CURSO ECG

S. FDZ-ARRUTY FERRO

Servicio de Urgencias
Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela

1.0 seg

10mm= 1mV

0.04 seg

0.2 seg

La calibracin normal es:

Velocidad del papel 25 mm/seg

Voltaje 10 mm de alto= 1 mV

EJE ELECTRICO CARDIACO

Describe la direccin en la que se propaga la onda de despolarizacin

PLANO FRONTAL
Eje del QRS La derivacin mas positiva corresponde con el eje. Si es DI el eje es 0, si es DII el eje es 60 y si es aVF el eje es 90. El eje normal esta entre -30 y 90. En aVL el eje estara a -30 y seria un eje izquierdo. En DIII el eje estara a 120 y seria un eje derecho. Al nacer el corazn suele tener un eje derecho y en el anciano se hace izquierdo.

AGRUPACION ANATOMICA

II,III y aVF se suelen denominar derivaciones inferiores o diafragmticas. Suelen tener alteraciones simultneas (necrosis inferior...). Puede asociarse a alteraciones en V1 V2 I y aVL son derivaciones izquierdas laterales altas y suelen tener tambin cambios simultneos. Suelen aparecer alteraciones tambin en V5 y V6 aVR es una derivacin especular que sirve para indicar la colocacin correcta de los electrodos.

DERIVACIONES PRECORDIALES

Onda P: despolarizacin auricular Intervalo PR: despolarizacin auricular y el tiempo hasta el inicio de la activacin ventricular Complejo QRS: despolarizacin ventricular Segmento ST: Repolarizacin ventricular. isolelctrico y recto Intervalo QT : Expresa la duracin total de la sstole elctrica ventricular. Depende de la frecuencia pero suele medir un 45 % de la duracin de un ciclo.

Existen 2 coronarias derecha e izquierda. En general el VI lo irriga la coronaria izquierda y el VD la derecha. La cara posterior cardiaca suele irrigarlo la derecha a travs de la descendente posterior (dominancia derecha) ello ocurre en el 90 % de los casos. La coronaria izquierda o principal es corta y se divide rpidamente en descendente anterior y circunfleja (izquierda)

Coronaria derecha
Esta coronaria irriga la aurcula y ventrculo derechos,y la cara posterior o diafragmtica del ventrculo izquierdo.

Su rama terminal es la descendente posterior

La coronaria derecha irriga en el 51 % de los casos el ndulo sinoauricular

en el 90 % el nodo auriculoventricular y el haz de Hiss

Las arritmias supraventriculares transitorias y bloqueos son por ello muy frecuentes en obstrucciones de esta coronaria (necrosis diafragmticas y posteriores ,ondas Q en II,III, y aVF)

Coronaria izquierda
el tronco comn rpidamente se divide en descendente anterior y circunfleja (izquierda) irrigando aurcula y ventrculo izquierdos solo una pequea porcin de ventrculo izquierdo corresponde a la coronaria derecha al irrigar casi todo el ventrculo izquierdo , su oclusin , cuanto mas alta , ms nefastas consecuencias origina: shock cardiognico fallo cardiaco aneurismas ventriculares discinesias de los msculos papilares rotura del septo fibrilacin ventricular su obstruccin causa toda la variedad de IAMs anteriores , laterales , anterolaterales etc... el nmero de derivaciones afectadas en el EKG se correlaciona con la extensin , gravedad y pronstico del IAM

ECG PATOLOGICO
INTERVALO PR CORTO...............Preexcitacin LARGO...............Bloqueo AV 1er grado VARIABLE........Disociacin AV

ONDA P

Ancha..........Crecimiento auricular izquierdo

Alta.............Crecimiento auricular derecha

COMPLEJO QRS

Ancho.......Crecim ventricular. Bloqueo rama

Onda Q >0.04 s........Infarto

SEGMENTO ST

Ascenso................Lesin subepicrdica Descenso..............Lesin subendocrdica Sobrecarga ventricular

ONDA T

Negativa.................Isquemia subepicrdica Sobrecarga ventricular

QRS<0.12 s.........Taquicardia paroxstica suprav.

TAQUICARDIA (>100 lpm)

QRS>= 0.12 s......Taquicardia ventricular Irregular...............Fibrilacin auricular Torsades dePointes

Bradicardia sinusal Enfermedad del Seno Bloqueo AV

BRADICARDIA (< 60 lpm)

Hipertrofia ventricular derecha

Epoc Cia,civ Estenosis pulmonar, TEP

Hipertrofia ventricular izquierda

HTA. Valvulopata artica y mitral. Miocardiopatias Cardiopata isqumica

BLOQUEOS DE RAMA

BLOQUEO COMPLETO RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS

QRS ancho QRS > 0.12 (si es menor es incompleto) Morfologa en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas)

Cambios secundarios de la repolarizacin (ST y T patolgicos con QRS ancho)

HVI asociada Se ve en HTA y en cardiopata isqumica

BRIHH

BLOQUEO COMPLETO RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS

QRS ancho QRS>0.12 (si es menor es incompleto) Morfologa en M en V1 y V2 (derivaciones derechas)

Cambios secundarios en la repolarizacin

Puede verse en personas sanas

Se ve en HVD, EPOC, Cor Pulmonale, CIA.

BRDHH

ISQUEMIA BUSCAR
ondas T isqumicas, simtricas picudas negativas (subepicardio) positivas (subendocardio) aplanadas en derivaciones concordantes anatmicamente. alteraciones del segmento ST en su forma y/o posicin respecto a la lnea isoelctrica vemos en V4 : descenso del ST con onda T (rojo) negativa, muy descendido mas de 1mm sugestiva de isquemia elevado (Prinzmetal) en V5 : ST rectificado, descendido mas de 1 mm y con onda T rectificado negativa en V6 : ST rectificado descendido y con T positiva y simtrica

SIGNIFICADO:
si estas alteraciones se acompaan de clnica sugestiva debemos avisar y realizar ergometra (test de esfuerzo) la causa de la isquemia miocrdica suele ser la obstruccin coronaria *fija* por placas de ateroma , a veces se aade el espasmo coronario o el desprendimiento de un trozo de placa (embolizacin)

DESCARTAR
alteraciones secundarias de la repolarizacin por hipertrofias y bloqueos alteraciones electrolticas: hipopotasemia toma de frmacos (digital y antiarrtmicos) que alteren la repolarizacin Miocardiopatas (ecocardiografa) pericarditis prolapso mitral alcoholismo hiperventilacin variantes de la normalidad

En rojo descensos patlogicos del ST y en azul ascenso lento inespecfico, y ascenso rpido tpico de la repolarizacin precoz , normal en jvenes y atletas.

a la izquierda en azul T simtrica , negativa isqumica a la derecha infarto reciente (horas) con onda Q de necrosis (amarillo) elevacin de ST por lesin y T negativa isqumica

Vemos en amarillo el ST normal de un enfermo y la variacin que experimenta tras el ejercicio (en rojo) con descenso y rectificacin, mas evidentes en V5 y V6

NECROSIS
Ondas Q patolgicas (necrosis miocrdica) si son mayores de 0.04 (1 cuadradito) si son muy profundas si son mayores de 1/4 de la siguiente R si aparecen en derivaciones congruentes anatmicamente (II,III,VF). si existe clnica de IAM pasado.

el IAM comienza con una elevacin del ST a los pocos minutos y se sigue ,a la hora aproximadamente, de la aparicin de ondas Q (amarillo) e inversin de ondas T. Arriba vemos una necrosis septal (V1-V2-V3) ,con isquemia inferior (T isqumica en II, III, aVF en verde)

Infarto anteroseptal de 30 minutos de evolucin con gran elevacin del ST en V1-2-3-4 , inversin de la onda T hasta V5 y en I y aVL , ondas Q patolgicas en V1-V2-V3 con los das el ST descender a la lnea isoelctrica , la T persistir negativa durante meses o aos , y la onda Q quedara como huella de la necrosis sufrida por el miocardio, de por vida.

CLASIFICACION DEL IAM Transmural (afecta a todo el espesor de la pared ventricular) : con onda Q no transmural : sin onda Q

Topogrfica:

anterior Q en V3-V4

I - aVL (desc. anterior)

anteroseptal en V1-V4 I - aVL (desc.anterior) lateral en V5-V6 I-aVL (circunfleja izquierda) posterior R en V1-V2 (coronaria derecha)

inferior (diafragmtico) en II-III-aVF (coronaria

izquierda o derecha segn dominancia)

ejemplo 1 vemos enV1-V3 una onda R alta y ancha que es la imagen especular de una onda Q (infarto de cara posterior).

El ST y T descendidos y convexos en V1-V3

Tener en cuenta que todos estos datos EKG se acompaan de clnica de IAM y analtica (CPK-MB) que confirma el diagnstico.

ejemplo 2 arriba vemos un EKG previo (anodino) de un enfermo debajo vemos ese mismo enfermo con un IAM posteroinferior de 1 mes de evolucion en azul ondas R altas (Q especulares) de necrosis en verde y en V2-V4 ondas T simetricas, acuminadas, altas (especulares) de isquemia posterior en verde y en V5-V6 ondas T isqumicas (isquemia lateral )

COMPLICACIONES DEL IAM

Pericarditis (roce pericrdico) Fallo cardaco

Soplo sistlico: rotura del tabique, disfuncin transitoria o permanente

de los msculos papilares con insuficiencia mitral aguda

Arritmias : bloqueos, extrasstoles, TV, FV...

Shock cardiognico
Aneurisma ventricular (si persiste la elevacin del ST en el tiempo) Ruptura cardaca Trombosis mural y embolismo pulmonar

ALTERACIONES ELECTROLITICAS
HIPOPOTASEMIA
CAUSAS FRECUENTES uso de diurticos corticoides hiperemesis diarrea hiperaldosteronismo la vemos a la izquierda en los complejos sobre fondo azul

EKG (alterado en muchas derivaciones) EXTRASISTOLIA aplanamiento y ensanchamiento de la T depresin del ST onda U prominente alargamiento del QT falso (fusin de la T con la U) PR alargado

HIPERPOTASEMIA
T picudas y simtricas de base estrecha,sobre todo de V2 a V5 (diferenciarlo de la isquemia) QT acortado

Disociacin AV , FV y paro cardiaco por asistolia

CAUSAS
Insuficiencia renal aguda y crnica Necrosis Hemlisis Iatrognico, diurticos , IECAS..... Cetoacidosis diabtica Hipoaldosteronismo hiporeninmico (diabetes)

arriba vemos el EKG de un enfermo con IRC en el que observamos T tpica de hiperpotasemia y QT alargado tpico de la hipocalcemia que acompaa al cuadro

QT LARGO
(0.35-0.44s)

HIPOCALCEMIA HIPOMAGNESEMIA HIPOPOTASEMIA ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

FENOTIACINAS
ANTIARRITMICOS GRUPO Ia: Quinidina, procainamida SOTALOL, ANTIHISTAMINICOS, CISAPRIDA, ERITROMICINA, HALOPERIDOL...

INTOXICACION DIGITALICA
DIGITAL a dosis txicas
el margen teraputico de la digital es muy estrecho y por ello la intoxicacin digitlica es muy frecuente, sobre todo en ancianos. FACTORES PREDISPONENTES polifarmacia edad avanzada mala situacin socio-econmica insuficiencia renal hipotiroidismo alt.electrolticas (diurticos , laxantes , aminoglucsidos....) hipopotasemia hipomagnesemia hipercalcemia alcalosis hipoxia

clnica no-cardiaca (30% de enfermos) nuseas ,vmitos, diarrea... alucinaciones , desorientacin , insomnio, cefalea, vision con halos de color amarillo (xantopsia) verde o rojo. clnica cardiaca arritmias desencadenantes de fallo cardiaco cualquier tipo de arritmia aumento de la excitabilidad cardiaca por focos ectpicos bigeminismos y trigeminismos ventriculares TAP con bloqueo AV FA lenta menos frecuentes los focos auriculares bloqueo AV con bradicardias extremas sincopes palpitaciones ACVs,TIAs o deficits de riego cerebral

BIGEMINISMO

diagnstico alto grado de sospecha clnica EKG digoxinemia (0.5-2 ng/ml) electrolitos en sangre tto. supresin del frmaco correccin de anomalias coadyuvantes arritmias lentas atropina iv marcapasos transitorio o permanente arritmias rpidas anticuerpos fijadores de digoxina

Bloqueo completo AV+ bigeminismo

FIBRILACION AURICULAR

FISIOPATOLOGIA
Descargas auriculares mltiples

No despolarizacin auricular
No contraccin auricular Activacin ventricular errtica

ECG EN LA FA
Arritmia con RR irregular y QRS estrecho Ondulaciones lnea de base (ondas f) Ausencia de ondas P Aberrancia: pequeos cambios morfologa QRS

PRONOSTICO

6% de la poblacin

Aumenta la mortalidad x 2
Aumenta riesgo embolismo x 5.6

Causa del 15% de ictus

ARRITMIAS
TAQUICARDIA CON QRS ESTRECHO CON QRS ANCHO

TAQUICARDIA QRS ESTRECHO

TIPOS:
Reentrada intranodal: doble va (50% de los casos) Reentrada utilizando va accesoria (haz de Kent) en Sdr. de WPW (35%) Otras: taquicardia auricular (10-15% de los casos)

CPAs (extrasistolia auricular) no se tratan, no existe pausa compensadora.

Taquicardia sinusal.

Arritmia respiratoria.

la frecuencia cardiaca aumenta algo en la inspiracin

Ritmo del seno coronario.

P negativas en II,III, aVF y positiva en aVR. PR normal

Taquicardia auricular multifocal o ritmo auricular caotico

Epoc Digital

TSV paroxistica 150-230 lpm. comienzo y fin brusco

Idiopatica WPW

TAQUICARDIA QRS ANCHO

Taquicardia ventricular Extrasistoles ventriculares o contracciones prematuras ventriculares (CPVs)

Fibrilacion ventricular precedida por rachas de CPVs con fenomeno *R sobre T*

Extrasstoles ventriculares
Morfologia de BCRD o BCRI Monomorfas o polimorfas Con periodo de acoplamiento fijo o variable Bigeminadas (1 latido normal una CPV) Trigeminadas (2 latidos normales una CPV) Pareadas (2 CPVs seguidas) En tripletes Mas de 4 o taquicardia ventricular En "torsades de pointes: QT largo, digital, hipopotasemia, tricclicos

2 CPVs pareadas y despus 3 CPVs politpicas , todo ello entrara dentro del grupo de mal pronostico.

BLOQUEOS AV
Son arritmias frecuentes, en ocasiones obligan a la colocacin de marcapasos transitorios o definitivos Pueden causar astenia, sncopes o ser la causa precipitante de insuficiencia cardaca Debemos investigar los iones en sangre y la medicacin que toma el paciente (digoxina, bb...) Etiologa: Cardiopata isqumica, Endocarditis, CIA, Miocardiopatas, Ciruga cardaca...

BLOQUEO AV 1er GRADO

Es la prolongacin del PR por encima de 0.20seg. Todas las ondas P conducen

BLOQUEO AV DE 2 GRADO. MOBITZ I (Wenckebach)

Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce.

Tiene buen pronstico

BLOQUEO AV DE 2 GRADO. MOBITZ II

un latido auricular se conduce y otro no (2:1). No existe el alargamiento progresivo del PR. Es de peor pronstico

BLOQUEO AV DE 3er GRADO O COMPLETO

El latido auricular nunca llega al ventrculo, que tiene un ritmo ms lento y propio, supraventricular. Aurculas y ventrculos laten por su cuenta. Se debe implantar un marcapasos