Neumona

Mary Bermdez Gmez*

INTRODUCCIN
La neumona contina siendo una de las enfermedades infecciosas ms frecuentes con un alta tasa de hospitalizaciones y mortalidad en los pacientes severos, a pesar de la disponibilidad de nuevos antibiticos potentes y el uso de vacunas. Puede presentarse como neumona adquirida en comunidad (NAC) o como neumona intrahospitalaria o nosocomial.

La neumona adquirida en comunidad severa es una enfermedad frecuente en las personas mayores y con comor-bilidad. Se considera una entidad separada de los dems casos de NAC menos severos que tambin requieren hospitalizacin, debido al curso de la enfermedad, a la necesidad de admisin a UCI y a su asociacin con una elevada mortalidad hasta del 50%, lo cual requiere un diagnstico y un manejo temprano y diferente al de los pacientes con neumonas leves o de menor severidad.

La Sociedad Americana del Trax ha propuesto unos criterios para establecer severidad o para definir la NAC como severa en los pacientes con neumona adquirida en comunidad (NAC) cuya sensibilidad es del 78%, especificidad 94% y VPP de 75%. De acuerdo con esto si el paciente rene los siguientes criterios debe considerarse el manejo en UCI:

Criterios basales o menores que son evaluados en el momento de ingreso del paciente: al menos dos de los siguientes:

* * * * * * *

Frecuencia respiratoria > 30. Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250. Compromiso radiolgico de ms de dos lbulos. Presin sistlica < 90 mmHg Presin diastlica menor de 60 mmHg Nitrgeno ureico > 7 mmol/l. Alteracin del estado mental.

 Criterios mayores evaluados en la admisin o durante el curso de la enfermedad: al menos uno de los siguientes: * Requerimiento de ventilacin mecnica. * Requerimiento de vasopresores por ms de 4 horas. * Creatinina srica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad renal previa. Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia renal que requiera dilisis. * Aumento del tamao de los infiltrados en un 50% o ms durante las primeras 48 horas despus de la admisin. En general, de los pacientes con NAC que requieren hospitalizacin (aproximadamente es el 20% de todos los casos) el 10% tiene neumona severa y requieren manejo en UCI, en ellos la mortalidad puede variar entre el 30 y 50%. Existen otros factores que pueden predecir un curso complicado como son: edad, presencia de enfermedades crnicas de base siendo la ms frecuente el EPOC en una tercera o la mitad de los pacientes, seguida por alcoholismo, enfermedad cardaca crnica y diabetes mellitus. La principal causa de admisin UCI es la necesidad de ventilacin mecnica en el 5080% de los pacientes, shock sptico en el 10-42% de los casos y falla renal en el 30-42%

ETIOLOGA
La mayora de las series de pacientes con NAC severa muestran espectros diferentes de agentes etiolgicos. El agente causal ms frecuente en la neumona severa adquirida en Comunidad contina siendo es el Streptococcus pneumonia, en el cual hay que considerar la presencia de cepas resistentes. En segundo lugar la Legionella spp, seguida de los bacilos gram negativos como Klebsiella pneumoniae y Haemophillus influenzae, otro germen etiolgico frecuente es staphylococcus aureus y la seudomona que debe considerarse en los pacientes con bronquiectasias.

DIAGNSTICO
El diagnstico de neumona es clnico y se caracteriza por la presencia de fiebre, tos que puede ser productiva con expectoracin purulenta y la presencia de nuevos infiltrados en la radiografa del trax. La aproximacin diagnstica desde el punto de vista etiolgico, depende de la severidad de la enfermedad. Inicialmente se deben utilizar mtodos no invasivos o mnimamente invasivos para establecer el agente etiolgico: hemocultivos, gram y cultivos de esputo, pruebas serolgicas, aspiracin traqueobronquial. Algunos mtodos ms invasivos como la broncoscopia con lavado broncoalveolar, puncin transpulmonar o transtraqueal no siempre pueden realizarse por las condiciones del paciente y deben reservarse para los pacientes ms crticos o que no responden a la terapia

inicial. Es importante tener en cuenta que muchos pacientes han recibido antibitico previamente y los mtodos diagnsticos invasivos tempranos no han demostrado disminuir la mortalidad. Por lo anterior se considera que el manejo inicial en estos pacientes debe ser emprico con base en la epidemiologa y no debe ser requisito para la decisin del tratamiento antibitico el realizar mtodos diagnsticos invasivos. Los dems exmenes paraclnicos como cuadro hemtico, qumica sangunea y gases arteriales sern de utilidad para establecer severidad y compromiso sistmico.

FACTORES PRONSTICOS
La mortalidad de los pacientes con NAC severa es hasta del 50%. Una serie de factores estn asociados a la mortalidad elevada como edad y enfermedades crnicas debilitantes. Los grmenes ms asociados a mortalidad elevada son el estreptococo multiresistente y los bacilos entricos gram negativos. La respuesta al tratamiento tambin es otro determinante de pronstico.

TRATAMIENTO DE LA NEUMONA SEVERA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD

Comprende antibioticoterapia, medidas de soporte general y manejo de la hipoxemia. Antibiticos: el tratamiento emprico inicial puede hacerse teniendo en cuenta: la presencia o no de estreptococo resistente: a. Si la frecuencia de estreptococo resistente es menor de 5%: Iniciar con una cefalosporina de segunda generacin o aminopenicilina ms inhibidor de betalactamasa ms eritromicina. b. Frecuencia de streptococcus resistente > 5% o paciente anciano proveniente de hogar de tercera edad: cefalosporinas de tercera generacin ms macrlido. c. Alternativas: cefalosporinas de cuarta generacin ms macrlido. Imipenen ms macrlido. Ciprofloxacina y nuevas quinolonas: levofloxacina o trovafloxacina. d. Considerar cubrimiento antiseudomona en pacientes con EPOC o bronquiectasias: Ceftaxidime, Cefope-razona o Imipenen-Cilastatina ms aminoglucsido (amikacina, tobramicina) ms macrlido. O beta-lactamico ms ciprofloxacina. e. Considerar cubrimiento para anaerobios y Stafilococcus aureus, en pacientes postrados en cama o pacientes con severos trastornos neurolgicos: aminopenicilina ms inhibidor de betalactamasa o clindamicina o imipenen.

La duracin mnima del tratamiento antibitico es de 10-14 das. El manejo inicial debe hacerse idealmente por va parenteral, cuando las condiciones clnicas del paciente en presencia de mejora de sntomas y signos lo permitan, debe pasarse a terapia oral de acuerdo al germen etiolgico y a la biodisponibilidad. La ausencia de mejora de los sntomas y signos clnico, o el deterioro radiolgico implican una revaluacin del paciente en cuanto a: Factores relacionados con el agente etiolgico, donde puede haber resistencia bacteriana, dosis inadecuada para el cubrimiento o no cubrimiento del agente patgeno. Presencia de complicaciones pulmonares como empiema, abscesos en formacin o sndrome de dificultad respiratoria del adulto deben considerarse. Complicaciones extrapulmonares como meningitis, endocarditis, sobreinfecciones nosocomiales. Error en el diagnstico inicial: Presencia de enfermedades no infecciosas, otros diagnsticos diferenciales como malignidad o enfermedad intersticial.

TRATAMIENTO NO ANTIBITICO
Comprende aspectos como manejo de la hipoxemia y la falla respiratoria e inmunomodulacin: Manejo de la hipoxemia: la principal causa de hipoxemia en el paciente con neumona severa es la presencia de cortocircuitos intrapulmonares, alteracin V/Q. El manejo de la hipoxemia severa refractaria requiere administracin de oxgeno para mantener SaO2 por encima de 90%. Pueden requerirse FIO2 altas lo cual puede hacerse por medio de sistema venturi o mscaras de reservorio o reinhalacin parcial. La hipoxemia refractaria, el aumento del trabajo respiratorio con compromiso de la mecnica ventilatoria el requerimiento de FIO2 > 70% y presencia de signos clnicos de falla respiratoria requieren el uso de ventilacin mecnica. Ventilacin no invasiva: por mtodos como CPAP presin positiva continua en la va area que busca disminuir el trabajo respiratorio y mejorar la hipoxemia. Ventilacin mecnica invasiva: permite administrar FIO2 elevadas de oxgeno y el soporte ventilatorio. Puede hacerse en la modalidad ciclada por presin o por volumen, seleccin que se har teniendo en cuenta el compromiso de la mecnica ventilatoria del paciente debido a la NAC o a la enfermedad pulmonar asociada. Manejo de la posicin en el caso de mayor compromiso unilateral la mejor posicin puede ser decbito lateral con el pulmn sano hacia abajo.

 Soporte hemodinmico en presencia de hipotensin que no mejora con la administracin de cristaloides, compromiso del gasto cardaco y del gasto urinario. Soporte nutricional durante el perodo crtico de mayor catabolismo. Otras alternativas teraputicas en el paciente con neumona severa, las cuales se encuentra en proceso de experimentacin son: * Administracin de drogas antiinflamatorias: como inhibidores de la ciclooxigenasa, aspirina e indome-tacina lo cual parece asociarse a mejora de la hipoxemia, pero se requieren ms estudios. * Prostaciclina inhalada (PGI2): permite vasodilatacin local lo cual mejora la relacin V/Q y disminuye el shunt. * Oxido ntrico: el efecto de la inhalacin de pequeas cantidades de xido ntrico ha sido estudiada en el SDRA donde produce vasodilatacin pulmonar y mejora la oxigenacin. * Inmunomodulacin: colonia estimulantes de granu-locitos, filgrastim: busca modificar la respuesta inmune y aumentar el flujo de polimorfonucleares, as como la actividad bactericida.

Profesora asociada de Medicina Interna y neumologa, Directora de Carrera, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Niederman M. Pneumonia en Clinics in Chest Medicine. Septiembre 1999 vol. 20 n 3. WB Saunders Company. 2. Gleeson K., Reynolds H. Life threatening Pneumonia. Respiratory Emergencies II in Clinics in Chest Medicine. 1994, vol. 15, n 3:581-603. WB Saunders Company. 3. ATS Guidelines: Initial management of adults with community-acquired pneumonia. Am Rev Resp Dis 1993; 148: 1418. 4. Neumona adquirida en comunidad en Neumologa, Roa J., Bermdez M., Acero R., Primera edicin 2000, McGraw-Hill. 5. British Thoracic Society Research Committee and Public Health Laboratory Service. The etiology, management, and outcome of severe community adquired pneumonia in the intensive care unit. Respir Med 1992; 86:7.