UNIDAD DIDÁCTICA X
FARMACOLOGÍA
30
BRONCODILATADORES,
ANTITUSÍGENOS MUCOLÍTICOS
Y EXPECTORANTES:
antiinflamatorios y preventivos
de la inflamación
F. Rupérez Padrón y J. Abreu González
OBJETIVOS
• Recordar las distintas acciones
farmacológicas de los broncodilatadores y
relacionarlas con sus efectos adversos.
• Conocer los cuidados de enfermería en la
administración de fármacos por vía inhalatoria.
• Describir los efectos adversos de los
anticolinérgicos.
• Señalar los distintos fármacos antitusígenos y
sus principales efectos adversos.
• Enumerar los principales fármacos
mucoactivos y sus efectos adversos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DEL APARATO RESPIRATORIO
INTRODUCCIÓN
La respiración es un proceso complejo en el que in-
tervienen diferentes estructuras anatómicas, encargadas
de transportar el aire enriquecido con oxígeno desde el
exterior, calentarlo, filtrarlo y humidificarlo, hasta el es-
pacio alveolar, donde se va a llevar a cabo el proceso de
intercambio gaseoso (oxigenación y eliminación de anhí-
drido carbónico), conocido como hematosis. El organis-
mo requiere, para su adecuado funcionamiento, el con-
tinuo aporte de oxígeno y la eliminación del dióxido de
carbono originado en el metabolismo endógeno. De ello
se encarga el aparato respiratorio, constituido por un sis-
tema de tubos conductores, ramificados en forma de ár-
bol (bronquios y bronquiolos), que terminan en los alvé-
olos, los cuales se encuentran rodeados por una densa
malla de capilares sanguíneos donde se realiza el inter-
cambio gaseoso. Es importante destacar que los bron-
quios están constituidos por una parte externa cartilagi-
nosa, una interna mucosa y otra intermedia muscular.
Esta última está constituida por fibras musculares lisas,
dispuestas de forma concéntrica, responsables de mante-
ner el tono bronquial fisiológico, tanto constrictor como
dilatador.
El control de la respiración se realiza, de forma sub-
consciente y automática, en el centro respiratorio situado
en el bulbo raquídeo. Quimiorreceptores emplazados
en el propio bulbo y en las arterias aorta y carótida, perci-
ben los cambios en el pH de la sangre arterial, la disminu-
ción de la concentración de oxígeno y el incremento del
anhídrido carbónico. Estas alteraciones provocan cam-
bios en el ritmo y la profundidad de las respiraciones,
con el fin de corregir y normalizar estos valores. Intervie-
nen también unos receptores, situados en los músculos
257
258 UNIDAD DIDÁCTICA X: FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO
respiratorios, que responden a estímulos como su estira-
miento. Además, toda esta información puede ser anali-
zada por la corteza cerebral, permitiendo fenómenos
como la tos, la ventilación voluntaria o la fonación.
CLASIFICACIÓN
Broncodilatadores. Adrenérgicos, anticolinérgicos y de-
rivados xantínicos.
Glu-
Antiinflamatorios y preventivos de la inflamación.
cocorticoides, antileucotrienos, cromoglicato y nedo-
cromil.
Antitusígenos, mucolíticos y expectorantes. Antitusíge-
nos opiáceos; mucolíticos: cisterna y ambroxol.
BRONCODILATADORES
Bajo este término se engloba, genéricamente, un gru-
po de fármacos cuya característica común es relajar la
musculatura lisa bronquial, en aquellas enfermedades
que, independientemente de su etiología, cursan con
obstrucción al flujo respiratorio producido de forma cró-
nica y persistente o episódica y recidivante. Con éstos se
intenta aumentar el diámetro de la luz bronquial, espe-
cialmente en las situaciones en las que la actividad con-
tráctil está patológicamente alterada. Entre los principa-
les procesos que producen obstrucción al flujo respirato-
rio, tenemos el asma bronquial, la bronquitis crónica y el
enfisema pulmonar. Los dos últimos se engloban bajo
el epígrafe de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), en el que la obstrucción es relativamente cons-
tante e irreversible.
Hasta hace unos años, el tratamiento del asma incluía,
casi exclusivamente, el uso de fármacos que dilataran las
vías respiratorias. En la actualidad se ha profundizado
en la comprensión de su fisiopatología, y se acepta que
el origen etiopatogénico broncoconstrictor es un proce-
so inflamatorio subyacente. Este componente inflamato-
rio está representado por elementos como mastocitos,
neutrófilos, eosinófilos y linfocitos. Estas células, bien por
un efecto inflamatorio directo o a través de los mediado-
res liberados por ellas, van a producir una reducción de
la luz bronquial (edema, broncoespasmo y aumento
de secreciones en la luz bronquial).
Los broncodilatadores, como su nombre indica, son
fármacos que tienen la capacidad de aumentar la luz
bronquial a través de diversos mecanismos. Se pueden di-
vidir en: a) fármacos con acción adrenérgica agonista;
b) anticolinérgicos, y c) derivados xantínicos.
Broncodilatadores adrenérgicos
o simpaticomiméticos
Pertenecen a un grupo amplio de fármacos que se
usan para reducir la constricción de las vías respiratorias
y restaurar el flujo respiratorio normal. Son agonistas o
estimulantes de los receptores del sistema nervioso sim-
pático (SNS). Estas sustancias simulan los efectos de la
noradrenalina sobre los receptores. Por está razón, tam-
bién se conocen como broncodilatadores simpaticomi-
méticos. Se trata del tipo de broncodilatadores más po-
tentes de los que se dispone en la clínica actual.
Clasificándolos según los receptores específicos que
estimulan, hay tres tipos:
Adrenérgicos no selectivos. Estimulan los receptores α,
β1 (cardíacos) y β2 (respiratorios), como la adrenalina.
Adrenérgicos β no selectivos. Estimulan los receptores
β1 y β2, como el isoproterenol.
Adrenérgicos β2 selectivos. Sólo estimulan los recepto-
res β2, como el salbutamol (o albuterol).
En función de la vía de administración, se dividen en
orales, inyectables e inhalables; y esta última es la más uti-
lizada.
Mecanismo de acción
En el sistema respiratorio, los receptores β2-adrenérgi-
cos, localizados en la membrana citoplasmática de las cé-
lulas musculares, coexisten con los β1, si bien éstos care-
cen de actividad sobre el árbol bronquial, con efectos
esencialmente cardiovasculares. Los agonistas β2-adrenér-
gicos relajan la musculatura lisa respiratoria a través de
la estimulación directa del subtipo β2 de los receptores,
mediante la activación de la enzima adenilciclasa, lo que
conlleva un aumento del AMPc intracelular e induce la
activación de la enzima proteincinasa A, que inhibiría la
fosforilación de la miosina y disminuiría la concentración
de Ca++ iónico intracelular, lo que provocaría una relaja-
ción de las fibras musculares lisas bronquiales.
Acciones farmacológicas
Son excelentes antagonistas funcionales de la bronco-
constricción, independientemente de la causa que provo-
que el estímulo. Los receptores β2-adrenérgicos se han
identificado en prácticamente todos los tipos de células.
De ahí que, al margen del efecto broncodilatador, por re-
lajación del músculo liso bronquial, los fármacos agonis-
tas β2-adrenérgicos son capaces también de desarrollar
otras acciones útiles para el asmático, como son: a) au-
mento del aclaramiento mucociliar; b) inhibición de la
transmisión colinérgica, y c) inhibición de la liberación
de mediadores de los mastocitos.
Sin embargo, la estimulación de los receptores β tam-
bién produce efectos secundarios no deseados a nivel car-
díaco, como el aumento de la frecuencia (taquicardia).
Por su rapidez de acción (5-15 min), los agonistas β2
de acción corta (salbutamol), constituyen el tratamiento
de elección en situaciones agudas, por lo que está indi-
cado su empleo en pacientes con EPOC o asma exacerba-
dos. En pacientes con asma extrínseca, atenúan además
 BRONCODILATADORES, ANTITUSÍGENOS, MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES 259

la respuesta alérgica inmediata tras la exposición a un Interacciones farmacológicas

alergeno. También se dispone de agonistas β2 de acción
La administración conjunta con bloqueadores β
prolongada (salmeterol y formoterol), cuyo efecto tiene
(propanolol) inhibe el efecto broncodilatador de los
una duración de hasta 12 h, por lo que se considera indi-
β-simpaticomiméticos, y el uso concomitante con inhi-
cado su empleo en pacientes con síntomas persistentes.
bidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepre-
sivos tricíclicos, anestésicos inhalados (enflurane) y
Farmacocinética simpaticomiméticos (anfetaminas, dopamina y dobuta-
mina) aumenta el riesgo de toxicidad (especialmente
Se administran tanto por vía oral como parenteral o
a nivel cardiovascular).
inhalados, siendo esta última, con diferencia, la vía más
usada en la práctica clínica, debido a la mayor rapidez
de acción y a la menor incidencia de efectos adversos. Las Aplicaciones terapéuticas
formas orales pueden ser útiles en niños pequeños (me-
La acción terapéutica de los β-agonistas se limita princi-
nores de 3 años) por la dificultad para el manejo de los
palmente al tratamiento de diversos trastornos pulmonares.
sistemas de aerosolización, mientras que la administra-
Sin embargo, como también ejercen su acción fuera del
ción por vía intravenosa sólo se recomienda en casos de
sistema respiratorio, pueden utilizarse para el tratamiento
grave obstrucción bronquial.
de otras afecciones, como por ejemplo, relajante de los
Por otra parte, la absorción oral del salbutamol es
músculos uterinos para evitar el trabajo de parto prematuro,
buena, mientras que la terbutalina lo hace sólo en un
para disminuir las concentraciones séricas de potasio en pacien-
50% de la dosis administrada. Su unión a las proteínas
tes con hiperpotasemia o como descongestionante nasal.
plasmáticas es baja (< 12%), se excreta fundamentalmen-
Para las enfermedades pulmonares, los de acción corta
te por vía hepática (en forma de sulfato inactivo) y en
se usan en el tratamiento del asma y en casos de EPOC agu-
mucha menor cuantía y sin modificar por vía renal. Por
dizados, en el asma bronquial leve intermitente y como medica-
vía inhalada su paso a la sangre es muy escaso, y se excre-
ción de rescate en cualquier situación en que sea necesario.
ta igual que en la administración oral o parenteral. En
Asimismo, puede usarse en la prevención de asma inducido
cuanto a la semivida de eliminación (t1/2), en los de ac-
por el ejercicio. Los de acción prolongada en el asma bron-
ción corta oscila entre 3,5 y 4 h y en los de acción larga
quial moderada persistente y grave, como posibilidad en el
entre 8 y 12 h.
leve persistente (junto a dosis bajas de esteroides inhala-
También conviene destacar que un estímulo conti-
dos), y en la prevención de asma nocturna.
nuado sobre los receptores β2 puede provocar una desen-
El uso de β-simpaticomiméticos de acción prolonga-
sibilización de éstos, como consecuencia de una reduc-
da en la EPOC, asociados o no a esteroides inhalados,
ción de la producción del ARNm que controla la síntesis
mejoran la calidad de vida de estos pacientes y reducen
de nuevas moléculas de receptor.
el número de exacerbaciones, especialmente en aque-
llos con un grado de obstrucción importante (superior
Efectos adversos al 50%).
La dosificación, vías de administración y preparación
Se deben en gran parte a la estimulación adrenérgica
de los distintos fármacos es la siguiente:
que producen, y dependen de la forma de administra-
ción, siendo más frecuentes e intensas en la vía parente-
ral y oral, que en la inhalada. Entre los más frecuentes Salbutamol
destacan: temblor, cefalea vascular, fatiga e insomnio, palpita-
Por vía oral. En niños de 2 a 6 años, la dosis es de 0,1-
ciones, taquiarritmias y extrasístoles (principalmente supra-
0,2 mg/kg, 3 veces/día, no excediendo los 12 mg/día.
ventriculares), hipotensión arterial (secundaria a una vaso-
En edades de entre 6 y 12 años, la dosis es de 2 mg, 3-4 ve-
dilatación sistémica), hipopotasemia (secundaria a una ma-
ces/día. En adultos, de 2 a 4 mg, 3-4 veces/día, y en an-
yor pérdida renal, así como a una redistribución del
cianos 2 mg, 3-4 veces/día.
potasio hacia el interior de las células), hipoglucemia, pro-
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bablemente por promover un aumento de la insulina por
estimulación β a nivel pancreático, efecto paradójico de em-
peoramiento de la insuficiencia respiratoria (incrementa la
mala distribución de la ventilación-perfusión debido a
una vasodilatación excesiva de zonas mal ventiladas), y
disminución de la tolerancia (taquifilaxia) (limita los efectos
beneficiosos y constituye un hecho caracterizado por la
pérdida de efectividad broncodilatadora con el uso cróni-
co y mantenido del mismo. Esta situación es más frecuen-
te en los de acción prolongada, aunque sólo se ha obser-
vado una reducción parcial de su efecto protector frente
a determinados estímulos).
Por vía inhalatoria Con cartucho presurizado (100 µg/do-
sis), dos inhalaciones 1-4 veces/día con cámara espacia-
dora y dos inhalaciones, 15 min antes de un ejercicio,
como prevención del asma inducida, por el mismo.
Nebulización con sistema de aerosolterapia. Se utiliza
en agudizaciones graves o cuando existe incapacidad
para usar la forma presurizada (con cámara). Se lleva a
cabo con 2,5 mg (0,5 ml de una solución al 0,5%, dilui-
do en 1-2,5 ml de suero fisiológico, 4-6 veces/día).
Vía parenteral. Se administran 500 µg por vía subcutá-
nea, o 250 µg por vía intravenosa, disueltos en 100 ml de
260 UNIDAD DIDÁCTICA X: FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

suero fisiológico, en 10 min, en caso de agudización gra-
ve del asma (estatus) sin respuesta a la administración
inhalada o nebulizada.
Presentación comercial. En España, el salbutamol se en-
cuentra comercializado en ampollas de 0,5 mg/ampolla
(sulfato), solución para nebulización de 5 mg/ml, com-
primidos (2-4 mg), solución (2 mg/5 ml), sistema presu-
rizado (100 µ/dosis).
Terbutalina
Por vía oral. En niños de 2 a 6 años la dosis será de 0,75-
1,5 mg, 3 veces/día. Entre 6 y 12 años, de 1,5-3 mg 3 ve-
ces/día. En adultos, de 2,5-5 mg 3 veces/día.
Por vía inhalatoria. Con cartucho presurizado: 2 inhala-
ciones, 1-4 veces/día, y dos inhalaciones, 15 min antes
de un ejercicio.
Polvo seco. Una aplicación, 1-4 veces/día y 15 min an-
tes de un ejercicio.
Nebulización. Entre 5 y 10 mg, 4-6 veces/día (disueltos
en 1-1,5 ml de suero fisiológico).
Presentación comercial. En España la terbutalina se en-
cuentra comercializada en solución (1,5 mg/5 ml), com-
primidos (2,5 mg), cartucho presurizado (250 µg/dosis),
polvo seco (500 µg/dosis) y solución para nebulización
(10 mg/ml).
Salmeterol
Por vía inhalatoria. En adultos, cartucho presurizado
(25 µg), dos inhalaciones, dos veces al día. En niños de 4
y más años, Cartucho presurizado, dos inhalaciones, dos
veces al día.
Polvo seco. En adultos, un alvéolo del Accuhaler (50 µg),
dos veces al día. En pacientes con obstrucción respirato-
ria más grave, cuatro inhalaciones o dos alvéolos del Accu-
haler, dos veces al día. En niños de 4 años o más, un alvé-
olo del Accuhaler, dos veces al día. Si bien puede usarse en
niños con edades menores a 4 años, en la actualidad hay
pocos datos clínicos al respecto. En pacientes ancianos o
con disfunción renal, no es necesario ajustar las dosis.
Presentación comercial. En España, el salmeterol se en-
cuentra comercializado aisladamente como cartucho pre-
surizado (25 µg/aplicación) y polvo seco 50 µg/alvéolo.
Se comercializa, asimismo, combinado con fluticasona, en
concentraciones de 25 µg de salmeterol y 50, 100, 125,
250 o 500 µg de propionato de fluticasona, en cartucho o
en polvo seco.
Formoterol
Por vía inhalatoria. En adultos, niños mayores de 6 años
y pacientes ancianos: 12 µg dos veces al día, en dosis de
mañana y noche. En casos más graves, se puede llegar a
48 µg/día. En el asma inducido por ejercicio, aplicar una do-
sis de 12 µg, aproximadamente 15 min antes.
Presentación comercial. En España, el formoterol se en-
cuentra comercializado aisladamente como cartucho pre-
surizado de 12 µg por pulsación, cápsulas para inhalación
de 12 µg. Se comercializa, asimismo, combinado con bude-
sonida, en forma de polvo seco (sistema Turbuhaler) en
dosificaciones de 4,5 y 9 µg de formoterol y 160/320 µg
de budesonida.
Cuidados en enfermería
Las intervenciones de enfermería para los pacientes
con obstrucción bronquial incluyen la enseñanza, la pre-
vención y la aplicación correcta de la terapia farmacológi-
ca prescrita.
Es fundamental motivar a los pacientes para que to-
men medidas que favorezcan un buen estado de salud ge-
neral y que puedan prevenir, aliviar o disminuir los sín-
tomas respiratorios. Dichas medidas incluyen:
1. Evitar la exposición a factores que puedan precipitar
la broncoconstricción (alergenos, estrés, tabaquismo,
contaminantes).
2. Aplicar correctamente el tratamiento farmacológico,
instruyéndolos en el uso apropiado de los inhalado-

FIGURA 30-1. Uso del inhalador dosificador o MDI (en inglés, metered-dose inhaler)

1. Abrir el inhalador, agitarlo en posición vertical

2. Vaciar suavemente los pulmones
3. Situar la boquilla apretada alrededor de la boca
4. Inspiración lenta por la boca, colocando la lengua en la parte inferior
5. Una vez iniciada la inspiración, presionar el pulsador una vez y seguir respirando
lenta y profundamente. Es fundamental coordinar la inspiración con el «disparo»
del nebulizador
6. Retirar el inhalador de la boca y mantener el aire en los pulmones de 5 a 10 s.
Expulsarlo lentamente
7. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 s entre ellas
8. Tapar el inhalador
9. Enjuagar la boca
 BRONCODILATADORES, ANTITUSÍGENOS, MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES 261

res (los más usados), garantizando así su uso seguro TABLA 30-1. Concentración del fármaco en la vía
y efectivo (fig. 30-1). inhalatoria según el dispositivo utilizado

La administración de simpaticomiméticos en cartu- Dispositivo Depósito Depósito

orofaríngeo(*) pulmonar(*)
chos presurizados debe hacerse usando cámaras espacia-
doras (fig. 30-2), que faciliten el paso del mismo hacia el Nebulizador clásico. Tipo jet 82% 8%
árbol bronquial. Sin ellas penetraría una mínima canti-
dad sin efecto biológico alguno, facilitando su depósito Cartucho presurizado (MDI) 81% 9%
en la orofaringe (tabla 30-1), la deglución posterior y el
paso a la vía digestiva, provocando la aparición de efectos Cartucho presurizado 17% 21%
secundarios. En la actualidad se dispone de formas far- con cámara (1 disparo)
macéuticas que usan polvo seco inerte como medio de
Cartucho presurizado con 11% 15%
cámara (varios disparos)

Polvo seco 75% 25%

FIGURA 30-2. Uso de un espaciador, como por
ejemplo, el Volumatic® o el Nebuhaler®.

Montar las partes

de la cámara de
inhalación transporte hacia el interior de la vía respiratoria, y que no
necesitan del uso de cámaras espaciadoras (fig. 30-3).
Asegúrese de que el paciente aprenda la técnica para
utilizar el inhalador, el nebulizador o los dispensadores
Retirar la tapa de polvo seco. Motívelo siempre para que siga las reco-
del inhalador
mendaciones del fabricante relacionadas con el uso, el al-
macenamiento y la limpieza de cualquier equipo usado.
Es importante recordar a los pacientes que toman me-
dicación inhalada, especialmente si son esteroides, que
hagan un enjuague de boca, con agua, después de cada
Agitar el inhalador aplicación, con el fin de evitar molestias derivadas de su
uso (candidiasis bucofaríngea).
En relación con el propio fármaco, dado que son adre-
nérgicos, debe vigilarse la frecuencia cardíaca, la presión
arterial y la posibilidad de desarrollar arritmias, especial-
Insertar el inhalador mente en pacientes sensibles a catecolaminas, ancianos,
en el hueco niños y personas con cardiopatías. Los diabéticos pueden
correspondiente requerir un ajuste en las dosificaciones del hipogluce-
miante, sobre todo en quienes toman adrenalina, debido
a la posibilidad de un aumento en las concentraciones de
• Empezar a respirar de glucosa en la sangre. Por ultimo, recordar que el uso de β-
forma lenta y tranquila. simpaticomiméticos incrementan las concentraciones de
(Se deberá oír un «clic» renina y aldosterona, hecho que debe tenerse en cuenta
de la válvula
en caso de realizarse determinaciones de los mismos.
en cada fase respiratoria)
• En ese momento, apretar
el inhalador y dejar que el
paciente respire, a volumen Broncodilatadores anticolinérgicos
corriente, 4 o 5 veces
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Retirar la cámara de la
El representante antonómico constrictor de la fibra
boca muscular lisa bronquial por excelencia es el colinérgico.
• Esperar 30 s antes de Las terminaciones nerviosas colinérgicas procedentes del
repetir la maniobra vago van a terminar en dos elementos diana a nivel bron-
• Enjuagar la boca con
agua, sin tragarla quial: a) fibras musculares lisas (donde ejercen un efecto
fundamentalmente constrictor), y b) glándulas submuco-
Limpieza de la cámara
Al menos una vez a la semana se deberá desmontar la cámara y sas (donde producen un aumento de la mucosidad sin
limpiar todas sus partes, con agua tibia ligeramente jabonosa. modificar su composición).
Después se debe aclarar a fondo con agua templada y secar Los fármacos representantes de este grupo son el bro-
cuidadosamente antes de guardarla muro de ipratropio y el tiotropio (derivado del amonio
Reemplazar la cámara en caso de fisuras, mal funcionamiento
de la válvula o cualquier otro deterioro cuaternario), y de estructura química muy similar a la de
la atropina.
262 UNIDAD DIDÁCTICA X: FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO
FIGURA 30-3. Uso del Accuhaler®
• Abrir el dispositivo, manteniéndolo en posición vertical. Deslizar la palanca hacia abajo
hasta oír un «clic». No volver a mover la palanca
• Expulsar el aire de los pulmones normalmente
• Colocar la boca sobre la boquilla, apretando firmemente los labios alrededor de ésta.
Inspirar lenta y profundamente por la boca
• Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos 10 s y luego espirar lentamente
• Cerrar el inhalador, moviendo la muesca con el dedo, hasta oír el «clic»
• Si se precisa una nueva dosis, repetir todos los pasos
• Guardar el inhalador en lugar seco
Mecanismo de acción
Los antagonistas muscarínicos inhiben competitiva-
mente la acción de la acetilcolina, el neurotransmisor del
sistema nervioso parasimpático, en los receptores musca-
rínicos. Hasta ahora, se han descrito tres tipos de recepto-
res a nivel bronquial: M1 M2 y M3. La estimulación de los
M1 y M3 es la que lleva a cabo su acción broncoconstric-
tora, así como estimulante de las secreciones bronquia-
les, y la del autorreceptor M2 bloquea la secreción y libe-
ración presináptica de acetilcolina.
El broncodilatador anticolinérgico ideal sería aquel
que bloqueara los M1 y M3 preservando los M2; sin embar-
go, el ipratropio lo hace sobre los tres receptores, aunque
su efecto final, en las dosis que se administran de mane-
ra habitual, sea predominantemente broncodilatador.
Farmacocinética
El bromuro de ipratropio se administra exclusivamen-
te en forma inhalada. Su absorción y biodisponibilidad es
muy escasa: un 3,3% de la dosis administrada, por vía oral
y un 6,9% por la pulmonar. La mínima cantidad que pasa
a la sangre es eliminada por vía renal (aclaramiento de
31,4 ml/min/kg). Su acción broncodilatadora se inicia
entre 1 y 3 min después de su administración, aunque se
obtiene la actividad efectiva útil entre 20 y 30 min. Su ac-
ción máxima se obtiene entre 1,5 y 2 h y su duración es
de 6-8 h. Para que su administración en forma presuriza-
da alcance un nivel igual o superior a un 15%, debe usar-
se cámara espaciadora. El tiotropio es un anticolinérgico
similar al ipratropio pero con una vida media muy supe-
rior, que permite su administración una vez al día.
Efectos adversos
Por vía inhalada produce boca seca o amarga (10% ca-
sos), aunque es siempre transitorio; visión borrosa (cuando
se nebuliza) y, raramente, ligera retención urinaria en pa-
cientes con problemas prostáticos. También se han des-
crito molestias gastrointestinales, cefalea y ansiedad. Es un fár-
maco de categoría B de riesgo gestacional y se contraindi-
ca en pacientes con glaucoma, o con hipersensibilidad
conocida al ipratropio, a la atropina o a cualquiera de sus
derivados. Hasta ahora no se conocen fármacos que
interactúen con el ipratropio. La administración conti-
nua de ipratropio no se acompaña de fenómeno de taqui-
filaxia. En cuanto a los efectos adversos sobre el aparato
respiratorio, se han descrito paradójicamente casos de
tos, hecho que se ha relacionado más con las sustancias
aerosolizantes utilizadas, que con el ipratropio.
Interacciones farmacológicas
No se han descrito, salvo, y con carácter excepcional,
el incremento del riesgo de toxicidad, cuando se admi-
nistra con otros anticolinérgicos sistémicos o sustancias
con estas propiedades, como el dronabinol. Los antimus-
carínicos se pueden administrar combinados con agonis-
tas β2-adrenérgicos.
Aplicaciones terapéuticas
El bromuro de ipratropio y el tiotropio por vía inha-
lada son los broncodilatadores de elección en la EPOC.
Mejora la disnea, la tolerancia al ejercicio y el intercam-
bio gaseoso, demostrando ser más eficaz que los β-simpa-
ticomiméticos, por su mayor y más duradero efecto bron-
codilatador. En el asma bronquial, si bien se comporta
como un fármaco broncodilatador, su efecto es inferior a
los β-simpaticomiméticos. Además, carece de los efectos
antiinflamatorios de estos últimos. Actualmente, se acep-
ta su uso en el asma inducido por bloqueadores β, en las
formas lábiles y en el asma bronquial moderada persis-
tente, como alternativa a la teofilina oral.
La administración puede hacerse mediante un siste-
ma presurizado o por nebulización, siendo el primero el
más extendido y usado. Las dosis oscilan entre 2 y 8 in-
halaciones cada 6-8 h, usando siempre cámaras espacia-
doras (cada inhalación de este sistema contiene 20 µg de
ipratropio). En forma de nebulización, y en niños, 250 µg
3 veces/día, y en adultos 500 µg 3 veces/día. El tiotro-
pio, se administra mediante inhalación de polvo seco
(cápsula) y la dosis diaria es de 18 µg.
En España, el bromuro de ipratropio se comercializa
en cartuchos presurizados (20 µg/dosis) y en solución
 BRONCODILATADORES, ANTITUSÍGENOS, MUCOLÍTICOS Y EXPECTORANTES
para nebulización (ampollas de 250 y 500 µg) y el tiotro-
pio en cápsulas de polvo seco para inhalación de 18 µg.
Cuidados de enfermería
Dada su escasa toxicidad, exige pocas precauciones o
cuidados por parte del personal de enfermería y casi
siempre derivarán, al igual que ocurría en el apartado an-
terior, de la forma correcta de administración. En caso de
que se administre mediante cartucho presurizado, es
conveniente usar la cámara espaciadora correspondiente,
haciendo posteriormente un enjuague de boca con gár-
garas para impedir su depósito y efectos adversos locales
en la orofaringe. Para su uso nebulizado, hay que diluirlo
en suero fisiológico y administrarlo con mascarilla o bo-
quilla, evitando que se pierda sustancia y que ésta entre
en contacto con la mucosa ocular, lo cual puede dar lu-
gar a una visión borrosa, y excepcionalmente dolor ocu-
lar o aumento de la presión intraocular (pacientes con
glaucoma crónico de ángulo cerrado).
Derivados xantínicos
La teofilina, la cafeína y la teobromina son tres alcaloi-
des muy relacionados y de origen vegetal. La teofilina es
el más potente y el único que se usa en clínica como
broncodilatador, si bien los otros dos también poseen di-
chos efectos.
Mecanismo de acción
A pesar de los más de 60 años de uso terapéutico de la
teofilina, su mecanismo íntimo de acción no se conoce
en su totalidad. Hoy en día, se acepta que su acción bron-
codilatadora es multifactorial:
1. Inhibición de la fosfodiestarasa (aumenta el AMPc in-
tracelular desencadenando una relajación del múscu-
lo liso bronquial).
2. Antagonismo de la adenosina (potente broncocons-
trictor, especialmente en el asma bronquial, donde se
observa un notable incremento de la misma tras la ex-
posición a un alergeno).
3. Bloqueo de la hemostasis intracelular del calcio dis-
ponible (necesario para la contracción de la fibra
muscular lisa bronquial).
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4. Efecto antiinflamatorio e inmunomodulador (atenúa
en el asma bronquial la infiltración celular inflama-
toria bronquial derivada de la exposición a un deter-
minado alergeno).
5. Aumento de la contractilidad de la musculatura respi-
ratoria, en especial el diafragma, evitando su agota-
miento (efecto especialmente evidente en pacientes
con EPOC).
6. Aumento del aclaramiento mucociliar.
7. Efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos (au-
mento de la contractilidad ventricular y frecuencia
cardíaca).
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8. Moderado efecto diurético.
9. Estimulante del centro respiratorio en el bulbo ra-
quídeo.
Farmacocinética
Se absorbe completa y rápidamente cuando se admi-
nistra por vía oral (entre un 60 y un 80% a los 30-60 min).
Las formas orales más usadas en la actualidad son la de
liberación lenta o sostenida (anhidra), con una dura-
ción de que se aproxima a las 12 h. La absorción oral está
discretamente disminuida durante la noche; sin embar-
go, esto tiene escasa repercusión en la práctica clínica
diaria. La vía rectal tiene una absorción errática e irregu-
lar, motivo por el cual debe limitarse su uso en aquellos
pacientes en dieta absoluta o con vómitos, aunque en es-
tas situaciones se siga prefiriendo la vía parenteral. Por
vía intravenosa se usan exclusivamente sales como la ami-
nofilina por su hidrosolubilidad, y la vía intramuscular
debe evitarse, dada la elevada capacidad de precipitar
con rapidez y ser muy dolorosa.
La teofilina se une a las proteínas plasmáticas en un
60%, atravesando con facilidad la barrera hematoencefá-
lica y la placenta, y excretándose a través de la leche ma-
terna. Se metaboliza a nivel hepático en un 90% (siste-
ma microsomal hepático), excretándose sus metabolitos
inactivos por el riñón en un 90% y < 10% sin metabolizar.
Su t1/2 de eliminación es de 4-12 h, aunque puede verse
incrementada en la insuficiencia cardíaca (23 h) y la ci-
rrosis hepática (26 h).
Efectos adversos
Son dependientes de la dosis, y suelen aparecer con
valores iguales o superiores a 15 µg/ml (las concentracio-
nes útiles de teofilinemia oscilan entre 10 y 20 µg/ml).
Pueden resumirse en:
1. Alteraciones cardiovasculares: arritmias del tipo extra-
sístoles supraventriculares y ventriculares (que dan ori-
gen a palpitaciones, taquicardia e hipotensión arterial).
2. Alteraciones digestivas: epigastralgia, acidez, náuseas,
vómitos, diarrea y riesgo de hemorragia digestiva alta,
de manera especial en aquellos pacientes con ante-
cedentes de úlcera gastroduodenal.
3. Alteraciones del sistema nervioso central (SNC): cefa-
leas, insomnio, nerviosismo, temblor distal y convul-
siones.
Interacciones farmacológicas
Interfieren en su metabolismo hepático la cimetidina,
eritromicina, lincomicina, clindamicina y el ciprofloxaci-
no, elevando su concentración plasmática por disminu-
ción de su aclaramiento, y aumentando así el riesgo de
toxicidad.
Por otro lado, hay fármacos (benzodiacepinas, rifam-
picina, barbitúricos y fenitoína) que aumentan dicho me-
264 UNIDAD DIDÁCTICA X: FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO
tabolismo al incrementar de forma indirecta el sistema
enzimático microsomal hepático, disminuyendo su con-
centración plasmática y su efecto biológico. La teofilina
aumenta la excreción del carbonato de litio y aumenta
la toxicidad de la digital. La vacuna antigripal disminuye
su metabolismo durante 24-48 h después de su adminis-
tración.
Contraindicaciones y precauciones
La teofilina se debe administrar con precaución en
pacientes con insuficiencia hepatocelular, en ancianos,
así como en casos de insuficiencia cardíaca, debido a que
están disminuidos el metabolismo o la excreción. Lo mis-
mo ocurre en sujetos con hipertiroidismo o con cardio-
patía proarritmogénica. La administración a mujeres em-
barazadas debe hacerse con cuidado, valorando siempre
la relación entre riesgo y beneficio, y debe tenerse en
cuenta que, dada su excreción con la leche materna, su
administración durante la lactancia puede permitir el
paso de una cantidad de teofilina al niño y dar origen a
un estado de hiperexcitabilidad e irritabilidad. Es necesa-
rio limitar el consumo de alimentos o bebidas como café,
té y chocolate, que dado su «parentesco químico» con la
teofilina pueden aumentar la posibilidad de aparición de
efectos secundarios.
Aplicaciones terapéuticas
Está indicada en el asma bronquial (especialmente en las
formas moderada y grave y, en ocasiones, en las agudiza-
ciones como tratamiento alternativo) y en la EPOC, tanto
como tratamiento «de fondo» como excepcionalmente
en las agudizaciones, en especial en situaciones refracta-
rias al tratamiento convencional. En la EPOC estable, el
uso de teofilina está restringido a sujetos que no mejoran
con la terapia broncodilatadora convencional y con dis-
nea intratable, ejerciéndose un efecto de mejoría sobre la
misma, al actuar sobre la musculatura diafragmática, me-
jorando los flujos respiratorios y el grado de obstrucción.
En general, la administración de teofilina con fines te-
rapéuticos debe hacerse de tal manera que se mantengan
unas concentraciones en sangre de entre 10 y 20 µg/ml.
La dosificación es la que se expone a continuación.
Por vía oral, en niños de entre 1-9 años es de
21 mg/kg/día; entre 9 y 12 años, de 18 mg/kg/día, y en-
tre 12 y 16 años, de 13 mg/kg/día.
En adultos fumadores la dosis será de 15 mg/kg/día,
mientras que para los no fumadores será de 11 mg/kg/día.
En pacientes con insuficiencia cardíaca, la dosis se-
rá de 7 mg/kg/día, y en insuficiencia hepática, de
5 mg/kg/día.
La administración oral debe hacerse en dosis fraccio-
nadas dos veces al día. Inicialmente se recomienda admi-
nistrar durante 3-7 días la mitad de la dosis, y posterior-
mente pasar a la dosis total calculada.
Por vía intravenosa, la dosis inicial es de 6 mg/kg di-
sueltos en 100 ml de suero glucosado o salino, a pasar en
unos 20 min, y la dosis de mantenimiento en no fumado-
res de 0,4 mg/kg/h, mientras que para los fumadores
será de 0,7 mg/kg/h, y en pacientes con insuficiencia
cardíaca o hepática de 0,2 mg/kg/día.
En España, la teofilina oral, especialmente la forma
anhidra de acción sostenida, se encuentra en forma de
teofilina-etilenodiamina (aminofilina), en comprimi-
dos de 100, 200 y 300 mg, en cápsulas con microgránu-
los de 100, 200 y 300 mg y en solución de 80 mg/5 ml.
Para la administración intravenosa se encuentra en am-
pollas de 10 ml con 240 mg de aminofilina (200 mg de
teofilina).
Cuidados de enfermería
Derivan en gran parte de los posibles efectos adver-
sos e interacciones que presenta, por lo que se basarán
principalmente en la información y educación a los pa-
cientes y familiares. Los distintos efectos podrían resumir-
se en:
1. Aconsejar a los pacientes que no fumen, dado que
el tabaco disminuye el efecto biológico de la teofili-
na, en relación con un aumento del aclaramiento he-
pático.
2. Tener en cuenta y aconsejar debidamente para que li-
miten el consumo de alimentos o bebidas que pudie-
ran aumentar sus reacciones adversas.
3. Informarse de la medicación que tomen conjunta-
mente, con el fin de detectar posibles interacciones
farmacológicas, algunas potencialmente letales.
4. Controlar las constantes vitales de aquellos pacientes
a quienes se administra por vía parenteral (especial-
mente en las primeras horas), y en aquellos con ma-
yor riesgo de toxicidad (ancianos, sujetos con hepato-
patías y mujeres lactantes), controlando la aparición
de palpitaciones, náuseas, vómitos, debilidad, vértigo,
dolor en el tórax o convulsiones.
5. La solución intravenosa podrá diluirse tanto en suero
glucosado al 5% como en suero salino fisiológico. En
caso de administración inicial en bolo, hay que re-
cordar que debe ser diluida en un volumen no infe-
rior a 100 ml de solución, y que debe administrarse
en un tiempo superior a 20 min. Las disoluciones con
aminofilina podrán conservarse a temperatura am-
biente (25 °C) durante unas 24 h, preservadas de la
luz. Las preparaciones no deben mezclarse, en la mis-
ma solución, con ácido ascórbico, vitamina B, cefalo-
tina, eritromicina, fenobarbital, gluconato cálcico, in-
sulina, metilprednisolona, penicilina G potásica, te-
traciclinas, vancomicina ni sulfato de morfina.
6. En cuanto a la administración oral de comprimidos
de acción sostenida (anhidra), no deben ser pulveri-
zados, ya que se altera la absorción y pueden causar
lesiones en la mucosa digestiva.
7. Si se usara la vía rectal (aunque es preferible evitarla),
el sujeto debe permanecer en decúbito durante apro-
ximadamente unos 30 min para facilitar su absorción,