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Carpeta Familia
Carpeta Familia
I.E.S.T.P. ACORA
- DIAGNOSTICO DE COMUNIDAD
I. DATOS GENERALES
FAMILIA............................................................. CDIGO CARPETA FAMILIA............................ 1. DEPARTAMENTO:........................................ 2. PROVINCIA:................................................... 3. MUNICIPIO:................................................... 4. DISTRITO:...................................................... 5. BARRIO:......................................................... 6. MBITO:......................................................... 7. RED:............................................................... 8. DIRECCIN:.................................................. 9. DOMICILIO TEMPORAL................................ ........................................................................ 10. ESTABLECIMIENTO ASIGNADO 1er. NIVEL:.................................................... 11. ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA 2do. NIVEL................................................... 12. DISTANCIA Y TIEMPO DESDE EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD Km. .. Tiempo a pie.......................... En Movilidad:................................................ Otro medio de transporte:............................ ..................................................................... 13 FECHA DE REGISTRO: Da Mes Ao ................
N O S E
D. TENENCIA DE ANIMALES 1. Sin animales en la vivienda 2. Corral lejos de la vivienda 3. Corral cerca de la vivienda 4. Animales domsticos dentro de la vivienda 5. Animales de granja dentro de la vivienda
E. ABASTECIMIENTO DE AGUA 1. Agua por caera 2. Pileta pblica 3. Pozo/Noria/Vertiente/Cisterna 4. Agua de acequia/ro 5. Agua de charcos/atajados
F. ELIMINACIN DE EXCRETAS 1. Servicio higinico en domicilio 2. Servicio higinico pblico 3. Letrina 4. Pozo ciego 5. Aire libre
H. ENERGA PARA COCINAR 1. Energa elctrica 2. Gas en red 3. Gas en garrafa 4. Kerosene 5. Lea
I. GRADO DE INSTRUCCIN DEL JEFE DE FAMILIA 1. Profesional universitario 2. Tcnico 3. Secundaria 4. Primaria 5. Sin instruccin
VIII. NACIMIENTOS.
SEXO N 1 2 3 4 5 6 APELLIDOS Y NOMBRES F M DA MES AO PARTO ATENDIDO POR LUGAR DE NACIMIENTO
IX. DEFUNCIONES
SEXO N 1 2 3 4 5 6 APELLIDOS Y NOMBRES EDAD F M PARENTESCO DA MES AO LUGAR DE DEFUNCIN CERTIFICADO DE DEFUNCIN OTORGADO POR MDICO POLICA AUTORIDAD LOCAL OTRO CAUSA BSICA DE LA MUERTE SIN CERTIFICADO DE DEFUNCIN CAUSA PROBABLE REFERIDA DE MUERTE POR