Elementos en la terapia de fluidos.

Mdulo 4 ELEMENTOS EN LA TERAPIA DE FLUIDOS

Manejo de dispositivos intravasculares y venipuncin perifrica. Sndrome de compartimiento abdominal.
Autor: Julieth Muoz, Enf.

ndice

MANEJO DE DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES Y VENIPUNCIN PERIFRICA

DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 GUAS PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Y TROMBOFLEBITIS RELACIONADAS CON LOS CATTERES INTRAVASCULARES

SNDROME DE COMPARTIMIENTO ABDOMINAL

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DEFINICIN ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 TRASTORNOS FISIOLGICOS ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 CLNICA ..................................................................................... 12 PACIENTES EN RIESGO .............................................................. 13 DETECCIN TEMPRANA Y PREVENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 MANEJO .................................................................................... 14 MEDICIN DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL ....................... 15

MANEJO DE DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES Y VENIPUNCIN PERIFRICA DEFINICIONES Higiene de manos

Lavado de manos Lavado de manos con jabn no antimicrobiano y agua. Antisepsia de las manos Puede hacerse de dos formas:
Lavado antisptico: Lavado con jabn antisptico y agua. Frotado de manos antisptico: Uso de agente que no requiere agua, como un alcohol. Se emplea etanol o alcohol isoproplico de 60 a 95% (w/w) en forma de rinse, que es la presentacin recomendada, gel o espuma. Se aplican 3 a 5 ml del producto en una mano y a continuacin, se frotan todas las superficies de ambas manos hasta que se sequen (15 a 25 segundos).

Antisepsia quirrgica de las manos y antebrazos Puede hacerse de dos formas:

Lavado con jabn antisptico y agua, de las manos y antebrazos por dos minutos. Lavado con jabn no antimicrobiano y agua, de las manos y antebrazos por un minuto; secado y luego frotar con alcohol por tres a cinco minutos, dejando secar por completo.

La antisepsia quirrgica exige uas cortas y limpias. No se pueden usar uas artificiales y se deben retirar los anillos u otros adornos de manos y antebrazos. Las manos y antebrazos no deben tener lesiones que afecten la integridad de la piel o de carcter infeccioso. Descontaminacin de las manos Reduccin del recuento bacteriano a travs de antisepsia. Agente antisptico sin agua Que no requiere agua exgena, como el alcohol.

Barrera estril mxima La que incluye tapabocas, gorro, guantes estriles, vestido estril y campos estriles grandes. Barrera estril estndar La que incluye guantes estriles y campo estril pequeo. Biofilm Es una pelcula de polisacrido secretada por las bacterias que recubre la pelcula de fibrina y fibronectina que se deposita sobre los catteres y otros dispositivos intravasculares lo que le permite a las bacterias fijarse a estos dispositivos, multiplicarse y evitar su destruccin por las defensas del organismo y los antibiticos. Bacteremia por catter Signos clnicos de bacteremia, sin otra causa de infeccin, que ceden al retirar el catter. La confirmacin se realiza por la presencia de cultivos positivos para el mismo germen en la punta del catter y los hemocultivos. Contaminacin del catter Cultivo positivo para uno o ms grmenes en el extremo del catter, con hemocultivos negativos para los mismos. Infeccin del sitio de insercin del catter: Presencia de signos claros de infeccin, a saber: Eritema, calor, induracin y/o secrecin purulenta, en una zona de ms de 10 mm. de dimetro alrededor del punto de insercin. Sepsis por catter Signos de infeccin sistmica con o sin compromiso hemodinmico, sin otro foco infeccioso aparente, con cultivo positivo para el mismo germen o grmenes, en la punta del catter y en los hemocultivos de sangre perifrica. Sitios de ingreso de la infeccin asociada a los catteres En orden de importancia son: El empate del catter, el sitio de insercin en la piel, la diseminacin hematolgica distante y la solucin de infusin contaminada.

GUAS PARA LA PREVENCIN DE INFECCIN Y TROMBOFLEBITIS RELACIONADAS CON LOS CATTERES INTRAVASCULARES
Cree equipos de mdicos y enfermeras para la insercin, manejo y control de estos dispositivos. Promueva la educacin continuada en este campo. Sitio de insercin Para catteres venosos perifricos prefiera en orden decreciente:
Manos Antebrazo Mueca y brazo Extremidad inferior

Para catteres venosos centrales prefiera en orden decreciente:

Subclavia Yugular interna Femoral

Contraindicado: Piel con signos de infeccin, infiltracin o necrosis, fstulas arteriovenosas. Preferiblemente se hace venipuncin. La venodiseccin se hace como ltimo recurso. Se recorta el vello si es necesario. Material del catter En catteres perifricos prefiera las cnulas o catteres plsticos, como el de Tefln o de poliuretano, a las agujas hipodrmicas metlicas. En catteres centrales de larga duracin o en pacientes de alto riesgo de infeccin, prefiera catteres de silicona. Tcnica asptica Higiene de las manos: Para la insercin y mantenimiento (curaciones) de catteres perifricos cortos y medianos: Antisepsia de las manos. Para la insercin de catteres centrales por va perifrica (CCVP) y catteres centrales: Antisepsia quirrgica de las manos.


 Uso de guantes estriles, o guantes nuevos no estriles, si se emplea la tcnica de no tocar para la insercin de catteres perifricos cortos y de mediana longitud. Para la insercin de CCVP y catteres centrales uso de guantes estriles. Realice higiene de las manos despus de retirarse los guantes. Barrera estril estndar para la insercin de catteres perifricos cortos y de mediana longitud. Barrera estril mxima para CCVP y catteres centrales. Antisepsia de la piel: Use jabn con gluconato de clorexidina al 2% en solucin acuosa. Apsitos Apsito absorbente si hay drenaje de lquido (sangre o lquido seroso). Apsito transparente, semipermeable de poliuretano en los dems casos, el cual se puede dejar durante todo el tiempo que dure el catter, mientras conserve su integridad y no haya sufrido contaminacin visible. Dispositivos para asegurar los catteres Prefiera los que no usan suturas. Filtros en lnea No se recomiendan. Antimicrobianos en los catteres En catteres perifricos no se usan. En catteres centrales se recomiendan para pacientes de unidades de cuidado intensivo, unidades de quemados, pacientes neutropnicos y en las unidades donde la tasa de infeccin exceda 3.3/1000 das de catter. Los antimicrobianos que han dado buen resultado son la clorexidina- sulfadiazina de plata y la minociclina- rifampicina, cuando recubren la superficie interna y externa del catter o antimicrobianos integrados a la pared del catter que se van liberando hacia la circulacin, como el catter Vantex que libera como agente antimicrobiano iones de plata durante 15 das. Profilaxis antibitica No se usa. Aceites o pomadas antimicrobianas en el sitio de insercin No se usan en catteres perifricos ni centrales.

Reemplazo de catteres Perifricos cortos: Se cambian cada 72 a 96 horas. Perifricos de longitud media: Se cambian slo cuando hay indicaciones especficas.

Catteres venosos centrales, incluyendo los CCVP: No se recomienda el cambio peridico o rutinario ni a travs de guas metlicas. Slo se cambian cuando haya indicacin precisa. Catteres de arteria pulmonar: No se requiere el cambio rutinario de los catteres antes de 7 das. No hay recomendacin especfica despus de este tiempo. Catteres arteriales: No se recomienda el cambio rutinario. Se cambian segn necesidad. Reemplazo de los equipos de administracin Equipo de venoclisis: Entre 72 y 96 horas. Si el fluido facilita el crecimiento microbiano, como la sangre o la nutricin parenteral, el reemplazo se hace cada 24 horas. Llaves de paso y extensiones: Se deben cambiar con los equipos de venoclisis. Sistemas de infusin que no usan agujas hipodrmicas: Pueden incrementar la infeccin si no se usan apropiadamente. Se deben cambiar cada 24 horas. Antes de desempatar y cambiar cualquier lnea de un sistema de venoclisis, limpie con gasa estril embebida con alcohol antisptico.

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SNDROME DE COMPARTIMIENTO ABDOMINAL DEFINICIN

Conjunto de trastornos fisiolgicos consecutivos a un incremento agudo en la presin intraabdominal, que significa una presin mayor de 1 mmHg 20 cm de agua. (1,36 cm de agua = 1 mmHg). Normalmente la presin intraabdominal es cercana a cero y aumenta en la medida que el ndice de masa corporal se incrementa. Las causas del aumento de la presin intraabdominal son: Aumento del volumen intraabdominal por incremento del contenido de lquido intersticial del intestino (edema) y/o presencia de compresas, hematomas, etc. Reduccin del rea de la pared abdominal, que la hace insuficiente para contener el volumen intraabdominal, como ocurre despus de varios das de estar la cavidad abdominal abierta, en la que la pared abdominal se retrae. La mortalidad de este sndrome, an con tratamiento, es de alrededor del 0%.

TRASTORNOS FISIOLGICOS
Tracto digestivo Isquemia esplcnica que afecta todos los rganos intraabdominales. Ocurre con presiones > 18 mmHg. Rin Isquemia renal que lleva a oliguria y anuria. La funcin renal se reduce en un: 30% cuando la presin intraabdominal es > 18 mmHg 6% cuando la presin intraabdominal es > 2 mmHg 100% cuando la presin intraabdominal es > 3 mmHg

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Sistema cardiovascular Reduccin del gasto cardaco por reduccin del retorno venoso debido a compresin de la vena cava inferior y vena porta y, adems, por disminucin de la contractilidad cardaca consecutiva a aumento de la presin intratorcica. Los parmetros clnicos reflejan el estado de hipovolemia excepto la presin venosa central que se eleva por efecto del aumento de la presin intratorcica. La entrega de oxgeno normal de 600 ml/min/m2 se reduce en: 20% cuando la presin intraabdominal es > 15 mmHg 65% cuando la presin intraabdominal es > 25 mmHg 100% cuando la presin intraabdominal es > 35 mmHg Sistema respiratorio Se produce hipoventilacin que lleva a retencin de CO2 y a hipoxia como consecuencia de la disminucin del volumen y distensibilidad intratorcicos. El aumento de la presin intrapleural se traduce en elevacin de la presin de la va area. Sistema nervioso central Incremento de la presin intracerebral por drenaje venoso cerebral impedido. Pared abdominal Isquemia.

CLNICA
Los signos y sntomas se manifiestan cuando el sndrome est avanzado. Incluyen disnea, oliguria o anuria, distencin abdominal, obnubilacin, hipotensin, taquicardia, ingurgitacin yugular.

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PACIENTES EN RIESGO
Aquellos sometidos a una o varias de las siguientes condiciones: Cirugas abdominales prolongadas y complejas. Grandes volmenes de fluidos administrados para la reanimacin. Ciruga de control de dao abdominal. Cierre de la pared abdominal a presin, despus de laparotoma. Lesiones extensas de miembros inferiores por trauma o quemaduras. Trauma mayor. Ascitis masiva aguda. Pancreatitis aguda severa. Fracturas plvicas. leo y obstruccin intestinal. Neumoperitoneo.

DETECCIN TEMPRANA Y PREVENCIN

El diagnstico se hace midiendo la presin intraabdominal a travs de varios mtodos: Medicin directa a travs de puncin abdominal con aguja de Verres, conectada a un manmetro. Medicin indirecta, puncionando la vena femoral que se conecta a un manmetro. Medicin indirecta, midiendo la presin intravesical. Es la que se usa de rutina y se ha correlacionado adecuadamente con la presin intraabdominal . La deteccin temprana se logra seleccionando los pacientes de alto riesgo, a quienes se les mide la presin intraabdominal peridicamente, cada 2 a 8 horas segn necesidad. La prevencin se hace dejando el abdomen abierto a travs de una laparostoma, despus de cirugas que se consideren de alto riesgo, como en los casos mencionados anteriormente.

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MANEJO
El tratamiento del Sndrome de Compartimento Abdominal se hace descomprimiendo la cavidad abdominal a travs de una laparostoma. Foto 1

Laparostoma por sndrome de compartimiento abdominal. Observe el enorme volumen de las asas intestinales por el edema. Recubrimiento por la bolsa de Bogot, que se fija con sutura a la pared abdominal.
Cortesa del Doctor Camilo Daz.

Las indicaciones actuales para laparostoma tienen en cuenta: Presin intraabdominal, diuresis, entrega de oxgeno y presin de la va area. Un enfoque prctico indica laparostoma cuando se encuentra: Presin intraabdominal > 20 mmHg Diuresis < 0. ml/kg/hora Entrega de oxgeno < 600 ml/min/m2 Presin pico de la va area >  mmHg La presin intraabdominal > 26 mmHg, independientemente de otras variables, es indicacin de laparostoma.
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MEDICIN DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL

Se obtiene a travs de la medicin de la presin en la vejiga urinaria. Equipo Solucin salina normal. Equipo de venoclisis. Bureta intercalada entre la lnea de venoclisis y el equipo de presin venosa (Buretrol). Equipo de presin venosa central. Extensin en Y. Bolsa recolectora de orina (Cistoflo). Catter urinario (sonda de Foley). Los equipos se ensamblan como aparece en la Figura 1.
Figura 1

Ensamble del equipo para medir la presin vesical

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Nivel de la snfisis pubis

1. Solucin salina normal.

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2. Equipo de venoclisis. 3. Bureta intercalada entre la lnea de venoclisis y el equipo de presin venosa (Buretrol). 4. Equipo de presin venosa central. 5. Extensin en Y.

6. Bolsa recolectora de orina (Cistoflo). 7. Catter urinario (sonda de Foley).

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Procedimiento Paciente en posicin horizontal. Desocupe la vejiga en el Cistoflo. Purgue el equipo y llene el Buretrol con 50 ml de solucin salina normal. Cierre la llave que va al Cistoflo. Infunda 100 ml en la vejiga. Ubique el cero de la escala a nivel de la snfisis del pubis. Permita el paso de solucin salina normal desde la vejiga hacia la lnea de medicin. Realice la lectura de la presin. Tenga en cuenta descartar el volumen adicionado a la vejiga para calcular la diuresis. Contraindicaciones de la medicin de presin intravesical Fractura plvica. Lesin uretral. Vejiga neurognica. Lesiones vesicales.

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abc

Glosario

ndice de masa corporal (IMC) Medida de la composicin corporal que se obtiene con la siguiente frmula: Peso dividido por la altura elevada al cuadrado = kg/m2 En adultos normales de 19 a 6 aos el IMC oscila entre 19 y 28. Esplcnico Referente a las vsceras intraabdominales. Ciruga de control de dao Tcnica quirrgica aplicada en pacientes con graves y mltiples lesiones traumticas e inestabilidad severa hemodinmica, dirigida a controlar la hemorragia rpidamente y el escape de lquido intestinal si lo hay, para luego suspender el procedimiento quirrgico y anestsico y completar la reanimacin adecuada del paciente y posteriormente, en mejores condiciones generales completar el reparo quirrgico. Laparostoma Creacin de una comunicacin de la cavidad abdominal con el exterior, a travs de una apertura de la pared abdominal (laparostoma), comunicacin que se mantiene por perodos variables de tiempo, generalmente varios das y que tiene objetivos diversos como reduccin de la presin intraabdominal, manejo de la infeccin intraabdominal y de las fstulas del tracto digestivo, etc.

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Bibliografa

Manejo de dispositivos intravasculares y venipuncin perifrica

Hieshman. H., et al: THE INFLUENCE OF HAND HYGIENE PRIOR TO INSERTION OF PERIPHERAL
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Pittet,Didier: HAND HYGIENE: IMPROVED STANDARDS AND PRACTICE FOR HOSPITAL CARE. Current
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CDC (Centro para el control y prevencin de la enfermedad de los Estados Unidos de Amrica)

GUAS PARA LA PREVENCIN DE INFECCIONES RELACIONADAS CON LOS CATTERES INTRAVASCULARES. 2002.

Bibliografa

Sndrome de compartimiento abdominal.

Moore, A.F., et al: INTRA-ABDOMINAL HYPERTENSION AND THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME.
Br J Surg, 91 (9): 1102, 2004.

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Viaflex es una marca registrada de Baxter International Inc.

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