Sello Oficina Receptora

Fecha de Solicitud: Persona Jurdica SLO PARA SER LLENADO POR EL BANCO
Oficina Bancaria: Cdigo: Gerente/ Sub-Gerente/Ejecutivo/Promotor: Solicitud N:

Fianza Solidara

DATOS DEL FIADOR (PERSONA JURIDICA)

Denominacin o Razn Social: N de RIF: N de NIT:

Actividad Principal:

N de Empleado:

N de Telfono:

Monto de Facturacin Mensual:

Direccin: (Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera)

Edificio, Local, Piso, N de Oficina:

Estado:

Municipio:

Correo Electrnico:

Tiempo en Funcionamiento:

Representante Legal: Nombre (s) y Apellido (s)

N de C.I.:

Cargo o Carcter con que Acta:

Direccin de la Empresa: ( Avenida/ Calle/ Esquina/ Carrera/ Sector)

Estado:

Municipio:

N de Telfono:

Correo Electrnico:

REFERENCIAS DEL FIADOR

Banco: N de Cuenta: Ciudad: Telfono:

Bancarias

Razn Social:

Direccin:

Telfono:

Comerciales

COMPROMISO FINANCIEROS QUE MANTIENE CON OTRAS INSTITUCIONES BANCARIAS

Banco Tipo de Crdito Fecha de Otorg. Plazo Saldo Actual Bs. Monto de las Cuotas Bs. Inters (%)

Total

DECLARACIN JURADA DEL FIADOR

Manifiesto (amos) que de aprobarse la presente solicitud, le servir (mos) de fiador al solicitante de la misma, de quien tengo y tendr la suficiente confianza que cumplir satisfactoriamente con el pago de la obligacin. En tal sentido, autorizo al Banco del Tesoro, C.A, Banco Universal, a la verificacin de los datos aportados.

Firma de la persona que compromete la Empresa N de Cdula de Identidad

Sello

Firma de la persona que compromete la Empresa N de Cdula de Identidad Profesin / Ocupacin Telfono Firma

DATOS DE LOS FIADORES (EN CASO DE FIANZA SOLIDARIA)

Nombre (s) y Apellido (s) N de Cdula de Identidad

Nosotros los arriba firmantes, como miembros de la Junta Directiva o Consejo de Administracin de la Empresa o Cooperativa antes sealada en esta solicitud, manifestamos que de aprobarse la presente solicitud de crdito serviremos de fiadores solidarios al solicitante de la misma, de quien tenemos y tendremos la suficiente confianza que cumplir satisfactoriamente con el pago de la obligacin. En tal sentido, autorizamos al Banco del Tesoro, C.A, Banco Universal, a la verificacin de los datos aportados.

Firma de la persona que compromete la Empresa N de Cdula de Identidad Form.- 0217 (11/2008)

Firma de la persona que compromete la Empresa N de Cdula de Identidad