Rehabilitacin y valoracin funcional de la artroplastia de hombro

REHABILITATION AND FUNCTIONAL EVALUATION OF SHOULDER ARTHROPLASTY RODRIGUEZ-PIERO DURAN, M.*, BRINGAS GRANDE, A.*, MOLINA CRESPO, I.*, BENITO CAPARROS, M.** y DE PABLOS RIOBOO, R.***, *Mdico Residente de Rehabilitacin. **Mdico Residente de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. ***Mdico adjunto de Rehabilitacin. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla. Correspondencia: Manuel Rodrguez-Piero Durn Mar Bltico, 5, bloque 10, 3 B Mairena del Aljarafe 41927 Sevilla Trabajo recibido el 10-XI-98. Aceptado el 30-XI-99.

Resumen.--Introduccin: El recambio protsico de la articulacin glenohumeral es ms novedoso que los de cadera y rodilla, pero sus resultados no son tan brillantes. Pretendemos conocer las caractersticas de los pacientes intervenidos con esta tcnica, valorar los resultados funcionales tras la rehabilitacin y describir factores que influyen en ellos. Material y mtodos: Revisamos 44 pacientes intervenidos entre enero de 1995 y mayo de 1998. Analizamos variables como sexo, edad, etiologa, tipo de prtesis, procedimientos quirrgicos asociados, tiempo de rehabilitacin, movilidad alcanzada y complicaciones asociadas. En los de etiologa traumtica se han valorado los resultados funcionales mediante la escala de Constant. Para conocer los factores pronsticos hemos comparado los resultados funcionales segn la edad, el estado del manguito de los rotadores y el tiempo de tratamiento rehabilitador. Resultados: La edad media ha sido de 66,7 aos, con incidencia superior en mujeres (72,7%). La causa ms frecuente fue la traumtica. El tiempo medio de tratamiento rehabilitador fue de 20,3 semanas. Los resultados funcionales obtenidos en los casos traumticos, malos en trminos absolutos, mejoran al compararlos con los obtenidos en el hombro sano de los mismos pacientes. La edad es predictor de un buen resultado funcional. Conclusiones: Los resultados en cuanto rango de movilidad y fuerza son malos, sin embargo se consigue un eficaz control del dolor. Los pacientes de menor edad forman el grupo en que se obtienen mejores resultados. Palabras clave: Prtesis de hombro. Rehabilitacin. Medida de resultados. Summary.--Introduction: The prosthetic replacement of the glenohumeral joint is newer than those of the hip and knee, but its results are not as good. We aim to know the characteristics of the patients who have been operated on with this technique, assess the functional results after the rehabilitation and describe the factors that influence in them.

Material and methods: We have reviewed 44 patients who were operated on from January 1995 to May 1998. We analyzed variables such as gender, age, etiology, type of prosthesis, associated surgical procedure, rehabilitation time, mobility reached, and associated complications. In the traumatic etiology, the functional results were assessed with the Constant scale. We compared the functional results according to age, the condition of the rotator cuff and the rehabilitation treatment time to know the prognostic factors. Results: The mean age was 66.7 years with a higher incidence in women (72.7%). The most frequent cause was traumatic. The mean time of the rehabilitation time was 20.3 weeks. The functional results obtained in the traumatic cases, which were poor in absolute terms, improved when compared with those obtained in the healthy shoulder of the same patients. Age is a predictor of good functional results. Conclusions: The results in regards to range of mobility and strength are poor, however an effective control of pain is obtained. The younger patients form the group in which better results are obtained. Key words: Shoulder arthroplasty. Rehabilitation. Measurement of results.

INTRODUCCIN El recambio protsico de la articulacin glenohumeral es una intervencin de desarrollo ms reciente que las artroplastias de cadera y rodilla y con resultados funcionales ms inciertos (1). Sus principales indicaciones son: artritis reumatoide, artrosis y sobre todo patologa traumtica del hombro. Otras causas, como patologa tumoral o infecciosa son excepcionales (2-4). Las indicaciones de artroplastia en las fracturas de la extremidad proximal del hmero son: fracturas de cuatro fragmentos, fracturas desplazadas o con gran destruccin de la cabeza humeral y fracturas de tres segmentos en pacientes de edad avanzada (5). La artroplastia puede ser parcial (se sustituye la extremidad proximal del hmero) o total (tambin se recambia la cavidad glenoidea). La primera est indicada en los casos traumticos y la segunda en los procesos que afectan de forma global la articulacin, como artrosis y artritis reumatoide (2, 6, 7). Est contraindicada en infeccin activa, parlisis grave de la musculatura del hombro, artropatas neuropticas y alteraciones psiquitricas graves. Tambin son contraindicaciones relativas todos los procesos que afectan la calidad del tejido seo, como osteoporosis, as como carecer de una adecuada colaboracin en el proceso de rehabilitacin (8). La incidencia de complicaciones se aproxima al 15%, y las ms frecuentes son: inestabilidad articular (20-40%), rotura del manguito rotador (1-13%), osificaciones heterotpicas (12-43%), refracturas (menos del 2%), lesin nerviosa (1%), infeccin (0,5%) y aflojamiento del vstago protsico (2-33%) (9). El proceso rehabilitador postquirrgico es largo y costoso por exigir una correcta planificacin del programa teraputico y un adecuado trazado de objetivos (8). El objetivo de este estudio consiste en analizar las caractersticas clnicas de los pacientes con artroplastia de hombro intervenidos en nuestro hospital y compararlas con otras series nacionales e internacionales, evaluar la funcionalidad del hombro mediante una escala de valoracin funcional validada y encontrar factores que puedan modificar el pronstico funcional. MATERIAL Y MTODOS

Hemos realizado un estudio descriptivo retrospectivo revisando 44 historias clnicas correspondientes a pacientes intervenidos mediante artroplastia de hombro entre enero de 1995 y mayo de 1998 en nuestro hospital. Hemos recogido los siguientes datos clnicos y epidemiolgicos: edad, sexo, miembro afecto (derecho o izquierdo), causa que motiv la intervencin, procedimientos quirrgicos reparadores asociados, tiempo de tratamiento de rehabilitacin y complicaciones surgidas. La rehabilitacin tiene dos objetivos: liberacin articular y potenciacin muscular. Los pacientes comenzaron el tratamiento rehabilitador 24-48 horas tras la artroplastia. En la primera fase, de liberacin articular, se realizaron, previo tratamiento con calor suave y analgsicos media hora antes, ejercicios de pndulo y elevacin, rotacin externa y abduccin autoasistidas. Asimismo se llevaron a cabo movimientos de elevacin con polea. Entre 10-14 das despus del recambio articular (aproximadamente cuando se ha completado la retirada de los puntos) se dio comienzo a la segunda fase y en ella se aadi a lo anterior ejercicios de rotacin interna. Por ltimo, en la tercera fase, iniciada entre las tres y las seis semanas tras la artroplastia y cuya misin es alcanzar los ltimos 20 de recorrido articular en los distintos ejes del espacio, se incorporaron ejercicios de abduccin para mejorar las posturas de sueo y se procur mejorar la rotacin externa con el brazo en 90 de abduccin. Paralelamente a la liberacin articular y aproximadamente unos 10-15 das despus del acto quirrgico, se inici un programa de potenciacin de la musculatura del hombro, dividido tambin en tres fases: la primera diseada para incrementar gradual y progresivamente la fuerza del deltoides (fibras anteriores) y el supraespinoso a favor de la gravedad. En la segunda se potencia el manguito de los rotadores y el deltoides completo. En la tercera se potencia la musculatura para uso contra gravedad (10). En el caso de los pacientes para quienes el recambio protsico era secundario a un traumatismo o sus complicaciones (slo tres no lo fueron) y que haban finalizado el proceso rehabilitador, se recogi tambin el rango de movilidad articular pasiva al inicio y al final del tratamiento, as como la movilidad activa al final de la rehabilitacin mediante un gonimetro manual aplicando el mtodo neutral 0. Quedaron excluidos los pacientes no traumticos, ya que, debido a su bajo nmero, no permitiran hacer comparaciones posteriores. La movilidad se ha valorado segn tres planos de movimientos: la elevacin intermedia a 45 entre la abduccin y la flexin puras (en la que coinciden los ejes mayores de escpula y difisis humeral, consiguindose al menos en teora el mayor rango de movimiento) y ambas rotaciones. Se eligieron estos movimientos al ser los ms afectados tras la intervencin, prefirindose medir la elevacin a la flexin o abduccin por ser sta frecuentemente utilizada en las series consultadas (10). A dichos pacientes se les invit mediante llamada telefnica a una nueva revisin en nuestras consultas para realizar una valoracin funcional tanto del hombro sano como del afecto. Se consider como nico criterio de exclusin para esta valoracin, el padecimiento de alguna patologa en el hombro contralateral al intervenido. Esta valoracin funcional se realiz mediante la escala de Constant (11), que est compuesta por cuatro subescalas que valoran dolor, actividades de la vida diaria, movilidad y fuerza, con un peso distinto cada una de ellas en la puntuacin global de la escala (tabla 1). El valor mximo posible es de 100 puntos, que se encuentran divididos en rangos que permiten clasificar los resultados como excelentes (100-80 puntos), buenos (79-65 puntos), intermedios (64-50 puntos) y medios (menos de 50 puntos).

TABLA 1. Escala de Constant. Dolor Actividades de la vida diaria Nivel de actividad Posicin Rango de movilidad Flexin Abduccin Rotacin interna Rotacin externa Fuerza Puntuacin total Puntuacin 15 20 10 10 40 10 10 10 10 25 100

La medicin de la fuerza se ha realizado mediante una pequea modificacin en la aplicacin de la escala, ya que su autor aconseja medir la fuerza mediante un dinammetro (Cybex II Isokinetic System). Nosotros, al carecer de ste, hemos utilizado un juego de pesas, que permitan aumentar o disminuir peso de medio en medio kilogramo. Por lo dems, la medicin se realiz segn indica la escala, con el hombro en 90 de abduccin o en su defecto la mxima posible, sosteniendo el peso durante cinco segundos y repitiendo esta operacin durante cinco veces. Por ltimo, intentamos buscar factores modificadores de los resultados funcionales obtenidos en nuestros pacientes como edad, tiempo de duracin de la rehabilitacin y estado del manguito de los rotadores, ya calificado como tales en otras series. La inferencia estadstica se ha realizado mediante el paquete estadstico EPI-INFO versin 6.0. La comparacin de variables cualitativas se ha hecho con la prueba de la ji al cuadrado, aplicando la correccin de Yates o el test exacto de Fisher cuando no se cumplan sus condiciones de aplicacin. Las variables cuantitativas se han analizado mediante la t de Student o la prueba no paramtrica de la U de MannWhitney. Para la comparacin de medias usamos el anlisis de la varianza para muestas pequeas (ANOVA). RESULTADOS La edad media de los 44 pacientes fue de 66,7 aos con una desviacin estndar de 11,1 aos. De ellos 32 (72,7%) eran mujeres y 12 (27,3%) varones. La artroplastia fue derecha en 23 casos (52,3%) e izquierda en 21 (44,7%). La relacin de las causas que indujeron la sustitucin protsica de hombro se expone en la tabla 2. La ms frecuente de las 32 fracturas fue la fractura luxacin en 22 casos (68,8%), seguida de la fractura de cuatro fragmentos en nueve casos (28,1%) y las de tres fragmentos en un caso (1,1%).

TABLA 2. Etiologa de la artroplastia. N de pacientes Fracturas 32 Artrosis postraumtica Artrosis primaria 6 2

% 72, 6 13, 6 4,5

Rescate protsico Necrosis avascular Seudoartrosis Sinovitis villonodular pigmentaria

1 1 1

< font face="GillSans" size="2">1

2,2 2,2 2,2 2,2

El tipo de prtesis utilizado fue parcial en 41 ocasiones y total en tres (las dos artrosis primarias y la sinovitis villonodular pigmentaria). En todos los casos se implant una prtesis modular que, siguiendo los criterios de diseo de la Neer II, cuenta con la ventaja de poseer cinco tamaos de cabeza y seis dimetros distintos de vstago. En cuanto a las tcnicas quirrgicas auxiliares utilizadas, en 33 pacientes se llev a cabo una reparacin tendinosa del manguito de los rotadores, en 26 se realiz una reparacin capsular, en una de las artrosis idiopticas se realiz una ostefitotectoma y en el caso de la sinovitis villonodular una sinovectoma. El tiempo medio de tratamiento rehabilitador fue de 20,3 semanas con una desviacin estndar de 7,4 semanas, entre un mnimo de 12 y un mximo de 44 semanas. De los 30 pacientes que haban finalizado el tratamiento rehabilitador (el resto an continuaba en tratamiento), en 27 nos fue posible recoger la movilidad pasiva al inicio de la rehabilitacin y al final de sta, as como la movilidad activa al final del proceso. Sus valores medios y desviaciones estndares se reflejan en la tabla 3. Las complicaciones y su incidencia se expone en la tabla 4.

TABLA 3. Movilidad media al inicio y final de la rehabilitacin. MPI MPF GM MAF Elevacin 61,1 104,8 43,7 75,7 (20,6) (31,7) (22,1) Rotacin 31,4 52,7 (18,4) 22,7 40,4 interna (24,2) (14,2) Rotacin 18,1 38,5 (21,6) 22,7 29,4 (18) externa (17,2) MPI: movilidad pasiva inicial; MPF: movilidad pasiva final; GM: ganancia media; MAF: movilidad activa final. Entre parntesis aparecen las desviaciones estndares.

TABLA 4. Complicaciones y su incidencia. N de casos Inestabilidad 2 Lesin nerviosa 2 Infeccin 2 Aflojamiento del vstago 2 Rotura del manguito 1

% 4,5 4,5 4,5 4,5 2,2

La valoracin mediante la escala de Constant fue posible realizarla en 21 casos, llevndose a cabo en el perodo de un mes en el que los pacientes compartan tiempos de evolucin tras el alta, que oscilaron entre dos y 30 meses. La puntuacin media obtenida en el hombro intervenido fue de 47,6 puntos, con una desviacin estndar de 15 puntos frente a la puntuacin media de 84,1 y desviacin estndar de 17,1 puntos obtenidos en el hombro sano. La diferencia media entre ambos hombros fue de 42,7 puntos y la desviacin estndar de 14,5 puntos. La

distribucin de las puntuaciones obtenidas en el hombro afecto, segn los resultados funcionales de la escala de Constant, aparece en la tabla 5.

TABLA 5. Resultados segn la escala de Constant. Puntuacin N de pacientes % Malos Menor de 50 12 57,1 Intermedios 50-64 5 23,9 Buenos 65-79 4 14,2 Excelentes 80-100 1 4,8 Las puntuaciones medias y desviaciones estndares obtenidas en las distintas subescalas quedan como refleja la tabla 6.

TABLA 6. Puntuaciones en los distintos apartados de la escala. Media Desviacin estndar Dolor 10,2 4,3 Actividades de la vida diaria 11,7 4,9 Rango de movilidad 17,6 6,3 Fuerza 15,4 4,1 La inferencia estadstica realizada no mostr diferencia significativa entre la puntuacin final en la escala de Constant que presentaron los pacientes y factores como sexo, necesidad de reparacin del manguito rotador y das de tratamiento rehabilitador. Si se dio diferencia con relacin a la edad, siendo mejores los resultados en los pacientes de menor edad (p=0,05). DISCUSION Nuestro fin en este trabajo era conocer los resultados desde el punto de vista clnico y funcional en los pacientes con artroplastia de hombro. En este sentido podramos decir que nuestra serie era postraumtica pura, ya que los enfermos finalmente evaluados han sido slo de este tipo. El estudio es de carcter descriptivo y su diseo se ajusta a estas caractersticas. Hemos realizado un corte transversal en el estudio de pacientes que compartan distintos tiempos de evolucin, siendo la nica condicin para su valoracin la finalizacin del tratamiento en gimnasio. La valoracin simple de la movilidad, tal como en otros apartados se ha explicado, se realiz al principio y final del tratamiento, existiendo diferencias amplias entre pacientes. La valoracin realizada mediante la escala de Constant se ha hecho en un perodo de tiempo inferior a un mes y el tiempo transcurrido tras el alta ha variado desde varios meses a casi dos aos. En este sentido somos conscientes de las limitaciones del trabajo. Nuestra serie no difiere mucho las otras publicadas tanto en nuestro pas como fuera de l (5, 8, 12-15). La causa ms frecuente para la intervencin es la postraumtica, lo que influye poderosamente en los resultados finales obtenidos, ya que los mejores logros se obtienen en los casos de artrosis y artritis reumatoidea y los peores tras la fractura de hmero (4, 16). La edad media de nuestros enfermos no difiere de la de otras series, existiendo, como en otras, un claro predominio del sexo femenino (3:1). Tampoco existen grandes diferencias en cuanto al tiempo de tratamiento y el tipo y frecuencia de complicaciones surgidas.

La comparacin de resultados con otros autores se ve dificultada no slo por las diferencias que presentan las distintas series, sino, sobre todo, por los distintos criterios y variadas escalas utilizadas. Existen mltiples escalas para la valoracin funcional del hombro (17), unas de carcter ms general (18-22) y otras ms centradas en patologas especficas (23-26). Las de carcter general valoran aspectos muy similares (aunque la forma como lo hacen sea distinta) y los resultados finales obtenidos con algunas de ellas no son muy diferentes (27). Nosotros hemos optado por la escala de Constant, ya que, aunque no es la de ms fcil realizacin, presenta dos caractersticas importantes: permite obtener una puntuacin cuantitativa y no una simple escala ordinal de resultados (por muy bien sistematizada que est) y es la nica escala validada y aceptada por la Sociedad Europea de Ciruga de Hombro y Codo en sus publicaciones (17). Pensamos que la modificacin que nos vimos obligados a realizar no es sustantiva, al existir trabajos que muestran que la medicin de la fuerza del hombro tras la ciruga no vara significativamente usando un dinammetro o usando un mtodo clnico (28). Al comparar nuestros resultados no encontramos grandes diferencias en la movilidad activa alcanzada en esta serie con los alcanzados por otras series al final del tratamiento, stos oscilan entre 72 y 119 para la elevacin y 19 y 40 para la rotacin externa (5, 8, 12-15). Los resultados obtenidos en la puntuacin mediante la escala de Constant son, considerndolos de forma absoluta, malos. Esta visin cambia al compararlos con los valores obtenidos en el hombro sano, donde la puntuacin alcanzada con la escala casi nunca es la mxima posible. Tambin se han de considerar las frecuentes complicaciones en las fracturas complejas de la cabeza humeral y que conllevan un gran deterioro funcional de la articulacin (29). Por ltimo, es importante analizar la escala en sus distintos apartados, ya que si bien en los aspectos concernientes a la movilidad y la fuerza los resultados no son los apetecibles, hay que admitir la buena puntuacin alcanzada en el apartado del dolor y los nada despreciables resultados alcanzados en las actividades de la vida diaria. Respecto a los distintos factores pronsticos involucrados en los resultados finales de esta tcnica slo hemos encontrado la edad del paciente, y no as el estado del manguito rotador y el tiempo de tratamiento rehabilitador de los que se habla en la literatura consultada (15, 30-32), como factor pronstico en nuestra serie. En conclusin, los resultados conseguidos mediante el tratamiento rehabilitador en los pacientes con prtesis de hombro son comparables a los obtenidos en otras series de parecidas caractersticas. El rango de movilidad conseguido, aunque escaso, es til, por conseguir esta tcnica un eficaz control del dolor. Los resultados funcionales globales alcanzados al final del tratamiento, evaluados mediante la escala de Constant, superan al 50% de la puntuacin obtenida en el hombro sano. Los pacientes de menor edad forman el grupo donde se consiguen mejores resultados funcionales.

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