ESTREIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR Dr.

Amir Gmez-Len Mandujano La palabra constipacin procede del verbo latino constipare y su traduccin es el equivalente a cerrar o apretar. El estreimiento o constipacin es un problema frecuente en el adulto mayor, suele ser de causa multifactorial y puede llevar a complicaciones mdicas graves. Est considerado como uno de los problemas de salud ms comunes en la poblacin anciana por lo tanto forma parte de los sndromes geritricos y su desenlace tiene una clara influencia en la calidad de vida. En general, se acepta una prevalencia del 30% hasta el 50% en los adultos mayores de 60 aos que viven en la comunidad y del 80% en los pacientes institucionalizados. El estreimiento se encuentra dentro de los cinco primeros diagnsticos ms comunes de la consulta ambulatoria de gastroenterologa. Se presenta ms frecuentemente en mujeres, en la raza negra y en personas de niveles socioeconmicos ms bajos. FISIOLOGA NORMAL DE LA DEFECACIN La defecacin es un acto consciente y voluntario influido por factores ambientales y educacionales en el que intervienen reflejos rectales y colnicos modulados por el sistema nervioso central. Se estima que cada da, el colon recibe 1-1.5 L de fluidos constituidos por los residuos, sales y fibra no digeridos por el intestino delgado. Un 90% del agua y la sal es absorbida en el colon por la mucosa y la gran mayora de los residuos es metabolizada por las bacterias entricas hacia otros sub-productos como cidos grasos de cadena corta, los cuales pueden ser absorbidos o eliminados de acuerdo a ciertas condiciones del organismo. Cada da, en promedio, se producen unos 100 gr de materia fecal, que contienen 70 ml de agua y 30 gr de slidos. El proceso de absorcin de lquidos y el metabolismo bacteriano depende del tiempo de trnsito colnico y se debe alcanzar una masa crtica de heces en el recto para que se produzca el deseo defecatorio. El material lquido tpicamente se retiene en la porcin sigmoidea para una mayor absorcin del mismo y posteriormente es impulsado al recto, el cual puede acomodar cantidades crecientes de materia fecal. El esfnter anal interno est formado a partir de un engrosamiento de la musculatura lisa del colon y se encuentra inervado por el sistema nervioso autnomo. La continencia rectal se consigue por la accin inhibitoria de los msculos del piso plvico y el esfnter anal externo hasta que el momento de defecar es propicio. Una vez que la distencin rectal sobrepasa un nivel crtico, se transmite la necesidad de defecar al cerebro por medio de vas sensitivas y cuando nos encontramos en el sitio apropiado, la relajacin de la musculatura y del esfnter permite la defecacin, la cual inicia con una maniobra de Valsalva que propulsa una pequea cantidad de materia fecal hacia la porcin sensitiva del conducto anal, lo que desencadena contracciones rectales reflejas que evacuan las heces contenidas en su interior. CAMBIOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTOEl trnsito colnico no parece estar afectado durante el proceso de envejecimiento. Se ha documentado una disminucin de la masa neuronal en el plexo mientrico que va siendo reemplazada por fibrosis pero los cambios funcionales de este fenmeno no son bien conocidos. Los cambios a nivel de la mucosa colnica o en la actividad metablica de la flora intestinal a dicho nivel no han sido suficientemente estudiados en humanos. Sin embargo, el deterioro en la funcin nerviosa encargada de la percepcin de la masa crtica de materia fecal en el recto, ha sido consistentemente documentada en numerosos estudios. Recordemos que esta percepcin es la que nos permite coordinar eficientemente el equilibrio entre la continencia y la defecacin. La funcin nerviosa motora a nivel somtico, se encuentra consistentemente afectada conforme se incrementa la edad y la electromiografa de fibra nica ha mostrado disminucin en la densidad de las fibras nerviosas que inervan al esfnter anal externo, lo que sugiere procesos de denervacin y re-inervacin compensatoria de dicho esfnter. Algunos otros de los cambios ms importantes implicados como parte del proceso de envejecimiento normal son el aumento en el grosor del esfnter anal interno y externo y una mayor fibrosis a nivel del esfnter anal interno; la sensacin de distensin rectal se encuentra disminuida y tanto la presin de reposo como la presin durante el esfuerzo, se encuentran disminuidas a nivel del cana anal. Aunque no es una consecuencia fisiolgica del envejecimiento, los cambios en el estilo de vida y hbitos alimentarios, la disminucin de la movilidad, las comorbilidades mdicas, la polifarmacia secundaria y su impacto iatrognico, alteran la funcin intestinal y pueden contribuir a su mayor prevalencia en el grupo de adultos mayores. Adems, existen condiciones propias de este grupo etario como puede ser la demencia y los efectos tardos de enfermedades crnicas como la diabetes por su particular afectacin en la funcin nerviosa. Tambin podemos citar que las mujeres estn ms expuestas por los partos y la necesidad de realizarles episiotoma en muchos casos, lo que puede conllevar una mayor posibilidad de trauma a dicho nivel.

Los criterios diagnsticos para definir el estreimiento son: Criterios de constipacin funcional crnica en adultos (criterios de Roma III) Dos o ms de los siguientes durante al menos 12 semanas con inicio de sntomas en los ltimos 6 meses: -Esfuerzo en ms de 25% de las defecaciones -Heces duras en ms del 25% de las defecaciones -Sensacin de evacuacin incompleta en ms del 25% de las defecaciones -Sensacin de obstruccin o bloqueo ano rectal en ms de 25% de las defecaciones -Maniobras manuales (por ejemplo, la evacuacin digital, soporte del suelo plvico) para facilitar ms del 25 % de las defecaciones -Menos de tres defecaciones por semana FACTORES DE RIESGO PARA EL ESTREIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR Patologa de base: enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, demencia, depresin-ansiedad, diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia cardaca, alteraciones electrolticas Consumo de frmacos: opiceos, anticolinrgicos, anticidos, AINE, antihistamnicos, calcio antagonistas, sales de hierro, suplementos de calcio. Inmovilidad Dieta (escaso aporte de fibra y de agua) Deshidratacin Trastornos ano-rectales: hemorroides, fstulas, fisuras, lceras anales o prolapso rectal. Es importante destacar que adems, existen una serie de complicaciones bastante especficas y frecuentes en el anciano con estreimiento crnico como impactacin fecal, megacolon idioptico, vlvulo de colon y una gran variedad de patologa anorrectal (hemorroides, fisura anal, prolapso, lceras y fstula. No todos los ancianos con estreimiento precisarn el mismo nivel de investigacin ni las mismas pruebas diagnsticas, debiendo en todos los casos individualizar la valoracin diagnstica. As, se deber estudiar con mayor profundidad a aquellos pacientes con estreimiento de reciente aparicin y en el que no existan causas aparentes (cambio en la medicacin, alteracin funcional por otra enfermedad, etc.), especialmente cuando las manifestaciones clnicas sugieran organicidad (sntomas generales/locales). CAUSAS DE ESTREIMIENTO El estreimiento se puede dividir en causas primarias y secundarias. El diagnstico combina la valoracin clnica del paciente con la respuesta obtenida al aplicar algunas medidas teraputicas. Es necesario una historia clnica completa y una exploracin fsica general y tambin dirigida, as como indagar sobre hbitos dietticos, enfermedades, medicamentos y capacidad funcional, particularmente movilidad y desplazamiento que permitan clasificar al estreimiento como primario o secundario. ESTREIMIENTO PRIMARIO Las principales causas de estreimiento se pueden clasificar en tres grupos: el estreimiento de trnsito normal o funcional (ms comn), el estreimiento de trnsito lento, y la disfuncin ano rectal o de piso plvico. El estreimiento de trnsito normal se asocia a sndrome de intestino irritable, alteraciones en hbitos alimentarios y es la causa ms frecuente de estreimiento en el adulto mayor. Las causas de la constipacin de trnsito lento no estn claras; los mecanismos fisiopatolgicos postulados incluyen anormalidades del plexo mientrico, inervacin colinrgica defectuosa y anomalas del sistema de transmisin noradrenrgico neuro-muscular. Se ha asociado con alteraciones en los hbitos alimentarios, que generan lentificacin en la actividad propulsiva del intestino, condicin ms frecuente en mujeres y el adulto mayor. Su tratamiento se fundamenta en la modificacin de los hbitos higinico-dietticos. La disfuncin ano rectal es debida a una deficiente coordinacin de la musculatura plvica en el mecanismo de evacuacin, generalmente asociado a procedimientos quirrgicos, el parto y algunas alteraciones neurolgicas; es ms frecuente en mujeres. Estos pacientes son ms propensos a quejarse de sensacin de evacuacin incompleta, obstruccin o necesidad de la manipulacin digital. Puede ser un trastorno adquirido de comportamiento. Se maneja con terapia de biorretroalimentacin (biofeedback).

ESTREIMIENTO SECUNDARIO Estas condiciones pueden ser excluidas por una historia clnica minuciosa y examen fsico completo (vase tabla 1). Historia clnica La valoracin diagnstica se basa en la historia clnica, la cual nos permite evaluar enfermedades que puedan causar o asociarse al estreimiento y en la revisin de los frmacos utilizados regularmente. Es necesario realizar una anamnesis dirigida a conocer las caractersticas de las heces (forma, color y residuos patolgicos) y del estreimiento (tiempo de evolucin y curso), as como los sntomas asociados (manifestaciones generales, dolor abdominal, etc.). Tambin es importante evaluar aspectos funcionales que permitan comprender en su totalidad el impacto sobre la calidad de vida del enfermo en cuestin (movilidad, grado de incapacidad fsica, grado de incapacidad mental, etc.). Exploracin fsica Debe realizarse una exploracin fsica general que incluya un examen abdominal lo ms completo posible, una inspeccin de la regin perineal y un tacto rectal, valorando el tono de reposo del esfnter anal, la ocupacin de la ampolla rectal, as como las caractersticas de las heces. Adems, hay que valorar la elevacin del piso plvico con el pujo. Exploraciones complementarias Obviamente, las exploraciones complementarias a realizar dependern de las caractersticas de cada paciente y nos permiten el estudio de causas secundarias. Algunas de ellas sern bsicas, como: citologa hemtica, bioqumica general con funcin renal, electrolitos y hormonas tiroideas, que descartaran inicialmente enfermedades sistmicas extra-intestinales causantes o favorecedoras de la enfermedad. En otros casos se podra plantear la necesidad de llevar a cabo otras exploraciones como una radiografa de abdomen (especialmente si el estreimiento es de corta evolucin para descartar la existencia de una obstruccin), y/o un enema opaco (til para apreciar datos de inflamacin de la mucosa, patologa neoplsica, el megacolon, la diverticulosis, etc.). En ese sentido, la colonoscopia es, probablemente, la exploracin ms adecuada para detectar lesiones orgnicas, aunque su uso no ha de ser generalizado y debera reservarse para cuando existiera una sospecha de patologa orgnica como por ejemplo pacientes mayores de 50 aos con sangrado rectal, cambios en el patrn intestinal, sangre oculta positiva en materia fecal, inicio tardo de sntomas, prdida de peso y antecedente familiar de neoplasia o poliposis de colon. La siguiente es una nemotecnia til para evaluar las condiciones que se asocian comnmente con estreimiento en el adulto mayor. Las 10 Ds de la constipacin en el adulto mayor: 1. Medicamentos (Drugs) 2. Disfuncin en hbito defecatorio (Defecatory dysfunction ) 3. Enfermedades degenerativas (Degenerative disease) 4. Disminucin en ingestin de fibra dentro de la dieta (Decreased dietary intake) 5. Demencia (Dementia) 6. Disminucin en la movilidad (Decreased mobility/activity) 7. Dependencia de cuidador (Dependence on others for assistance) 8. Disminucin en la privacidad (Decreased privacy) 9. Deshidratacin (Dehydration) 10. Depresin (Depression) TRATAMIENTO Se contemplan distintos niveles que deberan aplicarse de una forma secuencial. MEDIDAS GENERALES BSICAS NO FARMACOLGICAS Revisin y modificacin de frmacos que favorezcan el estreimiento. Un diario del hbito intestinal puede ser til para algunos pacientes, registrar la frecuencia de las deposiciones, consistencia, tamao y grado de esfuerzo. Muchos pacientes creen errneamente que necesitan tener una evacuacin intestinal todos los das, el asesoramiento sobre los cambios de estilo de vida pueden mejorar su percepcin de la regularidad intestinal. Se debe educar la paciente sobre cmo reconocer y responder a la urgencia de defecar. Facilitar el acceso al sanitario y la privacidad necesaria para una correcta defecacin.

Se debe recomendar que el paciente intente evacuar su intestino poco despus de despertarse por la maana o 30 minutos despus de las comidas para aprovechar el reflejo gastro-clico Dieta rica en fibra: Una mayor ingestin de fibra dietaria (presente en el salvado, frutas, verduras y frutos secos) disminuye el tiempo de trnsito colnico y hace las heces ms voluminosas. La ingesta diaria de fibra recomendada es de 20 a 35 g al da. La recomendacin es aumentar la fibra en 5 g por da cada semana hasta alcanzar la cantidad efectiva o la cantidad diaria recomendada. El adicionar fibra a la dieta demasiado rpido puede producir distensin abdominal, flatulencia o empeoramiento de constipacin; adems, se requiere de una ingestin abundante de lquidos por lo que no podra ser recomendada a pacientes con insuficiencia renal o cardaca. La respuesta es individual y se debe vigilar la intolerancia porque es frecuente. Consumo de lquidos: Mantener una hidratacin adecuada es muy importante para optimizar la funcin intestinal y disminuir el riesgo de impactacin fecal. Ejercicio regular: Un bajo nivel de actividad fsica se asocia con un riesgo mayor de estreimiento, como sucede en los pacientes sedentarios, aquellos que deben guardar reposo prolongado en cama y en situaciones de inmovilizacin crnica. FRMACOS LAXANTES Indicados en las siguientes situaciones: estreimiento persistente a pesar de cumplir las medidas generales, estreimiento asociado a enfermedades mdicas o ciruga, estreimiento en pacientes tratados con frmacos que reduzcan la motilidad intestinal y cuando exista necesidad de preparacin del intestino para procedimientos diagnsticos o quirrgicos (vase tabla 2). Los principales grupos de laxantes son: Formadores de bolo (volumen) intestinal: Se dividen en productos solubles (psyllium, pectina) o insolubles (metilcelulosa). Son hidroflicos, aumentan el volumen fecal y ablandan la consistencia de las heces. tiles en estreimiento funcional. Reacciones adversas: distensin y flatulencia que mejoran con la ingesta de abundantes lquidos y la incorporacin progresiva. El uso continuo genera dependencia y disminuye la funcin intestinal normal (trnsito lento). Se requiere que el anciano ingiera suficiente agua para evitar la impactacin. No estn indicados para el alivio rpido de los sntomas. Son seguros a largo plazo y se consideran de eleccin en los adultos mayores con buena movilidad. Agentes osmticos (lactulosa, lactitol, polietilenglicol y sales de magnesio): Son agentes hiper-osmolares que causan secrecin de agua en la luz intestinal por actividad osmtica. Los laxantes ms utilizados son el hidrxido de magnesio, citrato de magnesio (leche de magnesia) y bifosfato de sodio. En general, estos agentes se consideran relativamente seguros porque actan dentro de la luz del colon y no tienen un efecto sistmico. Sin embargo, se han asociado con desequilibrio hidroelectroltico y pueden precipitar hipokalemia y diarrea. Por lo tanto, deben usarse con precaucin en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva e insuficiencia renal crnica. El uso crnico de laxantes que contienen magnesio puede contribuir a hiper-magnesemia en pacientes nefrpatas. Otras alternativas son el sorbitol, lactulosa, manitol y polietilenglicol. El sorbitol y la lactulosa son agentes no absorbibles que son metabolizados por las bacterias en hidrgeno y cidos orgnicos, los cuales puede producir flatulencia y distensin abdominal. Se consideran de primera eleccin en ancianos inmovilizados con riesgo de impactacin fecal. El polietilenglicol ha demostrado ms beneficios que los otros, incluso en casos de impactacin fecal. Estimulantes (sensidos, bisacodilo y picosulfato sdico) Se clasifican en naturales o derivados antraquinnicos (Cscara sagrada, frngula, ruibarbo, senn, aloe) y Sintticos o derivados del difenilmetano como el Bisacodilo (oral y rectal) y la Fenolftalena. Los laxantes naturales estimulan la motilidad peristltica del colon y la secrecin de agua y cloro por inhibicin de la Na/K/ATPasa. Pueden tener efecto laxante excesivo con dolor abdominal. No deben utilizarse en pacientes con sospecha de obstruccin intestinal. El uso crnico de laxantes estimulantes que contienen antraquinona puede causar una pigmentacin marrn-negruzca de la mucosa colnica conocido como melanosis coli. Esta condicin es benigna y puede resolver cuando el laxante se suspende. No deben utilizarse en tratamientos superiores a 10 das, ya que pueden causar malabsorcin de grasas, calcio y potasio y favorecer, debido a su potencia, la incontinencia fecal.

Emolientes (docusato y aceites minerales) Actan facilitando la captacin de agua por las heces, ablandando la materia fecal por interposicin de grasas y lubrican el bolo fecal. Tienen poca efectividad en estreimientos fuertemente instaurados, especialmente en adulto mayor con enfermedades crnicas. Se utilizan ms con fines profilcticos (fisuras anales o enfermedad hemorroidal) y solamente deben ser indicados en tratamientos cortos, por los efectos adversos (irritacin anal, malabsorcin y neumona aspirativa en pacientes con alteraciones neurolgicas). Procinticos Diversos agentes procinticos se han estudiado para el tratamiento del estreimiento de trnsito lento, tales como la son colchicina, misoprostol y eritromicina, aunque ninguno ha sido aprobado por la Food And Drug Administration de EUA para esta indicacin. Otro tipo de medicamentos que actan sobre los receptores de serotonina como el tegaserod han sido retirados del mercado por los efectos cardiovasculares. Podran ser tiles como coadyuvantes del tratamiento, sobre todo en los casos de trnsito intestinal lento, sin ser aceptados actualmente como laxantes de primera lnea. Esto ha sucedido con la cisaprida, que no se recomienda por el potencial arritmognico, en particular en el adulto mayor por la presencia de comorbilidad. Laxantes rectales (enemas y supositorios de glicerina) Se utilizan en el caso de impactacin fecal o cuando no es posible o seguro el uso de la va oral. Antes de indicar un laxante por va oral en un paciente que tiene varios das estreido o en aquel que por cualquier circunstancia no sabemos la fecha exacta de su ltima deposicin, entonces debemos comenzar por una exploracin rectal para evaluar la presencia de materia fecal y sus caractersticas, particularmente ante la posibilidad de que se encuentre impactado. Adems mediante esta maniobra podemos evaluar la presencia de enfermedad hemorroidal, sangrado o tumores. Se recomienda en estos casos la digitalizacin rectal para facilitar la evacuacin de las heces.

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Definicin y epidemiologa Se define la incontinencia fecal como la expulsin involuntaria de heces. Laprevalencia en la poblacin ambulatoria mayor de 65 aos se sita en torno al 2%, siendo del 10 al 15 % en las salas hospitalarias y del 50 al 65 % en las unidades de larga estancia. Su importancia descansa en los siguientes hechos fundamentales: es la segunda causa ms frecuente de institucionalizacin en el anciano y, su tratamiento consume un tercio del gasto anual destinado al cuidado del paciente institucionalizado. Por otro lado, deriva en importantes repercusiones fsicas, psicolgicas y sociales para el paciente, representando generalmente una importante carga famliar. Etiologa La impactacin fecal es la causa ms frecuente de incontinencia fecal en el anciano. Otras causas pueden deberse bien a la ausencia, bien a la alteracin del mecanismo continente. Entre las primeras destacan las enfermedades neurolgicas(demencias, ACVA, plexopatas, etc.) y, entre las segundas se encuentran el sndrome del colon irritable, la enfermedad diverticular y todas aquellas que determinen diarrea y/o hagan al individuo inhibir el deseo defecatorio (barreras, ausencia de cuidados). Por .ltimo, hay que sealar la depresin y la protesta sucia como causas de incontinencia debido a inhibicin voluntaria del mecanismo defecatorio como rerechazo a una situacin establecida.

Tabla 25-5. GENERALIDADES SOBRE LOS ENEMAS Respetar al mximo la intimidad del paciente Colocar empapadores debajo de sus nalgas. Situar al paciente en decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas. Indicarle que respire de forma lenta y profunda. Lubricar el extremo del tubo a introducir. Introducir 10-15 cm el extremo del tubo en el recto. Interrumpir peridicamente la perfusin del enema. Observar la presencia de sangre al retirar el tubo, tanto en ste como en las heces. Limpiar y secar el rea perianal tras la evacuacin. Ventilar la habitacin para evitar malos olores. Anotar la hora y el volumen del enema aplicado, as como la cantidad, el color y la consistencia de las heces.

Tipos fisiopatolgicos Atendiendo a la clasificacin de Brockelhurst, se distinguen tres variedades de incontinencia fecal dependiendo de las alteraciones neurolgicas existentes. El colon autnomo se produce por deterioro del arco reflejo espinal (tumores medulares). La sensacin de llenado de la ampolla rectal est abolida, y la apertura del esfnter interno no se sigue del arco reflejo medular de contraccin del esfnter externo. El colon se vaca de forma continua conforme las heces llegan a la ampolla rectal. El colon reflejo se debe a lesiones medulares proximales a las sacras. Se produce as un reflejo centrado en la espina sacra completamente independiente de la corteza cerebral. La prdida de sensacin consciente provoca una defecacin refleja, que dista mucho de ser eficaz y completa. Suele tratarse de una sola deposicin diaria con un bolo de heces bien formado producto del reflejo gastroclico. La evacuacin del colon es completamente refleja y sin sensacin de que est ocurriendo. El colon no inhibido se produce por lesin de la corteza cerebral. Debido a ello, no existe inhibicin de la defecacin mediante la contraccin voluntaria del esfnter externo. El reflejo gastroclico adquiere preponderancia en estos pacientes, en quienes la defecacin es ms frecuente tras las comidas. Sucede fundamentalmente en la enfermedad de Alzheimer, el ACVA, y 'el delirium. La evacuacin se produce de manera refleja y el paciente percibe el hecho aun cuando no pueda hacer nada para impedirlo. Evaluacin clnica Incluye la anamnesis, la exploracin fsica, pruebas complementarias bsicas y pruebas especiales. Respecto a la primera, se indagar sobre el comienzo (,cundo?, cmo?),el tiempo de continenciaincontinencia, la duracin, la frecuencia y el volumen de las heces, la relacin con la ingesta, el patrn intestinal anterior y los sntomas asociados como urgencia, dolor y calambres abdominales, hemorragia y sensacin rectal devaciamiento, as como sobre la posibilidad fsica de llegar al servicio. La exploracin fsica consiste en un examen general con especial insistencia en lavaloracin neurolgica y en la realizacin de un examen digital rectal, en el que se debe valorar fundamentalmente la falta o la presencia de heces y el tono del esfnter anal. Las pruebas complementarias consisten en un hemograma y bioqumica fundamentales, radiografa de trax y sedimento urinario conducentes al cribado de posibles enfermedades subyacentes. Otras pruebas en caso necesario son un enema baritado y una endoscopia baja con el fin de descartar patologa estructural o tumoral intestinal. Diagnstico diferencial Se realiza ton la seudoincontinencia, que es la prdida perianal de material que no son heces, sino la expresin de fstulas, hemorroides, neoplasias anorrectales, enfermedades de transmisin sexual e higiene deficitaria.

Debemos diferenciarla tambin de la frecuencia o urgencia anales, situaciones en donde no existe prdida de contenido intestinal y que suelen ir acompaadas de enfermedades inflamatorias intestinales, radiacin plvica o reseccin anterior del recto. Tratamiento Siempre que se objetiven en enfermedad subyacente o causa farmacolgica la teraputica consistir en la correccin de la causa primaria. Lamentablemente sta se desconoce en numerosas ocasiones, por lo que debemos iniciar un tratamiento del sntoma conducente a su control, y de esta forma estimular y dar confianza al paciente anciana con el fin de lograr su mxima disposicin para resolver el problema. En la impactacin fecal se instaurarn medidas generales (hidratacin, etc.) y aplicacin de enemas (fosfato, aceite) o se administrarn supositorios de bisacodilo durante 2 semanas. El enema de aceite de oliva se reserva para impactaciones refractarias a otros preparados y consta de dos cucharadas de aceite en 100 ml de agua. En ausencia del mecanismo de la continencia en el colon autnomo y no inhibido debemos actuar prediciendo y provocando la defecacin mediante la administracin de supositorios de glicerina o bisacolido media hora despus de alguna de las principales comidas, manteniendo mientras tanto estreido al paciente con medidas dietticas y en ltimo caso con la administracin de codena. Si la causa fuera traumtica, se realizarn ejercicios del suelo plvico. En la alteracin de los mecanismos de continencia hay que tratar la causa subyacente de la diarrea, reducir la fibra en la dieta y asociar medicacin antidiarreica, donde sera electiva la loperamida seguida del difenoxilato y, en ltima instancia, la codena. Debemos facilitar tambin el acceso al bao o cua. En la incontinencia fecal asociada con prolapso rectal es electiva la ciruga. En las alteraciones de la conducta y psicolgicas debemos prevenir la impactacin fecal en el sndrome de demencia, tratar farmacolgicamente la depresin y analizar las causas de la protesta sucia. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS -Lembo A, Camillen M. Chronic constipation. N Engl J Med.2003; 349:1360-8. -Gallagher PF, OMahony D and Quigley E. Management of Chronic Constipation in the Elderly. Drugs Aging 2008; 25: 807-821. -Bosshard W, Dreher R, Schnegg JF and Bla CJ. The Treatment of Chronic Constipation in Elderly People. An update. Drugs Aging 2004; 21 (14): 911-930. -Schiller LR. Constipation and fecal incontinence in the elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30 (2):49 -Alessi CA, Henderson CT. Constipation and fecal impactation in the long-term care patient. Clin Geriatr Med 1988; 4:571 -588. -Barrett JA, Brocklehurst JC, Kiff ES y cols. Anal function in geriatric patients with fecal incontinence. Gut 1989; 20:1244-1251. Desforges J. Fecal impactation. N Engl J Med 1989;7:658-662. Devroede G. Constipation. En Sleisinger M, Maivih H, John S (dirs.). Gastrointestinal Disease. Philadelphia: Saunders, 1989; 331-361. -Donald IP, Smith RG, Cruikshank JG, y cols.: A study of constipation in the elderly living at home Gerontology 1985; 31:112- 118. Goldstein MK, Brown EM, Holt P, y cols. Fecal incontinence in an elderly man. J Am Geriatr Soc 1989; 37;9911002. -Gurwitz JH, Noonan JP, Snchez M, Barium enemas in the frail elderly. Am j Med 1992; 92:41 -44. -Harari D, Gurwitz JH, Minaker KL. Constipation in the Elderly. j Am Geriatr Soc 1993; 41:1130- 1140. -Henry M. Pathogenesis and management of fecal incontinence in the adult. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16:35 -46. -Kinnunen O. Study of constipation in a geriatric hospital, day hospital, old people's home and at home. Aging 1991; 3:161-170. -Madoff RD, Williams JG, Caushaj PF. Fecal Incontinence. N Engl J Med 1992; 326:1002-1007. -Monane M, Avorn J, Beers MN, y cols. Anticholinergic drug use and bowel function in nursing home patients. Arch Intern Med 1993; 153:633 - 638. -O'Keefe E, Tallery NJ. Irritable Bowel Syndrome in the Elderly. Clin Geriatr Med 1991; 7:265 - 287. Read NW, Abouzekry L, Read MG, y cols.: Anorectal function in the elderly patients with fecal impactation. Gastroenterology 1985; 89:959 - 966. -Read NW, Timms JM. Defecation and the Pathophysiology of constipation. Clin Gastroenterol 1986; 15:937 - 1146. -Shafik A. Constipation: Pathogenesis and management. Drugs 1993; 45:528 - 540. -Smith RG. Fecal incontinence. J Am Geriatr Soc 1983; 31:627-694.

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