Pancreatitis Crnica

Juan Palo Rosas R3 Gastroenterologia

Definicin

Inflamacin crnica del pncreas

Destruccin progresiva del parnquima Reemplazo por fibrosis difusa o focal Atrofia Desdiferenciacin celulas acinares Puede haber calcificacin

Prevalencia

Europa y Estados Unidos es de 10-30 casos/100.000 habitantes. En la India es de 114-200 por 100 000 hab. En Peru no existen estudios confiables, pero la enfermedad esta considerada como rara, casi excepcional.

Fisiopatologa

Estasis pancreatica Especies reactivas de oxigeno (ROS), como desencadenantes de la pancreastasis y inflamacion. Bloqueo de la exocitosis por disrupcion de la via de la transulfuracion de la metionina. Cambios en la composicion del fluido pancreatico:

Fisiopatologa
Incremento en la secrecin de enzimas y Ca. - Disminucin del SPINK 1, bicarbonato y citrato. - Aumento en las concentraciones de los productos de la oxidacion de los radicales libres ----- Stres electrofilico ------ Aumento de lactoferrina y mucina en compensacion.
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Fisiopatologa
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Concentraciones alteradas de dos proteinas: * PAP --- Stress electrofilico. * Litostatina (pptido fijador del calcio secretado por clulas acinares en conductos

Litostatina
degradacin

Inhibe la enucleacin y crecimiento de cristales de calcio

Alcohol

Precipitados intraductales Obstruccin y Calcificacin

CAUSAS
Toxic Xenobiotics Alcohol Cigarette smoke Occupational volatile hydrocarbons Drugs: valproate, phenacitin, thiazide, oestrogen, and azathioprine Endogenous Hypercalcaemia, hyperparathyroidism Hyperlipidaemia, lipoprotein lipase deciency Chronic renal failure Infection or infestation HIV, mumps virus, coxsackie virus Echinococcus, Cryptosporidium Genetic* CFTR mutation PRSS1 mutation SPINK1 mutation

CAUSAS
Obstruction of main pancreatic duct Cancer Post-traumatic scarring Post-duct destruction in severe attack Recurrent acute pancreatitis Autoimmune Miscellaneous Gall stones After transplant After irradiation Vascular disease Idiopathic Early or late onset Tropical

ALCOHOL
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Causa principal en Europa, USA, Brazil, Mexico, Africa y actualmente tambien en australia y Korea. Estudio en Italia ----- 34% Estudio en Francia ---- 44% Los metabolitos del metabolismo pancreatico del alcohol producen injuria acinar y activacion de CE Consumo aprox. de 150 gr/dia por mas de 15 aos.

IDIOPATICA
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60 A 70% de PC en India y China son de este tipo. La Pancreatitis Tropical es una forma que afecta a gente joven y que es propensa a la DM y litogenesis

AUTOINMUNE
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2 a 4% de PC. Tipo I ---- Multisistemica Tipo II ---- solo pancreas Expresion aberrante del HLA DR1 en las celulas ductales pancreaticas ----- autoantigenos a los linfocitos

GENETICA
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Normalmente si el tripsinogeno se activa dentro del pancreas, es inhibido por el SPINK 1 y luego destruido por las proteasas activadas por tripsina. El glutation interviene si esto falla. PC hereditaria es una rara condicion causada por una mutacion con perdida de funcin (Autosomica dominante con 80% de penetrancia) en el PRSS1 (gen del tripsinogeno cationico) Mutaciones en CFTR y SPINK1.

Clnica

PCA ---PCI ---PCH --PCT ---

Cuarta decada de vida. Segunda y luego sexta decada. En la primera decada. Segunda y tercera decada.

La presentacion de la PC puede incluirse dentro de 4 grupos: - PA o PRA (El Dx. se sospecha despues de la colecistectomia)

Clnica
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Dolor constante. Sintomas y signos de complicaciones locales dela enfermedad. Falla exocrina o endocrina. Dolor abdominal
Hemiabdomen superior y se irradia a la espalda Puede ser casi permanente Aumentar su intensidad despus de comer y el da despus de la mayor ingesta alcohlica El efecto de la ingesta de alcohol es de analgesia

Clnica

Las formas avanzadas de PC se caracterizan por:

Insuficiencia exocrina (esteatorrea) Insufuciencia endocrina (Diabetes Mellitus) Baja de peso

Pain in chronic pancreatitis

Caused by the disease Active inammation* Altered nociception Neurogenic inammation* Visceral nerve sensitisation* Central nerve sensitisation Psychological Hypertension Ductal or tissue via increased cholecystokinin Tissue ischaemia Caused by complications Inammatory mass in head of gland Obstruction of bile duct or duodenum Pseudocyst

Pain in chronic pancreatitis

Cancer of the pancreas Caused by treatment Opiate gastroparesis or constipation Caused by unrelated problems Peptic ulcer Gall stones Mesenteric ischaemia Small-bowel stricture Somatic (eg, surgical scar) *Mast cell degranulation products and hydrogen sulphide are potential mediators (see text).

Diagnstico

El diagnstico precoz es difcil. Los exmenes disponibles tienen baja sensibilidad en detectar un dao leve La funcin exocrina y endocrina, permanecen en rangos normales durante largo tiempo, dada la gran reserva funcional del pncreas

Diagnstico

Las alteraciones morfolgicas iniciales son frecuentemente focales, indetectables o de valor diagnstico incierto

Estudio Funcional del Pncreas

Estudio Morfolgico del Pncreas

Endosonografa Pncreas

Estudio Radiolgico

Algoritmo Diagnstico

Tratamiento
Al no conocer la etiologa, el tratamiento es sintomtico. Objetivos: - Aliviar el dolor abdominal agudo y cronico. - Calmar la enfermedad para prevenir ataques recurrentes. - Corregir alteraciones metabolicas.

Tratamiento

Dolor

Inicialmente se usan analgsicos y/o espasmolticos convencionales El dolor incontrolable, es la indicacin ms frecuente de intervenciones invasivas

(descompresin o reseccin).

Tratamiento endoscpico (esfinterotoma pancretica, extraccin de clculos, prtesis)

Lesiones ductales avanzadas

El bloqueo quirrgico o percutneo del plexo celaco puede asegurar una analgesia durante 3 a 6 meses. El efecto analgsico de tratamiento con alta dosis de enzimas pancreticas es algo discutido

Tratamiento

Insuficiencia exocrina

La esteatorrea se manifiesta despus de la prdida del 90% de la secrecin pancretica y el objetivo del tratamiento es la recuperacin del estado nutricional normal del paciente y no la normalizacin de la prdida de grasas.
Enzimas pancreticas con alto contenido de lipasa

Se asocian al uso de antagonistas de histamina-2 o a inhibidores de la bomba de protn.

Tratamiento

Diabetes Mellitus
Trastornos de la tolerancia a glucosa (manifestacin precoz) Diabetes es parte de la enfermedad (enfermedad avanzada) Los hipoglicemizantes orales son poco eficientes por la destruccin progresiva de los islotes. No se observa disminucin de la sensibilidad perifrica a la insulina.