FICHA CLNICA Nombre: G. O. O Edad: 31 aos Sexo: M Lugar de residencia: Tlaquepaque, Jal. Lugar de Origen: Tonala, Jal.
Ocupacin: chofer de autobuses Edo. Civil: casado Escolaridad: primaria Fecha de ingreso: 11 de abril del 2006. MOTIVO DE CONSULTA Dolor en epigastrio, resistente, refractario durante 2 meses que desciende a fosa iliaca derecha. PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL El paciente refiere que hace dos meses, cuando se encontraba realizando su labor de chofer en el estado de Monterrey, se detuvo a comprar dos lonches de carne de cerdo, menciona que despus de una hora de haberse comido los dos lonches empieza a sentir un dolor punzante tipo clico (como si me picaran con un alfiler), en el epigastrio, refiere que as duro aproximadamente dos horas, cuando llega a Coahuila empieza a sentir muchas nauseas las cuales le ocasionaron el vmito, despus de esto decide reportarse enfermo y en este estado acude a un servicio de urgencia para ser valorado, sin embargo al llegar a urgencias refiere haber presentado sudoracin en extremidades, y sentirse caliente, los mdicos en turno deciden administrar soluciones para reposicin de volumen, analgsicos y antipirticos, el paciente comenta que solo dur una noche en el servicio de urgencia, cuando sale, aparentemente mejorado, toma un camin de regreso a Guadalajara, y al llegar a Guadalajara, refiere haber empezado con el mismo dolor en epigastrio pero esta vez de mayor intensidad, presentando nauseas, fiebre e ictericia, el paciente no presta atencin a sus sntomas y contina con su vida cotidiana as duro 10 das, hasta que un da el dolor se vuelve insoportable, dicho dolor ya no se localizaba en epigastrio, sino que se irradiaba a flanco derecho donde se acentuaba, la fiebre cada da era ms intensa, persistiendo las nuseas y la ictericia, por lo cual el paciente decide acudir al Hospital Civil Juan I. Menchaca donde por segunda vez se le suministran terapia electroltica, analgsicos, antipirticos y se le toman diversos estudios para su valoracin, (Rx. simple de trax, simple de abdomen y una TAC de abdomen) el paciente sale del hospital despus de tres das de estar internado con un Dx., los mdicos del hospital le sugieren someterse a ciruga, pero el paciente se niega y decide abandonar el Hospital, tres das despus, el 11 de Abril del 2006, llega al servicio de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde con la misma sintomatologa, agregndose a esta una inflamacin de la regin abdominal, y dificultad respiratoria; ese mismo da es internado por el mismo Dx. Previamente elaborado. Actualmente se encuentra en espera para su intervencin, est siendo manejado con morfina para el dolor, continan con la dificultad respiratoria, la ictericia y el edema, el cual ya no solo es en la regin abdominal sino que est presente en extremidades inferiores.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Madre: Vive, aparentemente sana. Padre: finado por cncer de pie Hermanos: 5, (1 M, aparentemente sana; 4 H de los cuales 3 son finados debido a un asesinato, otro ahogado y el otro por cirrosis heptica. El que vive se encuentra aparentemente sano.) ANTECEDENTES NO PATOLGICOS Tabaquismo: positivo. Fum por 13 aos cajetillas de cualquier tipo de cigarrillo diarias, iniciando a la edad de 18 aos y dejndolo a la edad de 31 aos por el padecimiento que presenta. Alcoholismo: positivo. Bebi por 11 aos todos los das consumiendo de 4-5 caguamas hasta llegar a la embriaguez, iniciado a la edad de 20 aos y dejndolo a la edad de 31 aos por la causa antes mencionada (CAGE 4). Drogadiccin: positiva. Comenz a drogarse a la edad de 25 aos con cocana y solamente han sido 3 ocasiones; l refiere que lo hizo porque su trabajo es muy pesado y tiene que desvelarse cada 3 das. Vivienda: Habita en casa propia, en la que convive con 3 personas distribuidas en 3 habitaciones, cuenta con buena ventilacin, piso, techo de bveda, y muros enjarrados, cuenta con todos los servicios, cuentan con recoleccin de la basura cada tercer da. Alimentacin: No es buena en calidad y cantidad, basada en frijoles, carne de res y puerco principalmente, lcteos, tortillas; refiri no consumir verduras. Siendo la mayora de sus alimentos fritos con manteca. Toma refresco negro casi todos los das 500 ml. Higiene: Se baa 4 veces por semana, cambio de ropa limpia diario, lavado de dientes 3 veces al da. No presenta ninguna alergia. Desconoce si cuenta con su esquema de vacunacin completo. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades de la infancia: no recuerda Hospitalizaciones previas: amigdalitis Antecedentes quirrgicos: intervencin quirrgica por extraccin de amgdalas Transfusiones previas: negadas Traumatismos: negados Alergias: negadas Otra enfermedad: negada. Exploracin Fsica TA: 120/68mmHg FC: 110 p/m FR.42 p/m Pulso: 100 p/m Temperatura: 39C Peso: 90kg. INSPECCION GENERAL Paciente de sexo masculino de 31 aos cuya edad aparente concuerda con la real, fascies Ictrica y de dolor, ntegro fsicamente, despierto, consciente, cooperador, intranquilo y ansioso, orientado en persona, tiempo y espacio, posicin forzada debida a liquido libre en cavidad y dolor en regin epigstrica que se irradia a flanco derecho, marcha no valorada, venoclisis en antebrazo derecho.
Piel, tegumentos y anexos:
En piel manifiesta en la totalidad del cuerpo tinte ictrico y con datos de deshidratacin, con huella de estras en regin anterior de ambos brazos y abdomen. Con mltiples huellas de tatuajes en brazo izquierdo que simula solo puntos en cantidad de 20. Aparicin de edema en abdomen y extremidades inferiores y escasez de vello en dichas zonas de edematizacin. CRANEO Simtrico, normo cfalo e ipsocefalo Presenta dolor en regin parietal izquierda. Exostosis en regin temporal derecha a causa de fractura que aun presenta dolor. CARA: Asimtrica, fascies ictrica, con manifestaciones de dolor. Ojos: Ambos con esclerricas ictricas, con hidratacin normal relacin arteria vena de 2:1. Nariz se encuentra sin dato patolgico. Odos: Presenta membrana timpnica integra, tinte normal que en el odo del lado derecho presenta triangulo luminoso a las 4 y en odo izquierdo a las 6. Boca: Mucosas con leve deshidratacin, lengua hiperemica, paladar duro con notable tinte ictrico y dentadura sin manifestacin de caries. Cuello: No presenta alteracin. TORAX Trax normal asimtrico, si presencia telangiectasias o presencia de manchas, ni alguna alteracin, con rea edematizada en el hemitrax posterior derecho en el lbulo medio e inferior. Corazn: Localizacin cardiaca en el 5 espacio intercostal izquierdo a nivel de la lnea media clavicular. Se encontr el corazn de tamao normal, delimitado por percusin de la matidez cardiaca. Se auscult cada uno de los focos cardiacos sin encontrar alteraciones. No hay presencia de soplos ni ruidos agregados. Choque de punta no visible por edema en regin abdominal. Aparato respiratorio: A la inspeccin se detenta respiracin forzada de tipo torxico. Disminucin de murmullo vesicular en ambas bases pulmonares acentundose en pulmn derecho. Disminucin de Fremito vocal en ambos pulmones de igual manera es mayor en pulmn derecho. Amplexion y amplexacion disminuidos y falta total de los movimiento en bases pulmonares.
EXTEMIDADES SUPERIORES Delgadas en comparacin a las otras zonas corporales, con mltiples cicatrices, presencia de tinte ictrico en ambos brazos, con huellas de tatuaje en brazo derecho en nmero de 20. ABDOMEN Tinte ictrico en toda la extensin, con presencia de estras en flancos Ascitis importante, Globoso a expensas de lquido asctico. Signo de la oleada positivo. Aparece dolor ante cualquier moviendo del paciente. Distensin abdominal, no hay rigidez muscular. A la Auscultacin se presentan ruidos peristlticos en nmero de 9 por minuto. A la palpacin superficial presenta dolor en regin epigstrica que se lateraliza a hacia flanco derecho, al hacer la palpacin profunda el dolor es mucho mayor en las mismas zonas descritas anteriormente. A la percusin hay datos de matidez cambiante. Higado Hepatomegalia con presentando datos de crecimiento de 3 cm por debajo del reborde costal. Bazo: no es palpable. Rion: SDP. Genitales-, no valorados.
EXTREMIDADES INFERIORES Edematosas, vello muy escaso, piel reseca con datos severos de estriacin. Tinte ictrico en su totalidad Lechos unguiales con datos de micosis. Pulso pedio muy poco perceptible por el edema. Godette positivo mayor a 6 segundos. Neurolgico: Pares craneales normales tanto motores como sensitivos, reflejos osteo tendinosos normales. Las causas de Ictericia en adultos pueden ser: Obstruccin de los conductos biliares provocada por infeccin, tumores o clculos Hepatitis viral (hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis D y hepatitis E) Colestasis inducida por medicamentos (acumulacin de la bilis en la vescula biliar a causa de los efectos de los medicamentos) Hepatitis inducida por medicamentos (hepatitis provocada por medicamentos como sulfato de eritromicina, antidepresivos, anticancergenos, Aldomet, rifampicina, esteroides, clorpropamida, tolbutamida, anticonceptivos orales, testosterona y propiltiouracilo) Estenosis biliar Enfermedad heptica alcohlica (cirrosis alcohlica) Cncer del pncreas Cirrosis biliar primaria
Ictericia hepatocelular isqumica (ictericia ocasionada por el flujo inadecuado de oxgeno o de sangre al hgado) Colestasis intraheptica del embarazo (acumulacin de la bilis en la vescula biliar, debido a la presin abdominal que se presenta con el embarazo) Anemia hemoltica Trastornos congnitos que causan problemas para el procesamiento de la bilirrubina (sndrome de Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor o sndromes de Crigler Najjar) Hepatitis activa crnica Hepatitis autoinmune Malaria
Preguntas : 1. Qu causa dolor en epigastrio de inicio sbito despus de ingerir alimento?
2. Qu Causa ictericia despus de dolor epigstrico de tipo sbito? 3. Qu Causas de Fiebre ms intensa cada da ? 4. Qu diagnstico dieron en el hospital Juan Menchaca? 5. Cmo llegaron al diagnstico de tumor heptico? 6. Cul es el mejor estudio para detectar tumor heptico? 7. Qu causa dificultad respiratoria? 8. Que causa ascitis en un paciente de 31 aos, dolor epigstrico, fiebre persistente y hematoma? Posibles Diagnsticos: 9. Qu dao causa ictericia de 30 das de evolucin? 10. Cules son los exmenes indispensables en el contexto de la sintomatologa del paciente? Hallazgos Seleccionados Conglomerado: a) Tumor heptico con ictericia obstructiva, ascitis y probable peritonitis. b) Hematoma secundario a infeccin crnica por virus de la hepatitis B o C. c) Ascitis secundaria a hipertensin portal, cirrosis, hematoma o a metstasis intra abdominal. d) Peritoneo con metstasis con aumento de lquido asctico.
