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Ministerio de Salud INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Jr. Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara Telf. 471.3254 / Fax: 471-7443 Lima, Per

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNSTICO DE ANEMIA POR HEMOGLOBINOMETRO

COMITE RESPONSABLE: Dr. Wilmer Marquio Quezada Lic. T.M. Rosalina Reyes Bocanegra COMITE EDITOR Dr. Alfonso Zavaleta Marlinez Vargas Dr. Csar Cabezas Snchez Dr. Carlos Carrillo Parodi Dr. Jaime Chang Neyra

MINISTERIO DE SALUD ALTA DIRECCION Dr. Marino Costa Bauer Ministro Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco Vice-Ministro de Salud INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Dr. Carlos Carrillo Parodi Jefe CENTRO NACIONAL DE LABORATORIOS EN SALUD PUBLICA Dr. Csar Cabezas Snchez Director General PROGRAMA DE COMPLEMENTACION ALlMENTARIA PARA GRUPOS EN MAYOR RIESGO - PACFO Dr. Luis Santa Mara Jurez Jefe del Programa

Agradecimientos:
El Comit Responsable agradece a los seores doctores Vctor Ulloa y Wilson Ruz Gil, del Departamento de hematologa del Institulo de Investigacin de la Altura - UPCH, por la colaboracin brindada en la revisin del presente manual. Asimismo se hace extensivo el agradecimiento a la Lic. Nancy C. Linares Fuentes de la Oficina de Estadstica e Informtica-INS por su apoyo brindado en el anlisis de los resultados del estudio piloto.

INDICE

Prlogo............................................................................................................................................ 8 Resolucin Jefatural.... ................................................................................................................... 9 Captulo I: Anemia ........................................................................................................................ 10 1. Definicin ................................................................................................................. 10 2. Causas..................................................................................................................... 11 Anemia arregenerativa ............................................................................................. 11 Anemia regerativa .................................................................................................... 11 3. Manifestaciones clnicas del sndrome anmico ..................................................... 14 4. Diagnstico .............................................................................................................. 15 Exmenes de laboratorio ......................................................................................... 15 a. Examen morfolgico del frotis sanguneo ..................................................... 16 b. Volumen corpusculr medio.......................................................................... 18 c. Recuento de reticulocitos .............................................................................. 20 d. Velocidad de sedimentacin globular............................................................ 20 e. Examen de la mdula sea........................................................................... 20 5. Anemia en la altura.................................................................................................. 23 CaptuloII: Dosaje de hemoglobina............................................................................................. 26 1. Definicin ................................................................................................................. 26 2. Dosaje de hemoglobina usando un hemoglobinmetro: HemoCue............................................................................................................... 26 2.1. Descripcin.................................................................................................... 27 2.2. Principio......................................................................................................... 27 2.3. Partes del Hemoglobinmetro....................................................................... 27 2.4. Material a utilizar ........................................................................................... 27 2.5. Recomendaciones......................................................................................... 27 2.6. Seleccin de la zona de puncin................................................................... 27 2.6.1 Puncin del dedo ................................................................................. 28 2.6.2 Puncin del taln ................................................................................. 28 2.7. Instalacin del Hemoglobinmetro HemoCue ......................................... 29 2.8. Obtencin de la muestra ............................................................................ 31 2.9. Recoleccin de la muestra ......................................................................... 31 2.10. Dosaje de hemoglobina.............................................................................. 31 2.11. Pasos a seguir para el dosaje de hemoglobina ......................................... 31 Captulo III: Problemas comunes en la utilizacin del fotmetro HemoCue ................................................................................................... 37 Captulo IV: Dioseguridad............................................................................................................ 39 1. Definicin ............................................................................................................. 39 2. Agente de riesgo.................................................................................................. 39 3. Programa de bioseguridad .................................................................................. 39 4. Precauciones generales ...................................................................................... 40 5. Bioseguridad en la obtencin de muestras ......................................................... 40 Anexos:.......................................................................................................................................... 41 Anexo 1: Estudio piloto ............................................................................................ 42

Anexo 2: Situaciones que pueden falsear el valor de la concentracin de Hemoglobina .................................................................................. 44 Anexo 3: Tcnicas poro lo utilizacin del fotmetro HemoCue@.............................................................................................................. 45 Especificaciones .......................................................................................... 45 Gua para resolver problemas comunes...................................................... 46 Mantenimiento ............................................................................................. 50 Bibliografa .................................................................................................................................... 51

PRLOGO

La anemia es una de las comunes manifestaciones de enfermedad en las reas tropicales, en las que coincidentemente se encuentran los pueblos en vas de desarrollo. Su prevalencia y morbilidad es mayor en pre-escolares y mujeres gestantes, siendo las causas ms frecuentes la deficiencia del hierro, la parasitosis intestinal y la malaria. Los programas de complementacin alimentaria orientados a mejorar los niveles de deficiencia nutricional, deben considerar otros factores concurrentes con las enfermedades infecciosas y parasitarias para tener un mejor impacto. En este sentido se hace necesario contar con instrumentos a nivel local para medir las variables como la anemia. Por estas consideraciones y producto del trabajo colaborativo entre el Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pblica y el Programa de Complementacin Alimentara para Grupos en Mayor Riesgo presentamos el manual que estandariza un mtodo de diagnstico para la evaluacin de anemia en el nivel local, no slo de reas donde el Instituto Nacional de Salud realiza actividades de complementacin alimentara si no tambin til para trabajos de campo a travs del Sistema Nacional de la Red de Laboratorios que se tiene a lo largo y ancho del territorio nacional.

CAPITULO I ANEMIA 1. Definicin

La anemia se define como la disminucin de la concentracin de hemoglobina por debajo de unos lmites considerados como normales para una determinada poblacin de la misma edad, sexo y condiciones medioambientales (Tabla N 1). La diferente concentracin de hemoglobina entre varones y mujeres se explica por el diferente efecto andrognico sobre la eritropoyesis y la anemia fisiolgica infantil se ha relacionado con el menor tamao y el diferente comportamiento metablico de los eritrocitos durante este perodo de crecimiento. Estudios recientes parecen demostrar tambin que a partir de los 70 aos existe una disminucin de la hemoglobina sin causa aparente que la justifique (anemia senil) y cuyo mecanismo se atribuye al descenso del efecto andrognico yola menor secrecin renal en la vejez.

Aunque la anemia se acompaa siempre de una disminucin de la masa eritrocitaria, no es obligado el descenso del nmero de eritrocitos, de manera que pueden darse situaciones en las que la disminucin de lo hemoglobina se acompaa de una cifra normal o aumentada de eritrocitos yola inversa, cifras disminuidas de eritrocitos pueden coexistir con uno concentracin de hemoglobina normal. Otro aspecto que ha de tenerse en cuenta en la interpretacin del valor de la concentracin de hemoglobina es la posible variacin del volumen plasmtico, por cuanto existen circunstancias diversas que pueden ser causa de falsos aumentos o disminuciones de sta por hemoconcentracin o hemodilucin, respectivamente.

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2. Causas
La anemia constituye una de las causas ms frecuentes de la consulta, por tres motivos principales: a) Su elevada incidencia en mujeres jvenes y en determinadas poblaciones con problemas nutricionales (dficit de hierro y cido flico principalmente); b) Suele acompaar a numerosas situaciones patolgicas del organismo en las que constituye una manifestacin del transtorno subyacente; y, c) Su elevada frecuencia en determinados grupos tnicos (talasemias, hemoglobinopatas, paludismo). Segn su mecanismo fisiopatolgico las anemias pueden clasificarse en dos tipos: arregenerativas o de origen "central", y regenerativas o de origen "perifrico".

. Anemia Arregenerativa:
Obedece a un trastorno situado en la mdula sea (origen central), siendo escaso nulo el efecto compensador de la estimulacin eritropoytica. Este tipo de anemia se caracteriza fundamentalmente por un descenso del nmero de reticulocitos en sangre perifrico y sus posibles mecanismos etiopatolgicos pueden situarse a diferentes niveles de la lnea celular eritropoytica (Tablas N 2 y 3). Las causas de anemia ms frecuentes en el Per son las de tipo nutricional (deficiencia de hierro, vitamina B12 y cido flico).

. Anemias Regenerativas:
Obedecen a una prdida perifrico de hemates por hemorragia hemlisis. En este tipo de anemia el estmulo eritropoytico medular secundario a la hipoxia adquiere gran importancia, por lo que suele ir acompaado de una intensa regeneracin eritroblstica y un aumento del nmero de reticulocitos en la sangre perifrico (Tabla N 4)

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3. Manifestaciones clnicas del sndrome anmico

Las manifestaciones clnicas de la anemia (sndrome anmico) son consecuencia de la puesta en marcha de diversos mecanismos de compensacin ante el descenso de la oxigenacin (hipoxia) de los tejidos y dependen, principalmente, de la edad del paciente, de la rapidez de su instauracin y del estado del sistema cardiovascular. Las principales manifestaciones clnicas son: Palidez (Fig. N 1) Sintomatologa general - Astenia - Disnea de esfuerzo - Fatiga Muscular Manifestaciones cardiocirculatorias - Taquicardia - Palpitaciones - Soplo sistlico funcional Transtornos neurolgicos - Alteraciones de la visin - Cefalea - Alteraciones de la conducta - Insomnio Alteraciones del ritmo menstrual - Amenorrea Alteraciones renales - Edemas

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Transtornos digestivos - Anorexia - Constipacin

4. Diagnstico
La realizacin de la anamnesis y la exploracin fsica constituyen siempre el primer paso en el estudio de una anemia, ya que esta no es nunca una enfermedad en s misma sino siempre el signo de un transtorno subyacente. Por ello, slo una correcta integracin de los datos aportados por la clnica y el laboratorio permitirn determinar su origen y aplicar la teraputica ms adecuada. EXMENES DE LABORATORIO La confirmacin de una anemia requiere demostrar el descenso de la concentracin de hemoglobina en sangre. La determinacin de la hemoglobina es uno de los procedimientos diagnsticos ms fiables tanto por la elevada precisin del mtodo colorimtrico de la cianometahemoglobina, recomendado por el Comit Internacional de Estandarizacin en Hematologa (ICSH), como por la existencia de un Patrn de Referencia Internacional que garantiza la exactitud. En la actualidad, este mtodo ha sido incorporado a prcticamente todos los equipos automticos de anlisis, por lo que el margen de variacin de la concentracin de hemoglobina entre diversos equipos bien calibrados es muy pequeo. Una vez demostrada la existencia de anemia, lo que procede es determinar su causa o diagnstico etiolgico. Para ello, la pauta de exmenes complementarios que han de realizarse

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debe venir determinada por la integracin de los datos aportados por la clnica y el laboratorio (Tabla N 5).

Aunque para cada tipo de anemia el nmero y caractersticas de las pruebas varan considerablemente, desde el punto de vista hematolgico existen cuatro pruebas de realizacin obligada y otras opcionales. Las pruebas obligadas se refieren siempre a los parmetros hematimtricos generales, entre los que destacan el Volumen Corpuscular Medio (VCM), el examen morfolgico del frotis sanguneo, el recuento de reticulocitos y la Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG). Las pruebas opcionales son el examen morfolgico de la mdula sea y la biopsia sea.

a. Examen morfolgico del frotis sanguneo

A pesar de la automatizacin, la observacin morfolgica del frotis de sangre contina siendo una de las exploraciones imprescindibles en el diagnstico de toda anemia. Ello es as ya que es el nico modo de apreciar las alteraciones de la forma de los eritrocitos y/o la presencia de inclusiones en su interior y que en algunos casos constituyen el criterio diagnstico fundamental. Asimismo, es extremadamente til en la orientacin clnica de ciertas hemopatas que cursan con alteraciones leucocitarias y/o plaquetarias (Tabla N 6).

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b. Volumen Corpuscular Medio

El volumen corpuscular medio (VCM), uno de los ndices Eritrocitarios de Wintrobe (Tabla N 7), informa sobre el tamao de los eritrocitos, por lo que es extraordinariamente til para establecer una primera orientacin etiolgica y fisiopatolgica de la anemia (Tabla N 8).

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As mismo, permite practicar las exploraciones complementarias necesarias para establecer el diagnstico diferencial.

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c. Recuento de reticulocitos
El carcter regenerativo arregenerativo de una anemia se establece siempre a partir del recuento de reticulocitos. El valor del recuento de reticulocitos puede expresarse en porcentaje con respecto a la cifra global de eritrocitos o en valor absoluto. Cuando los reticulocitos se expresan en porcentaje existen dos causas de error que deben ser corregidas: a) el valor viene referido a una cifra de eritrocitos normal (en caso de anemia sta se halla casi siempre disminuida), y b) no tiene en cuenta la salida prematura de reticulocitos en caso de anemia, pues normalmente los reticulocitos de sangre perifrico tardan 2 das en madurar y en caso de anemia, 4 das. Sin aplicar ambas correcciones, el porcentaje de reticulocitos no es un buen ndice de regeneracin eritrocitaria, ya que sta resulta sobrevalorada. Para realizar la correccin del porcentaje de reticulocitos algunos autores utilizan la siguiente frmula:

Ejemplo: En un varn con un Hto. del 20% y reticulocitos del 6%, el valor corregido (IR) ser de 1.3. Un IR inferior a 2 indica capacidad de regeneracin eritropoytica disminuida, y un IR superior a 3, una capacidad normal. Si la cifra de reticulocitos se expresa en valor absoluto, no es necesaria la correccin, ya que en el clculo realizado a partir del porcentaje se considera la cifra real de hemates. En adultos, el valor normal de reticulocitos vara entre 0,2 y 2% (25-85 x 109/L Y en recin nacidos a trmino es algo ms elevado: 2-6% (media de 150 x 109/L).

d. Velocidad de sedimentacin globular

La velocidad de sedimentacin globular (VSG) es un parmetro inespecfico pero que, por su simplicidad, puede ser de gran utilidad en el diagnstico de ciertas anemias y en especial de todas aquellas relacionadas con procesos inflamatorios crnicos y reumticos (polimialga reumtica o enfermedad de Horton), paraneoplsicos en las gammapatas monoclonales (mieloma, macroglobulinemia de Waldestron y crioglobulinemia). En todos estos procesos y algn otro (enfermedad de Hodgkin), la VSG se halla muy aumentada, por lo que no slo constituye un dato de utilidad diagnstico, sino tambin un criterio para seguir la evolucin del proceso o su respuesta al tratamiento.

e. Examen de la mdula sea

En determinadas situaciones, el diagnstico de una anemia exige practicar un examen morfolgico de la mdula sea (mielograma) y, eventualmente, una biopsia sea. El mielograma informa sobre las caractersticas morfolgicas de las clulas mieloides y la

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proporcin entre series granuloctica y eritroide (relacin normal: 3/1). Con ello pueden excluirse los transtornos cuantitativos cualitativos de la hematopoyesis como posibles causas de la anemia. La prctica de un mielograma suele complementarse con otras pruebas que facilitan la orientacin etiolgica de la anemia. Entre ellas, destacan la tincin del hierro (reaccin del Perls) para el diagnstico de ferropenia, anemia refractaria sideroblstica o sndrome inflamatorio crnico, el estudio citoqumico, inmunofenotpico, citogentico o ultraestructural de las clulas hematopoyticas, el cultivo in vitro de progenitores o los cultivos para grmenes de la tuberculosis, histoplasmosis o Mycobacterium avium para el diagnstico de fiebre de origen desconocido (FOD) asociada a la anemia. En aquellos casos en que adems de la morfologa se requiere conocer otros aspectos del tejido hematopoytico, tales como la arquitectura del hueso, la disposicin de las clulas en su conjunto o su proporcin global en relacin con las clulas adiposas o con el tejido conjuntivo (colgena y reticulina), resulta imprescindible practicar una biopsia medular mediante la aguja de Jamshidi. La biopsia de mdula sea est especialmente indicada ante la sospecha de aplasia medular y siempre que el aspirado medular no permita obtener el material necesario para realizar el diagnstico morfolgico (mielofibrosis idioptica o mdula empaquetada) de ciertas hemopatas malignas. A veces, la celularidad apreciada en la biopsia sea resulta muy diferente a la observada en el simple aspirado medular, ya que mientras ste analiza un rea muy limitada de la mdula (a veces un foco eritroblstico o linfoide), la biopsia informa sobre una parcela mucho ms amplia del hueso y permite valorar el estado de las trabculas seas, as como las caractersticas del tejido hematopoytico existente entre ellas. Un esquema simplificado para el diagnstico etiolgico de una anemia es mostrado en el siguiente esquema:

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5. Anemia en la altura
La medicin de la hemoglobina es reconocida como un criterio clave para el diagnstico de la anemia en una poblacin. Como el Per es un pas en donde un gran nmero de personas viven en alturas donde la presin de O2 es reducida en comparacin con la del nivel del mar, se requiere un ajuste a las mediciones de hemoglobina para poder evaluar el estado de anemia, es decir el nivel mnimo requerido de hemoglobina dada la disponibilidad de oxgeno en la atmsfera.

Hay dos formas de ajuste para la evaluacin del estado de anemia: Cambiando los lmites de los niveles mnimos de hemoglobina, segn la elevacin sobre el nivel del mar, Llevando al nivel del mar la medicin observada. Esto ltimo se hace restando de la medicin el incremento que se observa en la hemoglobina como resultado de vivir a mayores alturas. Esta es la ms utilizada. El aumento en los niveles de hemoglobina con la altura fue estudiado en nuestro pas en 1945 por Hurtado. Tambin ha sido estudiado en los Estados Unidos por el Pediatric Nutrition Surveillance System (CDCPNSS) y en el Ecuador por Dirren. Los ajustes basados en estos estudios estn expresados en un cuadro de valores (Hurtado) o en frmulas cuadrticas (CDCPNSS y Dyrren et al).

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La frmula del CDCPNSS para llevar la hemoglobina a nivel del mar es la siguiente: Nivel alustado = Nivel observado - Ajuste por altura Ajuste por altura = 0,022 x (alt)2 - 0,032 (alt) Donde (alt) = [(altura en metros)/1000 ] x 3,3 Ejemplo: nivel de Hb observado = 17 altitud = 3 000 m.s.n.m (alt) = (3000) x 3,3= 9,9 1000

Ajuste por altura Ajuste por altura Nivel ajustado

= = =

0,022 x (9,9)2 - 0,032 x (9,9) 2,15622 - 0,3168 = 1,83942 17 - 1,83942 = 15,2

El valor obtenido al aplicar esta frmula es el valor a nivel del mar. Esto permite comprarlo con los valores de normalidad a nivel del mar (Tabla N 9)

Otra forma de evaluar el estado de anemia, como se mencion anteriormente, es cambiado los lmites de normalidad de la hemoglobina segn la elevacin sobre el nivel del mar (Tabla N 10). Esto se realiza sumndole el factor de correccin (por la altura) al valor de la hemoglobina normal a nivel del mar:

Hb normal segn altura = Hb normal a nivel del mar + factor de correccin Ejemplo: altura: 2000 m.s.n.m Hb normal a 2000 m.s.n.m = 14 + 0.8 = 14.8

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A continuacin mostramos los hallazgos encontrados por algunos autores en investigaciones realizadas en poblacin de altura (Tabla N 11).

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CAPITULO II

DOSAJE DE HEMOGLOBINA
1. DEFINICION

La hemoglobina (PM: 68000 daltons) es un pigmento que se encuentra en el estroma de los eritrocitos y es el encargado de transportar el oxgeno a todo los tejidos corporales. Tiene la propiedad de formar con el oxgeno (oxihemoglobina) y con el anhidrido carbnico combinaciones fcilmente disociables. Tambin puede combinarse con el monoxido de carbono para formar la carboxihemoglobina. La molcula de hemoglobina (Hb) contiene 4 grupos HEM cada uno de ellos unido a una de las 4 cadenas de globina de la hemoglobina. El hierro es necesario para la sntesis de la porcin HEM de la hemoglobina. La hemoglobina contiene las dos terceras partes del hierro corporal total. La tensin de oxgeno existente en el medio, la temperatura y la concentracin del C02, son algunos de los factores ms importantes que afectan la disociacin de la oxihemoglobina. Los valores normales de la hemoglobina (Tabla N 12) son los siguientes:

La concentracin de hemoglobina en la sangre puede ser medida por diversos mtodos, tales como el anlisis de hierro, el poder de combinacin con el oxgeno y ms comnmente por la determinacin de la intensidad del color del hierro formado. 2. DOSAJE DE HEMOGLOBINA USANDO UN HEMOGLOBINOMETRO: HemoCue

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2.1. DESCRIPCION Es un FOTMETRO que sirve para realizar determinaciones de hemoglobina, utilizando sangre capilar o anticoagulada. Este sistema consiste en la disposicin de microcubetas, que continen un reactivo seco y est especialmente diseado para reaccionar con la sangre y ser ledas inmediatamente en el hemoglobinmetro obteniendo resultados expresados en gramos por decilitros. 2.2. PRINCIPIO El deoxycolate de sodio hemoliza los eritrocitos y la hemoglobina es liberada, la cual, al reaccionar con el cido sdico se convierte en cianomethemoglobina. La absorbancia es medida en dos longitudes de onda (570 - 880 nm) para compensar la concentracin de hemoglobinas.

2.3. PARTES DEL HEMOGLOBINOMETRO

Fotmetro HemoCue Sujetador de cubeta - color negro Cubeta de control (sirve para verificar la estabilidad del fotmetro) - color rojo Microcubeta (se utiliza para recolectar la muestra) - color transparente, con una zona de colol amarillo claro en donde se encuentra el reactivo (en forma seca)

2.4. MATERIAL A UTILIZAR

Un hemoglobinmetro completo Lancetas desechables de una longitud mxima de hoja de 2,4 mm (para bebs y nios)
de 3,2 mm (para adultos) Solucin acuosa 01 75% de Isopropanol Almohadillas de secodo estriles torundas de algodn Curitas Leja al 10% Bolsas de bioseguridad Guantes Papel secante Papel toalla

2.5. RECOMENDACIONES

Antes de obtener la muestra de sangre, se le debe explicar al paciente el procedimiento a realizar, mencionndole que el material a utilizar est estril y es descartable. El paciente debe dar su consentimiento escrito. Debe realizarse el procedimiento en un ambiente amplio y limpio, conservando las medidas de bioseguridod generales. En caso de tratarse de nios, la madre debe sostenerlo en su regazo para evitar complicaciones durante lo obtencin de la muestra.

2.6. SELECCION DE LA ZONA DE PUNCION La puncin de la piel puede hacerse en la superficie palmar del segmento terminal de un dedo del taln, la superficie plantar del dedo gordo el lbulo de la oreja. Para una seleccin

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apropiada de la zona de puncin determine la edad del nio. Si el nio es menor de 4 meses elija el taln, para nios mayores y adultos use el dedo como zona de puncin. Esta zona debe estar tibia y libre de edema, de dao a la Integridad de la piel y de infeccin. 2.6.1. PUNCION DEL DEDO (ver pg. 37) Para la mayora de los individuos, el dedo es aceptable como punto de puncin. Emplee nicamente el dedo medio el anular para tomar la muestra. No deben usarse dedos que tengan anillos. El dedo del paciente debe permanecer en posicin recto pero relajado para evitar el efecto de stasis (estancamiento), el cual se produce cuando los dedos estn flexionados. Debe tenerse cuidado de no punzar el extremo distal o la cara lateral del dedo debido al peligro de comprometer el hueso. La puncin del dedo no debe realizarse en recin nacidos ni en nios pequeos pues los tejidos son delgados y las agujas actualmente disponibles pueden complicar el procedimiento. 2.6.2. PUNCION DEL TALON Se emplea esta puncin en nios menores de 4 meses. La puncin debe realizarse en el rea que forman la interseccin de una lnea imaginaria trazada desde la mitad del primer dedo hacia el taln (lnea A), con otra lnea trazada desde el cuarto espacio interdigital hacia el taln (lnea B), como se muestra en el siguiente grfico:

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2.7 INSTALACION DEL HEMOGLOBINOMETRO HemoCue Los pasos a seguir son los siguientes:

En la parte posterior del fotmetro se encuentra un interruptor (OFF/ON) y la coneccin al transformador (POWER INLET). Se conecta el transformador al fotmetro ( en POWER INLET) y a la fuente principal de energa. La posicin de encendidos es ON

Una vez encendido el equipo, aparecer en la pantalla la abreviatura Hb Si no es as, revisar la coneccin del fotmetro. Si persiste el problema, srvase revisar la GUlA DE RESOLVER PROBLEMAS

La portacubeta es utilizado para mover la cubeta hacia dentro y fuera del fotmetro Para la lectura correcta, el portacubeta debe estar completamente dentro del equipo

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La portacubeta debe estar en la posicin correcta para cargar

Al final del da, se debe sacal del equipo el portacubeta para su limpieza y desinfeccin, salvo que ocurra algn imprevisto (como por ejemplo, extravasacin de la gota de sangre)

El fotmetro tambin puede usarse con baterias de 1.5 voltios. Para ello tiene en la parte posterior un compartimiento para colocar 5 bateras de tipo M. Estas deben estar bien colocadas. Con bateras nuevas, el hemoglobinmetro puede operar de 100 a 150 horas en fomla continua.

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2.8. OBTENCION DE LA MUESTRA Limpie la zona totalmente con una torunda de algodn embebida en solucin de isopropanol y retire el exceso con una torunda de algodn seco y estriI. Lo piel debe estar completamente seca antes de realizar lo puncin ya que cualquier residuo de alcohol podra hemolizar la muestra obtenida. a. Dedo Usando su dedo pulgar con movimientos circulares, presione ligeramente el dedo del paciente desde lo parte superior del nudillo hacia lo punto. Esto accin estimular el flujo de sangre hacia la zona de extraccin de la muestra. Cuando su dedo logre alcazar el extremo distal del dedo del paciente, mantengo uno ligera presin y emplee uno aguja paro punzar el lodo determinado por los ngulos derechos en direccin o los pliegues de lo piel, haciendo as ms fcil o obtencin de lo muestro. Utilizando uno torunda de algodn seco, limpie lo primera gota para estimular un fluido espontneo de sangre. Si es necesario presione suavemente hasta que otra gota de sangre aparezca. Evite "ordear" el dedo. Asegrese que la gota de sangre sea suficientemente grande para llenar la cubeta por completo. b. Taln Sostenga el taln firmemente en una posicin dependiente y aplique presin moderada solo en la zona prxima al lugar de puncin. Emplee una aguja para punzar la piel en los ngulos derechos en direccin de los pliegues; limpie la primera gota y recoja la siguiente gota en lo cubeta. 2.9. RECOLECCION DE LA MUESTRA Coloque lo cubeta en medio de lo gota de sangre. Lo cubeta se llenar automticamente solo, por capilaridad. Nunca vuelva a llenar la cubeta luego del primer llenado. Seque el excedente de sangre en la parte superior de la cubeta. Asegrese que la sangre no sea succionada de lo cubeta por el papel secante. 2.10. DOSAJE DE HEMOGLOBINA Coloque la cubeta en el espacio diseado paro tal fin en la portacubeta (asegrese que est bien colocada) e introduzca el portacubeta dentro del fotmetro asegurndose que este quede totalmente dentro. La lectura se debe realizar inmediatamente obtenida la muestra, hasta por un mximo de 10 minutos. Los resultados aparecern en la pantalla luego de 15 a 45 segundos de haberse colocado lo cubeta dentro del fotmetro. 2.11. PASOS A SEGUIR, PARA EL DOSAJE DE HEMOGLOBINA a. Pasos previos

Coloque la portacubeta en su lugar, y encienda el aparato (en la pantalla del fotmetro aparecer la abreviatura Hb); Coloque en posicin de carga la portacubeta, y al cabo de 2" aparecer en la pantalla la palabra READY y 3 guiones intermitentes (---);

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Luego, vuelva a introducir la portacubeta vacio dentro del fotmetro. Observar en la pantalla la palabra MEASURING y 3 guiones no intermitentes (m); Luego de 15 segundos aproximadamente, aparecer en la pantalla la cifra 0.0 g/dL lo cual indicar que el aparato est apto para realizar las lecturas; Luego, realizar la lectura de la cubeta control (color rojo), la misma que aparecer en la pantalla al cabo de 10 a 15 segundos. Este procedimiento se debe realizar cada vez que se encienda el aparato; Llevar un registro diario de los valores de hemoglobina de la cubeta control; La lectura de la cubeta control debe coincidir con la lectura de marca la cual se encuentra registrada en la tarjeta que viene dentro del estuche de la cubeta control; El rango de variabilidad de la lectura no debe exceder de +/- 0,3 g/dL. El nmero de serie de la cubeta de control debe coincidir con el nmero de serie del equipo; Las microcubetas, dispositivos a utilizar para depositar la sangre a ser examinada, deben almacenarse a temperatura ambiente (15 a 30 grados centgrados). El frasco que contiene las microcubetas debe permanecer cerrado para evitar; la oxidacin del reactivo y altere los resultados.

b. Dosaje de Hemoglobina en 10 pasos El procedimiento mostrado o continuacin, se refiere al dosaje de hemoglobina utilizando muestras de sangre capilar (tambin se puede utilizar sangre venoso arterial),

1. Siente al paciente cmodamente. Asegrese de que lo mono del paciente est tibio paro que lo sangre circule lbremente antes de tomar lo muestra.

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Los dedos del examinado deben estar rectos pero relajados, para evitar el efecto de stasis sanguneo cuando los dedos estn doblados.

2. Utilice nicamente el dedo medio el dedo anular para tomar la muestra. Estos deben estar sin anillos. Limpie el lugar de puncin con desinfectante y djelo secar

3. Con movimientos circulares de su pulgar, presione suavemente el dedo del paciente desde la superficie del nudillo (articulacin interfalngica distal) hacia el extremo distal del dedo. Esto estimula el flujo sanguneo.

4. Cuando su pulgar ha llegado a la punta del dedo, mantenga suave presin sobre la misma, y proceda a pinchar la parte lateral del dedo (cara anterior) con un movimiento rpido. Esto causa mnimo dolor y un mejor flujo de sangre. Utilice una lanceta descartable y Iuego

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elimnela adecuadamente.

5. Utilizando un algodn seco (almohadilla absorbente y seco), limpie los primeros tres gotas de sangre para estimular su flujo espontneo. Si es necesario, presione suavemente hasta que aparezca otra gota de sangre. Evite exprimir el dedo u "ordearlo".

6. Asegrese que lo gota de sangre sea suficiente paro llenar la microcubeta completamente. Llene lo microcubeta colocando la punto en el centro de la gota de sangre. Esto ayudar a evitar que entre aire en el lugar de la microcubeta donde se deposita la sangre (zona de lectura), y se formen burbujas de aire. Asegrese de que la gota de sangre sea lo suficientemente grande para llenar completamente la microcubeta de un solo intento.

7. Lo microcubeta se llena automticamente por capilaridad. Si no se llena al primer intento, deschela. Si va a obtener una segunda muestra del mismo lugar, limpie la zona de puncin con una torunda seca, aplique ligera presin para formar otra gota de sangre, y recjala de

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la misma manera descrita anteriormente. De no ser posible, intente en otro dedo

8. Limpie todo exceso de sangre de la parte superior e inferior de la microcubeta. Tenga cuidado en no absorber la sangre que se encuentra en la zona de lectura (color amarillo claro). Verifique qu no existan burbujas de aire en la zona de lectura; esto podra dar falsos resultados.

9. Ponga la microcubeta en el rea del portacubeta diseada para tal fn, y suavemente intrduzca la cubeta en el fotmetro hasta que se detenga. La lectura deber hacerse dentro de los siguientes diez minutos de obtenida la muestra.

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10. Los resultados aparecern en la pantalla entre 15 y 45 segundos de haber colocado la cubeta en el lugar correspondiente para su lectura.

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CAPITULO III

PROBLEMAS COMUNES EN LA UTILlZACION DEL FOTOMETRO

HEMOCUE

1. Limpieza de la portacubeta Para mantener limpio la portacubeta, se debe utilizar un algodn con leja al 10%, pasarlo sobre su superficie y luego de 5 a 10 minutos, limpiarla con un algodn con alcohol. Este procedimiento debe realizarse una vez al da, antes de guardar el fotmetro, y cuando sea visible la acumulacin de polvo o sangre sobre su superficie. 2. Precisin del instrumento Se debe revisar la precisin del instrumento diariamente al inicio de cada sesin de trabajo. Esta se debe realizar utilizando la cubeta de control. Si las lecturas despiertan dudas, limpie la cubeta y revise la precisin nuevamente. Si la lectura contina fuera del rango correcto, el instrumento debe ser nuevamente calibrado por la fbrica, para lo que cual debe comunicarse con su proveedor. 3. Uso inadecuado de la lanceta Pueden ocurrir amplias variaciones en la medicin de la Hb en la misma persona debido al uso inadecuado de la lanceta (el flujo espontneo de la sangre se ve alterado). En la mayora de los casos, los valores de hemoglobina sern subestimados y la prevalencia de anemia sobrestimada. 4. Expiracin de las microcubetas Revise la fecha de expiracin de las microcubetas. Estas pueden utilizarse hasta 3 meses despus de abiertos los contenedores en donde se encuentran. Debe registrarse esta fecha. Mantenga la tapa del contenedor cerrada, para evitar la exposicin innecesaria de las microcubeta al aire, a la humedad y al calor, especialmente en climas hmedos. De esta manera evitaremos la desnaturalizacin de los reactivos. 5. Tcnicas inadecuadas en la obtencin de la muestra a. Exprimir el dedo para obtener ms sangre. Esta en relacin a la utilizacin inadecuada de la lanceta. b. Falta de uniformidad en la gota de sangre que se toma como muestra. Se recomienda limpiar las tres primeras gotas de sangre con un algodn seco y tomar la cuarta una de las siguientes gotas. c. Mezclar la sangre con alcohol. El dedo deber secarse completamente con un algodn antes de introducir la lanceta, para evitar que la gota de sangre se mezcle con el alcohol utilizado para limpiar la superficie del dedo. Debe evitarse tambin la mezcla con el sudor del paciente.

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6. Llenado inadecuado de la microcubeta La microcubeta necesita ser llenada con una gota entera de sangre de un solo intento. Esto depender del flujo de sangre por la solucin de continuidad hecha. Si este no es el adecuado, la microcubeta no se llenar completamente. Llenar la microcubeta en ms de un intento sobrestimar la prevalencia de anemia. Toda muestra con burbujas de aire significa que la microcubeta no ha sido llenada adecuadamente y, por lo tanto, deber ser descartada. La presencia de burbujas de aire disminuye la lectura de Hb y sobreestima la prevalencia de anemia. El retraso en la lectura (por ms de 10 minutos) conllevar a errores en los valores de Hb.

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CAPITULO IV

BIOSEGURIDAD

1. DEFINICION La Bioseguridad es un conjunto de medidas preventivas de sentido comn para proteger la salud y la seguridad del personal que trabaja en el laboratorio, frente a diferentes riesgos producidos por agentes fsicos, qumicos, mecnicos y biolgicos. 2. AGENTES DE RIESGO El personal de laboratorio diariamente realiza muchas actividades que pueden causar enfermedad dao en l en las personas que trabajan en ambientes cercanos, e incluso en sus familiares y la comunidad. Estas enfermedades pueden ser causadas por:

Agentes qumicos que pueden ser:

Corrosivos Txicos
Carcinognicos

Inflamables Explosivos.

Agentes fsicos y mecnicos, como las temperaturas extremas, radiaciones ionizantes, contactos elctricos o conexiones defectuosas, y vidrios resquebrajados de recipientes daados o tubos rotos. Agentes biolgicos, como las bacterias, parsitos, hongos y virus, los cuales se pueden transmitir por ingestin, inhalacin, inoculacin y por contacto directo a travs de piel mucosas.

3. PROGRAMA DE BIOSEGURIDAD La bioseguridad es fundamental en el manejo y funcionamiento de todo laboratorio. El personal de laboratorio debe estar conciente sobre los riesgos presentes y conocer como hacerles frente. CONSIDERACIONES GENERALES Un ambiente confortable y seguro provee una sensacin de seguridad y reduce la aprehensin respecto al manipuleo de especmenes, reactivos o equipos. Todo el personal debe estar conciente de los riesgos y saber como prevenirlos. Para incrementar el conocimiento y la experiencia al respecto, es necesario contar con: a) Un Manual de Organizacin y Funciones (MOF) y un Manual de Normas y Procedimientos, donde conste todas las funciones del laboratorio, procedimientos, equipos y productos qumicos dentro de cada laboratorio.

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b) Un Manual de Bioseguridad, que cubra los requerimientos de seguridad especficos y directivas para cada unidad del laboratorio. Es responsabilidad de la Jefatura del Departamento el manejo sin riesgo de un laboratorio, y la elaboracin de este manual. c) Entrenamiento en Seguridad. Debemos considerar que el tener los manuales previos no va a evitar los accidentes. Informaciones actualizadas, relevantes, deben de darse peridicamente; asimismo se debe proporcionar informacin sobre nuevos procedimientos, materiales qumicos, reactivos, agentes infecciosos. 4. PRECAUCIONES GENERALES Tomar las muestras de sangre con tubos al vacio tipo Vacutainer. El pipeteo con la boca es peligroso. En lo posible usar ayudas mecnicas como dispensadores y/o pipetas automticas. Evitar comer, beber, fumar, almacenar alimentos y aplicarse cosmticos dentro del laboratorio. Lavarse bien las manos al concluir las actividades de trabajo, despus de quitarse la bata, y antes de abandonar el laboratorio. Guardar los objetos personales en reas fuera del laboratorio. Evitar que el personal del laboratorio concurra a la cafetera restaurante con el mandl que usan durante el trabajo. No usar sandalias zapatos abiertos en los dedos el taln. Utilizar guantes para evitar el contacto de la piel con sangre, fluidos corporales, excreciones y secreciones, as como con superficies, materiales yobjetos expuestos a ellos. Centrifugar con la tapa cerrada y las muestras tapadas paro evitar la formacin de aerosoles. Se recomienda el uso de campanas, cuando se efectan procedimientosque pueden formar microgotas o aerosol es infecciosos. Las salida y los pasillos no deben ser bloqueadas. 5. BIOSEGURIDAD EN LA OBTENCION DE MUESTRA UTIUZANDO El HEMOGlOBINOMETRO Preparar el lugar de trabajo colocando una toalla descartable; En un recipiente, colocar leja al 10% para descartar las microcubetas y lancetas; En una bolsa de bioseguridad pequea (bolsa de plstico rotulada) colocar los algodones usados, para luego autoclavarlos y quemarlos; Colocarse guantes quirrgicos para obtener la muestra; Estar frente al paciente con ropa de laboratorio con mangas largas y abotonadas.

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ANEXOS

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ANEXO I

ESTUDIO PILOTO

Este estudio se llev a cabo en el Instituto de Investigacin de la Altura de la Universidad Peruana Cayetano Heredia - Departamento de Hematologa. El objetivo fue correlacionar el dosaje de hemoglobina utilizando un mtodo convencional versus el uso del hemoglobinmetro (HemoCue ).

Se incluyeron en el estudio 20 pacientes con problemas hematolgicos atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia - Consultorio Externo de Hematologa. Se tomaron muestras de sangre venosa y capilar. Con la sangre venosa anticoagulada, se realiz el dosaje de hemoglobina utilizando el mtodo cianometahemaglobina con el reactivo Drabkin. Con la sangre capilar, se realiz el dosaje de hemoglobina utilizando el Hemoglobinmetro (HemoCue ) Adems se corrieron 20 hematocritos

El anlisis de los resultados obtenidos se muestran en los siguientes cuadros.

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El test de Wilcoxon no resulta significativo entonces no se puede rechazar la hiptesis nula, con un valor de P menor o igual a 0,254. Concluimos que no hay evidencia suficient5e para decir que con esta muestra las pruebas realizadas son diferentes, es decir que estas dos pruebas nos dan resultados iguales o bastante prximos.

El teste signo no resulta significativo entonces no se puede rechazar la hiptesis Nula, con un valor de P menor o igual a 0,503. Concluimos que no hay evidencia suficiente para decir que con esta muestra las pruebas realizadas son diferentes, es decir que estas dos pruebas nos dan resultados iguales o bastante proximos.

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ANEXO II

Situaciones que pueden falsear el valor de la concentracin de la hemoglobina

Aumento del volumen plasmtico

Embarazo

Anemias carenciales Insuficiencia renal aguda Insuficiencia cardiaca congestivo Macroglobulinemia Esplenomegalia congestivo (hiperesplenismo) Ortostatismo

Disminucin del volumen plasmtico

Deshidratacin Transtorno Diarrea intestinal Paracentesis abdominal Dilisis peritoneal Acidosis diabtica Diabetes inspida con disminucin de la ingesta de lquidos Eritrocitosis de estrs (poliglobulina esprea)

Disminucin del volumen plasmtico y volemia aritrocitaria

Hemorragia aguda Neoplasia

Mixedema, enfermedad de Addison, panhipopituitarismo

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ANEXO III

Tcnicas para la utilizacin del Fotmetro HemoCue

ESPECIFICACIONES Rangos de medida 0-25,6g/dL resultados por encima de 25,6g/dL sern mostrados en la pantalla con un cdigo de error = 999 Parmetros 5,0-18,Og/dL +/-2% 18,1-25,6g/dL+/-4% Valores referenciales Hombre adulto Mujer adulto Infantes, luego del perodo neonatal Nios, de 2 aos hasta adolescentes 13,0 - 18,Og/dL 11,0 - 16,Og/Dl 10,0 - 14,Og/dL Incremento gradual hacia los valores del adulto normal

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MANTENIMIENTO El fotmetro est diseado para trabajar por largos perodos de tiempo sin ningn servicio directo. Pero los componentes del fotmetro requieren de un buen mantenimiento. La portacubeta deber ser lavada diariamente con alcohol una sola solucin de jabn, luego de haberse removido bien cualquier sustancia precipitada pegada en el mismo. Tambin puede autoclavarse. Es importante que el porta cubeta est completamente seco antes de ser colocado en el fotmetro. La cubeta puede ser limpiada con alcohol una solucin de jabn. Para limpiar la unidad ptica, use el limpiador del HemoCue, siguiendo las instrucciones en la caja.

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BIBLIOGRAFIA
1. Williams J, Erslev J, Beutler E, Lichtman A. Hematology, 4a ed.Highstown: Mac Graw Hill Publishing Co., 1991. 2. Lipscts DA, Udupa KB, Milton, KY Thompson CO. Effect ofage on Hemopoiesis in mano Blood 1984; 63:503-507.
ra 3. Sans-Sabrafen J. Hematologa Clnica. 3 ed. Madrid, Mosby/Doyma Libros. 1994.

4. Rozman C, Feliu E, Graena A, Montserat E, Vives Corrons JL. Hematologa de Laboratorio, Atlas Prctico para el mdico general. Barcelona, Salvat, 1981: 25-53. 5. Lichtman MA. Hematology for Practitioners. Boston, Little Brown Co., 1992.
a 6. Hillaman RS, Finch CA. The red cell manual. 6 ed. Filadelfia, PA Davis, 1992.

7. International Commite for Standardization in Haematology. Recommendations and requeriments for hemoglobinometry in human blood. J Clin Patho11965; 18:353-355.
a 8. Vives Corrons JLI Aguilari Bascomote JLI. Manual de Tcnicas de Laboratorios en Hematologa, 2 ed.

Barcelona, Massoon, Salvat Medicina 1995. 9. Hurtado A, Merino C.F., Delgado E. Influence of anoxemia on hematopoietic activity. Arch Int Med 1945; 75:284-323.
va 10. Lynch, M. Mtodos de Laboratorio. 12 . ed. Mxico, Interpanamericana, 1972.

11. Kaplan L, Pesca A. Qumica Clnica. Buenos Aires, Editorial Mdica Panamericana. 1988. 12. Wintrobe M. Hematologa Clnica. Buenos Aires, Editorial lntermdica. 1969. 13. Dacie J, Lewis S. Practical Haematology. Ediburgh London Melbourne and New York, Churchill Livingstone. 1985. 14. Gale E. The quantitative estimation of total iron stores in human bone marrow. Journal Clinics Investigation 1963: 42(1): 1076. 15. Zurita S. Manual de Procedimientos de Laboratorio. Instituto Nacional de Salud. Lima, Editora Amarylis, 1997. 16. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. 1996. 17. Winslow RM, Monge C. Hypoxia, Polycythemia, and Chronic Mountain Sickness. Baltimore and London, The Johns Hopkins University Press. 1987. 18. Stein JH. Medicina Interna. Barcelona, Salvat Editores, S.A. 1
era

. ed. 1983.

19. Monge C. Instituto Nacional de Biologa Andina. Lima, Editorial Mdica Peruano. 1949.

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Esta publicacin se termin de imprimir en diciembre de 1997 en los Talleres de Grfica Atina S. A. Av. Arnaldo Mrquez N 950 - Jess Mara Telfs.: 424-1991 432-0932 Telefax: 431-0575 Ruc.: 13655073

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