1.

SITUACIN PROBLEMTICA: Paciente adulta mayor de 86 aos de edad ingresa al servicio de emergencia a las 7:20 am en silla de ruedas despierta, no pronuncia palabras, acompaada de familiar quien refiere que al despertar manifest dolor de cabeza intenso, motivo por el cual asisten. Al controlar las funciones vitales present: P/A: 180/100 P: 98 X FR: 22 X T: 36.9

Cerca de las 7:30 paciente es evaluada por medico de turno quien solicita la administracin de captopril sublingual una tableta de 200mg, paciente queda en observacin en la silla de ruedas alrededor de las 8:00 am inicia con respiracin ineficaz y sialorrea, se controla la saturacin de oxigeno: 86% administrndose oxgeno con mascarilla a 5 litros por minuto. A las 8:30 se instala va perifrica permeable administrndose ClNa al 0.9% seguidamente se le administra furosemida 2 ampollas ev. Se le ingresa a reposo donde el medico de turno procede a colocar un tubo de mayo y procedemos a aspirar secreciones y se efectiviza electrocardiograma. 9:10 se evidencia relajacin de esfnteres y se procede a la colocacin de sonda vesical con bolsa colectora se instala monitor para control y monitoreo de las funciones vitales: P/A: 220/120 P: 70X FR: 22X

9:40, paciente en mal estado general, chocada pasa a las unidad de trauma shock, mdico de la unidad de cuidados intensivos coloca un tubo endo-traqueal nmero 18 se aspirara secreciones blanquecinas. Paciente recibe ventilacin asistida a ambu. 10:30 control de funciones vitales: P/A: 170/110 FC: 89 X FR: 23 X T: 36.2 SatO2: 90% se

le toma muestra de sangre arterial para anlisis de gases arteriales, se coloca sonda nasogstrica y se aspira secrecin liquida blanquecina con rastras de sangre. Se toma paca radiogrfica y tomografa axial computarizada, 12:10 se controla funciones vitales: P/A: 187/80 FC: 70 X FR: 29 X T: 36.1 SatO2: 99%. A la valoracin, paciente en mal estado

general, pupilas isocoras midriticas no reactivas ausencia del reflejo corneal; abdomen blando represable, sonda nasogstrica drenando a gravedad eliminando secrecin biliosa, sonda Foley permeable conectada a bolsa colectora, orina de color amarillo claro al estmulo doloroso moviliza levemente los miembros superiores e inferiores con escala de Glasgow en 5 puntos RECOLECCIN DE DATOS A. Filiacin:

Nombre: Oliva Merino Antonina Edad: 85 aos Sexo: Femenino Raza: Mestiza. Peso: 59 kg. Estado civil: Casada Grado de instruccin: Secundaria completa Idioma: Castellano Religin: Catlico Lugar de Nacimiento: Chimbote Fecha de nacimiento: 21 de diciembre 1928 Lugar de procedencia: Chimbote Fecha de Ingreso: 23/05/13

B. Valoracin. Paciente de sexo femenino de 85 aos de edad con Diagnostico de Enfermedad Cerebro Vascular Hemorrgico Intraparenquimal Masivo Sumado a Crisis Hipertensiva y Neumona Aspirativa; se encuentra en mal estado general con Escala de Glasgow e 3 puntos, palidez marcada en piel y mucosas, con tubo endotraquel conectado a amb para ventilacin asistida y tubo de mayo para aspirar secreciones, sonda nasogstrica drenando secrecin biliosa, catter venoso perifrico en ambas extremidades

superiores, permeable infundiendo ClNa al 0.9% en el izquierdo y dopamina en el derecho; y sonda vesical permeable drenando en bolsa colectora. C. Examen Fsico CfaloCaudal: Mal estado general con Escala de Glasgow de 3 puntos (coma). Se encuentra en un estado regular de higiene. Cabeza: Dimetros normales, normo ceflico, escaza implantacin de cuero cabelludo, ligeramente limpio. Frente: Simtrico, no presenta cicatriz. Cejas: Simtrico, libre de cicatrices, buena implantacin. Ojos: Conjuntivas normales Pestaas: Simtrico y pobladas. Pupilas: Isocoras midriticas, no foto reactivas y ausencia de reflejo corneal. Nariz: Permeable, simtrico, presencia de sonda nasogstrica en fosa nasal derecha.

Odo: Formacin de pabelln auricular. Cara: piel plida, presenta manchas propias del embarazo. Boca: Mucosa seca, ausencia de algunas piezas dentarias, presencia de tubo endotraquel t tubo de mayo. Cuello: Simetra, trquea central mvil. Trax: Simtrico, presencia de derivaciones precordiales. Mamas: Simtrico, pigmentacin de areola presencia de estras. Abdomen: ligeramente blando distendido. Miembros Superiores: simtricos, ntegros, con va perifrica en ambos brazos con cloruro de sodio al 0.9% e infusin de dopamina. Genito urinario: relajacin de esfnter, presencia de sonda Foley conectado a bolsa colectora. Miembros Inferiores: simtricos con presencia de edemas en los pies.

D. Controles De Signos Vitales al ingreso del paciente

Presin Arterial 180/100

Frecuencia Cardiaca: 98 X

Frecuencia Respiratoria: 22 X

Temperatura:

Saturacin de O2:

36.9

93%.

E. Diagnostico Medico: Enfermedad Cerebrovascular Hemorrgico Masivo + Crisis hipertensiva

2. MARCO TEORICO: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR HEMORRGICO. La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de signos neurolgicos focales, que persisten por ms de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusin de un vaso y puede tener manifestaciones transitorias (ataque isqumico transitorio) o permanentes, lo que implica un dao neuronal irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una coleccin hemtica en el parnquima cerebral o en el espacio subaracnoideo.

a) Hemorragia intraparenquimatosa: Tipo de ictus hemorrgico en el cual se produce hemorragia directamente en el encfalo. Es causada muy a menudo por hipertensin y se asocia con aumento de la presin intracraneal. La ICH suele ocurrir en los ganglios basales, tlamo, protuberancia y sustancia blanca cerebral y cerebelar. Corresponde, en promedio, a 10% de los accidentes cerebrovasculares y su ndice de mortalidad es de 50%. b) Hemorragia intraparenquimatosa Hipertensiva: la hemorragia parenquimatosa consecuencia de la ruptura espontanea de una arteriola

hipertensiva suele ser

penetrante en la profundidad de cerebro. Las ubicaciones ms frecuentes son: los ganglios basales (el putamen, el tlamo, y la sustancia blanca profunda adyacente), la parte profunda del cerebro y la protuberancia. Las arterias de las zonas mencionadas al parecer son ms propensas a lesionarse a causa de la hipertensin. Algunas veces la hemorragia es escasa y otras se forma un gran coagulo que comprime al tejido adyacente, provocando la herniacin del cerebro y la muerte. La sangre penetra en el sistema ventricular lo que incrementa considerablemente la morbilidad. La mayor parte de las hemorragias intracraneales hipertensivas evolucionan a lo largo de 30 a 90min, mientras que las segundarias a un tratamiento anticoagulante se prolonga hasta 24 a 48 h. En un plazo de 48 h, los macrfagos comienzan a fagocitar la superficie ms externa de la hemorragia, al cabo de unos seis meses, la hemorragia suele haber desaparecido y se ha convertido en una cavidad con forma de grieta de color naranja, revestido por tejido cicatricial hemosiderina. c) Fisiopatologa. La Hemorragia Intracraneal hipertensiva es el resultado de la ruptura de la pared de pequeas arterias penetrantes en los sitios correspondientes a los micro aneurismas de Charcot y Bouchard. En estas arterias existe degeneracin de la media y de la capa muscular, con hialinizacin de la ntima y formacin de microhemorragias y trombos intramurales. La ruptura del vaso ocurre frecuentemente en los sitios de bifurcacin, en donde la degeneracin de sus capas es ms prominente. La hemorragia cerebral hipertensiva muy probablemente del sangramiento de un vaso arterial nico, sin clara relacin con los microaneurismas de Charcot y Buachard, por la ruptura de la pared del mismo debilitado por los cambios degenerativos y lipohialinosis, pudiendo haber relacin entre el dimetro de la arteria comprometida y el tamao de la hemorragia. No hay por contrario relacin entre severidad de la hipertensin y la magnitud de la hemorragia, existe ms bien correlacin precipitante con alza glial y macrfagos cargados de

momentnea de la presin arterial por esfuerzo fsico, estress emocional, o por

medicacin simptico mimtico. Esto se pone de manifiesto porque la mayora de las hemorragias se presentan en vigilia y actividad. La hemorragia determina

hipertensin endocraneal y alteracin de los mecanismos de autorregulacin de la circulacin con desarrollo de isquemia local y edema. La hemorragia ocupa espacio y desplaza al tejido sano, irrumpe en el disecando entre las fibras de la sustancia blanca d) Manifestaciones Clnicas: se caracteriza por una deficiencia neurolgica focal de comienzo brusco. Las convulsiones son poco frecuentes. La deficiencia neurolgica empeora durante los 30 a 90 min, y se acompaa de un nivel de vigilia ves ms apagado y de signos de hipertensin intracraneal como cefalea y vmitos. La

hemorragia del putamen, que es la hemorragia hipertensiva ms frecuente, se ubica invariablemente en la capsula interna adyacente, por lo tanto la hemipleja

contralateral, constituye el signo centinela. En los casos ms leves la cara se desva hacia un lado por 5 a 30 min, el lenguaje es entrecortado, los brazos y las piernas pierden fuerzas y los ajos se desvan hacia el lado opuesto de la hemiparesia. En algunos casos, la parlisis empeora hasta que las extremidades son flcidas o

presenten rigidez en extensin. Cuando hemorragia es abundante la degenera en estupor a medida que aparecen los signos de compresin de la parte superior del tronco enceflico. A continuacin el paciente cae en coma, que se acompaa de respiracin profunda irregular o intermitente, pupila ipsolateral dilatada y fija, y rigidez de descerebracin. En los casos ms leves, el edema que se acumula en el tejido cerebral adyacente provocando deterioro progresivo 12 a 72 horas. e) Diagnstico: la hemorragia suele descubrirse de manera fortuita al realizar una tomografa computarizada CT del encfalo durante la evaluacin inmediata de un accidente cerebrovascular. f) Tratamiento de urgencia: es importante prestar especial atencin al cuidado de las vas areas, pues a menudo el estado de vigilia se encuentra abatido. Tambin es importante mantener la presin arterial inicial hasta conocer los resultados de la TC. En los pacientes con una hemorragia subaracnoideo, la presin arterial se debe normalizar con medicamentos no vasodilatadores. En caso de hemorragia cerebelosa o con depresin del estado mental y signos radiogrficos de hidrocefalia se realiza una evacuacin neuroquirrgica de urgencia. Los datos de la exploracin fsica y los resultados de la CT dictaran la necesidad de realizar pruebas de nueroimagen como una resonancia magntica o una angiografa cerebral ordinaria. Pacientes letrgicos o

en estados de coma deben recibir tratamiento para una

supuesta hipertensin

intracraneal, con intubacin traqueal e hiperventilacin, administracin de manitol y elevacin de la cabecera de la cama al mismo tiempo que se solicita una valoracin quirrgica.

CRISIS HIPERTENSIVA Se define como la elevacin de la presin arterial (PA), habitualmente superior a 220/120 mmHg, debiendo diferenciarla de la falsa crisis hipertensiva, urgencia y emergencia hipertensiva. En situaciones que se acompaan de hipertensin intracraneal aguda, como algunos ACV, en los infartos cerebrales con disminucin del flujo sanguneo cerebral o en los traumatismos craneoenceflicos, as como en

pacientes tetrapljicos que presentan lesin medular por encima de las neuronas simpticas, se han descrito crisis hipertensivas.

3. Diagnsticos de Enfermera Datos Seleccionados Crisis Hipertensiva. Confrontacin Con La Literatura Anlisis e Interpretacin con valores causa Diagnstico de Enfermera Alteracin del bienestar R/C vasodilatacin (cefalea)

Incremento intenso y repentino de la presin La presin arterial arterial a un nivel que supera los 200-120 mm Hg, superiores que aparece con ms frecuencia en la hipertensin muchos no tratada y en los pacientes que han dejado de especialmente a

230/150

problemas a nivel

evidenciado por aumento de la tensin arterial.

tomar la medicacin antihipertensiva prescrita. neurolgico y ms an si se Entre los signos caractersticos se incluyen cefalea presenta en pacientes de edad marcada, vrtigo, diplopa, tinnitus, hemorragia avanzada. Los signos como:

nasal, contracciones musculares, taquicardia y cefalea intensa y desorientacin otras arritmias cardacas, la distensin de las venas sin respuesta verbal son que nos del cuello, pulso dbil, nuseas y vmitos. El llevan a pensar que la paciente paciente puede estar confuso, irritable o corre el riesgo hacer un accidente

estuporoso, y esta crisis puede facilitar la aparicin cerebro vascular. En el caso de la de convulsiones, coma, infarto de miocardio, paciente insuficiencia renal, parada cardaca o ictus. presentaba estos

sntomas agregando epistaxis. Deterioro gaseoso

Perdida

De

La El contenido de la conciencia que consiste en la La enfermedad cerebrovascular suma de las funciones cognitivas (memoria) y excepcionalmente afectivas, y el nivel de conciencia que se mide por prdida de cursa con o

del R/C

intercambio accidente

Conciencia

conciencia

cerebrovascular hemorrgico

la

intensidad

del

estmulo

requerido

para acompaarse de cefalea brusca dao la cerebral fisiologa u de

E/E confusin y agitacin. Incontinencia urinaria total r/c disfuncin neurolgica que desencadena la miccin en momentos impredecibles e/e falta de conciencia del llenado vesical.

mantener los ojos abiertos y que invariablemente causando

suele acompaarse de prdida de tono muscular. deteriorando

Puede existir, pues, alteracin del contenido de la diferentes rganos. En caso de la conciencia sin afectarse el nivel de la misma (por paciente, ejemplo, crisis parcial compleja). se mostraba

desorientada, con dificultad para el intercambio gaseoso, relajacin de esfnteres.

Coma

Estado de inconsciencia profunda, caracterizado Paciente en coma profundo con por la ausencia de movimientos oculares escala como de Glasgow 4

Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro (muerte

espontneos, de respuesta a estmulos dolorosos y puntos, se relacionado a muerte del lenguaje. La persona no puede ser despertada. cerebral esto debido a la

neuromuscular

cerebral) e/e postra miento en cama y escala de coma Glasgow 4 puntos. Deterioro de la nutricin r/c nervios craneales daados e/e incapacidad alimentos. para deglutir

El coma puede ser el resultado de un traumatismo, hemorragia masiva producto de tumor cerebral, hematoma, estado txico, la hipertensin arterial, por ende

enfermedades infecciosas agudas con encefalitis, ruptura de arteria y arteriolas que enfermedad vascular, envenenamiento, acidosis irrigan el cerebro. Tal como lo diabtica o intoxicacin. muestra la placa de rayos x y la tomografa axial computarizada, se observa

 Deterioro del intercambio gaseoso R/C accidente cerebrovascular E/E confusin y

1. Alteracin

del

bienestar

R/C

vasodilatacin (cefalea) evidenciado por aumento de la tensin arterial.

hemorrgico agitacin.

Incontinencia urinaria total disfuncin desencadena neurolgica la miccin

r/c que en

2. Deterioro del intercambio gaseoso R/C accidente E/E cerebrovascular confusin y

hemorrgico agitacin.

momentos impredecibles e/e falta de conciencia del llenado vesical. Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro neuromuscular (muerte cerebral) e/e postra miento en

3. Incontinencia urinaria total disfuncin desencadena neurolgica la miccin

r/c que en

cama y escala de coma Glasgow 4 puntos. Alteracin del bienestar R/C

momentos impredecibles e/e falta de conciencia del llenado vesical. 4. Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro neuromuscular (muerte cerebral) e/e postra miento en

vasodilatacin (cefalea) evidenciado por aumento de la tensin arterial.

cama y escala de coma Glasgow 4 puntos. 4. PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

5. PLANEACION Y EJECUCION DIGANOSTICO OBJETIVO ACCION ENFERMERIA Alteracin del bienestar R/C vasodilatacin (cefalea) evidenciado por aumento de la tensin arterial Paciente lograra disminuir cefalea intensa, con ayuda del personal sanitario. Lavado de manos. DE FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Control de funciones vitales al inicio y cada 30 minutos. P/A: 180 / 100 , P:98, R:22, T:36.9

Es una medida importante para evitar la diseminacin de microorganismo. Una buena tcnica asptica es la que limita la transmisin de grmenes de una persona a otra. La enfermera debe lavarse las manos antes y despus de estar en contacto con un paciente. El lavado antes evita llenar microorganismos de alguna y otra persona o artculo. El lavado despus reduce al mnimo la desimanacin de microorganismos a otras personas en particular a otras pacientes. Son una manera rpida y eficaz de controlar el estado de un paciente o de identificar problemas y evaluar la respuesta del paciente a una intervencin. Como indicadores del estado de salud, estas medidas indican la efectividad de las funciones corporales circulatoria, respiratoria, nerviosa y endocrina, por lo tanto indican un cambio en una funcin fisiolgica.

Paciente reposa en silla de

ruedas, tranquila ventila espontneament e. Se controla

presin arterial a los 20 min,

130/100 mmHg. A los 40 min, de

recibir El captopril Inhibidor de la enzima tratamiento convertidora de la angiotensina prescrito para el tratamiento de la hipertensin grave. paciente refiere La furosemida la furosemida es diurtico molestias prescrito para el tratamiento de la

hipertensin, insuficiencia renal y edema

(cefalea intensa), control de

Administrar medicamentos prescritos por el mdico. -captopril. -furosemida Lavado de manos. Oxigeno terapia. Administracin de oxgeno a un paciente segn una pauta dosis-respuesta en la que el oxgeno se considera un frmaco, utilizndose la mnima cantidad de gas para producir los efectos teraputicos deseados. Esta posicin ayuda a que el paciente pueda ventilar adecuadamente y disminuya la presin intracraneal.

presin arterial, 220/120 mmHg. Paciente es

llevada a reposo de emergencia

Deterioro del intercambio Paciente gaseoso R/C cerebrovascular accidente adecuada perfusin

lograra tisular del

Paciente en mal estado no general, restablece

hemorrgico E/E confusin con y agitacin.

ayuda

personal de salud

Posicin semifowler.

funcin respiratoria, leve disminucin presin en

arterial arterial

Control de funciones vitales. P/A: 170/110, FC: 89 X FR: 23 X T: 36.2 SatO2: 90%. Mantener vas

presin

con oxgeno a 10 litros Mantener vas areas permeables y sin secreciones ayudara a que el paciente restablezca la frecuencia respiratoria y

areas permeables.

evitara que sea fuente de cultivo paro microorganismos patgenos. La aspiracin del tubo endotraqueal permitir que esta mantenga su luz y permita la oxigenacin del paciente

Incontinencia urinaria total Proteger r/c disfuncin neurolgica integridad que miccin desencadena en la del paciente.

la tisular

Cuidados de enfermera del tubo de mayo y endotraquial. Lavado de manos. de

Colocacin sondaje vesical.

momentos

impredecibles e/e falta de conciencia vesical. del llenado

Procedimiento para eliminar orina mediante una sonda urinaria introducida a travs del meato urinario y de la uretra hasta la vejiga. Se realiza para reducir la distensin si no es posible la miccin voluntaria (como despus de un traumatismo o de una intervencin), en la preparacin y durante la anestesia, cuando se requiere una muestra de orina de la vejiga o si hay que administrar medicacin en la vejiga. Puede utilizarse una sonda recta o una sonda de retencin con baln. Esto incentivara la participacin de interesados a dar cuidados al paciente. los

Educar al familiar para el cuidado de

Deterioro de la movilidad Paciente fsica r/c deterioro hacer

la piel del paciente conjuantamente con el personal tcnico. evitara Lavado de manos. de Realizar cambios Evitar los puntos de presin en pacientes en estado de coma es de vital importancia ya que evita que estos se laceren y pueda convertirse en ulceras por presin y permite elevar la calidad de vida en algunos pacientes.

Paciente en mal estado con general ventilacin queda unidad.

puntos

neuromuscular cerebral) e/e

(muerte presin con ayuda postra del personal de

posturales cada de 2 o 3 horas y colocar guantes

asistida, en Mdicos reevalan pronostica

miento en cama y escala salud de coma Glasgow 4

con agua tibia.

puntos.

fallecimiento en cualquier momento.

6. Bibliografa. 1. Chiquete E, Ruz J, Murillo B, et al. Mortalidad por enfermedad vascular cerebral en Mxico, 2000-2008: Una exhortacin a la accin. Rev Mex Neuroci. 2011;12:235-41 2. Easton J, Saber J, Albers G, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American heart association/American stroke association stroke council. Stroke. 2009;40:2276-93. 3. Johnston S, Rothwell P, Nguyen-Huynh M, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischemic attack. Lancet. 2007;369:283-92. 4. Van der Worp H, Van Gijn J. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2007;357:572-9 5. Brott T, Adams H, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20:864-70. 6. Adams H, Bendixen B, Kapelle L, Love B, Gordon D, Marsh E. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions