CESREA SEGURA

Lineamiento Tcnico

Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Proteccin de la Salud Direccin General de Salud Reproductiva.

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ISBN DERECHOS RESERVADOS 2002 Secretara de Salud Direccin General de Salud Reproductiva Homero No. 213 - 7o. piso Col. Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo 11570 Mxico, D. F.

Se permite la reproduccin parcial o total de este documento citando la fuente.

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Directorio
Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovacin y Calidad Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Proteccin de la Salud Dr. Roberto Castan Romo Subsecretario de Relaciones Institucionales Lic. Ma Eugenia de Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas Dr. Eduardo Gonzlez Pier Coordinador General de Planeacin Estratgica Lic. Gustavo Lomeln Cornejo Director General de Comunicacin Social Dra. Ma. de Lourdes Quintanilla Rodrguez Directora General de Salud Reproductiva

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DIRECCIN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA

DRA. MARA DE LOURDES QUINTANILLA RODRGUEZ

Directora General DR. VICENTE DAZ SNCHEZ Director de Normatividad y Asistencia Tcnica en Planificacin Familiar DRA. MIRELLA LOUSTALOT LACLETTE Directora de Prevencin y Control de Cncer en la Mujer ACT. YOLANDA VARELA CHVEZ Directora de Desarrollo Gerencial DR. RAMIRO MORENO PONCE Director del Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida BIOL. LAURA TAPIA MARURI Directora de Desarrollo Humano C.P. MAURICIO ZARAZA FUENTES Coordinador Administrativo

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GRUPO T CNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACI N DEL LINEAMIENTO

SECRETARA DE SALUD Direccin General de Salud Reproductiva Dr. Ramiro Moreno Ponce Dr. Mario Lopez-Llera Mndez Dr. Adrin Delgado Lara Dra. Mara Elena Reyes Gutirrez Dr. Evelio Cabezas Garca Dr. Ricardo Muoz Soto Dr. Juan D. Rodrguez Morales Instituto Nacional de Perinatologa Dr. Horacio Surez del Puerto Hospital General de Mxico Dr. Armando Valle Gay Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Dr. Luis Carlos Torres Contreras Hospital Jurez de Mxico Dr. Vctor Hugo Pulido Olivares INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Coordinacin de Salud Reproductiva y Materno Infantil Dr. Vitelio Velasco Murillo Dr. Jos Luis Pozos Cavanzo PROGRAMA IMSS SOLIDARIDAD Dr. Juan Carlos Ledezma Vzquez INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Departamento de Salud Reproductiva Dr. Salvador Gavio Ambriz

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Dr. Hctor Gabriel Arteaga Aceves SECRETARA DE LA DEFENSA NACIONAL Direccin General de Sanidad Militar Tte. Corl. MC Jos Luis Larios Reyes SECRETARA DE MARINA / ARMADA DE MXICO Direccin General de Sanidad Naval Tte. de Navo MC. Porfirio Robledo Rodrguez PETRLEOS MEXICANOS Gerencia de los Servicios Mdicos Hospital Pemex Norte Dr. Jorge Zepeda Zaragoza Dra. Silvia Medina Arredondo FEDERACIN MEXICANA DE OBSTETRICIA Dr. Francisco Jess Puente Tovar Dr. Jos Antonio Ruiz Moreno ASOCIACIN MEXICANA OBSTETRICIA Dr. Ren Bailn Uriza DE GINECOLOGA Y

GINECOLOGA

ASOCIACIN MEXICANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA INFANTO JUVENIL

Dr. Alejandro Ortz de la Pea y Carranza

APOYOS TCNICOS

Sra. Clara Lilia Martnez Lpez Sra. Lilia Salas Galicia C.P. Carlos Arturo Bonilla Barajas T.C. Luis Ivn Ruiz Pasos

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NDICE Presentacin
Introduccin

Objetivos
Definicin

Tipos de cesrea Indicaciones de la operacin cesrea Indicaciones ms frecuentes. Criterios para la toma de decisin 1. 2. 3. 4. Desproporcin cefaloplvica Cesrea previa Sufrimiento fetal Ruptura prematura de membranas 5. Presentacin plvica Complicaciones Antibiticoterapia y operacin cesrea Requisitos preoperatorios Cuidados preoperatorios y posoperatorios Estrategias para la reduccin de la frecuencia de cesrea ANEXO I Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal mediante el registro cardiotocogrfico. Bibliografa

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PRESENTACIN
La resolucin quirrgica de los eventos obsttricos a travs de la operacin cesrea constituye uno de los avances ms importantes de la medicina perinatal contempornea y ha tenido indiscutiblemente un impacto extraordinario en la disminucin de la mortalidad materna y perinatal. Los aportes cientficos y tecnolgicos que ocurrieron en el siglo XX, permitieron la introduccin de tcnicas quirrgicas con asepsia y anestesia confiables y de mtodos sofisticados para la deteccin temprana del sufrimiento fetal agudo y crnico contribuyeron en forma por dems importante al incremento en el uso de la operacin cesrea que se observ en la dcada de los aos sesenta en todos los pases alrededor del mundo. Sin embargo, en la poca reciente ha ocurrido un aumento considerable en la prctica innecesaria de la operacin cesrea, que ciertamente no es inocua y conlleva riesgos inherentes, quirrgicos y anestsicos, con lo que esta tcnica operatoria pierde su enorme efecto benfico de salvar vidas de madres y recin nacidos cuando est bien indicada. El incremento tan notable en nuestro pas en el nmero de cesreas sin indicaciones justificadas en las instituciones del sector pblico y privado, ha sido motivo de preocupacin para el Sistema Nacional de Salud, por lo que la Secretara de Salud, la Federacin y la Asociacin Mexicana de Ginecologa y Obstetricia y la Asociacin Mexicana de Obstetricia y Ginecologa Infanto Juvenil, han unido esfuerzos para implementar estrategias tendientes a su disminucin.

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El presente Lineamiento Tcnico para la Cesrea Segura elaborado por un grupo de expertos y especialistas mexicanos, constituir un valioso recurso de apoyo para la capacitacin permanente del personal mdico de las instituciones que brindan atencin obsttrica y contribuir a incrementar la calidad de los servicios de salud.

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INTRODUCCIN
El Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida, en el contexto integral de la salud reproductiva tiene como propsitos fundamentales lograr que la maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgos, que los embarazos sean planeados acorde a la libre decisin de los individuos y las parejas, as como y reducir la morbilidad y mortalidad materna e infantil. Para ello se han implementado estrategias y acciones dirigidas a la vigilancia del embarazo saludable a fin de prevenir, realizar el diagnstico temprano y el manejo mdico de las alteraciones del embarazo que constituyen las principales causas de muerte materna como son: la preeclampsia/eclampsia, la hemorragia obsttrica, las infecciones puerperales y las complicaciones del aborto as como estrategias encaminadas a proporcionar un manejo integral del recin nacido sano y del nio hasta los dos aos de edad. La vinculacin de las instituciones de salud del sector pblico con la sociedad civil organizada, el sector privado y las instituciones acadmicas y de investigacin, ha contribuido a la promocin de la atencin prenatal y a la capacitacin permanente de los equipos de salud.
En apoyo al proceso para incrementar la calidad en la atencin perinatal, la Secretara de Salud y el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva elaboraron este Lineamiento Tcnico que establece los criterios mdicos en la prctica obsttrica de las principales indicaciones de la operacin cesrea, con base en evidencias cientficas y experiencia clnica, acorde a la normatividad oficial en esta materia.

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Es de inters actual reforzar de manera especial las acciones exitosas en salud reproductiva, por lo que el fomentar la correcta indicacin de la operacin cesrea, haciendo un uso racional de este procedimiento, contribuir a disminuir los riesgos tanto para la madre como para el neonato en el momento del nacimiento. Agradecemos de manera particular la valiosa colaboracin de los distinguidos mdicos especialistas, que hicieron posible la elaboracin de este lineamiento.

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OBJETIVOS
GENERAL
Establecer criterios precisos que integren las indicaciones mdicas de la operacin cesrea en la resolucin del embarazo, con el propsito de disminuir la frecuencia de su prctica injustificada, eliminando factores de riesgo a la salud perinatal de la poblacin.

ESPECFICOS Concientizar al personal mdico y paramdico sobre los beneficios y riesgos del uso de la operacin cesrea. Capacitar al personal de salud en las indicaciones precisas de la operacin cesrea, que contribuye a resolver un nmero importante de circunstancias obsttricas anormales y a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Fortalecer la vigilancia de la prctica de la operacin cesrea a nivel institucional, a travs de diversas acciones, como la revisin y actualizacin de protocolos de atencin obsttrica y educacin continua del equipo de salud. Contribuir a disminuir la prctica de la operacin cesrea no justificada, manteniendo el nmero de cesreas por debajo del 25% del total de los nacimientos atendidos en unidades mdicas, que es una meta establecida por el Sistema Nacional de Salud.

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DEFINICIN 15,16,50
La cesrea es la intervencin quirrgica que tiene como objetivo extraer el producto de la concepcin y sus anexos ovulares a travs de una laparotoma e incisin de la pared uterina.

TIPOS DE CESREA
A. Segn antecedentes obsttricos de la paciente.
Primera: Es la que se realiza por primera vez. Iterativa: Es la que se practica en una paciente con antecedentes de dos o ms cesreas. Previa: es cuando existe el antecedente de una cesrea anterior.

B. Segn indicaciones
Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna o fetal en etapa crtica. Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicacin mdica y se ejecuta antes de que inicie el trabajo de parto.

C. Segn tcnica quirrgica.

*

15,16,50,*

Corporal o clsica. Segmento corporal (Tipo Beck). Segmento arciforme (Tipo Kerr).

Para consultar en detalle la tcnica quirrgica de los diferentes tipos de cesrea, refirase a alguno de los textos citados en la bibliografa

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Corporal o clsica: La incisin es vertical se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones ms frecuentes son: cncer crvico-uterino invasor, embarazo pretrmino, situacin fetal transversa con dorso inferior, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesrea posmortem, miomatosis uterina de grandes elementos y cuando despus de la cesrea se realizar una histerectoma. Sus desventajas son: apertura y cierre ms difcil, mayor hemorragia, adherencias ms frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo. Segmento corporal: (Beck) La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretrmino, embarazo gemelar, situacin fetal transversa con dorso inferior, presentacin plvica, placenta previa en la cara anterior del tero, anillo de retraccin e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta tcnica no difieren de la anterior. Segmento arciforme o transversal: (Kerr) Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas. Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior tiene las ventajas de producir menos hemorragia, y permitir una fcil apertura y cierre de la pared uterina, formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y as como pocas adherencias postoperatorias.

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INDICACIONES DE LA OPERACIN CESREA 49,50

La indicacin para realizar una operacin cesrea puede ser por causas: Maternas, Fetales o Mixtas. A) Causas maternas Distocia de partes seas (desproporcin cefaloplvica): Estrechez plvica. Pelvis asimtrica o deformada. Tumores seos de la pelvis.

Distocia de partes blandas: Malformaciones congnitas. Tumores del cuerpo o segmento uterino, crvix, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto. Ciruga previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesreas previas. Ciruga previa del cervix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo del parto.

Distocia de la contraccin. Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta) Patologa materna incluyendo nefropatias, cardiopatas, hipertensin arterial o diabetes mellitus, etc.

B) Causas fetales:
Macrosoma fetal que condiciona desproporcin cefaloplvica.

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Alteraciones de la situacin, presentacin o actitud fetal Prolapso de cordn umbilical Sufrimiento fetal Malformaciones fetales incompatibles con el parto Embarazo prolongado con contraindicacin para parto vaginal Cesrea posmortem

C) Causas mixtas:
Sndrome de desproporcin cefaloplvica Preeclampsia/eclampsia Embarazo mltiple Infeccin amnitica Isoinmunizacin materno-fetal

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INDICACIONES MS FRECUENTES CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIN

Las principales indicaciones de la operacin cesrea son:
12,33,54,62.

1. Desproporcin cefaloplvica 2. Cesrea previa 3. Sufrimiento fetal 4. Ruptura prematura de membranas 5. Presentacin plvica

Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones mdicas, en nuestro pas se ha observado que esta complicacin condiciona un incremento relativo en el nmero de cesreas.

1. DESPROPORCIN CEFALOPLVICA 12,14,15,50,60.

Condicin de origen materno, fetal o mixto dependiente de la relacin existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolucin del parto por va vaginal. La desproporcin cefaloplvica ocurre en las siguientes circunstancias: Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal con buena actitud.

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Pelvis normal y feto grande, anmalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud. Pelvis y feto normales con dimetros fetoplvicos limtrofes, despus de una prueba de trabajo de parto infructuoso. El diagnstico de la desproporcin cefaloplvica se establece mediante una valoracin clnica adecuada de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis materna y su relacin con el feto, con el apoyo de estudios de inmagenologia. Ante la duda diagnstica se deber utilizar la prueba de trabajo de parto.

Prueba de trabajo de parto. 12,15,44,50.

Es el procedimiento obsttrico a que se somete una parturienta con relacin cefaloplvica lmite y mediante su vigilancia y conduccin sin riesgo materno, tiene por objeto conseguir la evolucin del trabajo de parto, venciendo obstculos previstos y presumiblemente franqueables.

Toda prueba de trabajo de parto debe apegarse estrictamente

a los requisitos para su inicio, la metodologa para su ejecucin y la decisin oportuna del momento de su terminacin. A) Requisitos para iniciar la prueba Embarazo a trmino. Presentacin ceflica abocada. Dilatacin de 4 cm o ms. Actividad uterina regular (espontnea o inducida con oxitcicos). Membranas rotas. Buen estado materno y fetal. Evacuacin de vejiga y recto. Al iniciar la prueba debe ser realizada una estimacin del progreso del trabajo de parto que se espera obtener en un perodo determinado y vigilar cuidadosamente la evolucin mediante un partograma. La presencia de tinte meconial en lquido amnitico es seal de alarma, aunque no contraindica la prueba. Puede estar indicada la analgesia/anestesia a criterio del mdico tratante.

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B) Cuidados durante la prueba de trabajo de parto.

Mantenimiento de una adecuada actividad uterina (3-5 contracciones en 10 min.) segn la etapa del trabajo de parto, se emplearn oxitcicos si es necesario. Auscultacin cardaca fetal cada 15 a 30 minutos, antes, durante y despus de la contraccin. Monitorizacin electrnica siempre que sea posible. Empleo de un apsito vulvar para vigilar cambios en las caractersticas del lquido amnitico. Tacto vaginal cada 2 horas para precisar: dilatacin, grado de descenso de la presentacin, rotacin, flexin y modelaje de la cabeza fetal.

La prueba se suspender en caso de que exista falta de progresin del trabajo de parto en un periodo no mayor de 4 horas, signos de sufrimiento fetal o alguna otra indicacin de cesrea que se presente en el transcurso de la prueba.

2. CESREA PREVIA 1,3,5,6,8,12,13,18,24,25,36,46,53,56,57.

La prctica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesrea previa es cada vez ms frecuente. El propsito de esta conducta es evitar los posibles riesgos a la operacin cesrea, sin embargo el concepto clsico de "una vez cesrea, siempre cesrea" ha prevalecido en el mbito mdico, por lo que esta condicin representa una de las principales indicaciones de esta operacin. De acuerdo a estudios de investigacin recientes, la estrategia de permitir un parto vaginal a pacientes con cesrea previa bajo condiciones controladas, logra un incremento en los nacimientos por va vaginal sin complicaciones. Se decidir permitir un parto vaginal en mujeres con cesrea previa, nicamente en unidades de segundo o tercer nivel de atencin con personal capacitado para resolver cualquier complicacin que pudiera presentarse.

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Contraindicaciones para permitir el parto vaginal en mujeres con cesrea previa

Antecedente de dos o ms cesreas previas segmento arciforme Antecedentes de cesrea previa tipo segmento-corporal, corporal o presencia de otras cirugas uterinas Antecedente de cesrea previa reciente (menor a 6 meses) Antecedentes histerorrafia de ruptura uterina o dehiscencia de

Pelvis no til clnicamente

En embarazos pretrmino y postrmino, gemelares o con productos macrosmicos, se valorar cuidadosamente el caso.

Precauciones durante el trabajo de parto en pacientes con cesrea anterior a) Primer periodo del parto (dilatacin):
Estar debidamente preparados para realizar una cesrea de urgencia en un lapso menor de 30 minutos. Vigilancia estrecha del trabajo de parto y monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) por medios clnicos: estetoscopio de Pinard o equipo Doppler, o preferentemente con medios electrnicos si se cuenta con este recurso. Analgesia / anestesia a criterio del mdico tratante. El uso de oxitocina para la conduccin, se decidir nicamente en el segundo o tercer niveles de atencin

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b) Segundo periodo del parto (expulsivo):

Se recomienda la aplicacin profilctica de frceps o extractor de vaco bajo, en caso de contar con personal entrenado, a fin de abreviar el periodo expulsivo y evitar complicaciones maternas, aunque no se considere un requisito indispensable para permitir un parto por va vaginal.

c) Tercer periodo del parto (alumbramiento):

Vigilancia estrecha del alumbramiento. Revisin sistemtica y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo la histerorrafia previa.

d) Suspensin del trabajo de parto. La prueba de trabajo de parto deber suspenderse bajo las siguientes circunstancias: Sospecha de dehiscencia de histerorrafia. Sufrimiento fetal agudo. Falta de progresin del trabajo de parto.

3. SUFRIMIENTO FETAL 4,10,15,21,27,37,41,47,50.

El sufrimiento fetal se define como una alteracin causada por la disminucin del intercambio metablico maternofetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia y acidosis. Estas alteraciones provocan un funcionamiento celular anormal que puede conducir a daos irreversibles, con secuelas e incluso la muerte fetal. Los factores causales del sufrimiento fetal pueden ser reversibles (hipotensin materna, efecto Poseiro,

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hipercontractilidad por uso de oxitcicos), o irreversibles (causa fetal, placentaria o del cordn umbilical). El concepto de sufrimiento fetal no es suficientemente preciso, por lo que se ha recomendado utilizar: alteraciones en la frecuencia cardaca fetal, termino que ayuda a describir clnicamente el tipo y severidad de las modificaciones que existen. El sufrimiento fetal puede ser agudo o crnico. Puede presentarse antes o despus del inicio del trabajo de parto, generalmente relacionado con padecimientos materno-fetales con compromiso de la perfusin placentaria, como: infecciones, trastornos hipertensivos, isoinmunizacin Rh, diabetes con dao vascular, anemia severa, que se traducen generalmente en un retardo en el crecimiento fetal intrauterino y oligoamnios. Estos embarazos se consideran de alto riesgo y deben ser vigilados con pruebas de bienestar fetal y en caso de encontrar alteraciones de las mismas, se valorar el momento y la va ms adecuada para la interrupcin de la gestacin.

Sufrimiento fetal agudo

El sufrimiento fetal agudo, se establece generalmente durante el trabajo de parto y puede presentarse en una gran variedad de circunstancias relacionadas con problemas o accidentes propios del mismo, en un feto previamente normal, o bien, en un feto con sufrimiento fetal crnico que tiene un episodio agudo durante el trabajo de parto.

Diagnstico
El diagnstico de sufrimiento fetal durante el trabajo de parto se sustenta fundamentalmente en: alteraciones en la frecuencia cardaca fetal, pudiendo acompaarse de la presencia o no de

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meconio y alteraciones del pH de la sangre capilar obtenida del cuero cabelludo fetal (en los centros que cuentan con este ltimo recurso). La sola presencia de meconio no es una indicacin para la terminacin inmediata del embarazo, este signo tiene valor para considerar la indicacin de cesrea cuando se acompaa de alteraciones de la frecuencia cardaca fetal y cuando ocurren cambios en su coloracin y densidad. La frecuencia cardaca fetal puede ser evaluada a travs de varios mtodos: auscultacin clnica con estetoscopio de Pinard, equipo Doppler o mediante el registro electrnico con un cardiotocgrafo.

a) Auscultacin clnica.
En el caso de utilizar el estetoscopio de Pinard o el equipo Doppler se auscultar la frecuencia cardaca fetal antes, durante y despus del acm de una contraccin uterina, a intervalos de 15 minutos durante el perodo de dilatacin y de 5 minutos durante el perodo expulsivo. Se considerarn los siguientes parmetros para evaluar la frecuencia cardaca: Basal (normal): Bradicardia: 120-160 latidos / min. - leve: entre 110-119 latidos / min. -moderada: entre 100-109 latidos/min. -severa: por debajo de 100 latidos/min. -leve: entre 160 -169 latidos / min. -moderada: 170-179 latidos / min. -severa: mayor de 180 latidos/min. Mediante la auscultacin realizada por personal mdico con experiencia, se pueden detectar alteraciones del ritmo de la

Taquicardia:

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frecuencia cardaca fetal tales como: taquicardia, bradicardia y desaceleraciones. Se considerar la realizacin de una operacin cesrea, cuando exista la asociacin de alteraciones de la frecuencia cardaca fetal, detectada por medios clnicos y la presencia de lquido amnitico meconial, sobre todo si existieran cambios en la coloracin y/o en la densidad de ste.

b. Auscultacin mediante cardiotocografa. En las unidades de atencin que disponen de equipos de cardiotocografa se registrar la frecuencia cardaca fetal y su relacin con las contracciones uterinas. Las principales alteraciones que pueden observarse son:* Bradicardia menor de 100 latidos/min. mantenida durante 5 minutos o ms. Presencia de desaceleraciones tardas o dips tipo II en el 30 % o ms de las contracciones. Desaceleraciones variables graves (menos de 70 latidos/min. de ms de 60 seg. de duracin) en el 50 % de las contracciones. Variabilidad de la curva de 5 latidos/min. o menos por ms de 30 minutos. Taquicardia mayor de 170 latidos/min. que persisten por ms de 10 min. Patrn sinusoidal (con amplitud menor de 5 latidos / min.), sin observarse movimientos fetales, ni aceleraciones. Se considerar la operacin cesrea, cuando exista la asociacin de dos o ms de las alteraciones de la frecuencia cardaca fetal antes sealadas.

Ver ejemplos de trazos en el anexo no. I.

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c. Alteraciones en el pH sanguneo. La determinacin del pH sanguneo fetal, en muestras obtenidas por puncin del cuero cabelludo o cordocentesis, es un mtodo que complementa el diagnstico de sufrimiento fetal, pero tiene los inconvenientes de ser un procedimiento invasivo y no exento de riesgos y complicaciones. Los valores de pH < 7.20 en el perodo de dilatacin y de < 7.10 en el perodo expulsivo deben considerarse como indicador de acidosis fetal grave.

Conducta ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo.

El tratamiento inicial del sufrimiento fetal agudo deber ser in tero, dependiendo de las causas que lo originaron, por lo que es fundamental la identificacin temprana del factor etiolgico. La operacin cesrea no es la primera opcin teraputica. El manejo del sufrimiento fetal depender de la naturaleza de su origen: a) Si el factor causal es reversible b) Corregir adecuadamente la causa. Reanimacin fetal intratero. Una vez recuperado el feto, se puede continuar con el trabajo de parto bajo una estrecha vigilancia.

Si el factor es irreversible Reanimacin fetal intratero. Resolucin del embarazo por la va ms rpida y menos agresiva para el feto, una vez recuperadas las condiciones fetales.

Reanimacin fetal intratero.

a) Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo b) Administrar oxgeno a la madre 8-10 litros/min., para aumentar la presin parcial de este gas en los tejidos fetales.

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c) Administrar a la paciente solucin glucosada al 10% en venoclisis con un goteo de 60 por minuto, excepto en pacientes diabticas descompensadas las cuales se hidratarn con otra solucin. d) Disminuir la contractilidad uterina Suspender la oxitocina en los casos en que se estuviera utilizando. Utilizar frmacos teroinhibidores de ser necesario: (terbutalina, fenoterol, entre otros), con vigilancia estrecha de signos vitales.

e) Vigilancia estrecha de la frecuencia cardaca fetal (el feto se recupera aproximadamente a los 30 min. de iniciada la reanimacin). Antes de decidir realizar una operacin cesrea por sufrimiento fetal agudo, se asegurar que la reanimacin fetal ha sido efectiva, descartando la posibilidad de muerte fetal.

4. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

7,19,22,35,50.

Es la salida de lquido amnitico a travs de una solucin de continuidad de las membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs. antes del inicio del trabajo de parto.

Diagnstico.
El diagnstico clnico se realiza mediante la observacin directa de la salida espontnea de lquido amnitico, a travs del orificio cervical en el examen con espejo vaginal, o mediante maniobras que hagan evidente la salida de liquido amnitico como: la compresin del fondo uterino con una mano, mientras que con la otra se rechaza ligeramente la presentacin (maniobra de Tarnier) o se le indica a la paciente que puje (maniobra de valsalva); en algunas ocasiones puede ser difcil establecer el diagnstico y se requiere del apoyo de mtodos auxiliares de laboratorio y de gabinete.

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Exmenes de laboratorio y gabinete.

Los exmenes del laboratorio consisten en el anlisis de la muestra del lquido amnitico, tomada del fondo de saco vaginal posterior, en el que se determina: pH, cristalografa, identificacin de clulas naranjas, y si es factible, fosfatilglicerol, alfafetoprotena, y fibronectina fetal. Los estudios de gabinete incluyen: ultrasonido para medir la cantidad de lquido amnitico y amnioinfusin, adicionando algn colorante (ndigo carmn o violeta de genciana) y la colocacin de apsito vaginal para corroborar la ruptura de membranas a travs de su tincin. Conducta ante la ruptura prematura de membranas. La conducta obsttrica en estos casos depende de: Tiempo de evolucin de la ruptura Sospecha o certeza de infeccin. Edad gestacional y madurez fetal. Condiciones obsttricas.

Cuando no existe evidencia de infeccin, se realizar un manejo conservador de la paciente, que deber incluir: estrecha vigilancia clnica, limitando la prctica de tactos vaginales, y la realizacin de exmenes de laboratorio y gabinete para la deteccin oportuna de signos y sntomas de infeccin amnitica, y en casos especficos, se requerir de antibioticoterapia profilctica y esquema de maduracin pulmonar. En general, la atencin de la embarazada en estos casos, requiere que la unidad mdica cuente con servicios especializados para la atencin del neonato. En aquellos casos en que la ruptura de membranas ocurra entre la semana 26 y 32, se valorar el uso de teroinhibidores. La conducta obsttrica en los casos de ruptura prematura de membranas, es la siguiente: a) Menor de 26 semanas de gestacin: interrupcin del embarazo por va vaginal con el consentimiento de la mujer.

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b) Entre 26 y 28 semanas de gestacin: cuando se cuente con los recursos mnimos para la atencin del neonato, se realizar operacin cesrea; cuando no se cuente con stos, preferentemente se buscar el traslado de la paciente a otro nivel de atencin, si no es posible, la va de eleccin para la resolucin del embarazo ser vaginal. c) Entre 29 y 32 semanas de gestacin: se realiza operacin cesrea.

d) Entre las semanas 33 y 36 de gestacin: se valorarn las condiciones obsttricas y se resolver el embarazo por la va ms favorable. e) De la semana 37 en adelante: sin trabajo de parto, con el feto en presentacin ceflica, flexionada y sin sufrimiento fetal, se inducir maduracin cervical con prostaglandinas durante 12 hrs., con una inducto-conduccin subsecuente del trabajo de parto con oxitocina. En caso de que no se cuente con prostaglandinas se mantendr una actitud expectante durante 24 hrs. en espera del inicio espontneo del trabajo de parto, de no suceder esto, se proceder a la induccin del trabajo de parto con oxitocina. En caso de que se sospeche de infeccin, debe tomarse una muestra de lquido amnitico para cultivo y antibiograma y establecer un esquema con antibioticoterapia, de acuerdo a los protocolos del Comit para el uso racional de antibiticos de la unidad hospitalaria, adems est indicado resolver inmediatamente el embarazo, independientemente de la edad gestacional y del grado de madurez pulmonar fetal. La insistencia en intentar un parto vaginal en estas pacientes puede resultar potencialmente peligrosa; la conducta propuesta es no esperar ms de 4 horas despus de establecido el diagnstico.

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5. PRESENTACIN PLVICA 15,26,50,55.

La presentacin plvica ocurre en el 3-4 % del total de los embarazos. En la mayora de las unidades obsttricas, esta modalidad de presentacin constituye una indicacin de cesrea (excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo). El parto vaginal en presentacin plvica se permitir nicamente bajo ciertas condiciones: Experiencia del mdico en la atencin del parto en presentacin plvica. Antecedentes de cuando menos un parto vaginal previo. Embarazo a trmino Pelvis clnicamente til Inicio espontneo del trabajo de parto. Variedad de presentacin franca de nalgas, con buena actitud de la cabeza y de los miembros superiores. Presentacin en un segundo o tercer plano de Hodge. Peso fetal estimado entre 2300 y 3600 gramos. Bolsa amnitica ntegra. Posibilidad de monitoreo electrnico de la frecuencia cardaca fetal y de las contracciones uterinas.

COMPLICACIONES 15,23,35,50,58.
Las complicaciones de la operacin cesrea se pueden presentar en forma a) Transoperatorias b) Postoperatorias

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a)

Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos

Complicaciones Maternas: hipotonia o atona uterina hemorragia, lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga, as como tromboembolismo del lquido amnitico y prolongacin de la histerorrafia que pueda desgarrar o lacerar las arterias uterinas. La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias: hipoventilacin, depresin respiratoria, edema larngeo, broncoaspiracin, broncoconstriccin, paro respiratorio, absorcin masiva de anestesia, y cardiovasculares: hipertensin, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardaca y paro cardaco.

Complicaciones

F e t a l e s : tr a u m a t i s m o s ,

broncoaspiracin, depresin respiratoria.

b)

Postoperatorias:
Complicaciones Maternas:

Inmediatas: hipotonia uterina, hemorragias, hematomas, lesiones en vejiga, urter, intestino e leon paraltico. Mediatas: infecciones: puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, hemorragia por retencin de restos placentarios, dehiscencia de la histerorrafia entre otras. Tardas: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherencias. Complicaciones Neonatales:

Taquipnea transitoria del recin nacido y sndrome de adaptacin pulmonar.

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ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIN CESREA 23,28,64.

Como en otras intervenciones quirrgicas, la realizacin de la operacin cesrea conlleva riesgo de infeccin; la frecuencia y severidad de las infecciones depende de las condiciones en las que se realiza y con base en ello, puede considerarse como: a) b) c) a) Limpia Contaminada Sptica Limpia: Se considera que una operacin cesrea es limpia cuando se realiza en condiciones aspticas, sin defectos de la tcnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o urinario. No hay reaccin inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no est contaminada. En sta no hay necesidad de utilizar antibiticos. Contaminada: Se considera de este modo cuando existen: Trabajo de parto de ms de 6 hrs. Ms de 6 tactos vaginales Membranas rotas entre 6 y 24 hrs. Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones. Alto grado de dificultad en la tcnica quirrgica. Anemia severa (Hb. menor de 9 mg /dl). Lquido amnitico meconial

b)

Se utilizarn antibiticos de manera profilctica desde el momento en el que se realiza el pinzamiento del cordn umbilical. c) Sptica: Cuando hay evidencia de infeccin clnica, supuracin o presencia de materia fecal; en esta categora se incluyen las cesreas con uno o ms de los siguientes factores:

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Cuadro febril. Lquido amnitico ftido o caliente. Ruptura de las membranas ovulares de ms de 24 hrs. Cesreas con alto grado de dificultad en la tcnica quirrgica.

La antibioticoterapia se mantendr por va endovenosa 72 hrs y se completar el esquema segn la evolucin de la paciente, si sta es desfavorable, se revalorar la conducta y se adecuar el antibitico, de acuerdo a los protocolos del Comit para el uso racional de antibiticos de la unidad hospitalaria.

REQUISITOS PREOPERATORIOS
42,43,52,59.

La orientacin y consejera en salud reproductiva se deber iniciar desde la etapa prenatal, haciendo especial nfasis en la prolongacin del periodo intergensico y promoviendo la lactancia materna y el alojamiento conjunto. Estas acciones debern reforzarse al ingreso de la paciente y durante su estancia en la sala de labor. Antes de la operacin cesrea debern cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios: Historia clnica perinatal completa, incluyendo exmenes de laboratorio y gabinete. Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma de la autorizacin para realizar la operacin cesrea. Previamente se informar a la paciente el motivo de la operacin cesrea, as como los riesgos que esto implica, en el caso de que la paciente opte por un mtodo anticonceptivo transcesrea o postcesrea, se recomendarn aquellos que no interfieran con la lactancia materna (dispositivo intrauterino medicado con cobre, oclusin tubaria bilateral o anticonceptivos hormonales que slo contienen progestina) y se deber contar con el

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consentimiento informado de la mujer. En el caso de la oclusin tubaria bilateral, por ser un mtodo anticonceptivo permanente se requiere adems la firma de consentimiento de la paciente en el formato institucional especfico, de acuerdo a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar Nota preoperatoria en el expediente clnico en la que se fundamente la indicacin de la operacin cesrea. La decisin de la mujer de que se le practique oclusin tubaria bilateral en la resolucin del embarazo actual, no constituye por s misma una indicacin para realizar una operacin cesrea.

CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS 45,59.

Los cuidados preoperatorios incluyen: Valoracin preanestsica de acuerdo a la NOM-170-SSAl-1998, Para la Prctica de Anestesilogia Ayuno preoperatorio de 8 hrs o ms (cuando el caso lo permita) Rasurado suprapbico y aseo completo, con especial nfasis en la vulva y perineo Colocacin de sonda vesical Disponibilidad de sangre segura y compatible Los cuidados postoperatorios consistirn en: Medicin horaria de signos vitales durante las primeras cuatro horas y posteriormente cada 8 hrs hasta el alta de la paciente. Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 hrs y del inicio de la miccin espontnea, despus de retirar la sonda vesical. Administracin de lquidos por va oral despus de 8 hrs; una vez iniciado el peristaltismo intestinal se indicar dieta blanda.

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Deambulacin paulatina a partir de las 12 hrs de postoperatorio. Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal. Reforzamiento de la orientacin-consejera en salud reproductiva a travs de comunicacin interpersonal. Vigilar sangrado de herida quirrgica. Retiro de puntos de sutura totales a los 7 das.

ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIN DE LA FRECUENCIA DE CESREA

9,11,17,20,29,30,31,32,34,38,40,48,63,65.

En nuestro pas, en los ltimos aos, el nmero de operaciones cesreas ha tenido una tendencia creciente dentro de las instituciones del sector pblico y particularmente del sector privado, por lo que se ha considerado necesario establecer estrategias puntuales que contribuyan a disminuir la frecuencia de la operacin cuando no est debidamente indicada e implementar un sistema de vigilancia y seguimiento de la cesrea con cobertura nacional.

De no tomarse acciones en los niveles interinstitucional e intersectorial, la tendencia indica que la frecuencia de uso de la operacin cesrea ir en aumento. Las estrategias debern lograr un descenso gradual del uso de cesreas innecesarias en el corto plazo. 1. Vigilancia del indicador hospitalario del nmero de cesreas en relacin al nmero de nacimientos Revisin y anlisis permanente del indicador hospitalario de cesreas en relacin a las metas institucionales establecidas. Incorporar como una accin sustantiva del Comit Institucional de Prevencin, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal, el anlisis peridico, retrospectivo, de la toma de decisin para la indicacin de la operacin cesrea con la participacin del personal mdico involucrado.

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Establecer procedimientos intrahospitalarios que contribuyan a disminuir el nmero de cesreas innecesarias Seguimiento de las acciones y compromisos establecidos y retroalimentacin al personal de salud de la unidad.

2. Capacitacin permanente del equipo de salud sobre las indicaciones de la operacin cesrea
Integrar el Lineamiento Tcnico para una Cesrea Segura en el programa de capacitacin de cada unidad hospitalaria. Reforzar la enseanza del personal mdico, incluyendo a los mdicos residentes de gineco-obsttricia. Instalar, difundir y utilizar la Biblioteca Electrnica de Salud Reproductiva elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud. Capacitar al personal en el uso de la tecnologa perinatal moderna. Fortalecer la capacitacin del personal de salud en tcnicas de comunicacin interpersonal y de orientacinconsejera en salud reproductiva. Capacitar al personal del primer nivel de atencin para realizar control prenatal de calidad, con el fin de lograr un embarazo seguro, haciendo la deteccin y manejo temprano de signos y sntomas de alarma durante la gestacin. Capacitar en forma permanente a las parteras tradicionales y a las auxiliares de salud en la atencin del embarazo, con nfasis en la identificacin oportuna de signos y sntomas de alarma; para la referencia oportuna de la mujer con embarazo de riesgo a las unidades de salud.

3. Establecimiento de estrategias en las unidades de salud

Vigilar la observancia de la Norma Oficial Mexicana para la

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Atencin de la Mujer Durante el Embarazo, Parto, Puerperio y del Recin Nacido. NOM-007-SSA2-1993, as como de los Lineamientos Tcnicos. Utilizar correcta y sistemticamente el partograma Promover el uso adecuado del carnet perinatal y de la cartilla nacional de salud de la mujer Identificar a travs de una marca (sello) los expedientes clnicos y carnets perinatales de las mujeres con embarazo de alto riesgo, notificando a la jurisdiccin sanitaria para su vigilancia y seguimiento

4. Investigacin
Realizar investigaciones clnicas, sociales y operativas, que identifiquen los factores asociados al incremento de la cesrea en las diferentes instituciones y las estrategias exitosas para su disminucin. Difundir los resultados de estudios de investigacin para incrementar la calidad de la prctica obsttrica.

5 . Acciones d e informacin, educacin comunicacin (IEC) en salud perinatal

Realizar sesiones educativas dirigidas a las embarazadas y al pblico en general para desalentar falsas expectativas ante la operacin cesrea, basadas en ideas relacionadas con evitar el dolor del trabajo de parto o para conservarla la esttica corporal. Las sesiones educativas debern incluir informacin sobre los cambios que ocurren durante la gestacin, los signos y sntomas de alarma, etapas del trabajo de parto, incluyendo los prodromos del mismo, sobre todo en mujeres primparas. Un aspecto muy relevante es el de informar sobre los beneficios del uso de la operacin cesrea, cuando est correctamente indicada y sobre los riesgos anestsicos y quirrgicos cuando se practica innecesariamente. Establecer en las unidades hospitalarias un rea de

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comunicacin educativa y social en salud reproductiva. 6. Estrategias del Sistema Nacional de Salud.
Las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud debern implementar estrategias de vigilancia del indicador del nmero de operaciones cesreas, con relacin al nmero de nacimientos y mantener esquemas de capacitacin permanente al personal operativo en salud perinatal, con nfasis en la prevencin de operaciones cesreas sin justificacin o indicacin mdica.

En el nivel regional y/o estatal, las autoridades de las instituciones de salud revisarn y vigilarn la evolucin del indicador de operaciones cesreas con el apoyo del Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva y los Comits Estatales. A nivel federal, las instituciones apoyarn las acciones en el nivel operativo, a travs de asistencia tcnica, capacitacin y comunicacin, cuando sea necesario.

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ANEXO I
ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL (FCF) MEDIANTE EL REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO.

La mayora de las pruebas utilizadas para conocer el bienestar fetal han sido incorporadas a la prctica clnica sin haberse completado debidamente la evaluacin de su eficacia y utilidad diagnstica; muchas de ellas han sido modificadas, sin embargo la mayora no diagnostican la presencia o ausencia de patologas determinadas, sino las repercusiones que stas podran producir en el feto.
La cardiotocografa es un procedimiento no invasivo que evala el estado del feto, mediante la observacin de la respuesta de la frecuencia cardaca fetal a las contracciones uterinas y a los movimientos fetales; el equipo registra en forma simultnea estas variables. La prueba posee baja sensibilidad pero alta especificidad, por lo que es muy til en la discriminacin de fetos sanos en poblaciones de alto riesgo, pero no resulta as en el caso de la deteccin de fetos enfermos en grupos sin riesgo.

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La interpretacin de los valores predictivos de la prueba depende de la prevalencia de la patologa que origina la hipoxia. Para su uso, se requiere que el mdico se encuentre capacitado para interpretar correctamente los trazos, pues debido a apreciaciones errneas ha sido observada una mayor frecuencia de diagnsticos incorrectos que se relacionan con un incremento en el uso de la cesreas por sufrimiento fetal. A continuacin se ejemplifican los trazos de las principales alteraciones referidas en el texto.

1. Frecuencia cardaca fetal basal

La FCF basal se define como la media imaginaria sobre la cual vara la frecuencia cardaca. El parmetro normal oscila entre 120 y 160 lat./min. Y debe ser valorada entre las contracciones uterinas.

IMAGEN 1

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2. Desaceleraciones tempranas (dips l)

Son desaceleraciones transitorias de la FCF que guardan relacin con la contraccin uterina. El punto ms profundo o nadir de esta desaceleracin coincide con el acm de la contraccin, por tal razn se les llama imagen en espejo de la contraccin uterina; stas generalmente son secundarias a la compresin de la cabeza fetal que produce la contraccin y para muchos autores son consideradas como fisiolgicas.

IMAGEN 2

3. Desaceleraciones tardas (dips ll)

Son desaceleraciones con forma de U, de descenso y retorno gradual, no muy profundas (15 lat/min.), y alcanzan su nadir luego del pico de la contraccin, con un decalaje de 15 seg. Estos DIPS pueden ser ocasionales o intermitentes, pero cuando se tornan persistentes son considerados peligrosos, independientemente de la profundidad de la desaceleracin. Estos pueden ser secundarios a hipoxia transitoria fetal producida por disminucin en la perfusin placentaria asociada con una contraccin uterina.

IMAGEN 3

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4. Desaceleraciones variables Se definen como desaceleraciones transitorias de la FCF que no guardan relacin con la contraccin uterina, puede presentarse con un descenso y retorno brusco y frecuentemente precedido y seguido por pequeas aceleraciones de la FCF; estos DIPS son variables en profundidad, duracin y forma, pero generalmente coinciden en tiempo y duracin con la compresin del cordn y con la duracin de la contraccin uterina. Se consideran peligrosos cuando son profundos y prolongados de manera persistente (> 70 lat/min. de profundidad, y > 60 seg. de duracin). Estas se producen por compresin del cordn umbilical y ocasionalmente de la cabeza fetal.

IMAGEN 4

5. Curva Basal Silente

Est caracterizada por ausencia de oscilaciones rpidas o de amplitud de 5 latidos o menos. Se asocia frecuentemente con episodios de sufrimiento fetal severo.

IMAGEN 5

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6. Patrn sinusoidal
Se refiere a la oscilacin regular de la variabilidad basal durante largos periodos simulando una onda sinusoidal; este patrn ondulado de por lo menos 10 min. de duracin, tiene una frecuencia fija de 3-5 ciclos/min. y una amplitud de 5-15 latidos/min., por encima y por debajo de la lnea base. Es posible confundirlos con las pequeas y frecuentes aceleraciones de baja amplitud o con falsos patrones sinusoidales asociados al uso de drogas como la alfaprolina y otras; pero aunque stos son raros, los verdaderos son siempre peligrosos.

IMAGEN 6

7. Taquicardia fetal
Es un aumento de la frecuencia cardaca fetal por arriba de 160 lat/min durante ms de 10 minutos; se puede clasificar en: leve 160-169 lat/min, moderada 170-179 lat/min o severa de 180 lat/min o ms. La taquicardia persistente puede ser un dato de sufrimiento fetal incipiente, pero hay que considerar que el uso de algunos medicamentos o la presencia de hipertermia materna tambin pueden producirla.

IMAGEN 7

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8. Bradicardia fetal
Son desaceleraciones prolongadas por debajo de 120 lat/min, sostenidas por ms de 5 mins; stas generalmente son producidas por compresin de la cabeza fetal, polisistola e hipoxia fetal importante. Su gravedad est en relacin con la profundidad, duracin, prdida de la variabilidad y respuesta del feto durante el periodo de recuperacin, as como de manera importante de la frecuencia y progresin de la recurrencia.

IMAGEN 8

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