Rev. costarric. cienc. md vol.21 no.3-4 San Jos dic.

2000
Caso Clnico Endocarditis aguda estafilococcica fatal con periodontitis severa
Alfonso Carranza1 Patricia Rivera2 Rafael Gutirrez2 Francisco Hernndez3*

Resumen La endocarditis infecciosa usualmente est asociada con una alteracin del endocardio, la cual promueve los depsitos de fibrina donde las bacterias, en su mayora Streptococcus spp., se establecen y de ah se descargan a la sangre. El diagnstico se hace empleando imgenes de ecocardiografa, realizando hemocultivos e investigando los sntomas clnicos. El presente caso corresponde a una nia de un ao y nueve meses de edad, que desarroll una endocarditis asociada con una infeccin por Staphylococcus aureus. La causa de muerte se debi a un choque sptico con mltiples embolias spticas en diversos rganos. La posible puerta de entrada la constituy una sepsis oral con gingivitis sangrante y caries. Este caso indica que una higiene oral pobre representa un riesgo de invasin bacteriana con infeccin en tejidos cardiacos previamente normales. En nuestro pas frecuentemente hay casos de nios con lesiones orales como las observadas en el presente caso. Por esta razn es importante una atencin apropiada y el cuidado de estos pacientes. (Rev Cost Cienc Med 2000;
21(3,4):171-177).

Palabras clave Endocarditis aguda infecciosa, sepsis oral, periodonttis, ecocardiografa, Staphylococcus aureus.

Abstract Infectious endocarditis is usually associated with alteration of the cardiac tissues that promotes deposits of fibrin in which bacteria, mainly Streptococcus spp., establish and shed to blood. The diagnosis is made with ecocardiograph images, blood cultures, clinical syntoms and signs. The present case correspond to a child less than two years old that developed an endocarditis associated with Staphylococcus aureus infection. The cause of dead was due to a septic shock with multiple septic emboli in diverse organs. The possible entrance of the bacteria to the blood stream was a severe bleeding gingivitis. This case indicates that a poor oral hygiene represented a risk of bacterial invasion and infection of the normal cardiac tissues. In our country frequently there are cases of children with oral lesions like those observed in the present case. For this reason it is important a proper attention and care of these patients.

Key words Acute infectious endocarditis, oral sepsis, pour oral hygiene, ecocardiography, Staphylococcus aureus.

Introduccin Las endocarditis infecciosas usualmente se asocian con Streptococcus del grupo viridans y en menor proporcin conStaphylococcus (1). Esas bacterias pueden ser arrastradas por el torrente sanguneo a partir de una infeccin en cualquier rgano o sistema y llegar a establecerse en vlvulas o endocardio, especialmente si previamente estn lesionadas o sustituidas con prtesis intracardiacas (2, 3). Una de las posibles causas de lesin valvular es la fiebre reumtica, que deja como secuela lesiones endocrdicas valvulares con necrosis, ulceracin, fibrosis y calcificaciones, sobre las que se depositan fibrina y plaquetas, que forman una red de proyecciones apiladas que adoptan formas semejantes a hojas de helecho, por lo que se les denomina "vegetacin"; estos depsitos sirven de anclaje para las bacterias (4, 5). La condicin predisponente es una bacteremia, cuya fuente de bacterias al torrente sanguneo suele ser un proceso infeccioso como neumona, osteomielitis, otitis media e infecciones de piel (6-8). Incluso, algunos procedimientos odontolgicos, como la extraccin de piezas, ciruga periodontal y hasta el lavado de dientes en pacientes con enfermedad gingival, adquieren gran relevancia debido a que inducen bacteremias por Streptococcus y en menor grado por Staphylococcus que pueden ser la gnesis de una endocarditis (9, 10). Esas bacterias pueden tener la capacidad para establecerse en el endocardio, lo cual se asocia corrientemente con su capacidad para producir biopelculas, lo que representa uno de los principales factores de virulencia de las cepas involucradas en tal patologa (11-13). En la poca anterior al empleo de los antibiticos las endocarditis bacterianas eran fatales, especialmente cuando la infeccin afectaba las vlvulas mitral o artica. La poblacin ms vulnerable eran los pacientes que haban sufrido fiebre reumtica; por lo tanto, el control de esta entidad redujo la prevalencia de endocarditis bacterianas. En la actualidad, entre los factores de riesgo se incluyen las cirugas cardiacas, especialmente en nios con enfermedad cardiaca congnita ciangena y el uso prolongado de catteres venosos centrales (7,8, 4 -17). Tambin, los adictos a drogas o frmacos que utilizan drogas endovenosas constituyen un grupo a riesgo que gana importancia en la actualidad (18,19). El diagnstico de endocarditis bacteriana suele hacerse con base en hemocultivos y se confirma con ecocardiografas. Los hemocultivos frecuentemente son positivos en los casos de endocarditis infecciosa debido a que el agente microbiano, que coloniza esas "vegetaciones" de fibrina, es descargado a la sangre constantemente, lo que explica la bacteremia continua (10). Sin embargo, para los hemocultivos se recomienda tomar de 3 a 5 muestras de sangre en sitios diferentes, con un volumen de 8 a 20 ml cada una, cuando se trata de adultos y de 3 a 5 ml en nios. La multiplicidad de muestras se debe a que la sensibilidad de los cultivos est relacionada directamente con el volumen de la muestra inoculada. Por otra parte, es difcil decidir la importancia clnica de un nico aislamiento de Streptococcus viridans o de Staphylococcus coagulasa negativa, por lo que es importante tomar al menos dos muestras de sangre adicionales en un periodo de 24 a 48 horas, a fin de demostrar la persistencia de la bacteremia (14,20,21). Clnicamente la endocarditis bacteriana se subdivide en: subaguda de comienzo insidioso y puede imitar otras enfermedades sistmicas con sntomas como: fiebre baja (menor de 39 C), sudoracin nocturna, fatiga, malestar, prdida de peso e insuficiencia valvular. En la forma aguda la evolucin es rpida y se acompaa de fiebre alta, aspecto txico, destruccin valvular rpida con formacin de vegetaciones, mbolos spticos, meningitis purulenta o choque sptico (14), como sucedi en nuestro caso. El otro parmetro diagnstico es la ecocardiografa, una tcnica no invasiva, que confirma el diagnstico de endocarditis infecciosa cuando hay sospechas clnicas y hemocultivos positivos (11); pues evidencia alguno de los siguientes tres parmetros: la "vegetacin", una perforacin en forma de hoja o un absceso en forma de anillo en la vlvula. Tambin, detecta complicaciones hemodinmicas asociadas a la infeccin, como son incompetencia valvular o patrones alterados del flujo sanguneo. El ecocardiograma de Doppler utiliza ondas de pulso para identificar y cuantificar el flujo sanguneo a travs del corazn y de los vasos extracardiacos, permitiendo demostrar las consecuencias de las lesiones valvulares (22-24). Como se indic previamente, el agente ms frecuente es Streptococcus viridans y los factores de riesgo ms comunes son las alteraciones del endocardio; sin embargo, en esta

comunicacin se describe un caso de endocarditis asociada con Staphylococcus aureus en una nia sin alteraciones cardiacas predisponentes; pero con gingivitis y sepsis oral como fuente potencial de bacteremia (18). Presentacin del caso Nia de 1 ao, 9 meses y 16 das de edad al morir; producto de un embarazo a trmino, de una madre de 25 aos, parto eutcico, APGAR de 9-9, con crecimiento y desarrollo normal. Ingres al Hospital Nacional de Nios con historia de 4 das de evolucin de fiebre de 40 C, irritabilidad y lesiones vasculticas progresivas en miembros inferiores. El examen de ingreso mostr: peso de 10,7 Kg., talla de 86 cm, Fc. 190x , Fr 40x , temperatura de 38,5 C. Se observ decada e irritable y presentaba estras sanguinolentas en encas inflamadas, hipertrofia de papilas linguales, petequias en el paladar, exantema con lesiones petequiales y purpricas en miembros inferiores y equimosis en prpado superior derecho. Una puncin lumbar, mostr un lquido cefalorraqudeo (LCR) claro, cuya celularidad fue: 90 leucocitos por ml, 70% de segmentados y 30% de linfocitos; la concentracin de glucosa y protenas estaba en los lmites normales. Los resultados de otros anlisis fueron: glicemia de 16mg/dl., tiempo de protrombina (TP) de 56%, tiempo parcial de tromboplastina de 37 seg., hemoglobina de 9,9 mg /dl, hematocrito en 30%, el leucograma mostr 7 200 leucocitos /ml que correspondieron con 70% de segmentados, 5% de bandas, 23% de linfocitos, 2% de monocitos y el recuento plaquetas fue de 15 000. El ecocardiograma mostr un corazn en "Situs solitus" (normal), levocardia, sin dilatacin de las cavidades y sin malformaciones estructurales. En la vlvula mitral se observ una imagen hiper-ecognica pedinculada, con bordes irregulares semejando una vegetacin, cuyas dimensiones eran de 1 x 2 cm, y estaba adosada a la valva anterior de la mitral; esta lesin prolaps tanto hacia atrio como al ventrculo izquierdo (Fig. A). El estudio Doppler demostr una insuficiencia mitral moderada. No se observ derrame pericrdico y la funcin sistlica del ventrculo izquierdo era adecuada. La paciente recibi Cefotaxime y de Oxacilina (540mg de cada uno cada 6 horas, va intravenosa). En pocas horas, desarroll fallo respiratorio y choque cardiognico, con fibrilacin ventricular y asistolia que no respondi a los frmacos y falleci. Los hallazgos ms relevantes en la autopsia fueron las petequias difusas en ambos pies con lesiones purpricas en plantas, en prpado superior derecho y antebrazo izquierdo; adems, presentaba abundantes caries con compromiso de todas las piezas dentales y gingivitis sangrante (Fig.D). En la vlvula mitral se encontr un "trombo mural" o "vegetacin" de 2,5 x 2 x1 cm (Fig. B), histolgicamente mostr una gran infiltracin de bacterias cocoides grampositivas (Fig. C); cuya morfologa se corrobor al analizar un corte histolgico al microscopio electrnico de rastreo (Incerto de la Fig. C). Como consecuencia de la patologa anterior se encontraron mbolos spticos en vasos subcutneos de la regin medial del taln derecho, parnquima cerebral, riones, miocardio, bazo, hgado y suprarrenales. Las meninges mostraron opacidad debido a infiltrados de neutrfilos y macrfagos. Se cultiv una cepa de Staphylococcus aureus a partir del LCR, sangre y de una puncin pulmonar tomadas durante la autopsia. Las causas directas de la muerte fueron los mbolos spticos multiorgnicos y un choque mixto cardiognico y sptico.

Discusin La relacin de endocarditis bacteriana debida a Staphylococcus aureus con la sepsis oral como factor de riesgo es poco frecuente, pues usualmente los agentes involucrados son Streptococcus del grupo viridans, por lo que el tratamiento preventivo en procesos odontolgicos usualmente se orienta a esta bacteria; por lo que uno de los antibiticos de eleccin es la amoxicilina, el cual no sera el ms indicado contra Staphylococcus, como ocurri en un caso de endocarditis secundario a un proceso odontolgico, en el cual la bacteria incriminada fue Staphylococcus epidermidis, que result resistente a la amoxicilina (6). En nuestro caso, la gingivitis pudo representar la puerta de entrada al organismo para la cepa

de S. aureus, que se estableci en las vlvulas cardiacas y se disemin a diversos rganos. El elemento diagnstico ms importante fue el ecocardiograma que permiti identificar la vegetacin cardiaca, lo cual fue confirmado durante la autopsia. Es importante sealar la importancia de tal herramienta diagnstica, lo cual aunado a los anlisis de laboratorio, especialmente los hemocultivos confirman el diagnstico. Los hallazgos histopatolgicos mostraron mbolos spticos en diversos rganos que condujeron a un choque sptico; una condicin que comnmente se asocia al lipopolisacrido de bacilos gramnegativos. En esta paciente tales hallazgos hacen sospechar la presencia de toxinas estafilococcicas tipo sper antgeno, capaces de desencadenar un sndrome de choque txico (25 -27). La importancia de conocer los factores que predisponen a la endocarditis infecciosa permiten identificar a la poblacin de alto riesgo, promoviendo el diagnstico temprano en estos pacientes, lo que a su vez permite el establecimiento de un tratamiento temprano reduciendo las secuelas. En adultos mayores esta patologa se asocia con otros factores de riesgo como la estenosis valvular adquirida, la regurgitacin y las enfermedades degenerativas valvulares, en los cuales la mayor prevalencia se da en el sexo masculino (5, 28-30). En todo caso, independientemente de la edad del paciente, el pronstico depende de un diagnstico oportuno, una seleccin apropiada de la terapia antimicrobiana y de la vigilancia adecuada para reconocer cuando el paciente requiere de una intervencin quirrgica. Este caso pone de manifiesto como una sepsis oral, asociada a una mala salud e higiene oral puede desencadenar un cuadro fatal, lo que llama imperativamente la atencin hacia este tipo de cuadros, relativamente comunes en nuestro medio.

Figura A: Imagen del ecocardiograma bidimensional en corte longitudinal. Se muestra una estructura con aspecto de "vegetacin" (delimitada por las letras A,B y X), localizada sobre la vlvula mitral. Figura B. Vlvula anterior de la Mitral, donde se aprecia la "vegetacin" (letras A y B), proyectada hacia el atrio izquierdo. Se observa el anillo valvular, msculos papilares y las cuerdas tendinosas cuyo aspecto es normal. Figura C. Corte histolgico teido con Hematoxilina-Eosina (HE) mostrando acumulaciones (nidos) de bacterias cocoides. El recuadro corresponde a una mayor ampliacin de una acumulacin de bacterias, fotografiada al microscopio electrnico de rastreo, a partir de la lmina teida con HE. Figura D. Macrofotografa de la enca superior de la paciente, mostrando la franca gingivitis con surcos alveolares llenos de restos alimentarios y 4 piezas dentales con caries evidentes. En ambos labios, barbilla y en la base derecha de la nariz se observan petequias (flechas).