Mdulo Tcnico dirigido al mdico y otros profesionales de la salud, que frente a esta enfermedad necesiten informacin sistematizada en clnica,

diagnstico y procedimientos de vigilancia epidemiolgica que sea til para las acciones de prevencin y control de estos daos.

MINISTERIO DE SALUD Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Ministro Dr Alejandro Mesarina Gutierrez Vice Ministro OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA Dr. Percy Minaya Len Director General Dr. Roberto Del Aguila Vzquez Director Ejecutivo de Vigilancia y Evaluacin Epidemiolgica

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Eduardo Falcon Rosadio Jefe Dra. Nora Reyes Puma Sub-jefa

ISBN: 9972-857-00-X Hecho el depsito legal: 1501402000-1763 Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiologa. Camilo Carrillo 402, Jess Mara, Lima, Per. Telf.: 330-3403 / Fax: 433-5428 Postmaster@oge.sld.pe Instituto Nacional de Salud. Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara, Lima, Per. Telfs.: 471-9920 471-3254 / Faxes: 471-7443 471-2529 Postmast@ins.sld.pe Se autoriza su reproduccin total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.

UN PROYECTO CONJUNTO DE LA OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGA (OGE) EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS) DEL MINISTERIO DE SALUD DEL PER.

ELABORACIN Y REDACCIN

V. Alberto Laguna Torres, Msc.

Mdico Infectlogo, Oficina General de Epidemiologa

Sergio E. Recuenco Cabrera

Mdico Epidemilogo, Oficina General de Epidemiologa

Jeannette Avila Vargas- Machuca

Licenciada en enfermera, Oficina General de Epidemiologa

PARTICIPARON EN LA SISTEMATIZACIN DE LA INFORMACIN Moiss Sihuincha Mdico Residente de Infectologa UNMSM Yvonne Torres de Yon, Msc. Biloga, Instituto Nacional de Salud Daro Zavala Bandan Mdico Residente de Infectologa UNMSM Eduardo Matos Mdico Residente de Infectologa UNMSM Ana Mara Morales Mdica Infectloga, Oficina General de Epidemiologa

ASESORA DE EDICIN Rosa Mara Uzategui Perea Instituto Nacional de Salud COMITE EDITOR Dr. Csar Nquira Velarde Dr. Hernn Sanabria Rojas Dra. Rosa Nuez-Melgar Yez M.Sc. Silvia Serayln Ormachea Q.F. Rosa Nalvarte Estrada

Influenza

INFLUENZA
Indice
I.

Mdulo Tcnico

INTRODUCCIN ........................................................................................................ 6

II. MICROBIOLOGIA ..................................................................................................... 10 Caractersticas microbiolgicas del agente etiolgico. Estructura Antignica. III. ANATOMIA PATOLGICA .........................................................................................11 IV ASPECTOS CLINICOS ............................................................................................. 12 Caractersticas clnicas Formas clnicas V. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS .............................................................................. 14 Fuente de infeccin y modo de transmisin. Reservorio Factores de riesgo para enfermar de influenza Breve descripcin de la situacin epidemiolgica actual.

VI. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO ........................................................................... 22 Obtencin de la muestra. Flujo de muestras VII. PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA.................................... 25 Sistema de Vigilancia en el Pas. Definiciones de caso. Notificacin VIII. MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL.................................................................. 27 MEDIDAS DE CONTROL. ACCIONES ANTE LA PRESENCIA DE CASOS. ACCIONES ANTE LA PRESENCIA DE EPIDEMIAS. PLAN DE CONTIGENCIA. CONTROL AL PACIENTE. TRATAMIENTO DE CASOS. MEDIDAS DE PREVENCIN. VACUNACION. QUIMIOPROFILAXIS. IX. ANEXOS................................................................................................................... 33 FICHA CLNICA EPIDEMIOLGICA. FICHA DE ENVIO DE MUESTRA. X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................... 35
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Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

Introduccin
reciente sera la de 1968 que fue en Hong Kong 2 y que lleva su nombre. En cada una de las pandemias se aislaron virus nuevos causando enfermedad en personas de todos los grupos etreos. Al parecer las temperaturas bajas incrementan la morbilidad y mortalidad de los casos con 3 Influenza. Sin embargo la enfermedad se presenta en reas de temperatura clida, como aconteci en Tumbes, Per. La enfermedad todava afecta mayoritariamente, cada ao, a grupos etreos especficos como los nios y los mayores de 65 aos. Su virulencia proviene de su alta capacidad de mutacin; ya que cada temporada, el virus que infecta a una persona suele tener en su cubierta antgenos diferentes de los que tena cuando atac a esa misma persona el ao anterior. Por eso, se hace difcil que el sistema inmune reconozca la cubierta de virus anteriores y lo neutralice. No es fcil, entonces, eliminar a un virus que cambia tanto. Cuando estos cambios ocurren, la mortalidad por la influenza se incrementa. Adems, el virus provoca destruccin del epitelio ciliado de las vas respiratorias, lo que favorece la sobreinfeccin bacteriana y la aparicin de complicaciones que pueden llevar incluso a la muerte en grupos de riesgo definidos como los nios, ancianos y pacientes con enfermedades cardiopulmonares previas.

a influenza es una enfermedad aguda, febril, postrante que se acompaa de afeccin del tracto respiratorio. El virus que la causa se difunde entre las personas por medio de las secreciones respiratorias. En Italia, Espaa, Inglaterra y EEUU, se presenta al inicio del invierno. Esta enfermedad se acompaa adems, de compromiso sistmico el cual incluye cefalea, mialgias, fiebre moderada o alta y postracin. La epidemia de influenza es la causa de aproximadamente 20,000 muertes por ao en los 1 EEUU . Esta enfermedad es importante por la rapidez con que se propagan las epidemias, la extensa morbilidad y la gravedad de las complicaciones que son principalmente las neumonas 24 10 virales o bacterianas. Los virus de influenza tienen la propiedad de presentar rpidamente y de forma impredecible cambios genticos que determinan cambios antignicos. Esta caracterstica le ha dado a esta entidad viral un lugar prominente entre las en2 fermedades emergentes y reemergentes. La Influenza, primero fue descrita por Hipcrates (412 aos AC) y la primera pandemia documentada se traslada a 1580 AC a partir de la cual se han podido registrar 31 pandemias., Los eventos ms sobresalientes del siglo XX causados por los virus de Influenza fueron la Epidemia Espaola en 1918, la de 1957 llamada de epidemia Asitica y la ms 6

Influenza

Se han producido varias pandemias en el mundo las que han ocasionado gran cantidad de muertes Fecha GRIPE ESPAOLA GRIPE ASIATICA GRIPE DE HONG KONG Durante 1996, en el Centro Nacional de Laboratorios en Salud Pblica del Instituto Nacional de Salud (CNLSP-INS) se realiz un estudio serolgico retrospectivo, por el mtodo de Inhibicin de la Hemaglutinacin para detectar anticuerpos para los virus de Influenza A e Influenza B; como muestras se utilizaron sueros de la seroteca del Laboratorio de diagnstico de enfermedades inmunoprevenibles, que previamente haban resultado negativos para 4 sarampin y rubola. Se consideraron positivos los sueros con ttulo mayor a 1/20. Los virus respiratorios que fue1918 - 1920 Muertes 20 Millones Origen DESCONOCIDO Posiblemente porcino AVIAR aves AVIAR aves Afectados Adultos 20 a 50 aos Todas las edades Todas las edades

1957

1 Milln

1968

700,000

ron detectados con mayor frecuencia fueron los virus Influenza A e Influenza B. En Cusco, Piura y Puno se report virus de influenza A, durante el ao 1998, asimismo es importante recalcar que en Piura se encontr el subtipo 4 A/H2N3 y en otras ciudades el subtipo A/H1N1. Estos resultados iniciales, usando mtodos de diagnstico serolgicos y de aislamiento en clulas; muestran que el agente etiolgico circula en diferentes mbitos de nuestro pas, sin embargo no pueden ser usados para demostrar la realidad del comportamiento de 4 la enfermedad.

Fig. 1. DEPARTAMENTOS QUE PRESENTAN CASOS DE INFLUENZA A EN EL PER. INS - 1998.

Fuente Laboratorio de Virologa INS

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En el Per en el primer trimestre de 1999 se observ un incremento importante de casos de infecciones respiratorias agudas virales en adultos, que se caracteriz por: congestin nasal, malestar general, al inicio, luego al 2 da mialgias y adinamia marcada (en algunos casos con postracin), dolor de garganta y fiebre de 39C y rinorrea profusa, para luego complicarse al 4 y 5 da con traqueobronquitis con abundante secrecin. En algunos casos se ob5 serv debilidad muscular intensa. En esa oportunidad se tom informacin de 04 hospitales de Lima. En el mes de Febrero 99, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, DS Lima Norte, se increment en 35.54% el porcentaje de infecciones respiratorias de todos los tipos, en todas las edades. Asimismo en la bsqueda por laboratorio de agentes bacterianos en los casos, no se encontr ningn germen. El Hospital Hipolito Unanue mostr aumento entre enero y febrero en 11.91% en menores de 5 aos y 110.96% en mayores de 5 aos y de

todas las edades en general 25.54%. Las estadsticas del Hospital Mara Auxiliadora, sin incluir emergencia, mostraron disminucin de casos de IRA a pesar de atender numerosos casos correspondientes al cuadro clnico. El Hospital San Bartolom, que atiende poblacin materno infantil, tambin mostr un aumento de 29.41% en mayores de 15 aos en5 tre enero y febrero de 1999. En esa oportunidad el NAMRID - Lima, obtuvo 06 muestras positivas de secrecin nasal en personal militar naval del distrito de La Punta, procesadas por el Centro de Diagnostico de Influenza y otras Enfermedades del Tracto Respiratorio Superior, del Proyecto Gargle en San Antonio, Texas, Estados Unidos. El resultado arroj virus Influenza tipo 5 A, cepa H1N1. En el verano del ao 2000 se present un incremento de casos de Influenza en EEUU y Europa (Fig. 2) que inclusive sobrecargaron los sistemas de atencin de algunos pases europeos.

Fig. 2 DISTRIBUCIN DE LOS CASOS DE INFLUENZA EN EEUU Y EUROPA. 2000.

Influenza

Ante tal contingencia y en vista de la gran afluencia de personas procedentes de esos pases que se presentan en nuestro pas como turistas, la Oficina General de Epidemiologa 6 dispuso: La Vigilancia Epidemiolgica de Casos probables de Influenza en Hospitales Centinela de las ciudades del interior del pas tanto del Ministerio de Salud como de EsSalud adems de las principales clnicas de las ciudades del interior del Per. Efectuar la notificacin diaria de casos probables en un formato especial a la Oficina General de Epidemiologa, con copia a la Direccin de Salud correspondiente, registrando los casos presentados e informando en el mismo, la notificacin negativa. Elegir Hospitales centinela en cada DISA a fin de detectar casos probables, los cuales sern tratados por personal profesional especializado, buscando disminuir la posibilidad de complicaciones.

Mantener la comunicacin entre las entidades que brindan servicios de salud como EsSalud, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y Clnicas Privadas. Para lo que se convoc a los representantes de estas entidades y se les incluy en los grupos 5 7 de anlisis de la situacin. De esta manera los responsables de epidemiologa de las diferentes Direcciones de Salud y el laboratorio de Virologa del INS, se mantuvieron alerta ante una posible eventualidad, la cual no se present. Posteriormente la notificacin diaria fue sus8 pendida quedando como notificacin semanal y en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud se inici la implementacin de centros de procesamiento de muestra en diferentes puntos del pas. Este proceso culminar cuando los laboratorios escogidos en el interior del pas puedan procesar rpidamente por inmunofluorescencia las muestras provenientes de su regin de esta manera se descentralizar el procesamiento de las muestras

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II

Microbiologa
determinado que su tamao est entre 80-120 nm de dimetro y son virus envueltos, presentan proyecciones o espigas superficiales HA y 13 NA. (fig 3) Uno de los aspectos ms notables del virus de la influenza A es la frecuencia con la cual ocurren cambios en el genoma el cual determina la variacin antignica, ocurre menos frecuentemente con el virus de la influenza B y no se ha asociado con el virus de la influenza C. Los cambios en la estructura qumica de la HA, lleva a que la poblacin en riesgo, no presentar resistencia inmunolgica a la infeccin. Este fenmeno de variacin antignica ayuda a explicar la razn de la presencia de epidemias en el humano.

sta enfermedad es ocasionada por cualquiera de los tres principales tipos de virus de Influenza: A, B o C y las variantes de ellos. Los virus de la influenza son clasificados como Orthomyxovirus. Estos virus tienen ocho segmentos de ARN y son capaces de recombinarse 9 entre s y con el genoma de aves y porcinos. Los virus de influenza poseen dos glucoprotenas de superficie Hemaglutinina (HA) y Neuraminidasa (NA) que sirven para su clasificacin en subtipos para la Influenza A y B. La hemaglutinina es el principal y el antgeno ms inestable de los virus de la Influenza y es usado para que el virus se fije a la clula. La neuraminidasa es otro antgeno de superficie y es el facilitador Fig. 3 de la salida del virus de la clulas infectadas. Los anticuerpos contra la hemaglutinina neutralizan al virus y los anticuerpos contra la neuraminidasa no son neutralizantes sin embargo disminuyen la multiplicacin viral determinando la atenuacin de la enfermedad. Las caractersticas morfolgicas de los virus de la influenza A, B y C son similares. A la microscopa electrnica se ha

10

Influenza

III

Patologa
a lesin primaria de la influenza es una necrosis del epitelio ciliado del tracto respiratorio. El dao epitelial fluenza puede ocurrir como un evento que amenace a la vida. En estas condiciones los pulmones son caractersticamente rojo oscuro pesados y edematizados. La traquea y los bronquios contienen un fluido sanguinolento y la mucosa est con hiperemia. Se observa a la microscopa que la traquea, bronquios y bronquolos estn sin el epitelio ciliado. Tambin puede observarse hemorragia focal, edema, e infiltracin leucocitria, en la submucosa. Ya se ha descrito trombosis capilar con exudado leucocitrio. Los espacios alveolares presentan clulas neutroflicas y mononucleares mezcladas con fibrina y fluido edematoso. La hemorragia intra alveolar es comn en los lbulos inferiores. Los septos alveolares pueden estar engrosados y las membranas hialinas acelulares pueden revestir los ductos alveolares y alvelos.

usualmente es ms grave en las porciones media y superior del tracto respiratorio, principalmente la traquea. Al inicio de la infeccin las clulas ciliadas necrticas se descaman dejando la lnea celular basal intacta. La reepitelizacin se inicia alrededor del quinto da de la enfermedad. Las clulas ciliadas retornan despus de dos semanas. Aunque la influenza grave o fatal sea frecuentemente complicada por una neumona bacteriana con hallazgos patolgicos que dependen de la naturaleza del invasor secundario, la neumona primaria del virus de la in-

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IV

Aspectos Clnicos
La sintomatologa sistmica incluye: escalofros fiebre (38C-40C) que alcanza su pico en 24 horas y se mantiene por aproximadamente 1 a cinco das, cefalea, mialgia (muchas veces compromete msculos extraoculares) malestar y anorexia. La fotofobia, nauseas, vmitos diarrea y el 13 dolor abdominal ocurren inconstantemente. La recuperacin generalmente se da sin com9 plicaciones y ocurre entre tres a cinco das despus del inicio de la enfermedad, o puede 2 ser hasta en una semana. En algunos casos la tos y el malestar pueden continuar por una o ms semanas despus de haber cesado la fiebre y los otros sntomas. Se observa frecuentemente un perodo de astenia post infeccin. En los nios la sintomatologa es similar, sin embargo es mas frecuente la diarrea y el dolor 2 abdominal. La temperatura puede ser mayor en los nios y pueden aparecer convulsiones. Se han notificado que hasta el 25% de los nios, durante brotes de Influenza B y A (H1N1) presentan manifestaciones gastrointestinales y 24 acompaan a la sintomatologa respiratoria. Asimismo, en los nios se han descrito manifestaciones clnicas importantes como una epidemia de miositis aguda asociada a infeccin por virus de la Influenza tipo B en Seattle, EEUU, 1973-74. El compromiso muscular comprenda a los musculos soleus y 14 gastrocnemius. La miositis post-influenza es actualmente reconocida como una manifestacin clnica ca-

a severidad de la enfermedad durante las epidemias y/o pandemias de influenza es variable pudiendo alcanzar rangos tan distantes como casos de rinitis leves o faringitis, hasta casos con neumona viral 10 2 con desenlace fatal. En algunas epidemias el nmero de infecciones asintomticas puede ser tan alta como el nmero de infecciones sintomticas, lo que muestra una vez mas la variabilidad del rango de las caractersticas cl11 2 nicas. Caractersticamente los sntomas respiratorios de la influenza se relacionan con el compromiso primario del tracto respiratorio y se manifiesta con tos (muchas veces no productiva) 9 dolor esternal y sensacin de quemazn. Otros sntomas del tracto respiratorio incluyen estornudos, obstruccin nasal, coriza y dolor de garganta. La ronquera es poco comn. La presencia de fiebre y la severidad de la enfermedad puede ayudar a distinguir influenza de otras infecciones respiratorias como el resfriado comn, de cualquier manera, los sntomas y signos fsicos no son suficientes para distinguir la enfermedad sin la ayuda de la confirmacin por laboratorio. El antecedente epidemiolgico de otros casos circulando en la comunidad es de ayuda para el diagnstico clnico. No hay diferencia entre las manifestaciones clnicas producidas por los subtipos H1N1, H2N2 12 o H3N2 o el virus tipo B. Cabe sealar que las hospitalizaciones y complicaciones por influenza tipo B son menos frecuentes y focalizadas comparadas con las que ocurren como conse2 cuencia de la infeccin por el tipo A.

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Influenza

racterizada por dolor muscular y elevacin de 15 las enzimas musculares. Se produce en la convalecencia. La patognesis de esta entidad no esta totalmente definida. Se presenta indistintamente en cualquier grupo etreo. Esta manifestacin no es frecuente y ha sido descrita 16 ocasionalmente, puede durar unos dos das.

Haemophilus influenzae. La respuesta a los antibiticos es adecuada por lo que se debe iniciar tratamiento antibacteriano. Ellas tendran mejor pronstico que las neumonas 2 virales primarias. La neumona viral primaria de la influenza ocurre comnmente en pacientes con enfermedad cardiopulmonar de base, principalmente la enfermedad reumtica cardaca con estenosis mitral. El paciente presenta fiebre alta entre el 3er y 5to da y la enfermedad progresa rpidamente, se presentan tos productiva esputo hemoptoico, evidencia de disnea importante y ansiedad. El sndrome de Reye que afecta el hgado y el sistema nervioso central es raro y se presenta en los nios que han ingerido salicilatos, afecta en mayor proporcin a aquellos que estn 24 infectados por el tipo B. Las complicaciones pueden ser severas, se ha mostrado el caso de un varn de 27 aos que desarroll mioglobinuria aguda con insuficiencia renal asociada a la infeccin del llamado tipo A2 (Hong Kong). La mioglobinuria puede asociarse con algunos tipos de infecciones como salmonelosis y shiguelosis pero con com18 promiso menor. Esta complicacin no es frecuente y no tiene relacin con uno de los signos mas frecuentes de la influenza como es la mialgia. Es transitoria y se relaciona mas con la infeccin que con alguna anormalidad gentica basal en el 19 paciente comprometido. Finalmente hay reportes de complicaciones severas asociadas a brotes de influenza, como el 20 Sndrome de Choque Txico por infeccin estafiloccica. Complicacin que es ocasional.

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la infeccin y enfermedad por el virus de la influenza ocurren con mayor frecuencia en los mayores de 65 aos y en aquellos pacientes que tienen enfermedades crnicas cardacas, pulmonares o metablicas, estos grupos presentan mayor mortalidad durante las epidemias de influen17 za. Clsicamente se describe a los menores de un ao y a los mayores de 65. Las principales complicaciones que siguen a la infeccin por virus de la influenza son de varios tipos. En el tracto respiratorio superior se incluyen a las sinusitis y la otitis media. Tambin se presentan exaerbaciones de enfermedades de fondo como enfermedad pulmonar obstructiva crnica, insuficiencia cardaca, crup, bronquiolitis, bronquitis y crisis asmticas. Tambin se presentan neumona bacteriana secundaria o menos comnmente la 2 13 neumona primaria de la influenza. Las infecciones bacterianas secundarias tpicamente ocurren entre los 5 a 10 das despus del inicio de los sntomas de influenza y son responsables por la mayora de las neumonas que ocurren durante las epidemias. La presentacin de tos productiva, dolor pleural y escalosfros deben levantar la sospecha de infeccin bacteriana secundaria por neumococo, estafilococo, estreptococo o

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Aspectos Epidemiolgicos
pandemias de todos los tiempos en la cual se estima que hayan muerto 20 millones de personas. La mayora de las pandemias no se relacionaron con una mortalidad tan alta. Todava no est claro si esto refleja una virulencia menor de los virus responsables o es reflejo del mejor control de la neumona bacteriana secundaria. La gravedad de la enfermedad en un caso individual no difiere significativamente en las infecciones pandmicas e interpandmicas. En los intervalos entre pandemias importantes, epidemias regionales ocurren en un esquema anual o bianual dependiendo de la proporcin de variaciones antignicas menores que ocurren con los virus. Se especula el hecho de existir reservorios animales para el virus de la influenza A, como fuente de variantes antignicas importantes. Se postula que tales virus antignicamente nuevos, puedan ser introducidos en el hombre despus de una recombinacin entre los virus animal y humano en un hospedero animal o humano. Un virus recombinado puede entonces contener antgenos del virus animal, nuevos a la experiencia humana, pero con genes del virus de la influenza humano que permiten que el virus sobreviva y se multiplique en el hombre.

a influenza es causada por los tres tipos de virus y ocurre en forma epidmica en todo el mundo basndose en una distribucin regional y estacional que se relaciona con los meses de invierno o de lluvia, durante los cuales los contactos en ambientes cerrados aumentan. Han sido encontradas variaciones genmicas y antignicas en los virus de la influenza B y C que influencian en el comportamiento del virus y ocasionan problemas para el control de la enfermedad. Asimismo la variacin antignica tambin se presenta y es un problema importante en los virus de la influenza A, lo que hace necesaria la formulacin de nuevas vacunas mas de una vez al ao. Esta variacin antignica es de dos tipos: Modificacin genmica (Shift) que es una variacin antignica mayor por incorporacin de un segmento de genoma de aves o porcinos que afecta principalmente a la hemaglutinina. Usualmente acompaa una pandemia o enfermedad por todo el mundo. Modificacin genmica gradual (Drift) que parece ocurrir ininterrumpidamente con los virus de infuenza A y afecta tanto a la hemaglutinina como a la neuraminidasa por cambio de algunos aminocidos. En 1968 una modificacin importante, en la hemaglutinina fue suficiente para que el virus produzca una pandemia. En el siglo XX hubo cinco pandemias bien definidas por influenza, que estuvieron asociadas a las variantes antignicas mayores. Estas9ocurrieron en 1900, 1918, 1946, 1957 y 1968. En 1918, se present una de las mayores 14

FUENTE DE INFECCIN Y MODO DE TRANSMISIN.

El virus es transmitido de persona a persona por el contacto ntimo y est aceptado que es a travs de pequeas partculas de aerosoles que son expelidas en el aire cuando las personas enfermas tosen estornudan o hablan disemi2 nando sus secreciones respiratorias.

Influenza

En las epidemias y pandemias frecuentemente la transmisin ocurre explosivamente entre varias personas en un corto perodo de tiempo y puede diseminarse por la comunidad a una gran velocidad. Una de las razones por la que la transmisin es tan rpida,24es su corto perodo de incubacin (1-3 das) de tal manera que una persona infectada puede transmitir el virus a un gran nmero de individuos susceptibles. Ninguna otra infeccin comn tiene tanto impacto sobre la vida de una comunidad como la influenza, debido al gran nmero de personas de todos los grupos de edad que pueden ser comprometidos en un corto tiempo. En las comunidades las epidemias o pandemias de influenza frecuentemente aparecen abruptamente llegando a un pico entre las 2-3 semanas con una duracin promedio de 5 a 8 2 21 semanas. La diseminacin del virus de influenza ocasiona que las consultas mdicas por enfermedades respiratorias febriles se incrementan en 22 este perodo de tiempo. El ausentismo escolar debido al virus de influenza frecuentemente ocurre tempranamente en el curso de la epidemia siendo los nios los que juegan un importante papel en la diseminacin del virus en la comunidad durante ambas situaciones, las epidemias y las 2 pandemias. En un segundo momento, en el curso de la epidemia, se presentan el ausentismo laboral y las hospitalizaciones y/o muertes por neumona 21 u 23 otras de las complicaciones por influenza. Por otro lado en una pandemia se presentan una segunda y tercera onda de enfermedad, en la misma comunidad varias semanas o meses despus de la presentacin de la onda de enfermedad inicial.

Esta segunda o tercera onda son causadas esencialmente por la misma cepa del virus nuevo que caus la pandemia e invadi a la comunidad, pero que afecta en diferentes momentos a 2 diferentes segmentos de la poblacin. El nmero de personas afectada en las epidemias de influenza es variable pero es siempre menor que el nmero que se presenta durante las pandemias. El tamao de la epidemia o pandemia y su impacto refleja la accin recproca entre la extensin de la variacin antignica del virus y el nivel de inmunidad protectora en los grupos 2 de poblacin especficos.

RESERVORIO
El humano es el reservorio en las infecciones humanas pero los cerdos, pavos, gansos y patos han sido implicados como responsables de nuevos subtipos en el hombre, probablemente como producto de recombinacin gentica. Nuevos subtipos de cepas virulentas con antgenos de superficie nuevos ocasionan las pandemias por influenza como consecuencia de24la diseminacin en poblaciones no inmunes.

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMAR DE INFLUENZA

Nios menores de cinco aos. Personas de la tercera edad. Trabajadores de asilos, albergues, cunas, escuelas, cuarteles. Personal de salud en contacto con pacientes Personas con enfermedades respiratorias crnicas como asma tienen mayor riesgo de hacer complicaciones. Igualmente los pacientes cardacos.

PERIODO DE INCUBACIN 24
De uno a tres das

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD
De tres a cinco das y en los nios puede llegar 24 hasta siete das. 15

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CARACTERISTICAS DE LA POBLACION SUSCEPTIBLE

La poblacin de nios y adultos es igualmente susceptible cuando se presenta un nuevo tipo de virus en una comunidad, salvo que alguno de los integrantes de estos grupos de edad haya estado expuesto al mismo subtipo en epidemias anteriores. La poblacin que ya se infect tiene inmunidad contra el virus especfico infectante por lo que es menos susceptible a la infeccin, sin embargo la duracin e intensidad de esa inmunidad 24 dependen del grado de desviacin antignica y del nmero de infecciones previas. Los nios son la poblacin ms susceptible debido a que no fueron expuestos anteriormente a los subtipos virales que se presentan durante el episodio, de tal manera que la incidencia de la infeccin generalmente es mayor entre ellos. La poblacin susceptible entonces se caracteriza por que no tiene inmunidad frente al microorganismo, la cual proviene de la exposicin a los antgenos.

SITUACIN EPIDEMIOLGICA ACTUAL

Durante los meses de enero y febrero del 2000, la Oficina General de Epidemiologa y El Instituto Nacional de Salud del MINSA-Per ante la presencia de un brote epidmico de Influenza en Europa y los EEUU y ante el riesgo de diseminacin de sta hacia el Per, implement la vigilancia epidemiolgica de influenza a nivel nacional, buscando captar oportunamente posibles casos a travs de la notificacin diaria procedente de Unidades Centinela, de los casos considerados probables. Adems se hicieron coordinaciones con el Instituto Nacional de Salud, para la obtencin y procesamiento de muestras buscando identificar los agentes etiolgicos as como el serotipo 7 de virus predominante en nuestro medio. Entre las semanas epidemiolgicas 01 a 09 del ao 2000 (Meses de Enero y Febrero), durante el periodo de la vigilancia diaria activa, se identific 206 casos sospechosos reportados a la Oficina General de Epidemiologa, siendo procesadas muestras serolgicas de 86 casos, obtenindose resultados positivos para algn serotipo de influenza en 62 casos (Tabla 01). Las muestras de los casos sospechosos de Influenza se remitieron al Instituto Nacional de Salud, acompaadas de una ficha epidemiolgica.

16

Influenza

El diagnstico se llev a cabo mediante IFI rpida, serologa, adems se realiz aislamiento viral a partir de las muestras de secrecin obtenidas por hisopado nasofarngeo. El mtodo de diagnstico ms usado fue el serolgico en 47 casos (75.8%) mientras que el hisopado nasofarngeo (inmunofluorescencia) se utiliz solo en 15 casos (24.2%). TABLA N 01 DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO DE CASOS CONFIRMADOS DE INFLUENZA ENERO-FEBRERO 2000- PERU
EDAD 0 - 14 15 - 29 30 - 44 45 - 59 60 - 90 S/D TOTAL SEXO MASCULINO FEMENINO 8 6 12 5 1 0 32 7 9 8 4 0 2 30 TOTAL 15 15 20 9 1 2 62 % 24.2 24.2 32.3 14.5 1.6 3.2 100.0

FUENTE: INS OGE/RENACE

Se observ que el grupo etreo ms afectado fue el grupo comprendido entre los 30 a 44 aos (32.3%), seguido por los grupos ms jovenes entre los 15 a 29 aos y entre los 0 a 14 aos (ambos con 24.3%). A su vez, la poblacin senil tiene el menor porcentaje de casos (1.6%).Probablemente fue debido a un sesgo de la bsqueda activa de casos realizada principalmente entre viajeros procedentes de pases endmicos. Las series internacionales muestran que la poblacin senil es la ms afectada y esto es de importancia para la preparacin de los servicios de salud en cuanto a demanda de atencin de complicaciones severas que suele presentarse en este grupo de edad. En cuanto a la distribucin de casos por sexo, ambos grupos fueron afectados de manera similar entre los casos con resultados confirmatorios. Fig. 5. CASOS DE INFLUENZA SEGN EDAD Y SEXO PERU. ENERO-FEBRERO 2000

FUENTE: INS-OGE/RENACE

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Oficina General de Epidemiologa / Instituto Nacional de Salud

En cuanto a los sntomas de presentacin ms frecuente entre los caos confirmados, fueron fiebre (85.5%), cefalea (82.3%) y mialgia (71%), todos ellos incluidos en la definicin de caso. Se observa que la adenopata cervical es infrecuente (27.4%). (Tabla 02). TABLA N 02 SIGNOS Y SNTOMAS POR FRECUENCIA EN 62 CASOS DE INFLUENZA DURANTE ENERO-FEBRERO DEL 2000 - PERU. SINTOMAS Y SIGNOS
FIEBRE CEFALEA MIALGIA FARINGITIS/AMIGDALITIS RINORREA ADEN. CERV. FUENTE: INS OGE/RENACE

N
53 51 44 39 32 17

%
85.5 82.3 71 63 51.6 27.4

De los 62 casos de Influenza encontrados, observamos que dentro del tipo A, que est tradicionalmente ligado a las epidemias de Influenza, la mayor incidencia correspondi al serotipo A/H1N1, en un 35.48%. Con respecto al serotipo responsable de la epidemia Europea (ao 2000), el A/H3N2, ha sido aislado solamente en un 3.23%. Sin embargo, en forma global, es el serotipo B/Beijing y no el virus tipo A el que ms predomina en nuestro medio (Tabla 3). TABLA N 03 FRECUENCIA DE SEROTIPOS HALLADOS EN PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE INFLUENZA. ENERO - FEBRERO DEL 2000 - PERU SEROTIPO
A NO TIPIFICADO A/H1N1 A/H3N2 B/ NO TIPIFICADO BEIJING

No
7 22 2 8 23

%
11.29 35.48 3.23 12.90 37.10

TOTAL
FUENTE: INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

62

100.00

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Solo cuatro departamentos del pas realizaron notificaciones de casos sospechosos de Influenza entre las semanas 01 a 09 del 2000; Lima, La Libertad, Junin y Madre de Dios. De ellos, Lima ocupa el primer lugar, con 56.4%, seguido de La Libertad. La mayor cantidad de serotipos A/H1N1 correspondieron a La Libertad, mientras que el tipo A/ H3N2 slo se observ en la capital, a su vez el departamento de Lima present todos los serotipos. Los casos de Madre de Dios corresponden a un brote epidmico autctono, producido por el serotipo B/Beijing. (Tabla 4).

En marzo del 2000 un equipo de la OGE/INS investig la presencia de casos de Influenza en Huamanga, Ayacucho a partir de la notificacin de un fallecido con sintomatologa respiratoria. Se encontraron 13 pacientes con serologa positiva para Influenza B/Beijing-Yamanashi, asi mismo 3 casos de A/H1 N1 y 2 casos con A/H3 N2. Todos tuvieron sintomatologa respiratoria. El fallecido tuvo serologa positiva a B/Beijing-Yamanashi. 19

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TABLA N 04 DISTRIBUCION DE CASOS DE INFLUENZA NOTIFICADOS POR DEPARTAMENTOS. ENERO- FEBRERO 2000 PERU DEPARTAMENTO A NO A/H1N1 A/H3N2 tipificado LIMA LA LIBERTAD JUNIN MADRE DE DIOS TOTAL 7 0 0 0 7 7 15 0 0 22 2 0 0 0 2 B/ NO B/ tipificado BEIJING 8 0 0 0 8 11 0 8 4 23 TOTAL 34 15 8 4 62 % 56.4 24.2 12.9 6.5 100

FUENTE: OGE/RENACE - INS

Segn la distribucin de casos por distritos de la ciudad de Lima Metropolitana,(tabla 6) el serotipo A/H3N2 se ha aislado en 02 personas, en Jesus Mara y Villa Maria del Triunfo. El serotipo B/ Beijing fue aislado en 07 casos en el distrito del Agustino, y el serotipo A/H1N1 en 02 casos en el Cercado de Lima, siendo los dos distritos con la mayor cantidad de casos. En general la ciudad de Lima report el 54% de los casos totales. TABLA N 05 DISTRIBUCION DE CASOS DE INFLUENZA POR DISTRITOS EN LIMA METROPOLITANA ENERO-FEBRERO 2000 - PERU. DISTRITO A NO A/H1N1 A/H3N2 B/ NO B/ TOTAL tipificado tipificado BEIJING 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 5 1 2 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 7 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 2 0 1 1 1 0 1 0 0 1 0 0 8 7 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 11 9 4 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 33 % 27.4 12.1 12.1 9.1 6.1 6.1 6.1 3 3 3 3 3 3 3 100

EL AGUSTINO LIMA LA VICTORIA V. MARIA DEL T. SAN JUAN DE L. JESUS MARIA SANTA ANITA CARMEN DE LA L INDEPENDENCIA LA MOLINA PUEBLO LIBRE SAN ISIDRO RIMAC SURCO
TOTAL

FUENTE: OGE/RENACE - INS

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CUADRO RESUMEN
TIPOS: Hay tres tipos de virus: A, B y C. Tipo A: ha causado epidemias y pandemias. Tipo B: ha causado epidemias regionales o diseminadas. Tipo C: Casos espordicos y brotes localizados pequeos.

PRESENTACION:

Epidemias. Pandemias. Casos espordicos.

En los trpicos aparece en la estacin lluviosa. En las zonas templadas aparece en las pocas de invierno. En lugares como EEUU el Tipo A: produce epidemias anuales. El Tipo B: produce epidemias cada dos aos. En cualquier mes del ao pueden aparecer casos espordicos. En raras ocasiones puede haber transmisin de animales a hombres. RESERVORIO: El hombre para las infecciones humanas. Los animales podran ser fuente de nuevos subtipos de virus infectantes para el hombre. Propagacin area o contacto directo. Uno a tres das.

TRANSMISIN: PERIODO DE INCUBACIN:

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD: Tres a siete das desde el inicio de los sntomas. SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA: Con un subtipo nuevo la susceptibilidad es universal, excepto en personas con infecciones anteriores con un subtipo afin. La infeccin confiere inmunidad contra el virus especfico, la duracin e intensidad de la inmunidad dependen de las infecciones previas. La infeccin confiere inmunidad contra el virus especfico. La duracin e intensidad de la inmunidad dependen de infecciones previas. Las tasas de ataque especficas por edad en una epidemia reflejan la inmunidad existente segn la exposicin previa a las cepas relacionadas con el subtipo de la epidemia.

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VI

Diagnstico de Laboratorio
La importancia de incorporar el laboratorio en la vigilancia epidemiolgica del virus de la influenza radica en que es necesario: Saber si el virus es el causante del cuadro clnico Conocer los serotipos del virus para recomendar el tipo de vacuna que se debe emplear en un rea determinada, teniendo en cuenta que el virus tiene la caracterstica de mutar con facilidad cada cierto tiempo, por lo que una vacuna usada durante un ao, puedo no ser efectiva para el ao siguiente. Adicionalmente se puede determinar la presencia de otros virus respiratorios como el adenovirus, virus sinciacial respiratorio, parainfluenza I, II, III

l diagnstico definitivo de influenza se da por el aislamiento del virus en embrin de pollo, por aislamiento en cultivo de clulas o por serologa demostrando una respuesta de anticuerpos especficos durante la enfermedad. Para la ejecucin de la prueba serolgica es esencial que los virus utilizados sean de los tipos antignicos que estn circulando. Cepas apropiadas para el diagnstico son obtenidas en los centros de referencia para la vigilancia de la Influenza. Si el hisopado nasal o farngeo es tomado en las primeras 48-72 horas de iniciados los sntomas y se inocula en cultivo de clulas especficas, se puede aislar el agente etiolgico y se procede a su tipificacin. La coloracin de clulas epiteliales descamadas con anticuerpos fluorescentes es una prueba de diagnstico rpido y especfico, aunque no sea realizada con mucha frecuencia. Los anticuerpos pueden ser detectados en el suero del paciente a travs de varios mtodos a partir del quinto da despus del inicio de la enfermedad, pero la respuesta mxima se evidencia solamente despus de 14 das o ms. El diagnstico debe hacerse con muestras pareadas y la elevacin de cuatro veces o ms en el ttulo del anticuerpo debe ser demostrada entre las dos o ms muestras de suero obtenidas al inicio de la enfermedad y durante la convalecencia. 22

MUESTRAS PARA AISLAMIENTO Y/O SEROLOGA DE DIAGNSTICO

Las muestras apropiadas para el diagnstico son la secrecin nasal o farngea y suero. a. Secrecin nasal y/o farngea Para poder aislar al virus, la muestra debe ser obtenida durante las 48-72 horas despus del inicio de los sntomas. Materiales necesarios: Hisopos de algodn o dacrn, estriles. Bajalengua estril.

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Tubo con medio de transporte, proporcionados por el INS o caldo de tripticasa estril. Procedimiento: Se obtiene una muestra de la faringe o de ambas fosas nasales, teniendo cuidado que el hisopo ingrese aproximadamente hasta la altura de los cornetes nasales. Luego se transfiere el hisopo al medio de transporte y se rotula. Mantener en cadena de fro. b. Suero La muestra debe obtenerse al quinto da, alcanzando el pico mximo el dcimoquinto da despus del inicio de sntomas. As se obten-

dr un nivel ptimo de anticuerpos Materiales necesarios: Vacutainer sin anticoagulante y aguja para vacutainer o jeringa estril y tubo de vidrio esteril para muestra de sangre. Crioviales estriles. Procedimiento: Se obtiene una muestra de 5 cc sangre venosa del paciente. Luego se debe obtener el suero mediante centrifugacin o dejando reposar el tubo en posicin vertical durante 2 horas. Posteriormente se trasvasa el suero a crioviales estriles, evitando la contaminacin, se rotulan y se guardan los crioviales en refrigeracin (-4C).

PRUEBAS Y TIEMPO DE PROCESAMIENTO

Diagnstico virolgico Tiempo de emisin de resultados Diagnstico serolgico Tiempo de emisin de resultados Inmunofluorescencia rpida Tiempo de emisin de resultados : Aislamiento en cultivo celular. Tipificacin por Inhibicin de la hemaglutinacin. : 8 das : Inhibicin de la Hemaglutinacin. : 2 das : IFI : 6 horas

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CRITERIOS PARA LA OBTENCION Y TRANSPORTE DE MUESTRA

Fuente Laboratorio de Virologa INS.

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VII

Procedimientos para la Vigilancia Epidemiolgica

DEFINICION DE CASO DE INFLUENZA Caso Probable
Todo paciente, con fiebre de inicio sbito 39C y mialgias, fatiga, postracin, sntomas del tracto respiratorio alto: tos, congestin nasal, rinorrea, dolor de garganta, acompaada de algunos otros sntomas sistmicos como: dolor de cabeza, malestar, escalofros; de intensidad moderada a severa

SISTEMA DE INFORMACIN

a Influenza no est considerada como enfermedad de notificacin inmediata y el sistema de informacin de la Red Nacional de Epidemiologa del Per no la tena incluida en su sistema de informacin. En el verano del ao 2000 a partir del aumento de casos en EEUU y Europa se realiz un sistema de vigilancia en el pas con notificacin diaria de ocurrencias as como la toma de muestra a casos probables, a fin de describir la distribucin del virus en las diferentes regiones del pas. Para la informacin de los casos de Influenza se tom muestras para aislamiento viral y serologa al 10% de los casos probables que se presentaron en las unidades centinelas 6 de Vigilancia. Posteriormente se determin que la notificacin 8 sea semanal y se est implementando, en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud, la descentralizacin de los puntos para procesamiento de muestra en el pas de tal manera que pueda realizarse en centros centinela. La notificacin ser realizada en el formato de Notificacin Individual Semanal, conjuntamente con el resto de daos sujetos a vigilancia, a travs de la Red Nacional de Epidemiologa-RENACE. En caso de brotes epidmicos la notificacin ser diaria consignado los casos probables en los formatos de notificacin diaria a la Oficina General de Epidemiologa, con copia a la Direccin de Salud correspondiente, registrando los casos presentados e informando en el mismo, la notificacin negativa.

Caso Confirmado
A) Todo caso probable con aislamiento viral positivo o B) Todo caso probable con deteccin en sangre de anticuerpos detectados por inhibicin de la hemaglutinacin mayor a 1:20 o elevacin del ttulo en cuatro diluciones en un intervalo de dos semanas.

MANEJO DE LAS MUESTRAS EN INFLUENZA

Las muestras para serologa y aislamiento deben ser procesadas en el Laboratorio de Virologa del INS. Actualmente los laboratorios de referencia no procesan este tipo de muestra. La muestra de inmunofluorescencia podr ser procesada en algunos laboratorios referenciales del pas cuando se adquieran los insumos y materiales correspondientes. La ficha epidemiolgica utilizada debe ser remitida a la Direccin de epidemiologa de la Direccin de Salud correspondiente quien efectuar la notificacin al nivel central. (ver flujograma). 25

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La ficha de toma de muestra debe ser remitida al laboratorio referencial siendo la ficha original enviada al Instituto Nacional de Salud. (ver flujograma)

El INS retroalimentar a la Direccin General de la DISA y sta a su vez lo har al Laboratorio Regional y Epidemiologa. La DISA informar al nivel central de la confirmacin del caso.

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VIII

Prevencin y Control
tiene mas de 45 kgs. Por dos a cinco das. Las dosis de los mayores de 65 aos deben disminuirse as como la de los pacientes con disfuncin heptica y renal. Los antibiticos solo cuando se diagnostique alguna complicacin bacteriana. No administrar salicilatos por la relacin entre Influenza y sndrome de REYE. Zanamivir es utilizado en mayores de 12 aos. Se le utiliza en los casos no complicados de preferencia se debe iniciar su uso en los dos primeros das de sintomatologa. En los estudios iniciales se ha incluido principalmente casos con influenza A. Su presentacin es en polvo seco (blister de 5mg) y se administra por inhalacin: dos inhalaciones (10 mg) cada 12 horas por cinco das. Viene en presentaciones de cuatro blisters, Oseltamivir es utilizado en adultos mayores de 18 aos. Se le utiliza en los casos no complicados de preferencia se debe iniciar su uso en los dos primeros das de sintomatologa En los estudios iniciales se ha incluido principalmente casos con influenza A.. Su presentacin es en cpsulas de 75 mg se administra por va oral a razn de 75 mg cada 12 horas por cinco das. Ambos agentes, in vitro, han demostrado accin contra Influenza B. Cuando se les utiliza en los dos primeros das de la enfermedad, son capaces de disminuir hasta en 24 horas la duracin de la sintomatologa. Ninguno de estos dos frmacos se utiliza en la quimioprofilaxis, no hay datos mostrando su eficacia. No se tienen datos sobre sus efectos en la mujer embarazada. Ellos no estn a disposicin en el Per. (Tabla 6). 27

MEDIDAS DE CONTROL
A) ACCIONES ANTE LA PRESENCIA DE CASOS 1. Notificacin de casos o brotes 2. Aislamiento: No es prctico. El diagnstico suele ser cuando ya se produjo la diseminacin, salvo que haya pruebas rpidas de diagnstico. En los hospitales durante una epidemia se puede aislar a lactantes y nios de corta edad en una misma sala los primeros cinco a siete das de la enfermedad. 3. DESINFECCIN: No es necesaria 4. CUARENTENA: No es necesaria 5. PROTECCIN DE CONTACTOS: Amantadina y rimantadina son menos eficaces que la vacuna en la quimioprofilaxis. Si es efectivo el uso de mascarilla, guantes, mandil y lavado de manos. 6. INVESTIGACIN DE CONTACTO Y FUENTE DE INFECCIN: Es til al inicio del brote para determinar la distribucin del brote luego no tiene utilidad prctica 7. TRATAMIENTO En los EEUU existen cuatro agentes antivirales, aprobados para el tratamiento de la enfermedad: amantadina, rimantadina, zanamivir, y oseltamivir. Los dos ltimos, inhibidores de la neuraminidasa, han sido introducidos en el mercado desde 1999 Los inhibidores de la neuraminidasa son una nueva clase de antivirales que actan sobre los virus de la influenza A y B. Amantadina o rimantadina 5mg/kg de peso por da en dos fracciones para los nios de 1 a 9 aos de edad y 100 mg al da c/12 horas si

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B) ACCIONES ANTE LA PRESENCIA DE EPIDEMIAS PLAN DE CONTINGENCIA (modelo ) Difusin del plan y elaboracin de Directivas correspondientes para Lima y el pas as como su implementacin en estrecha coordinacin con los niveles locales. Capacitacin a los profesionales de la salud de las DISAS y Hospitales centinela. Elaboracin de instrumentos de recoleccin de informacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio. 1) Implementacion de un sistema de vigilancia especial. Vigilancia en Hospitales centinela iniciar la notificacin diaria de casos sospechosos de Influenza, establecindose como unidades notificantes hospitales de referencia y que manejen gran volumen de pacientes: (EN LIMA) Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Hospital Nacional 2 de Mayo; Hospital Hiplito Unanue; Hospital Nacional Daniel A. Carrin, Hospital Asistencial Mara Auxiliadora, Hospitales Nacionales de EsSalud: G.Almenara, Sabogal y Rebagliati, Hospitales de EsSalud: Angamos, Grau Principales clnicas de la ciudad de Lima. En las regiones del interior del pas en los cinco establecimientos de mayor demanda en cada regin y que tengan equipamento adecuado. Para la identificacin de los casos se utilizar la siguiente definicin de caso: En el caso de viajeros internacionales o sus contactos se considerar su procedencia como de riesgo, de acuerdo al escenario 28

epidemiolgico del momento. Notificacin diaria de casos probables a la Oficina General de Epidemiologa, con copia a la Direccin de Salud correspondiente, registrando los casos presentados e informando en el mismo y si no se presentan casos realizar la notificacin negativa. Deteccin de casos en los Hospitales centinela, los cuales sern referidos con el personal profesional especializado, para el manejo clnico y laboratorial correspondiente. La muestra se tomar de acuerdo a los procedimientos contenidos en el instructivo que difunde el INS y con la Ficha de Caso correspondiente. Debe enfatizarse en las medidas de seguridad. El hisopado nasofarngeo servir para diagnstico rpido por inmunofluorescencia y deber llegar al INS con un plazo mximo de 3 horas despus de su colecta (mantener la cadena de Fro a 4C). Asimismo la muestra de hisopado nasofarngeo servir para aislamiento viral, para lo cual se mantendr en congelamiento hasta que sea procesada en el INS. El suero servir para dosar ttulos de anticuerpos.

Debe hacerse el seguimiento del caso y los contacto cuando la muestra sea positiva para influenza y estar bajo responsabilidad de la DISA correspondiente. Es necesario vigilar complicaciones del caso y proceder a la toma de muestras si se presentaran sntomas y signos sugerentes de influenza en los contactos directos. Esta investigacin debe ser debidamente registrada y se tiene que elaborar un flujo del recorrido del paciente tanto en el pas y/o en el extranjero si corresponde determinando fechas y

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contactos directos; pasar el informe detallado a la OGE. Vigilancia en los Aeropuertos Internacionales, Deteccin de casos por el Servicio de la Sanidad Area, con atencin a los pacientes referidos por personal de las lneas areas y quienes voluntariamente acudan a consultar. Coordinacin con las empresas areas (COFAI) a fin de facilitar la deteccin oportuna. Los casos sospechosos detectados sern seguidos atendidos en los hospitales del MINSA EsSALUD, Clnicas Privadas. Vigilancia en las ciudades del pas Elegir Hospitales centinela en cada DISA a fin de detectar casos probables, los cuales sern tratados por personal profesional especializado, buscando disminuir la posibilidad de complicaciones. Recabar la notificacin diaria de casos probables (en formato adjunto) de los hospitales, UTES, UBAs y/o ZONADIS, debiendo enviar diariamente el consolidado a la Oficina General de Epidemiologa. De no existir casos se deber realizar la notificacin negativa. Incluir en el sistema de vigilancia centinela a los establecimientos de EsSalud, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y Clnicas Privadas. 2) Difusin de la informacin. Reunin de capacitacin a grupos selectos en los Hospitales Centinela de manera que el grupo seleccionado realice la rplica al personal en general. De tal manera que se unifiquen criterios y se coordinen los pormenores de la vigilancia efectiva. Difusin de informacin sistematizada y resu-

mida que debe llegar a todas las direcciones de epidemiologa. Comunicacin permanente va correo electrnico o por va telefnica con las DISAS de Lima, Hospitales del MINSA y EsSalud as como con las Clnicas Privadas. Retroalimentacin semanal va correo electrnico a todos los integrantes del sistema, a fin de mantener informado a cada punto participante. Publicacin en la pgina WEB del Ministerio de Salud (OGE) informacin bsica sobre la Influenza, aspectos clnicos epidemiolgicos y laboratoriales, de manera que pueda ser accesible para todos. Bqueda de datos actualizado en la red FLUNET. Reunin de Informacin -FORUM- para la comunidad en general donde se muestre las actividades realizadas y las medidas que son necesarias para enfrentar la situacin. Dptico con informacin bsica para la poblacin informando lo que es la Influenza como se transmite y como puede prevenirse, adems donde deben dirigirse las personas con sntomas. 3) Alerta en los Hospitales Los hospitales del MINSA, EsSALUD y Privados sern alertados sobre la probablildad y/o presencia de alguna cepa en particular. Notificacin diaria positiva y/o negativa Verificar la existencia de materiales y equipos para la contingencia: Oxgeno, camas libres, coordinacin con el equipo de desastres y emergencistas. Unidad de tratamiento respiratorio. Estas medidas deben ser coordinadas por el equipo de especialistas de cada Hospital. 29

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Atencin a la salud de la poblacin. El personal de Los establecimientos de Salud debe estar capacitado en la atencin de casos de Influenza, mediante el uso de protocolos estandarizados, sobretodo en aquellos que presenten complicaciones. Deben contar con insumos y materiales para el manejo de casos

Los grupos de riesgo que deben recibir la vacunacin son: Mayores de 65 aos. Residentes de guarderas, asilos y otros donde hay personas que requieren cuidados crnicos o pacientes de alto riesgo. Adultos y nios con enfermedades crnicas del sistema cardiovascular, metablica crnica, inmunodepresin o enfermedad pulmonar, incluyendo asma. Nios y jvenes que reciben aspirina quienes tienen riesgo para desarrollar sindrome de Reye post Influenza. Embarazadas que cuando se presente un incremento de casos estn cursando el segundo y tercer trimestre de gestacin. Aquellos que transmiten Influenza a las personas en alto riesgo, estas personas estn clinica o subclinicamente infectadas y pueden transmitir el virus de Influenza. Mdicos, enfermeras en contacto con pacientes infectados. Trabajadores de guarderias, asilos, que cuidan a personas de alto riesgo. Infectados por VIH: Ellos pueden no responder cuando el recuento de CD4 es bajo. Sin embargo pueden beneficiarse, inclusive las gestantes. La lactancia no contraindica la vacunacin. No deben recibir la vacuna: Personas que tienen hipersensibilidad anafilctica a la ovoalbmina u otros componentes de la vacuna. Las personas con alguna enfermedad febril, usualmente no deben vacunarse hasta que estn totalmente asintomticos De cualquier manera enfermedades menores con o sin fiebre no contraindican el uso de la vacuna . Los oligosintomticos deben recibir vacuna.

MEDIDAS DE PREVENCIN
1. Educacin a la poblacin y al personal de salud principalmente sobre la forma de transmisin y el peligro de toser y estornudar sin proteccin. Enfatizar que las manos pueden llevar el virus a las mucosas 2. Si se identifica la cepa circulante y se realiza la vacunacin se generar proteccin entre el 70-80% en los jvenes y adultos. La vacuna contiene virus muerto. En los ancianos la vacuna protege contra la gravedad de la enfermedad y disminuye la incidencia de complicaciones en el 50-60% de los casos. La mortalidad llega al 80%. La proteccin que se genera en los ancianos es menor que la que se consigue con los jvenes y adultos.

VACUNACION
El establecimiento de la vacunacin masiva o de la poblacin en riesgo debe decidirse de acuerdo a las caractersticas epidemiolgicas del momento en que se presenten los casos. Desde los aos cuarenta estn disponibles vacunas eficaces de virus inactivados La vacuna se recomienda en personas con mas de 6 meses de edad que tengan riesgo incrementado para adquirir influenza como trabajadores de salud y otros que trabajen en lugares cerrados

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DOSIS
EDAD DE ADMINISTRACION DOSIS
6-35 MESES 3-8 AOS 9-12 AOS MAYOR DE 12 AOS

Va de NMERO administracin 12 12 1 1 IM IM IM IM

por uno o dos das. La reaccin local es mas frecuente que la sistmica 5. Guillian Barr Hay evidencias no consistentes de la asociacin de un caso por cada milln de vacunados.

0, 25 ml 0, 50 ml 0, 50 ml 0, 50 ml

QUIMIOPROFILAXIS
El principal mtodo para prevenir la influenza y sus complicaciones es la vacunacin. Se han introducido en el mercado norteamericano drogas antivirales especficas contra el virus de la influenza sin embargo es importante remarcar que no son substitutas de la vacunacin sino que deben utilizarse concomitantemente a la misma. En aquellos grupos de riesgo en los que no se dispone de vacuna o sta est contraindicada es posible usar a la Amantadina y la Rimantadina que son eficaces para la quimioprofilaxis de la influenza A pero no consiguen el mismo efecto en la del tipo B. La Amantadina est en el mercado norteamericano desde 1976, y rimantadina lo est desde 1993. Inclusive la Amantadina ocasiona efectos adversos en el Sistema Nervioso Central (SNC) en alrededor del 5-10 % de las personas que la reciben. En los ancianos y nefrpatas estos efectos se intensifican. La Rimantadina ocasiona menos efectos adversos en el SNC. Es importante que estos frmacos profilcticos se continen administrando durante toda la epidemia y adems no afectaran la respuesta a la vacuna, en caso de ser aplicada.

En menores de 9 aos el intervalo debe ser un mes, entre la primera y segunda dosis. En adulto y nios mayores se administra en el musculo deltoides; en los menores en la regin anterolateral del muslo.

EFECTOS ADVERSOS
1. La vacuna tiene poca probabilidad de desarrolla la enfermedad por ser de virus inactivados. 2. La enfermedad respiratoria despus de la vacunacin no est relacionada con la administracin de la vacuna. 3. Reaccin Local. La mas frecuente es la lesin de piel en el sitio de la vacunacin en el 10-64% de los pacientes dura dos das. Es leve y no interfiere con la actividad diaria de la persona. 4. Reaccin sistmica Fiebre, malestar general, mialgia, y otros sntomas sistmicos post-vacunales , se dan frecuentemente en aquellos que no han sido expuestos a los antgenos. Aparece despus de 6-12 horas de ser vacunado y persiste

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TABLA 6. COMPARACIN DE LOS AGENTES ANTIVIRALES CONTRA INFLUENZA

AMANTADINA RIMANTADINA Tipos de virus de influenza que inhibe ZANAMIVIR OSELTAMIVIR

Influenza A

Influenza A

Influenza A y B

Influenza A y B

Oral Va de administracin (tableta, capsula, jarabe)

Oral (tableta, jarabe) Inhalacin

Oral (cpsula)

Edad en la cual el tratamiento est aprobado 1 ao 14 aos 12 aos 18 aos

Edad en la cual la profilaxis est aprobada 1 ao 1 ao No aprobada para profilaxis No aprobada para profilaxis

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IX

ANEXO 1

Anexos

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Referencias Bibliogrficas

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