Captulo Manejo de Lquidos en el Paciente Peditrico

Karthikeyan C, Rebecca Jacob, Sajan Philip George

El manejo de lquidos en infantes y nios es muy diferente del de los adultos. Existen algunas prcticas aceptadas que han soportado el paso del tiempo, otros deben ser cuestionados por su veracidad y re-evaluados por su utilidad. El requerimientos de lquidos en nios se correlaciona con su metabolismo aumentado y los requerimientos para mantenimiento son mucho mas altos que en los adultos. En la sala de operaciones, los requerimientos de lquidos pueden variar rpidamente necesitando de clculos frecuentes y modificaciones; esto es dependiente del tipo de ciruga, prdidas sanguneas, prdidas de tercer espacio, as como cambios en la temperatura y metabolismo. (Tabla 7.1).
Tabla 7.1. Compartimientos lquidos (% peso corporal) y cambios en el volumen con la edad. Notar que el volumen plasmtico permanece constante en proporcin al peso corporal Componente Prematuro Neonato Infante Adulto LEC LIC Plasma Total 50 30 5 85 35 40 5 80 30 40 5 75 20 40 5 65

El lquido del compartimiento extracelular en relacin con el tamao corporal en prematuros e infantes a trmino es mayor

cuando se lo compara a los adultos (Tabla 7.1). El volumen de sangre intravascular o plasma y lquido intersticial forman el lquido extracelular funcional (ECF), compartimiento con la misma composicin de electrolitos pero separados uno del otro por el endotelio vascular. La mayor diferencia entre estos dos compartimientos es el contenido de protenas del plasma. El lquido se mueve libremente entre el intersticio y el espacio intravascular, dependiendo solamente en las fuerzas mecnicas como son las presiones hidrostticas y oncticas. El movimiento hacia adentro o hacia fuera del compartimiento extracelular requiere de energa y es asociado con el correspondiente desplazamiento de electrolitos. Entonces, el compartimiento intravascular cuyo tamao monitorizamos por cambios hemodinmicos en las presiones arteriales y venosas centrales es actualmente una extensin del compartimiento grande de ECF, el mismo que ayuda a mantener el volumen intravascular. Cuando los sntomas de hipovolemia son obvios, indica que el gran compartimento amortiguador del ECF est tambin depleccionado y no puede rellenar el volumen intravascular contrado. Para ilustrar esto clnicamente, debemos observar en los signos de deshidratacin (Tabla 7.2). Adicionalmente, el desarrollo incompleto del

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Tabla 7.2. Determinacin clnica de la deshidratacin Signos y sntomas Prdida de peso Condiciones generales Pulso Respiracin Presin sistlica Fontanella Anterior Ojos Turgencia de la piel Mucosas Gasto urinario Llenado capilar Dficit estimado Ligera <5% Alerta/inquieto Volumen y frecuencia normales normal Normal Normal/hundida Normal/hundidos Normal Hmedas adecuado Normal 30-50 ml/kg Moderado 5-10% Sed/letargo Rpido/dbil Rpido Normal/baja Hundida Hundidos/secos Disminuda Secas Menor, color obscuro <2 seg 60-90 ml/kg Severa >10% Fro/sudoroso Rpido/dbil Rpida/profunda No perceptible Muy hundida Muy hundidos Marcadamente disminuda Muy secas Oliguria, anuria >3seg 100 ml/kg

miocardio y sistema simptico inmaduro hacen que los nios e infantes sean ms sensibles a hipovolemia. La contractilidad miocrdica, compliance ventricular y tono vascular estn ms bajos y menos variable, haciendo que la taquicardia sea el mecanismo primario de compensacin durante la prdida de volumen. El gasto cardiaco disminuye cuando el lmite de la taquicardia se ha alcanzado. La depresin por anestsicos acenta an ms la hipovolemia. De esta forma el mantenimiento del volumen vascular efectivo es esencial para mantener la funcin circulatoria y la perfusin de rganos vitales. La infusin de excesivos volmenes de soluciones salinas balanceadas disminuye la concentracin de protenas plasmticas en el lquido celular extracelular funcional y da lugar a un mayor volumen de lquido secuestrado, a menudo visto durante y por un periodo de tiempo despus de la ciruga. La sobrehidratacin en un neonato a trmino o prematuro usualmente causa diuresis debido a falta de reabsorcin de agua por las clulas tubulares renales inmaduras y por la imposibilidad de concentrar orina. La sobresaturacin del plasma y los compartimientos intersticiales y celulares pueden causar edema generalizado necesitando

tiempo para que los riones eliminen el exceso de lquidos. Esta sobrehidratacin tambin tiene otros efectos indeseables tales como edema pulmonar, ductos arterioso persistente e insuficiencia cardiaca congestiva.

Determinando los requerimientos de lquidos

Howland en 1911 midi el consumo de energa en nios y concluy que los menores de un ao de edad (3-10 kg) metabolizan 100 kcal/kg/dia y nios mayores 75kcal/kg/da, mientras que los adultos metabolizan solamente 35 kcal/kg/dia. En 1957, Holliday y Segar hicieron una revisin de datos los cuales correlacionaban requerimientos calricos con metabolismo basal y necesidades. Concluyeron que los infantes en el hospital requirieron la mitad de las caloras para metabolismo basal y la mitad para crecimiento.. En el infante, los requerimientos para crecimiento son ms que para el nio mayor. Ellos sugirieron que los requerimientos calricos son: 0-10 kg = 100 kcal/kg/dia 10-20 kg = 1000 kcal + 50 cal/kg sobre los 10 kg pero menor que 20 kg 20 kg y mas = 1500 kcal + 20 cal por cada Kg sobre los 20 kg

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El metabolismo de 1 calora produce 0.2 ml de agua y consume 1.2 ml de agua, caloras y consumo de agua son considerados iguales. Por ejemplo, un nio de un ao de edad que pesa 10 kg requiere de 100 kcal/kg./dia de energa y 100 ml/kg/dia de agua. Llevando esto en una base horaria: 0-10 kg = 4 ml/kg/h de lquidos 10-20 kg = 40 ml + 2 ml/kg/h sobre los 10 kg pero menor que 20 kg >20 kg = 60 ml + 1 ml/kg/h La fiebre incrementa los requerimientos calricos en un 10-12% por cada grado de aumento de la temperatura por encima de lo normal. El clculo del estado de lquidos es una parte muy importante del manejo de lquidos, tal como se muestra en la Tabla 7.2

perfusin renal an antes de que los resultados de laboratorio se encuentren disponibles. Fase I de replecin: 25-50 ml/kg (o la mitad del dficit) en 6-8 horas. Fase II de replecin: Lo que queda del dficit en 24 horas. La correccin de la deshidratacin moderada se hace por va oral. En pacientes no quirrgicos quienes presentan deshidratacin moderada, la terapia oral se ha hecho el mtodo de eleccin. La frmula de la OMS y UNICEF es un envase con: glucosa (20g/L agua) y tres sales bsicas: ClNa (3.5 g/L), ClK (1.5 g/L agua) y citrato de trisodio (2.9 g/L agua) o bicarbonato de sodio (2.5 g/L agua).

Mecanismos compensatorios
Varios mecanismos en el cuerpo tratan de compensar por las prdidas de lquidos y ayudan a mantener la circulacin. Pueden ser definidos como temporales o definitivos. Mecanismos temporales de compensacin Vasopresores endgenos (ADH, angiotensina II y catecolaminas). Llenado trans-capilar con desplazamiento de lquidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento intravascular. Hormona antidiurtica (ADH). Debido a la reabsorcin de agua libre desde el tbulo distal la ADH tiende a producir varios grados de hiponatremia. Mecanismos definitivos de compensacin. Estos son a travs del sistema renal. El 25% del gasto cardiaco pasa a travs de los riones. Cuando hay dficit de sodio y agua hay casi completa reabsorcin del filtrado glomerular por los tbulos colectores y dstales, vistos clnicamente como una reduccin en el gasto urinario y un aumento en la densidad urinaria. Un bajo volumen sanguneo, baja presin

Investigaciones que confirman el tipo de deshidratacin

Osmolaridad srica y sodio plasmtico Estado cido-base, pH srico y dficit de base Potasio srico comparado con el pH Gasto urinario (descartar necrosis tubular aguda) La investigaciones sealadas revelarn el tipo de deshidratacin por ejemplo hiponatrmica (osmolaridad srica <270 mosm/ L, sodio srico <130 mEq/L)isonatrmica (osmolaridad srica 270-300 mosm/L, sodio srico 130-150 mEq/L) o hiperntremica (osmolaridad srica >310 mosm/L, sodio srico >150 mEq/L). La correccin del dficit de lquidos en deshidratacin moderada a severa puede ser llevada en tres fases. Fase de emergencia: resucitacin inicial con un bolo de cristaloides isotnicos 2030 ml/kg en 10-20 minutos, esto debe ser hecho para restaurar la circulacin y

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arterial o bajo sodio en los tbulos produce activacin del sistema renina angiotensina aldosterona, que garantiza la reabsorcin del sodio y agua para restaurar a un estado normovolmico y un sodio srico normal.

Manejo perioperatorio normal de fludos

Guas de ayuno (Table 7.3)
ltimamente, las guas NPO han sido modificadas, especialmente para la ingesta de lquidos claros. Sorbos de lquidos claros estimulan la peristaltis pero no estimulan la secrecin gstrica si no se dan protenas. Los lquidos claros descritos como aquellos lquidos translcidos, diluyen el cido gstrico y hacen que el lquido resultante pase luego al duodeno, usualmente en minutos. Los nios a quienes se les da lquidos claros dos horas antes de la induccin de la anestesia tienen disminucin de sed, volumen gstrico, y hambre comparados con los nios que hacen ayuno desde la noche anterior Sin embargo, el estrs y dolor pueden demorar el vaciamiento gstrico.
Tabla 7.3. Guas de ayuno Edad < 6 meses >6 meses >6 meses Leche y grasa libre de slidos 3-4 horas (leche materna) 6 horas (frmulas) 8 horas (grasas o slidos) Lquidos 2 horas 2 horas

El cuerpo requiere de dos tipos de lquidos: 1. Lquidos de mantenimiento 2. Lquidos de reposicin Los lquidos de mantenimiento son hipotnicos y se requieren por cuatro razones bsicas: Evaporacin de la piel, parte esencial de la termorregulacin. Eliminacin de productos de desecho desde el rin y las heces Prdida de agua desde el tracto respiratorio Crecimiento

La combinacin de lquidos de mantenimiento y requerimientos de electrolitos da lugar a una solucin electroltica hipotnica, que generalmente es un cuarto a un tercio que la salina normal. En las salas de hospitalizacin, es a menudo combinada con glucosa. Aunque no es recomendable, o requerido intraoperatoriamente (ver abajo). El mantenimiento de los requerimientos de lquidos pueden ser calculados por la frmula 4/2/1 basado en un esquema horario como se discuti antes, usando soluciones salinas balanceadas como Lactato de Ringer. Los lquidos necesarios para compensar los dficits causados por el ayuno : Es importante tener un estimado real de los lquidos requeridos para cubrir este tiempo. Por ejemplo, un nio de 8 aos podra irse a dormir a las 9 PM y despertarse a las 6 AM cuando el recibe una taza de agua o leche (200 ml). Calculando sus requerimientos por ayuno en base a la regla 4/2/1, de Holliday & Segar significara que el debera de recibir innecesariamente casi 1000 ml. Por ello es importante recordar que hay indicaciones especficas para dar ms lquidos para cubrir los requerimientos del ayuno: El nio ms pequeo con un metabolismo basal ms alto. El ayuno que ocurri inadvertidamente o sin necesidad. En veranos muy calientes donde la evaporacin es mayor. El nio febril con un metabolismo mayor y evaporacin aumentada. En policitemias cuando hay riesgo de deshidratacin que predispone a trombosis. En general, los dficits son calculados multiplicando los requerimientos de mantenimiento /hora por el nmero de horas de restriccin de lquidos. De ese volumen total, el 50% se repone en la primera hora y el 25% en cada una de las siguientes dos horas.

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Tabla 7.4 Composicin electroltica de los lquidos corporales Electrolitos mEq/L Na + K+ Cl HCO3 Gstrico 70 5-15 120 0 Pancretico 140 5 50-100 35 Bilis 120 5 100 40 Ileostomia 130 15-20 120 25-30

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Diarrea 50 35 40 50

Tabla 7.5. Composicin de los fluidos utilizados frecuentemente en nios: Electrolitos en mEq/L Electrolito Na + K+ Cl Ca++ Mg++ Acetato Lactato Glucosa (mg%) Fosfato (mg%) Osmolaridad mosm/L N Salina 154 154 308 Ringer 130 4 109 3 28 274 Isolyte P 26 21 21 3 24 Plasmalyte Dextrosa A 5% 140 5 98 3 27 295 5 252 Albumina 5% 145+15 <2.5 100 330 Almidones 6% 154 154 310 Gelofusin 154 120 274

Reposicin de prdidas de lquidos. Las Tablas 7.4 y 7.5 escriben la composicin electroltica de los lquidos corporales, el tipo de prdidas lquidas y una forma adecuada de solucin salina balanceada que puede ser administrada como reposicin. La reposicin de prdidas acuosas son aquellas causadas por trauma (incluyendo ciruga), quemaduras, peritonitis, sangrado y prdidas desde el tracto gastrointestinal. Todas estas prdidas pueden ser consideradas como una prdida de soluciones salinas balanceadas y deben ser repuestas con fluidos conteniendo aproximadamente 140 meq/L de sodio. El lactato de Ringer es ligeramente hipotnico y la salina normal ligeramente hipertnica pero para fines prcticos son considerados como soluciones salinas balanceadas. El trauma quirrgico produce salida de lquido del volumen lquido extracelular funcional (FEFV) al compartimiento no funcional y debe ser reemplazado con

soluciones salinas balanceadas. El volumen perdido de esta forma y lo necesario para reponer depende en la severidad del trauma quirrgico. La eleccin del lquido de reposicin depende de la condicin del paciente, trauma quirrgico y hematocrito. La resuscitacin con lquidos para cualquier paciente que requiere terapia con fluidos en el Perioperatorio es solucin salina balanceada. Sin embargo, grandes volmenes de de solucin salina pueden causar acidosis hiperclormica y grandes volmenes de lactato de Ringer puede causar una disminucin en la osmolaridad srica que no es de beneficio para los pacientes con disminucin de la compliance intracraneal. Las transfusiones sanguneas dependen del hematocrito. La pregunta frecuentemente hecha es si necesitamos de separar dos lneas IV para el mantenimiento y reposicin de lquidos considerando que uno es hipotnico y el otro

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Tabla 7.7. Hematocritos normales y aceptables en pacientes peditricos Normal Mediana Rango Prematuro Recin nacido 3 meses 45 54 36 40-45 45-65 30-42 Aceptable 35 30-35 25

Tabla 7.6. Ejemplos de reposicin de fluidos en el intraoperatorio Trauma quirrgico Mnimo Moderado Severo Tipo de ciruga Hernia inguinal Re implantacin de urter Escoliosis, obstruccin intestinal Reposicin de lquidos 1-2 ml/kg/h 4 ml/Kg./h >6 ml/kg/h

hipertnico?. Empezando con dos lneas IV es a menudo engorroso y una solucin salina balanceada puede reemplazar las prdidas acuosas esperadas y no esperadas. De manera que no es necesario dar fluidos hipotnicos en el intraoperatorio (Tablas 7.5, 7.6). La excepcin a esta es el neonato, el nio quien est severamente mal nutrido con reservas disminuidas de glucgeno y aquellos nios con alimentacin parenteral. En estos pacientes una solucin balanceada se usa para corregir los dficits, prdidas del tercer espacio y prdidas sanguneas, y una pequea solucin de reserva conteniendo glucosa es administrada por goteo rpido o por bomba para evitar hipoglicemia no reconocida. Monitorizando la prdida de lquidos y su reposicin: En general, el monitoreo rutinario (pulsioxmetro, ECG, estetoscopio precordial y presin arterial no-invasiva) es suficiente para una prdida sangunea de hasta 15-20%. Hay que recordar que en un infante pequeo, la presin sangunea es un excelente reflejo del volumen sanguneo. Si la prdida de sangre va a ser igual o a exceder el 20% de volumen de sangre o si la prdida sangunea es potencialmente incontrolable, entonces hay que considerar la monitorizacin de la presin arterial invasiva, hematocrito, electrolitos, y gases arteriales mediante un alinea de presin venosa central y catter intra-arterial. El gasto urinario debe ser medido tambin. Un hematocrito normal se define como un hematocrito dentro de dos desviaciones

estndares para la edad. Si el hematocrito est por debajo de dos desviaciones el nio puede an ser aceptable para cirugas menores pero esto no lo(a) hace normal y la razn debe de ser investigada. Un hematocrito aceptable es el que es tolerado por infantes y nios sin la necesidad de transfusin sangunea. Los nmeros son ms bien arbitrarios y dependen mucho en el juicio clnico. Debe de entenderse que si el infante o nio tiene una condicin mdica subyacente que involucra al aparato respiratorio o cardiovascular, que limita ya sea la capacidad para aumentar el gasto cardiaco o la habilidad para saturar la hemoglobina, entonces valores mas altos para la hemoglobina pueden ser requeridos( Referirse tambin al Cap 8). Las guas para un hematocrito aceptable constan en la Tabla 7.7.

Desequilibrio hidroelectroltico en el perioperatorio

Sodio Requerimientos Normales de sodio(infante a trmino)= 2-3 mEq/kg/ da Prdidas neonatales en deposiciones= 1 mEq/kg/da Uso para crecimiento= 0.5mEq/kg/dia Hiponatremia (<130 mEq/L). Hiponatremia es el trastorno ms frecuente en el periodo postoperatorio. Es un potencial problema para cualquiera que ha sido sometido a trauma tisular y recibe lquidos hipotnicos en el postoperatorio. Las complicaciones

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anestsicas como vmitos son parte del problema. Puede ocurrir en 2-24 horas, y esta es de tres tipos: Hiponatremia hipovolmica: El liquido extracelular est diluido (hipotnico) y contrado mientras que el lquido intracelular se mantiene isotnico. Los lquidos se mueven desde el medio extra al intracelular por osmosis. Esto puede resultar en edema cerebral. Hiponatremia hipervolmica: si se sutilizan soluciones hipotnicas, especialmente en el postoperatorio, que dan insuficiente sodio, entonces se libera hormona antidiurtica para mantener un volumen dando lugar a hipovolemia dilucional, aumentando el volumen del lquido extracelular. Hiponatremia isovolmica: aqu hay un lquido extracelular normal, por ej. Sindrome de secrecin inapropiada de Hormona Antidiurtica; terapia con glucocorticoides. Obnubilacin y convulsiones ocurren si el sodio es menos de 120 mEq/L. Sntomas cardiacos aparecen si el sodio es menor a 100 mEq/L. Manejo: La velocidad de correccin debe ser suficientemente rpida como para revertir la manifestacin de hipotonicidad pero al mismo tiempo no debe de ser amenaza para desmielinizacin. Es corregida por infusin de salina hipertnica (3 o 5%), (las infusiones de sodio al 5% es 855 mEq/L, 3% es 513 mEq/L y 0.9% es 154 mEq/L). Si un nio est severamente hiponatrmico, el objetivo en el sodio srico es llegar a un sodio de 125-130 mEq/L. La correccin no debe exceder 8 mEq/L por 24 horas con el fin de evitar la mielinolisis pontina. La mitad de la correccin del volumen puede administrase en 12-24 horas y el resto en 1-3 das. Sin embargo, determinaciones frecuentes de sodio deben ser hechas durante la correccin.

Aumento deseado en el sodio requerido (ASR), en mEq/L= valor ideal del sodio en suero sodio srico observado. Agua corporal total = 60% del peso corporal en kg 0.6 (0.7 en infantes) mEq de sodio requeridos para la correccin =ASR x 0.6 x peso corporal (PC) = X mEq de sodio requerido volumen de 3% salina a ser administrado para la correccin
=

X (L) 1000 ml admministrados 513

Ejemplo: Un nio de 20 kg con un sodio de 110 mEq/L presenta para su correccin: ASR 0.6 PC = (125-100) 0.6 20 = 15 0.6 20 = 180 mEq de sodio requerido 1000 ml de 3% de salina contiene 513 mEq/L de sodio/L (1000 ml) Volumen de 3% salina requerido para reponer 180 mEq/L de sodio:
180 1000 360 ml 513 La hiponatremia crnica se ve en pacientes con terapia crnica con diurticos con problemas nutricionales variados. El dficit debe ser manejado de manera conservadora puesto que la correccin muy rpida puede dar lugar a sndrome de desmielinizacin. Hipernatremia (>160 mEq/L) . Esta representa el dficit de agua en relacin a los depsitos de Sodio. Se manifiesta como debilidad muscular, hiperpnea, decaimiento, insomnio, letargia y coma. La contraccin del cerebro puede dar lugar a edema cerebral. Manejo: Identificar y controlar las causas subyacentes ejemplo, prdidas gastrointestinales, o hiperglicemia inducida por diurticos. La misma frmula anterior se usa para calcular el cambio
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en el sodio srico despus de un litro de cualquier infusin. Solamente fluidos hipotnicos son utilizados para la correccin. Esta incluye dextrosa al 5% (infusin sodio =0), 0.45% salina normal (sodio =77 mEq/L), 0.2% salina normal en 5% dextrosa (sodio=34 mEq/L) La correccin rpida produce edema cerebral y convulsiones. La correccin no debe ser ms de 8 mEq/L por da y la dextrosa al 5% no est generalmente recomendada de manera de disminuir el riesgo de edema cerebral si se corrige de forma muy rpida.

Potasio
Requerimientos de potasio: 2-4 mEq/kg/ dia. Los niveles estn influenciados por la insulina, pH de la sangre y tejidos, agonistas beta adrenrgicos y aldosterona. Hipokalemia (<3.5 mEq/L). Los niveles sricos de potasio no reflejan necesariamente la homeostasis total del potasio ya que la mayora del potasio es intracelular. Sin embargo, una cada de 1 mEq/L se considera significante y requiere correccin. La Hipokalemia es usualmente causada por prdidas gastrointestinales, renales, o trastornos electrolticos inducido por drogas. Los sntomas clnicos incluyen letargia, debilidad muscular, cambios en el ECG y arritmias ventriculares. Manejo: La correccin se indica cuando se asocia a arritmias. La velocidad de la correccin intravenosa no debe exceder 0.2-0.5 mEq/L/ hora y es preferible administrarla por va central. El dficit se calcula as: Deficit K (mEq/L) = IDK 0.3 PC IDK Incremento deseado de K= K esperado K observado en sangre PC= peso corporal en kg Es preferible monitorizar el ECG durante la correccin de potasio y los niveles sricos controlados en intervalos regulares. Hiperkalemia (> 6mEq/L). Esto requiere inmediata atencin porque puede ser fatal. Las

causas mas comunes son acidosis metablica, insuficiencia renal aguda, administracin exgena de potasio, transfusiones de sangre almacenada, necrosis tisular extensa, y uso de succinilcolina (aumento de potasio de 0.5-1 mEq/L). Es necesario notar que rabdomiolisis puede ocurrir con ciertas situaciones despus de la administracin de succinilcolina, como quemaduras, distrofia muscular, injuria por aplastamiento, etc. (Vea tambin Captulos 16 y 17). En nios normales, por cada 0.1 unidades de aumento en sangre del pH, el potasio aumenta de 0.2-0-4 mEq/L. Manejo. Si hay cambios en el ECG, los fluidos exgenos deben ser reemplazados con solucin salina (incluyendo cualquier solucin con potasio). La administracin de cloruro de calcio 10-20 mg/kg o gluconato de calcio 3060 mg/Kg. estabilizar los efectos cardiacos del potasio alto (antagoniza los efectos cardiacos pero no los niveles sricos). Hiperventilar al paciente con Ventilacin a presin positiva intermitente para inducir alcalosis respiratoria. La correccin de cualquier acidosis metablica con bicarbonato de sodio desplazar al potasio intracelularmente. Glucosa-insulina IV (0.1 U/ kg de insulina con 0.5 g/kg peso de glucosa) tendr un efecto similar. El Salbutamol tambin ha sido usado. Kayexalate una resina de intercambio inico puede ser administrada oralmente o rectalmente en una dosis de 0.5 a 1 g/kg/dosis. Esto se unir al potasio intraluminal. El inicio de la accin toma varias horas. Si no se corrige o si la correccin es urgente se indica dilisis.

Glucosa
Necesitamos administrar glucosa IV en el intraoperatorio, o es un peligro potencial? La glucosa puede ser potencialmente peligrosa si en cualquier momento durante la anestesia el paciente corre el riesgo de hipoxia e isquemia cerebral. El problema

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ocurre si hay isquemia cerebral en presencia de administracin previa de glucosa que dio lugar a una glucosa mayor de 200 mg/dl. El metabolismo anaerobio produce grandes cantidades de acido lctico. Esto reduce el pH cerebral que lo que a su vez aumenta el dao cerebral. Pareciera que no hay razn para utilizar rutinariamente glucosa pues hay peligros potenciales en su uso. Varios estudios muestran que los neonatos toleran niveles ms bajos de glucosa que los nios mayores. (Referirse a definiciones de hipoglicemia en captulo 4) Entonces no parece que es necesario dar glucosa en el intraoperatorio a la mayora de los nios. Sin embargo, hay pacientes con cierto alto riesgo que pueden presentar hipoglicemia. Ellos son los prematuros, quienes reciben soluciones con glucosa, o lquidos con hiperalimentacin en el preoperatorio, infantes o hijos de madres diabticas, pequeos para su edad gestacional, debilitados, desnutridos con bajas reservas de glucgeno, y nios diabticos. En estos casos la solucin de glucosa se administra a dosis de mantenimiento agregada a las soluciones balanceadas salinas utilizadas para mejorar los dficits de lquidos, y prdidas de tercer espacio, etc.

La albmina y gelatinas tienen un pH fisiolgico pero otras soluciones tienen un pH cido. El contenido de electrolitos vara. Potasio y calcio son mayores en las gelatinas, sodio en albminas y almidones. Indicaciones perioperatorias para el uso de coloides. Resucitacin con volmenes ciruga mayor, quemaduras y sepsis. Hemodilucin aguda normovolmica Cebado de circuitos para bypass cardiopulmonar Para mejorar la microcirculacin en ciruga vascular Porqu incluir coloides para soporte del volumen plasmtico? Ventajas: Buena persistencia intravascular Tiempo de resucitacin menor Se requiere volumen moderado Mejora el flujo microvascular Presin coloideo osmtica se altera moderadamente Menor riesgo de edema tisular Atenuacin del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) Desventajas: Riesgo de sobrecarga de volumen Efectos adversos en la hemostasia Acumulacin tisular Efectos adversos en la funcin renal Riesgo de reacciones anafilactoideas Costo Productos disponibles para resucitacin por volumen Coloides naturales albmina, fraccin de protenas plasmticas. Coloides artificiales almidones, gelatinas, dextranos. Sangre y productos derivados

Uso de coloides en la prctica clnica

Un coloide es una substancia de alto peso molecular (PM) que se mantiene mayormente en el compartimiento intravascular generando presin onctica. A mayor presin onctica, mayor la expansin inicial de volumen. El peso molecular de un coloide influye directamente de su mantenimiento intravascular al igual que su eliminacin. La vida media plasmtica de un coloide depende en su peso molecular, va de eliminacin y funcin de rganos.

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Entendiendo la Anestesia Peditrica

Albmina humana (AH). Ha sido el estndar de oro para reemplazo de coloides en anestesia peditrica en el pasado, cuando la experiencia con coloides artificiales era limitada. La albmina es un Ion cargado negativamente que contribuye al anion gap, y es importante en el balance cido base. Contribuye al 80% de la presin onctica normal y es la unin principal para las protenas de los frmacos. El aumento en el volumen intravascular es 500 ml por cada 100 ml de albmina al 20% transfundida y tiene una vida media de 16 horas, persistiendo la expansin de volumen por 24 horas. Modifica la permeabilidad capilar. Al 5% es preferida en neonatos e infantes por su iso-oncosis respecto al plasma. Si es administrada rpidamente puede causar dao renal. La albmina ha sido implicada en la transmisin de enfermedades como Creutzfeldt-Jacob. En la actualidad no hay exmenes de rastreo para excluir donantes de sangre con este tipo de enfermedades por priones no reconocidas, ni existe ningn mtodo de procesamiento especial para la albmina humana que destruya a los priones. Gelatinas . Son derivadas de colgenos bovinos. Hay dos variedades, ligadas a la rea y en forma de succinatos. Son expansores de volumen transitorios (4-6 horas) y son excretados por el rin. Sus desventajas incluyen potasio y calcio altos en la variedad ligada a la urea, defectos en la coagulacin y reacciones anafilactoideas. Dextranos. Ya no se producen. Almidones. Hidroxiestartach (HET). Los productos en el mercado son: Hexa - almidones 6% HES 450/0.7 6% HES 200/0.6 Penta - almidones 10% HES 200/0.5 6% HES 200/0.5 3% HES 200/0.5 Tetra almidones 6% HES 130/0.4

El motivo del desarrollo del HES 130/0.4 (Voluven) que es ahora el coloide ms utilizado en Europa es que hay una marcada disminucin en el peso molecular y del grado de substitucin. Esto mejora la farmacocintica manteniendo su eficacia. Puesto que no hay acumulacin plasmtica y disminucin de las reservas tisulares (hasta el 75%), permite dosis ms altas diaria. Tambin minimiza el efecto de la coagulacin y disminuye las prdidas sanguneas mejorando con esto la seguridad. En un editorial reciente, Mills se preguntaba si una diferencia entre la disponibilidad de diferentes almidones podra influir la percepcin de seguridad en relacin con los almidones en Estados Unidos y Europa. Las gelatinas como el Gelofusin y los almidones como el Voluven han sido utilizados en nios mayores pero no hay la suficiente evidencia actual que garantice su uso en neonatos e infantes a pesar que hay reportes en Europa que sugieren que los almidones como el Voluven son seguros en neonatos. Qu ocurre cuando grandes volmenes son administrados? Sobrecarga de volumen Sndromes hiperoncticos incluyendo falla renal Sobrecarga de flidos oncticos intersticiales (edema pulmonar) Efectos en la coagulacin: Disminucin de la agregacin plaquetaria por la albmina potencializando la antitrombina III Las gelatinas tienen efecto mnimo Dextranos s tienen efecto significante Los almidones tienen efecto moderado relacionado con su peso molecular y la proporcin de substitucin. Es menos con el Voluven 130/0.4

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Manejo de Lquidos en el Paciente Peditrico

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Qu buscamos lograr en la prctica clnica? Brindar requerimientos basales de lquidos (cristaloides y electrolitos) Mantener la normovolemia y estabilidad hemodinmica (coloides) Compensacin para el flujo de lquidos desde el intersticio y espacios intracelulares (cristaloides) Mejorar el flujo sanguneo en la microcirculacin (coloides) Mantener adecuada presin coloideo osmtica (coloides) Prevenir/moderar la activacin de los sistemas de cascada y aumento de la coagulacin inducida por trauma coloides. Garantizar adecuado transporte de oxgeno hacia las clulas tisulares (coloides y glbulos rojos) Promover la diuresis(cristaloides)

Los problemas de coagulacin usualmente ocurren cuando los factores de coagulacin estn diluidos por debajo del 30% (antes en prematuros y neonatos) Correccin de la coagulacin necesitar plasma fresco congelado y plaquetas Glbulos rojos deben ser utilizados por su capacidad en transportar oxgeno La discusin anterior est aceptada en la guas aceptadas de terapia de fluidos. Sin embargo deben ser utilizadas solo como guas pues no hay substitucin alguna para el conocimiento fisiologa bsica y para el criterio clnico!

Bibliografa
1. Berry FA. Fluid and electrolytes in Paediatrics. ASA Refresher Course Lectures 1997; 166: 17. 2. Mills GH. Europe and USA differ in the availability of low and high MW HES solutions. Could this difference in availability affect the perception of safety of HES? Editorial BJA; 2007; 98(2): 15759. 3. Murat I. Perioperative fluid therapy in pediatrics. In: Hahn RG, Prough DS, Svenson CH, (eds). Perioperative Fluid Therapy. New York Informa Health Care, 2007; 42330. 4. Nair SG, Balachandran R. Perioperative fluid and electrolyte management in paediatric patients. Indian J Anaesth 2004; 48(5): 355 64. 5. Siker D. Paediatric fluids, electrolytes and nutrition. In: Gregory GA (ed). Paediatric Anesthesia, 4th ed. Churchill Livingstone 2002; 85116. 6. Stoelting RK. NPO and aspiration: New perspectives ASA Refresher Course Lectures 2002; 274: 16.

Conclusin
La terapia con fluidos debe de ajustarse a las necesidades de cada paciente de manera individual Los requerimientos de lquidos y energa as como la correccin de dficits de lquidos extracelular pueden ser logrados por los cristaloides. La infusin de grandes volmenes de cristaloides para corregir dficits intravasculares pueden causar edema, trastornos en la coagulacin, y disfuncin orgnica Los dficits intravasculares deberan ser corregidas con coloides Infusiones de coloides demasiado entusiastas son peligrosas

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