Ma Moya Lpez & A.

Velasco Llorca

TEMA 27: Trastornos de las glndulas salivares

Diciembre de 2005. Revisado en Enero de 2007; Marzo de 2008

327  Introduccin.  Lesiones reactivas.  Mucocele.  Quiste de retencin mucosa.  2.3. Sialolitiasis.  2.4. Sialadenitis esclerosante crnica.  Procesos inmunitarios.  Sndrome de Sjgren.  Tumores Benignos.  Adenoma pleomorfo.  Cistadenoma papilar linfomatoso.  Tumores malignos.  Carcinoma mucoepidermoide.  Carcinoma adenoide qustico.

Introduccin
Las enfermedades de las glndulas salivales modican la secrecin y composicin salival. La funcin que desempea la saliva en el mantenimiento de la salud bucodental es indispensable. Las glndulas salivales se dividen en glndulas mayores o principales: partida, submaxilares y sublinguales; y las menores o accesorias, formando grupos glandulares distribuidos por el paladar, la mucosa vestibular y el suelo de la boca. Las glndulas salivares son derivados ectodrmicos, en los que se diferencias tres tipos de clulas: mucosas, serosas y mioepiteliales. La glndula partida es una glndula de secrecin serosa y drena al conducto de Stenon. La glndula submaxilar que drena al conducto de Wharton en el suelo de la boca, es una glndula de secrecin seromucosa. La glndula sublingual es la ms pequea de las glndulas mayores, su secrecin es seromucosa y drena a travs del conducto de Bartholin al conducto de Wharton. Existen de 500 a 1000 glndulas menores, son glndulas de secrecin mucosa, a excepcin de las glndulas serosas de Von Ebner, localizadas en las papilas circunvaladas de la lengua. Histolgicamente las clulas acinares estn rodeadas por clulas mioepiteliales contrctiles rodeadas de una membrana basal. Las secreciones acinares pasan de los conductos intercalados al conducto estriado, de mayor tamao, ambos revestidos por epitelio cbico. La saliva es transportada despus, con ayuda de las clulas mioepiteliales contrctiles, a los conductos extralobulillares, de epitelio cilndrico estraticado, y sale nalmente de la mucosa a travs del conducto excretor, revestido por epitelio plano estraticado. Los procesos patolgicos que afectan a las glndulas seromucosas son lesiones reactivas y obstructivas, infecciones, trastornos inmunopatolgicos y neoplasias. Un rasgo comn a todos estos procesos es la tumefaccin glandular. Las lesiones infecciosas y obstructivas son habitualmente dolorosas, mientras que los trastornos inmunolgicos y neoplsicos suelen caracterizarse por una tumefaccin indolora.

LESIONES REACTIVAS
Las glndulas salivales reaccionan ante una lesin u obstruccin sufriendo una degeneracin atrca y necrosis con sustitucin del parnquima por clulas inamatorias y, en ltimo lugar, una cicatriz brosa. Las enfermedades que se consideran de naturaleza reactivas no son infecciosas, sino que representan respuestas a traumatismos directos o a la obstruccin el ujo salival. Algunas son de etiologa desconocida. La obstruccin del ujo puede ser consecuencia del bloqueo del conducto por un objeto intraluminal, de la estenosis del conducto por un estrechamiento de la luz o de la seccin de un conducto, con acmulo de mucina en el tejido.

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Mucocele
Es una tumefaccin tisular formada por moco acumulado tras escapar al tejido conjuntivo a partir de un conducto roto. Las glndulas salivares menores del labio inferior son las ms propensas a la rotura de sus conductos, por lesiones o mordeduras de la mucosa. Los mucoceles afectan muy rara vez a las glndulas salivares mayores. Suelen aparecer en nios y adultos jvenes, aunque pueden aparecer a cualquier edad. Afectan por igual a hombres y a mujeres. La localizacin ms afectada es la supercie mucosa del labio inferior, seguida por la mucosa bucal, el suelo de la boca, la cara ventral de la lengua y el paladar. La duracin es variable, desde unos pocos das hasta incluso 3 aos. Puede presentarse como una lesin supercial de color azulado e indolora que se percibe a la palpacin siendo sta uctuante. Otras veces est situado inmediatamente por debajo del epitelio y semejan una vescula que puede romperse por traumatismo. El aspecto clnico se corresponde con una tumefaccin nodular submucosa bien circunscrita, asintomtico, y generalmente unilateral. Su tamao puede llegar desde los escasos milmetros hasta el centmetro. Histolgicamente el epitelio supercial est distendido por el acmulo de mucina. Esta mucina suele estar cercada por un borde de tejido de granulacin. No existe revestimiento epitelial. El material mucinoso es baslo y contiene neutrlos e histiocitos espumosos grandes, redondos. Los mucoceles pueden clasicarse en dos grupos segn su mecanismo de produccin: mucoceles por extravasacin y mucoceles por retencin. El mucocele por extravasacin representa la forma ms frecuente y la mayora de los casos aparecen entre los 10 y los 30 aos de edad; siendo los traumatismos como mordedura del labio inferior o microtraumas por aparatos de ortodoncias el agente etiolgico que ms los origina. Este fenmeno se explica por un trauma que afecta al conducto excretor de la glndula y que tiene como consecuencia la ruptura del mismo con salida de moco hacia el interior del tejido. El mucocele por retencin ocurre por el acmulo de sialomucina por obstruccin del conducto excretor. La causa es el bloqueo del conducto salival. Son menos frecuentes y aparecen en pacientes de edad avanzada. Se observa en los mucoceles de retencin la formacin de una cavidad revestida de clulas cuboidales procedentes de los ductos excretores, en su interior se haya el liquido mucoide. El tratamiento es quirrgico, practicando una extirpacin completa.

Quiste de retencin mucosa

Es una tumefaccin causada por la obstruccin del conducto excretor de una glndula salival, dando origen a una dilatacin del conducto; y el epitelio que lo tapiza prolifera originndose de esta forma un quiste de retencin mucosa limitada por una lnea de epitelio, siendo difcil de observar. Estos quistes no suelen afectar a las glndulas salivares mayores; cuando lo hacen suelen ser mltiples. Con mayor frecuencia, los quistes de retencin mucosa afectan a las glndulas salivares orales menores, formando lesiones solitarias. Los verdaderos quistes de retencin mucosa son ms frecuentes en adultos entre la tercera y octava dcadas de la vida, aunque pueden aparecer a cualquier edad. El 90% de los quistes de las glndulas mayores tiene lugar en la glndula partida. La edad media de los pacientes con quistes en dicha localizacin es de 45 aos. En la cavidad oral la localizacin ms frecuente es el suelo de la boca, seguido por la mucosa bucal y el labio inferior. Las lesiones son indoloras, qusticas uctuantes y generalmente, superciales. En tal caso muestran un aspecto translcido y azulado. Un tipo de quiste que afecta a la glndulas salivares menores es el quiste oncocitoide, ms frecuente en la mucosa bucal y los labios de pacientes mayores (la edad media es de 60 aos) Histolgicamente el epitelio plano estraticado de la supercie mucosa de la cavidad oral se halla distendido por una cavidad qustica revestida por epitelio ductal cbico. El citoplasma de estas clulas de revestimiento ductal es eosin-

329 lo. A veces aparecen con pequeas proyecciones papilares hacia la luz del quiste. El tratamiento de eleccin es la extirpacin simple.

Sialolitiasis
Se corresponde con la obstruccin del drenaje de una glndula mayor, como consecuencia del depsito de masas calcicadas en la luz del conducto de excrecin. Los clculos son el resultado de la mineralizacin de restos, que pueden incluir clulas epiteliales exfoliadas, tapones de moco, colonias de bacterias, etc. La composicin mineral es bsicamente calcio fosfato y tienen morfologa redondeada. La sialolitiasis afecta de modo diferente a las distintas glndulas, siendo la submandibular la ms afectada, seguida de la partida y la sublingual. La sialolitiasis puede condicionar infecciones retrgradas, que se maniestan por los signos clsicos: incremento de la temperatura con marcados signos inamatorios y secrecin purulenta a travs de conducto de drenaje. Epidemiolgicamente, la sialolitiasis corresponde al 30% de la patologa salival. Se puede presentar a cualquier edad pero es ms frecuente en los adultos entre 30 y 60 aos. Hay un ligero predominio en los varones. Los factores de riesgo implicados en el desarrollo de los clculos salivares se clasican en tres grupos: 1) Factor bioqumico (sobresaturacin salival en iones de Ca y PO4, pH alcalino y formacin de matriz orgnica), 2) Factor infeccioso y 3) Factor mecnico (hiposialia, trayecto ascendente del conducto de Warthon y micromalformacin del sistema ductal). Las manifestaciones clnicas de la sialolitiasis son por un lado las derivadas de la inamacin del conducto donde se asienta el clculo (sialodoquitis ), y por otra parte las producidas por la inamacin de la glndula (sialoadenitis ). La sialodoquitis se caracteriza por el hinchazn del conducto, se acompaa de dolor. La sialoadenitis puede ser reversible o irreversible. El tratamiento denitivo es la eliminacin del clculo. Muchos pueden eliminarse mediante manipulacin manual del clculo a travs del oricio del conducto principal.

Sialadenitis esclerosante crnica

Es la inamacin crnica del tejido glandular salival con sustitucin de los acinos por linfocitos, clula plasmticas y tejido broso, pero con conservacin de gran parte de la arquitectura ductal. Se debe a la extravasacin de moco o a la obstruccin de un conducto por clculos salivares. Adems, la sialadenitis puede deberse a traumatismos directos o compresin de las glndulas y sus conductos. Cuando se produce una degeneracin con sustitucin brosa e inamacin crnica, el proceso se denomina sialadenitis esclerosante crnica. La glndula salival mayor obstruida aumenta de tamao debido a la acumulacin de secreciones en el sistema ductal y, posteriormente, a su inltracin por clulas inamatorias. En las glndulas salivares menores, diversas proliferaciones epiteliales superciales, como papilomas o carcinomas de clulas planas, pueden obstruir la luz de un conducto menor o comprimir los conductos extralobulillares que salen de la glndula. Los rebordes de las prtesis dentales, si tiene longitud excesiva, pueden comprimir glndulas salivares del vestbulo, provocando una sialadenitis. Adems, las neoplasias de las glndulas salivares pueden comprimir glndulas adyacentes normales, obstruyndolas.

PROCESOS INMUNITARIOS
Cuando una enfermedad autoinmune afecta a las glndulas salivares mayores, suelen asociarse con una afectacin similar de las glndulas lagrimales. El proceso inmunitario que tiene lugar en el tejido salival es crnico y progresivo y acaba con la destruccin de los acinos por clulas inamatorias. Las glndulas aumentan de tamao bilateralmente y funcionan mal, provocando xerostoma. El patrn histolgico consiste en una inltracin por linfocitos T que median la

330 destruccin de las clulas acinares y una proliferacin reactiva del epitelio ductal. Una manifestacin tpica de enfermedad mediada por procesos inmunitarios es la enfermedad multisistmica conocida como sndrome de Sjgren (SS).

Sndrome de Sjgren (SS)

El Sndrome de Sjgren es un proceso inamatorio crnico, de carcter multisistmico clsicamente denido por la asociacin:  Queratoconjuntivitis seca (sequedad ocular)  Xerostoma (sequedad bucal)  Enfermedad reumtica, generalmente la artritis reumatoide. Tiene como resultado la destruccin de las glndulas exocrinas, mediada por linfocitos, lo que determina una disminucin o ausencia de secrecin glandular. Se denomina sndrome de Sjgren primario o enfermedad de Sjgren cuando afecta a las glndulas salivares y glndulas lacrimales. Cuando va unido a una enfermedad del tejido conectivo como artritis reumatoide, lupus eritematoso u otra enfermedad de base inmunitaria, se denomina sndrome de Sjgren secundario. Existe un 25% de los casos donde el proceso linfoproliferativo se extiende a otros rganos sin glndulas exocrinas tales como el pulmn, rin y msculo, denominndose a estas situaciones de sndrome Sjgren extraglandular. Afecta hasta el 0,5 % de la poblacin, siendo el 80-90% pacientes del sexo femenino, con edad de presentacin entre los 40-60 aos. Es poco frecuente en nios. Los pacientes peditricos generalmente presentan otros trastornos autoinmunes antes de desarrollar el sndrome de Sjogren. Este sndrome afecta al 3% de la poblacin. La enfermedad no es hereditaria, se ha observado asociacin con ciertos genotipos del HLA. Es la segunda enfermedad del tejido conectivo ms frecuente despus de la artritis reumatoide. La forma secundaria es ms prevalente que la primaria. En aproximadamente un 45% de los pacientes con SS se observa un aumento de tamao de la glndula partida. Cuando existe, suele ser bilateral y, tambin puede afectar a las glndulas submandibulares. El sndrome tambin ocasiona sequedad de otras mucosas como las fosas nasales, faringe, genitales y aparato respiratorio, produciendo en ocasiones atroa de la mucosa esofgica o gstrica y disminucin de la secrecin pancretica. Una de las consecuencias de la xerostoma es la gran frecuencia de caries radicular, tambin ocasiona la predisposicin a las infecciones orales especialmente la candidiasis. Las lesiones extraglandulares son ocasionales y pueden llegar a afectarse hgado, rin y pulmn. Tambin pueden aparecer lesiones gastrointestinales, de SNC y vasculitis. Se produce una inltracin linfocitaria del parnquima de estos rganos, que pueden terminar produciendo atroa (cirrosis biliar primaria, nefritis intestinal y brosis pulmonar intersticial difusa). Los hallazgos histolgicos de las glndulas salivares incluyen una densa inltracin de linfocitos, alrededor de las estructuras ductales, con atroa de los acinos. Existe una hiperplasia de las clulas epiteliales ductales con gradual obstruccin del lumen y desarrollo de islotes de clulas mioepiteliales formadas a partir del epitelio ductal proliferante. Pueden ser denidos diversos estados inamatorios dependiendo del grado de severidad. La etiologa del sndrome de Sjgren es desconocida. Se considera como un proceso de base inmunitaria. Se han formulado numerosas hiptesis en las que se hallan implicados diversos factores (vricos, inmunolgicos, genticos, hormonales). Una de las hiptesis ms aceptada sera la de que estmulos exgenos como infecciones por virus, frmacos o un trasplante de mdula sea, podran actuar como factores iniciadores sobre una poblacin genticamente predispuesta, determinando una alteracin en los mecanismos inmunolgicos, con inltracin de clulas T y B. Linfocitos B hiperactivos producen autoanticuerpos y se forman inmunocomplejos. El dcit funcional de los receptores Fc y su bloqueo por inmunocomplejos perpetuara la enfermedad.

331 Los sntomas del Sndrome de Sjgren son similares a los de muchas otras enfermedades por lo que su diagnstico puede tomar tiempo. El tiempo promedio desde el primer sntoma a un diagnstico es de 2 a 8 aos. El tratamiento es diferente para cada persona, dependiendo de cules partes del cuerpo son afectadas. El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas. La resequedad en los ojos se puede tratar con lgrimas articiales tan frecuentemente como sea necesario, o se puede aplicar un ungento lubricante para los ojos al momento de acostarse. La resequedad en la boca puede mejorar al tomar un poquito de agua a lo largo del da, masticar chicle sin azcar y evitar medicamentos que causen resequedad como los antihistamnicos y descongestionantes. Igualmente, existen medicamentos, como la pilocarpina, que incrementan el ujo de saliva. El cepillado frecuente de los dientes, el uso de hilo dental y las revisiones dentales peridicas pueden prevenir las caries dentales severas asociadas con la resequedad de la boca. El SS secundario requerir a menudo tratamiento adicional, incluyendo agentes inmunosupresores.

TUMORES BENIGNOS
Los tumores de las glndulas salivales pueden derivar del epitelio salival (parenquimatoso) o del estroma conjuntivo (mesenquimales). Ms del 70% de los tumores salivales se desarrollan en las glndulas principales; menos del 30% lo hacen en las glndulas menores. Los tumores parenquimatosos benignos son adenomas, mientras los tumores malignos de las glndulas salivales se clasican como adenocarcinomas. Estos tumores pueden aparecer a cualquier edad. Afectan con mayor frecuencia a mujeres que a hombres. En la glndula partida casi el 70% de los tumores son adenomas benignos, mientras que en las glndulas submaxilares slo lo son el 50%. La mayora de los adenomas benignos son bien delimitados, no inltrantes y encapsulados. Entre los tumores benignos el ms frecuente es el adenoma pleomorfo. Tambin es frecuente el cistadenoma papilar linfomatoso.

Adenoma pleomorfo
Es el tumor ms comn de todas las neoplasias salivares representando el 70-80% de todos los tumores benignos. Tambin se le ha llamado tumor mixto benigno. Es ms frecuente en mujeres y el pico de edad media se sita hacia los 40 aos. La localizacin preferente es en la glndula partida, son menos frecuentes en las glndulas submandibulares y resultan relativamente raros en las glndulas salivares menores. En la glndula partida suele afectar al lbulo supercial, en forma de una masa evidente delante del lbulo de a oreja y encima del ngulo de la mandbula. Es un tumor de crecimiento lento e intermitente. Asintomtico, se acompaa algunas veces de sensacin de tensin en la regin del desarrollo tumoral. Se encuentra circunscrito y bien delimitado. De consistencia dura y tacto homogneo, se puede movilizar fcilmente. Generalmente el tiempo de evolucin hasta que se maniesta clnicamente oscila entre 2 y 5 aos. Esta tumefaccin, generalmente nica, no suele afectar a piel o mucosa y tampoco suele provocar parlisis facial ni adenopatas. Histopatologa : La caracterstica histolgica tpica es el aspecto heterogneo del tumor. Las clulas tumorales forman conductos, cinos, tbulos, bandas o placas. Las clulas epiteliales son pequeas y oscuras y con contornos que oscilan entre cbicos y fusiformes. Estos elementos epiteliales se encuentran inmersos en un estroma de tejido conjuntivo laxo, a menudo mixoide, en el que a veces se identican islotes de aspecto cartilaginoso o, ms rara vez, osteoides. Los datos inmunohistoqumicos indican que todos estos distintos tipos celulares, incluidos el estroma, son de estirpe mioepitelial. A menudo, el tumor ha evolucionado durante aos antes de que el paciente acuda al mdico. La resonancia magntica (RM) es una tcnica diagnstica able para determinar la extensin de la enfermedad especialmente en las glndu-

332 las salivares mayores; la presencia de una marcada cpsula brosa es importante para distinguir entre tumores salivares benignos y malignos. El tratamiento de este tumor, como el del resto de la tumoraciones benignas es quirrgico con un margen de tejido sano, debido a que tiende a inltrar la cpsula, especialmente en las glndulas salivales mayores, no as en las menores. La ciruga suele ser suciente para erradicar el proceso. Se ha de tener en cuenta que este tumor tiene una pseudocpsula que puede ser atravesada por prolongaciones del tumor, de ah que su reseccin por enucleacin o con mrgenes estrechos puede signicar una recidiva. Aunque los adenomas pleomorfos se hallan bien encapsulados, pueden perforar la cpsula creando un carcinoma llamado carcinoma ex adenoma pleomorfo o tumor mixto maligno. La incidencia de transformacin maligna aumenta con la duracin del tumor. Lamentablemente, cuando aparecen, estos cnceres son unas de las neoplasias ms agresivas de las glndulas salivares.

Cistadenoma papilar linfomatoso

Tambin conocido como Tumor de Warthin. Es un tumor benigno, poco frecuente, afecta prcticamente de forma exclusiva a la regin de la glndula partida y parece corresponderse a tejido salival heterotpico que qued atrapado en un ganglio linftico regional durante la embriognesis. Suele ser pequeo, bien delimitado, redondeado u ovoide y al corte muestra hendiduras o espacios qusticos con contenido mucoso sobre un fondo blando de color gris. Clnicamente se muestra como una lesin indolora, rme y de lmites netos. Su crecimiento es muy lento y al comprimirlo con los dedos el tumor es pastoso. Microscpicamente, presenta dos caractersticas tpicas: 1) una capa epitelial formada por dos hileras que revisten las hendiduras y los espacios qusticos y 2) un tejido linftico bien desarrollado, a veces con folculos linfticos, que se disponen inmediatamente por debajo del epitelio. La transformacin maligna es rara. Se trata de un proceso tumoral en el que la incidencia ms alta se da en el sexo masculino. La mayora de los casos se dan en pacientes entre 35-50 aos, pero puede aparecer en edades avanzadas. Aproximadamente el 10% de los casos son bilaterales. El tratamiento mediante la enucleacin simple es probablemente suciente para la mayora de los cistadenomas papilares linfomatosos; no obstante, debido a su posible multicentricidad, la mayora de los cirujanos recomiendan la lobectoma supercial para prevenir la aparicin de un nuevo tumor posteriormente. La transformacin maligna es rara y en la mitad de los casos descritos el paciente haba estado expuesto a radiacin previa.

TUMORES MALIGNOS
Los tumores malignos constituyen un 20% del total de los tumores de las glndulas salivales, siendo los ms habituales el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma adenoide qustico. Los adenocarcinomas no estn encapsulados y presentan generalmente signos de invasin de tejido conjuntivo adyacente.

Carcinoma mucoepidermoide
Es el tumor maligno ms frecuente de las glndulas salivares mayores y menores, supone el 27% de las neoplasias salivales malignas. Afecta preferentemente a la glndula partida seguida de las glndulas salivares menores y la glndula submaxilar. Puede aparecer a cualquier edad, y aunque predomina en personas de edad avanzadas, es la neoplasia de las glndulas salivares ms frecuente de la infancia. Clnicamente se distingue el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad que aparece como una masa indolora de lento crecimiento y pequeo tamao, de la variante de peor pronstico (alto grado de malignidad)

333 cuyo crecimiento es rpido y provoca dolor en estados iniciales. Est constituido por clulas escamosas, clulas productoras de moco y clulas intermedias y muestra histolgicamente un amplio espectro de diferenciacin, desde tumores epidermoides slidos hasta tumores qusticos de contenido mucoso. El manejo de estos tumores depende de la extensin y el grado histolgico. El pronstico suele ser malo porque muchos son diagnosticados en estadios avanzados. El tratamiento consiste en la exresis quirrgica de la glndula afectada, con mrgenes de seguridad, complementada o no con tratamiento radioterpico. Se realizar un vaciamiento ganglionar de cuello slo cuando exista evidencia clnica.

Carcinoma adenoide qustico

Es un tumor maligno de las glndulas salivales, formado por clulas cbicas que forman un patrn slido, cribiforme (aspecto de queso suizo) o tubular, con tendencia a la invasin de los espacios linfticos perineurales. Afecta preferentemente a las glndulas submaxilar y sublingual. Cuando aparece en las glndulas salivales menores se localiza sobre todo en el paladar. Representa el 4% de los tumores salivales y el 15% de los malignos. Tiene una distribucin por sexos similar; respecto a la edad, aparece en mayores de 50 aos. Llama la atencin la tendencia a la invasin local y a la recidiva despus de la extirpacin quirrgica. No slo aparecen en la cavidad bucal sino tambin en las glndulas lacrimales, nasofaringe, cavidad nasal, senos paranasales y vas respiratorias inferiores. Histolgicamente las clulas se parecen a las unidades secretoras del tejido salival y pueden ser mucosas, serosas o seromucosas. Son clulas ricas en citoplasma, de contenido ligeramente baslo. Las clulas acinares se disponen en diversos patrones de crecimiento: slido, microqustico, qustico papilar y folicular. La neoplasia es de crecimiento lento, no obstante invade precozmente el hueso a travs de los espacios medulares sin destruir trabculas seas. Tambin puede producir dolor y parlisis del V o VII par si existe invasin perineural. Provoca metstasis en pulmn, ndulos linfticos y hueso. Aunque la mayora de los carcinomas adenoides qusticos no metastizan durante muchos aos, resultan difciles de erradicar por completo, y su pronstico a largo plazo es malo. El tratamiento consiste en la parotidectoma total, con sacricio del nervio facial en caso de afectacin del mismo.

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