10 - MECHI Documento para Proyecto de RM Final

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD
NORMAS TCNICAS DE ESTNDARES DE CALIDAD

PARA HOSPITALES E
INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
ALIDAD n e SALUD
LIMA, PER SEPTIEMBRE 2003
MINISTERIO DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
Normas Tcnicas de Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

DIRECTORA GENERAL Dra. Nora Reyes Puma Direccin General de Salud de las Personas
DIRECTORA EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD Dra. Odel Isabel Mendoza Olivera Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud DIRECTOR EJECUTIVO DE SERVICIOS DE SALUD Dr. Jorge Cordero Valera Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud DIRECTOR EJECUTIVO DE GESTION SANITARIA Dr. Arturo Hinostroza Atahualpa Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria EQUIPO TECNICO DE LA DIRECCION EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD 2002 Lic. Ina Vigo Obando Dr. Ramiro Carbajal Ing. Jos Luis Solano Lic. Neil Borman Cerna Palomino Dr. Antonio Touzett Valera Dra. Norma Huamn Lic. Gabriela Samilln 2003 Dra. Odel Isabel Mendoza Olivera Dra. Lilian Loayza Marroqun Dr. Jos Rodolfo Garay Uribe Lic. Julissa Roca Llanos Ing. Humberto Vivanco Martnez Lic. Ana Borja Hernani Lic. Ana Borja Hernani Dr. Andrs Polo Cornejo Dr. Milton Morales Bendez Lic. Jessica Nio de Guzmn Ing. Jos Muoz Pelez Lic. Antonio Ramrez
Dr. Rafael Moreyra Marrou Lic. Rosario Zavaleta Alvarez Lic. Jorge Luis Palao Ato Dra. Sharon Potest Donoso Lic. Armando Arenas Llontop
Documento elaborado a partir de los Talleres de Formulacin del Programa de Gestin de la Calidad en Hospitales Piloto y el Taller de Formulacin de Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados. Consolidado a partir de aportes y sugerencias en respuesta a la socializacin del documento a 84 establecimientos de Salud - Hospitales e Institutos Especializados - a nivel nacional.
Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados
Consolidado y revisado por el siguiente equipo tcnico: 2002 Dr. Jos Guevara Benavides Lic. Anais Durand Carrin Dra. Elena Zelaya Dra. Norma Huamn Dr. Jos Zamalloa Lic. Elvira Zapana Dr. Jos Chavez Ferrer Dr. Guillermo Stuart Vela Dra. Yani Cuba Sr. Simen Cervera Lic. Delicia Gonzles Lic. Mara Agero Crdenas 2003 Dra. Lilian Loayza Marroqun Dr. Jos Rodolfo Garay Uribe Dr. Rafael Moreyra Marrou Lic. Julissa Roca Llanos Dr. Julio Quintana Leonardo Dr. Juan Almeyda Alcntara Dr. Martn Yagui Hospital de Apoyo San Jos Hospital de Apoyo San Jos Hospital Nacional Cayetano Heredia Instituto Especializado de Salud del Nio Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Hospital de Apoyo Mara Auxiliadora Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud Proyecto VIGIA
PARTICIPANTES DE LAS REUNIONES TECNICAS PARA LA FORMULACION DE ESTANDARES PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS Armando Campano Chire Carlos Huerta Alarico Jess Tejada Zegarra Marcelo Talavera Benavente Luis Chirinos Bedregal Gloria Chimbor Santa Mara Luis Salazar Briceo Ral Cantera Hurtado Juan Valladolid Alzamora Cecilia Ocampo Rugel Julio Valencia Aranzabal Marco Ordoez Linares Luzgardo Astorga Febres Felix Hidalgo Ramirez Emilio Blanco Blasco Manuel Herrera Quevedo Moiss Tambini Acosta Fernando Dejo Herminio Hernandez Daz Jorge Flores del Pozo Jess Chirinos Maximiliano Crdenas Daz Juan Carlos Chvez Chavarry Lucy Olivares Marcos Margarita Alvarado Rosa Weis Eliseo Velsquez Lucy Lpez Bruno Benavides Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa) Hospital Regional Honorio Delgado (Arequipa) Hospital Goyeneche (Arequipa) Hospital Goyeneche (Arequipa) Hospital Daniel Alcides Carrin (Junn) Hospital Daniel Alcides Carrin (Junn) Hospital Regional Docente de Trujillo DISA La Libertad Hospital Beln (La Libertad) DISA La Libertad DISA Cusco DISA Cusco DISA Cusco DISA Cusco Hospital Daniel Alcides Carrin Hospital Daniel Alcides Carrin Hospital Nacional Hiplito Unanue Hospital Nacional Hiplito Unanue Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Arzobispo Loayza Hospital Nacional Arzobispo Loayza Instituto Especializado de Salud del Nio Instituto Especializado de Salud del Nio Instituto Especializado de Salud del Nio Organizacin Panamericana de la Salud USAID Proyecto 2000
Juan Matzumura Casano Ada Pastor Goyzueta Giovanni Escalante Guzmn Miriam Strull Miriam Santibaez Oscar Bueno Valenzuela Alma Rosa Pastor Barraquino Hctor Pereyra Donatila vila Chvez Oswaldo Lazo Gonzles Isabel Chaw Ortega Jaime Cabrera Valencia Pedro Daz Urteaga Mara Flores Esteves Eddy Luz Jurez Severino Guillermo Diller Roxana Aguilar Ral Choque Rene Hidalgo Jara Hernn Garca Cabrera Seimer Escobedo Palza Lima - Per, Enero del 2003
SOPECASA Proyecto 2000 Proyecto Cobertura con Calidad Proyecto 2000 Proyecto 2000 Direccin de Atencin Integral de Salud-DGSP Direccin de Gestin Sanitaria-DGSP DEPROMS Direccin de Servicios Bsicos de Salud PARSALUD USIS Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos Inspectora General Direccin de Servicios Especializados de Salud GTZ GTZ DEPROMS Direccin General de Salud de las Personas Direccin General de Salud de las Personas Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud
APORTES Y SUGERENCIAS AL DOCUMENTO Dra. Elizabeth Flores Coronel Hospital Eleazar Guzmn Barrn (Chimbote) Dr. Julio Valencia Aranzabal Hospital Referencial Antonio Lorena (Cusco) Dra. Ana Estela Delgado Vsquez Instituto Especializado de Salud del Nio Dr. Pedro Mendoza Fabin Hospital Regional de Ayacucho Dr. Edmundo Zambrano Linares Hospital Regional de Cajamarca Dr. Ral Figueroa Tenorio Hospital Regional de Pucallpa Dr. Abner Ortiz Rocca Hospital de Apoyo N 2 Yarinacocha Dr. Walter Ramn Musaurieta Hospital Central de la Fuerza Area del Per Dr. Jaime Jimnez Hernndez Hospital Hermilio Valdizn Dr. Martn Yagui Proyecto VIGIA Dr. Juan Almeyda Alcntara Direccin Ejecutiva de Servicios de Salud Dr. Julio Quintana Leonardo Direccin Ejecutiva de Gestin Sanitaria Dra. Lilian Loayza Marroqun Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud Lic. Julissa Roca Llanos Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud Dr. Jos Rodolfo Garay Uribe Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud Dr. Rafael Moreyra Marrou Direccin Ejecutiva de Calidad en Salud Lima Per, Septiembre del 2003
Indice
Introduccin 1. PROPSITO Y PRINCIPIOS 1.1 Propsito de los estndares de calidad 1.2 Objetivos 1.3 mbito 1.4 Principios para la formulacin de estndares de la calidad 2. ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLGICOS 2.1 Modelo de Evaluacin 2.2 Atributos de la Calidad 2.3 Estndares de la Calidad 2.4 Indicadores de la Calidad 3. ESTNDARES E INDICADORES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS 3.1 Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados 3.2. Indicadores de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados
Introduccin
En los ltimos aos, los pases han tenido importantes transformaciones en la organizacin de sus Sistemas Nacionales de Salud, que han involucrado a la calidad de la atencin como uno de los pilares fundamentales de la prestacin de los servicios de salud. De ello se deduce que la calidad de la atencin es un requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a los usuarios, satisfaciendo sus expectativas por la atencin de salud y minimizando los riesgos en la prestacin de servicios; lo cual conlleva a la necesidad de implementar un sistema de gestin de calidad en todas las instituciones prestadoras del sistema, que pueda ser evaluado regularmente, para lograr mejoras progresivas en cuanto a la calidad. El Sistema de Gestin de la Calidad (SGC), concebido por el Ministerio de Salud del Per identifica la calidad de la atencin como un principio bsico de la atencin en salud, estableciendo que la calidad es el conjunto de caractersticas tcnico cientficas, humanas y materiales que debe tener la atencin de salud que se brinda a los usuarios para satisfacer sus expectativas en torno a ella. El sistema considera como uno de sus componentes el de Informacin para la Calidad, que est definido como el conjunto de estrategias, metodologas, instrumentos y procedimientos que permitan contar con evidencias, de manera permanente y organizada, sobre la calidad de atencin y los niveles de satisfaccin de los usuarios internos y externos. En este sentido se plantea la utilizacin de estndares de calidad, y un conjunto de instrumentos de soporte para la medicin de los niveles de calidad alcanzados por la organizacin que permitan valorar el cumplimiento de las metas previstas. El presente documento contiene los estndares de calidad para los hospitales e institutos especializados que han sido definidos con el concurso de los representantes de las instituciones involucradas y basados en el anlisis de informacin existente sobre las dificultades que ha enfrentado el sector salud en lo que respecta a calidad de atencin. Conocedores de la importancia de la participacin de los actores del sector, interesados por la mejora en el desempeo del sistema de salud y de la calidad de atencin, el presente documento es propuesto para su aplicacin en cada realidad hospitalaria.
1.
PROPSITO Y PRINCIPIOS
1.1 Propsito de los Estndares de Calidad Garantizar al usuario que acude a los hospitales e institutos especializados, el derecho a recibir una atencin de calidad en trminos de seguridad con los menores riesgos, obtencin de los mayores beneficios para su salud y de satisfaccin de sus expectativas en torno a la prestacin de salud. 1.2 Objetivos El proceso pretende cubrir simultneamente los siguientes objetivos: a) Establecer los atributos de calidad esperada desde la percepcin de los usuarios de los servicios que se brindan en los hospitales e institutos especializados. b) Definir un conjunto de estndares que permitan garantizar los niveles de calidad de la estructura, procesos y resultados asistenciales, participacin de los usuarios y de gestin de los hospitales e institutos especializados. c) Establecer indicadores de calidad para la medicin de los estndares de calidad de atencin propuesta para los hospitales e institutos especializados. d) Proporcionar insumos que sirvan para el desarrollo de autoevaluaciones de la calidad en la prestacin de los servicios en los hospitales e institutos especializados. 1.3 Alcance Los estndares de calidad descritos en este documento son de aplicacin obligatoria y necesaria para los prestadores de servicios de salud en los hospitales e institutos especializados del MINSA. El cumplimiento de los estndares que se refieran a servicios de apoyo a la atencin (dentro de los rganos de lnea se consideran como tales a los Departamentos de: Patologa Clnica y Anatoma Patolgica, Diagnstico por Imgenes, Apoyo al Tratamiento; y a los rganos de apoyo en general, segn los Reglamentos de Organizacin y Funciones de Hospitales e Institutos vigentes) ser de responsabilidad de los prestadores del servicio, independientemente de si stos son contratados o asumidos directamente.
1.4 Principios para la formulacin de estndares de la calidad. Sencillez: La sencillez debe guiar la definicin de los estndares, y los procedimientos de medicin y verificacin, de forma que sean entendibles y aplicables por el personal de salud. Validez: Los estndares y sus indicadores de medicin deben ser realmente esenciales, por ello su definicin debe estar soportada en evidencia de una relacin directa entre su presencia y la prevencin de un riesgo prioritario para la vida y la salud en la prestacin del servicio. Confiabilidad: La forma de aplicacin y verificacin del estndar debe ser explcita y clara de modo que permita una aplicacin homognea por los verificadores.
2.
ASPECTOS METODOLOGICOS
2.1 Modelo de Evaluacin La presente formulacin de los estndares de calidad se sustenta en lo desarrollado por Avedis Donabedian, que propone abordar la calidad a partir de tres dimensiones, la dimensin humana, la dimensin tcnica y la dimensin del entorno, en cada una de las cuales se pueden establecer atributos o requisitos de calidad que caracterizarn al servicio de salud. Los estndares as formulados expresan los niveles de calidad deseada y alcanzable por los servicios hospitalarios en tanto que los atributos de calidad expresan las cualidades de toda buena atencin en salud y que debe ser percibida por los usuarios tanto externos como internos. Para efectos del anlisis y evaluacin de la calidad se utiliza el enfoque sistmico que considera tres elementos, a saber: la estructura, los procesos y los resultados. La estructura se refiere a la organizacin de la institucin y a las caractersticas de sus recursos humanos, fsicos y financieros. Los procesos corresponden al contenido de la atencin y a la forma como es ejecutada dicha atencin, incluyen las actividades y las tareas que transforman y utilizan como insumos la estructura. Los resultados representan los productos generados por los procesos y el impacto logrado en la calidad de la atencin, en trminos de mejoras en la salud y el bienestar de las personas, grupos o poblaciones, minimizacin de los riesgos as como la satisfaccin de quienes reciben el servicio y quienes lo otorgan. 2.2 Atributos de la Calidad Los atributos de la calidad establecidos para los hospitales e institutos especializados son los siguientes:
9 Respeto al usuario Consideracin de la persona como sujeto de derecho, valorando su cultura y condiciones individuales. 9 Informacin completa Provisin de contenidos veraces, oportunos y entendibles que permitan a las personas tomar decisiones sobre su salud. 9 Eficiencia Logro de objetivos y metas haciendo uso racional de recursos. 9 Eficacia Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas, planes y procedimientos. 9 Continuidad Proceso que garantiza la atencin integral, sin interrupcin y en forma permanente de los usuarios hasta la solucin de su problema de salud. 9 Oportunidad Disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo requiera de acuerdo con las caractersticas y severidad de cada caso. 9 Integralidad Atencin de la persona considerando sus esferas biopsicosociales y espirituales mediante actividades de vigilancia, promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin. 9 Trabajo en Equipo Personas con visin compartida que asumen responsabilidades y compromisos, complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de resultados. 9 Privacidad Respeto a la privacidad de los usuarios con ambientes que garanticen una atencin personalizada y a la confidencialidad de su informacin mdica. 9 Accesibilidad Condiciones de la organizacin y los servicios para facilitar el acceso de los usuarios a la atencin que oferta. 9 Satisfaccin del usuario externo Es la percepcin favorable del usuario externo acerca de la atencin recibida. 9 Satisfaccin del usuario interno Es la percepcin favorable del usuario interno acerca de lo que recibe de la organizacin.
2.3 Estndares de la Calidad Un estndar representa un nivel de desempeo adecuado que es deseado y factible de alcanzar. Adicionalmente, la comprobacin de ese logro debe ser demostrada por la organizacin que dice haber obtenido el nivel deseado de desempeo, ante lo cual es necesario que se cree un sistema explcito para verificar y calificar el grado del logro alcanzado. Los estndares fueron definidos y revisados de manera concertada con los equipos de trabajo de Direcciones de Salud, Hospitales e Institutos Especializados del Ministerio de Salud, entidades involucradas en el tema y organismos de cooperacin tcnica, considerando los elementos y requisitos recomendados por el documento: SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD EN SALUD, de la Direccin General de Salud de las Personas, del Ministerio de Salud del Per. Es importante resaltar que cada uno de los estndares, tanto asistenciales como administrativos, cuentan con una particularidad en comn: el Proceso de Mejoramiento Continuo. Este proceso, que parte desde la planeacin, pasando por las labores de monitorizacin, identificacin de prioridades y propuesta de evaluacin de resultados y comunicacin de los mismos, hace parte integral del ncleo a donde quiere apuntar el Sistema de Gestin de la Calidad, esto es, que la organizacin no se conforme con demostrar que cuenta con un proceso plasmado en soportes tcnicos, sino que a partir de ese planteamiento inicial se desarrollen mecanismos de evidencia y soporte que permitan a todos los actores sociales constatar su compromiso con la Gestin de Calidad en Salud. Ese sistema explcito ha definido las variables e indicadores que integran el sistema de verificacin o cumplimiento del estndar. El contenido de los estndares, inicialmente se centra en las condiciones bsicas prioritarias, pero podrn adicionarse en el tiempo otros criterios de inclusin de estndares luego de una evaluacin de su cumplimiento y verificacin, y siempre y cuando los nuevos estndares cumplan con los lineamientos aqu definidos. El siguiente listado de prioridades hospitalarias es un referente para la definicin de los estndares considerados en el presente documento: Mortalidad materna y perinatal. Atencin de emergencias. Prevencin y control de enfermedades emergentes y reemergentes Prevencin y control de enfermedades crnico-degenerativas. Atencin a poblaciones en condiciones de pobreza y exclusin. Complicaciones teraputicas (reacciones adversas a medicamentos y por transfusiones). Infecciones Intra-hospitalarias y otras complicaciones durante el cuidado del paciente.
10
Estructura de los estndares Los estndares enunciados se corresponden con el atributo de la calidad para el cual fueron seleccionados. Estructura interna de los estndares. Para mejorar la facilidad y homogeneidad en la aplicacin de los estndares, tendrn la siguiente estructura: Descripcin del estndar: Formula el estndar de cumplimiento obligatorio. Propsito: Logro que se desea alcanzar con el cumplimiento del estndar. mbito: Alcance en los diferentes servicios y reas del sistema hospitalario. Proactividad: Grado en que el estndar es preventivo e impulsa a la organizacin a realizar actividades para la mejora continua de la calidad de los servicios. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Forma en que se evala y mejora el indicador de un estndar. Impacto: Grado de influencia en la implementacin y en los resultados. Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el estndar y es consistente en las distintas reas del sistema hospitalario. Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el estndar y es percibido por los usuarios internos y/o externos, segn su naturaleza y propsitos.
2.4 Indicadores de la Calidad Los indicadores constituyen la variable o conjunto de variables susceptibles de ser medidas, que permiten identificar y comparar el nivel o estado de un aspecto o rea determinada. Sus resultados son insumos para el anlisis e interpretacin de los fenmenos relacionados con el quehacer de los servicios de salud. Son la base objetiva para realizar la evaluacin de las actividades del sistema de prestacin de salud, detectar desviaciones de lo esperado y tomar decisiones sobre el tipo de medidas dirigidas al mejoramiento continuo de la calidad de la atencin. En la evaluacin del sistema se mide no solo la produccin y los resultados, sino principalmente los procesos que se dan en cada rea o servicio, a travs de indicadores adecuados, que permitan a los propios
11
responsables conocer su desempeo y detectar situaciones extremas o problemas que puedan ser resueltos oportunamente. Tipo Los indicadores definidos en correspondencia a los estndares son de estructura, proceso y resultado. Estructura de los indicadores La estructura de los indicadores contempla los aspectos definidos para establecer la interpretacin equivalente de los trminos y resultados: Nombre: Descripcin puntual que mejor identifica al indicador. Categora del indicador: Define el mbito al que aplica el indicador desde la perspectiva sistmica (estructura, proceso o resultado). Justificacin: Antecedentes, hechos y datos que sustentan la importancia de medir el aspecto, rea o componente al que est enfocado el indicador. Objetivo del indicador: Aspecto que se busca medir con el indicador. Tipo de medida: Describe la unidad de medicin a emplearse (ejemplo: porcentaje, tasa). Numerador: Describe la unidad exacta de la situacin o caso en evaluacin que se desea comparar considerando las unidades de tiempo y espacio en las que se establece la medicin. Denominador: Describe la unidad exacta del patrn global de referencia o totalidad de casos con el que se compara el numerador en funcin del tiempo y del espacio. Umbral: Denota el nivel deseado de calidad al que se quiere llegar. Fuente de datos: Describe la fuente de donde los datos del numerador y denominador por separado debern ser obtenidos. Tcnica: Describe la metodologa de recoleccin de los datos (encuestas, registros, etc). Muestra: Conjunto de unidades representativas del universo que se desea evaluar. Periodicidad del indicador: Establece la frecuencia o perodos en que se medir el indicador. Unidad responsable: Indica la unidad que se responsabiliza de alimentar con la informacin para el monitoreo del indicador.
12
3.
ESTNDARES E INDICADORES DE CALIDAD HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS
PARA
3.1. Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

Atributo: Respeto al Usuario Externo Estndar 1: Los establecimientos cuentan con mecanismos de escucha al usuario y un sistema eficaz de gestin de sus quejas y sugerencias. Propsito: Este estndar de proceso tiene como finalidad que cada centro hospitalario ponga en funcionamiento un sistema eficaz de gestin de las quejas y sugerencias de sus usuarios . mbito: El estndar est presente y orienta a todos los servicios y reas del sistema hospitalario. Proactividad: Promueve la interaccin entre diferentes reas y servicios de salud con sus usuarios mediante la implementacin de un sistema eficaz para gestionar sus quejas y sugerencias. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar en base al seguimiento del indicador de funcionamiento del sistema de gestin de sus quejas y sugerencias de los usuarios. Impacto: Implementacin de un sistema eficaz gestin de las quejas y sugerencias de los usuarios.
Despliegue en la institucin: El estndar es aplicable y consistente con las polticas de participacin de los usuarios externos que ha establecido la institucin para la mejora de la calidad en las distintas reas de la organizacin. Despliegue hacia el usuario: La voz, opinin y sugerencias del usuario pasa a ser el foco de la atencin en el marco del desarrollo de deberes y derechos en salud tanto de proveedores de servicios como de usuarios externos. Estndar 2: Los usuarios externos perciben un trato adecuado con amabilidad, respeto y empata. Propsito: Es un estndar de resultado que se alcanza por la interaccin entre proveedores y usuarios que generan una percepcin positiva sobre el trato, respeto y empata percibida. mbito : El enfoque de percepcin del usuario externo atraviesa por todo el sistema de prestacin de los servicios hospitalarios.
13
Proactividad: Promueve el anlisis y la medicin de aspectos como el trato percibido, amabilidad con que se brinda la atencin y actitud emptica en relacin a los problemas de salud y enfermedad de los usuarios externos que acuden a los servicios. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar como parte de la evaluacin y seguimiento a la satisfaccin de los usuarios externos. Impacto: Mejorar la calidad de atencin de los servicios de salud con un enfoque basado en el usuario externo. Despliegue en la institucin: El estndar es aplicable y consistente con las polticas de calidad y objetivos institucionales establecidos para las distintas reas y servicios de los hospitales e institutos especializados. Despliegue hacia el usuario: El usuario externo se constituye en el foco de atencin en sus percepciones y juicios de valor que son medidos a travs de encuestas, cuyo anlisis de resultados son utilizados para mejorar y sensibilizar permanentemente a todos los actores sociales dentro y fuera de la organizacin.
Atributo: Informacin Completa Estndar 3: El usuario externo recibe, comprende y acepta la informacin que se le brinda acerca de los procedimientos, diagnstico y tratamiento referidos a su caso. Propsito: Estndar de resultado, basado en la percepcin de los usuarios externos respecto al conocimiento, comprensin y aceptacin acerca de los procedimientos, diagnstico y tratamiento referidos a su caso. mbito: El estndar est presente y orienta a todos los servicios y reas del sistema hospitalario.
Proactividad: Promueve el inters del proveedor del servicio por lograr una interaccin efectiva de intercambio de informacin sobre los procedimientos, diagnstico y tratamiento que se oferta al usuario externo. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Para el seguimiento y evaluacin se utilizar el indicador de porcentaje de usuarios externos que manifiestan que la informacin recibida en la atencin es entendible y completa. Impacto: Contribuye a generar en el usuario externo, una actitud crtica y de colaboracin con el desempeo de la prestacin de servicios de salud que le permita tomar decisiones en este mbito.
14
Despliegue en la institucin: La institucin brindar al proveedor del servicio las condiciones indispensables para asegurar que el usuario externo reciba una informacin completa y comprensible. Despliegue hacia el usuario: El usuario externo se constituye en el foco de atencin de sus percepciones, que son medidas a travs de encuestas, cuyo anlisis son utilizados para mejorar la calidad de informacin brindada por los actores de la prestacin y/o generar las condiciones necesarias para la participacin de ste. Atributo: Eficiencia Estndar 4: La administrativos. organizacin de salud evala los gastos
Propsito: Estndar de proceso orientado al logro de los objetivos y las metas establecidas maximizando la utilidad de los recursos disponibles en la organizacin. mbito: Las reas asistenciales y administrativas de la organizacin. Proactividad: La organizacin desarrolla estrategias y actividades que racionalicen y optimicen los costos y el uso de sus recursos. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se deben adecuar y aplicar las normas para la racionalizacin de los gastos administrativos en beneficio de los asistenciales.
Impacto: El estndar busca la optimizacin en el uso racional de los recursos de la organizacin. Despliegue en la institucin: La organizacin orientar sus esfuerzos para que los usuarios perciban el uso racional de los recursos. Despliegue hacia el usuario: El enfoque al usuario se observar mediante la sensibilizacin e informacin de los usuarios sobre el uso de los recursos y gastos administrativos. Estndar 5: La organizacin constituye y formaliza equipos de mejora continua de la calidad (MCC) en los servicios. Propsito: Estndar de estructura que busca evaluar la optimizacin de la gestin de la calidad en la organizacin a travs de la distribucin de los recursos humanos para constituir equipos formales de MCC en los servicios. mbito: Todos los servicios de la organizacin.
15
Proactividad: Promueve el ordenamiento estratgico de los recursos humanos en equipos de MCC que generen compromiso con la gestin de la calidad en los servicios de la organizacin, de manera permanente. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar semestralmente a travs del porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC . Impacto: La constitucin de equipos de MCC comprometidos con la gestin de la calidad en todos los servicios de la organizacin.
Despliegue en la institucin: La organizacin incentiva y brinda facilidades para la conformacin de equipos de MCC en cada servicio. Despliegue hacia el usuario: Los usuarios internos se comprometen con la mejora continua de calidad de los servicios. Estndar 6: La organizacin cuenta con los medicamentos necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios. Propsito: Estndar de resultado que busca evaluar la capacidad resolutiva de la organizacin para atender la demanda de medicamentos prescritos a los usuarios. mbito: El Departamento o Servicio de Farmacia. Proactividad: Promueve que la organizacin cuente con un Departamento o Servicio de Farmacia adecuadamente abastecido que permita garantizar que los usuarios reciban todos los medicamentos prescritos. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Este estndar ser evaluado mensualmente a travs del porcentaje de recetas prescritas por el Seguro Integral de Salud (SIS) totalmente dispensadas al usuario. Impacto: El estndar logra la satisfaccin del usuario al dispensarle los medicamentos prescritos, los que se encuentran disponibles en el departamento de farmacia de la organizacin. Despliegue de la institucin: La organizacin establecer los mecanismos de coordinacin para garantizar el stock de medicamentos en el Departamento o Servicio de Farmacia necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios. Despliegue hacia al usuario: El usuario se constituye en motivacin del Departamento o Servicio de Farmacia para satisfacer su demanda de medicamentos y fortalecer su fidelidad a la organizacin.
16
Atributo: Eficacia Estndar 7: La organizacin incorpora en el Plan Estratgico Institucional (PEI) y en el Plan Operativo Institucional (POI) , un objetivo y actividades de calidad correspondientes. Propsito: Es un estndar de estructura que busca sensibilizar a la organizacin para la mejora continua de la calidad de sus servicios, fortaleciendo sus herramientas administrativas tales como el PEI , para el cual se plantea la incorporacin de un objetivo de calidad, y el POI, para el cual se plantea la consideracin de las actividades de calidad que considere pertinentes. mbito: Se aplica a todos los servicios de la organizacin. Proactividad: Promueve la generacin de una cultura de la calidad en base al desarrollo del PEI y del POI. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar a travs de indicadores para el PEI y el POI. En el caso del primero se verificar la incorporacin del objetivo de calidad con la frecuencia que determine la organizacin. En el caso del POI, la verificacin de la inclusin de actividades de calidad se realizar anualmente. Impacto: El estndar favorece el desarrollo de una cultura de la calidad como parte de la cultura organizacional. Despliegue en la institucin: El equipo de gestin de la calidad de la organizacin participa activamente en la elaboracin del PEI y del POI. Despliegue hacia el usuario: Todo el personal de la organizacin se compromete a cumplir y desarrollar el PEI y el POI. Los usuarios externos perciben el compromiso de los trabajadores con valores institucionales.
Estndar 8: El hospital asegura la aplicacin de normas y procedimientos para el control de riesgos quirrgicos y de infecciones intrahospitalarias. Propsito: Es un estndar de resultado en el caso de las infecciones intrahospitalarias y de proceso en el caso de cesreas que busca mejorar la calidad en los procedimientos que evidencien mayor riesgo para los usuarios mediante el control de procesos clave. mbito: Los servicios hospitalarios, en el que los usuarios internos desarrollan procedimientos de manejo de casos y cuidado del paciente. Proactividad: Permite la evaluacin protocolizada mediante procedimientos que han sido estandarizados y normados por la
17
organizacin teniendo en cuenta la realidad sanitaria, recursos y capacidad resolutiva de los servicios hospitalarios. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Mediante la medicin y seguimiento de las infecciones, complicaciones, cesreas y letalidad hospitalarias, como eventos crticos que reflejen la implementacin de las normas en las prestaciones hospitalarias. Impacto: El estndar busca mejorar el nivel de competencia de la organizacin en el control de los riesgos y daos asociados a la morbimortalidad prevalente de cada realidad hospitalaria. Despliegue en la institucin: Los equipos de gestin de los hospitales y DISAS a las que pertenecen buscarn mejorar los procedimientos de atencin para disminuir los riesgos en la atencin. Despliegue hacia el usuario: El trabajador de salud cumple con las normas, basadas en el desarrollo de experiencias previas y en las ltimas evidencias disponibles, asegurando la atencin estandarizada, maximizando los beneficios y reduciendo los riesgos en los servicios asistenciales.
Estndar 9: La institucin cuenta con protocolos, manuales y procedimientos aprobados y actualizados, conocidos por el personal y disponibles para la atencin. Propsito: Es un estndar de estructura que busca mejorar la atencin mediante la protocolizacin de los procedimientos de atencin que se ajuste a las necesidades, recursos disponibles, capacidades y poder resolutivo de cada servicio. mbito: La organizacin de salud en la que se deben disear los protocolos de atencin en cada servicio, de acuerdo con las prioridades sanitarias identificadas en ella. Proactividad: Permite la participacin del personal asistencial y tcnico en el diseo de protocolos y la puesta en marcha de una atencin basada en procedimientos que han sido estandarizados y normados por la misma organizacin. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Mediante el seguimiento de la disponibilidad de los protocolos en los servicios y la evaluacin semestral del conocimiento de la existencia de protocolos de prevencin y manejo de accidentes punzocortantes por parte de los usuarios internos. Impacto: El estndar busca mejorar los desempeo del personal durante la atencin. procedimientos y
Despliegue en la institucin: Los equipos de gestin y asistenciales de las organizaciones de salud buscarn protocolizar la
18
atencin de los problemas de salud ms frecuentes, teniendo en cuenta experiencias previas y las ltimas evidencias disponibles. Despliegue hacia el usuario: El trabajador de salud cumplir con las normas, procedimientos y protocolos para asegurar una eficaz toma de decisiones durante la prestacin de servicios.
Estndar 10: Se implementan procesos de auditoras de salud y administrativas de manera preventiva y peridica. Propsito: Es un estndar del proceso que busca la implementacin de auditorias asistenciales y de procesos administrativos de manera peridica y preventiva de modo que fortalezcan el componente de garanta y mejoramiento de la calidad de atencin en los servicios de salud. mbito: La organizacin de salud. Proactividad: Mejora la participacin del personal en la identificacin de problemas y causalidades que afectan la calidad de la atencin. Orienta sus esfuerzos al alcance de los estndares de calidad establecidos por la organizacin. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Mediante la existencia de comits de auditoras y la verificacin del desarrollo de auditoras en general y de eventos centinela. Impacto: Enfoque preventivo de las auditorias en salud y disminucin del impacto de la falta de calidad en los costos hospitalarios. Despliegue en la institucin: Promueve la interaccin tcnico normativa del personal evaluador de la organizacin con el personal asistencial en un escenario democrtico que promueve la enseanza-aprendizaje y la corresponsabilidad de la atencin realizada. Despliegue hacia el usuario: Las auditorias privilegian la maximizacin de los beneficios y minimizacin de los riesgos de la atencin recibida por los usuarios externos.
Estndar 11: La organizacin supervisa la prescripcin de medicamentos en DCI comprendidos dentro del PNME. Propsito: Estndar de proceso que busca asegurar la prescripcin de medicamentos del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME) en Denominacin Comn Internacional (DCI). mbito: Departamento o Servicio de Farmacia y Departamentos asistenciales.
19
Proactividad: Promueve la prescripcin de medicamentos del PNME en DCI permitiendo de esta manera que el usuario acceda a ellos y evitando as que interrumpa su tratamiento. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar trimestralmente a travs del porcentaje de medicamentos del PNME prescritos en DCI. Impacto: Lograr una uniformidad en las prescripciones mdicas y el fortalecimiento del Sistema de recetas nicas estandarizadas. Despliegue de la institucin: La organizacin garantizar al personal asistencial el abastecimiento del Departamento o Servicio de Farmacia en medicamentos del PNME, los que podrn prescribir con la certeza de que el usuario recibir los medicamentos prescritos, cuya seguridad y costo-efectividad deben estar garantizados por DIGEMID. Despliegue hacia al usuario: El usuario podr acceder a medicamentos eficaces y a bajo costo para atender sus necesidades de salud.
Estndar 12: La organizacin supervisa el uso racional de medicamentos a travs de las acciones de vigilancia y control del Comit Farmacolgico. Propsito: Este estndar de proceso busca suscitar el uso racional de medicamentos a travs de las actividades de vigilancia y control del Comit Farmacolgico. mbito: La planificacin en el Comit Farmacolgico involucra al Departamento o Servicio de Farmacia, a la Unidad de Gestin de la Calidad y a representantes de todos los servicios de la organizacin. La vigilancia y el control en el uso racional de medicamentos se aplica a toda la organizacin. Proactividad: Lograr optimizar la prescripcin de los medicamentos indispensables para satisfacer las necesidades en salud de los usuarios, previniendo el uso excesivo de medicamentos sin una justificacin para tal efecto. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar trimestralmente mediante el porcentaje de actividades programadas que haya realizado el Comit Farmacolgico. Se reforzar la operatividad del Comit Farmacolgico de la organizacin. Impacto: Promueve el uso racional de medicamentos en la organizacin.
20
Despliegue de la institucin: La organizacin brinda facilidades a los integrantes del Comit Farmacolgico para realizar sus actividades de vigilancia y control. Despliegue hacia al usuario: Corresponde a la motivacin en la vigilancia y control del Comit Farmacolgico para garantizar el uso racional de medicamentos eficaces y seguros. el cumplimiento de la
Estndar 13: La organizacin evala programacin de operaciones electivas.
Propsito: Este estndar de proceso busca evaluar el cumplimiento de la programacin de las operaciones electivas en la organizacin de salud. mbito: Departamentos de especialidades quirrgicas y emergencia de los hospitales e institutos. Proactividad: Contribuir a la satisfaccin del usuario externo, mediante el cumplimiento de la programacin de cirugas electivas. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar mensualmente a travs de la tasa de operaciones electivas programadas. Impacto: Promueve el cumplimiento de la programacin de las operaciones electivas. Despliegue de la institucin: La organizacin evala la tasa de suspensin de operaciones electivas programadas procurando su reduccin. Despliegue hacia al usuario: El usuario externo se constituye en el centro de atencin de la organizacin para la mejora de la calidad de atencin en sus servicios.
Atributo: Continuidad Estndar 14: La institucin cuenta con recursos para garantizar la prestacin ininterrumpida de los servicios y la atencin a sus referencias Propsito: Este estndar de estructura pretende garantizar una atencin integral con una adecuada disponibilidad de los servicios de apoyo tanto para la atencin continua al interior de los servicios hospitalarios como para efectuar y recibir referencias en el mbito de su jurisdiccin. mbito: Comprende los servicios hospitalarios as como los establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia.
21
Proactividad: Promueve que la organizacin mejore la atencin de forma permanente y adecuada a las necesidades y flujos de la demanda. Articula a los hospitales con otros establecimientos de su jurisdiccin mediante procesos de referencia y contrarreferencia. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: En forma peridica, mediante la medicin de la disponibilidad de los servicios de apoyo y de los medios de comunicacin y transporte necesarios para realizar las referencias. Impacto: Continuidad de la atencin en los servicios finales y de apoyo hasta la solucin del problema de salud del usuario externo, con atencin preferencial del paciente referido. Despliegue en la institucin: Los equipos de gestin y el personal de la organizacin establecer la forma de garantizar la permanencia del usuario externo y la solucin de los problemas por los que acude a los centros hospitalarios. Despliegue hacia el usuario: Se promover la participacin activa del usuario externo en la medicin de la conformidad con relacin a la solucin de su problema de salud.
Estndar 15: El hospital se articula y organiza funcionalmente con los establecimientos de su red Propsito: Este estndar de proceso pretende desarrollar una progresiva interconexin tcnico-asistencial de los establecimientos de salud de su mbito con la finalidad de que el usuario tenga acceso a la continuidad en la atencin de sus necesidades de salud. mbito: Comprende los servicios hospitalarios as como los establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia y otros servicios especializados que pudieran necesitarse. Proactividad: Promueve que la organizacin mejore la atencin permanente y adecuada a las necesidades de salud as como la articulacin y continuidad de la atencin de los usuarios que acuden a los servicios hospitalarios y de los que son referidos a ellos. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: En forma peridica, mediante la medicin de la disponibilidad de los servicios de apoyo, procesos y procedimientos asistenciales para el manejo y cuidado de la salud del usuario en el mbito de la jurisdiccin hospitalaria.
Impacto: Continuidad en los servicios finales y de apoyo as como en los establecimientos de la red u otros que eventualmente se requieran para la solucin del problema de salud del usuario externo. Despliegue en la institucin: Los equipos de gestin y el personal de la organizacin establecern la forma de garantizar los procesos y
22
procedimientos necesarios para el alcance y mantenimiento del estndar. Despliegue hacia el usuario: Se promover la participacin activa del usuario externo en la medicin de la conformidad con relacin a la solucin de su problema de salud.
Atributo: Oportunidad Estndar 16: El usuario recibe la atencin necesaria en el momento que lo requiere segn la severidad de su caso. Propsito: Es un estndar de proceso que tiene como finalidad garantizar la disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo requiera de acuerdo con las caractersticas de la severidad y complejidad de cada caso. mbito: La organizacin de salud y su jurisdiccin correspondiente. Proactividad: Promover agilizar la atencin en los servicios de emergencia, ciruga y en el rea de admisin de cada hospital e instituto especializado. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Mediciones peridicas y permanentes de los tiempos de espera en emergencia y consulta externa.
Impacto: Mejorar la capacidad y prontitud de la atencin de procesos claves en emergencia y consulta externa. Despliegue en la institucin: Involucra la participacin activa de los administrativos y asistenciales en los servicios de emergencia y consulta externa. Despliegue hacia el usuario: Los usuarios percibirn las mejoras como parte de un esfuerzo conjunto con el equipo de gestin, reflejado en las encuestas de satisfaccin.
Atributo: Integralidad Estndar 17: La institucin cuenta con procesos que disminuyan las oportunidades prdidas en el control de neoplasias cervico-uterinas Propsito: Estndar de proceso que mediante el aprovechamiento de oportunidades potencialmente perdidas en el control de las neoplasias cervico-uterinas posibilita tambin la prevencin y la captacin de las formas tempranas de la enfermedad que se realiza en el marco del desarrollo de acciones de control de toda usuaria con factores de riesgo que acude a un centro hospitalario.
23
mbito: Tiene aplicacin en todos los servicios hospitalarios. Proactividad: Promueve la participacin y sensibiliza al proveedor de servicios y al usuario externo en la deteccin de riesgos y daos tempranos cervico-uterinos. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar con la medicin de los porcentajes de usuarios con acceso a controles de Papanicolaou segn corresponda. Impacto: Se buscar la deteccin temprana de riesgos y neoplasias cervico-uterinas prioritariamente en toda usuaria mayor de 20 aos segn corresponda. Despliegue en la institucin: Involucra a todo el personal asistencial y usuarios de la organizacin. Despliegue hacia el cliente: Promueve el cuidado y atencin temprana prioritariamente en las usuarias mayores de 20 aos para la deteccin y manejo oportuno de neoplasias cervico-uterinas.
Estndar 18: La organizacin incorpora a los usuarios externos en la gestin de la calidad Propsito: Estndar de estructura que busca evidenciar la incorporacin de los usuarios externos en la gestin de la calidad, hacindolos corresponsables de sta. mbito: Tiene aplicacin en todos los servicios hospitalarios. Proactividad: Promueve la participacin activa del usuario externo al interior del equipo de gestin de la calidad de la organizacin. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar anualmente a travs de la constatacin de la existencia de por lo menos un representante de los usuarios externos en el equipo de gestin de la calidad de la organizacin. Impacto: Promueve la participacin activa de los usuarios externos en la gestin de la calidad de la organizacin.
Despliegue en la institucin: Suscita la sensibilizacin de los usuarios internos para lograr una actitud abierta a la incorporacin de los usuarios externos como partcipes de la gestin de la calidad. Despliegue hacia el cliente: Promueve el inters de los usuarios externos por participar activamente en la gestin de la calidad.
24
Atributo: Trabajo en Equipo Estndar 19: Los equipos de calidad cumplen con los acuerdos tomados Propsito: Estndar de proceso que busca el cumplimiento de los acuerdos tomados en las reuniones con el equipo de gestin de la organizacin, por parte de los equipos de calidad de los servicios, para la priorizacin de problemas de calidad e implementacin de estrategias de mejora. mbito: Se aplica en los diferentes departamentos y servicios de la organizacin de salud. Proactividad: Promueve el cumplimiento de acuerdos entre los equipos de calidad de los servicios y el equipo de gestin de la organizacin, favoreciendo el anlisis participativo y la implementacin de estrategias o acciones operativas de mejora en los servicios. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Mediante el indicador de cumplimiento de los acuerdos tomados con el equipo de gestin de la organizacin por los equipos de calidad de cada servicio. Impacto: Fortalecer la responsabilidad y el cumplimiento de acuerdos que se toman en la organizacin para implementar estrategias de mejora de la calidad. Despliegue en la institucin: Es aplicable a todos los servicios de atencin y propicia el trabajo en equipo. Despliegue hacia el usuario: El estndar debe facilitar la percepcin de mejoras permanentes en la calidad de los servicios que brinda la organizacin. Estndar 20: Los equipos de los servicios implementan proyectos de mejora de la calidad. Propsito: Estndar de proceso que busca propiciar la cultura de calidad a travs de la formulacin de proyectos de mejora continua de la calidad. mbito: Se aplica con igual importancia en los departamentos y servicios de la organizacin hospitalaria. Proactividad: Promueve la implementacin de procesos de mejora de la calidad y la competitividad entre los departamentos y servicios de los hospitales e institutos especializados.
25
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Peridicamente, mediante el indicador Porcentaje de trabajadores involucrados en la implementacin de proyectos de mejora de la calidad. Impacto: Implementacin de procesos de mejoramiento continuo de la calidad que promuevan el aprendizaje colaborativo entre los servicios y los hospitales o institutos especializados. Despliegue en la institucin: Es aplicable a todos los trabajadores de los servicios del hospital o instituto especializado. Despliegue hacia el usuario: Dirigido principalmente hacia la mejora continua de los procesos en beneficio de los usuarios. Atributo: Privacidad Estndar 21: Los usuarios de consulta externa, hospitalizacin y emergencia perciben privacidad en la atencin recibida. Propsito: Estndar de resultado que busca garantizar que durante la prestacin de los servicios se brinde una atencin personalizada percibida claramente por el usuario externo. mbito: Los servicios hospitalizacin. de emergencia, consulta externa y
Proactividad: Promueve concentrar los esfuerzos y acciones para lograr que los usuarios externos perciban privacidad en su atencin. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se realizar mediante la medicin de la percepcin de privacidad de los usuarios externos en los servicios de emergencia, consulta externa y hospitalizacin. Impacto: El usuario y su individualidad representa el eje central de la medicin de la percepcin de privacidad en la atencin en los servicios de salud. Despliegue en la institucin: El equipo de gestin y el personal de la organizacin de salud que se desempea en los servicios de emergencia, consulta externa y hospitalizacin establecern la forma de garantizar la privacidad en la atencin del usuario externo. Despliegue hacia el usuario: Los usuarios de emergencia, consulta externa y hospitalizacin constituyen el centro de atencin en sus percepciones de privacidad medidas a travs de encuestas, cuyo anlisis de resultados son de importancia para la organizacin.
26
Atributo: Accesibilidad Estndar 22: La institucin establece mecanismos para garantizar el acceso a los servicios de los usuarios de menores recursos. Propsito: Este estndar de proceso se caracteriza porque contribuye a la mejora de las condiciones y de la organizacin de los servicios, facilitando el acceso de los usuarios de menores recursos que buscan atencin. mbito: El mbito hospitalario y de los establecimientos de salud de referencia y contrarreferencia. Proactividad: Promueve el acceso a los servicios de salud de los usuarios de menores recursos. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: Se evaluar peridicamente a travs del indicador de pacientes exonerados para la atencin de emergencias y partos por SIS. Impacto: Mejora sustancial del acceso de los usuarios de menores recursos a los servicios hospitalarios e institutos especializados. Despliegue en la institucin: Este estndar involucra a toda la organizacin en su conjunto. Despliegue hacia el usuario: Los usuarios externos de menores recursos tendrn cada vez mayor acceso a los servicios de salud de capa compleja, principalmente para la atencin de emergencias y partos.
Atributo: Satisfaccin del usuario externo Estndar 23: Usuario externo satisfecho con la atencin recibida en los servicios de salud. Propsito: Estndar de resultado que tiene como finalidad la medicin de la satisfaccin global del usuario externo sobre la calidad de atencin recibida en los hospitales e institutos especializados. mbito: En todos los servicios del hospital o instituto especializado. Proactividad: Promueve la incorporacin de las mediciones de satisfaccin del usuario externo de manera peridica, sistemtica y analtica. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: En base a la evaluacin peridica de la satisfaccin del usuario externo con la atencin de servicios de salud recibida.
27
Impacto: Mejora sostenida de los diferentes servicios hospitalarios para obtener niveles elevados de satisfaccin del usuario externo.
Despliegue en la institucin: La organizacin desarrolla mejoras continuas de la calidad de sus servicios, basndose en la satisfaccin de sus usuarios externos. Despliegue hacia el usuario: La satisfaccin del usuario externo se constituye en prioridad de la organizacin. Atributo: Satisfaccin del usuario interno Estndar 24: Usuario interno satisfecho con su organizacin. Propsito: Estndar de resultado orientado a la medicin de la satisfaccin global percibida por los miembros de la organizacin. mbito: Todos las reas y servicios de salud dentro de la organizacin de salud. Proactividad: Promueve la medicin sistemtica de la percepcin del personal de salud como eje o motor del cambio hacia la mejora de la calidad de atencin en salud. Ciclo de evaluacin y mejoramiento: A travs de la medicin y el anlisis peridico de la satisfaccin del usuario interno. Impacto: Mejora global y sostenida de la calidad de atencin en los servicios de salud sobre su relacin con la organizacin de los hospitales e institutos especializados, basado en el trabajo con los usuarios internos.
Despliegue en la institucin: El equipo de gestin de la organizacin toma medidas para mejorar continuamente la satisfaccin del usuario interno.
Despliegue hacia el usuario: El usuario interno se constituye en eje

o motor del cambio para la mejora de la calidad de atencin en salud.
28
ESTNDARES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS

ATRIBUTO DEFINICIN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO INDICADOR ESTNDAR 1. Los establecimientos cuentan con mecanismos de escucha al usuario y un sistema eficaz de gestin de sus quejas y sugerencias TIPO NOMBRE 1. Porcentaje de quejas resueltas por la organizacin. 2. Proporcin de usuarios externos que perciben trato adecuado por el proveedor de servicios en la prestacin de salud. DESCRIPCIN N de quejas resueltas x 100 N de quejas recibidas
RESULTADO
RESPETO AL USUARIO EXTERNO
Consideracin de la persona como sujeto de derecho, valorando su cultura y 2. Los usuarios externos condiciones individuales perciben un trato adecuado con amabilidad respeto y empata
RESULTADO
N de usuarios externos encuestados que perciben buen trato x 100 N Total de usuarios encuestados
INFORMACIN COMPLETA
Provisin de contenidos veraces y oportunos, entendibles por las personas, que les permitan tomar decisiones sobre su salud.
3. El usuario externo recibe, comprende y acepta la informacin que se le brinda acerca de los procedimientos, diagnstico y tratamiento referidos a su caso
RESULTADO
3. Porcentaje de usuarios externos informados satisfactoriamente
N de usuarios externos encuestados que manifiestan que la informacin recibida en la atencin es entendible y completa x 100 N total de usuarios externos encuestados
EFICIENCIA
4. La organizacin de salud Logro de objetivos y metas evala los gastos haciendo uso racional de administrativos recursos
PROCESO
4. Porcentaje de gastos administrativos
Total de gastos administrativos en el periodo correspondiente x 100 Gasto total en el mismo perodo
29
ATRIBUTO
DEFINICIN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO
INDICADOR ESTNDAR 5. La organizacin constituye y formaliza equipos de MCC en los servicios TIPO NOMBRE 5. Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC 6. Porcentaje de recetas prescritas por SIS dispensadas totalmente 7. Incorporacin de un objetivo de calidad en el PEI 8. Incorporacin de actividades de calidad en el POI DESCRIPCIN N de servicios que cuentan con equipos de MCC x 100 Total de servicios N de recetas prescritas por SIS totalmente dispensadas x 100 Total de recetas prescritas por SIS del establecimiento Objetivo de calidad incorporado en el PEI Actividades de calidad incorporadas en el POI N de Cesreas realizadas x 100 N Total de Partos Atendidos
ESTRUCTURA
EFICIENCIA
6. La organizacin cuenta con los medicamentos necesarios para satisfacer la demanda de los usuarios 7. La organizacin incorpora en el PEI y en el POI un objetivo y actividades de calidad respectivamente
RESULTADO
ESTRUCTURA
EFICACIA
Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas, planes y 8. El hospital asegura la procedimientos aplicacin de normas y procedimientos para el control de riesgos quirrgicos y de infecciones intrahospitalarias.
PROCESO
9. Tasa de cesreas
RESULTADO
10. Tasa o porcentaje de la principal infeccin intrahospitalaria seleccionada por el hospital
1) Numero de pacientes con infeccin intrahospitalarias priorizada por el hospital o instituto x 100 Nmero total de pacientes expuestos 2) Nmero de episodios de la infeccin intrahospitalaria priorizada por el hospital o instituto x 1000 Nmero total de das de exposicin al Dispositivo vigilado
30
ATRIBUTO
INDICADOR ESTNDAR TIPO NOMBRE 11. Disponibilidad de protocolos para los procesos de atencin por servicio para las cinco primeras causas de morbilidad ESTRUCTURA DESCRIPCIN N de servicios que tienen protocolos aprobados para las cinco primeras causas de morbilidad del servicio x 100 Total de servicios evaluados
EFICACIA
Logro de las metas y actividades verificables de acuerdo a normas, planes y procedimientos 9. La institucin cuenta con protocolos, manuales de procedimientos aprobados y actualizados, conocidos por el personal y disponibles para la atencin.
12 Porcentaje de N de usuarios internos encuestados usuarios internos que que conocen la existencia de conoce de la existencia protocolos de prevencin y manejo de de protocolos de accidentes punzo-cortantes en la prevencin y manejo de institucin x 100 accidentes punzoTotal de usuarios internos cortantes en la encuestados institucin 13. Existencia de Comits de Auditora 14. Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinelas auditados 15. Porcentaje de Historias Clnicas auditadas con conformidad Comit de Auditora existente y formalizado N de casos de eventos centinela auditados con conformidad x 100 Total de casos de eventos centinela auditados N de Historias Clnicas auditadas con conformidad x 100 Total de Historias Clnicas auditadas
ESTRUCTURA 10. Se implementan procesos de auditorias de salud y administrativas de manera peridica y preventiva PROCESO
31
ATRIBUTO
INDICADOR ESTNDAR 11. La organizacin supervisa la prescripcin de medicamentos en DCI comprendidos dentro del PNME 12. La organizacin supervisa las actividades realizadas por el Comit Farmacolgico 13. La organizacin evala el cumplimiento de la programacin de operaciones electivas TIPO NOMBRE 16. Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos esenciales 17. Porcentaje de actividades realizadas por el comit Farmacolgico segn plan de trabajo 18. Tasa de suspensin de operaciones electivas programadas 19. Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente 20. Disponibilidad de medios de transporte y comunicacin para efectuar y recibir referencias 21. El Hospital cuenta con Manual de Referencia y Contrarreferencia DESCRIPCIN
PROCESO
N de medicamentos prescritos en DCI dentro del PNME x 100 N total de medicamentos prescritos N de actividades realizadas por los comits farmacolgicos x 100 N total de actividades del comit farmacolgico programadas en el POI N de operaciones electivas programadas suspendidas x 100 Total de operaciones electivas programadas N de servicios de apoyo que funcionan las 24 horas segn nivel de complejidad x 100 Total de servicios de apoyo Medios de comunicacin y transporte operativos para realizar las referencias
PROCESO
PROCESO
CONTINUIDAD
Proceso que garantiza la atencin integral, sin interrupcin y en forma permanente de los usuarios 14. La institucin cuenta con recursos para garantizar la hasta la solucin de prestacin ininterrumpida y la problema de salud atencin a sus referencias
ESTRUCTURA
15. El hospital se articula y organiza funcionalmente con los establecimientos de su red. (*) (*) No aplicable a Institutos Especializados.
PROCESO
Manual de Referencia y contrarreferencia implementado.
32
ATRIBUTO
OPORTUNIDAD
DEFINICIN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO Disponibilidad de los servicios en el momento que el usuario lo requiera de acuerdo con las caractersticas y severidad de cada caso.
INDICADOR ESTNDAR 16. El usuario recibe la atencin necesaria en el momento que lo requiere segn la severidad de su caso TIPO NOMBRE 22. Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atencin en emergencia menor de 15 minutos 23. Medicin del tiempo de espera para la atencin en consulta externa 24. Porcentaje de usuarias en edad frtil mayores de 20 aos con PAP realizado e informado. DESCRIPCIN Nmero de pacientes con tiempo de espera para atencin en emergencia menor de 15 minutos x 100 Total pacientes atendidos en el mismo servicio Tiempo promedio de espera del usuario para atencin en consultorio externo
PROCESO
INTEGRALIDAD
Atencin de la persona considerando sus esferas biopsicosociales y espirituales mediante actividades de vigilancia, promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin Personas con visin compartida que asumen responsabilidades y compromisos, complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para el logro de resultados.
17. La institucin cuenta con procesos que disminuyan las oportunidades perdidas en el control de neoplasias cervicouterinas
PROCESO
N de MEF mayores de 20 aos con PAP realizado e informado en un periodo de tiempo determinado x100 Total de MEF mayores de 20 aos que acuden a los servicios en el mismo periodo de tiempo
18. La organizacin incorpora a los usuarios externos en la gestin de la calidad 19. Los equipos de calidad cumplen con los acuerdos tomados 20. Los equipos de los servicios implementan proyectos de mejora de la calidad.
ESTRUCTURA
TRABAJO EN EQUIPO
PROCESO
PROCESO
25. El equipo de Equipo de gestin de la calidad de la gestin de la calidad de la organizacin cuenta organizacin cuenta con por lo menos un con por lo menos un representante de los usuarios externos existente y formalizado representante de los usuarios externos 26. Cumplimiento de N acuerdos cumplidos por los equipos de calidad de los servicios X 100 acuerdos tomados por los equipos de calidad N de acuerdos tomados con el equipo de los servicios. de gestin de la organizacin 27. Porcentaje de trabajadores de los N de trabajadores de los servicios servicios involucrados involucrados en la implementacin de en la implementacin proyectos de mejora de la calidad x 100 de proyectos de mejora Total de trabajadores de los servicios de la calidad.
33
ATRIBUTO
PRIVACIDAD
DEFINICIN OPERACIONAL DEL ESTNDAR ATRIBUTO Respeto a la privacidad de los usuarios con ambientes que garanticen una atencin 21. Los usuarios perciben personalizada y a la privacidad durante la atencin confidencialidad de su informacin mdica. Condiciones de la organizacin y los servicios para facilitar el acceso de los usuarios a la atencin que oferta Es la percepcin favorable del usuario externo acerca de la atencin recibida. 22. La institucin establece mecanismos para garantizar el acceso a los servicios de los usuarios de menores recursos 23. Usuario externo satisfecho con la atencin recibida en los servicios de salud
INDICADOR TIPO NOMBRE 28. Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalizacin que percibieron privacidad durante la atencin 29. Porcentaje de emergencias y partos financiados por Seguro Integral de Salud 30. Porcentaje de satisfaccin del usuario externo 31. Porcentaje de satisfaccin del usuario interno DESCRIPCIN N de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalizacin encuestados que percibieron privacidad durante la atencin x 100 Total de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalizacin encuestados N de emergencias y partos financiados por SIS x 100 Total de emergencias y partos atendidos N de usuarios externos encuestados satisfechos x 100 Total de usuarios externos encuestados N de usuarios internos encuestados satisfechos x 100 Total de usuarios internos encuestados
RESULTADO
ACCESIBILIDAD
PROCESO
SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO SATISFACCIN DEL USUARIO INTERNO
RESULTADO
Es la percepcin favorable del usuario interno acerca 24. Usuario interno satisfecho de lo que recibe de la con su organizacin organizacin.
RESULTADO
NOTA: No todos los indicadores son aplicables a todos los establecimientos de Salud. Sin embargo, los estndares considerados permiten que el propio establecimiento de salud proponga los indicadores ms adecuados a su realidad para medirlos.
34
3.2 Indicadores de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados Para cada estndar propuesto se han definido uno o ms indicadores que posibilitarn su medicin de manera peridica, habindose priorizado para efectos de esta fase los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. Porcentaje de quejas resueltas por la organizacin. Proporcin de usuarios externos que perciben trato adecuado por el proveedor de servicios en la prestacin de salud. Porcentaje de usuarios externos informados satisfactoriamente. Porcentaje de gastos administrativos. Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC. Porcentaje de recetas prescritas por SIS dispensadas totalmente. Incorporacin de un objetivo de calidad en el PEI. Incorporacin de actividades de calidad en el POI. Tasa de cesreas. Tasa o porcentaje de la principal infeccin intrahospitalaria seleccionada por el hospital. Disponibilidad de protocolos para los procesos de atencin por servicio para las cinco primeras causas de morbilidad. Porcentaje de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos de prevencin y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institucin. Existencia de comits de auditora. Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinelas auditados. Porcentaje de Historias Clnicas auditadas con conformidad. Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales. Porcentaje de actividades realizadas por el Comit Farmacolgico segn plan de trabajo. Tasa de suspensin de operaciones electivas programadas. Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente. Disponibilidad de medios de transporte y comunicacin para efectuar y recibir referencias. Porcentaje de departamentos del Hospital con Manual de Referencia y Contrarreferencia. Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atencin en emergencia menor de 15 minutos. Medicin del tiempo de espera para la atencin en consulta externa. Porcentaje de usuarias en edad frtil mayores de 20 aos con PAP realizado e informado. El equipo de gestin de la calidad de la organizacin cuenta con por lo menos un representante de los usuarios externos. Cumplimiento de acuerdos tomados por los equipos de calidad de los servicios. Porcentaje de trabajadores de los servicios involucrados en la implementacin de proyectos de mejora de la calidad. Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalizacin que percibieron privacidad durante la atencin. Porcentaje de emergencias y partos atendidos por Seguro Integral de Salud. Porcentaje de satisfaccin del usuario externo. Porcentaje de satisfaccin del usuario interno.
35
INDICADOR 1 1.- NOMBRE
Porcentaje de quejas resueltas por la organizacin.
2.- CATEGORA
Estructura
Proceso
Resultado
El desarrollo del Sistema de Gestin de la Calidad contempla la generacin permanente y organizada de evidencias de la calidad de la atencin y niveles de satisfaccin de los usuarios externos.
3.- JUSTIFICACIN
Por tal motivo se requiere que las establecimientos de salud cuenten con un sistema eficaz de gestin de quejas y sugerencias de los usuarios a fin de incrementar su satisfaccin
4.- OBJETIVO 5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL
Establecer la capacidad del establecimiento de salud para resolver las quejas de sus usuarios. Porcentaje. Nmero de quejas resueltas Total de quejas recibidas 80%
9.- FUENTE DE DATOS Buzones, Registros, personal del establecimiento. 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Formularios de quejas y sugerencias. No aplica. Este indicador deber emitirse en forma trimestral Equipo de calidad del hospital o instituto especializado.
36
Proporcin de usuarios externos que perciben trato adecuado por el proveedor de servicios en la prestacin de salud.
Estructura Proceso Resultado x
2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
El trato adecuado a los usuarios externos es un aspecto clave de la atencin en los establecimientos de salud, siendo parte importante para la satisfaccin de los usuarios, contribuyendo a una atencin personalizada. Determinar la percepcin del trato recibido, por los usuarios externos que acuden a los servicios. Porcentaje. Nmero de usuarios externos encuestados que perciben buen trato. Nmero total de usuarios externos encuestados. 80% (sujeto de variacin segn medicin basal). Base de datos de encuestas de satisfaccin del usuario externo. Encuesta de satisfaccin del usuario externo. Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalizacin y consulta externa, tomando en cuenta la relacin de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y un error estndar del 10%. Semestral. Equipo de Gestin de Calidad del hospital o del instituto especializado.
4.- OBJETIVO 5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN
11.- MUESTRA
12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
37
INDICADOR 3
1.- NOMBRE
Porcentaje de satisfactoriamente
usuarios
externos
informados
2.- CATEGORA
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Dentro del rea de evaluacin de satisfaccin al usuario es importante determinar la comprensin y aceptacin de los contenidos que le son entregados por el personal de salud, lo cual se puede medir mediante encuestas, para lograr el cumplimiento del estndar e indicador. Ellos se constituirn en fuente de cambio sostenido de las actitudes del personal, quienes velarn por brindar contenidos que el usuario externo comprenda. Determinar la percepcin del usuario externo respecto a la comprensin de la informacin proporcionada por el personal de salud. Porcentaje. N de usuarios externos encuestados que manifiestan que la informacin recibida en la atencin es entendible y completa. N total de usuarios externos encuestados. 80% (ajustable de acuerdo a lnea de base).
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA
6.-NUMERADOR
7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL
9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuesta de satisfaccin de usuarios. 10.- TCNICA DE RECOLECCIN
Encuesta. Aleatoria, tomando en cuenta la relacin de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y una exactitud de 10%.
11.- MUESTRA
Trimestralmente. Unidad de Gestin de la Calidad.
38
Porcentaje de gastos administrativos.
2.- CATEGORA
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La participacin del gasto administrativo en el gasto total de la organizacin es un indicador que refleja el uso racional de los recursos y la participacin de los costos fijos dentro de la organizacin Conocer el nivel de gasto administrativo en el que incurre la organizacin. Porcentaje. Total de gastos administrativos en el periodo correspondiente. Gasto total en el mismo perodo. 10%-15%
9.- FUENTE DE DATOS Registros contables y administrativos. 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Directa de los registros. No aplica.
Trimestralmente. Unidad de Gestin de la Calidad, Oficina de Administracin y Presupuesto.
39
INDICADOR 5
1.- NOMBRE
Porcentaje de servicios que cuentan con equipos de MCC Estructura X Proceso Resultado
2.- TIPO
3.- JUSTIFICACIN
Existen experiencias de que la conformacin de equipos de MCC permite optimizar el desempeo de los recursos humanos en la organizacin, lo que es beneficiosos para la gestin de la calidad. Establecer la cantidad de servicios del Instituto u Hospital que cuentan con equipos de MCC Porcentaje N de servicios que cuentan con equipos de MCC Total de servicios del Instituto u Hospital 15 % de servicios cuentan con equipo de MCC Documentos de formalizacin de equipos de mejora de la calidad. Revisin de fuentes secundarias: proyecto, cronograma, evaluacin No aplica Semestral Equipo de gestin del establecimiento. Unidad de Gestin de la Calidad.
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
40
Porcentaje de recetas financiados por el Seguro Integral de Salud (SIS) dispensadas totalmente
2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
Este indicador mide la capacidad del establecimiento de salud para satisfacer las necesidades de los usuarios del SIS en lo que a productos farmacuticos se refiere. Tambin es una medida de abastecimiento de medicamentos en el Departamento de Farmacia de los establecimientos de salud y en forma indirecta del nivel de racionalidad en la prescripcin. Determinar el nivel de cobertura de la farmacia frente a las recetas prescritas por SIS. Porcentaje N de prescripciones financiadas por SIS totalmente dispensadas Total de prescripciones del establecimiento financiadas por SIS que contienen productos farmacuticos. 100% Recetas nicas estandarizadas emitidas y dispensadas en el establecimiento. Registros de datos recogidos de las prescripciones
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR
7.- DENOMINADOR
8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS
10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
100%
Mensual Departamento o Servicio de Farmacia Comit Farmacolgico SIS
41
Incorporacin de un objetivo de calidad en el PEI.

Estructura x Proceso Resultado
2.- TIPO
3.- JUSTIFICACIN
El Instituto u Hospital debe incorporar en su Plan Estratgico Institucional un indicador de calidad a fin de formalizar su compromiso institucional con la gestin de la calidad. De esta manera, se puede iniciar la adopcin de una cultura de la calidad que pasa por los valores institucionales del Plan Estratgico, debiendo difundirse en toda la organizacin. Incorporar a la calidad en la cultura organizacional del Hospital o Instituto Especializado.
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA No aplica. 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Objetivo de Calidad incorporado en el PEI. No aplica. El Plan Estratgico Institucional incorpora un objetivo en su estructura. Documento del Plan Estratgico Institucional del Hospital o Instituto Especializado.
Revisin de fuentes primarias: Plan Estratgico Institucional de Hospital o Instituto Especializado.

No Aplica. Este indicador deber medirse con la frecuencia de renovacin del Plan Estratgico Institucional que determine la organizacin. Equipo de Gestin del Hospital o Instituto Especializado. Unidad de Gestin de Calidad.
42
Incorporacin de actividades de calidad en el POI.

2.- TIPO
3.- JUSTIFICACIN
El Instituto Especializado u Hospital debe incorporar en su Plan Operativo Institucional actividades de calidad como expresin de su compromiso de desarrollar el Sistema de Gestin de la Calidad. Incorporar actividades de calidad en el desempeo habitual de la organizacin para corresponder y garantizar el desarrollo del Sistema de Gestin de la Calidad.
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA No aplica. 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Actividades de Calidad incorporadas en el POI. No aplica. El Plan Operativo Institucional incorpora por lo menos dos actividades de calidad en su estructura. Documento del Plan Operativo Institucional del Hospital o Instituto Especializado.
Revisin de fuentes primarias: Plan Operativo Institucional de Hospital o Instituto Especializado.

No Aplica. Anual. Equipo de Gestin del Hospital o Instituto Especializado. Unidad de Gestin de la Calidad.
43
Tasa de cesreas.
2.- CATEGORA
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La atencin de la gestante, durante el trabajo de parto, implica un proceso en el que la cesrea tiene indicaciones especficas dado el riesgo que dicho procedimiento quirrgico representa tanto para la calidad de vida de la madre como la del recin nacido. Conocer la tasa de cesreas del servicio de ginecoobstetricia. Tasa. Nmero de cesreas realizadas. Total de partos atendidos. Depende de la complejidad del establecimiento. Registros del servicio, registros del centro quirrgico, historias clnicas. Revisin de casos. 100% Mensual. Unidad de Gestin de la Calidad, Departamento de Gineco-obstetricia.
4.- OBJETIVO 5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
44
INDICADOR 10
1.- NOMBRE
Tasa o porcentaje de la principal infeccin intrahospitalaria seleccionada por el hospital.
2.- CATEGORA
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
Los cuidados durante la atencin se ven reflejados en el control y el manejo de las infecciones intrahospitalarias, el cual representa un indicador de la organizacin y del nivel de eficacia de los servicios para minimizar los riesgos de infeccin en los usuarios como resultado de una adecuada vigilancia y control de sus procedimientos. Prevenir las complicaciones de las infecciones intrahospitalarias. Tasa o porcentaje. Dependiendo de la Infeccin Intrahospitalaria (IIH) el numerador ser: 9 Nmero de pacientes con IIH priorizada por el Hospital o Instituto x 100 9 Nmero de episodios de la IIH seleccionada por Hospital o Instituto x 1000 Dependiendo de la Infeccin Intrahospitalaria (IIH) el denominador ser: 9 Nmero total de pacientes expuestos 9 Nmero total de das de exposicin a dispositivo vigilado Depende de la complejidad del establecimiento.
4.- OBJETIVO 5.- TIPO DE MEDIDA
6.-NUMERADOR
7.- DENOMINADOR
8.- UMBRAL
9.- FUENTE DE DATOS Epicrisis, registros de monitoreo, reportes de vigilancia. 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Directa, Vigilancia epidemiolgica activa y selectiva. Total de pacientes vigilados. Mensual. Unidad de calidad, comit de control de infecciones intrahospitalarias.
45
Disponibilidad de protocolos para los procesos de atencin por servicios para las cinco primeras causas de morbilidad.
2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
La tendencia a la estandarizacin en los servicios de salud es cada vez mayor, debido el desarrollo de la medicina basada en evidencias; de ah la importancia de adaptar la literatura y experiencia mundiales a los procedimientos que se realizan en los diferentes servicios hospitalarios, considerando sus particularidades. Determinar la proporcin de servicios que cuentan con protocolos aprobados por la direccin del hospital u otra entidad reconocida por el nivel central que priorice las cinco primeras causas de morbilidad del servicio. Porcentaje. Nmero de servicios que tienen protocolos aprobados para las cinco primeras causas de morbilidad del servicio. Total de servicios evaluados. 100%
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL
9.- FUENTE DE DATOS Instrumentos disponibles en los servicios. 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Lista de verificacin de protocolos existentes por servicios. No aplica. Semestral.
Unidad de Gestin de la Calidad.
46
Porcentaje de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos de prevencin y manejo de accidentes punzocortantes en la institucin.
2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
Dentro de la tendencia a la estandarizacin en los servicios de salud, no slo es importante que las organizaciones cuenten con protocolos de atencin sino tambin que los usuarios internos conozcan su existencia y estn dispuestos a aplicarlos. Determinar la proporcin de usuarios internos que conocen la existencia de protocolos de prevencin y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institucin. Porcentaje. Nmero de usuarios internos encuestados que conocen la existencia de protocolos de prevencin y manejo de accidentes punzo-cortantes en la institucin. Total de usuarios internos encuestados. 100%
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA
6.-NUMERADOR
9.- FUENTE DE DATOS Encuestas 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Encuesta a usuarios internos. Aleatoria. Semestral.
Unidad de Gestin de la Calidad.
47
Existencia de Comits de Auditora en salud.

2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
Para garantizar el desarrollo sistemtico de procesos de auditora en los Hospitales e Institutos Especializados, la existencia de Comits de Auditora es una necesidad que reviste singular importancia. Su presencia obedece a una integracin del personal en un equipo de trabajo dedicado a promover, aplicar y supervisar los procesos de auditora como parte de la mejora continua de la calidad en los servicios de salud. Evidenciar la existencia de Comits de Auditora en salud. No aplica. Comit de Auditora existente y formalizado. No aplica. 100%.
9.- FUENTE DE DATOS Resolucin Directoral 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Verificacin de existencia de Resolucin Directoral para su creacin. No aplica Anual Equipo de Gestin de la Organizacin, Unidad de Gestin de la Calidad.
48
INDICADOR 14
1.- NOMBRE
Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinela auditados

Estructura Proceso x Resultado
2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
El monitoreo sistemtico y objetivo de la calidad requiere la recopilacin rutinaria y la revisin de datos que ayuden a evaluar si el desempeo cumple con los niveles esperados por servicio. Los eventos centinela por definicin necesitan de un anlisis de cada caso todas las veces que estos ocurren; es por ello que la auditoria estos casos es un indicador de calidad importante Determinar la proporcin casos de eventos centinela auditados con conformidad. Porcentaje. N de casos de eventos centinela auditados, con conformidad. Total de casos de eventos centinela auditados. 100%.
9.- FUENTE DE DATOS Historias clnicas. 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Seleccin de casos de eventos centinela y auditora clnica. No aplica Mensual Comit de auditoria en salud , Unidad de Gestin de la Calidad.
49
Porcentaje de Historias Clnicas auditadas con conformidad.

2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
El proceso de mejora continua de la calidad dentro de un establecimiento de salud requiere la evaluacin minuciosa de las Historias Clnicas. Entendiendo a la auditora en salud como una oportunidad de mejora de la calidad, la revisin de estas Historias Clnicas debe permitir al comit respectivo designado establecer las acciones de mejora dentro del establecimiento de salud. Determinar el porcentaje de Historias Clnicas que son auditadas y que son conformes con los protocolos del establecimiento. Porcentaje. N de Historias Clnicas auditadas con conformidad. Total de Historias Clnicas auditadas. 100%.
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL
9.- FUENTE DE DATOS Historias clnicas. 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Seleccin aleatoria y auditora de historias clnicas. 30% Mensual. Comit de auditoria en salud, Unidad de Gestin de la calidad.
50
Porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos esenciales Estructura Proceso x Resultado
2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
En los establecimientos de salud debe utilizarse medicamentos esenciales que renan criterios de eficacia, seguridad y costo-efectividad, accesibles a todo paciente que debe solucionar un problema de salud. El medicamento prescrito en Denominacin Comn Internacional (DCI) proporciona facilidad al paciente para que pueda seleccionar el ms accesible sin tener que abandonar el tratamiento. (El Art. 26 de la Ley General de salud establece que el prescriptor debe consignar obligatoriamente su prescripcin en DCI). Determinar el porcentaje de medicamentos prescritos en DCI y dentro del petitorio nacional de medicamentos esenciales (PNME). Porcentaje Nmero de medicamentos prescritos en DCI dentro del PNME Nmero total de medicamentos prescritos 100% (Slo para efectos de evaluacin se considerar dentro del PNME a aquellos medicamentos aprobados por Comit Farmacolgico en el marco de la R.M. N181-99) Recetas nicas establecimiento estandarizadas emitidas en el
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR
8.- UMBRAL
9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN
Registro de datos recogidos de las prescripciones Aleatoria, en los servicios de consulta externa, tomando en cuenta la relacin de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% . Trimestral Departamento o Servicio de Farmacia Comit Farmacolgico Unidad de Gestin de Calidad
11.- MUESTRA
51
Porcentaje de actividades realizadas por el Comit Farmacolgico segn plan de trabajo Estructura Proceso x Resultado
2.- TIPO
3.- JUSTIFICACIN
Uno de los lineamientos de poltica sectorial es el uso racional de medicamentos el mismo que no solo debe contemplar el suministro de medicamentos eficaces, seguros y necesarios para el pas, si no tambin uso racional de stos Una de las estrategias de mayor impacto en la racionalizacin del uso de medicamentos es la existencia y funcionamiento de los COMITS FARMACOLGICOS en los Hospitales debido a las actividades de vigilancia y control que realiza. El indicador busca que los Comits Farmacolgicos no solo estn constituidos si no que sean comits operativos Determinar el grado de cumplimiento de las actividades programadas por el Comit Farmacolgico Porcentaje Nmero de actividades farmacolgicos realizadas por los comits
4.- OBJETIVO 5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR
7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA
Nmero total de actividades del comit farmacolgico programadas en el POI 100% Informe de las actividades realizadas por los Comits Farmacolgicos Fuentes secundarias: Revisin documentaria que permita verificar la identificacin de este cumplimiento No aplica
12.- PERIODICIDAD DE Trimestral. MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Departamento o Servicio de Farmacia. Unidad de Gestin de la Calidad
52
Tasa de suspensin de operaciones electivas programadas.

2.- TIPO
3.- JUSTIFICACIN
Este indicador permite identificar problemas en el cumplimiento de la programacin de las intervenciones quirrgicas electivas por causas de diversa ndole dentro de la organizacin (personal, institucional, etc.). Establecer la tasa de operaciones electivas programadas suspendidas.
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Nmero de operaciones electivas programadas suspendidas. Total de operaciones electivas programadas. Menos del 25 % de operaciones electivas programadas suspendidas Programacin quirrgica diaria Registro de operaciones suspendidas Revisin de la Programacin de Sala de Operaciones y del Registro de operaciones suspendidas No aplica Mensual Equipo de Gestin del establecimiento. Unidad de Calidad. Jefatura de Sala de Operaciones.
53
Porcentaje de servicios de apoyo disponibles permanentemente. Estructura Proceso x Resultado
2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
La atencin hospitalaria se caracteriza por disponer de servicios de apoyo (farmacia, radiologa, laboratorio, banco de sangre, etc), cuya disponibilidad limitar la integridad de la atencin as como de los procedimientos cuando el usuario lo requiere, por lo que se hace necesario que su disponibilidad sea permanente. Monitorizar la disponibilidad permanente de los servicios de apoyo en el hospital. Porcentaje. N de servicios de apoyo que estn disponibles las 24 horas segn nivel de complejidad. Total de servicios de apoyo 90% Registros de los servicios de apoyo. Registro de turnos de atencin. No aplica Mensual Unidad de Gestin de la Calidad y jefaturas de los servicios de apoyo.
54
Disponibilidad de medios de transporte y comunicacin para efectuar y recibir referencias.

Estructura X Proceso Resultado
2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
El indicador est referido a que los establecimientos cuenten con medios de comunicacin operativos y unidades mviles operativas y equipadas, es decir que cuenten con un equipo mnimo para trasladar al paciente y prestarle la atencin que su caso amerite. Todo esto contribuir a la minimizacin de riesgos, complicaciones y secuelas asociados a un inadecuado proceso de referencia Conocer la disponibilidad operativa y de recursos de los medios de transporte y comunicacin con los que cuenta el hospital para la atencin de las referencias. Porcentaje Medios de comunicacin y transporte operativos para realizar las referencias. No aplica. 90% Registro de verificacin de condiciones de medios de comunicacin y transporte Observacin directa. No aplica Trimestral.
4.- OBJETIVO
Unidad de Servicios Generales y Mantenimiento.
55
El hospital cuenta Contrarreferencia

Estructura X
con
Manual
de
Referencia
2.- CATEGORA
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
El indicador busca garantizar la integracin y continuidad de la atencin del hospital de forma consistente con su red para lo cual se hace necesaria la existencia de documentos que formalicen los procesos de organizacin y articulacin, en el marco del sistema de referencia y contrarreferencia. Verificar que el establecimiento cuente con manual de referencia y contrarreferencia. Porcentaje Numero de departamentos que conocen el Manual de referencia y contrarreferencia hospitalario.
Nmero total de departamentos
100% del departamentos del hospital. Lista de verificacin de existencia de documentos Observacin directa No aplica Semestral Unidad de Gestin de la Calidad.
56
Porcentaje de pacientes con tiempo de espera para atencin en emergencia menor de 15 minutos .
2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
La atencin que se brinda a los usuarios que acuden a los servicios representa no solamente un valor social de los usuarios hacia los servicios sino tambin la capacidad de respuesta inmediata de los servicios. Este hecho tiene una importancia mayor cuando se presentan frente al servicio las emergencias y urgencias, los mismos que pretenden ser medidos con el presente indicador en los servicios de emergencia hospitalaria. Medir el tiempo de espera en la atencin de los usuarios que acuden al servicio de emergencia. Porcentaje. Nmero de pacientes con tiempo de espera para atencin en emergencia menor de 15 minutos Total pacientes atendidos en el mismo servicio.
90%
4.- OBJETIVO 5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS
Registro de admisin del servicio de emergencia y usuarios externos que acuden a los servicios de emergencia. Indirecta de registro y/o directa de los usuarios externos que al momento de la recoleccin de los datos se puede observar en el servicio de emergencia. Aleatoria simple. Puede integrarse a la encuesta de usuarios externos correspondiente al servicio de emergencia. Trimestralmente Unidad de Gestin de la Calidad , Departamento de Emergencia y Cuidados Crticos
10.- TCNICA DE RECOLECCIN
11.- MUESTRA
57
Medicin del tiempo de espera para la atencin en consulta externa.

2.- TIPO
3.- JUSTIFICACIN
El tiempo de espera es uno de los factores que influye en la satisfaccin del usuario externo y en las expectativas del prestador de servicios. El tiempo de espera prolongado es una limitacin para el uso de los servicios y a su vez, es sinnimo de insatisfaccin. Al evidenciar el tiempo promedio que espera el paciente en los servicios de consulta externa para atencin, se podrn identificar oportunidades de mejora de la calidad del servicio. Determinar el tiempo promedio de espera para atencin en consulta externa en los Hospitales e Institutos Especializados.
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA Medicin del tiempo. 6.-NUMERADOR
Tiempo promedio de espera del usuario para atencin en consulta externo. No aplica A determinar en funcin de la realidad de cada organizacin, segn su nivel de complejidad. Informe final de evaluacin de tiempo de espera Revisin de fuente secundaria: encuestas Muestra aleatoria de usuarios externos. Trimestral Unidad de Gestin de la Calidad
7.- DENOMINADOR
8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
58
Porcentaje de usuarias en edad frtil mayores de 20 aos con PAP realizado e informado.
2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
La integralidad implica la realizacin de actividades que permitan que la atencin que se brinda no sea slo recuperativa sino tambin preventiva. Una manera de medir esto es a travs de la evaluacin de la proporcin de usuarias en edad frtil mayores de 20 aos con PAP de crvix. Determinar si dentro de los servicios ofertados se brindan atenciones preventivas para la determinacin precoz de las neoplasias cervicales en las usuarias que acuden a los establecimientos de salud. Porcentaje. Nmero de mujeres en edad frtil mayores de 20 aos con PAP realizado e informado en un perodo determinado. Nmero total de mujeres en edad frtil mayores 20 aos que acuden a los servicios en el mismo perodo. 40 50%
4.- OBJETIVO
Registro del departamento de patologa de PAP de crvix en mujeres mayores de 20 aos. 9.- FUENTE DE DATOS Registro de atenciones de mujeres mayores de 20 aos en los servicios proporcionados por la oficina de Estadstica e Informtica.
10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Revisin de registros. No aplica Trimestral. Departamentos correspondientes, Oficina de Estadstica e Informtica, Oficina de Epidemiologa y Salud Ambiental, Unidad de Gestin de la Calidad
59
INDICADOR 25
1.- NOMBRE
El equipo de Gestin de la Calidad del Instituto u Hospital cuenta con por lo menos un representante de los usuarios externos . Estructura X Proceso Resultado
2.- TIPO
3.- JUSTIFICACIN
La participacin del usuario externo en la planificacin y evaluacin de los esfuerzos por la calidad permitir tener una mejor visin de sus necesidades, fortaleciendo los aspectos de ciudadana y reconociendo el ejercicio de derecho y participacin ciudadana. Determinar si los Institutos Especializados y Hospitales cuentan con representantes de los usuarios externos en sus equipos de gestin de la calidad.
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA No aplica.
6.-NUMERADOR
Equipo de gestin de la calidad de la organizacin cuenta por lo menos con un representante de los usuarios externos existente y formalizado. No aplica 50 % de actas con asistencia firmada del usuario externo en reuniones con ms del 80 % de qurum Acta de conformacin de equipos. Actas de reuniones de trabajo de equipos de calidad. Informes del plan de trabajo. Revisin de las Actas de reuniones. 100% de actas de reuniones Anual Equipo de gestin del establecimiento. Unidad de Gestin de la Calidad
9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
60
Cumplimiento de acuerdos tomados por los equipos de calidad de los servicios.

2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
El proceso de gestin de la calidad en los servicios implica la toma de acuerdos y el cumplimiento de los mismos sobre una base de metas e indicadores concretos. Se considera que la evaluacin del grado de cumplimiento del indicador permitir adoptar mecanismos conducentes a propiciar la participacin de los equipos de los servicios hospitalarios y la mejora de la calidad. Realizar el seguimiento del cumplimiento de los acuerdos tomados por los equipos de calidad de los servicios con el equipo de gestin de la organizacin para la mejora de la calidad de atencin en sus servicios. Porcentaje. N acuerdos cumplidos por los equipos de gestin de los servicios N de acuerdos tomados con el equipo de gestin de la institucin. 80% Libro de reuniones. Informes de gestin, informe del monitoreo de indicadores de gestin y otros que el servicio considere. Indirecta de informes y registros. No aplica Mensual Unidad de Gestin de la Calidad. Equipo de gestin de servicios y departamentos.
4.- OBJETIVO
7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
61
INDICADOR 27
1.- NOMBRE
Porcentaje de trabajadores de los servicios del hospital involucrados en la implementacin de proyectos de mejora de la calidad.
2.- TIPO
3.- JUSTIFICACIN
Debido a que los problemas de calidad en los servicios de salud involucran a toda la organizacin, se busca comprometer a todos los trabajadores del establecimiento para garantizar mejoras sostenibles que se reflejen en mayores niveles de satisfaccin de los usuarios. Determinar el grado de compromiso de los trabajadores del hospital en la implementacin de proyectos de mejora de la calidad.
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN 11.- MUESTRA 12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE
Nmero de trabajadores de los servicios que participan en la implementacin de proyectos de mejora de la calidad. Total de trabajadores de los servicios. 80% (Sujeto a variacin segn medicin basal). Actas de reunin y documentos donde se dan cuenta de los proyectos implementados y la relacin de trabajadores involucrados en la implementacin de los planes. Revisin de fuentes secundarias: Proyecto, cronograma, evaluacin de la implementacin (Registros). No aplica Trimestral Unidad de Gestin de la Calidad.
62
INDICADOR 28
1.- NOMBRE
Porcentaje de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalizacin que perciben privacidad durante la atencin
2.- CATEGORA
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La privacidad es un derecho de los usuarios externos y el establecer los mecanismos necesarios para que esta se cumpla denota el respeto a la persona, brindndoles una atencin personalizada en ambientes apropiados. Determinar el porcentaje de usuarios externos que perciben privacidad durante la atencin recibida. Porcentaje. Nmero de usuarios atendidos en consulta externa, emergencia y hospitalizacin encuestados que perciben privacidad durante la atencin. Total de usuarios atendidos en consulta emergencia y hospitalizacin encuestados. 80% (variable de acuerdo a los valores de base). externa,
4.- OBJETIVO 5.- TIPO DE MEDIDA
6.-NUMERADOR
9.- FUENTE DE DATOS Encuesta de satisfaccin de usuarios. 10.- TCNICA DE RECOLECCIN
Encuesta de usuarios externos. Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalizacin y consulta externa, tomando en cuenta la relacin de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y un error estndar del 10%. Semestral Unidad de Gestin de la Calidad.
11.- MUESTRA
63
Porcentaje de emergencias y partos atendidos por el Seguro Integral de Salud

2.- CATEGORA
3.- JUSTIFICACIN
Las emergencias en general y la atencin de los partos en especial, representan eventos claves cuya atencin debe ser garantizada por el sistema hospitalario, mediante la atencin efectiva y el menor perjuicio econmico para los usuarios con menores recursos; este indicador expresa la capacidad del establecimiento de garantizar el acceso al SIS para cubrir dichas emergencias. Conocer el acceso de los casos de emergencia en general y atencin de partos en particular a los servicios de emergencia hospitalaria subsidiados por el seguro integral de salud. Porcentaje. N de emergencias y partos atendidos por el Seguro integral de Salud. Total de emergencias y partos atendidos. 90% Registro de atencin de emergencias y del seguro integral de salud, historias clnicas. Recoleccin indirecta. No aplica Mensual Unidad de Gestin de la Calidad, Equipo de Emergencia, SIS.
4.- OBJETIVO
64
Porcentaje de satisfaccin del usuario externo.
2.- CATEGORA
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
La satisfaccin del usuario externo es un eje esencial dentro del enfoque de calidad de la atencin, por lo cual es indispensable conocer la percepcin de los usuarios en torno a ella. Determinar la satisfaccin del usuario externo con relacin a la atencin en los establecimientos de salud.
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN
Nmero de usuarios externos encuestados satisfechos . Todos de los usuarios encuestados. 75% ( Sujeto a variacin segn medicin basal). Encuestas. Encuesta de satisfaccin del usuario externo. Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalizacin y consulta externa, tomando en cuenta la relacin de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y un error estndar del 10%. Semestral. Unidad de Gestin de Calidad del hospital/instituto especializado.
11.- MUESTRA
65
INDICADOR 31
1.- NOMBRE
Porcentaje de satisfaccin del usuario interno.
2.- CATEGORA
Estructura
Proceso
Resultado
3.- JUSTIFICACIN
El usuario interno es uno de los ejes esenciales dentro del enfoque de calidad ya que es parte del proceso de desarrollo de los establecimientos de Salud, por tal motivo es importante evaluar su grado de satisfaccin dentro de la organizacin en la que labora. Determinar la satisfaccin laboral del usuario interno de los establecimientos de salud del MINSA.
4.- OBJETIVO
5.- TIPO DE MEDIDA Porcentaje. 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN
Total de usuarios internos satisfechos .
Total de usuarios internos encuestados.

75% ( Sujeto a variacin segn medicin basal). Base de datos de respuestas a encuestas de satisfaccin del usuario interno. Encuesta de satisfaccin del usuario interno. Aleatoria, en los servicios de emergencia, hospitalizacin y consulta externa, tomando en cuenta la relacin de pacientes atendidos como universo con un nivel de confianza de 95% y un error estndar del 10%. Semestral
11.- MUESTRA
12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN
13.- UNIDAD RESPONSABLE
Unidad de Gestin de Calidad del hospital o instituto especializado.
66
BIBLIOGRAFA
1. SANAZARO PJ. Autoevaluacin profesional y calidad de la atencin mdica. Control de Calidad asistencial, 1987; 2: 99-104. 2. PEIR S. Comparacin de resultados en atencin de salud. En Pablo Lzaro e Ignacio Martn. Evaluacin de la calidad de la asistencia sanitaria. Curso UIMP. Santander, 1997. 3. DONABEDIAN A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Memorial Fund Quaterly, 1966; 44: 166-206. 4. MIRA, J.J.; LORENZO, S.; RODRIGUEZ-MARN, J.; ARANAZ, J. Y SITGES, E. La gestin de la mejora continua de la calidad: aplicaciones al sector sanitario. Calidad Asistencial, 1.998; 13: (en prensa). 5. MIRA JJ. La gestin de la calidad orientada hacia el usuario. Curso UIMP. Alicante, 1998 (en prensa). 6. ARANAZ, J.M. Y BUIL, J.A. Gestin Sanitaria: acerca de la coordinacin entre niveles asistenciales. Med Cln (Barc), 1995; 106: 182-184. 7. MIRA, J.J.; BUIL, J.A.; RODRIGUEZ, J. Y ARANAZ, J. Es posible mejorar la coordinacin entre niveles asistenciales?. Med Cln (Barc), 1997; 109: 439. 8. HEALY S. Health Care Quality Assurance. Terminology. Int. J. Health Care Quality Assurance. 1988; 1: 20-31. 9. ANGARAN DM. Selecting, developing and evaluating indicators. AJHP, 1991; 48: 1931-1937. 10. ANTOANZAS A, MAGALLN R. Medicin de la calidad: criterios, normas, estndares, requisitos, indicadores. En Saturno PJ, Gascn JJ, Parra P. Calidad asistencial en atencin primaria. Du Pont Pharma. Madrid, 1997. 11. JCAHO. Caractersticas de los indicadores clnicos. Control de Calidad Asistencial, 1991; 6: 65-74. 12. SWARTZ J, BROWN S. Consumer and provider expectations and experiences in evaluating professional service quality. Journal of the Academy Marketing Science 1989;17:189-195. 13. LEHTINEN U, LEHTINEN J. SERVICE QUALITY: A study of quality dimensions. Informe de Investigacin. Helsinki, Finlandia: Service Management Institute, 1982. 14. DONABEDIAN A. Defining and measuring she quality of health care. Assessing quality Health care , pp.41-63. Williams and Wilkins, 1992.
67
15. DONABEDIAN A. Evaluating the quality of medical care Milbank Memorial Foundation, 44:166-203, 1966. 16. DONABEDIAN A. Basic approaches to assessment: structure, process, and outcome, explorations in quality assessment and monitoring. Ann Arbor Health Administration Press, 1980. 17. DONABEDIAN A. Criteria, norms and standards of quality: What do they mean A.J.P.H. vol, 71 no 4,409-412, 1981 18. DONABEDIAN A. Garanta de Calidad Quin es responsable? Calidad de la Atencin en Salud Volumen 3 Nmeros 1 y 2. Junio de 1996. 19. DONABEDIAN A. La Calidad de la Atencin Mdica, La prensa Mexicana S.A de C.V, Mxico D.F. 1984. 20. RUELAS E. Sobre la Calidad de la Atencin a la salud. Conceptos, Acciones y Reflexiones. Gaceta Mdica de Mxico. Volumen 4, pginas 218-230. 1994. 21. DONABEDIAN A. Calidad de la Atencin en Salud. Vol. 3 Nmeros 1 y 2. Junio de 1996. 22. Boletn Epidemiolgico 1995. IPSS. Gerencia Central de Produccin de Servicios de Salud. 23. CARBAJAL, y Col. 1998, Resultados de encuesta de satisfaccin al usuario. Lima, HNERM. IPSS. 24. OFICINA DE MEJORAMIENTO DE GESTIN Y PROCESOS, Metodologa para el mejoramiento continuo de los procesos, Lima, IPSS, 1996. 25. INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES DE COLOMBIA, Oficina Nacional de Evaluacin de calidad. Garanta de Calidad de los servicios de Salud en el ISS, Bogot 1989.
68

10 - MECHI Documento para Proyecto de RM Final

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

10 - MECHI Documento para Proyecto de RM Final

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN EJECUTIVA DE CALIDAD EN SALUD

NORMAS TCNICAS DE ESTNDARES DE CALIDAD

LIMA, PER SEPTIEMBRE 2003

Normas Tcnicas de Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

ESTNDARES E INDICADORES DE CALIDAD HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS

3.1. Estndares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados

Estndar 13: La organizacin evala programacin de operaciones electivas.

Despliegue hacia el usuario: El usuario interno se constituye en eje

ESTNDARES DE CALIDAD PARA HOSPITALES E INSTITUTOS ESPECIALIZADOS

RESPETO AL USUARIO EXTERNO

3. Porcentaje de usuarios externos informados satisfactoriamente

4. Porcentaje de gastos administrativos

DEFINICIN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO

10. Tasa o porcentaje de la principal infeccin intrahospitalaria seleccionada por el hospital

DEFINICIN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO

DEFINICIN OPERACIONAL DEL ATRIBUTO

Manual de Referencia y contrarreferencia implementado.

SATISFACCIN DEL USUARIO EXTERNO SATISFACCIN DEL USUARIO INTERNO

INDICADOR 1 1.- NOMBRE

Porcentaje de quejas resueltas por la organizacin.

INDICADOR 2 1.- NOMBRE

12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE

5.- TIPO DE MEDIDA

7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL

12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE

Trimestralmente. Unidad de Gestin de la Calidad.

INDICADOR 4 1.- NOMBRE

Porcentaje de gastos administrativos.

Directa de los registros. No aplica.

Trimestralmente. Unidad de Gestin de la Calidad, Oficina de Administracin y Presupuesto.

INDICADOR 6 1.- NOMBRE

5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR

8.- UMBRAL 9.- FUENTE DE DATOS

Mensual Departamento o Servicio de Farmacia Comit Farmacolgico SIS

INDICADOR 7 1.- NOMBRE

Incorporacin de un objetivo de calidad en el PEI.

Revisin de fuentes primarias: Plan Estratgico Institucional de Hospital o Instituto Especializado.

INDICADOR 8 1.- NOMBRE

Incorporacin de actividades de calidad en el POI.

Revisin de fuentes primarias: Plan Operativo Institucional de Hospital o Instituto Especializado.

INDICADOR 9 1.- NOMBRE

Tasa o porcentaje de la principal infeccin intrahospitalaria seleccionada por el hospital.

4.- OBJETIVO 5.- TIPO DE MEDIDA

INDICADOR 11 1.- NOMBRE

5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL

Lista de verificacin de protocolos existentes por servicios. No aplica. Semestral.

Unidad de Gestin de la Calidad.

INDICADOR 12 1.- NOMBRE

5.- TIPO DE MEDIDA

7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL

Encuesta a usuarios internos. Aleatoria. Semestral.

Unidad de Gestin de la Calidad.

INDICADOR 13 1.- NOMBRE

Existencia de Comits de Auditora en salud.

Porcentaje de conformidad de casos de eventos centinela auditados

INDICADOR 15 1.- NOMBRE

Porcentaje de Historias Clnicas auditadas con conformidad.

5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR 8.- UMBRAL

INDICADOR 16 1.- NOMBRE

5.- TIPO DE MEDIDA 6.-NUMERADOR 7.- DENOMINADOR

9.- FUENTE DE DATOS 10.- TCNICA DE RECOLECCIN

12.- PERIODICIDAD DE MEDICIN 13.- UNIDAD RESPONSABLE