972 Tratado de medicina interna, Cecil-Loeb, decimocuarta edicin, Ed interamericana, mexico, 1977 Bronquitis crnica (J. B. L.

HOwell) Definicin: la bronquitis crnica se caracteriza por cantidades elevadas de secrecin mucosa a nivel del rbol traqueobronquial, que originan tos productiva de moco en algn momento del da durante tres meses por lo menos de dos aos consecutivos. Puede diagnosticarse por estos datos siempre que se haya excluido una causa pulmonar localizada como bronquiectasia, tuberculosos o tumor, la definicin se interpreta muchas veces menos rgidamente para incluir pacientes con tos productiva recurrente o crnica productora de esputo, de duracin no especificada. Por lo tanto, se trata de un diagnstico clnico, efectuando solamente con la historia. Tiene una contrapartida patolgica muy similar en el aumento de las glndulas secretoras de moco y las clulas caliciformes de la mucosa bronquial. Etiologa y epidemiologa El reino unido es el que tiene el registro ms elevado de mortalidad atribuida a bronquitis crnica en todo el mundo. Es de cuatro a cinco veces mayor que en Europa Occidental y ms de 15 veces mayor que en Escandinavia y en estados unidos de Norteamrica. Se han identificado los factores que predisponen a la bronquitis crnica por estudios epidemiolgicos efectuados principalmente en Europa y Norteamrica. Se ha comprobado que el consumo de cigarrillos es el factor aislado ms importante; por su efecto predominante las contribuciones de otros factores han quedado casi enmascaradas y sin importancia. Los estudios que comparan la frecuencia de bronquitis crnica en comunidades rurales y urbanas, en trabajadores de diversas profesiones y diferentes clases sociales, han demostrado que, adems del consumo de cigarrillos, la polucin atmosfrica, los trabajos en medio polvorientos, el medio social y econmico bajo, y especialmente la edad avanzada, todos son causas de una frecuencia mayor de bronquitis crnica. Una indicacin de la magnitud de estos factores puede observarse en estadsticas recientes de muertes atribuidas a bronquitis crnica en Inglaterra y pases de Gales. La mortalidad estndar fue seis veces mayor en varones que Vivian en la zona de aire fuertemente impurificado del noroeste industrial de Inglaterra, comparada con los individuos que vivan en la costa meridional. Fue cinco veces mayor en la clase social ms baja (clase V) en comparacin de la clase social I. la reduccin reciente en la contaminacin del aire en ciertas zonas de Estados Unidos de Norteamrica y de Europa se asoci de inmediato a una disminucin de frecuencia de la enfermedad pulmonar crnica. El efecto de la ocupacin se demuestra por un aumento aproximadamente 10 veces mayor de la mortalidad estndar en mineros de carbn y trabajadores, en comparacin con profesores, clrigos mdicos. Cada vez parece ms seguro que durante la infancia el medio ambiente tiene gran importancia influyendo en la frecuencia de las infecciones de vas respiratorias bajas y en la capacidad de ventilacin. En estudios epidemiolgicos recientes efectuados en el Reino Unido, se comprob que

la intensidad mxima de flujo era mucho menor en nios que vivan en zonas donde el aire estaba muy impurificado, y que disminua ms todava cuando haba antecedentes de bronquitis o neumona. La frecuencia de bronquitis aguda en nios tambin esta aumentado por polucin atmosfrica y por consumo de cigarrillos, se ha sealado tambin que es ms frecuente en hijos de fumadores que de no fumadores. Estas influencias durante la infancia probablemente desempean importante papel en el desarrollo de bronquitis crnica y enfermedad pulmonar obstructiva durante la vida adulta, concepto que parece confirmado por la observacin de que las muertes atribuidas a esta causa son ms frecuentes en inmigrantes varones de Europa hacia Estados Unidos de Norteamrica que en varones nacidos en Norteamrica. A dems, se ah demostrado que los antecedentes de enfermedad de la parte inferior del aparato respiratorio a una edad menor de dos aos son ms importantes que la clase social o la contaminacin area en la tendencia de adultos jvenes a sufrir bronquitis invernal; sin embargo, el tabaquismo actual del sujeto tiene un efecto an mayor. Como solo una parte de individuos expuestos a estos factores adversos desarrollan bronquitis crnica, tiene que haber otros factores que hacen ms sensible al individuo, y que pudiera denominarse factores endgenos. Hay dos circunstancias especiales que se conocen mejor. Primero, la anomala gentica de la produccin de moco, la mucoviscidosis, dificulta el vaciamiento de los bronquios y los mecanismos protectores, originando infeccin bronquial recurrente o, ms frecuentemente, infeccin crnica. En segundo lugar, hecho ms frecuente todava, alergias bronquiales pueden aumentar la secrecin de moco por estimulacin directa de las glndulas, o causar una mayor tendencia a las infecciones bronquiales. Anatoma patolgica y patogenia. En la mayor parte de pacientes con tos crnica productiva hay hiperplasia de glndulas mucosas y aumento en el nmero de clulas caliciformes, especialmente en los bronquios menores. El grado de hipertrofia e hiperplasia de las glndulas mucosas puede expresarse como la proporcin entre el espesor de las glndulas mucosas y el espesor de la pared bronquial entre el cartlago y epitelio (ndice de Reid); normalmente se halla entre 0.14 y 0.36. En la bronquitis crnica la proporcin esta aumentada, por ejemplo, en pacientes con sntomas de cinco o ms aos de duracin la proporcin se comprob que era de 0.41 a 0.79. En el epitelio, un nmero aumentado de clulas caliciformes y zonas de metaplasia escamosa disminuye el nmero de clulas ciliadas. Estudios efectuados con microscopio electrnico han demostrado irregularidades netas insospechadas de la superficie bronquial, incluso en ausencia de infeccin manifiesta. Cuando la hay, la pared esta infiltrada de clulas inflamatorias, y congestionada por capilares y linfticos dilatados; si es grave, pueden formarse pequeos abscesos. La curacin de estas infecciones ms graves puede originar fibrosis y deformidad de la pared bronquial; bronquitis deformante estenosante u obliterante; o bien bronquiectasia. La combinacin de aumento del moco bronquial, reduccin del nmero de cilios, e irregularidades de la pared bronquial, dificulta el desplazamiento del moco hacia la boca; por lo tanto, los mecanismos protectores bronquiales son menos eficaces.

Normalmente, trquea y bronquios, no proporcionan bacterias por cultivo, pero en la bronquitis crnica pueden aislarse diversos microorganismos y pueden verse con el microscopio clulas de pus. Los grmenes incluyen los grmenes incluyen los comensales normales de la orofaringe y patgenos reconocidos, como D. peneumoniae y H. Influenzae. Cualquier factor susceptible de perturbar ms los mecanismos de la limpieza u otras defensas contra la infeccin puede facilitar el desarrollo de bronquitis purulenta aguda. Esto probablemente es un mecanismo frecuente de las bronquitis recurrentes de invierno, que tanto sufren estos pacientes, aunque en diversos casos se han aislado algunos virus respiratorios, especialmente virus sincitial respiratorio y Mycoplasma pneumoniae. Muchas exacerbaciones no se acompaan de agentes infectantes reconocibles. Cuando resultan de una causa alrgica el aspecto purulento del esputo puede no depender de infeccin bacteriana con clulas de pus, sino de una intensa infiltracin con eosinfilos. Diagnstico. El diagnstico de la bronquitis crnica se establece por la historia. La confirmacin de los cambios patolgicos asociados de hiperplasia de glndulas mucosas puede efectuarse por biopsia bronquial, pero esta es una tcnica de investigacin, no de empleo sistemtico. La broncografia puede demostrar conductos dilatados de glndulas hipertrofiadas, y los mismos bronquios pueden ser irregulares, con aspecto de acorden. Manifestaciones clnicas La tos productiva de la bronquitis crnica muchas veces no se considera anormal, y se le quita importancia llamndola tos de fumador. El paciente expectora moco cada maana poco despus de levantarse, y puede eliminar solo unos cuantos esputos mucoides durante el resto del dia. Esta estapa es la denominada bronquitis crnica simple. Sin embargo, son posibles otras dos manifestaciones. En primer lugar, el esputo puede volverse purulento, en forma continua o por lo menos parte del da, en forma continua o por lo menos parte del da, generalmente por la maana; esto es lo que se denomina bronquitis mucupurulenta recurrente o crnica. En segundo lugar, puede desarrollarse obstruccin al paso del aire y el proceso de transforma en bronquitis obstructiva crnica. Todas las formas de bronquitis crnica pueden sufrir exacerbaciones agudas, con aumento de volumen de esputo, eventualmente purulento. Estas exacerbaciones agudas muchas veces ocurren despus de un resfriado, exposicin al humo u otros irritantes. Tratamiento. Bronquitis crnica simple. Hay que tomar una historia clnica detallada para establecer el probable papel del tabaco, la profesin, o la presencia de fenmenos alrgicos. Hay que insistir para que el paciente deje de fumar, el hecho de que slo una minora lo haga no excluye la necesidad de intentarlo. La mayor parte de enfermos probablemente no cambien de ocupacin, y el mdico no tiene que aconsejar a la ligera que lo hagan sin considerar las circunstancias sociales y econmicas del paciente. La

bronquitis crnica en una persona que no fuma es rara; debe despertar la sospecha de proceso alrgico. La mucoviscidosis es una causa mucho menos frecuente de bronquitis crnica. En el nmero relativamente pequeo de pacientes en quienes hay sospecha de alergia, el diagnstico se confirma al descubrir eosinfilos en el esputo, la sangre, o ambos; merece intentarse la identificacin del alrgeno por la historia clnica y las pruebas cutneas. Bronquitis mucupurulenta. Adems de las medidas antes sealadas, la administracin de antimicrobianos adecuados puede dar buen resultado suprimiendo las seales de infeccin. En ocasiones, a pesar de administrar toda una serie de antimicrobianos la infeccin persistente. Esto suele indicar lesin estructural de los bronquios, posiblemente con zonas de bronquiectasia y aclaramiento bronquial muy disminuido. En un nmero menor de tales pacientes la infeccin depende de grmenes como P. aeruginosa, Proteus y E. Coli. En la practica privada no es necesario o posible obtener el cultivo de esputos en ocasin de cada exacerbacin aguda. El tratamiento se iniciara con el menor retraso posible y se lograra de preferencia administrndose el propio paciente, al primer signo de infeccin, tetraciclina, 500mg cuatro veces al da, o ampicilina, 500mg cuatro veces al da, durante siete a diez das. Hay que ensear al paciente que si situacin no mejorara en plazo de 48 horas, o si empeora, tiene que buscar ayuda mdica de inmediato. Pueden usarse otros antimicrobianos, generalmente variantes de tetraciclina o penicilina. Si el paciente no tolera estos frmacos o los microbianos son resistentes, puede usarse cefalotina, clindamicina, eritromicina o trimetaprin con sulfametoxazol. La tetraciclina es particularmente eficaz en infecciones por micoplasmas. En infecciones con H. influenzae, es particularmente eficaz 1 g de ampicilina cada seis horas, durante siete das, cuando empieza la fase aguda; puede disminuir tambin la frecuencia de exacerbaciones subsiguientes. El cloranfenicol en dosis de 250 a 500mg cuatro veces al da, es muy eficaz, pero el miedo a las discrasias sanguneas ha limitado su uso principalmente a casos en los cuales el retraso en utilizar un medicamento eficaz sera muy peligroso, por ejemplo, cuando hay insuficiencia ventilatoria. Teraputica antimicrobiana prolongada para la bronquitis purulenta crnica. En estudios controlados, el tratamiento prolongado con oxitetraciclina, en dosis de 2g al da no modifico la frecuencia de exacerbaciones agudas, pero disminuye la duracin de la enfermedad. Las neumonas fueron menos frecuentes, pero siguieron observndose; no hubo cambio en la frecuencia de aislamiento de H. influenzae. No se comprob que la superinfeccion con bacterias resistentes a los medicamentos creara problema. Se obtuvieron resultados igualmente buenos de una teraputica intermitente y pronta; la mayor parte de mdicos consideran que, a menos que la frecuencia de recidiva sea tan grande que se necesite una teraputica prcticamente continua, el mtodo de eleccin estriba en tratar cada una de las exacerbaciones por separado.

Pronostico. Cabe esperar la disminucin de la tos y del esputo si se ha suprimido el irritante y se ha registrado cierta regresin de los cambios histolgicos. La mortalidad depende en gran parte de si se desarrollan cambios obstructivos generalizados en los bronquios. Prevencin. La bronquitis crnica suele ser enfermedad evitable. La instruccin sobre peligros del consumo de cigarrillos, el control de atmsferas polvorientas en trabajos con peligro conocido, y el tratamiento pronto y eficaz de las infecciones bronquiales durante la infancia, son medidas que disminuirn la bronquitis crnica reducindola a un trastorno mejor. Aunque los mdicos tienen un papel de gran importancia para advertir al pblico de los peligros, en ltimo anlisis es la comunidad en conjunto la que debe brindar las soluciones. Hay una excepcin: el reconocimiento de factores alrgicos y su supresin o su tratamiento eficaz son de estricta responsabilidad del mdico.