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Limitacin en el flujo de aire no totalmente reversible, asociada a cambios patolgicos en el pulmn, congruentes con destruccin del parnquima pulmonar (enfisema) e inflamacin de las vas respiratorias pequeas (Bronquiolitis Bronquitis), que generan como consecuencia obstruccin de las vas respiratorias y limitacin en el flujo de aire.
Inflamacin
Destruccin parenquimatosa
EPOC
Carga de enfermedad
Aumento de la prevalencia es directamente relacionada con el consumo de cigarrillo Hay amplia relacin con la polucin del aire y el trabajo con biomasa y quema de madera. La prevalencia va en aumento por el cambio de las pirmides poblacionales y la continua exposicin a los factores de riesgo Es una patologa de alto costo a escala epidemiolgica
Factores de Riesgo
Exposicin a Partculas
y Cigarrillo y Polvo ocupacional
(Orgnico o Inorgnico) y Polucin del aire (Indoor Exposicin a humo de lea) y Polucin del aire Outdoor.
Stress Oxidativo Fagocitos y energia Edad Genero Infecciones Respiratorias Infancia, aumentan las exacerbaciones - HIV Estado socioeconomico Estado Nutricional Comorbilidades Gentica
Gentica
Alelo M Valores normales Alelo S Reduccin discreta Alelo Z Reduccin importante 1% de los pacientes con EPOC tienen dficit de alfa1 AT, si hay asociacin con factores de riesgo modificables (Cigarrillo), el desarrollo de EPOC es mas temprano
Cigarrillo
El desarrollo del riesgo es dosis dependiente (Edad de inicio, Nmero de paquetes ao) NO TODOS LOS FUMADORES DESARROLAN EPOC Solo el 15% de las variaciones en VEF1 se explican por los paquetes ao Fumar en el embarazo afecta el desarrollo pulmonar fetal
Cocinar con lea tiene una tasa de mortalidad de 2 millones de peronas al ao alrededor del mundo
Reduccin del flujo espiratorio forzado es el rasgo mas importante del EPOC Aumento del volumen residual y del la relacin entre este y la capacidad total Distribucin no uniforme de la ventilacin Alteraciones en ventilacin y perfusin
Intercambio de gases
Hipoxemia e hipercapnia Alteraciones en la ventilacin perfusin asociadas al compromiso de va area pequea empeoran el equilibrio entre la ventilacin y la perfusin
Historia Natural
Tos crnica Produccin de esputo Progresiva disnea
Confirmacin se hace Por espirometra FEV1 menor 80% y Relacin FEV/FVC 0.7
Estadio I: tos cronica con produccion de esputo por muchos aos Estadio II (moderado): Disnea que puede interferir con actividades diarias (en este momento es cuando consultan) Estadio III (severo): Tos, produccion de esputo, disnea en empeoramiento yu signos, hipoxemia arterial, IC derecha, caquexia y depresion
Rx de torax?
Diagnostico diferencial
EPOC Desarrollo en la segunda mitad de la vida Sntomas progresivos Larga historia de factores de riesgo Disnea durante ejercicio Alteracin de flujo de aire irreversible
Asma Instauracin temprana Sntomas varan durante el da(temprano en la maana o en la noche) Asociacin a atopia Historia Familiar de asma Alteracin en flujo de aire reversible
Insuficiencia Carciaca Congestiva Estertores bibasales a la auscultacion Rx de Torax con edema pulmonar o redistribucin de flujo Restriccin pulmonar Signos de congestin hdrica No hay tos con frecuencia
Bronquiectasias Largos volmenes de esputo purulento Asociada con coinfeccin bacteriana Rx de trax muestran dilatacin bronquial o bullas Vmica
Tuberculosis pulmonar Desarrollo en todas las edades Rx de torax con infiltrados pulmonares (apicales) Signos y sntomas generales Tos productiva y hemoptisis
Terapia
-
Factores determinantes de la severidad Sntomas Limitacin en el flujo de aire Frecuencia de las exacerbaciones Asociacin a complicaciones Presencia de Falla respiratoria Estado de salud general Numero de medicamentos necesarios para el tratamiento
Frmacos
Ningn frmaco mejora a largo plazo el deterioro de la funcin respiratoria (Evidencia A) Terapia tiende a ser progresiva y acumlativa Dependen () de la respuesta del paciente
Broncodilatadores
Son centrales en el tratamiento del EPOC Se prefieren inhalados Dependen de la respuesta del paciente Se pueden prescribir a necesidad o de forma constante Son preferidos los de accin prolongada Se pueden combinar
B2 agonistas
Medicamento Fenoterol Salbutamol Termutalina Larga accion Formoterol Salmeterol 4.5 12 25 -50 12 horas 12 horas Inhalador (ug) 100 200 (MDI) 100 200 (MDI) 400 - 500 (MDI) Duracion 4 6 horas 4 6 horas 4 6 horas
Hipokalemia Taquicardia
Anticolinrgicos
Medicamento Iptratropio Oxitropio Tiotropio gU 20 - 40 100 18 Horas 6 -8 7 -9 24
Afectan la trasmisin preganglionica al interactuar con los repectores M2 (corta accion) M1 M3 Tiotropio Relativamente seguros
Metilxantinas
Medicamento Aminofilina Teofilina Tabletas 200 600 mg 100 -600 mg Horas 24 24
Esteroides inhalados
Medicamen to Beclometasona Budesonida Fluticasona Triamcinolona uG 50 -400 100 -200 - 400 50 -500 100
Oxigenoterapia
Es la nica intervencin farmacolgica que ha demostrado reduccin en la mortalidad en pacientes con EPOC Saturacion superior a 90% y PaO2 60 mm Hg Signos de HTP o ICC derecha
La exacerbacin es el empeoramiento de los sntomas basales, de inicio agudo, sostenido y ms severo que las variaciones diarias usuales, que requiere de cambio de la medicacin. Se manifiesta por aumento de la tos, expectoracin, sibilancias, disnea, opresin torcica, fatigabilidad, etc.
1. Historia clnica 2. Examen Fsico 3. Para clnicos: Gases arteriales Medicin de la PaO2 y la PCO2 4. Radiografa de Trax 16 20 tienen hallazgos que modifican el manejo
Criterios de severidad
EPOC severo o exacerbaciones recurrentes, usos de dosis altas de broncodilatadores FC mayor a 110 FR mayor a 30, retracciones, movimiento paradojico del abdomen, FA, ICC, alteraciones de conciencia PaO2 menor 50 mm Hg o 40 mmHg (Bogot) pH menor 7.3 e hipercapnia
Ventilacin mecnica
Disnea severa Taquipnea persistente (FR 35 x min) Hipoxemia severa refractaria Acidemia pH menor 7.25 Alteracion del estado de conciencia
Oxigenoterapia (CN a 2 litros o ventury al 35%) - La hipoxemia y la acidosis pueden empeorar si de dan FiO2 altas, en estos casos de hace con precaucin.
Esteroides
Metilprednisolona IV 0.5 mg/Kg IV cada 8 horas por 3 dias luego se descala la dosis por 8 dias Prednisona 30 40 mg Kg por 7 a 10 dias Hidrocortisona 100 mg IV cada 6 horas
Sintomas cardinales. Aumento de a disnea Aumento del volumen del esputo Aumento de la purulencia del esputo Presencia de 3 sintomas Presencia de dos Presencia de 1
Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color to nature and out patient management of acute exacerbations of COPD.
Grupos de clasificacion Grupo A: Exacerbaciones leves, EPOC leve o moderado, sin historia de exacerbaciones repetidas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae. Grupo B: Exacerbaciones moderadas, EPOC severo (VEF1 menor de 50%) - exacerbaciones frecuentes (Klebsiella pneumonia, E. coli, Proteus, Enterobacter). Grupo C: EPOC severo y exacerbacin severa, repetido de antibiticos (4 o ms al ao) Tienen alta probabilidad de tener Pseudomona aeruginosa
Indicaciones de hospitalizacion
Enfermedad de base severa Aumento de sintomas Exacerbacion prolongada CF IV NHYA Comorbilidades Cor pulmonale descompensado Soporte en casa inadecuado
Egreso
No hay signos de exacerbacion No hay desaturacion Necesidad de broncodilatadores cada 4 horas o mas Entiende el manejo Se puede hacer seguimiento ambulatorio