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CASO CLINICO

Anamnesis

Nombre: NN
Edad: 45 años
Sexo: Masculino
Profesión: Técnico en refrigeración
Estado civil: Casado
Antecedentes:
 Personales: No presenta
 Familiares: No presenta

Signos Vitales:
 FC: 80 p/min.
 FR: 17 r/min.
 PA: 110/90 mmHg.
 Temperatura: 37ºC

Motivo de Consulta:
Paciente refiere dolor a nivel de la espalda baja que conlleva a sufrir hormigueos en los
miembros inferiores lo cual provocan molestias al ejercer fuerza al momento de realizar
su trabajo, el paciente acude hace 5 meses a rehabilitación, en donde sede el dolor,
posterior a esto vuelve el dolor con más fuerza, por lo que decide retomar nuevamente
con el tratamiento rehabilitador.

Diagnóstico Médico:

Paciente masculino de 45 años que ejerce como profesión el ser técnico en


refrigeración, presenta retolistesis a nivel de L1 - L2 mas una escoliosis, lo que provoca
dolor intenso, dificultad para ejercer su profesión..

Exámenes complementarios:

 Radiografías: Rx. antero-posterior y lateral de columna vertebral en


donde se aprecia la retrolistesis y escoliosis.

Evaluación Física
 Inspección: Se observa una ligera flexión de cadera y una inclinación lateral
izquierdo.
 Palpación: Dolor localizado en la espalda baja (L1 - L2) (EVA 8), y palpación de
la curvatura lateral de la columna (escoliosis).
 AMA:
 Raquis Cervical:
o Flexión: 35°
o Extensión: 70°
o Inclinación: 37°
o Rotación: 40°
 Raquis Lumbar:
o Flexión: 55°
o Extensión: 20°
o Inclinación: 25°
o Rotación: 20°

Diagnóstico Fisioterapéutico
Paciente de género masculino de 45 años, con dominio en el sistema músculo
esquelético, en la parte baja de la espalda (L1 - L2), por una retrolistesis grado 1 y
escoliosis grado 6 con la concavidad hacia el lado izquierdo, presentando limitación por
dolor continuo lo cual existe restricción en ejercer las actividades laborales con
normalidad, teniendo así como barrera la excesiva fuerza ejercida debida a su profesión
y como facilitador tenemos la edad y la predisposición del paciente.
CASO CLINICO
Anamnesis

Nombre: NN
Edad: 2 años
Sexo: Masculino
Profesión: NN
Estado civil: Soltero
Antecedentes:
 Personales: No presenta
 Familiares: No presenta

Signos Vitales:
 FC: 120 p/min.
 FR: 30 r/min.
 PA: 98/60 mmHg.
 Temperatura: 37ºC

Motivo de Consulta:

La madre el paciente acude con el niño al servicio de terapia física ya que es prescrito
por el médico.

Diagnóstico Médico:

Paciente masculino de 2 años, presenta mielomelingocele, hidrocefalia y secuela de


espina bífida.

Exámenes complementarios:
 Rx. antero-posterior y lateral de columna vertebral.
 RM. de cráneo y columna.
 TAC. de cráneo y columna.

Evaluación Física

 Inspección: Se observa una debilidad muscular en miembros inferiores,


utilización de ayudas técnicas en pies, poca coordinación para realizar
movimientos voluntarios.
 Palpación: Hipotonía de miembros inferiores, pie varo.
 AMA: Normales

Diagnóstico Fisioterapéutico
Paciente de género masculino de 2 años de edad con diagnóstico médico de
mielomelingocele mas hidrocefalia y secuela de espina bífida, presenta como dominio
musculo esquelético y neuromuscular, que existe hipotonía en miembros inferiores,
presentando limitación para continuar con el desarrollo motor, lo cual existe restricción
de lograr realizar actividades de un niño normal y las actividades básicas de la vida
diaria, teniendo así como barrera la falta de recursos económicos y como facilitadores
tenemos la edad el apoyo familiar y la buena energía del paciente.