajos niveles de RNA (< 10.000 copias/mL) debe ser interpretada con precaucin. La PCR RNA (carga viral) tiene, adems, un enorme valor como gua teraputica. El cultivo HIV para el diagnstico de infeccin, tiene una sensibilidad similar a la PCR DNA. Sin embargo, esta prueba es ms cara y laboriosa no estando disponible en menos de 2-4 semanas. ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIN VIH. MARCADORES VIROLGICOS E INMUNOLGICOS DE PROGRESIN DE ENFERMEDAD

La carga viral y el recuento de linfocitos CD4+, continan siendo los marcadores ptimos para el seguimiento y manejo de los pacientes.
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por una progresiva destruccin de los linfocitos CD4+ (T-CD4+) y de su funcin, incapacidad de los mecanismos de regeneracin celular compensatorios y activacin aberrante del sistema inmune. El conjunto de estos fenmenos conduce, en ltima instancia, al desarrollo de una inmunodeficiencia celular severa que se

traduce en el desarrollo de procesos oportunistas y muerte. En el husped infectado, el VIH est continuamente replicndose y sometido, junto a las clulas CD4+, a un recambio constante. Se estima que la vida del VIH es de dos das y que los linfocitos CD4+ se recambian completamente cada 15 das como consecuencia de la presin ejercida por el propio virus. Varios estudios han demostrado que los nios infectados por el VIH tienen una mayor carga viral que los adultos, muy probablemente relacionado con la inmadurez del sistema inmune que es incapaz de contener la replicacin viral. Los niveles de RNA VIH plasmticos se incrementan rpidamente durante las primeras semanas de vida y llegan al nivel mximo entre el 1 y el 2 mes, con niveles de carga viral que oscilan entre 102 a 107 viriones/mL. Despus de este perodo de replicacin rpida, se produce un balance gradual entre la replicacin y el aclaramiento viral. La carga viral es especialmente alta en los nios que han adquirido la infeccin intratero, quienes adems, tienen ms probabilidad de sufrir un descenso rpido en el recuento de CD4+ y una enfermedad rpidamente progresiva con el desarrollo de infecciones oportunistas. Se ha demostrado que el riesgo de progresin se ha relacionado con la carga viral (> 100.000 copias/mL), especialmente si los CD4+ son tambin bajos. Por tanto, los dos marcadores de laboratorio que ms fielmente nos reflejan el estado de infeccin son: los niveles plasmticos de RNA VIH (carga viral) y el recuento de linfocitos CD4+ (tanto en nmeros absolutos como en porcentajes). La determinacin conjunta y peridica (cada 3 4 meses, segn los casos) de ambas variables nos orientan en la prctica clnica diaria sobre la evolucin de la enfermedad, y nos informan sobre la necesidad de iniciar o modificar el tratamiento antiretroviral. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN VIH PERINATAL

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Los nios infectados por el VIH mediante transmisin vertical suelen tener una forma bimodal de presentacin y evolucin de la enfermedad, posiblemente relacionada con el momento en el que se infectaron (intratero, intraparto o postparto).

Clsicamente se describen dos formas clnicas de presentacin y evolucin: 1. Forma de comienzo lentamente progresivo: esta es la forma ms frecuente de presentacin del VIH transmitido verticalmente, y ocurre en aproximadamente el 80% de los enfermos peditricos infectados. Se sugiere que este grupo de pacientes ha adquirido la infeccin intraparto o postparto, mediante la ingestin de leche materna contaminada con VIH. El sistema inmunolgico de estos pacientes es capaz de iniciar una respuesta inmune eficaz contra el VIH que les protege durante varios aos. Los nios suelen presentar signos inespecficos de infeccin en los primeros 12 meses de vida; tras este perodo, quedan asintomticos durante 2-5 aos. A partir de entonces, se produce un deterioro inmunolgico progresivo que los predispone a las infecciones oportunistas clsicamente descritas en estos nios. Dentro de este grupo, se incluye un pequeo nmero de pacientes (11%) denominados progresores lentos, referido a pacientes que han superado los 8 aos de edad, estn clnicamente asintomticos e inmunolgicamente competentes. Sin tratamiento, el tiempo medio en el que desarrollan SIDA es de 5 aos y fallecen entre los 6-9 aos. 2. Forma de comienzo precoz: entre un 26-38% de los nios infectados por el VIH debutan con sintomatologa grave durante los primeros meses de vida. El 80% de ellos fallece antes de los dos aos de vida. El cuadro clnico se caracteriza por infecciones oportunistas e infecciones bacterianas graves recurrentes, encefalopata progresiva, retraso del desarrollo psicomotor y microcefalia. Estos pacientes presentan una supervivencia menor al 10% a los 5 aos de evolucin de la enfermedad. Se postula que esos nios han adquirido la infeccin intratero; el VIH atacara al timo y al sistema inmune, an muy inmaduro, favoreciendo el desarrollo de infecciones graves en los primeros meses de vida.

MANEJO DEL NIO EXPUESTO AL VIH

El recin nacido de una madre con infeccin VIH, debe considerrsele infectado mientras no se demuestre lo contrario.
Los nios expuestos perinatalmente al VIH o nios en estadio E, son nios nacidos de madres infectadas con el VIH. Afortunadamente, la mayora de estos nios no estn infectados. Mientras descartamos de manera definitiva el diagnstico de infeccin, estos nios deben ser manejados como presuntos infectados. En este sentido, deben iniciar profilaxis con ZDV a partir de las 8-12 horas de vida y durante seis semanas (protocolo ACTG 076). A partir de entonces, se les debe administrar profilaxis contra Pneumocystis carinii. En nuestro medio, estos nios no deben ser alimentados con lactancia materna, por la posibilidad de transmisin postnatal. A continuacin enumeramos los cuidados que deben de recibir los nios nacidos de madres con infeccin VIH: 1. Primeras 8-12 horas de vida: iniciar profilaxis con ZDV, continuar hasta las seis semanas. 2. 24-48 horas de vida, 1-2 meses y 4-5 mes: extraccin de sangre para determinar PCR DNA, PCR RNA, cultivo viral y subpoblaciones linfocitarias. 3. A partir de 6 semana y en espera de determinar el estado de infeccin, iniciar profilaxis para el pneumocistis. Si las pruebas virolgicas anteriores son negativas, interrumpir profilaxis para el pneumocistis. 4. A los 18 meses, pruebas serolgicas para comprobar seroreversin. CLNICA DE LA INFECCIN VIH EN PEDIATRA

co y candidiasis oral. A partir del 3-6, estos nios pueden debutar con fallo de medrar, retraso psicomotor, infecciones bacterianas de repeticin de cualquier localizacin (neumonas, diarreas, otitis, meningitis, etc.) y producidas por grmenes habituales en la edad peditrica (pneumococos, Salmonella, estafilococos, etc.), e incluso, infecciones oportunistas. Estos pacientes pueden presentar leucopenia, anemia, trombopenia, hipergammaglobulinemia policlonal y anergia cutnea. El Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades Infecciosas (CDC), ha propuesto una clasificacin clnica (Tabla II) y otra inmunolgica basada en el recuento absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+ (Tabla III). La tabla IV unifica ambas clasificaciones. TRATAMIENTO DEL NIO CON INFECCIN VIH

La infeccin por VIH se considera en la actualidad una infeccin crnica con un pronstico que ha ido mejorando en los ltimos aos, y cuyo tratamiento en el nio se basa en cinco aspectos fundamentales: 1) tratamiento antiretroviral; 2) prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas; 3) inmunizaciones activas y pasivas; 4) soporte nutricional precoz y adecuado; y 5) apoyo psico-social eficaz.
Tratamiento antiretroviral Desde la descripcin de los primeros casos de SIDA hace ms de 20 aos, en los pases desarrollados se ha mejorado de manera considerable la morbilidad, la mortalidad y, en definitiva, el pronstico de estos enfermos. Durante la primera dcada de la epidemia, las mejoras se produjeron gracias a la optimizacin del manejo de las infecciones oportunistas (IOs): diagnstico, tratamiento y profilaxis; durante la segunda, mediante la introduccin del tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA). Esta modalidad de tratamiento (que combina tres o ms frmacos antiretrovirales, actuando en distintas dianas del ciclo biolgico del VIH) induce una marcada y sostenida reduccin de la replicacin vrica que se refleja en la supresin de la viremia VIH a las pocas semanas de iniciar el tratamiento, y en la restauracin del sistema inmune, reflejada

El espectro clnico de la infeccin VIH es muy amplio y abarca desde pacientes asintomticos a pacientes con sintomatologa clnica definitoria de SIDA.
Existen datos clnicos y de laboratorio que deben hacernos sospechar una infeccin VIH. La mayora de los nios infectados tienen anomalas clnicas leves en los primeros meses de vida; esta sintomatologa precoz incluye: hepato-esplenomegalia, sndrome poliadenopti-

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TABLA II. Categoras clnicas de la infeccin VIH peditrica (CDC 1994)

Categora N: asintomticos Nios que no tienen signos ni sntomas atribuibles a la infeccin VIH o aquellos que manifiestan tan solo una de las condiciones descritas en la categora A Categora A: sntomas leves Nios que presentan dos o ms de las condiciones descritas a continuacin, pero ninguna de las que se describen en las categoras B y C. Linfadenopatas ( 0,5 cm en ms de dos localizaciones; bilateral =1 localizacin) Hepatomegalia Esplenomegalia Parotiditis Infecciones de vas respiratorias altas recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media Categora B: sntomas moderados Nios que presentan manifestaciones clnicas atribuibles a la infeccin por el VIH diferentes de las enumeradas en las categoras A y C. Como ejemplo se describen algunas de las condiciones clnicas de esta categora: Anemia (< 8 g/dL), neutropenia (< 1.000/mm3) o trombopenia (< 100.000/mm3) persistiendo ms de 30 das Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio aislado) Candidiasis orofarngea (muguet), persistiendo > 2meses en nios mayores de 6 meses Cardiomiopata Infeccin por citomegalovirus de comienzo precoz, en el primer mes de vida Diarrea recurrente o crnica Hepatitis Estomatitis herptica (virus herpes simple) recurrente (ms de dos episodios en un ao) Bronquitis, neumonitis o esofagitis por virus del herpes simple que se presenta precozmente en el primer mes de vida Herpes zoster de al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma Leiomiosarcoma Neumona intersticial linfoide o hiperplasia linfoide pulmonar compleja Neuropata Nocardiosis Fiebre persistente (> 1 mes) Toxoplasmosis de comienzo antes del mes de edad Varicela diseminada Categora C: sntomas graves Nios que presentan alguna de las condiciones recogidas en la definicin de caso de SIDA de 1997, a excepcin de la neumona intersticial linfoide Condiciones incluidas en la categora C para nios infectados por el VIH: Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (cualquier combinacin de al menos dos infecciones con cultivos confirmados en un perodo de dos aos), de los siguientes tipos: bacteriemia, neumona, meningitis, osteoarticular o absceso de un rgano interno o cavidad corporal (excluyendo otitis media aguda, absceso cutneo superficial o de mucosas e infecciones relacionadas con catteres) Coccidioidomicosis diseminada (en ms de un lugar o adems de en pulmn o cervical o ganglionar) Criptococosis extrapulmonar Infeccin por CMV con comienzo de los sntomas despus del primer mes de vida (en ms de un lugar, adems de en hgado, bazo o ganglios) Encefalopata (al menos uno de los siguientes hallazgos est presente durante al menos dos meses en ausencia de otra enfermedad que podra explicar el hallazgo): a) fallo de adquisiciones o prdida de capacidades o de habilidad intelectual valorada por test neuropsicolgicos o de escala de desarrollo); b) disminucin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrado por una medida del permetro craneal o atrofia cerebral demostrada por TAC o RMN (imgenes seriadas se necesitan en nios mayores de 2 aos); c) dficit motor, reflejos patolgicos, ataxia o trastornos de la marcha Infeccin por el virus herpes simple causando lcera mucocutnea que persiste ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin afectando a un nio de ms de un mes de edad Histoplasmosis diseminada (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn y ganglios linfticos cervicales o hiliares) Sarcoma de Kaposi Linfoma primario del SNC Linfoma de Burkitt o inmunoblstico o linfoma de clulas B o de fenotipo inmunolgico desconocido Infeccin por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar Infeccin por otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, diseminadas (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares) Infeccin por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii diseminada (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares) Neumona por Pneumocystis carinii Leucoencefalopata multifocal progresiva Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente Toxoplasmosis cerebral de inicio posterior al mes de vida Sndrome caquctico en ausencia de una enfermedad aparte de la infeccin VIH que pudiera explicar los siguientes hallazgos: a) prdida de peso persistente > 10% de la lnea basal; o b) prdida de peso durante el seguimiento de al menos dos percentiles de las tablas en los nios de edad superior a 1 ao; c) peso por debajo del percentil 5 de las tablas de peso para talla, en dos controles consecutivos separados al menos 30 das; adems de: a)diarrea crnica (dos o ms deposiciones por da durante al menos 30 das); o b)fiebre documentada (durante un mnimo de 30 das, intermitente o constante)

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por un incremento precoz del nmero de T-CD4+ circulantes. Esta mejora inmunolgica secundaria a la TARGA muy pronto se reflej en un descenso de la tasa de progresin a SIDA y aumento de la supervivencia de los pacientes, as como en la resolucin de eventos oportunistas, de tal manera que, hoy da, se considera la TARGA como la herramienta ms eficaz para la prevencin de las IOs. Sin embargo, TARGA no est exenta de inconvenientes, y pese a su alta potencia, existe consenso general de que el virus no puede ser erradicado del organismo, an despus de aos de tratamiento con viremia indetectable, por lo que el tratamiento debe ser continuado durante toda la vida. Esta idea se hace insostenible, sobre todo en los nios y adolescentes, en quienes la falta de adherencia al tratamiento trae como consecuencias la aparicin de fracaso virolgico y emergencia de cepas resistentes. Por otro lado, se trata de un tipo de terapia demasiado cara para los pases en vas de desarrollo donde existe gran cantidad de poblacin infectada por el VIH. Pero muy probablemente, el problema ms importante de la TARGA radica en la toxicidad y efectos secundarios (Tabla V). As, tras el entusiasmo inicial que despert el TARGA, en el momento actual se tiene conciencia entre los clnicos de que este tipo de tratamiento ha resuelto, al menos en parte, un problema mdico de primer orden, pero a base de crear otro. Con objeto de disminuir las consecuencias indeseables del TARGA y su elevado coste, en los ltimos aos se han ido desarrollando dos estrategias: la primera ha sido retrasar el momento de iniciar el tratamiento, la segunda disminuir el tiempo de exposicin a los antiretrovirales mediante interrupciones protocolizadas del TARGA. Pese a todo ello, el pilar fundamental sobre el que hoy da se sustenta el manejo de los nios infectados por el VIH, es la TARGA. En esta edad, es razonable asumir los principios generales de replicacin viral y respuesta inmunolgica, as como los resultados de eficacia clnica y seguridad del tratamiento antiretroviral comprobado en los adultos. Sin embargo, es preciso tener en cuenta determinadas caracters-

Categora inmunolgica

< 12 meses L (%)

Edad de los nios 1-5 aos L (%)

1.000 ( 25) 500-999 (15-24) < 500 (< 15)

6-12 aos L (%)

500 ( 25) 200-499 (15-24) < 200 (< 15)

1. Sin inmunodepresin 1.500 ( 25) 2. Inmunodepresin moderada 750-1.499 (15-24) 3. Inmunodepresin grave < 750 (< 15)

TABLA III. Categoras inmunolgicas basadas en el recuento de linfocitos CD4+ segn edad

Categoras inmunolgicas
1. Sin inmunodepresin 2. Inmunodepresin moderada

Categoras clnicas Asintomtica Sintomatologa Sintomatologa Sintomatologa leve (A) moderada (B) grave (C)
N1 N2 N3 A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

TABLA IV. Clasificacin de la infeccin por el VIH en la edad peditrica

3. Inmunodepresin grave

1. Exposicin intratero a antiretrovirales, con efectos desconocidos a largo plazo 2. Formulaciones peditricas inadecuadas con escasa palatabilidad, lo que favorece la falta adherencia y que se traduce en menor arsenal teraputico, sobre todo en nios pequeos 3. Escasa adherencia, sobre todo en adolescentes y nios pequeos. Esto favorece la emergencia de cepas resistentes 4. Elevado coste econmico 5. a. b. c. Complicaciones: Emergencia de cepas resistentes Sndrome de reconstitucin inmune Metablicas: i. Acidosis lctica ii. Hepatitis txica iii. Lipodistrofia iv. Hiperlipidemias v. Hiperglucemias y resistencia a la insulina d. Osteopenia, osteoporosis y osteonecrosis e. Hematolgicas: i. Aplasia medular ii. Citopenias autoinmunes f. Empeoramiento en la calidad de vida

TABLA V. Peculiaridades y complicaciones de la TARGA en pediatra

ticas inherentes a los nios: va de infeccin; accin del VIH sobre un sistema inmune en desarrollo; parmetros de laboratorio menos predictivos de progresin de enfermedad, particularmente en nios pequeos; efectos a largo plazo de la exposicin intratero a los antiretrovirales; farmacocintica de los frmacos en neonatos y lactantes, etc. Exponer detalladamente todos los aspectos del tratamiento antiretroviral en los nios saldra del propsito de esta revisin, por lo que remitimos al lector a las guas debidamente actualizadas (http://aidsinfo.nih.gov/). La tabla VI muestra los frmacos antiretrovirales actualmente dis-

ponibles, y la tabla VII las indicaciones para iniciar la terapia antiretroviral en los nios. Prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas Las infecciones oportunistas en la era TARGA y en nios con buena adherencia a los antiretrovirales, son muy escasas. Como en los adultos, la morbilidad y mortalidad de las IO en los nios sometidos a terapia TARGA ha disminuido de manera sustancial, pero aunque el nmero de IO ha disminuido, la prevalencia relativa de infecciones definitorias de SIDA son similares en la poca de la TARGA.

201

TABLA VI. Frmacos antiretrovirales disponibles

1. Inhibidores de la retrotranscriptasa inversa: A. Anlogos de nuclesidos/nucletidos (NRTIs/NtRTIs) Abacavir (ZIAGN)* Didanosine (ddi, VIDEX)* Entricitabina (ENTRIVA)* Estavudina (d4T, ZERIT)* Lamivudina (3TC, EPIVIR, EPIVIR HBV)* Tenofovir (TDF, VIREAD) Zalcitabina (ddC, HIVID) Zidovudina (ZDV, ZAT, RETROVIR)* B. No anlogos de nuclesidos (NNRTIs) Delavirdina (DLV, RESCRIPTOR) Efavirenz (DMP-266; EFV, SUSTIVA) Nevirapina (NVP, VIRAMUNRE)* 2. Inhibidores de la proteasa: Amprenavir (APV, AGENERASE)* Atazanavir (ATV, REYATAZ) Fosamprenavir (f-APV, LEXIVA)* Indinavir (IDV, CRIXIVAN) Lopinavir/Ritonavir (KALETRA, ABT 378, LPV/RTV) Nelfinavir (NFV, VIRACEPT)* Ritonavir (RTV, NORVIR)* Saquinavir (SQV, INVIRASE, FORTOVASE) Tipranavir (Aptivus, TPV) 3. Inhibidores de la fusin: Enfuvirtide (FUZEON, T-20)

(*) Disponibles en formulaciones peditricas.

TABLA VII. Indicaciones para el inicio de terapia antiretroviral en nios

Categora clnica
Nios < 12 meses Sintomticos (categora o clnica A-B-C) Asintomticos (categora clnica N) Nios 1 ao SIDA (categora clnica C) Sntomas leves o moderados (categora clnica A-B) Asintomticos (categora clnica N) y

Porcentaje de CD4
< 25% (categora inmune 2-3) 25% (categora inmune 1)

N copias de Recomendacin RNA VIH1

Cualquier valor Cualquier valor Tratar Considerar tratamiento2

< 15% (categora inmune 3) o

Cualquier valor 100.000 copias/mL < 100.000 copias/mL

Tratar Considerar tratamiento Muchos expertos difieren entre tratar o monitorizar parmetros y vigilar el inicio de sntomas

o 15-25%3 (categora inmune 2) y > 25% (categora inmune 1)

202

1El n copias plasmticas de RNA viral es mayor en lactantes que en nios mayores o adultos. Como los niveles son altos y pueden solaparse sus valores tanto en nios con rpida progresin de la enfermedad como en nios en los que no progresa tan rpidamente, interpretar estos parmetros en < 12 m puede resultar complicado y de poca utilidad. 2La infeccin por VIH progresa con una rapidez inversamente proporcional a la edad del nio. Algunos expertos consideran necesario iniciar tratamiento en todo lactante menor de 12 meses independientemente de su clnica, estadio inmunolgico o carga viral. 3Muchos expertos inician terapia con cifras entre 15-20%, y difieren la terapia con monitorizacin estrecha de los valores de CD4 si se encuentran entre 21-25%.

La reconstitucin del sistema inmune conseguido mediante la terapia TARGA, es el factor ms importante en el control de las infecciones oportunistas en nios y adultos. En este sentido, el nmero de CD4+ es la variable que mejor refleja el grado de inmunosupresin y, por tanto, nos servir de gua para la quimioprofilaxis primaria o secundaria de los distintos grmenes oportunistas. Desde el punto epidemiolgico, los nios infectados VIH adquieren determinados grmenes oportunistas verticalmente desde sus madres cuyo estado de infeccin para el VIH hace ms probable la transmisin de las infecciones a sus hijos (las mayores tasas de transmisin de la hepatitis C y de la infeccin por CMV, han sido comunicadas desde madres infectadas por el VIH a sus hijos). Por otro lado, los adultos con VIH y coinfectados por determinados grmenes oportunistas, tienen ms probabilidad de transmitir esos grmenes horizontalmente a sus hijos, infectados o no por el VIH, (la infeccin por M. tuberculosis es ms frecuente entre los nios hijos o convivientes con adultos infectados por VIH). La historia natural de las infecciones oportunistas (IO) en un nio infectado suele ser distinta a la de los adultos. En stos, la mayora de las IO suelen ser reactivaciones de infecciones adquiridas aos antes, cuando el sistema inmune estaba an intacto. En los nios, por el contrario, una IO refleja habitualmente una infeccin primaria en un sistema inmune, con frecuencia, comprometido. Esto puede conducir a que las manifestaciones clnicas de una determinada IO sean distintas entre los nios y los adultos. Por otro lado, en los nios suele existir mayor dificultad a la hora de establecer el diagnstico de IO que en los adultos: sintomatologa menos manifiesta; de escaso valor la determinacin de anticuerpos (en los menores de 12-15 meses suelen ser de origen materno); dificultades en la obtencin de determinadas muestras (como el esputo), que a veces nos hace recurrir a exploraciones invasivas (fibrobroncoscopia), etc. Desde los adultos, podemos extrapolar datos referidos a eficacia de determinados frmacos, pero no podemos hacer lo mismo con datos referentes a far-

macocintica, formulaciones, facilidad de administracin y toxicidad. Especialmente los lactantes, metabolizan los frmacos de manera distinta a como lo hacen los nios mayores y los adultos. La frecuencia de los diferentes grmenes oportunistas entre los nios infectados por el VIH en la era pre-TARGA depende de la edad del paciente, el patgeno, las infecciones oportunistas previas y el estado del sistema inmune. En la era pre-TARGA, las infecciones ms frecuentes eran las infecciones bacterianas graves, herpes zoster, Mycobacterium avium cmplex diseminada, neumona por Pneumocistis jiroveci y candidiasis (traqueobronquial y esofgica). Menos frecuentes eran la infeccin por CMV, cryptosporidiasis, tuberculosis, infecciones fngicas sistmicas y toxoplasmosis. Remitimos al lector a consultar las guas actualmente en vigor para la profilaxis y tratamiento de las infecciones oportunistas en nios con VIH (http://aidsinfo.nih.gov/). Otro aspecto de suma importancia a tener en cuenta en los nios con infeccin VIH son las vacunas. Se recomienda que la vacuna contra la polio sea inactiva. Estos nios deben ser vacunados contra el neumococo con la vacuna heptavalente y a partir de los 2 aos, con la 23-valente. La triple vrica no debe ser administrada a los nios severamente inmunosuprimidos (categora inmunolgica 3). La vacuna de la varicela debe administrarse slo a los asintomticos no inmunosuprimidos (categora inmunolgica 1). Anualmente y a partir de los seis meses de vida, deben ser vacunados contra la influenza. Los nios infectados por el VIH requieren un abordaje multidisciplinario de su enfermedad, donde deben de intervenir, en primer lugar, sus pediatras de zona bsica de salud, infectlogos, nutricionistas, psiclogos, etc. No debemos olvidar que estos nios viven en un ncleo familiar con frecuencia desestructurado, con mltiples carencias que los hace ms vulnerables, y a la vez, ms susceptibles de ayudas por parte de la administracin.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Committee on Gynecologic Practice. ACOG committee opinion scheduled Caesarean delivery and prevention of vertical transmission of HIV infection. Number 234, May 2000. Int J Gynaecol Obstet 2001; 73 (3): 279-81. 2.*** CDC. U.S. Public Health Service recommendations for human immunodeficiency virus counselling and voluntary testing for pregnant women. MMWR 1995; 44 (RR-7): 1-15. 3.*** Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revised classification system for human immunodeficiency in virus infection in children less 13 years of age. MMWR 1994; 43: 1-9. Clasificacin, actualmente en vigor, de los nios infectados por el VIH. Colaborativo Espaol para la Infeccin VIH Peditrica (CEVIHP). Manual prctico de la infeccin por VIH en el nio. 2 edicin. Barcelona: Prous Science; 2000. 5.*** Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudina treatment. N Engl J Med 1994; 331 (18): 1173-80. Estudio randomizado, doble ciego con placebo, realizado en 477 gestantes infectadas por el VIH, en el que se demuestra que la administracin de ZDV a la gestante durante el embarazo, durante el parto y al recin nacido, reduce la tasa de transmisin vertical en un 67%. 6.* Chakraborty R. HIV-1 infections in children: a clinical and immunologic overview. Curr HIV Res 2005; 3: 31-41. Revisin que trata de los determinantes clnicos y biolgicos de la transmisin vertical del VIH y de la pregresin de la enfermedad. 7.*** 4.** 1.**

Guidelines for the preventing opportunistic infections among HIV-infected persons. Recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America; 2002. p. 1-46. (http://aidsinfo.nih.gov/) 10.** Len JA, Leal M, Lissen E, Gurbindo D, Muoz-Fernndez MA. Immunological and virological effect of highly active antiretroviral therapy in two HIV-1 infected children. Acta Paediatric 2000; 89: 3734. Estudio en el que se demuestra los efectos beneficiosos y la seguridad de la terapia TARGA en dos nios infectados por VIH. 11.** Leonard EG, McComsey GA. Antiretroviral therapy in HIV-infected children: the metabolic cost of improved survival. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 71329. Los autores hacen una revisin de los efectos indeseables de los antiretrovirales y de las estrategias disponibles para solventarlos. 12.** ONUSIDA/OMS. Situacin de la epidemia de SIDA. Diciembre de 2005. Informe de la OMS sobre la situacin epidemiolgica del SIDA. 13.* Resino S, Resino R, Len JA, et al. Impact of long-term viral suppression in CD4+ recovery of HIV-children on Higly Active Antiretroviral Therapy. BMC Infect Di 2006; 6 (10): 1-7. Estudio retrospectivo realizado en 160 nios infectados verticalmente, que trata de estudiar el efecto de la TARGA sobre la evolucin de los CD4+ en dos grupos de nios: respondedores (suprimen la carga viral con TARGA) y no respondedores (no suprimen la carga viral con TARGA).

9.***

European Collaborative Study: Motherto-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40 (3): 458-65. Estudio prospectivo que trata de identificar los factores de riesgo responsables de la transmisin vertical del VIH. Se incluyeron 4.525 parejas de madres-hijos. Los autores concluyen que la carga viral materna es el factor principal que condiciona la TV del VIH y que la supresin de la replicacin viral mediante la administracin de terapia TARGA disminuye significativamente el riesgo de TV; sugieren que en las mujeres que reciban TARGA, la nica intervencin que reduce la TV es la cesrea electiva (OR, 0,07; 95% CI, 0,002-0,31; P = .0004). 8.*** Guidelines for Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. November 3, 2005. (http://aidsinfo.nih.gov/)

14.*** Treating opportunistic infections among HIV-exposed and infected children. Recommendations from CDC, the National Institutes Health, and the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2004; 53 (RR14); 65-74. (http://aidsinfo.nih.gov/). 15.*** U.S. Public Health Service. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States; 24 February 2005. http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/. Recomendaciones sobre el uso de frmacos antiretrovirales en las embarazadas para evitar la transmisin vertical del VIH. 16.*** Pizzo PA, Wilfert CM. Pediatrics AIDS. The challenge of HIV infection in infants, children, and adolescents. 3rd edition. Baltimore:Williams & Wilkins; 1998. p. 567-92.

203

Caso clnico
Motivo de ingreso: mujer de 3 meses de edad, trasladada desde otro Hospital para estudio de fallo de medrar y dificultad respiratoria, con la sospecha clnica de cardiopata congnita. Antecedentes familiares: sin inters. Antecedentes personales: Primera gestacin de madre adolescente (21 aos). Embarazo controlado que cursa sin complicaciones. Screening materno durante el embarazo a VHB, VHC, TORCH, VIH, les y SGB, negativos. Parto a trmino. Va vaginal. Test de Apgar: 9-10-10. Peso RN: 3.250 g. Lactancia materna durante mes y medio. Perodo neonatal sin complicaciones. Enfermedad actual: Anamnesis: consulta a los 3 meses de vida por fallo de medrar y rechazo del alimento de un mes de evolucin. Desde varios das previos a su consulta sntomas catarrales leves con discreta dificultad respiratoria. Exploracin fsica: peso: 3.600 g. Regular estado general. Ligera palidez de piel y mucosas. Bien hidratada y perfundida. Fontanela normotensa. No exantemas ni petequias. ACR: taquipnea de 60 rpm. Aleteo nasal. Crepitantes de fina burbuja diseminados en ambos hemitrax; tonos cardiacos rtmicos sin soplos. ORL: sin hallazgos patolgicos. Ab-

domen: blando, depresible, sin masas, hepatomegalia de 2 cms del reborde costal. No se palpa el bazo. Pruebas complementarias ms relevantes: Hemograma: Hb 8,8 g/L con frmula normal. Bioqumica: normal. PaO2: 75 mm Hg. Sedimento de orina: normal. Urocultivo: negativo. Ecografa abdominal: discreta hepatomegalia. Riones y vas urinarias, normales. Radiografa de trax: imagen intersticial bilateral. No cardiomegalia. Serologa VIH: positiva. PCR de Pnemocystis: positiva. RNA-VIH: 650.000 copias/mL. Estudio de subpoblaciones linfocitarias: CD4 + 2101 cel/mL (25%). Discreto aumento de gammaglobulina. LDH: 1.179 UI/L. ECG y ecocardiografa: normal. Juicio clnico: Principal: infeccin VIH (estadio clnico C1). Transmisin vertical. Secundarios: neumona por Pneumocystis carinii. Candidiasis mucocutnea. Fallo de medro. Evolucin: durante su ingreso desarrolla empeoramiento progresivo del cuadro respiratorio con taquipnea (65 rpm), tiraje subcostal e intercostal con aleteo nasal. Inicia proceso febril (temperatura mxima 38,5 C) de predominio vespertino y desarrolla muguet en mucosa oral. Se instaura tratamiento con TMP-SMX, fluconazol y antiretrovirales

(Zidovudina, Epivir y Nevirapina), mejorando clnicamente. Tanto la neumona por pneumocystis como la infeccin evolucionaron favorablemente. Tras dos meses con TARGA, se est logrando controlar la carga viral. Comentario final: este caso es realmente original y, a la vez, muy didctico. Lo realmente sorprendente es que la madre fue testada durante el primer trimestre para el VIH, y result ser negativa. Por ello, la nia fue alimentada con lactancia materna durante el primer mes. La madre tuvo que infectarse durante el segundo o tercer trimestre por lo que de habrsele repetido el test anti VIH en el tercer trimestre, se hubiera diagnosticado de infeccin por VIH y se le habra aplicado protocolo de profilaxis de TV, la nia no habra sido alimentada con lactancia materna y muy probablemente no se hubiese infectado. La enseanza que nos aporta el caso, es que a diferencia de lo que recomiendan las guas actualmente en vigor, las serologa VIH a las mujeres embarazadas habra que realizrselas en el primer y tercer trimestre de gestacin. La serologa VIH a la nia se le hizo en el contexto del estudio de fallo de medrar. Como se coment en el apartado diagnstico, la serologa VIH realizada en un paciente menor de 18 meses, lo nico que nos indica es el alto ndice de sospecha de infeccin VIH en el caso de acompaarse de infecciones oportunistas; adems nos sirve para investigar a la familia. Nuestro caso, constituy el caso ndice, mediante el cual se diagnosticaron de infeccin VIH tanto la madre, como el padre.

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DIAGNSTICO DE LA INFECCIN VIH EN EL NIO

ALGORITMO: DIAGNSTICO DE LA INFECCIN VIH EN EL NIO

> 18 meses (vlidos mtodos serolgicos)

> 18 meses (vlidos mtodos serolgicos)

ELISA (anti-VIH)

PCR RNA VIH (carga viral)** PCR DNA VIH Cultivo VIH$

Negativo

Positivo

Positivo

Negativo

WB* (anti-VIH)

Negativo

Positivo

Nio infectado VIH

*Western Blot. **RNA-VIH > 10.000 copias /mL, alta probabilidad de infeccin. $Al alcance de determinados centros. No imprescindible. Si positivo, deber repetirse la prueba antes de establecer definitivamente el diagnstico de infeccin.

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Enfermedades importadas
M.C. Gancedo Garca, M.C. Hernndez Gancedo
C.S. General Moscard. H.U. La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

Es un hecho que Espaa se ha convertido en un pas receptor de poblacin inmigrante. En los ltimos aos, estamos observando un aumento importante de la poblacin de origen extranjero que acude a nuestras consultas para solicitar atencin sanitaria y el incremento progresivo en el nmero de personas que viajan a pases tropicales ha hecho que las enfermedades adquieran una importancia cada vez mayor. En este artculo, hacemos una exposicin de las enfermedades ms prevalentes del nio inmigrante. Inmigracin; Inmigrante; Nio.

Abstract

Key words

IMPORTED DISEASES Over the last years Spain has became a net receiver of migration. A straightforward consequence of this is sanitary assistance to foreign people witch has dramatically increased and the progressive increase in the number of people travelling to tropical countries has led to imported diseases becoming of increasingly greater importance. This paper examines the main diseases that affect immigrant children. Immigration; Immigrant; Children.

Pediatr Integral 2006;X(3):209-214.

INTRODUCCIN

Que la inmigracin se ha introducido con fuerza en Espaa en los ltimos aos es un fenmeno de todos conocido. Prensa, radio y televisin nos dan cifras y nos muestras imgenes continuamente. Pero junto a esta informacin meditica, nosotros, como ciudadanos, al pasear por las ciudades de nuestro pas, hemos ido observando el gran cambio producido en nuestra sociedad, cambio que se ha producido de manera ms intensa en comunidades como la madrilea, catalana o en la Comunidad Valenciana. Multitud de personas, que las autoridades espaolas cifran en torno a unos cuatro millones, forman ya parte de nuestro paisaje, viven entre nosotros y comparten nuestras vidas. Vienen de todos los continentes y buscan un futuro mejor para ellos y sus familias. Este fenmeno migratorio se ve paralelamente acompaado de otro, los viajes vacacionales, los de cooperantes y de tra-

bajo que los propios espaoles realizan al extranjero y que ronda el milln anual. Otro fenmeno que se est produciendo y que no debemos olvidar es la adopcin internacional. Todo lo anterior viene tambin a condicionar un cambio en nuestras consultas, en especial en aquellos barrios donde se concentra un alto nivel de inmigrantes.
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA INMIGRACIN Hemos de tener en cuenta que la mayora de los inmigrantes que acuden a nuestro pas son gente joven y sana, que algunas enfermedades son universales, otras dependen del lugar de donde proceden y otras, desgraciadamente, las adquirirn aqu: sern enfermedades derivadas de la disgregacin familiar, de la pobreza, del hacinamiento, de la falta de higiene, de la alimentacin inadecuada,

la soledad, y del maltrato, siendo de especial riesgo la adolescencia. Especial atencin hemos de tener con el fracaso escolar, puesto que puede conducir a la delincuencia, drogadiccin, alcoholismo y al ingreso en bandas organizadas de adolescentes socialmente marginados y peligrosos. FACTORES EN LA EMERGENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Cambios ecolgicos: incluyendo aquellos debidos al desarrollo y su uso de la tierra: agricultura, hambre, reforestaciones, deforestaciones, inundaciones, sequas o cambios climticos. Comportamiento humano: crecimiento y migraciones poblacionales (desplazamientos de reas rurales a las ciudades), guerras o conflictos civiles, conducta sexual, uso de drogas intravenosas y hacinamiento.

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