GUA CLNICA

Atencin de Urgencia del Traumatismo Craneoenceflico

SERIE GUAS CLINICAS MINSAL N49

2007

Citar como: MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Atencin de urgencia del traumatismo craneoenceflico. Santiago: Minsal, 2007. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. Fecha de publicacin: Mayo, 2007

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INDICE
1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud 1.2 Alcance de la gua Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Usuarios a los que est dirigida la gua 1.3 Declaracin de intencin 2. OBJETIVOS 3. RECOMENDACIONES 3.1 TEC del adulto Escenario 1: Pacientes con GCS=15 Escenario 2: Pacientes con GCS=13-14 Escenario 3: Pacientes con GCS12 I. Manejo inicial (atencion prehospitalaria y reanimacin) II. Manejo quirrgico III. Manejo intensivo de pacientes con trauma cerebral grave 3.2 TEC EN PACIENTES PEDITRICOS Escenario 1: Pacientes con contusin de craneo Escenario 2: Pacientes con GCS=15 Escenario 3: Pacientes con GCS<15imiento Escenario 4: TEC Leve con Escala de Glasgow 1314 y Tomografa Axial Computarizada sin lesin intracraneana con o sin Fractura craneal asociada Escenario 5: TEC Leve con GCS 1314 y Tomografa Axial Computarizada con lesin intracraneana, o TEC moderado (GCS 129) Escenario 6: TEC grave (GCS 8 o cada 2 puntos) 4. DESARROLLO DE LA GUIA 4.1 Grupo de trabajo 4.2 Declaracin de conflictos de inters 4.3 Revisin sistemtica de la literatura 4.4 Formulacin de las recomendaciones 4.5 Validacin de la gua 4.6 Vigencia y actualizacin de la gua ANEXO 1: NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN ANEXO 2: Hoja de observacion de pacientes adultos con TEC

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1. INTRODUCCIN
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud
El TEC es la primera causa de muerte en la poblacin de 20 a 40 aos en Chile, y es causa importante tambin de secuelas neurolgicas en pacientes de edad productiva. Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata despus del impacto, muchas aparecen ms tardamente despus del trauma. En los traumatismos encefalocraneanos graves especialmente, las lesiones secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o producir dao cerebral severo. En la poblacin infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Ms de la mitad son accidentes domsticos, el 26% ocurre en espacios pblicos y el 5% corresponde a accidentes de trnsito. El TEC es la causa de muerte de alrededor de un tercio de los pacientes menores de 18 aos que fallecen por traumatismo.1 El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de trnsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro pas. De los accidentes reportados por la poblacin (encuesta nacional de calidad de vida 2001), el TEC es uno de los efectos ms frecuentes, despus de las contusiones y fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los menores de 1 ao, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%).2 Internacionalmente, los TEC se clasifican en leves (GCS 14 o 15), moderados (GCS 9 a 13) y (GCS 3 a 8) graves. Se estima que alrededor de un 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero slo un 0,3 a 4% va a requerir intervencin quirrgica.

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua La presente gua se refiere al manejo agudo del TEC leve, moderado y grave, en todos los grupos de edad, y abarca desde la reanimacin inicial hasta el

Magnitud y Epidemiologa de los Traumas y Accidentes en Chile. Dra. Mara Elisa Nalegach, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Exequiel Gonzlez Corts. Medwave. Ao 4, N 11, Edicin Diciembre 2004. Objetivos Sanitarios para Chile 2000-2010. Minsal
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tratamiento quirrgico y egreso de las unidades de paciente crtico. Para fines prcticos ha sido organizada en dos secciones: I. TEC del adulto II. TEC peditrico b. Usuarios a los que est dirigida la gua Neurocirujanos Mdicos de urgencia Neurlogos Mdicos de unidades de pacientes crticos Mdicos anestesilogos Mdicos radilogos Otros profesionales de salud con responsabilidades en el manejo agudo de pacientes con Traumatismo Craneoenceflico Directivos de instituciones de salud

1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.

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2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con TEC bajo el rgimen de garantas explcitas. En ese contexto, sus objetivos son:

Contribuir a disminuir la mortalidad y morbilidad (secuelas) del TEC en Chile. Optimizar el manejo del TEC mediante recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de los expertos, y adecuadas al contexto nacional. Apoyar la definicin del rgimen de garantas explcitas en salud, en lo que al TEC se refiere.

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3. RECOMENDACIONES

3.1 TEC DEL ADULTO

En adultos, el Traumatismo Craneoencefalico es definido como un intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos. Se distingue de la Contusin de Craneo, que corresponde a un impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede asociarse a dolor local.

Escenario 1: Pacientes con GCS=15

1. El algoritmo de manejo de los pacientes adultos que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la Figura 1. 2. Todos estos pacientes deben ser evaluados mediante Rx de crneo AP, lateral y Towne. GRADO DE RECOMENDACIN B 3. Los pacientes sin factores de riesgo de lesin intracraneana deben ser observados por un perodo de 2 a 4 hrs, y si no presentan signos de alarma durante ese perodo, pueden ser dados de alta con indicacin de reposo y observacin en domicilio. GRADO
DE RECOMENDACIN A

4. Los pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacin inicial, deben ser hospitalizados, y sometidos TAC y evaluacin neuroquirrgica. GRADO DE RECOMENDACIN A 5. Los pacientes con TAC normal y que evolucionan favorablemente, sin signos de alarma, pueden ser dados de alta despus de las primeras 24 hrs. con indicacin de reposo y observacin en domicilio. GRADO DE RECOMENDACIN A

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Escenario 2: Pacientes con GCS=13-14

1. Todos los pacientes que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 13-14 deben ser hospitalizados, (Figura 2) y sometidos durante al menos 4-6 horas a observacin estricta de sus parmetros clnicos (ver hoja de observacin en Anexo 3).
2.

Se recomienda que estos pacientes sean evaluados inicialmente mediante Rx de crneo AP, lateral y Towne. GRADO DE RECOMENDACIN B

3. Todos estos pacientes sern sometidos adems a evaluacin NQ y TAC. La urgencia de la realizacin del TAC depender de la evolucin neurolgica y de la presencia o ausencia de fractura de crneo: 3.1 Los pacientes sin fractura ni signos de alarma y que recuperan un nivel normal de conciencia deben mantenerse en observacin y ser evaluados mediante TAC dentro de las 24 hrs del ingreso. GRADO DE RECOMENDACIN A 3.2 Pacientes con indicacin de TAC de urgencia (dentro de las primeras 6 hrs): a. Deterioro progresivo de conciencia o aparicin de signos focales b. Paciente en GCS 13/14 que no recupera nivel de conciencia despus de 4-6 horas de evolucin. c. Evidencia de fractura de crneo, independiente del nivel de conciencia d. Persistencia de signos de alarma por ms de 46 horas de observacin
GRADO DE RECOMENDACIN A

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Escenario 3: Pacientes con GCS12

I. MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIN)
Se debe tener presente que una proporcin importante de estos pacientes se encuentran politraumatizados, con lesiones asociadas que pueden comprometer la va area, la ventilacin y la circulacin, y que tanto la hipotensin como la hipoxemia agravan considerablemente el pronstico del TEC. Por lo tanto, el manejo inicial de todo paciente con un traumatismo craneoenceflico moderado o grave debe estar orientado al ABCDE de la reanimacin de cualquier paciente traumatizado. GRADO DE RECOMENDACIN A El traslado del paciente debe realizarse dentro de la menor cantidad de tiempo posible, sin embargo, es preferible retrasar la derivacin hacia el centro neuroquirrgico hasta lograr compensar los aspectos hemodinmicos y ventilatorios que permitan el arribo del enfermo en las mejores condiciones posible para el manejo adecuado de su lesin cerebral.

A.- MANEJO DE LA VIA AEREA Medidas generales: Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible. Mantener va permeable. No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin gstrica y broncoaspiracin.

Indicaciones de intubacin: Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8 La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacin durante el trayecto Prdida de reflejos protectores de la va area. Insuficiencia respiratoria en evolucin. Agitacin que precise sedacin. Compromiso circulatorio.

Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC: Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener la traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la hiperextensin. Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopa y la intubacin: a. Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstriccin) b. Sedacin:
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etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin) midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables) c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin contnua de la trquea sobre el esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin. -

B.- VENTILACION

Recordar que un episodio de hipoxia en un paciente con TEC grave aumenta en un 50% la mortalidad
Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: - Neumotrax a tensin abierto o cerrado - Hemotrax masivo - Trax inestable Mantener satO2 > 95% y normoventilacin (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilacin (hipercapnia, vasodilatacin cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilacin (riesgo de isquemia por vasoconstriccin cerebral y disminucin del FSC, especialmente en las primeras horas de evolucin de una lesin cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografa desde el rescate prehospitalario, y es recomendable adems el uso de ventilador de transporte durante el traslado.

C.- CIRCULACION, CONTROL DE SANGRAMIENTOS

El traumatismo craneoenceflico por s solo no es causa de hipotensin Un episodio de hipotensin aumenta la mortalidad de un paciente con TEC en 100%
Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensin en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusin cerebral, especialmente si existe hipertensin endocraneana (PPC = PAM PIC), generando un compromiso de conciencia progresivo. Un estado de agitacin psicomotora obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de txicos o reacciones psicgenas frente al stress del trauma. Frente a un paciente con compromiso hemodinmico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock neurognico de origen medular.

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Manejo de la Circulacin 1.- Restitucin de la Volemia - Canalizar 2 venas perifricas con brnulas de grueso calibre (1416Fr). - Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. - Utilizar soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. Tambin estn contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas tambin favorecen la aparicin del edema cerebral y aumentan el dao por isquemia cerebral.

La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de caractersticas normales.

2.- Control de la Hemorragia Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia. Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia adecuada de heridas que sangren activamente.

D.- DAO NEUROLOGICO Escala de Glasgow Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con nfasis en la respuesta motora. Es importante que la evauacin se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE, es decir, habiendo manejado el ABC. Es importante adems recordar que la aplicacin e interpretacin de la GCS es esencialmente evolutiva. La presencia de Etilismo Agudo o Ingestin de Drogas no debe alterar la puntuacin de la Escala de Glasgow, pero s debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla. Evaluacin pupilar En ausencia de un trauma ocular, La presencia de una anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis unilateral es indicativo de compromiso del III Par Craneano y se debe asumir secundaria a una herniacin uncal, lo que representa una urgencia desde el punto de vista neurolgico.

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TABLA 3: Evaluacin pupilar

Miticas Medias Segn tamao Midriticas Isocricas Segn su relacin Anisocricas Reactivas Segn respuesta a la luz Arreactivas

Dimetro < 2mm Dimetro 2 5 mm Dimetro > 5 mm Iguales Diferencia > 2 mm Se contraen a la luz No se contraen a la luz

E.- OTRAS MEDIDAS 1.- Posicin de la cabeza Mantener en 30 grados de inclinacin en paciente hemodinamicamente estable, en lnea media, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de las venas yugulares). Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo endotraqueal. 2.- Sedacin / Analgesia Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC. En el paciente hemodinmicamente estable, la Morfina es una analgsico potente y seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (24 mg iv) o en infusin contnua. El midazolam (25 mg iv en bolo) tambin puede utilizarse en estos casos. Su inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurolgicamente a un paciente sedado, por lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la reanimacin. En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresin respiratorio en pacientes no intubados. El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adversas. Una adecuada sedacin y analgesia siempre es recomendable en pacientes con GCS 8 puntos para evitar estmulos que generen mayor Hipertensin Endocraneana. Siempre que se utilicen, deben quedar consignados en la hoja de traslado para ser considerados en la prxima evaluacin neurolgica.

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El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para la intubacin orotraqueal. De no contar con estos medicamentos, se puede recurrir a la administracin de AINEs. Se sugiere no usar Dipirona por el riesgo de hipotensin. 3.- Hipertensin Endocraneana (HTEC) Evaluacin clnica Existen 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el manejo y atencin inicial a un paciente con Traumatismo Craneoenceflico: 3.1 Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacin uncal transtentorial. 3.2 Deterioro neurolgico progresivo: en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), tambin debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucin. Manejo emprico de la HTEC Estos cuadros clnicos constituyen una urgencia neurolgica y deben ser tratados precozmente: 1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. 2. Revisar la analgesia 3. Soluciones Hiperosmolares Opciones (aplicar una u otra, considerando estado hemodinmico previo, y si no hay respuesta, repetir a los 20-30 min): a) 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%) - Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolo b) 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc) - Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la PIC, sin embargo, por su capacidad de generar diuresis osmtica puede generar una hipovolemia relativa, afectando la PAM y la PPC. - Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos. Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas y manitol no debe realizarse de manera profilctica ya que NO evitan la aparicin de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar su indicacin durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones clnicas mencionadas anteriormente.

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Monitoreo de Presin Intracraneana (PIC) Se debe monitorizar la PIC en los siguientes pacientes:

Paciente con GCS 8 y TAC anormal Paciente con GCS 8 y TAC normal, con 2 de los siguientes factores - 1 episodio de hipotensin - Postura motora anormal - Mayor de 40 aos Todo paciente que requiere cirugia por: - HSD ag - Contusion cerebral - Lasceracion cerebral - Hematoma intracerebral traumtico

La monitorizacin podra estar indicada en pacientes con TEC moderado, especialmente con Glasgow 10 y TAC con lesiones tipo Marshall IIIo IV, especialmente si el TAC inicial es precoz (menos de 4 horas desde el accidente). Se ha demostrado que hasta un 50% de las lesiones evolucionan al crecimiento dentro de las primeras 12 horas de evolucin. Tambin puede requerir monitoreo de PIC los pacientes PTM que requieren sedacin o ventilacion mecnica (porque impide la evaluacin neurolgica). La eleccin del tipo de monitorizacin debe ser determinado por el Neurocirujano segn el tipo de lesin al TAC, la disponibilidad de recursos y los requerimientos especficos de manejo de la lesin intracraneal. El gold estandar para la medicin de PIC sigue siendo el catter intraventricular a nivel del agujero de Monro, en el hemisferio lesionado. Si tcnicamente no es posible su instalacin, debe usarse un sistema intraparenquimatoso. 4. Hiperventilacin No es aconsejable su uso en etapas iniciales del TEC, en las que el encfalo se considera isqumico. La hiperventilacin tampoco tiene un efecto profilctico sobre la Presin Intracraneal. Slo se pudiese considerar como una maniobra de salvataje en una situacin extrema. Por ejemplo, un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro rpido (disminucion GCS 2 o +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracin o decorticacin). An en estos casos, la hiperventilacin debe ser por breves perodos de tiempo y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg.

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II. MANEJO QUIRRGICO
Las indicaciones quirrgicas son de responsabilidad del neurocirujano tratante y sern efectuadas dentro de los tiempos ptimos que amerite la complicacin, teniendo en cuenta las orientaciones de esta gua, pero adaptadas a los recursos y realidades locales.

1. Hematoma extradural
Tienen indicacin de evacuacin quirurgica, independiente del GCS, si > 30 cm3, o > 10 mm espesor y sintomticos. Mtodo: recomendable craneotoma. Monitoreo de PIC: considerar en casos de TEC grave (GCS <8) con lesin difusa intracraneana asociada.

2. Hematoma Subdural Agudo (HSD)

2.1 Tienen indicacin de evacuacin quirurgica, independiente del GCS, si a) Espesor de 10 mm, o b) Desviacin de la lnea media > 5 mm en el TAC 2.2 Los pacientes en coma (GCS <9) y con: - Espesor < 10 mm - Desviacin de la lnea media < 5 mm en el TAC Tienen indicacin quirrgica si presentan adems: a) Asimetra pupilar, o b) PIC > 20 mmHg Mtodo: craneotoma. Monitoreo de PIC: siempre.

3. Lesiones focales
Tienen indicacin de evacuacin quirurgica: Las lesiones intraparenquimatosas con componente hiperdenso > 25 cm3 * Efecto de masa imagenolgico concordante: o Desplazamiento lnea media = 5 mm o Compresin u obliteracin de cisterna ambiens o Compresin del ventrculo lateral ipsilateral o Dilatacin compensada del ventrculo lateral contralateral

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En lesiones de localizacion temporal especialmente en paciente joven puede considerarse la indicacion quirurgica con volumenes menores.

4. Lesiones de la fosa posterior

Tienen indicacin de evacuacin quirurgica precoz: Pacientes con lesin con efecto de masa en el TAC Con dao o deterioro neurolgico atribuible a la lesin

Efecto de masa en TAC: distorsin, compresin u obliteracin del 4 ventrculo; compresin o disminucin de la visualizacin de las cisternas basales o la presencia de hidrocefalia obstructiva. Mtodo: Craniectoma suboccipital

5. Craniectoma descompresiva
Est indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevacin de PIC refractaria a tratamiento medico. Considerarla excepcionalmente como medida de primer nivel en los siguientes casos: Deterioro rpido del glasgow en fase inicial de TEC de alta energia, con alteracin pupilar Alteracin severa en el TAC:

o Desviacin de lnea media, y o Compresin de cisternas, y o Lesiones difusas

Criterios de exclusin para craniectoma descompresiva: Glasgow 4 Dao axonal difuso Trauma devastador Coagulopata Dao de tronco Edad > 60 aos

Recomendaciones sobre el procedimiento: Lo ms precoz luego de definir una PIC refractaria Modalidad bifrontal o frontoparietotemporal segn predominancia de las lesiones
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Tamao adecuado para evitar compresiones venosas en los limites, recomendable alrededor de 12 cm de dimetro Extensin hasta limite de piso de fosa media Apertura dural y duroplasta No suturar aponeurosis temporal, solo el msculo Cierre hermtico de la galea Reposicin sea o craneoplasta lo mas precoz en ausencia de infecciones locales o sistmicas. Monitoreo de PIC postoperatorio siempre

III. MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE

Medidas generales Todo paciente con TEC grave debe ser ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos para su adecuada monitorizacin y manejo. GRADO DE RECOMENDACIN A El monitoreo de estos pacientes debe incluir al menos: PIC Presin Arterial Frecuencia Cardiaca Presin Venosa central (PVC) EKG Glicemia seriadas. Saturacin Bulbo Yugular (SjO2) Oximetra de Pulso Capnografa Diuresis horaria Temperatura central Gasometra Arterial ELP Hematocrito-Hemoglobina

Posicin: Mantener la cabeza con elevacin de 30 grados, en posicin neutra, y evitar la movilizacion durante la fase aguda de HIC para realizar aseo. Control de hipertermia: la hipertermia constituye un factor de dao secundario en el TEC, que empeora el pronstico y prolonga la estada hospitalaria. Se debe mantener la T central bajo 38C en forma estricta. Las medidas incluyen: paracetamol, ventiladores de aire fro, bolsas de hielo, sueros fros, circulacin extracorprea.

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Control de glicemia: la hiperglicemia aumenta el dao neuronal en condiciones de isquemia. Se recomienda en general mantener normoglicemia, y evitar glicemias mayores de 150 mg/dl. El control estricto mediante manejo agresivo de la glicemia para mantener valores entre 80 y 110 mg/dl no posee evidencia concluyente de efectividad en pacientes con TEC, y posee el riesgo de hipoglicemia, por lo que no se recomienda utilizarlo en forma rutinaria. Control de natremia: la hiponatremia e hipoosmolalidad pueden aumentar la PIC, por lo que el Na+ plasmtico debe mantenerse < 135 mEq/L. Un 5%-12% de los pacientes presenta hiponatremia. En estos pacientes debe distinguirse la hiponatremia asociada a sndrome de secresin inapropiada de hormona antidiurtica (SSIHAD) y aquella por sndrome perdedor de sal (SPS): Caracerstica Volumen extracelular Hematocrito Albmina srica BUN/creatinina srica Potasio srico Acido rico srico Presin venosa central Presin capilar pulmonar Frecuencia cardaca SSIHAD Aumentado Normal Normal Disminudo Normal Disminudo Normal o aumentado Normal o aumentado Normal SPS Disminudo Aumentado Aumentado Aumentado Normal o aumentado Normal o aumentado Disminudo Disminudo Aumentado

Extrado de: Neurosurgery 2006; 59:222-229

La hiponatremia hiper o euvolmica se trata con restriccin hdrica. La hiponatremia hipovolmica se trata con aporte de suero fisiolgico o soluciones hipertnicas, o mineralocorticoides (fludrocortisona). Corticosteroides: no existe indicacin del uso de esteroides en altas dosis en el TEC. Si existe insuficiencia suprarrenal (presente en 10%-15% de los casos) se recomienda el reemplazo fisiolgico, con hidrocortisona 100 mg c/8 hrs. El diagnstico de insuficiencia suprarrenal se puede realizar con medicin de cortisol basal, y en algunos casos se requiere la realizacin de test de estimulacin con ACTH. Anticonvulsivantes: se recomienda el uso profilctico durante 7 das. Opciones: - Fenitona Dosis carga: 1 gramo por SNG Velocidad infusin mxima IV: 50 mgs/min Dosis mantencin: 100 mgs c/ 8 hrs por SNG - Acido valproico

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Drogas vasoactivas: en caso de requerirse, el frmaco de primera eleccin es la Noradrenalina. Tanto la Dopamina como la Adrenalina no son aconsejables como primera alternativa porque aumentan en forma simultnea el flujo sanguneo cerebral (FSC) y el consumo de oxgeno. Optimizar aporte de Oxgeno cerebral: - Mantener niveles de hemoglobina sobre 10 gr/dl - Mantener Sa02 95% - Mantener normocapnia, evitar valores de pCO2 < 35 mm/Hg Sedacin y analgesia: Se recomienda utilizar sedoanalgesia con morfina o fentanyl segn hemodinamia + benzodiazepinas en infusin continua. El uso combinado permite disminuir las dosis de los frmacos utilizados y sus efectos adversos. Se recomienda asimismo profundizar la sedacin durante la ejecucin de maniobras que puedan aumentar la PIC en el paciente. La Lidocana 2% (1 mg/kg) por su efecto vasoconstrictor tambin puede ser utilizada en bolos para evitar aumentos de PIC durante los procedimientos efectuados al paciente. Manejo de la HIC Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente segn la evolucin de su HIC se presentan en los flujogramas de las pginas siguientes. Es importante sealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por mdicos debidamente capacitados en manejo neurointensivo y que debe existir la mecesaria coordinacin entre intensivistas y neurocirujanos. Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma slo refleja los grandes nodos de decisin. El tratamiento de segunda lnea puede estar indicado en pacientes con HIC > 20 mmHg refractaria, segn evaluacin y criterio del equipo mdico tratante.

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Terapia HIC 1a lnea en TEC grave

Intubacin Ventilacin Normocapnea (PaCO2 32 35) Evitar hipotensin, hipertermia, profilaxis convulsiones. Sedacin /analgesia. HTO > 30 %

TAC cerebro y evaluacin otras lesiones

Lesin neuroquirurgica urgente

Monitorizar PIC

Ciruga

PIC < 20 mm Hg PPC > 60 mm Hg

PIC > 20 mm Hg Aumentar PAM hasta 110 mmHg (PPC entre 60 y 90 mmHg). Concomitante disminuir PIC con:

Disminuir sedacin y observar respuesta PIC y clnica

Drenar LCR si cateter intraventricular in situ

NaCl 10% 100 ml en 20 minutos en bolo. Osm pl < 320 mosm/L, Na entre145 y 150 mEq/L (no > 155). Euvolemia. Puede repetir a los 30 minutos

TAC cerebro y Reevaluar Factores Dao secundario

PIC > 20 mmHg

Swan Ganz: segn criterio mdico tratante

Instalar SjO2: y bajar PaCO2 a 30 mmHg

Persiste PIC > 20 mmHg

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TEC DEL ADULTO

Terapia HIC 2a lnea

Tratamiento primera lnea fallido PIC > 20 mmHg *

Si SjO2 < 55%

SjO2 >55%

Coma Barbitrico

Hiperventilacin PaCO2 25 mmHg

PIC > 20 mmHg)

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TEC EN PACIENTES PEDITRICOS

En nios, se define el traumatismo craneoencefalico como un intercambio brusco de energa mecnica que genera deterioro fsico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteracin del contenido enceflico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumtica y/o un sndrome vertiginoso o mareos persistentes. Tambin debe considerarse como un signo de disfuncin del contenido craneal la aparicin de una cefalea holocrnea persistente y progresiva que puede o no acompaarse de vmitos. En lactantes debe considerarse equivalente de inconciencia, la presencia de palidez asociada a inmovilidad. Se distingue de la contusin de craneo, que es definida como un impacto mecnico sobre la bveda craneana que no produce alteracin del contenido craneano, y que puede presentar dolor local. Sin perjuicio de la definicin de TEC moderado y grave contemplada en el Rgimen de Garantas en Salud, para efectos de diagnstico final se recomienda usar la clasificacin estndar que divide los TEC en: leves (GCS15-13), moderados (GCS 12-9), y graves (GCS 8-3). En nios se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15, excepto en lactantes, en quienes debe utilizarse la versin modificada para ese grupo de edad:

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Escenario 1: Pacientes con contusin de craneo

Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja energa, sin factores de riesgo y con lesin limitada a cuero cabelludo, sin ningn signo de alerta, deben ser sometidos a observacion por 4-6 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpe. Si no aparecen signos de alerta: se debe asumir una contusion craneal como diagnstico de exclusin. Al trmino del perodo de observacin, estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control segun evolucin: en caso de aumento volumen de partes blandas o ante la aparicin de cualquier signo de alerta, deben ser manejados segn indicaciones de escenario 2. Los signos de alerta incluyen: Deterioro de conciencia (1 o ms puntos del GCS) Signos de focalidad neurolgica. Cefalea holocrnea (no dolor de cuero cabelludo). Aparicin de vmitos (basta 1 episodio). Agitacin psicomotora o cambio conductual. Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo. Convulsiones. Sospecha de hematoma subgaleal o subperistico.

Escenario 2: Pacientes con GCS=15

El algoritmo de manejo de los pacientes peditricos que ingresan por TEC a un servicio de urgencia y se encuentran en GCS 15 se detalla en la pgina 28. Los pacientes sin factores de riesgo de lesin intracraneana deben ser observados por un perodo de 4 a 6 hrs, y si no presentan signos de alarma durante ese perodo, pueden ser dados de alta con indicacin de reposo, observacin en domicilio y control en su consultorio de origen.
GRADO DE RECOMENDACIN A

Los pacientes con factores de riesgo de lesin intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observacin inicial, deben ser hospitalizados, y sometidos TAC y evaluacin neuroquirrgica. GRADO DE RECOMENDACIN A En pacientes con deterioro neurolgico previo, cualquier cambio en su estado neurolgico basal debe considerarse un factor de riesgo. Criterios de diagnstico clinico de hematoma subgaleal o subperistico: se sospecha ante un aumento de volumen de consistencia blanda (que adems puede ir aumentando de tamao), a diferencia de la contusin de partes blandas que es de consistencia firme. El hematoma subperistico se encuentra limitado por las suturas.

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La decisin de observacin u hospitalizacin en los lactantes que se mantienen en GCS 15, que han sido evaluados por NC y tienen TAC normal deber analizarse caso a caso, considerando: - Mecanismo lesional - Sospecha de maltrato - Accesibilidad oportuna a un servicio de urgencia - Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma

Escenario 3: Pacientes con GCS<15

I. MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIN)
El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacion y estabilizacin en el centro mas cercano al sitio del rescate, seguido de la inmediata derivacin a un centro con capacidad de atencin integral del trauma, incluyendo el manejo del TEC. Este perodo no debiera exceder 1 hora. Es importante evitar traslados multiples innecesarios que retardan la atencin definitiva y favorecen la aparicin de lesiones secundarias. El centro de atencin definitiva debiera estar dotado idealmente con neurocirujano peditrico, o en su defecto, con neurocirujano general con capacitacion en trauma infantil. Sin perjuicio de ello, como regla general, el TEC es una patologa cuyo manejo primario corresponde a los servicios de urgencia, y slo en casos especficos requiere resolucion quirrgica. De hecho, la evaluacin neuroquirrgica puede omitirse en los pacientes con GCS 15 despus de la reanimacin y con TAC normal debidamente informado por radilogo.

ATENCION PREHOSPITALARIA
En esta etapa es de vital importancia recoger una completa historia clnica para aclarar el grado inicial de compromiso neurolgico (incluyendo eventual lesin medular), en qu condiciones se aplic la escala de Glasgow, si hubo uso de sedacin, el estado de la presin arterial o presencia de shock, frecuencia cardaca, historia de convulsiones, cul fue la indicacion de intubacin, y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol. El registro debe incluir adems: El mecanismo del trauma: atropello, pasajero de vehiculo motorizado, si sali expelido, caida de altura, sospecha de maltrato infantil, si hubo otro paciente fallecido en el mismo accidente. Signos de sospecha de lesion medular (respuesta motora sugerente, mecanismo de la lesin). Presencia de signos precoces de shock: o o o Llene capilar lento (>2 seg) Frecuencia cardaca Pulsos centrales dbiles

GCS segn edad Pupilas: Tamao, simetra y reflejos

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ALGORITMO DE MANEJO DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO EN PACIENTES PEDITRICOS CON GCS 15
PACIENTE CON GCS 15

BAJO RIESGO Asintomtico Cefalea leve o ausente Vmitos < 3 episodios Prdida de conciencia: slo fugaz (segundos) Lesin de cuero cabelludo limitada a erosiones, laceraciones o contusin de partes blandas

ALTO RIESGO Prdida de conciencia > 1min Letargia progresiva Cefalea progresiva Vmitos > 3 episodios Amnesia post-traumtica Convulsin post-traumtica Trauma mltiple Lesin facial grave Signos de Fx base de crneo Posible lesin penetrante o Fx de crneo deprimida Posible abuso infantil RN o lactante (< 2 aos) Historia dudosa Enfermedad neurolgica Hematoma subgaleal o subperistico

ALTO RIESGO Signos neurolgicos focales Lesin penetrante de crneo Fractura con hundimiento palpable Fractura de crneo compleja Ciruga intracraneana previa Transtornos de coagulacin o tratamiento AC Domicilio alejado o situacion social de riesgo

Observar 4 - 6 Hrs en Servicio de Urgencia

TAC y evaluacin neuroquirrgica

EVOLUCIN FAVORABLE Sin vmitos recientes Sntomas neurolgicos ausentes o de mnima intensidad (ej. vrtigo postural o cefalea leve)

SIGNOS DE ALARMA 1.- Deterioro de conciencia (1 o ms ptos de GCS) 2.- Signos de focalidad neurolgica. 3.- Celalea progresiva. 4.- Vmitos explosivos recurrentes. 5.- Agitacin psicomotora. 6.- Convulsiones. 7.- Sospecha de hematoma subaleal o subperistico

ALTA Y CONTROL EN CONSULTORIO DE ORIGEN

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Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimacin: derivar a centro con TAC y NC. Estos pacientes tienen indicacin de hospitalizacin. Si el TAC es normal y no hay signos de alarma despus de un perodo de observacin inicial la hospitalizacin se puede realizar en su centro de origen, lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC. Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimacin, o con GCS<13: derivar al centro ms cercano para estabilizacin inicial. A.- MANEJO DE LA VIA AEREA Medidas generales: Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible. Mantener va permeable. No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubacin por la posibilidad de inducir vmitos, sobredistensin gstrica y broncoaspiracin.

Indicaciones de intubacin: Es indispensable la intubacin orotraqueal de todos los pacientes con GCS 8 La intubacin "profilctica" tambin debe considerarse en pacientes con GCS mayores, que van a ser derivados (traslado prolongado, > de 1 hora) a otro centro y que tienen riesgo de complicacin durante el trayecto Prdida de reflejos protectores de la va area. Insuficiencia respiratoria en evolucin. Agitacin que precise sedacin. Compromiso circulatorio.

Procedimiento de intubacin en el paciente peditrico con TEC: Son requisitos bsicos para la intubacin del paciente peditrico: - Monitoreo de Sao2 y capnografa - Capacitacion en intubacin peditrica Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable. Mantener la traccin del cuello (por un ayudante; tcnica de 4 manos) y evitar la hiperextensin. Frmacos indicados para disminuir el aumento de la Presin Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopa y la intubacin: a. Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstriccin) b. Sedacin: - 1 eleccin: etomidato 0,3 mg/kg dosis en bolo IV (por seguridad desde el punto de vista hemodinmico y facilidad de administracin) - 2 eleccin: tiopental 1-5 mg/kg dosis bolo IV - 3 eleccin: midazolam 0,1-0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables) c. Bloqueo neuromuscular: rocuronio 0,6 - 1 mg/kg bolo. En el paciente peditrico NO se debe utilizar succinilcolina.
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Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresin contnua de la trquea sobre el esfago para evitar la aparicin de vmitos y broncoaspiracin. Consignar si existen focos de hemorragia orofarngeos.

B.- VENTILACION Evaluar exponiendo completamente el trax del paciente. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: - Neumotrax a tensin abierto o cerrado - Trax inestable Administrar Oxgeno al 100% por ventimask en un paciente despierto y a travs de bolsa con reservorio en paciente intubado. El objetivo es mantener una satO2 > 95%v y la PaCO2 debe mantenerse entre 35 y 40. Por lo tanto debe evitarse la hiperventilacin y la hipocapnia secundaria (isquemia), as como la hipoventilacin (aumento del edema cerebral).Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografa desde el rescate prehospitalario. C.- CIRCULACION Y CONTROL DE SANGRAMIENTOS Reconocer signos precoces de shock (la hipotensin es un signo tardo en pedatra) y corregirlos cuando aparecen (objetivo teraputico): - Llene capilar lento (>2 seg) - Taquicardia - Pulsos centrales dbiles Criterios de hipotensin: - En nios < 1 ao: Pr sistlica < 70 - En nios > 1 ao: Pr sistlica < 90 + 2 x edad en aos En el manejo hemodinmico del paciente con TEC debe optimizarse la PAM. Como regla general, mantener una PAM de 70 (lactantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente). Realizar hemostasia eficaz de las heridas, especialmente en heridas de cuero cabelludo: Compresion dirigida y activa, o sutura quirrgica de lesiones sangrantes. No trasladar antes de controlar hemorragias visibles. Recordar que en el caso de los lactantes, el TEC s puede ser causa de shock, por lesiones intracraneanas sangrantes. Sin perjuicio de ello, es importate descartar lesiones hemorgicas en otras localizaciones. Restitucin de la Volemia Canalizar 2 venas perifricas de calibre apropiado a la edad

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Si fracasan (3 intentos o 90 segundos): osteoclisis a travs de tuberosidad anterior de la tibia La reanimacin se debe realizar con soluciones salinas isotnicas como el Suero Fisiolgico 0,9%. NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa. La reanimacin con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de P/A aceptables

D.- DAO NEUROLOGICO Importante considerar que la evaluacin del GCS se debe realizar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente, es decir, despus de haber abordado los puntos A, B y C de esta pauta de manejo. Si por la situacin del paciente, no es posible evaluar el GCS apropiadamente, consignar bajo qu condiciones se aplic la escala. Recuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente.

E.- OTRAS MEDIDAS 1.- Posicin de la cabeza Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinacin, en lnea media, evitando la rotacin y la flexo-extensin del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a travs de las venas yugulares). Evitar la excesiva compresin del cuello por el collar cervical o por la fijacin del tubo endotraqueal. Las ambulancias que trasladan a este tipo de pacientes deben estar equipadas con los siguientes dispositivos mnimos para uso peditrico: 2.- Sedacin / Analgesia Tanto la agitacin psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensin endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC. En el paciente hemodinmicamente estable con dolor se recomienda utilizar Morfina en bolos (0,1 mg/Kg iv). En pacientes hemodinmicamente inestables utilizar fentanyl (1-2 gammas/kg/dosis). En caso de agitacin asociar sedacin con midazolam (0,1-0,3 mg/kg iv en bolos). Evaluar presin arterial en forma continua en todos estos pacientes por riesgo de hipotension farmacolgica.
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Consignar el uso de estos frmacos en la hoja de traslado para ser considerados en la prxima evaluacin neurolgica. El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para la intubacin orotraqueal. 3.- Hipertensin Endocraneana (HTEC) Evaluacin clnica Existen 2 situaciones clnicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el manejo y atencin inicial a un paciente con Traumatismo Craneoenceflico: 3.1 Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniacin uncal transtentorial. 3.2 Deterioro neurolgico progresivo: en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensin, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), tambin debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolucin. Manejo emprico de la HTEC Estos cuadros clnicos constituyen una urgencia neurolgica y deben ser tratados precozmente: 1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. 2. Revisar la analgesia 3. Soluciones Hiperosmolares Solucin Salina Hipertnica 3% (NaCl 3%) - Modo de preparacin: 30 cc NaCl 10% + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3%. - Dosis: 4 5 cc/kg peso en bolo IV en 15-20 minutos Si no hay respuesta, repetir a la hora Es importante recalcar que la utilizacin de soluciones hipertnicas NO evita la aparicin de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar su indicacin durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones clnicas mencionadas anteriormente.

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4. Hiperventilacin No se debe usar hiperventilacin en el paciente con TEC. Indicacion de uso excepcional: Slo se pudiese considerar como una maniobra de salvataje en una situacin extrema. Por ejemplo, un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro rpido (disminucion GCS 2 o +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebracin o decorticacin). En estos casos, la hiperventilacin debe mantenerse hasta que revierta o hasta que el paciente ingrese al centro neuroquirrgico, y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg.

Escenario 4: TEC Leve con Escala de Glasgow 13 14 y Tomografa Axial Computarizada sin lesin intracraneana con o sin Fractura craneal asociada
Hospitalizacin en su centro de origen en sala peditrica Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 4 horas Reposo en cama Rgimen de ayuno por 4 6 horas. Si no aparecen vmitos realimentar. Hidratacin 2.000 cc/m2 con fleboclisis de mantencin (Glucosa y electrolitos con sodio 70 mEq/lt) Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5 1 mg/k/dosis cada 12 horas) si rgimen de ayuno persiste por ms de 8 horas. Analgesia con Paracetamol (15 20 mg/k/dosis cada 4 6 horas) y/o AINE (Ketoprofeno: 2 mg/k/dosis cada 8 horas IV; Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis VO c/8 hrs) Evaluacin por Neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral (*) si: o o Existe fractura con relacin vascular en TAC de ingreso Aparicin de signos de alerta durante observacin

Si evaluacin es compatible con deterioro neurolgico: derivar a Centro de Trauma Si evolucin es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observacin por 24 horas hospitalizado.

(*) En caso de no disponer de neurocirujano en forma expedita (ej. regiones) solicitar TAC cerebral con informe radiolgico para posteriormente contactar a neurocirujano va telefnica para comunicar resultado de imagen.

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TEC

Leve 13 - 14

Moderado 12 9

Evaluacin por Neurocirujano Tomografa Axial Computarizada

Evaluacin por Neurocirujano Tomografa Axial Computarizada

Paciente bajo riesgo y TAC sin lesin Intracraneal con o sin Fractura craneal

Paciente alto riesgo y/o TAC con lesin Intracraneal con o sin Fractura craneal

TAC con o sin lesin Intracraneal con o sin Fractura craneal

Hospitalizacin en Centro de origen en Sala peditrica

Hospitalizacin en UPCP Centro de Trauma (Intermedio)

Signos de alarma y/o Fx con relacin vascular

No

Si

Reevaluacin por NC y/o TAC cerebral Deterioro No Si

Alto riesgo - Prdida de conciencia > 1 min - Letargia progresiva - Cefalea progresiva - Vmitos > 3 episodios - Amnesia post traumtica - Convulsin post traumtica - Trauma mltiple - Lesin facial grave - Signos de Fx base cneo - Posible lesin penetrante o Fx de Fx de crneo deprimida - Posible abuso infantil Bajo riesgo - Asintomtico - Cefalea leve o ausente - Vmitos < 3 episodios - Prdida de conciencia slo fugaz (segundos) - Lesin de cuero cabelludo limitada a erosiones, laceraciones o contusin de partes blandas

- Lactante < 2 aos - Historia dudosa - Enf. Neurolgica - Hematoma subgaleal o Subperisticos - Signos neurolgicos focales - Lesin penetrante de crneo - Fx con hundimiento palpable - Fx crneo compleja - Qx intracranena previa - Trastornos de coagulacin o tratamiento anticoagulante SIGNOS DE ALARMA - Deterioro de conciencia (2ptos) - Signos de focalidad neurolgica - Cefalea progresiva - Vmitos explosivos recurrentes - Agitacin psicomotora - Convulsiones - Sospecha de hematoma subgaleal o subperistico

Alta post Observacin por 24 horas

Derivar a Centro de Trauma

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TEC EN PACIENTES PEDITRICOS

Escenario 5: TEC Leve con GCS 1314 y Tomografa Axial Computarizada con lesin intracraneana, o TEC moderado (GCS 129)
Hospitalizacin en Centro de Trauma Peditrico en una Unidad de Paciente Crtico (Intermedio) Monitorizacin cardiorrespiratoria continua, evaluacin de escala de Glasgow (cada 1 hora), pupilas (horario) y respuesta motriz (cada 1 hora) Rgimen de ayuno por al menos 24 horas. Si no aparecen vmitos realimentar Hidratacin 2.000 cc/m2 con Fleboclisis de mantencin (Glucosa y electrolitos con sodio 70 mEq/lt) Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5 1 mg/k/dosis cada 12 horas) Analgesia con Paracetamol (15 20 mg/k/dosis cada 4 6 horas) y/o AINE (Ketoprofeno: 2 mg/k/dosis cada 8 horas IV; Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis VO c/8 hrs) Anticonvulsivante endovenoso si se evidencia al TAC: o Contusiones hemorrgicas corticales o con compromiso cortical o Hematoma subdural o Fractura con hundimiento Deseable utilizar Fenitona Dosis de carga 15 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV Nota: la infusin de la dosis de carga de fenitona debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias; en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de 5 minutos. Mantencin: - 2 mg/k/dosis cada 12 h en prematuros - 3 mg/k/dosis cada 12 horas durante la 1 semana de vida - 3 mg/k/dosis cada 8 horas desde las 2 semanas de vida a los 4 aos - 3 mg/k/dosis cada 12 h de los 5 a los 12 aos - 2 mg/k/dosis (mximo 100 mg) cada 12 horas en > 12 aos. Evaluacin por Neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral si: o Aparicin de signos de alerta durante observacin o Persistencia de Escala de Glasgow 12 y >9 a las 24 horas o TAC inicial alterado controlar TAC a las 48 horas Condiciones de alta desde cama crtica y/o traslado a centro de origen: o Mejora de Escala de Glasgow (a leve) a las 48 horas de observacin o Paciente sin indicacin neuroquirrgica potencial a corto plazo (dentro de 72 horas) Cada de Glasgow en 2 puntos en 1 hora se considera TEC Grave

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Monitoreo de PIC
Indicaciones - Paciente con TEC grave (ver ms adelante) - Pacientes PTM con sospecha de TEC, que requieren sedacion o ventilacion mecnica, no evaluables desde el punto de vista neurolgico Tipo de monitoreo La eleccin del tipo de monitorizacin debe ser determinado por el Neurocirujano segn el tipo de lesin al TAC, la disponibilidad de recursos y los requerimientos especficos de manejo de la lesin intracraneal. El gold estandar para la medicin IC sigue siendo el cateter intraventricular a nivel del agujero de Monro, en el hemisferio lesionado.
Si tcnicamente no es posible su instalacin, debe usarse un sistema intraparenquimatoso.

Escenario 6: TEC grave (GCS 8 o cada 2 puntos)

Hospitalizacin en Centro de Trauma Peditrico en una Unidad de Paciente Crtico (UCI) Medidas generales Aislamiento de ruido y estmulos ambientales (esto incluye que las acciones del personal se realicen en forma coordinada) Cabeza en lnea media a 30 con imovilizacin lateral o collar cervical si procede Colchn antiescara Monitorizacin invasiva: o Lnea arterial o Va venosa central o Sonda Foley o Capnografa Evaluacin pupilar cada 1 hr Va area: intubacin traqueal o Lidocana o Etomidato o Midazolam + opiceo (morfina, fentanyl), o o Tiopental o Rocuronio Ventilacin mecnica invasiva: o o Mantener normocapnia Presin media de va aerea moderada-baja para favorecer retorno venoso

Evitar agitacin: sedoanalgesia con morfina o fentanyl segn hemodinamia + benzodiazepinas en infusin continua. Evitar el uso de drogas que aumentan la PIC
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TEC EN PACIENTES PEDITRICOS

(ej. ketamina). Coordinar el uso de sedacin con el NC por la eventual necesidad de evaluacin neurolgica. No se recomienda el uso rutinario de drogas paralizantes en infusin continua; slo cuando exista indicacin expresa de utilizar bloqueo neuromuscular. Hidratacin 2.000 cc/m2 o o o o o Mantener normoglicemia, evitando glicemias sobre 200 md/dl e hipoglicemia Mantener euvolemia Rgimen 0 inicial Sonda orogstrica o SNG si se descarta Fx de base de crneo Proteccin gstrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5 1 mg/k/dosis cada 12 horas)

Mantener PAM para alcanzar PPC adecuada para la edad Utilizar vasopresores o intropos si es necesario: o o Primera eleccin: noradrenalina + dobutamina Segunda eleccin: dopamina

Mantener normotermia, manejo activo de la fiebre con paracetamol o AINEs, no recalentar activamente al ingreso, monitoreo central continuo de T Antoconvulsivantes: Fenitona Dosis de carga 15 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV Nota: la infusin de la dosis de carga de fenitona debe ser lenta (15 minutos) por el riesgo de arritmias; en casos de urgencia se puede acelerar pero no debe administrarse en menos de 5 minutos. Mantencin: o 2 mg/k/dosis cada 12 h en prematuros o 3 mg/k/dosis cada 12 horas durante la 1 semana de vida o 3 mg/k/dosis cada 8 horas desde las 2 semanas de vida a los 4 aos o 3 mg/k/dosis cada 12 h de los 5 a los 12 aos o 2 mg/k/dosis (mximo 100 mg) cada 12 horas en > 12 aos. Fenobarbital o Dosis de carga 20 mg/kg (mximo 1.5g) IV o Mantencin: 5 mg/k/da

Medidas especficas Neuromonitorizacin: Presin intracraneana Saturacion continua bulbo yugular de O2 Presin tisular de oxgeno cerebral (PTIO2) Monitoreo de indice biespectral neurolgico (BIS)
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Manejo de la HIC Las recomendaciones generales sobre el manejo del paciente segn la evolucin de su HIC se presentan en los flujogramas de las pginas siguientes. Es importante sealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por mdicos debidamente capacitados en manejo intensivo peditrico y que debe existir la mecesaria coordinacin entre intensivistas y neurocirujanos. Existe gran variabilidad de escenarios y el flujograma slo refleja los grandes nodos de decisin.

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Terapia HIC 1a lnea en TEC grave peditrico

TAC cerebro y evaluacin otras lesiones

Lesin neuroquirurgica urgente

Monitorizar PIC

Ciruga

PIC < 20 mm Hg PPC normal (50-65 segn edad) Cateter intra ventricular in situ Drenar LCR

PIC > 20 y < 30 mm Hg Optimizar Manejo mdico

Segn TAC, disminuir sedacin y observar respuesta cnica y PIC

Sin cateter intra ventricular in situ Solucin hipertnica NaCl 3% 4 ml/kg en bolo en 15 min. e infusin 0,1 a 1 ml/kg/hr. Osm pl < 360 mosm/L evitar Na > 160 mEq/L

Si persiste PIC > 20 mmHg por ms de 1 hr desde inicio del monitoreo

Si persiste HIC > 30 ms de 30 min desde inicio del monitoreo

2 TAC y Terapia segunda lnea

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TEC EN PACIENTES PEDITRICOS

Terapia HIC 2a lnea

Segn TAC Lesin difusa, o focal sin indicacin quirrgica

Lesin focal con indicacin quirrgica

PIC > 20 < 30 mmHg

PIC > 30 mmHg Ciruga

Coma Barbitrico Hiperventilacin controlada (30-35)*

Craniectoma decompresiva **

PIC > 20 mmHg a la hora de instaurado el tratamiento de 2 lnea

* La seleccin del manejo de segunda lnea depende adems de variables tales como la presencia de isquemia e hiperemia. ** En nios, la craniectoma descompresiva tiene su mayor rendimiento si se realiza dentro de las primeras 6 hrs. Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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4. DESARROLLO DE LA GUIA
No existen versiones previas de esta gua.

4.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista. Dr. Nelson Barrientos Dumenes Neurocirujano Representante Sociedad de Neurociruga de Chile Jefe de Servicio de Neurologa y Neurociruga Hospital del Trabajador Dr. Antonio Orellana Tobar Neurocirujano Representante Sociedad de Neurociruga de Chile Jefe de Servicio de Neurociruga Hospital Carlos Van Buren Dr. Melchor Lemp Miranda Neurocirujano Representante Sociedad de Neurociruga de Chile Hospital Clnico Universidad de Chile Dr. Sergio Aguilera Rodrguez Neurocirujano Hospital Carlos Van Buren Dr. Jos Miguel Montes Mdico Anestesilogo, Neurointensivista Clnica Alemana de Santiago Dr. Alejandro Cceres Neurocirujano Hospital Roberto del Ro Dra. Adriana Wegner Intensivo peditrico Representante Sociedad Chilena de Pediatra Hospital Stero del Ro Dr. Toms Montecinos Intensivo peditrico Representante Sociedad Chilena de Pediatra Hospital Carlos Van Buren Dr. Jazmn Bongain Intensivo peditrico Representante Sociedad Chilena de Pediatra Hospital Roberto Del Ro Coordinacin Dr. Miguel Araujo Secretara Tcnica GES Ministerio de Salud

4.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua.

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Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.

4.3 Revisin sistemtica de la literatura

Ser publicada por separado en el sitio Web del Ministerio de Salud, www.minsal.cl.

4.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones se formularon mediante reuniones de consenso no estructurado con los especialistas representantes de las sociedades cientificas.

4.5 Validacin de la gua

No se realiz pruebas piloto de la gua.

4.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

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ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia Nivel 1 2 3 4 Descripcin Ensayos aleatorizados Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria Estudios descriptivos Opinin de expertos

Tabla 2: Grados de recomendacin Grado A B C I Descripcin Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. Insuficiente informacin para formular una recomendacin.

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Anexo 2: Hoja de observacion de pacientes adultos con TEC

Nombre________________________________________________ Fecha ____________

Hora de control Parametro Glasgow pupilas Focalidad motora PAM cefalea Vmitos Ingreso

GLASGOW Apertura ocular Espontnea A la voz Al dolor Sin rpta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Respuesta Verbal Obedece rdenes Localiza al dolor Retira al dolor Decorticacin Descerebracin Sin respuesta 6 5 4 3 2 1

Respuesta Verbal

Orientado Confuso Inapropiado Incomprensible Sin respuesta

PUPILAS Isocricas Anisocoria

FOCALIDAD MOTORA S No + _

TODO paciente que requiera hospitalizacin por un Traumatismo Craneoenceflico debe monitorizarse clnicamente segn esta cartilla.
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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