2.

Concepto
Espacio reservado para la DIAN

0 2

Actualizacin

001
14248117196

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

7 6 3 3 5 7 2 8
24. Tipo de contribuyente:

Impuestos y Aduanas de Popayn

1 7
IDENTIFICACION
26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:

25. Tipo de documento:

Persona natural o sucesin ilquida Lugar de expedicin COLOMBIA

31. Primer apellido 28. Pas:

Cdula de ciudadana
29. Departamento:

1 3

7 6 3 3 5 7 2 8
30. Ciudad/Municipio:

2 0 0 9 0 3 1 0 1 0 0

1 6 9
32. Segundo apellido

Cauca
33. Primer nombre

1 9 WILSON

Bolvar
34. Otros nombres

PIAMBA
35. Razn social:

MACIAS

FERNEY

36. Nombre comercial:

37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

COLOMBIA
41. Direccin

1 6 9

Cauca

1 9

Bolvar

1 0 0

CL 4 4 25 BRR PLAZUELA ARBOLEDA

42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

8 2 7 3 1 0 0
CLASIFICACION Actividad econmica
Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo: Otras actividades 1 2 51. Cdigo Ocupacin 52. Nmero establecimientos

6 3 9 9

2 0 1 3 0 7 0 6

9 6 0 9

2 0 1 3 0 7 0 6
Responsabilidades

1 53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2

12- Ventas rgimen simplificado

Usuarios aduaneros Exportadores
1 54. Cdigo: 2 3 4 5 6 7 8 9 10 55. Forma 56. Tipo 57. Modo 58. CPC 1 2 3

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI NO 60. No. de Folios: Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada: 61. Fecha:

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

CONTRIBUYENTE

Fecha generacin documento PDF: 10-07-2013 10:25:01AM