UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS CURSO DE MICROBIOLOGIA TERCER AO - FASE II

LA PIEL ES MAS QUE UNA CUBIERTA PROTECTORA PASIVA

Dr. Mario Roberto Pinto Mancilla INTRODUCCION Aunque su grosor es solo de unos pocos milmetros, constituye el mayor rgano del cuerpo y alberga gran variedad de clulas, altamente especializadas, organizadas e intrincadas estructuras y subsistemas. La piel humana por este tipo de clulas especializadas posee una compleja multiplicidad de funciones. Recientemente se ha descubierto una de las funciones ms notables de la piel, como parte integrante y muy activa del sistema inmunolgico. Kondo en 1922, fue quien primero describi linfocitos intraepidrmicos y Fichtelin, Groth y Linden describieron a la piel como un rgano linfoideo primario y Streilein utiliz el trmino por primera vez de Tejido Linfoideo Asociado a la Piel (TLAP o SALT) identificando muchas de las clulas que tienen funcin inmune en la piel. La piel constituye nuestro punto de contacto con el medio ambiente externo y resulta especialmente vulnerable en el caso del hombre, ya que su cubierta de pelos es escasa. Es razonable suponer, por tanto que la humanidad no habra sobrevivido a las infecciones ocasionadas por las mltiples heridas si la cubierta externa del cuerpo no fuera capaz de movilizar una potente y compleja respuesta inmune. Por lo anteriormente expuesto, la piel tiene dos importantes funciones; como barrera natural y como un rgano del sistema inmune completo y bien desarrollado. I. BARRERA NATURAL La piel representa una barrera mecnica de gran eficacia contra los agentes patgenos. Muy pocos grmenes tienen capacidad innata de penetrar la piel y se requiere de una herida, un trauma, una intervencin quirrgica o un vector tipo artrpodo para que los agentes patgenos del medio ambiente puedan ingresar al organismo a travs de la piel. La importancia de la piel como barrera natural contra las infecciones se demuestra por las serias infecciones que sufren las personas que sobreviven a un accidente por quemaduras. En efecto, muchos mueren das o semanas ms tarde como consecuencia de procesos infecciosos en los sitios desprovistos de piel. Dichos procesos infecciosos son ocasionados por grmenes no muy patgenos, presentes en el medio ambiente, que normalmente son detenidos por la piel sana. Son varios los factores responsables de esta capacidad de proteccin que tiene la piel. El pH es generalmente de 5 a 6, es decir cido y muchos microorganismos son destruidos por slo este factor. Esta acidez resulta de la degradacin de cidos grasos. El proceso normal de descamacin del epitelio de la piel constituye otro factor mecnico de defensa.

La piel es una excelente barrera mecnica gracias a estructuras llamadas desmosomas que unen entre si a las clulas epiteliales a diferentes niveles. Al microscopio electrnico se aprecia que los desmosomas estn formados por un conjunto de fibrillas de diferente calibre, que une placas en forma de botones, ubicados en el citoplasma de clulas adyacentes. Las fibrillas perforan las placas y atraviesan la membrana celular de una clula epitelial para penetrar la membrana celular de la clula adyacente, traspasan la placa o botn y anudase atrs de la misma. Estas uniones son muy resistentes y evitan la separacin de clulas epiteliales por procesos mecnicos de traccin o presin. Algunos grmenes como el Staphylococcus aureus, producen factores especiales de patogenicidad, que pueden alterar la estructura de estos desmosomas y les permiten penetrar los tejidos. La epidermis est compuesta por tres tipos de clulas principales: queratinocitos, melanocitos y clulas de Langerhans. Cada una cumple tareas protectoras especiales. Las primeras derivan del ectodermo y se diferencian progresivamente a medida que se multiplican, formando capas superpuestas, la ltima de las cuales es la de las clulas anucleadas llenas de queratina; esta capa constituye la parte ms externa de la epidermis o estratum crneo y es una importante barrera mecnica. Las clulas derivadas del neurodermo son los melanocitos, representan el 3% de las clulas de la epidermis, sintetizan melanina, pigmento que pasa a los queratinocitos donde absorbe la luz ultravioleta, para proteger el DNA de los ncleos de las clulas drmicas ms profundas. Las clulas de Langerhans sern descritas en el sistema inmune de la piel. II. SISTEMA INMUNE DE LA PIEL El sistema inmune de la piel es bastante complejo y tiene una serie de clulas que regulan las reacciones inmunes. Descubrimientos recientes han aclarado estos mecanismos, sus constituyentes celulares y las interacciones entre los mismos. Entre las clulas del sistema inmune de la piel estn: los linfocitos T, los queratinocitos, las clulas de Langerhans, las clulas indeterminadas, las clulas vellosas, los fagocitos, mastocitos, clulas endoteliales vasculares y clulas endoteliales linfticas. Linfocitos T: Los linfocitos T se encuentran en la piel normal alrededor de los plexos venosos superficiales, raramente intradrmicos, pero si en los ndulos linfticos subdrmicos poblando las reas paracorticales. Los linfocitos T de la piel tienen un (epi) dermotrofismo y son en un 80% linfocitos T ayudadores o efectores (CD4 positivo). Estos linfocitos nacen en la mdula sea y llegan a la piel donde son madurados por los queratinocitos que producen un factor madurador de timocitos epidrmicos, tambin producen timocina y timopoyetina o sea substancias muy parecidas o iguales a las que producen las clulas epiteliales tmicas y al parecer maduran a los linfocitos T de la piel. Los queratinocitos y las clulas epiteliales tmicas tienen un origen comn en el embrin. Estos linfocitos tienen una molcula de superficie en su membrana celular que se le denomina "homing" (casa) que les permite pasar a la circulacin sangunea y regresar a poblar las reas de la piel de donde salieron o sus ganglios y ndulos linfticos adyacentes. Los linfocitos T solo en condiciones patolgicas como linfomas cutneos y en enfermedades inflamatorias benignas como Psoriasis y Eczema se encuentran aumentados y distribuidos en las capas de la piel. III. CELULAS DENDRITICAS PRESENTADORAS DE ANTIGENOS Estas clulas difieren de los monocitos-macrfagos en que no son fagocticas, captan el

antgeno y lo transportan en la membrana celular, producen Interleuquina I (activadora y linfotctica de los linfocitos) y presentan el antgeno a los linfocitos T, tienen antgenos de histocompatibilidad tipo I o II. Entre estas clulas se incluyen: clulas de Langerhans (CL), indeterminadas, vellosas, interdigitales, dendrticas del retculo y las de Granstein. III.1 Clulas de Lagerhans Es probablemente la clula dendrtica ms importante relacionada al sistema inmune de la piel, es una clula accesoria, presentadora de antgenos, HLA-DR (tipo II) y (CD1 positivas y adems expresa pequeas cantidades de antgeno CD4, tiene receptores en su membrana celular para C3 y FC de las IgG. Posee grnulos intracelulares que se le denominan de Birbeck, produce interleuquina I). Se origina en la mdula sea y residen en la capa de clulas espinosas de la epidermis formando una verdadera red, hay alrededor de 1 x 10 9 clulas de Langerhans en la epidermis humana y constantemente se estn recambiando. Se cree que abandonan la piel a travs de los linfticos y que por la circulacin llegan a la piel en forma de precursores. El tiempo que pasan las clulas de Langerhans (CD) en la piel es de tres semanas y su recambio es de 45 millones. Es una clula muy sensible a los rayos ultravioleta y su exposicin a la misma alteran su funcionamiento. Est en estrecho intercambio con las clulas indeterminadas. III.2 Clulas Indeterminadas Son clulas dendrticas, que se encuentran en la epidermis normal y no tienen grnulos de Birbeck ni melanosomas en su citoplasma. Tienen HLA - DR (tipo II) y antgeno CD1 positivo en su membrana celular. Hay formas transicionales de clulas indeterminadas y CL, se encuentran estrechamente relacionadas en la epidermis. III.3 Clulas Vellosas Se encuentran en los linfticos aferentes, son muy parecidas a las CL. Las clulas vellosas en el conejo se han encontrado en un promedio de 72,000 clulas por ml. de linfa drenada de la piel. Son HLA-DR positivas y tienen receptores para C3 y FC de IgG. Algunos autores piensan que las clulas indeterminadas y las clulas vell+osas pueden ser clulas modificadas de clulas de Langerhans, pero no se ha demostrado. III.4 Clulas Interdigitales Estas normalmente presentes en reas que ocupan los linfocitos. No estn presentes en la piel normal, pero estas clulas dendrticas se detectan en reas con reaccin inflamatoria y psoriasis, lepra, dermatitis atpica y pitiriasis rosea. Su presencia indica reaccin inflamatoria mediada por el sistema T. III.5 Clulas Dendrticas del Retculo Se encuentran normalmente presentes en reas que ocupan los linfocitos B en los ndulos linfticos y Bazo, no estn presentes en la piel normal. Son HLA-DR positivas. Son poco importantes en problemas inflamatorios de la piel. III.6 Clulas de Granstein Estas clulas dendrticas, se encuentran en la epidermis humana, en menor cantidad respecto a las CL. Se originan en la mdula sea y son muy resistentes a los rayos ultravioleta. Son HLA tipo I y II, presentan antgenos a los linfocitos T supresores (CD4),

sub grupo TH2 o citotxicos (CD8).

Mastocitos Tienen un papel potencial importante para regular la vascularizacin y posiblemente el trfico de linfocitos T en la piel. Los mastocitos se dividen en dos tipos: tipo I en las mucosas y tipo II en el tejido conectivo de la epidermis, estos ltimos son ms grandes y producen heparina que los diferencia de los tipo I. Se encuentran en un promedio de 7,200 por mm 3 de dermis. Por su elevado nmero se considera que la piel juega un papel importante en las reacciones de hipersensibilidad tipo I, ejemplo de reacciones de urticaria. Macrfagos Tisulares En las papilas de la dermis, hay cantidades considerables monocitos/macrfagos, su papel en condiciones fisiolgicas son eliminadores de desechos y restos celulares. Adems de presentadores de antgenos y productores de citoquinas (IL-1, FNT, etc). Polimorfonucleares Neutrfilos En la piel normal no se encuentran en los espacios extravasculares. Su nmero dentro de las vnulas postcapilares en la piel es alto, debido a que el flujo es lento. Participan en la eliminacin de complejos inmunes en condiciones normales.

Mecanismo de Sensibilizacin Al penetrar un microorganismo la capa cornea de la piel por una prdida de continuidad provocada por una herida, trauma o picadura de un insecto, los antgenos de este microorganismo entran en contacto con las clulas de Langerhans que se encuentran en la epidermis, las cuales se activan, empiezan a liberar interleuquina I y fijan antgeno en la superficie celular, se pone en contacto con las clulas indeterminadas, vellosas e interdigitales y presentan al antgeno a los linfocitos T (todas estas clulas dendrticas pueden presentar antgeno a los linfocitos T ayudadores). Los linfocitos T ayudadores (CD4) y principalmente subgrupos TH1 reconocen antgenos presentados por las clulas CL e interdigitales, junto a antgenos de histocompatibilidad tipo II (HLA-DR positivo) y se activan produciendo linfoquinas, especialmente la interleuquina II (factor mitognico de los linfocitos T y B), iniciando la ampliacin de la respuesta inmune a travs de la formacin de clonas, grupos de linfocitos sensibilizados contra un antgeno determinado. Una clona se origina en un solo linfocito. Cuando la reaccin inflamatoria es importante y participan otros sistemas como el complemento y la liberacin de mediadores qumicos de la inflamacin, la clula de Langerhans presenta directamente el antgeno a los linfocitos T ayudadores, que generalmente se encuentran en la piel, donde reconocen el antgeno y se activan produciendo linfoquinas y formando clonas de linfocitos sensibilizados contra antgenos del microorganismo. Cuando se exponen las clulas de Langerhans a una irradiacin de rayos ultravioleta prolongada y hay penetracin de antgenos, entonces son las clulas de Granstein las que lo captan, lo fijan a su membrana celular y lo presentan al grupo de linfocitos T supresores CD4 (TH2) producindose activacin, liberacin de linfoquinas y la formacin de clonas de linfocitos supresores dando como resultado una inmunosupresin para estos antgenos. Tejido Linfoideo Asociado a la Piel (TALP o SALT) Los linfocitos se originan de una clula madre precursora de todos los linfocitos en la mdula sea y llegan a travs de la circulacin, a la piel, ndulos linfticos subdrmicos y tejidos vecinos. Estos linfocitos son inmaduros y empiezan a ponerse en contacto con substancias producidas por los queratinocitos, entre las cuales hay hormonas parecidas a las tmicas como el factor de maduracin de los timocitos, que produce cambios en los linfocitos. La enzima transferasa del deoxinucleotidilo que se observa en los linfocitos T inmaduros deja de expresarse y desaparece. Tambin aparecen nuevas molculas en la superficie de su membrana celular como la molcula "homing" (casa) que es una glicoprotena que tiene receptores en las clulas endoteliales de las vnulas postcapilares altas y en las clulas de los linfticos aferentes. Por medio de esta molcula los linfocitos T de la piel van a la circulacin general y luego regresan a poblar nuevamente los sitios de donde salieron. Los linfocitos T que se localizan en las reas paracorticales de los ndulos linfticos subdrmicos pasan a linfticos aferentes mayores luego llegan a travs de estos linfticos a desembocar a la vena subclavia, pasan luego por el corazn derecho, pulmones, corazn izquierdo y circulacin arterial, capilar arterial luego capilar venoso y en las clulas endoteliales altas pasan al tejido intercelular hasta los ndulos linfticos subdrmicos de donde salieron.

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MRP.