ANTIMICOTICO El concepto de agente antifngico o antimictico engloba cualquier sustancia capaz de producir una alteracin tal de las estructuras

de una clula fngica que consiga inhibir su desarrollo, alterando su viabilidad o capacidad de supervivencia, bien directa o indirectamente, lo que facilita el funcionamiento de los sistemas de defensa del husped. El trmino micosis se utiliza en las infecciones causadas por hongos microscpicos; algunas micosis causadas por hongos saprofitos que se encuentran en piel y mucosas se vuelven patgenas cuando la resistencia del husped es baja o cuando existen condiciones locales o generales para su desarrollo. (1,14) Las micosis se dividen en: superficiales, cutneas, subcutneas y profundas o sistmicas (viscerales o diseminadas); estn limitadas a ciertas regiones geogrficas donde muchas personas las adquieren, pero la mayora solo desarrollan sntomas menores, pueden llegar a ser crnicas y son muy resistentes al tratamiento. Las micosis profundas son causadas por hongos patgenos u oportunistas que afectan a personas inmunodeprimidas en forma grave y pueden llegar a ser mortales, estos microorganismos viven libres en la naturaleza, en el suelo y en material orgnico o en putrefaccin. (1,2) Las micosis de piel y mucosas constituyen un problema sanitario de alcance mayor en la poblacin mundial de todas las edades, y se calcula que generan, al menos, del 5% al 10% de las consultas dermatolgicas.(1) HISTORIA. (1,11) Los primeros antifngicos datan de 1900 cuando se empleaba el ioduro potsico; entre 1940 y 1950 surgieron los tratamientos tpicos con accin fundamentalmente exfoliante y queratoltica y un dbil poder antifngico; en los aos siguientes se desarrollaron los antifngicos de uso tpico y sistmico (tolnaftato, haloprogina, griseofulvina, imidazoles, inhibidores de la sntesis de pirimidinas y polienos). En la dcada de los 90 se incorporaron los triazoles, siendo el itraconazol el primer antifngico oral con actividad sobre un espectro amplio de hongos. En pleno siglo XXI las investigaciones continan y peridicamente aparecen nuevos agentes como el voriconazol, la caspofungina entre otros.
FARMACOS ANTIMICOTICOS EN FASE DE INVESTIGACIN. (1) Nikkomicina Z Sordarinas Pradimicinas Dicationes aromticos Congneres de anfotericina B Anfotericina B cocleato (SPK-843) Pptidos Anticuerpos monoclonales

CLASIFICACIN. (1,2,10,12,13,14) Los antimicticos pueden clasificarse segn a su estructura en: polienos, azoles, alilaminas, entre otros; de acuerdo con su origen en sustancias producidas por organismos vivos o derivados de sntesis qumica; de acuerdo con su espectro de accin en: amplio o restringido y de acuerdo con el sitio de accin.

CLASIFICACIN DE LOS ANTIFNGICOS POR SU ESTRUCTURA (1) POLIENOS Nistatina, natamicina, anfotericina B AZOLES Imidazol: miconazol, clotrimazol, ketoconazol. Triazoles: Fluconazol, itraconazol,(ketoconazol). Triazoles de 2a. Generacin: voriconazol, ravuconazol, posaconazol. ALILAMINAS Terbinafina, naftifina. LIPOPPTIDOS Papulacandinas Triterrpenos glicosilados Equinocandinas: casponfugina, anidulofungina, micafungina. PIRIMIDINAS Flucitosina OTROS Ioduro de potasio, ciclopirox, tolnaftato, griseofulvin.

ANTIFNGICOS, CLASIFICACIN SEGN MECANISMO DE ACCIN (1) ANTIFNGICO QUE ACTAN SOBRE LA MEMBRANA CITOPLASMTICA: Polienos. Azoles. Alilaminas. Tiocarbamatos. ANTIFNGICOS QUE ACTAN PARED: Lipopptidos. ANTIFNGICOS QUE ACTAN NCLEO: Pirimidinas fluoradas. Miscelneos. SOBRE LA

SOBRE

EL

POLIENOS. (1,2,10,12,13,14) Estos alteran la permeabilidad de la membrana o que permite una prdida de protenas, glcidos y cationes monovalentes y divalentes, causas de la muerte celular.

Anfotericina B. Es el agente ms conocido de esta familia, es extrado de la bacteria Streptomyces nododud. Indicaciones: Micosis sistmicas graves como histoplasmosis, coccidiodomicosis y las causada por otras especies: Blastomyces dermatitidis, Aspergillus fumigatus y algunas especies de candidas. Mecanismo de accin: Fungiosttica y fungicida depende la concentracin obtenida en lquidos corporales y susceptibilidad de hongos. La droga acta por unin de esteroles en membrana celular de hongos susceptibles. Efectos secundarios: Dolor en el sitio de la aplicacin, flebitis, tromboflebitis, mialgias, artralgias, reacciones a la administracin: fiebre, escalofros, nuseas, vmito, cefalea, hipotensin; nefrotoxicidad; anemia. Va de administracin: Todas las formulaciones se administran por

infusin intravenosa (solucin glucosa 5%), por va venosa central preferentemente, en forma lenta durante 2 a 6 h aproximadamente. La dosis administrada y la duracin del tratamiento dependern del tipo de anfotericina B que se utilice y la indicacin clnica. La dosis diaria de anfotericina B oscila entre 0.3 a 1 mg/kg/da con una dosis acumulada recomendada mxima de 4 g. La dosis diaria del complejo lipdico es de 5 mg/kg y de la liposomal y la anfotericina B en dispersin coloidal son de 1 a 5 mg/kg.

Nistatina.

(9)

Indicaciones: Candidiasis bucal, intestinal, vulvovaginal y cutnea. Mecanismo de accin: Unin a los esteroles de la membrana celular mictica. Efectos secundarios: Nuseas, vmito, diarrea, vaginitis, dermatitis de contacto. Va de administracin y dosis: Adultos, candidiasis bucal e intestinal 400 000 a 600 000 U c/6 h (grageas o polvo p/susp). Tpica: aplicar 2 3/da. Intravaginal: 1 tab vaginal de 100 000 U 4 g de crema vaginal 1 2/da, 2 semanas. Nios VO: candidiasis bucal o intestinal: 100 000 a 200 000 U c/ 6 h (gotas peditricas). AZOLES (1,2,10,12,13,14)

Los azoles tienen un anillo con tomos de N libres unidos mediante enlace C-N a otros anillos aromticos. La naturaleza de estos anillos modifica las propiedades fisicoqumicas, efecto teraputico, toxicidad etc. En funcin del nmero de nitrgenos que posee el anillo se dividen en imidazoles: miconazol y ketoconazol y triazoles: fluconazol, itraconazol, voriconazol. Tienen actividad fungisttica por inhibicin de la demetilacin del lanosterol de la membrana citoplasmtica fngica al unirse a una de las enzimas del citocromo P-450, ello lleva a la acumulacin de metil esteroles y a la reduccin de la concentracin de ergosterol, un esterol esencial para la integridad de la membrana citoplasmtica fngica. TRIAZOLES Los triazoles se sintetizaron mediante el agregado de un N ms al anillo anterior, con la consecuente ampliacin del espectro y disminucin de su actividad sobre las clulas humanas.

Fluconazol.
Indicaciones: Micosis superficiales y profundas: candidiasis orofaringea, esofgica, sistmica; meningitis criptococcica. Mecanismo de accin: Inhibicin de enzimas que bloquean la sntesis de ergosterol. Efectos secundarios: Flebitis, nuseas y vmito a dosis mayor de 200 mg/da. Por ms de 7 das, nuseas, cefalea, erupciones cutneas. Va de administracin y dosis.: Adultos VO: candidiasis sistmica 400 mg el 1 da, despus 200 mg/da/4 semanas; candida esofgica y orofaringea 200 mg 1 da, despus 100 mg/da/2 semanas. Vulvovaginal 150 mg DU. IV 400 mg 1 da,

despus 200 mg/da/4 semanas. Nios: 3-6 mg/ kg/da. IMIDAZOLES

Ketoconazol.
Indicaciones: Dermatofitosis superficiales crnicas y micosis sistmicas: histoplasmosis coccidioidomicosis, candidiasis. Mecanismo de accin: Inhibe biosntesis del ergosterol u otros esteroles en organismos sensibles. Efectos secundarios: Diarrea, nuseas, vmito, dolor abdominal, prurito, ginecomastia y con menos frecuencia cefalea, mareos, somnolencia. Va de administracin y dosis: Adultos, VO: micosis sistmicas 200 mg/da. En caso de micosis graves 400 mg/da, la dosis mx no exceder 1 g en 24 h. Va tpica: 1/da. Nios mayores de 2 aos, micosis sistmicas 2.5 a 7.5 mg/kg/da.

Itraconazol.
Indicaciones: Micosis sistmicas: blastomicosis, histoplasmosis, aspergilosis. Tambin micosis superficiales. Mecanismo de accin: Inhibicin de la esterol 14 alfa que disminuye la biosntesis de ergosterol Efectos secundarios: Somnolencia, cefalea, reacciones de hipersensibilidad como fiebre, prurito y erupcin cutnea. Va de administracin y dosis: Adultos VO: blastomicosis, histoplamosis no menngea 200 mg/da o hasta 400 mg/da c/8-12 h; aspergilosis 200 a 400 mg/ da en dosis divididas c/8-12 h. Para micosis superficiales, sistmicas, micosis subcutneas de 50 a 200 mg/da. La dosis y duracin del tratamiento dependen del padecimiento y respuesta. (10) ALILAMINAS. (1,2,10,12,13,14) Las alilaminas inhiben a la enzima escualeno epoxidasa y disminuyen la concentracin de ergosterol, aumentando los niveles de escualeno. Como consecuencia, aumenta la permeabilidad de la membrana plasmtica, se altera la organizacin celular y disminuye el crecimiento del hongo.

Terbinafina.
Indicaciones: Tratamiento de las dermatofitosis causadas por distintas especies de Trichophiton, Epidermophiton y Microsporum. Son menos eficaces, pero tiles, para el tratamiento de candidiasis cutneas y la pitiriasis versicolor. Mecanismo de accin: se basa en la inhibicin de la escualeno 2,3-epoxidasa, inhiben por lo tanto la sntesis de ergosterol, pero se diferencia de los azoles por actuar en paso previo dentro de la cadena de sntesis del mismo y por tener escasa afinidad por el citocromo P450. Efectos secundarios: alteraciones gastrointestinales, rash, prurito y cefalea. Otros

ms raros con hepato y hematotoxicidad, alopecia y vrtigo. Va de administracin y dosis: Onicomicosis VO 250mg/d x 2-4 meses, T. capitis VO 3-6mg/Kg/d x 4-6semanas; T. corporis / cruris 250mg / d x 7 das. (10) PIRIMIDINAS FLUORADAS.

Las pirimidinas fluoradas actan como antimetabolitos son antifngicos que actan sobre el ncleo de la clula. La ms conocida de este grupo es la fluocitosina o 5-fluorocitosina.

Griseofulvina.

Indicaciones: Tia de cuero cabelludo, cuerpo, regin palmar y plantar, uas de manos y pies. Mecanismo de accin: Fungiosttico interfiere la sntesis de protenas y cidos nucleicos e inhibe mitosis celular. Se deposita en clulas formadoras de queratina. Efectos secundarios: Cefalea, resequedad de boca, erupcin cutnea, alteracin en el gusto, nuseas, diarrea. Va de administracin y dosis: Tias: corporal, inguinal y cabeza 500 mg DU o c/6 h VO, 2 a 6 semanas. Tia del pie y onicomicosis 1 g DU o c/6 h, 8 semanas a 9 meses. Nios mayores de 2aos, 10 mg/k VO c/6 h. (9)

LIPOPPTIDOS Estos actan inhibiendo la sntesis de glucanos a travs de la inactivacin de la enzima 1,3betaglucano sintetasa, enzima responsable de formar este polmero de la glucosa que es esencial para la estructura de la pared de la clula fngica. La pared se debilita y se torna incapaz de soportar el estrs osmtico, por lo que la clula muere. Pertenecen a este grupo las papula candinas, equinocandinas y los triterpenos glicosilados, productos naturales derivados de los hongos, cuyo efecto es fungicida. OTROS ANTIFNGICOS. cidos benzoico y saliclico. Conocida como pomada de Whitfield, que combina la accin fungisttica del cido benzoico con la queratoltica del cido saliclico. Se utiliza para el tratamiento de la tia de pies, tratamiento de la tia capitis. (1,4) Soluciones de superoxidacin con pH neutro. Son soluciones con efecto desinfectante, esterilizante y antisptico que han demostrado ser efectivas en el manejo de diversas heridas, as como en la desinfeccin de reas o instrumental quirrgico, tiene un espectro antimicrobiano amplio, con capacidad micobactericida, viricida y bactericida en menos de 5 minutos y esporicida en 10 minutos.(15)

MECANISMO DE ACCIN DE ANTIMICTICOS. (13)

REFERENCIAS. 1.- Allevato MA, Negroni R. Antifngicos; ayer, hoy y maana. Act terap dermatol. 2007.30(8): 8-19. 2.-Grijalva MG. Medicamentos antimicticos. Aten Fam. 2006. 13 (5):115-117. 3.-Groll AH, Stergiopoulou T, Roilides E, et al. Micafungin: pharmacology,experimental therapeutics and clinical applications. Expert. Opin. Investig. Drugs 2005. 14: 489-509. 4.-Silva LE. Antifngicos del futuro. Medicina Cutnea. 2004. 32(6). 5.-Mould QJF, et al. Tratamiento antimictico emprico de pacientes inmunocomprometidos con neutropenia y fiebre persistente con sospecha de aspergilosis sistmica: anlisis de costo efectividad en Mxico. Bol Med Hosp Inf Mex. 2009.66:241-253. 6.-Rodrguez TR, et al. Cuadro bsico de medicamentos genricos del ISSET. Instituto de seguridad social del estado de Tabasco. 2006. 7.-Llambrich A, Lecha M. Tratamiento actual de las onicomicosis. Rev Iberoam Micol. 2002. 19: 127-129. 8.-Hernndez BC, Fernndez VG. Manual para el tratamiento y disposicin final de medicamentos y frmacos caducos.1a ed. CENAPRED. Mxico.1995. 9.- OMS. Formulario Modelo de la OMS 2004. Anti-infecciosos: Antifngicos. P. 134 137. 2004. 10.- Valdes MP. Nuevos antimicticos orales: alternativas en el tratamiento de las micosis superficiales. Rev Chil Infect. 2000. 17 (2): 161-166. 11.- Clerihew L, McGuire W. antimicticos sistmicos para la micosis invasiva en recin nacidos prematuros. UK: John Wiley & Sons, Ltd. 2008.2. 12.-Capila LJ. Estudios in vivo e in vitro sobre la actividad de nuevos antifngicos frete a hongos filamentosos oportunistas. Universidad de Rovira i Virgili. 2003. 13.- Vives EA. Et al. Drogas antimicticas. Farmacologa II. 2004:1-18. 14.-Gregori VB. Estructura y actividad de los antifngicos. Rev Cubana Far. 2005. 39(2). 15.- Cabello C, et al. Efecto de una solucin electrolizada de superoxidacin con pH neutro sobre la infeccin del virus de influenza A en clulas MDCK. Revista instituto nacional de enfermedades respiratorias Mex. 2009. 22(4): 280-287