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Guias Bolsillo AEU
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Asociacin Europea de Urologa Copyright 2007, European Association of Urology Copyright 2007, por el diseo y la maquetacin Equalms 5, S. L. Copyright 2007 por la traduccin, Mireille Jaum ISBN: 978-84-935952-2-7 Depsito legal: Composicin y realizacin: Luzn 5, S. A. de Ediciones Imprime: Egraf. S. A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.
Cncer vesical sin invasin muscular Cncer vesical con invasin muscular y metastsico Cncer de prstata Carcinoma renal Cncer testicular Cncer de pene Hiperplasia prosttica benigna Disfuncin erctil Infertilidad masculina Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino Incontinencia urinaria Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior Tratamiento del dolor en Urologa Dolor plvico crnico Urolitiasis Lesiones urolgicas traumticas Trasplante renal
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Introduccin
Esta cuarta reimpresin de las Guas de Bolsillo de la EAU se recopila en un solo volumen, como nuestras guas completas; un nuevo formato que esperamos que resulte un instrumento de referencia til y eficaz. Coincidiendo con la actualizacin de las guas completas, varios de los textos para la versin de 2006 tambin se han actualizado. Cabe sealar que varios de los grupos de trabajo sobre las directrices han comenzado a incluir en sus textos un sistema de gradacin de las recomendaciones en tres niveles. Ello facilita al lector la comprensin de la importancia de una recomendacin especfica. Grado A: Recomendacin basada en estudios clnicos de alta calidad y coherencia sobre las recomendaciones especficas que adems incluyen, por lo menos, un ensayo aleatorizado. Grado B: Recomendacin basada en estudios clnicos de calidad, pero sin ensayos aleatorizados. Grado C: Recomendacin no basada en estudios clnicos de calidad directamente aplicables.
Recuerde que estas guas de bolsillo, justamente debido a su formato, no son exhaustivas, sino que ms bien pretenden ser una gua de referencia rpida, til para la prctica diaria. Queremos subrayar que el xito del proyecto Guas EAU reside en la entrega constante de los numerosos miembros de los grupos de trabajo. Les estamos inmensamente agradecidos por su magnnima inversin en tiempo y conocimientos realizada en nombre de todos nosotros.
Introduccin
El grupo de trabajo de la EAU sobre cncer vesical sin invasin muscular ha publicado versiones extensas y resumidas de las directrices para este tipo de cncer en las que figura su origen, clasificacin, factores de riesgo, diagnstico, factores de pronstico y tratamiento. Las recomendaciones actuales para este tipo de cncer son muy breves. Se basan en la bibliografa publicada hasta 2006 y hacen hincapi en resultados (probados) de ensayos clnicos aleatorizados y metaanlisis. Estas directrices se pueden utilizar a modo de referencia rpida para tratar a pacientes con tumores vesicales sin invasin muscular.
Cncer vesical sin invasin muscular 7
Tabla I
Vejiga urinaria
T: Tumor primario Ta: carcinoma papilar no invasivo Tis: carcinoma in situ: tumor plano T1: tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial T2: tumor que invade la capa muscular T2a: capa muscular superficial (mitad interna) T2b: capa muscular profunda (mitad externa) T3 Tumor que invade la grasa perivesical T3a: microscpicamente T3b: macroscpicamente (masa extravesical)
T4:
tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: la prstata, el tero, la vagina, la pared plvica o la pared abdominal T4a: prstata, tero o vagina T4b: pared plvica o pared abdominal
N: Ganglios linfticos regionales N1: nico 2 cm N2: nico > 2 a 5 cm, mltiples 5 cm N3: > 5 cm M: Metstasis a distancia M0: no M1: s
Tabla II
Clasificacin de la OMS en 1973 Papiloma urotelial Grado 1: tumor bien diferenciado Grado 2: tumor moderadamente diferenciado Grado 3: tumor poco diferenciado
La clasificacin de la OMS de 2004 agrupa las neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial de malignidad (PUNLMP) y los carci10 Cncer vesical sin invasin muscular
nomas uroteliales en dos nicas categoras: de bajo grado y de alto grado (o anaplsico) (tabla II). El grupo intermedio, objeto de controversia con el PUNLMP en la clasificacin de 1973, queda eliminado. Para obtener un diagnstico unificado de los tumores se recomienda el uso de la clasificacin de la OMS de 2004, ya que establece mejor las categoras por riesgo potencial. No obstante, hasta que la clasificacin de la OMS de 2004 quede validada por ulteriores ensayos clnicos, la clasificacin de los tumores deber seguir rigindose por ambas clasificaciones de la OMS: la de 1973 y la de 2004. La mayora de los ensayos clnicos publicados hasta la fecha sobre tumores vesicales Ta T1 se han basado en la clasificacin de la OMS de 1973, por lo que las siguientes directrices se basan en dicha clasificacin.
Diagnstico histolgico
El diagnstico depende principalmente del examen cistoscpico de la vejiga, de la biopsia y de la citologa urinaria. Hasta la fecha, los marcadores urinarios moleculares no han mejorado los resultados de la cistoscopia y la citologa. La terapia habitual en los papilomas vesicales Ta y T1 es la erradicacin macroscpica completa mediante reseccin transuretral (RTU), lo que incluye parte del msculo subyacente. En los tumores anaplsicos, o en el caso de que la reseccin inicial no hubiera sido suficiente, debera efectuarse una segunda intervencin quirrgica. La tcnica de la reseccin se describe en las
Cncer vesical sin invasin muscular 11
Directrices EAU del cncer vesical sin invasin muscular (Eur Urol. 2002; 41(2) 105-12). El Tis no se puede erradicar mediante la tcnica de reseccin. Su diagnstico requiere mltiples biopsias de la pared de la vejiga y citologa urinaria.
La quimioterapia intravesical reduce el riesgo de recidiva, pero no el de progresin y se asocia a efectos secundarios leves. La inmunoterapia intravesical de induccin y mantenimiento con bacilo Calmette-Gurin (BCG) supera a la quimioterapia intravesical en la reduccin de la recidiva y en la prevencin o retraso de la progresin del cncer vesical con invasin muscular. No obstante, el BCG intravesical es ms txico.
1. RTU completa de los tumores papilares (estndar) seguida de una nica e inmediata instilacin postquirrgica de quimioterapia (estndar, frmaco optativo). 2. Repetir la RTU al cabo de 4-6 semanas (aconsejable). 3A. Inmunoterapia intravesical complementaria con BCG (dosis completa o dosis reducida en el caso de presentar efectos secundarios). Aunque la terapia de mantenimiento resulta necesaria, el programa ptimo de mantenimiento an est por determinar. Mantenimiento: un mnimo de un ao con BCG, con opcin hasta tres aos. 3B. Cistectoma radical ms derivacin urinaria (optativo) o en el caso de que no responda al tratamiento con BCG (estndar).
2. Repetir la RTU si el resultado no es satisfactorio (optativo). 3A. Quimioterapia intravesical complementaria (frmaco optativo); mantenimiento optativo, aunque dicho programa no debera exceder de un ao. 3B. Inmunoterapia intravesical complementaria con BCG (dosis completa o dosis reducida en el caso de presentar efectos secundarios). Mantenimiento: un mnimo de un ao de BCG con opcin hasta tres aos. En las versiones extensas y reducidas de las Directrices de la EAU para el cncer vesical sin invasin muscular aparece ms informacin sobre los procedimientos diagnsticos y el seguimiento.
Tabla III
Factor Nmero de tumores nico 2a7 8 Dimetro del tumor < 3 cm 3 cm ndice de recidiva anterior Primario 1 recidiva/ao > 1 recidiva/ao Categora Ta T1
0 2 4 0 1
0 2 2 0 4
0 1 0 1 2 0-17
0 6 0 0 5 0-23
Tabla IV
Puntuacin de recidiva 0 1-4 5-9 10-17 Puntuacin de progresin 0 2-6 7-13 14-23
Este texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-37-3), disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web http://www.uroweb.org
16 Cncer vesical sin invasin muscular
Introduccin
El Grupo de Trabajo de la EAU sobre cncer vesical con invasin muscular y metastsico ha publicado unas directrices donde figuran los factores de riesgo, la elaboracin del diagnstico, la clasificacin, el tratamiento, la calidad de vida y el seguimiento. La mayor parte de las recomendaciones se basan en los resultados de ensayos clnicos fiables. Debido a la naturaleza de la enfermedad, slo se pueden utilizar a modo de referencia algunos ensayos aleatorizados o metaanlisis. Las recomendaciones del grupo de trabajo se refieren al cncer transicional de vejiga (el 90% de los carcinomas vesicales) con invasin muscular y penetracin ms profunda, as como a los tumores metastsicos.
Cncer vesical con invasin muscular y metastsico 17
Tabla I
Vejiga urinaria
T - Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario Ta Carcinoma papilar no invasivo Tis Carcinoma in situ: (tumor plano) T1 Tumor que invade el tejido conjuntivo subepitelial T2 Tumor que invade la capa muscular T2a Capa muscular superficial (mitad interna) T2b Capa muscular profunda (mitad externa) T3 Tumor que invade la grasa perivesical T3a Microscpicamente T3b Macroscpicamente (masa extravesical) T4 Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras: prstata, tero, la vagina, pared plvica o la pared abdominal T4a Prstata, tero o vagina T4b Pared plvica o pared abdominal N - Ganglios linfticos regionales NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en un nico ganglio linftico, de dimetro mximo menor o igual a 2 cm N2 Metstasis en un nico ganglio linftico, de dimetro mximo mayor de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm, o en varios ganglios linfticos, ninguno de ellos mayor de 5 cm de dimetro mximo N3 Metstasis en un ganglio linftico de dimetro mximo mayor de 5 cm M - Metstasis a distancia MX No se pueden evaluar las metstasis a distancia M No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia
Grado histopatolgico (OMS y Comit Internacional de Consenso en Patologa, 1988) GX No se puede evaluar el grado de diferenciacin G1 Bien diferenciado G2 Moderadamente diferenciado G3-4 Pobremente diferenciado/indiferenciado
En los tumores con invasin muscular no se dan casos de neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de malignidad, ni de cncer de bajo grado. Sin embargo, los subtipos histolgicos pueden ser importantes en el momento de hacer el pronstico y decidir el tratamiento: > Carcinomas microcticos. > Carcinoma de clulas transicionales con diferenciacin escamosa, glandular o trofoblstica. > Carcinoma fusocelular.
Diagnstico y estadificacin
Las pruebas esenciales en la evaluacin del tumor localizado son la reseccin transuretral (RTU) y la palpacin bimanual. La biopsia de las reas profunda y superficial del tumor se deben solicitar por separado para su examen histopatolgico. La TC o RM ayudan a controlar a los pacientes que reciben quimioterapia antineoplsica prequirrgica o tratamiento conservador de la vejiga. El nico mtodo que evala de forma precisa la afecCncer vesical con invasin muscular y metastsico 19
tacin ganglionar linftica es la linfadenectoma de los ganglios linfticos plvicos. En la tabla I se muestra la clasificacin TNM 2002.
as como la ciruga conservadora de la vejiga urinaria, junto con quimioterapia neoadyuvante y adyuvante. > En caso de persistencia de la enfermedad se puede intentar la cistectoma de rescate. El estado general, la comorbilidad y la edad pueden influir en la eleccin del tratamiento. En la cistectoma radical se extirpa la vejiga urinaria, as como los rganos circundantes, como la prstata, las vesculas seminales, el tero, parte de la vagina y anejos. Si los bordes son negativos, se puede conservar la uretra. Actualmente se cuestiona la extensin de la linfadenectoma en favor de su ampliacin hasta los ganglios linfticos de la bifurcacin artica. > La quimioterapia antineoplsica neoadyuvante con cistectoma radical ha aportado beneficios mnimos. > Los ensayos con quimioterapia antineoplsica adyuvante realizados en pacientes de alto riesgo (T3-T4) o con metstasis en los ganglios linfticos ofrecen resultados controvertidos, por lo que la decisin respecto a cada paciente se debera basar en su ndice de recidiva.
tados a largo plazo en trminos de calidad de vida son buenos, y las actividades sociales, fsicas y funcionales slo se ven moderadamente alteradas. Las opciones ms complejas se desaconsejan en las enfermedades con degeneracin neurolgica o las enfermedades psiquitricas, cuando la esperanza de vida es corta y cuando las funciones renal y heptica estn alteradas. Se contraindica la sustitucin ortopdica de la vejiga urinaria en caso de: carcinoma de clulas de transicin de la uretra prosttica o del cuello de la vejiga (mujer), Tis generalizado, altas dosis de irradiacin prequirrgica, estenosis uretral compleja e incontinencia preexistente (mujer).
local o la metstasis a distancia, a fin de administrarle, en la medida de lo posible, el tratamiento adicional que resulte indicado.
Este texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-27-6) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web http://www.uroweb.org
Cncer de prstata
(Texto actualizado en marzo de 2005) G. Aus (Presidente), C. Abbou, M. Bolla, A. Heidenreich, H-P. Schmid, H. Van Poppel, J. Wolff, F. Zattoni Eur Urol. 2001; 40(2): 97-01 Eur Urol. 2005; 48(4): 546-51
Introduccin
Actualmente el cncer de prstata se considera uno de los principales problemas mdicos a los que se enfrenta la poblacin masculina. Esta enfermedad representa el 9% de las muertes por cncer registradas en los hombres. A medida que aumenta la esperanza de vida del hombre, se observa una mayor incidencia y mortalidad por cncer de prstata. Aparte de la edad, el principal factor de riesgo es el hereditario. Adems, la clnica parece respaldar la idea de que factores exgenos, como la raza, las dietas ricas en grasa animal, la exposicin a metales pesados, etc. pueden tener un efecto importante en el desarrollo del cncer de prstata.
Cncer de prstata 25
La aparicin de un parmetro fiable en sangre, el antgeno especfico prosttico (PSA), ha permitido diagnosticar a un mayor nmero de hombres en un estadio ms temprano de la enfermedad, cuando se les pueden ofrecer tratamientos potencialmente curativos. El otro lado de la moneda es que, si se utilizan procedimientos diagnsticos eficaces de forma poco selectiva en hombres ancianos con una esperanza de vida corta, puede darse un problema de sobrediagnstico y sobretratamiento. El mismo estadio de cncer de prstata puede requerir diferentes estrategias de tratamiento, en funcin de la esperanza de vida del paciente. Las directrices de la EAU sobre cncer de prstata tratan sobre ste y muchos otros temas relacionados con la enfermedad.
Estadificacin
Para el estadificacin se utiliza la clasificacin TNM de 2002 de la UICC (tabla I).
Tabla I
T - Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible mediante tcnicas de imagen T1a Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin menor o igual al 5% del tejido resecado T1b Tumor detectado como hallazgo fortuito en una extensin mayor del 5% del tejido resecado
26 Cncer de prstata
T1c Tumor detectado mediante puncin bipsica (por ejemplo, a consecuencia de un PSA elevado). T2 Tumor limitado a la prstata1 T2a El tumor abarca la mitad de un lbulo, o menos T2b El tumor abarca ms de la mitad de un lbulo, pero no ambos lbulos T2c El tumor abarca ambos lbulos T3 Tumor que se extiende a travs de la cpsula prosttica2 T3a Extensin extracapsular unilateral o bilateral T3b Tumor que invade la/s vescula/s seminal/es T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesculas seminales: cuello vesical, esfnter externo, recto, msculos elevadores del ano y/o pared plvica N - Ganglios linfticos regionales3 NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en ganglios linfticos regionales M - Metstasis a distancia4 MX No se pueden evaluar las metstasis a distancia M0 No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia M1a Ganglio/s linftico/s no regionales M1b Hueso/s M1c Otra/s localizacin/es
1El tumor detectado mediante puncin bipsica en uno o ambos lbulos, pero no palpable o visible mediante tcnicas de imagen, se sita en la categora T1c. 2La invasin del pex de la prstata o de la cpsula prosttica (pero no ms all) no se sita en la categora T3, sino en la T2. 3Los ganglios linfticos regionales son los ganglios de la pelvis menor que, fundamentalmente, son los ganglios ilioplvicos localizados por debajo de la bifurcacin de las arterias ilacas primitivas. La lateralidad no afecta a las categoras N. 4Cuando
existe metstasis en ms de una parte del cuerpo se debe aplicar la categora ms alta.
Cncer de prstata 27
Diagnstico y estadificacin
La decisin de continuar las exploraciones diagnsticas o de determinar un estadio depende de las modalidades de tratamiento disponibles para el paciente, teniendo en cuenta su edad y comorbilidad. Generalmente, se pueden evitar las intervenciones que no influyen en la decisin respecto al tratamiento. Ms abajo figura un breve resumen de las directrices sobre diagnstico y clasificacin por estadios.
28 Cncer de prstata
4. En las biopsias de prstata y, a modo de analgsico, se puede proponer a los pacientes una inyeccin periprosttica transrectal con anestesia local (recomendacin de grado A). 5. La clasificacin local por estadios (categora T) del cncer de prstata se basa en los resultados del tacto rectal y, si es posible, en las imgenes de la resonancia magntica. El nmero y la localizacin de las biopsias de prstata positivas, el grado del tumor y el nivel del PSA en sangre aportan informacin suplementaria (recomendacin de grado C). 6. El estado de los ganglios linfticos (categora N) slo es importante cuando se prev un tratamiento potencialmente curativo. Los pacientes que se hallan en el estadio T2 o anterior, que presentan un PSA inferior a 20 ng/ml y una puntuacin de Gleason de seis o inferior, tienen menos de un 10% de probabilidades de tener metstasis ganglionares, por lo que se puede prescindir de la evaluacin ganglionar. La clasificacin ganglionar linftica exacta por estadios slo se puede determinar mediante una linfadectoma quirrgica (recomendacin de grado B). 7. El mejor mtodo para evaluar las metstasis seas (categora M) es la gammagrafa. Esta prueba se puede evitar en pacientes asintomticos con un nivel de PSA en sangre por debajo de 20 ng/ml, y en presencia de tumores bien o moderadamente diferenciados (recomendacin de grado B).
prstata. Generalmente resulta imposible establecer qu terapia es mejor, puesto que en este campo existe una profunda carencia de ensayos aleatorizados controlados. Sin embargo, y sobre la base de la bibliografa disponible, se pueden hacer algunas recomendaciones. Ms abajo figura un resumen con subdivisiones segn el estadificacin en el momento del diagnstico. Para mayor informacin y discusin sobre la segunda lnea de tratamiento, consultar la versin amplia de las Directrices.
Tratamiento
Observaciones
Espera con estre- Tratamiento estndar para tumores cha vigilancia bien y moderadamente diferenciados y con < 10 aos de esperanza de vida. En los pacientes con >10 aos de esperanza de vida se aconseja hacer una ecografa transrectal y una biopsia, y proceder a un nuevo estadificacin (recomendacin de grado B). Prostatectoma radical En los pacientes ms jvenes con una esperanza de vida larga, es optativa, especialmente en tumores indiferenciados (recomendacin de grado B). En los pacientes ms jvenes con una esperanza de vida larga, es optativa, especialmente en tumores indiferenciados. Despus de realizar la reseccin transuretral de prstata existe un mayor riesgo de complicaciones, especialmente
Radioterapia
Cncer de prstata 31
para la radiacin intersticial (recomendacin de grado B). Hormonal Combinado Alternativa no aconsejada (recomendacin de grado A). Alternativa no aconsejada (recomendacin de grado C).
T1b-T2b
Espera con estre- En pacientes asintomticos con cha vigilancia tumores bien y moderadamente diferenciados y con una esperanza de vida de < 10 aos. En pacientes que no aceptan las complicaciones asociadas al tratamiento (recomendacin de grado B). Prostatectoma radical Tratamiento estndar para pacientes con una esperanza de vida de >10 aos que aceptan las complicaciones asociadas al tratamiento (recomendacin de grado A). Pacientes con una esperanza de vida de > 10 aos que toleran las complicaciones asociadas al tratamiento. Pacientes con contraindicaciones quirrgicas. Pacientes de salud precaria, con una esperanza de vida de cinco a diez aos y tumores indiferenciados (se aconseja la terapia combinada; ver ms abajo) (recomendacin de grado B). Pacientes con sntomas que necesitan tratamiento paliativo y con una salud precaria para recibir el tratamiento curativo (recomendacin de grado C). Los antiandrgenos no se aconsejan, porque dan peor resultado que la terapia de espera con estrecha vigilancia (recomendacin de grado A).
Radioterapia
Hormonal
32 Cncer de prstata
Combinado
HNA + prostatectoma radical: sin beneficios demostrados (recomendacin de grado A). HNA + radioterapia: mejor control local. No ha demostrado una mejora de las probabilidades de supervivencia (recomendacin de grado B). Hormonal (2-3 aos) + radioterapia: mejor que radioterapia sola en los tumores indiferenciados (recomendacin de grado A).
T3-T4
Espera con estre- En pacientes asintomticos del cha vigilancia estadio T3 con tumores bien y moderadamente diferenciados y con una esperanza de vida de < 10 aos. (recomendacin de grado C). Prostatectoma radical Tratamiento optativo para determinados pacientes en estadio T3 y una esperanza de vida de > 10 aos (recomendacin de grado C). Pacientes en estadio T3 con una esperanza de vida de 5 a 10 aos. La dosis progresiva >70 Gy parece dar buen resultado. Si esto no es posible, se aconseja una combinacin con terapia hormonal (ver ms abajo) (recomendacin de grado A). Pacientes con sntomas y salud precaria, en estadios T3-T4 con tumor extendido y con un nivel de PSA elevado (> 25 ng/ml). Mejor que la terapia de espera en observacin (recomendacin de grado A). Terapia hormonal + radioterapia parece mejor que radioterapia sola (recomendacin de grado A).
Radioterapia
Hormonal
Combinado
Cncer de prstata 33
HNA + prostatectoma radical: beneficios no demostrados (recomendacin de grado B). N+M0 Espera con estre- En pacientes asintomticos. Por cha vigilancia voluntad del paciente. Puede disminuir las probabilidades de supervivencia (recomendacin de grado C). Prostatectoma radical Radioterapia No es una terapia estndar (recomendacin de grado C). No es una terapia estndar (recomendacin de grado C). Terapia estndar (recomendacin de grado A). No es una terapia estndar. Por voluntad del paciente. (recomendacin de grado B).
Hormonal Combinado
M+
Espera con estre- No es una terapia estndar. Puede cha vigilancia. disminuir las probabilidades de supervivencia/producir ms complicaciones que la terapia hormonal inmediata (recomendacin de grado B). Prostatectoma radical Radioterapia Alternativa no aconsejada (recomendacin de grado C). Alternativa no aconsejada (curativa) (recomendacin de grado C). Terapia estndar. No se debera negar el tratamiento a pacientes con sntomas (recomendacin de grado A). Alternativa no aconsejada (recomendacin de grado C).
Hormonal
Combinado
34 Cncer de prstata
Hormonal = todo tipo de terapia hormonal. Combinado = terapia hormonal antes y/o despus de la prostatectoma radical o de la radioterapia. NHT = tratamiento antineoplsico prequirrgico.
4. Tanto un ganglio palpable como un valor ascendente del PSA en sangre pueden ser signos de recurrencia local de la enfermedad (recomendacin de grado B). 5. Slo se recomienda detectar la recidiva local mediante ecografa transrectal y biopsia cuando ello pueda afectar al tratamiento. En la mayora de los casos, estas pruebas no son necesarias para iniciar la terapia de segunda lnea (recomendacin de grado B). 6. La metstasis se puede detectar por TC/RM de pelvis o por gammagrafa sea. En los pacientes asintomticos, estas pruebas se pueden omitir cuando el nivel de PSA en sangre est por debajo de 30 ng/ml, aunque existen pocos datos sobre este tema (recomendacin de grado C). 7. Los pacientes asintomticos no requieren gammagrafas seas ni otras tcnicas de imagen. Si un paciente presenta dolor seo, debe considerarse la posibilidad de hacerle una gammagrafa sea independientemente del nivel de PSA en sangre (recomendacin de grado B).
36 Cncer de prstata
3. En los pacientes en estadio M0 de la enfermedad que responden bien al tratamiento se programa un seguimiento cada seis meses que incluye, por lo menos, la historia propia de la enfermedad, un tacto rectal y la determinacin del nivel del PSA en sangre (recomendacin de grado C). 4. En los pacientes en estadio M1 de la enfermedad que responden bien al tratamiento se programa un seguimiento cada 3-6 meses. El seguimiento mnimo debera incluir una historia propia de la enfermedad, un tacto rectal y la determinacin del nivel del PSA en sangre, completado con una determinacin de la hemoglobina, creatinina y la fosfatasa alcalina en sangre (recomendacin de grado C). 5. Si el cncer progresa o si el paciente no responde al tratamiento aplicado, se deber individualizar el seguimiento (recomendacin de grado C). 6. Los pacientes estables no requieren tcnicas de imagen (recomendacin de grado B).
en funcin del lugar donde se supone que se produjo la progresin, del estado general del paciente y de las preferencias personales. En los pacientes que slo presentan reaparicin del PSA, las tcnicas de imagen tienen un valor limitado.
38 Cncer de prstata
resultados son controvertidos. La terapia local slo se recomienda por motivos paliativos (recomendacin de grado B).
RP= prostatectoma radical. RT= radioterapia.
Cncer de prstata 39
Directrices para la terapia citotxica en el cncer de prstata refractario o resistente al tratamiento hormonal (HRPCA)
1. En los pacientes que slo presentan un aumento de los valores del PSA, dicho aumento se debera confirmar mediante dos incrementos consecutivos del PSA en sangre por encima del nivel de referencia previo (recomendacin de grado B). 2. Para garantizar la correcta interpretacin de la eficacia teraputica, antes de iniciar el tratamiento los valores del PSA en sangre deberan ser superiores a 5 ng/ml (recomendacin de grado B). 3. Se deberan discutir individualmente con cada paciente los beneficios potenciales de la terapia citotxica y los efectos secundarios que cabe esperar (recomendacin de grado C). 4. Se ha demostrado que en los pacientes con metstasis de un HRPCA y en aquellos que pueden optar a la terapia citotxica, el docetaxel a dosis de 75 mg/m2 cada tres semanas mejora significativamente las probabilidades de supervivencia (recomendacin de grado A). 5. Los tratamientos teraputicos de docetaxel o mitoxantrona con prednisona o hidrocortisona son viables en pacientes con metstasis sea sintomtica causada por un HRPCA (recomendacin de grado A).
40 Cncer de prstata
2. Desde el inicio del tratamiento de las metstasis seas dolorosas se deberan tomar en consideracin tratamientos paliativos, como los radionclidos, la radioterapia externa y el uso adecuado de analgsicos (recomendacin de grado B).
Resumen
El cncer de prstata suele ser una enfermedad compleja en la que antes de tomar decisiones respecto al proceso diagnstico, los tratamientos, el seguimiento, etc., se deben tener en cuenta los diferentes aspectos de la enfermedad y al paciente afectado.
Este texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-37-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web http://www.uroweb.org
Cncer de prstata 41
Carcinoma renal
B. Ljungberg (Presidente), D.C. Hanbury, M.A. Kuczyk, A.S. Merseburger, P.F.A. Mulders, J-J. Patard, I.C. Sinescu
Introduccin
El objetivo de esta Gua de la EAU es ayudar a los urlogos en el diagnstico y tratamiento de los tumores malignos basados en las pruebas. El carcinoma renal representa del 2% al 3% de todos los cnceres, hallndose la mayor incidencia en los pases ms desarrollados. El incremento anual de la incidencia en toda Europa es del 2%, excepto en Dinamarca y Suecia. La utilizacin de tcnicas de imagen, como la ecografa y la tomografa axial computarizada han incrementado el nmero de diagnsticos fortuitos de cncer renal. Pero a pesar de este incremento de la tasa de deteccin fortuita, la mortalidad por cncer renal permanece inalterable hasta la fecha y paralela a la incidencia transitoria. El pico de incidencia se halla entre los 60 y los 70 aos, con un 1,5:1 de predominancia en el hombre sobre la mujer. Entre los factoCarcinoma renal 43
res etiolgicos figuran el estilo de vida, como por ejemplo fumar, la obesidad y el tratamiento contra la hipertensin. La profilaxis ms eficaz consiste en no fumar cigarrillos y evitar la obesidad.
Diagnstico y clasificacin
Muchos cnceres renales son asintomticos y no palpables hasta una fase avanzada del curso natural de la enfermedad. Los cnceres renales asintomticos suelen ser pequeos y en estadios de escasa malignidad. Actualmente es poco frecuente (6%-10%) encontrar la trada clsica de: dolor en la fosa renal, hematuria macroscpica y tumor abdominal palpable. Los sntomas clnicos incluyen hematuria macroscpica, tumor palpable, varicocele protuberante o edema bilateral en las extremidades inferiores. Estos sntomas requieren el inicio de la exploracin radiolgica. En el 20-30% de los pacientes con cncer renal se encuentran sntomas paraneoplsicos como hipertensin, prdida de peso, fiebre, neuromiopata, anemia, policitemia, amiloidosis, un valor elevado de sedimentacin globular y disfuncin heptica. Al 20-30% de los pacientes se les diagnostica por sntomas debidos a las metstasis.
Sistema de estadificacin
Para la estadificacin del carcinoma renal se recomienda la clasificacin TNM de 2002 de la UICC (tabla I).
44 Carcinoma renal
Tabla I
T - Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario T0 No hay evidencia de tumor primario T1 Tumor de dimetro mximo menor o igual a 7 cm, limitado al rin T1a Tumor de 4 cm o menos T1b Tumor de ms de 4 cm, pero menor de 7 cm T2 Tumor de dimetro mximo mayor de 7 cm, limitado al rin T3 Tumor que se extiende a las venas principales o invade la glndula suprarrenal o los tejidos perirrenales, pero sin atravesar la fascia de Gerota T3a Tumor que invade la glndula suprarrenal o los tejidos perirrenales1, pero sin atravesar la fascia de Gerota T3b Tumor que se extiende de forma importante en las venas renales o cava2 por debajo del diafragma T3c Tumor que se extiende de forma importante en la vena cava por encima del diafragma T4 Tumor que atraviesa la fascia de Gerota N Ganglios linfticos regionales3 Nx No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en un nico ganglio linftico regional N2 Metstasis en ms de un ganglio linftico regional M - Metstasis a distancia Mx No se pueden evaluar las metstasis a distancia M0 No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia
1Incluye 2Incluye 3El
examen histolgico de los especmenes de linfadectoma regional incluye normalmente ocho o ms ganglios linfticos. Si los ganglios son negativos, pero no se alcanza el nmero normalmente examinado, debe clasificarse como pN0.
Carcinoma renal 45
Existe un servicio de ayuda para formular preguntas concretas sobre la clasificacin TNM en la siguiente direccin: http://www.uicc.org/tnm
Clasificacin histopatolgica
El sistema de gradacin ms utilizado es el grado nuclear de Fuhrman. El grado Fuhrman define el patrn ms agresivo. El cncer renal se compone de cuatro subtipos genticamente diferentes: el convencional (clulas claras) (89-90%), el papilar (10-15%), el cromfobo (4-5%) y el carcinoma del tbulo colector (1%). En general, los diferentes cnceres renales tienen distinta evolucin clnica y respuesta al tratamiento. Se recomienda utilizar la gradacin de Fuhrman y la clasificacin por subtipos. Se han desarrollado varios sistemas distintos integrados de pronstico y nomogramas que combinan factores pronsticos dependientes. Estos nomogramas pueden resultar tiles para predecir las probabilidades de supervivencia y para hacer seguimientos diferenciados.
a la TC son la ecografa abdominal y especialmente la resonancia magntica (RM). La RM se puede reservar para los pacientes con posible propagacin a las venas, insuficiencia renal o alergia al contraste intravenoso. La TC torcica es la forma ms exacta de estadiar el trax, aunque debe minimizarse al mximo la radiografa torcica de rutina. Las dems pruebas diagnsticas debern considerarse nicamente en casos especficos, cuando estn indicadas por sntomas clnicos o por datos de laboratorio. Esas pruebas incluyen la gammagrafa, la resonancia magntica, la TC craneal, la arteriografa renal y la cavografa inferior. La puncin bipsica con aguja fina slo tiene una funcin limitada en el estudio clnico de los pacientes con tumores renales.
Tabla II
T1a
Tib-T2
Abierta Laparoscpica
T3,T4
Nefrectoma radical
Abierta Laparoscpica
diaje, porque una linfadenectoma amplia no mejora las probabilidades de supervivencia. Los cnceres renales con trombosis tumoral y sin metstasis tienen mejor pronstico despus de la nefrectoma y de una trombectoma completa. La embolizacin del tumor primario est indicada en pacientes con hematuria macroscpica o con sntomas locales, como dolor; en pacientes que no pueden ser operados y antes de la reseccin quirrgica de grandes metstasis seas. No resulta beneficioso realizar la embolizacin del tumor antes que la nefrectoma radical habitual.
tado por una dolencia que puede limitar su funcin; y de formas hereditarias de cncer renal con un alto riesgo de desarrollar un tumor en el rin contralateral. Hay indicacin optativa en caso de cncer renal unilateral localizado con un rin contralateral sano. Se recomienda la ciruga conservadora del rgano a los pacientes con tumores de menos de 4 cm, ya que elimina la recidiva, y la supervivencia a largo plazo es similar a la de los pacientes operados de nefrectoma radical. Incluso pacientes seleccionados con un tumor de 7 cm de dimetro han logrado resultados oncolgicos equivalentes a los observados en aquellos que recibieron tratamiento radical, pero no se recomienda como procedimiento estndar. Si se efecta una reseccin total del tumor, el grosor del margen quirrgico (mayor de 1 mm) no se correlaciona con la probabilidad de recidiva local. Cuando un cncer renal de gran tamao se trata mediante ciruga conservadora del rgano, se debe intensificar el seguimiento, debido a que existe un mayor riesgo de recidiva intrarrenal.
Carcinoma renal 49
Nefrectoma laparoscpica
La nefrectoma laparoscpica radical se ha convertido en una intervencin quirrgica consolidada, que presenta una menor morbilidad que la ciruga abierta. El abordaje laparoscpico duplica los principios oncolgicos de la ciruga abierta consolidada, lo que incluye el control preliminar de las venas renales antes de la manipulacin del tumor, una amplia manipulacin de la pieza por fuera de la fascia de Gerota, la evitacin del dao o ruptura de la pieza y la extraccin de la pieza intacta. Actualmente se recomienda la nefrectoma laparoscpica radical como tratamiento de referencia para los pacientes con cncer renal en estadio T1-2, y los resultados indican probabilidades de supervivencia sin cncer equivalentes a las registradas utilizando la ciruga radical abierta. Es de esperar que la nefrectoma laparoscpica radical se convierta en una modalidad de tratamiento ampliamente disponible y que los centros especializados en cncer renal la fomenten. En determinados pacientes y realizada por un experto, la nefrectoma laparoscpica parcial puede ser una alternativa a la ciruga abierta. Es la indicacin ptima para los pacientes con un adenocarcinoma relativamente pequeo y perifrico. Los resultados oncolgicos posteriores a la nefrectoma laparoscpica parcial sugieren que esta tcnica duplica los resultados de las tcnicas abiertas, pero estudios ms amplios muestran que no existen datos fiables a largo plazo. Las desventajas del abordaje laparoscpico son un periodo de isquemia caliente ms prolongado y mayores complicaciones intra y postopera50 Carcinoma renal
torias que en el caso de la ciruga abierta. El tratamiento estndar actual sigue siendo la nefrectoma parcial abierta. La nefrectoma laparoscpica parcial se debe reservar para los centros experimentados.
Terapia adyuvante
La vacuna tumoral adyuvante puede mejorar la duracin de las probabilidades de supervivencia sin progresin, especialmente en los pacientes con cncer renal en estadio T3. La terapia con citocina despus de la nefrectoma no aumenta las probabilidades de supervivencia. Aparte de los estudios clnicos
Carcinoma renal 51
Inmunoterapia
La inmunoterapia con INF- parece resultar beneficiosa para un subgrupo pacientes que presenta buen estado general. Se puede considerar que el INF- es el tratamiento de referencia, pero slo reacciona a dicho tratamiento un nmero limitado de pacientes con cncer renal metastsico. Ha habido pacientes que han tenido una respuesta completa durante un largo periodo de tiempo con una dosis especialmente elevada (bolus) de interleucina-2 (IL2). No obstante, la toxicidad de la IL2 es sustancialmente mayor que la del INF-. La combinacin de estas inmunoterapias no suele mejorar el ndice de supervivencia obtenido con monoterapia. Como aparentemente slo reacciona a la inmunoterapia el cncer renal de clulas claras, se recomienda que slo se trate con IL2 o INF- a los pacientes con este tipo de cncer.
cuerpos contra el factor de crecimiento del epitelio vascular y la cascada de las tirosina cinasas, ha demostrado eficacia en los estudios sobre cncer renal de clulas claras. Se sigue investigando acerca del lugar que ocupan los nuevos agentes respecto a los tratamientos primario y secundario del cncer renal y su combinacin entre ellos o con las citocinas.
54 Carcinoma renal
Seguimiento clnico, control mediante radiografa torcica anual pero sin TC de rutina No obstante, el control puede omitirse por algunos motivos
Pacientes de riesgo medio Control mediante TC torcica o radiografa (pT1b-2 N0 M0 y pT1a N0 de trax cada seis meses durante dos aos, y anualmente durante cinco aos M0G3-4) Pacientes de alto riesgo (todos pT3-4 N1-2 M0) Seguimiento ms intensivo mediante TC abdominal y torcica al cabo de tres meses, cada seis meses durante dos aos y, posteriormente, anualmente durante cinco aos Se tiene que planificar un seguimiento individualizado
Metstasis
Este texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-37-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web http://www.uroweb.org
Carcinoma renal 55
Cncer testicular
(Texto actualizado en marzo de 2005) P. Albers (Presidente), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, A. Horwich, O. Klepp, M.P. Laguna, G. Pizzocaro
Introduccin
Comparado con otros tipos de cncer, el cncer testicular es relativamente infrecuente, representando aproximadamente el 1-1,5% de todos los cnceres masculinos. No obstante, es el cncer que ms afecta a los hombres jvenes con edades comprendidas entre los treinta y los cuarenta aos. Durante las ltimas dcadas se ha observado un incremento constante de la tasa de incidencia. La mayora de estos tumores proceden de las clulas germinales (cncer testicular de clulas germinales seminoma y no seminoma) y a ms 70% de los pacientes se le diagnostica en el estadio I de la enfermedad. Los factores de riesgo epidemiolgico, patolgico y clnico estn bien establecidos. Hoy en da, los tumores testiculares preCncer testicular 57
sentan tasas de curacin excelentes con los tratamientos estndar existentes, debido principalmente a su gran sensibilidad a la quimioterapia y a la radioterapia.
Tabla I
Patolgicos (para el estadio I): > Tipo histopatolgico > Seminoma: Tamao del tumor (> 4 cm) Invasin de la red testicular > No seminoma: Invasin vascular/linftica o invasin peritumoral Porcentaje de carcinoma embrionario > 50% Tasa de proliferacin (MIB-1) > 70% Clnicos (para el cncer metastsico): > Localizacin primaria > Aumento de los niveles del marcador tumoral > Presencia de metstasis visceral extrapulmonar*
*Es el nico factor clnico de prediccin para la metstasis en seminomas.
Clasificacin
El cncer del epitelio testicular se clasifica en tres categoras: (a) tumores de clulas germinales; (b) tumores del estroma del cordn espermtico; y (c) tumores mixtos de clulas germinales/del estroma del cordn espermtico. Segn la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), los tumores de clulas germinales representan el 90-95% de los casos de cncer testicular.
58 Cncer testicular
Tabla II
1. Tumores de clulas germinales: > Neoplasia intratubular de clulas germinales > Seminoma (incluidos los casos con clulas sinciotrofoblsticas) > Seminoma espermatoctico (mencionar si hay componente sarcomatoso) > Carcinoma embrionario > Tumor del saco vitelino: Patrones reticulares, slidos y polivesiculares Diferenciacin parietal, intestinal, hepatoide y mesenquimatosa > Coriocarcinoma > Teratoma (maduro, inmaduro, con componente maligno) > Tumores de ms de un tipo histolgico (especificar el porcentaje de los componentes individuales) 2. Tumores del estroma del cordn espermtico: > Tumor de clulas de Leydig > Tumor de clulas de Sertoli (tpico, esclerosante, calcificacin de clulas grandes) > Granulosa (adulto y juvenil) > Mixto > No clasificado 3. Tumores mixtos de clulas germinales y estroma del cordn espermtico
Tcnicas de imagen de los testculos para confirmar masas testiculares si procede y, siempre, en un hombre joven con masa retroperitoneal. Marcadores tumorales sricos antes de proceder a la orquiectoma (-fetoprotena [AFP], gonadotropina corinica humana [hCG] y lactatodeshidrogenasa [LDH]). Exploracin inguinal y orquiectoma, y extirpacin en bloque del testculo, de la tnica albugnea y del cordn espermtico. En algunos casos (tumor bilateral o testculo nico) se puede intentar la ciruga conservadora del rgano en un centro especializado. La biopsia contralateral de rutina no es una prueba estndar para el diagnstico del carcinoma localizado, pero se recomienda a los pacientes de alto riesgo (volumen testicular menor de 12 ml, antecedentes de criptorquidia y paciente menor de 30 aos).
Valoracin de afectacin visceral y de ndulos abdominales y mediastnicos mediante TC, y de ndulos supraclaviculares mediante exploracin fsica. Si se sospechan metstasis, se deben realizar otras pruebas, como la TC craneal o de la columna vertebral, gammagrafa sea o ecografa heptica. Los pacientes a los que se les ha diagnosticado seminoma testicular y que han dado positivo en la TC abdominal se les recomienda hacerse una TC torcica. Esta ltima prueba debera ser rutinaria en pacientes diagnosticados de tumor no seminoma de las clulas germinales (NSGCT), porque en el 10% de los casos existen pequeos ganglios subpleurales no visibles radiograficamente.
Cncer testicular 61
pTis pT1
pT2
pT3 pT4
Neoplasia intratubular de clulas germinales (carcinoma in situ). Tumor limitado al testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica; el tumor puede invadir la tnica albugnea, pero no la tnica vaginal. Tumor limitado al testculo y epiddimo con invasin vascula/linftica; o el tumor se extiende ms all de la tnica albugnea con afectacin de la tnica vaginal. Tumor que invade el cordn espermtico, con o sin invasin vascular/linftica. Tumor que invade el escroto, con o sin invasin vascular/linftica.
N Ganglios linfticos regionales (clnica) Nx N0 N1 No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. No hay metstasis ganglionares regionales. Metstasis en una masa ganglionar linftica, de dimetro mximo menor o igual a 2 cm o en mltiples ganglios linfticos, ninguno de ellos de ms de 2 cm de dimetro mximo. Metstasis en una masa ganglionar linftica, de dimetro mximo mayor de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm o en mltiples ganglios linfticos, cualquiera de ellos mayor de 2 cm, pero menor de 5 cm de dimetro mximo. Metstasis en una masa ganglionar linftica de dimetro mximo mayor de 5 cm.
N2
N3
pN Clasificacin anatomopatolgica pNx No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. pN0 No hay metstasis ganglionares regionales. pN1 Metstasis en una masa ganglionar linftica, de dimetro mximo menor o igual a 2 cm y 5 o menos ganglios linfticos positivos, ninguno de ms de 2 cm de dimetro mximo.
62 Cncer testicular
pN2
pN3
Metstasis en una masa ganglionar linftica, de dimetro mximo mayor de 2 cm, pero menor o igual a 5 cm; o ms de 5 ganglios positivos, ninguno mayor de 5 cm; o evidencia de extensin extranodal del tumor. Metstasis en una masa ganglionar linftica de dimetro mximo mayor de 5 cm.
M Metstasis a distancia MX No se pueden evaluar las metstasis a distancia. M0 No hay metstasis a distancia. M1 Metstasis a distancia. M1a Ganglios no regionales o metstasis pulmonar. M1b Otras localizaciones.
1Excepto
para pTis y pT4, en los que la orquiectoma radical no siempre es necesaria para la clasificacin, la extensin del tumor primario se clasifica despus de la orquiectoma radical. Ver categoras pT. En otras circunstancias se utiliza Tx si no se ha llevado a cabo orquiectoma radical.
El International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) defini un sistema de clasificacin por estadios basado en el factor pronstico para el cncer metastsico de clulas germinales que incluye seminomas de pronstico favorable y medio y no seminomas de pronstico favorable, medio y desfavorable.
Cncer testicular 63
Tabla III
Sistema de clasificacin por estadios del IGCCCG basado en el factor pronstico para el cncer metastsico de clulas germinales
Grupo de pronstico favorable No seminoma (56% de los casos) Cinco aos PFS 89% Cinco aos supervivencia 92% Todos los criterios siguientes: Testicular/retroperitoneal primario No hay metstasis visceral extrapulmonar AFP < 1.000 ng/ml hCG < 5.000 IU/l (1.000 ng/ml) LDH < 1,5 x ULN Todos los criterios siguientes: Cualquier localizacin primaria No hay metstasis visceral extrapulmonar AFP normal Cualquier valor de hCG Cualquier valor de LDH
Seminoma (90% de los casos) Cinco aos PFS 82% Cinco aos supervivencia 86%
Grupo de pronstico medio No seminoma (28% de los casos) Cinco aos PFS 75% Cinco aos supervivencia 80% Todos los criterios siguientes: Testicular/retroperitoneal primario No hay metstasis visceral extrapulmonar AFP > 1.000 y < 10.000 ng/ml o hCG > 5.000 < 50.000 IU/l o LDH >1,5 y < 10 x ULN Cualquiera de los criterios siguientes: Cualquier localizacin primaria Metstasis visceral extrapulmonar AFP normal Cualquier valor de hCG Cualquier valor de LDH
Seminoma (10% de los casos) Cinco aos PFS 67% Cinco aos supervivencia 72%
64 Cncer testicular
Grupo de pronstico desfavorable No seminoma. (16% de los casos) Cinco aos PFS 41%. Cinco aos supervivencia 48% Cualquiera de los criterios siguientes: Mediastnico primario Metstasis visceral extrapulmonar AFP > 10.000 ng/ml o hCG > 50.000 IU/l (10.000 ng/ml) o LDH > 10 x ULN
Tabla IV
(1) Para diagnosticar un cncer testicular puede bastar una exploracin fsica (recomendacin de grado B) (2) Cuando existe sospecha clnica de tumor, aunque el examen del escroto sea normal, o si existen dudas respecto a los resultados clnicos de la exploracin del escroto, es necesario hacer una ecografa testicular (recomendacin de grado B) (3) Es necesario hacer un examen anatomopatolgico del testculo para proceder al diagnstico y determinar la extensin local (categora pT) (recomendacin de grado B) (4) A fin de proceder a la estadificacin y efectuar un pronstico, antes y despus de la intervencin quirrgica se deben determinar los marcadores sricos AFP, hCG y LdH (recomendacin de grado B)
Cncer testicular 65
(5) En el cncer testicular se deben evaluar los ganglios supraclaviculares, mediastnicos y retroperitoneales, as como el estado visceral. En el seminoma testicular, si los ganglios abdominales son negativos, no es necesario efectuar una TC torcica (recomendacin de grado B)
Tabla V
Seminoma estadio I 1 Radioterapia profilctica en una zona paraartica con una dosis total de 20 Gy (recomendacin de grado A) 2 Seguimiento estricto si se dispone de instalaciones para ello y si el paciente est dispuesto y es capaz de seguir el protocolo de seguimiento (recomendacin de grado B) 3 Una alternativa a la radioterapia es la quimioterapia con carboplatino (un ciclo de AUC 7) (recomendacin de grado A) No seminoma estadio I Estadio clnico IA (pT1, sin invasin vascular). De bajo riesgo 1 Se recomienda si el paciente est dispuesto y es capaz de seguir el protocolo de seguimiento y si es factible hacerle un control minucioso a largo plazo (5 aos). Para los pacientes que no desean seguir este protocolo de seguimiento o si esta estrategia no es factible, tambin son igualmente eficaces el vaciamiento ganglionar retroperitoneal (RPLND) con preservacin del tejido neural o la quimioterapia primaria (recomendacin de grado B) 2 Si el RPLND revela extensin a los ganglios linfticos, cabe plantearse la posibilidad de administrar quimioterapia adyuvante con dos ciclos de BEP (bleomicina, etopsido y cisplatino) (recomendacin de grado A) Estadio clnico IB (pT2-pT4, invasin vascular). De alto riesgo Se recomienda tratamiento activo: 1 Se aconseja quimioterapia adyuvante con dos ciclos de BEP (recomendacin de grado B) 2 Si el paciente no desea recibir quimioterapia o si este tratamiento no es factible, existen modalidades alternativas como el RPLND con preservacin del tejido neural o la vigilancia con tratamiento en caso de recidiva (en cerca del 50% de los pacientes) Tumores metastsicos de clulas germinales 1 El tratamiento estndar del seminoma poco voluminoso en el estadio IIA es la radioterapia de 30 Gy en una zona ipsilateralmente ms amplia comparada con el estadio I (palo de hockey); y de 36 Gy en el Cncer testicular 67
estadio IIB. Si es necesario, se puede utilizar la quimioterapia como tratamiento de rescate siguiendo el mismo plan que en los grupos de pronstico del IGCCCG para el tumor no seminomatoso de clulas germinales (recomendacin de grado A) 2. El seminoma voluminoso en estadio IIC se trata como un tumor metastsico de pronstico favorable y se le administran tres ciclos de BEP. En estos pacientes no suele ser necesaria la reseccin del tumor residual (recomendacin de grado A) 3. El tumor no seminomatoso poco voluminoso en estadio II con marcadores tumorales elevados debera tratarse como un tumor metastsico (tres ciclos de BEP). Slo deberan ser estrechamente vigilados o sometidos a RPLND con ciruga conservadora del rgano los tumores no seminomatosos poco voluminosos en el estadio II cuyos marcadores tumorales no hayan aumentado, de manera que los pacientes con teratoma nicamente no tengan que recibir quimioterapia. Desde el punto de vista de las probabilidades de supervivencia sin recurrencia a largo plazo, los pacientes con tumor no seminomatoso poco voluminoso en el estadio II pueden ser tratados mediante RPLND (seguido de dos ciclos de quimioterapia), o con quimioterapia primaria (recomendacin de grado A). 4. El tratamiento primario de eleccin para los pacientes con tumor no seminomatoso metastsico de pronstico favorable son tres ciclos de BEP (recomendacin de grado A) 5. El tratamiento primario de eleccin para los pacientes con tumor no seminomatoso metastsico de pronstico medio y desfavorable son cuatro ciclos de BEP (recomendacin de grado A) 6. En los casos de tumor no seminomatoso donde queda una masa residual >1 cm, y cuando los niveles de los marcadores tumorales son normales o se estn normalizando, se aconseja la reseccin quirrgica de dicha masa despus de finalizar la quimioterapia (recomendacin de grado B)
te varios aos. Las pautas de seguimiento que figuran a continuacin dependen de la histologa, el estadio y el tratamiento elegido despus de la orquiectoma. Su objetivo es detectar la recidiva lo antes posible para evitar tratamientos innecesarios y descubrir tumores asincrnicos en el testculo contralateral.
Cncer testicular 69
Tabla VI
Procedimiento Exploracin fsica Radiografa torcica Marcadores tumorales TC abdominal Ecografa abdominal
*Alternando con TC abdominal
Tabla VII
Procedimiento
Tabla VIII
Procedimiento
Seguimiento recomendado para pacientes con tumor no seminomatoso estadio I en fase de vigilancia
Ao 1 12 veces 9-12 veces* 9-12 veces* 3-4 veces Ao 2 4-6 veces 4-6 veces 4-6 veces dos veces
70 Cncer testicular
Aos 4-5 Dos veces por ao Dos veces por ao Dos veces por ao Si procede Si procede
Aos 4-5 Dos veces al ao Dos veces al ao Dos veces al ao Anualmente Anualmente*
Aos 3-5 Dos Dos Dos Dos veces veces veces veces al al al al ao ao ao ao
Cncer testicular 71
Tabla IX
Seguimiento recomendado para tumores no seminomatosos estadio I despus de RPLND o quimioterapia adyuvante
Ao 1 6 veces 6 veces 6 veces Dos veces Dos veces** Ao 2 3 veces 3 veces 3 veces Anualmente Dos veces**
Procedimiento Exploracin fsica Marcadores tumorales Radiografa torcica TC abdominal Ecografa abdominal
*Debido al riesgo de teratoma tardo de lento crecimiento en el retroperineo despus de recibir quimioterapia adyuvante. **Alternado con TC abdominal.
Tabla X
Procedimiento
*TC basal de abdomen/pelvis despus del tratamiento, y repetir slo cuando proceda. **Slo si la radiografa torcica es anormal o si as lo indican los sntomas clnicos.
72 Cncer testicular
Aos 3-5 Dos veces al Dos veces al Dos veces al Si procede* Dos veces al ao ao ao ao
Cncer testicular 73
Tabla XI
Seguimiento recomendado para tumor no seminomatoso en estadio IIa-IIb despus de RPLND y quimioterapia o quimioterapia primaria
Ao 1 Cada 2 meses Cada 2 meses Cada 2 meses basal y, despus como se indica Dos veces Ao 2 4 veces 4 veces 4 veces Como se indica Dos veces
Procedimiento Exploracin fsica Marcadores tumorales Radiografa torcica TC abdominal* ** Ecografa abdominal
Los pacientes tratados con RPLND seguido de vigilancia pueden seguir esta pauta, pero las pruebas se debern realizar con ms frecuencia: mensualmente durante el primer ao, cada dos meses durante el segundo ao, cada tres meses durante el tercer ao, cada cuatro meses durante el cuarto ao, cada seis meses durante el quinto ao y, posteriormente, cada ao.
Tabla XII
Procedimiento
Exploracin fsica Marcadores tumorales Radiografa torcica TC abdominal* ** TC torcica** *** TC craneal****
*Si aparece teratoma en el retroperineo, se debe realizar una TC abdominal por lo menos una vez al ao. **Si la evaluacin posterior a la quimioterapia muestra una masa mayor de 3 cm, se debe repetir la TC pertinente dos y cuatro meses ms tarde para asegurarse de que la masa sigue disminuyendo. ***Se indica una TC torcica cuando se detecta alguna anormalidad en la radiografa torcica y despus de la reseccin pulmonar. ****En los pacientes que presentan cefaleas, sntomas neurolgicos focales o cualquier otro sntoma del sistema nervioso central.
74 Cncer testicular
* Despus del RPLDN se debera efectuar una TC basal de abdomen y pelvis, a repetir posteriormente si as lo indica la clnica ** Despus de la quimioterapia primaria, se debe controlar el retroperitoneo mediante un TC, por lo menos, dos veces al ao durante los dos primeros aos.
Ao 5 Dos veces Dos veces Dos veces Como se indica Como se indica Como se indica
Posteriormente Anualmente Anualmente Anualmente Como se indica Como se indica Como se indica
Cncer testicular 75
Conclusiones
La mayor parte de los tumores testiculares proceden de clulas germinales y se diagnostican en un estadio temprano. La clave reside en el estadiaje, recomendndose para ello el sistema de estadificacin TNM de 2002. Para los cnceres metastsicos se recomienda el sistema de estadificacin IGCCCG. Despus de la orquiectoma se logran niveles de curacin excelentes en los estadios tempranos, independientemente del protocolo de tratamiento aplicado, aunque el patrn y las tasas de recidiva se relacionan estrechamente con la modalidad de tratamiento elegida. El abordaje teraputico multidisciplinar en el cncer metastsico ofrece probabilidades de supervivencia aceptables. Las pautas de seguimiento se adaptan al estadiaje inicial y al tratamiento.
Este texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-19-5) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
76 Cncer testicular
Cncer de pene
(Texto actualizado en marzo de 2005) G. Pizzocaro (Presidente), E. Solsona, F. Algaba, S. Horenblas, T. Windahl Eur Urol. 2004; 46(1): 1-8
Introduccin
El carcinoma de pene es un cncer maligno poco frecuente con un rango de incidencia de 0,1 a 7,9 por cada 100.000 varones. En Europa, la incidencia es de 0,1-0,9 y en los EE.UU. de 0,7-0,9 por cada 100.000 hombres. En algunas zonas de Asia, frica y Sudamrica, la incidencia aumenta hasta 19 por cada 100.000 varones (el carcinoma de pene representa del 10% al 20% de los cnceres masculinos). Los hbitos sociales y culturales parecen ser importantes factores asociados al cncer de pene. Un ejemplo de ello es que del 44% al 90% de los pacientes padece fimosis previa; y existen datos documentados que asocian el papilomavirus humano al carcinoma de pene. Recientemente, un centro especializado ha informado de que la tasa de supervivencia a cinco aos es del 91%: el 94% de los
Cncer de pene 77
pacientes sin afectacin ganglionar linftica, el 80% de los pacientes con afectacin ganglionar inguinal y el 38,4% con afectacin ganglionar plvica.
Clasificacin
Anatoma patolgica
El carcinoma de clulas escamosas es, con diferencia, el cncer de pene maligno ms comn, representando ms del 95% de los casos. Lesiones precancerosas 1. Lesiones asociadas espordicamente con el carcinoma escamoso de pene: cuerno cutneo del pene y papulosis bowenoide del pene. 2. Lesiones con alto (bajo) riesgo de desarrollar carcinoma escamoso de pene: neoplasia intraepitelial del pene; eritroplasia de Queyrat, enfermedad de Bowen (balanitis xertica obliterante). Neoplasias de pene (carcinoma escamoso) 1. Tipos: clsico, basaloide, verrugoso y sus variantes (tuberculosis cutnea verrugosa, carcinoma verrugoso, carcinoma papilar, carcinoma verrugoso hbrido), sarcomatoide y adenoescamoso. 2. Patrones de crecimiento: extensin superficial, crecimiento nodular o vertical, verrugoso. 3. Grados de diferenciacin: sistema de puntuacin de Maiche o de Broders (el ms conveniente).
78 Cncer de pene
Tumores mesenquimatosos (menos del 3%) Sarcoma de Kaposi, angiosarcoma, hemangioendotelioma epitelioide, etc. Cncer metastsico (poco frecuente) Los tumores de recto y de prstata son los tumores primarios ms comunes en el cncer metastsico.
Clasificacin TNM
En la (tabla I) figura la clasificacin TNM de 2002 para el cncer de pene. Clasificacin TNM 2002 para el cncer de pene
Tabla I
T-Tumor primario Tx No se puede evaluar el tumor primario TO No hay evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ Ta Carcinoma verrugoso no invasivo T1 Tumor que invade el tejido conectivo subepitelial T2 Tumor que invade el cuerpo esponjoso o cavernoso T3 Tumor que invade la uretra o la prstata T4 Tumor que invade otras estructuras adyacentes N-Ganglios linfticos regionales Nx No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales N0 No se demuestran metstasis ganglionares regionales N1 Metstasis en un nico ganglio inguinal superficial N2 Metstasis ganglios inguinales superficiales: mltiples o bilaterales Cncer de pene 79
N3 Metstasis en ganglios inguinales profundos o plvicos, unilaterales o bilaterales M-Metstasis a distancia Mx No se pueden evaluar las metstasis a distancia M0 No hay metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia
Diagnstico
Para establecer un diagnstico racional del cncer de pene, al inicio y durante el seguimiento se deben tener en cuenta la lesin primaria, los ganglios linfticos regionales y las metstasis a distancia. Los pacientes con lesin en el pene deberan someterse a una exploracin fsica minuciosa del tumor primario y de las regiones inguinales, con el fin de evaluar la presencia o ausencia de ganglios palpables. Antes de tomar decisiones sobre el tratamiento a seguir, es imprescindible disponer de resultados citolgicos o histolgicos. En la exploracin se deben registrar: > El dimetro. > La ubicacin. > La morfologa. > El color. > Los lmites. > Las lesiones fijas o movibles. > La relacin del tumor primario y/o los ganglios palpables con otras estructuras.
80 Cncer de pene
Las tcnicas de imagen diagnsticas, como las ecografas y la resonancia magntica pueden ayudar a identificar la profundidad de la invasin tumoral, especialmente la infiltracin del cuerpo cavernoso. En la tabla II figura un esquema para el diagnstico del cncer de pene.
Tabla II
Nivel de la lesin Procedimientos Obligatorio Tumor primario Exploracin fsica Resultados citilgicos o histolgicos Patologa regional: Exploracin fsica
> Ganglios no palpables > Ganglios palpables o anlisis histolgico
Citologa
Metstasis a distancia
TC abdominal (en caso de ganglios plvicos afectados) Radiografa torcica (en caso de ganglios afectados) Gammagrafa sea (en pacientes sintomticos)
1 Ya
no se aconseja la tcnica Cabaas. El nuevo y prometedor procedimiento es la identificacin del ganglio centinela mediante el azul de isosulfn y coloide de sulfuro 99mTc.
Cncer de pene 81
Tratamiento
En el cncer de pene, el xito de la terapia se asocia al tratamiento adecuado del tumor primario y al estado de los ganglios linfticos. La linfadectoma ha demostrado ser una terapia eficaz para los pacientes con ganglios linfticos afectados, pero se trata de un procedimiento que presenta una alta tasa de morbilidad (30-50%), incluso con las modificaciones tcnicas modernas. El uso correcto de la linfadectoma requiere una evaluacin minuciosa de la ingle y estar atentos a los factores de prediccin de los ganglios linfticos afectados. En los pacientes con ganglios no palpables, los factores de prediccin patolgica de tumores primarios permiten definir tres grupos de riesgo: > Bajo riesgo, lo que incluye a pacientes en las categoras pTis, pTaG1-2 o pT1G1. > Riesgo medio, lo que incluye las categoras pT1G2. > Alto riesgo, lo que incluye tumores de las categoras pT igual o mayor de 2 o G3 pT1. Segn esta definicin, se recomienda vigilancia en los grupos de bajo riesgo y linfadectoma en los grupos de alto riesgo. En el grupo de riesgo medio, el proceso de toma de decisiones se puede basar en la presencia de invasin vascular o linftica y en el patrn de crecimiento. La alta fiabilidad actual de la biopsia dinmica de ganglio centinela, demostrada en informes recientes, puede sustituir a los factores previos de prediccin en el momento de indicar una linfadectoma.
82 Cncer de pene
Tabla III
Terapia
Indicacin clara
Optativo
Terapia conservadora
T1G2
T1G3
LND radical1
Ganglios afectados ini- Ms quimioterapia adyuvante2 (>1 ganglio afectado) cialmente LND unilateral en localizacin ganglionar (intervalo Ganglios afectados libre de cncer > 6 meses y < 3 ganglios afectados) despus del seguimiento Masas inguinales fijas, ganglios plvicos Masas fijas (pacientes no tributarios de recibir quimioterapia) Quimioterapia2 o terapia paliativa (segn el estado fsico, la edad, etc.)
quimioterapia se debe discutir con el onclogo y administrarse preferentemente en el marco de los ensayos clnicos.
3La
LND = Linfadectoma
Cncer de pene 83
Terapia integrada
En los pacientes que presentan un tumor primario y ganglios afectados, se deben tratar los dos problemas simultneamente. A los pacientes que presentan inicialmente ganglios plvicos afectados se les puede administrar primero quimioterapia y despus ciruga radical o radioterapia, dependiendo de la respuesta tumoral.
Aspectos tcnicos
> En la lesin primaria, la simplicidad y la morbilidad del procedimiento, as como la experiencia del cirujano, tienen un papel ms importante en la eleccin de la terapia conservadora que cualquier otro factor. Antes de proceder a la braquiterapia, se debera aconsejar la circuncisin. > La amputacin parcial requiere la ablacin de 2 cm del pene para obtener mrgenes macroscpicos libres. Aunque probablemente es ms de lo necesario, es esencial obtener mrgenes negativos con confirmacin histopatolgica. > La linfadectoma inguinal radical debera incluir los siguientes lmites anatmicos: ligamento inguinal, msculo aductor y msculo sartorio, con la vena y la arteria femorales como base del rea de diseccin. > La linfadectoma inguinal modificada implica la conservacin de la vena safena y una reduccin de 1-2 cm de los lmites inferior y exterior. > La linfadectoma plvica incluye la cadena linftica iliaca externa y la cadena ilioobturadora.
84 Cncer de pene
Quimioterapia
El tratamiento con quimioterapia se debera discutir con el onclogo. No obstante, se pueden seguir las siguientes directrices: > Quimioterapia antineoplsica de induccin: de tres a cuatro ciclos de cisplatino y 5-fluorouracilo con la dosis y la pauta apropiadas. > Quimioterapia adyuvante: para un paciente en rgimen ambulatorio pueden bastar dos ciclos de cisplatino y 5-fluorouracilo, o 12 ciclos semanales de vincristina, metotrexato y bleomicina.
Calidad de vida
En el proceso de toma de decisiones se debe tener en cuenta la edad del paciente, su estado fsico, su situacin socioeconmica, su funcin sexual, su motivacin y la morbilidad de las distintas modalidades teraputicas.
trol del cncer. En este sentido, el seguimiento es crucial para lograr tasas de supervivencia similares con la linfadectoma temprana o retardada. Los intervalos de seguimiento y las es-
Tabla IV
Intervalo Localizacin de la lesin Tumor primario
Ganglios regionales
Vigilancia
1Basado en el abordaje teraputico aplicado. No obstante, se aconseja realizar un seguimiento cada 2-3 meses durante 2 aos; cada 4-6 meses durante el tercer ao y, posteriormente, cada 6-12 meses.
86 Cncer de pene
trategias aplicadas a los pacientes con cncer de pene, se asocian directamente al tratamiento inicial de la lesin primaria y de los ganglios linfticos regionales. Ver tabla IV.
Exploraciones Aos 4 y 5 6 meses Anual 6 meses Obligatorias Examen fsico/autoexploracin/QOL Examen fsico/autoexploracin/QOL Examen fsico/autoexploracin/QOL Citologa o biopsia si los resultados no son concluyentes Aconsejables
No es necesario Examen fsico/autoexploracin/QOL Protocolo institucional1 Examen fsico/ autoexploracin/QOL TC/radiografa torcica TC sea (si hay sintomas)
El presente texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-19-5), disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
Cncer de pene 87
Antecedentes
La hiperplasia prosttica benigna o adenoma de prstata es una de las enfermedades benignas ms comunes en el hombre, y puede derivar en una hipertrofia benigna de la prstata, en una obstruccin benigna de la prstata y/o en sntomas en el tracto urinario inferior (LUTS). Estos sntomas pueden ser bastante molestos hasta en el 30% de los hombres mayores de 65 aos. La etiologa de esta enfermedad es multifactorial y los factores reales asociados a su desarrollo son la edad, el antgeno especfico prosttico (PSA) y el volumen de la prstata. Estos factores especficos de riesgo pueden identificar al grupo de pacientes con un riesgo creciente de progresin a los que les
Hiperplasia prosttica benigna 89
conviene iniciar un tratamiento precoz. A medida que aumenta la edad y la intensidad de los sntomas clnicos iniciales, aumenta la necesidad de recurrir a la ciruga. Los sntomas de mayor valor predictivo parecen ser la nicturia y los cambios en el chorro de orina.
internacional de la sintomatologa prosttica (IPSS) por su amplio uso y distribucin. > Exploracin fsica: se requiere como mnimo el tacto rectal y el examen neurolgico bsico. Con el tacto rectal se puede estimar el tamao de la prstata e identificar otras patologas prostticas. > Antgeno especfico prosttico: adems de utilizarse para diagnosticar el cncer de prstata, el PSA (como parmetro sugestivo del volumen de la prstata), sirve para evaluar el riesgo de retencin urinaria aguda y la necesidad de ciruga prosttica. > Niveles de creatinina: el adenoma de prstata puede causar dilatacin del tracto urinario superior e insuficiencia renal, aunque en el pasado este riesgo se haba sobreestimado. Para evaluar la funcin del tracto urinario superior se requiere, como mnimo, una determinacin de los niveles de creatinina o, como alternativa, una ecografa renal. > Anlisis de orina: se deben excluir las causas de LUTS distintas del adenoma de prstata (por ejemplo, infeccin de las vas urinarias inferiores o cncer de vejiga). > Flujometra urinaria: puede detectar una miccin anormal. Para obtener una prueba de flujo representativa se recomiendan dos o ms flujos de un volumen miccional igual o mayor de 150 ml. > El residuo postmiccional indica disfuncin de la vejiga urinaria. Se deberan realizar dos mediciones o ms, preferiblemente mediante ecografa. Los grandes volmenes de orina residual (ms de 200 ml) predicen un resultado poco favorable del tratamiento.
Hiperplasia prosttica benigna 91
2. Optativas: son pruebas que no son esenciales para realizar el diagnstico o la evaluacin inicial, pero que pueden ayudar en el proceso de toma de decisiones. > Estudio de presin de flujo: es la nica prueba que puede distinguir entre obstruccin al flujo vesical y afectacin contrctil del msculo detrusor; y en determinadas circunstancias debera realizarse antes de proceder a la ciruga: Volumen de miccin menor de 150 ml en mediciones flujomtricas repetidas de la orina. Qmx de la flujometra urinaria libre mayor de 15 ml/s. Sntomas del tracto urinario inferior en hombres mayores de 80 aos. Residuo postmiccional superior a 300 ml. Sospecha de disfuncin neurgena de la vejiga. Despus de ciruga plvica radical. Despus de terapia fallida del adenoma prosttico invasivo. > Endoscopia: antes de proceder a la ciruga (mnimamente invasiva) se recomienda realizar una uretrocistoscopia para evaluar la forma y el tamao de la prstata, lo cual puede influir en la modalidad de tratamiento posterior. Adems, la uretrocistoscopia sirve para descartar otras patologas del tracto urinario inferior en hombres con antecedentes de hematuria, estenosis uretral, cncer de vejiga o ciruga del tracto urinario inferior. > Tcnicas de imagen del tracto urinario: la ecografa debera hacerse preferiblemente a todos los hombres a quienes no se les ha hecho un anlisis de creatinina. Adems de diagnosticar la dilatacin del tracto urinario superior, la ecogra92 Hiperplasia prosttica benigna
fa tambin puede identificar tumores renales, evaluar la vejiga, medir el residuo postmiccional y el volumen de la prstata. Antes de proceder al tratamiento farmacolgico con inhibidores de la 5 -reductasa o al tratamiento mnimamente invasivo para elegir el procedimiento quirrgico (incisin transuretral de prstata, reseccin transuretral de prstata o prostatectoma abierta) se debera realizar una ecografa transabdominal o transrectal (preferentemente) que determine el tamao y la forma de la prstata. > Registro miccional: para obtener informacin objetiva de la frecuencia y volumen de la miccin suele ser suficiente un registro de 24 horas. 3. Desaconsejado: no hay evidencia que respalde la utilizacin de las siguientes pruebas en la elaboracin del diagnstico para el paciente medio: urografa excretora, cistometra de llenado, uretrografa retrgrada, TC o resonancia magntica.
espera se recomienda transmitir confianza, informar al paciente, controlarle peridicamente e introducir modificaciones en su estilo de vida. 2. Tratamiento farmacolgico: > Los -bloqueantes son una modalidad de tratamiento para pacientes con LUTS de moderado a grave. Todos los -bloqueantes (alfuzosina, doxazosina, tamsusolina y terazosina) tienen una eficacia clnica similar, aunque el perfil de los efectos secundarios parece decantarse a favor de la alfuzosina y la tamsusolina. > Los inhibidores de la 5 -reductasa (finasteride o dutasteride) son una modalidad de tratamiento para pacientes con LUTS de moderado a grave y prstata hipertrfica benigna (mayor de 30-40 ml). Ambos frmacos reducen el volumen de la prstata en un 20-30% y parecen tener la misma eficacia clnica. Los inhibidores de la 5 -reductasa pueden impedir la progresin del adenoma prosttico. Otros temas (como la medicacin a largo plazo, efectos secundarios, coste y/o cncer de prstata) se deberan discutir directamente con el paciente. > La terapia combinada de un -bloqueante con un inhibidor 5 -reductasa parece ser ms beneficiosa y duradera que la monoterapia con esas mismas sustancias. Los datos referidos a la terapia combinada se limitan a los resultados del ensayo MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptoms) que estudi el finasteride y la doxazosina. > Los extractos de plantas an no se pueden recomendar para tratar los sntomas en el tracto urinario inferior en
94 Hiperplasia prosttica benigna
los pacientes con adenoma prsttico. Estos frmacos debern ser valorados por ensayos de larga duracin, aleatorizados, controlados contra placebo. 3. Tratamiento quirrgico: > Las modalidades de tratamiento de primera lnea son: la incisin transuretral de la prstata en prstatas menores de 30 ml y sin lbulo medio; la reseccin transuretral de la prstata en prstatas de 30-80 ml; y la prostatectoma abierta en prstatas mayores de 80 ml. Se debe optar por la ciruga en los pacientes que: No mejoraron con la terapia mdica. No desean terapia mdica, sino tratamiento activo. Presentan una clara indicacin quirrgica (retencin urinaria resistente al tratamiento, insuficiencia renal por adenoma prosttico, clculos en la vejiga, infeccin urinaria recidivante, hematuria recidivante resistente a los inhibidores de la 5 -reductasa). > La electrovaporizacin transuretral es una alternativa a la reseccin transuretral de prstata, especialmente para pacientes de alto riesgo con prstata pequea. > Los tratamientos con lser (como la ablacin visual de prstata con lser [VLAP], el lser de coagulacin intersticial [ILC] o la enucleacin con lser de holmio) generalmente estn indicadas en pacientes de alto riesgo que requieren tratamiento por adenoma prosttico invasivo. La enucleacin con lser de holmio es una alternativa a la reseccin transuretral de prstata y a la prostatectoma abierta, cualquiera que sea la configuracin anatmica.
Hiperplasia prosttica benigna 95
> La terapia transuretral mediante microondas se debera reservar a pacientes que prefieren evitar la ciruga, que ya no responden a la medicacin o que no desean medicarse a largo plazo. Tambin se aconseja en pacientes de alto riesgo con retencin urinaria recidivante. > La ablacin transuretral de prstata con aguja est indicada en pacientes de alto riesgo no tributarios de ciruga. 4. Endoprtesis prostticas: slo estn indicadas en pacientes de alto riesgo con retencin urinaria recidivante y como alternativa a la cateterizacin, o en pacientes que no son tributarios de otros tipos de ciruga. Las complicaciones son frecuentes: incrustacin, infeccin urinaria o dolor crnico. 5. Tcnicas emergentes: el ultrasonido focal de alta intensidad, la quimioablacin de la prstata, la termoterapia inducida por agua y el uso de solucin salina (PlasmaKinetic) slo se deben utilizar en ensayos clnicos. 6. Tcnicas obsoletas: la dilatacin con baln y la hipertermia transrectal/transuretral ya no se recomiendan en el tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna.
Seguimiento
Todos los pacientes tratados por hiperplasia prosttica benigna necesitan seguimiento (comprendida la espera expectante). Las pautas de seguimiento dependen del tipo de tratamiento administrado. La tabla II sugiere pautas de seguimiento.
Tabla I
Recomendado Anamnesis Puntuacin de sntomas Exploracin fsica Determinacin del PSA y creatinina Anlisis de orina Flujometra urinaria Residuo postmiccional
Tabla II
Pruebas de seguimiento recomendadas despus de recibir tratamiento para la hipertrofia prosttica benigna
Primer ao despus del tratamiento Posteriormente, una vez 6 semanas 12 semanas 6 meses por ao + + + + + + + + + +
Modalidad de tratamiento
El presente texto resumido est basado en las directrices publicadas (Eur. Urol. 2004; 46: 547-54) y en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-19-5) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web. http://www.uroweb.org
Disfuncin erctil
(Texto actualizado en marzo de 2005) E. Wespes (Presidente), E. Amar, D. Hatzichristou, K. Hatzimouratidis, F. Montorsi, J. Pryor, Y. Vardi Eur Urol. 2001; 40: 97-101 Eur Urol. 2006; en prensa
Definicin y epidemiologa
La disfuncin erctil masculina (DE) se ha definido como la incapacidad permanente de alcanzar y mantener una ereccin suficiente para permitir tener relaciones sexuales satisfactorias. Aunque la DE es una patologa de tipo benigno, se asocia a la salud fsica y psicosocial, y afecta de forma significativa a la calidad de vida de aqullos que la padecen, de su pareja y de su familia. Una revisin reciente de la bibliografa epidemiolgica actual sobre disfuncin erctil sugiere que, aproximadamente del 5% al 20% de los varones padece disfuncin erctil de moderada a grave. La DE comparte factores de riesgo con la patologa cardiovascular, como son la falta de ejercicio, la obesidad, el tabaquismo, la hipercolesterolemia y el sndrome metablico. La
Disfuncin erctil 99
modificacin de los factores de riesgo (especialmente el ejercicio o la prdida de peso) puede reducir el riesgo de DE.
Figura. 1. Evaluacin diagnstica mnima (abordaje bsico) en pacientes con disfuncin erctil.
100 Disfuncin erctil
Debido a los riesgos potenciales cardiacos asociados a la actividad sexual, la II Conferencia de Consenso de Princeton clasific en tres categoras de riesgo a los pacientes con DE que requeran iniciar o reanudar su actividad sexual (fig. 2). El grupo de bajo riesgo incluye a los pacientes asintomticos con menos de tres factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria (excluido gnero), angina estable (evaluada y/o tratada), infarto de miocardio antiguo no complicado, disfuncin ventricular izquierda/insuficiencia cardiaca congestiva (clase I de la NYHA), revascularizacin coronaria con xito, hipertensin controlada y patologa valvular leve. Todos los dems pacientes se incluyen en las categoras de riesgo medio o alto y requieren consulta cardiolgica.
> Pacientes con trastornos endocrinos complejos. > El propio paciente o su pareja solicita pruebas especficas. > Por razones mdicas y jurdicas (por ejemplo, implantacin de prtesis peneana o en casos de abuso sexual). Las pruebas diagnsticas especficas incluyen: > Registro nocturno de tumescencia y rigidez del pene (NTRP) mediante Rigiscan. > Pruebas vasculares: Inyeccin de una sustancia vasoactiva por va intracavernosa. Eco-doppler dplex de las arterias cavernosas. Cavernosometra/cavernosografa de infusin dinmica (DICC). Arteriografa pudenda interna. Pruebas neurolgicas (por ejemplo, latencia del reflejo bulbocavernoso, pruebas de conduccin nerviosa). Pruebas endocrinolgicas. Evaluacin psicodiagnstica especializada. El NTRP se debe realizar, por lo menos, dos noches. La presencia de un episodio erctil durante diez minutos o ms de, por lo menos, un 60% de rigidez en el extremo del pene se puede considerar indicador de mecanismo erctil funcional. La prueba de inyeccin intracavernosa facilita poca informacin acerca del estado vascular. El mtodo diagnstico ms simple para valorar el estado vascular es el eco-doppler dplex. Si el resultado de esta ltima prueba es normal (velocidad sistlica m102 Disfuncin erctil
xima del flujo sanguneo mayor de 30 cm/s e ndice de resistencia mayor de 0,8), no hay necesidad de continuar el examen vascular. Si el resultado es anormal, se debe realizar una arteriografa y un DICC nicamente a los pacientes que se considera potencialmente tributarios de ciruga vascular reconstructiva.
Figura. 2. Algoritmo de tratamiento en funcin del riesgo cardiaco (II Conferencia de Consenso de Princeton).
Tratamiento
Las modalidades de tratamiento especficas slo son potencialmente curativas para la disfuncin erctil psicgena, la disfunDisfuncin erctil 103
cin erctil vascular postraumtica en pacientes jvenes y las de causas hormonales. La mayora de los varones con disfuncin erctil se trata mediante modalidades de tratamiento no especficas de una determinada causa. Ello conduce a estrategias de tratamiento basadas en la eficacia, la seguridad, la agresividad y el coste, as como en la satisfaccin de paciente y su pareja. En la fig. 3 aparece un algoritmo de tratamiento de la DE.
En los estudios precomercializacin, al cabo de 24 semanas de tratamiento, el estudio de respuesta a la dosis registr que las erecciones mejoraron un 56%, un 77% y un 84% en los hombres que tomaron 25, 50 y 100 mg de sildenafilo, respectivamente, comparado con el 25% de aqullos que tomaron placebo. La eficacia del sildenafilo est ampliamente demostrada en casi todos los subgrupos de pacientes con DE. Tadalafilo (Cialis) Tadalafilo acta a los 30 minutos de su ingesta, pero su eficacia ptima se alcanza al cabo de 2 horas. Su vida media es de 36 horas y no se ve influenciada por las comidas. Se administra en dosis de 10 a 20 mg. La dosis inicial recomendada es de 10 mg, debindose adecuar a la respuesta y a los efectos secundarios. En los estudios precomercializacin, a las 12 semanas de tratamiento el estudio de respuesta a la dosis registr que las erecciones mejoraron un 67% y un 81% en los hombres que tomaron 10 y 20 mg de taladafilo respectivamente, comparado con el 35% de aquellos que tomaron placebo. Estos resultados se han confirmado en estudios posteriores al lanzamiento del producto al mercado. El tadalafilo tambin mejor la ereccin en subgrupos de difcil tratamiento. Vardenafilo (Levitra) El vardenafilo acta 30 minutos despus de su ingesta. Su eficacia se ve reducida despus de una comida con alto contenido graso (ms del 57% de grasa). Se administra en dosis de 5, 10 y 20 mg. La dosis inicial recomendada es de 10 mg, debindose
106 Disfuncin erctil
adecuar a la respuesta y a los efectos secundarios. In vitro, es diez veces ms potente que el sildenafilo. No obstante, ello no significa necesariamente que tenga una mayor eficacia clnica. En los estudios precomercializacin, a las 12 semanas de tratamiento el estudio de respuesta a la dosis registr que las erecciones mejoraron un 66%, 76% y 80% en los hombres que tomaron 5, 10 y 20 mg de vardenafilo, respectivamente, comparado con el 30% de aquellos que tomaron placebo. Estos resultados se han confirmado en estudios posteriores al lanzamiento del producto al mercado. El vardenafil tambin mejor la ereccin en subgrupos de difcil tratamiento.
tiempo de ejercicio total o al tiempo de isquemia durante la prueba de esfuerzo en hombres con angina estable. De hecho, el resultado de su prueba de esfuerzo mejora. Los nitratos estn totalmente contraindicados durante el uso de cualquier inhibidor de la PDE5, debido a que producen bajadas de tensin impredecibles. La duracin de la interaccin entre los nitratos orgnicos y los inhibidores de la PDE5 depende del inhibidor PDE5 y del nitrato estudiados. Si un paciente desarrolla angina mientras toma un inhibidor de la PDE5, se le puede administrar otra sustancia sustitutiva de la nitroglicerina, o hasta que pase el efecto del frmaco (transcurridas 24 horas en el caso del sildenafilo/vardenafilo y 48 horas si se trata de tadalafilo). En general, el perfil de efectos adversos de los inhibidores de la PDE5 no empeora aunque se administren al paciente mltiples agentes antihipertensores. Interaccin con los -bloqueantes Todos los inhibidores de la PDE5 parecen interactuar de alguna manera con los -bloqueantes, lo que en algunos casos puede causar hipotensin ortosttica. El prospecto del sildenafilo advierte actualmente que las dosis de 50 o 100 mg (no 25 mg) no se deben ingerir antes de que hayan transcurrido cuatro horas de la toma de un -bloqueante. No se recomienda el uso concomitante de vardenafilo con -bloqueantes. Sin embargo, la administracin conjunta de vardenafilo con tamsulosina no se asocia con hipotensin clnicamente significativa. El tadalafilo est contraindicado en pacientes que toman -bloqueantes, a excepcin de la tamsulosina.
108 Disfuncin erctil
Ajustes de dosis Los pacientes que toman ketoconazol, itraconazol, eritromicina, claritromicina e inhibidores de la proteasa del VIH (ritonavir o saquinavir) pueden necesitar dosis ms bajas de inhibidores de la PDE5. Los pacientes que toman rifampicina, fenobarbital, fenitona y carbamazepina pueden requerir dosis ms altas de inhibidores de la PDE5. La disfuncin renal o heptica puede requerir un ajuste de la dosis o una mayor atencin. En los pacientes que presentan hipogonadismo, el suplemento con andrgenos mejora su respuesta erctil y provoca la dilatacin de la arteria cavernosa.
Los estudios comparativos muestran claramente que la apomorfina se asocia a una tasa de eficacia y satisfaccin significativamente menor que la del sildenafilo.
Dispositivos de vaco
Los dispositivos de vaco se pueden utilizar en pacientes con relaciones estables, cuyo mecanismo de DE es de fcil comprensin. Se acepta mejor entre los pacientes de mayor edad. El dispositivo genera una presin negativa sobre el pene aportndole sangre venosa, la cual es retenida mediante la colocacin de una banda constrictora visible en la base del pene. Los efectos adversos que se asocian a esta terapia son dolor de pene, entumecimiento y eyaculacin retardada.
Tratamiento psicosexual
A los pacientes que presentan un problema psicolgico importante se les puede hacer tratamiento psicosexual solo o combinado con otro tratamiento. Es un tratamiento a largo plazo y sus resultados son variables.
cada cinco minutos que se aumentar hasta 500 mg si es necesario. Cuando aparece este problema, se suele reducir la dosis de la siguiente inyeccin.
Tratamiento intrauretral
La prostaglandina E1 se puede administrar intrauretralmente en forma de comprimido semislido. Si se coloca una banda en la base del pene parece que mejora la rigidez. En torno al 70% de los pacientes se muestra satisfecho o muy satisfecho. Incluso la va de administracin parece ser menos invasiva. Los efectos secundarios son el dolor de pene y la hipotensin, y la tasa de xito clnico es menor que la obtenida con el tratamiento intracavernoso.
Las dos principales complicaciones de la implantacin de prtesis peneanas son los fallos mecnicos (menos del 5% tras cinco aos de seguimiento en las prtesis actuales de tres piezas) y las infecciones (2-3% con una profilaxis de antibiticos adecuada lo cual se puede reducir parcialmente mediante la implantacin de prtesis impregnadas con antibitico o de algodn hidrfilo). Cuando hay infeccin se debe retirar la prtesis, administrar un antibitico y reimplantarla 6-12 meses ms tarde. Sin embargo, el tratamiento de rescate, que retira e implanta la prtesis de nuevo inmediatamente despus de una abundante irrigacin del cuerpo con soluciones multimedicamentosas, presenta una tasa de xito del 82%.
Conclusin
El hecho de disponer en todo el mundo de tres inhibidores de la PDE5 de uso oral con altos niveles de eficacia y seguridad incluso entre la poblacin de difcil tratamiento (por ejemplo, diabetes mellitus o prostatectoma radical) ha revolucionado el tratamiento de la disfuncin erctil. Las modalidades de tratamiento para pacientes que no responden al tratamiento medicamentoso oral (o les est contraindicado) son las inyecciones intracavernosas, el alprostadil intrauretral, los dispositivos de vaco y la implantacin de prtesis peneanas. Antes de tratar la DE, el mdico debe valorar el estado cardaco del paciente. Para que un tratamiento medicamentoso de la disfuncin erctil funcione, es necesario un cierto grado de integridad del mecanismo de ereccin del pene. La investigacin del tratamiento farmacolgica
Disfuncin erctil 113
idneo para la disfuncin erctil intenta cumplir las siguientes caractersticas: tener un buen nivel de eficacia, ser fcil de administrar, estar exento de toxicidad y efectos secundarios, ser de actuacin rpida y, a ser posible, de efecto prolongado.
El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-29-2) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
Infertilidad masculina
G. Dohle (Presidente), A. Jungwirth y W. Weidner Eur Urol. 2002; 42(4): 313-22 Eur Urol. 2004; 46(5): 555-58
Introduccin
La infertilidad es la incapacidad de una pareja sexualmente activa que no toma medidas anticonceptivas de conseguir un embarazo en el plazo de un ao (OMS 1995). Un 25% de parejas no logra conseguir un embarazo en el plazo de un ao. De estas parejas, el 15% busca tratamiento mdico para la infertilidad y menos del 5% deja de tener hijos en contra de su voluntad.
Factores pronstico
Los principales factores que influyen en el pronstico de infertilidad son:
Infertilidad masculina 115
Duracin de la infertilidad. Infertilidad primaria o secundaria. Resultados de los anlisis de semen. Edad y fertilidad de la mujer.
El urlogo, como experto en temas urogenitales, debera descartar anormalidades urogenitales en cualquier varn con problemas de fertilidad, lo cual se aplica a todos los hombres a los que se les detecta esperma de baja calidad. Para iniciar el tratamiento adecuado (farmacolgico, quirrgico o de reproduccin asistida) es obligatorio hacer un diagnstico.
Diagnstico
El diagnstico de infertilidad masculina se debe centrar en varias patologas predominantes, como el varicocele, las anormalidades testiculares y del epiddimo, la obstruccin del tracto genital y anormalidades de la prstata y de las vesculas seminales (tabla I). Aunque se hallen anormalidades en el hombre, es preferible evaluar simultneamente a la mujer.
Tabla I
Insuficiencia testicular: > Criptorquidia > Orquitis (vrica) > Torsin testicular > Terapia citotxica (quimioterapia) > Radioterapia > Causas genticas (sndrome de Klinefelter, deleciones del comosoma Y) Trastornos endocrinos: > Sndrome de Kallmann. > Sndrome de Prader-Willi. > Trastornos de la glndula pituitaria (adenoma, infeccin) Obstrucciones del aparato genital masculino: > Ausencia congnita del conducto deferente/epiddimo > Quistes prostticos del conducto de Mller > Obstrucciones del epiddimo (por infecciones, congnitas) > Despus de ciruga inguinal o testicular Anticuerpos antiespermatozoides Medicacin, entorno, estrs, enfermedad Varicocele Problemas sexuales/trastornos de la eyaculacin Idioptica
relativas al tratamiento adecuado, es muy conveniente que se estandarice el estudio analtico completo. Visin general de los valores estndar para el anlisis de semen segn los criterios de la OMS de 1999
2,0 ml 7,0-8,0 20 millones/ml 40 millones/eyaculacin 50% de motilidad progresiva o 25% con motilidad rpida durante los 60 minutos posteriores a la eyaculacin 14% de forma normal* > 50% de espermatozoos < 1 milln/ml < 50% de espermatozoides con partculas adherentes < 50% de espermatozoides con partculas adherentes
Tabla II
* Evaluacin segn los criterios de Kruger y Menkfeld ** MAR = Mixed antiglobulin reaction (reaccin de aglutinacin mixta)
Frecuencia de anlisis del semen Si los valores se adecan a los criterios de normalidad de la OMS, una sola prueba basta. Slo es necesario realizar ms pruebas androlgicas si los valores son anormales en, por lo menos, dos pruebas.
118 Infertilidad masculina
Es importante distinguir entre oligospermia (menos de 20 millones de espermatozoides/ml), astenospermia (menos del 50% de movilidad en los espermatozoides) y teratospermia (menos del 14% de formas normales). A menudo las tres patologas ocurren simultneamente en forma de sndrome oligo-asteno-teratozoospermia (OAT). En los casos de sndrome OAT extremo (menos de 1 milln de espermatozoides/ml), tal como ocurre con la azoospermia, hay una mayor incidencia de obstruccin del aparato genital masculino y de anormalidades genticas.
Investigacin hormonal
Las disfunciones endocrinas tienen mayor prevalencia en los hombres infrtiles que en la poblacin general, pero siguen siendo poco frecuentes. El cribado hormonal se puede limitar a determinar la hormona foliculoestimulante (FSH), la hormona luteneizante (LH) y los niveles de testosterona. En los hombres diagnosticados de azoospermia o de OAT extremo es importante distinguir entre causas obstructivas y no obstructivas. Uno de los criterios con un valor predictivo razonable de obstruccin es la FSH normal con volumen testicular bilateral normal. No obstante, el 29% de los hombres con FSH normal parece tener espermatognesis defectuosa. Hipogonadismo hipergonadotrfico (FSH/LH elevada) Esta alteracin primaria de desarrollo testicular con una produccin elevada de gonadotropinas es un error de la espermatognesis aislado y, generalmente, no est motivado por una disfuncin del sistema endocrino. Las causas pueden ser:
Infertilidad masculina 119
> Congnitas: sndrome de Klinefelter (a veces acompaado de ginecomastia), anorquia, defectos enzimticos en la sntesis de andrgenos y criptorquidia. > Adquiridas: despus de orquitis, torsin testicular, castracin y tratamiento citotxico. Hipogonadismo hipogonadotrfico (FSH/LH deficiente) Niveles bajos de gonadotropinas por un mal funcionamiento de la glndula pituitaria o del hipotlamo pueden deberse a: > Anormalidades congnitas: dficit aislado de secrecin de FSH y LH (sndrome de Kallmann acompaado de anosmia), reduccin aislada de secrecin de LH (suficientemente frtil), hipopituitarismo idioptico y pubertad retardada. > Anormalidades adquiridas: generalmente como expresin de un trastorno mucho ms complejo de la glndula pituitaria o del hipotlamo, o de tipo iatrognico (agonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina [GnRH] y antiandrgenos). Si se sospecha hipogonadismo hipogonadotrfico, el examen mdico debera incluir una resonancia magntica de la glndula pituitaria y una prueba de estimulacin de LHRH o GnRH.
Estudio microbiolgico
La indicacin de evaluacin microbiolgica incluye muestras de orina anormales, infecciones del tracto urinario, prostatitis, epididimitis e infecciones seminales silentes y enfermedades de transmisin sexual. An estn por determinar las consecuencias
120 Infertilidad masculina
clnicas de la deteccin de leucocitos en una muestra de semen. No obstante, combinados con un reducido volumen de produccin eyaculatoria puede indicar una obstruccin (parcial) de los conductos eyaculadores causada por una infeccin (crnica) de la prstata o de las vesculas seminales. Las infecciones genitales pueden inducir la produccin de radicales libres de oxgeno espermatotxicos. La gonorrea y la Chlamydia trachomatis tambin pueden obstruir el epiddimo y el conducto deferente.
Estudios genticos
Un nmero importante de trastornos de la fertilidad androlgica que se sola considerar de la infertilidad masculina idioptica es en realidad de origen gentico. Estudiando los antecedentes familiares y analizando los cariotipos se pueden detectar varios de estos problemas. Esto no slo aporta un diagnstico, sino que tambin permite dar el consejo gentico adecuado, lo cual puede ser muy importante con la nueva inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI), porque el problema de fertilidad y, posiblemente el defecto gentico correspondiente, pueden transmitirse a la descendencia. Las anormalidades cromosmicas son ms frecuentes en varones con OAT grave y azoospermia. La anormalidad ms comn ligada al cromosoma del sexo es el sndrome de Klinefelter (47 XXY) que afecta a un 10% de los hombres diagnosticados de azoospermia. Este sndrome se caracteriza por la ginecomastia y el hipogonadismo hipergonadotrfico. Ocasionalmente se encuentra un fenotipo eunucoide y, a veces, trastornos psicoCncer testicular 121
lgicos. Ambos testculos tienen un tamao muy reducido y presentan esclerosis tubular. En cerca del 60% de los pacientes los niveles de testosterona disminuyen con la edad, requiriendo una sustitucin con andrgenos. En los hombres que presentan una calidad de semen extremadamente pobre se pueden hallar traslocaciones y deleciones cromosmicas, que pueden ser hereditarias y pueden causar abortos repetidos y malformaciones congnitas en sus descendientes. Se recomienda analizar los cariotipos en todos los hombres con menos de 1 milln de espermatozoides/ml y en aquellos que son tributarios de ICSI. En los casos de azoospermia u OAT grave se pueden producir deleciones en la regin del factor azoosprmico del cromosoma Y, por lo que se recomienda hacer la prueba. En este grupo de pacientes la prevalencia de deleciones en el cromosoma Y es considerable (cerca del 5%). Una delecin en el cromosoma Y significa que el defecto se transmitir a los hijos, quienes tambin sern infrtiles. Cuando se realiza una ICSI con esperma recuperado quirrgicamente, basada en un diagnstico de ausencia congnita bilateral de conducto deferente (CBAVD), tanto el hombre como la mujer deben ser controlados para descartar mutaciones en el gen del regulador transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR). Adems de causar fibrosis qustica, este gen tambin se asocia a la ausencia congnita bilateral de conducto deferente; el 85% de los varones as diagnosticados tambin da positivo en una o
122 Infertilidad masculina
dos mutaciones del gen de la CFTR. En el caso de que uno de los dos miembros de la pareja sea portador de la mutacin de CFTR, segn la mutacin concernida, existe un 25% de posibilidades de que la descendencia tenga fibrosis qustica o CBAVD. En estos casos se recomienda consejo gentico.
Ecografa
La ecografa es una herramienta til para localizar defectos intraescrotales. La eco-doppler en color del escroto puede detectar un varicocele en cerca del 30% de los hombres infrtiles. Se pueden encontrar tumores testiculares en el 0,5% de hombres infrtiles, y en cerca del 5% de los hombres infertiles se pueden encontrar microcalcificaciones testiculares, un proceso potencialmente maligno, especialmente en aquellos pacientes diagnosticados con antecedentes de criptorquidia. La ecografa transrectal est indicada en hombres con escaso volumen de eyaculado (menos de 1,5 ml) para excluir la obstruccin de los conductos eyaculatorios causados por un quiste prosttico de la lnea media o por estenosis de los conductos eyaculatorios.
Biopsia testicular
La biopsia testicular est indicada en casos de azoospermia o de OAT grave en presencia de un volumen testicular normal y niveles de FSH normales. Su objetivo es diferenciar entre insuficiencia testicular y obstruccin del tracto genital masculino.
Infertilidad masculina 123
Las clasificaciones anatomopatolgicas son: > Ausencia de tbulos seminferos (esclerosis tubular). > Presencia de clulas de Sertoli nicamente (sndrome de slo clulas de Sertoli). > Fallos de maduracin: espermatognesis incompleta, no se supera el estadio de espermatocito. > Hipoespermatognesis: estn presentes todos los tipos de clulas hasta llegar a los espermatozoides, pero hay una evidente reduccin en el nmero de espermatogonias reproductoras. Los hombres con microcalcificaciones bilaterales en los testculos y los hombres con antecedentes de tumor testicular, especficamente, pueden presentar carcinoma localizado de testculo.
Tratamiento
Asesoramiento
A veces, algunos factores relacionados con el tipo de vida pueden ser la causa de la baja calidad del semen, como por ejemplo, el abuso de alcohol, el uso de esteroides anabolizantes, los deportes extremos (entrenamientos para correr el maratn o deportes de sobreesfuerzo), e incrementar la temperatura escrotal debido a la utilizacin de ropa interior trmica, de la sauna o los baos calientes y a la exposicin a fuentes de calor. Bastantes medicinas pueden afectar la espermatognesis.
Tratamiento quirrgico
Varicocele El tratamiento del varicocele es tema de controversia en androloga mdica. Dicha controversia no se basa slo en la necesidad real
Infertilidad masculina 125
de tratar el varicocele, sino tambin en la importancia del varicocele en la alteracin de la espermatognesis. Los resultados de una cantidad considerable de estudios no aleatorizados respaldan la idea de que el varicocele puede ser causa de infertilidad. No obstante, un reciente estudio prospectivo aleatorizado comparativo entre el tratamiento del varicocele y el asesoramiento, no mostr diferencias en las probabilidades de conseguir un embarazo. No obstante, en grupos reducidos de pacientes y en estudios no publicados se muestran ventajas en favor del tratamiento. Para tratar el varicocele existen varias tcnicas quirrgicas y radiolgicas. Si el tratamiento tiene xito, se produce una mejora significativa de la calidad del semen en, por lo menos, el 44% de los hombres tratados. Epididimovasostoma microquirrgica nicamente deberan utilizar este procedimiento los urlogos con experiencia en microciruga. Teniendo en cuenta su limitado efecto en las probabilidades de conseguir un embarazo (20-30%), se aconseja combinar la epididimovasostoma con la aspiracin epididimal microquirrgica de esperma (MESA) y la crioconservacin de los espermatozoides recolectados para la ICSI. La epididimovasostoma est indicada en caso de obstruccin congnita y adquirida del epiddimo, con una espermatognesis normal (biopsia testicular). Vasovasostoma La vasovasostoma se puede realizar macro o microscpicamente, aunque esta ltima tcnica es ms eficaz en el aumento de las
126 Infertilidad masculina
probabilidades de conseguir un embarazo. Las probabilidades de iniciar un embarazo son proporcionalmente inversas al intervalo de obstruccin y se reduce a menos del 50% al cabo de 8 aos. El desarrollo de anticuerpos antiesperma, la calidad del semen y la edad de la pareja son factores pronstico importantes. En aproximadamente el 20% de los hombres sometidos a una vasovasostoma, en el plazo de un ao la calidad del esperma se deteriora hasta la azoospermia o la oligospermia grave. La baja calidad del esperma y los autoanticuerpos impiden con frecuencia el embarazo espontneo, por lo que est indicada la reproduccin asistida. MESA La MESA, combinada con la ICSI, est indicada cuando no se puede realizar una reconstruccin (vasovasostoma o epididimovasostoma) o sta ha sido infructuosa. La aspiracin percutnea de esperma desde la cabeza del epiddimo (PESA) sera otra alternativa. Si el procedimiento -MESA o PESA- no produce espermatozoides o produce una cantidad muy baja de espermatozoides mviles, se puede realizar una biopsia con extraccin testicular de esperma (TESE) para ser utilizado en la ICSI. Incisin transuretral de los conductos eyaculatorios o del quiste prosttico de la lnea media Las obstrucciones distales del tracto genital estn causadas generalmente por infecciones de la uretra prosttica y sus glndulas, o por un quiste prosttico de la lnea media. El tratamiento de la obstruccin mediante una incisin transuretral del quiste o de los conductos eyaculatorios puede mejorar la calidad del semen y, ocasionalmente, producir un embarazo espontneo.
Infertilidad masculina 127
Disfuncin sexual
Para el tratamiento de la disfuncin sexual, remtase a las Directrices de la EAU sobre disfuncin erctil.
Trastornos eyaculatorios
Puede haber eyaculacin retrgrada o aneyaculacin: > En enfermedades neurolgicas, como la esclerosis mltiple, la diabetes mellitus (neuropata) y las lesiones en la mdula espinal. > Despus de ciruga prosttica y de cuello de vejiga, de simpatectoma y de ciruga retroperitoneal, como la diseccin ganglionar de tumores testiculares. > Durante el tratamiento antidepresivo. A menudo no se halla la causa de la eyaculacin retrgrada. El diagnstico se basa en la anamnesis y en la valoracin del examen microscpico de orina posteyaculatoria. Cabe sospechar eyaculacin retrgrada si el volumen del eyaculado es muy escaso (eyaculacin parcialmente retardada). El objetivo esencial del tratamiento de la eyaculacin retrgrada es eliminar la causa del trastorno o recolectar espermatozoides de la orina postorgsmica. La aneyaculacin se puede tratar con estimulacin vibratoria o con tcnicas de electroeyaculacin. Es posible inducir la eyaculacin en cerca del 90% de los pacientes con lesiones en la m128 Infertilidad masculina
dula espinal, pero la calidad del semen suele ser baja, con una escasa cantidad de espermatozoides con capacidad de movimiento. Debido a ello, los resultados de la reproduccin asistida en los pacientes con lesiones en la mdula espinal, como la inseminacin intrauterina, son decepcionantes. A menudo se solicitan fertilizacin in vitro e ICSI.
El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-19-5) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
Introduccin
Las infecciones del tracto urinario plantean un grave problema sanitario, debido en parte, a la frecuencia con la que ocurren. La evidencia clnica y experimental respaldan la idea de que la va ms comn de las infecciones del tracto urinario (ITU) es la ascensin de microorganismos por la uretra, especialmente de origen intestinal (como por ejemplo, Escherichia coli y otras bacterias intestinales). Esto explica la mayor frecuencia de ITU en la mujer que en el hombre y el riesgo de infeccin postcateterismo o instrumentacin vesical.
Clasificacin y definiciones
Por razones prcticas, las ITU y del aparato genital masculino se clasifican en categoras definidas segn la predominancia de los sntomas clnicos (tabla I).
Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 131
Tabla I
> ITU inferior sin complicaciones (cistitis) > Pielonefritis sin complicaciones > ITU complicadas, con o sin pielonefritis > Urosepsis > Uretritis > Prostatitis, epididimitis, orquitis
Tabla II
1. 103 uropatgenos/ml de orina femenina del chorro medio en cistitis aguda sin complicaciones 2. 104 uropatgenos/ml de orina femenina del chorro medio en pielonefritis aguda sin complicaciones 3. 103 uropatgenos/ml de orina del chorro medio femenina o 104 uropatgenos/ml de orina del chorro medio masculina (o en catter urinario recto en la mujer) en infecciones complicadas del tracto urinario 4. En una muestra de orina obtenida por puncin vesical suprapbica, cualquier recuento bacteriano es importante
Bacteriuria asintomtica
La bacteriuria asintomtica es el resultado de dos urocultivos positivos hechos con ms de 24 horas de diferencia que contie132 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino
nen 103 uropatgenos/ml de la misma cepa bacteriana (generalmente slo se puede detectar la especie).
Piuria
Se diagnstica piuria cuando hay diez leucocitos por campo de gran aumento (x 400) en el sedimento resuspendido de una alcuota de orina centrifugada o por mm3 de orina no centrifugada. En la exploracin rutinaria tambin se puede utilizar el mtodo de las tiras reactivas, comprendido un test de leucocito esterasa y la determinacin de hemoglobina y nitritos.
Uretritis
La uretritis sintomtica se caracteriza por la disuria y la eliminacin purulenta.
Tabla III
I II III
Prostatitis bacteriana aguda Prostatitis bacteriana crnica Sndrome de dolor plvico crnico (SDPC) A. SDPC inflamatorio: leucocitos en secrecin prosttica espontnea (SPE)/orina postmasaje prosttico (VB3)/semen B. SDPC no inflamatorio: sin leucocitos en SPE/orina postmasaje prosttico (VB3)/semen
IV
Epididimitis, orquitis
La mayora de los casos de epididimitis, con o sin orquitis, estn causados por uropatgenos comunes. En este tipo de infecciones, la obstruccin del orificio de salida de la vejiga y las malformaciones urogenitales son factores de riesgo.
Diagnstico
ITU (en general)
En los diagnsticos habituales se recomienda hacer la anamnesis de la patologa, una exploracin fsica y un anlisis de orina con tiras reactivas para identificar leucocitos, glbulos rojos y nitritos. Excepto en los episodios aislados de infeccin no complicada del tracto urinario inferior (cistitis) en mujeres sanas y premenopusicas, en todos los dems tipos de ITU se reco134 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino
mienda un urocultivo antes de iniciar el tratamiento, a fin de que el tratamiento antimicrobiano se reajuste si es necesario.
Pielonefritis
En caso de sospecha de pielonefritis, puede ser necesario evaluar el tracto urinario superior, para descartar la obstruccin del tracto urinario superior o clculos renales.
Uretritis
La uretritis pigena se detecta mediante una tincin de Gram de la secrecin o de un frotis uretral que muestre ms de cinco leucocitos por campo de gran aumento (x 1.000) y, en casos de gonorrea, los gonococos se localicen intracelularmente en forma de diplococos gramnegativos. Es diagnstico un test de esterasa leucocitaria positivo o ms de 10 leucocitos por campo de gran aumento (x400) en muestra de primera orina de la maana.
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento de las ITU depende de varios factores. La tabla IV facilita una visin general de los agentes patgenos y antimicrobianos y la duracin del tratamiento para los diferentes casos. Tratamientos antimicrobianos recomendados en Urologa
Agente patgenos /especies ms frecuentes E. coli Klebsiella Proteus Estafilococos E. coli Klebsiella Proteus Otras bacterias intestinales Estafilococos E. coli Enterococos Pseudomonas Estafilococos Klebsiella Proteus Enterobacter Otras bacterias intestinales (Candida)
Tabla IV
Diagnstico
ITU nosocomiales
El tratamiento profilctico se recomienda para pacientes con infecciones urinarias recidivantes. Las pautas que aparecen en la tabla V tienen una eficacia demostrada en la prevencin de las infecciones urinarias recurrentes en la mujer.
Tratamiento antimicrobiano emprico de inicio TMP-SMX Fluoroquinolona* Fosfomicina trometanol Pivmecillinam Nitrofurantona Fluoroquinolona* Cefalosporina (grupo 3a) Alternativas: Aminopenicilina/IBL Aminoglucsido Fluoroquinolona* Aminopenicilina/IBL Cefalosporina (grupo 2) Cefalosporina (grupo 3a) Aminoglucsido
Duracin del tratamiento 3 das (1-) 3 das 1 da (3-) 7 das (5-) 7 das (7-) 10 das
3-5 das despus de la disminucin de la fiebre o del control/eliminacin del factor de complicacin
En caso de tratamiento inicial fallido entre el primer y el tercer da o en los casos clnicamente graves:
Epididimitis aguda
Enterococos Estafilococos Chlamydia Ureaplasma E. coli Otras bacterias intestinales Despus de intervenciones urolgicas-agentes patgenos multirresistentes: Pseudomonas Proteus Serratia Enterobacter
Urosepsis
TMP-SMX = Trimetoprima y sulfametoxazol IBL = Inhibidor de -lactamasas ITU = Infecciones del tracto urinario * Fluoroquinolona con excrecin principalmente renal (ver texto) slo en zonas con tasa de resistencia inferior al 20% (para E. coli)
Antipseudomonas activo: Fluoroquinolona si no se ha utilizado al inicio Acilaminopenicilina/IBL Cefalosporina (grupo 3b) Carbapeneme aminoglicsido En caso de Candidas: Fluconazol Amfotericina B Fluoroquinolona* Alternativa en prostatitis bacteriana aguda: Cefalosporina (grupo 3a/b) En caso de Chlamydia o Ureaplasma Doxiciclina Macrlidos Cefalosporina (grupo 3a/b) Fluoroquinolona* Acilaminopenicilina/IBL antipseudomonas activo Carbapeneme aminoglicsido Agudo: 2-4 semanas
3-5 das despus de la disminucin de la fiebre o del control/eliminacin del factor de complicacin
Casos especiales
ITU durante el embarazo
La bacteriuria asintomtica se trata con una pauta de siete das basada en pruebas de sensibilidad. En las infecciones recidivantes (sintomticas o asintomticas) se puede utilizar cefalexina a razn de 125-250 mg/da, o nitrofurantona 50 mg/da, de forma profilctica.
Tabla V
Agente1 Pauta estndar
Nitrofurantona Nitrofurantona macrocristalina TMP-SMX TMP Fosfomicina trometamol Infecciones intercurrentes Ciprofloxacino Norfloxacino Pefloxacino Durante el embarazo Cefalexina Cefaclor
TMP/SMX = Trimetoprima y sulfametoxazol
1Tomar
antes de acostarse
Uretritis
Las siguientes directrices de tratamiento cumplen las recomendaciones del Center for Disease Control and Prevention (2002). En el tratamiento de la gonorrea se pueden aconsejar los siguientes tratamientos antimicrobianos:
De primera eleccin Cefixima 400 mg por va oral en una sola dosis. Ceftriaxona 125 mg por va intramuscular en una sola dosis (con anestesia local). De segunda eleccin Ciprofloxacino 500 mg por va oral, u ofloxacino 400 mg por va oral, o levofloxacino 250 mg por va oral en una sola dosis. Como la gonorrea se acompaa a menudo de infeccin por Chlamydia, se debe aadir al anterior un tratamiento activo anticlamidia. El siguiente tratamiento se ha aplicado con xito en las infecciones por Chlamydia trachomatis. De primera eleccin Azitromicina 1 g (= 4 caps@ 250 mg) por va oral en una sola dosis. Doxiciclina 100 mg por va oral, dos veces por da durante siete das. De segunda eleccin Eritromicina 500 mg por va oral, cuatro veces al dia durante siete das Ofloxacino 300 mg por va oral, dos veces por dia, o levofloxacino 500 mg por va oral, una vez por dia durante siete das.
Si el tratamiento es infructuoso, cabe considerar las infecciones por Trichomonas vaginalis y/o mycoplasma spp. stas se tratan con una combinacin de metrozidanol (2 g por va oral en una sola dosis) y eritromicina (500 mg por va oral, cuatro veces al da durante siete das).
Prostatitis
La prostatitis bacteriana aguda puede ser una infeccin grave. Es necesario administrar por va parenteral altas dosis de antibitiInfecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino 143
cos bactericidas, como un aminoglucsido y un derivado de la penicilina o una cefalosporina de tercera generacin hasta que disminuya la fiebre y los parmetros de infeccin recuperen la normalidad. En los casos menos graves se puede administrar una fluoroquinolona por va oral durante un mnimo de diez das. En la prostatitis bacteriana crnica y en el sndrome de dolor plvico inflamatorio se debe administrar una fluoroquinolona o trimetoprima por va oral durante dos semanas a partir del diagnstico inicial. Posteriormente se debe volver a evaluar al paciente y mantenerle con antibiticos slo si los cultivos previos al tratamiento son positivos, o si el paciente comunica mejora por el tratamiento. Se recomienda un periodo de tratamiento total de 4-6 semanas.
Ciruga
Generalmente, en el tratamiento de la prostatitis se debe evitar la ciruga, excepto para drenar abscesos prostticos.
144 Infecciones del tracto urinario y del aparato genital masculino
Epididimitis, orquitis
Antes del tratamiento antimicrobiano se debera obtener una muestra de orina del chorro medio y un frotis uretral para su anlisis microbiolgico. El tratamiento farmacolgico de primera eleccin deberan ser fluoroquinolonas, especialmente aquellos agentes que actan bien contra C. trachomatis (como ofloxacino o levofloxacino) debido a su amplio espectro antibacteriano y a su fcil difusin en los tejidos del tracto urogenital. En los casos producidos por C. trachomatis tambin se puede continuar el tratamiento con doxiciclina a razn de 200 mg/da durante un periodo total de tratamiento de, por lo menos, dos semanas. Los macrlidos son otra alternativa. En las infecciones causadas por C. trachomatis tambin se debe tratar a la pareja sexual.
Tabla VI
Procedimiento
Procedimientos diagnsticos Biopsia transrectal de la prstata Cistoscopia Estudio urodinmico Todos los pacientes No
Ureteroscopia
No
No
Ureteroscopia de clculo distal sin complicaciones Ureteroscopia de clculo prximo o impactado y extraccin percutnea de clculo RTU de la prstata
No
No
Antibiticos
Observaciones
Fluoroquinolonas TMP SMX Metronidazol Cefalosporina 2 generacin TMP SMX Cefalosporina 2 generacin TMP SMX
Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL
En pacientes con stent o con tubo de nefrostoma A tener en cuenta en pacientes de riesgo En pacientes con stent o con tubo de nefrostoma A tener en cuenta en pacientes de riesgo Pauta breve, duracin a determinar Se sugiere por va intravenosa
Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL
Los pacientes de bajo riesgo y prstata pequea no requieren profilaxis A tener en cuenta en pacientes de riesgo y con tumores necrticos de gran tamao
Ciruga urolgica abierta Cirugas limpias Patgenos relacionados con la piel (estafilococos) Urapatgenos asociados a catter Ciruga limpia contaminada (apertura de tracto urinario) Limpias contaminadas (uso de segmentos intestinales) Bacterias intestinales Enterococos Estafilococos Bacterias intestinales Enterococos Anaerobias Bacterias relacionadas con la piel Bacterias relacionadas con la piel (estafilococos)
No
Recomendado
Implante de prtesis
Laparoscopia
IBL= Inhibidor de -lactamasas TMP SMX = Trimetoprima con o sin sulfametoxazol (cotrimoxazol) ESWL= Litotricia extracorprea por ondas de choque RTU = Reseccin transuretral
A tener en cuenta en pacientes de alto riesgo. Breve tratamiento despus de la implantacin de un catter Cefalosporina 2 o 3 generacin TMP SMX Aminopenicilina/IBL Cefalosporina 2 o 3 generacin Metrozinadol Pauta perioperatoria nica
El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-37-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
Incontinencia urinaria
(Texto actualizado en marzo de 2005) J. Throff (Presidente), P. Abrams, K.E. Andersson, W. Artibani, E. Chartier-Kastler, C. Hampel, Ph. Van Kerrebroeck
Introduccin
La prevalencia de la incontinencia urinaria es mucho mayor en la mujer que en el hombre, y su incidencia aumenta de forma significativa con la edad.
Diagnstico
El primer contacto del paciente con los servicios sanitarios siempre debe centrarse en pruebas de diagnstico bsicas, como la exploracin fsica y una anamnesis minuciosa del paciente, porque este abordaje es fcilmente asequible. Si el diagnstico de la patologa requiere estudios ulteriores debido a situaciones complejas, como una vejiga neuroptica por
Incontinencia urinaria 151
ejemplo, o si el tratamiento de inicio ha resultado infructuoso, ser necesario efectuar un diagnstico especializado y aplicar modalidades de tratamiento subespecficas. Por razones prcticas, las directrices que aqu se presentan se han dividido en funcin de las subpoblaciones a las que van dirigidas (mujeres, hombres, pacientes con vejiga neuroptica, pacientes geritricos y nios). Cada algoritmo de tratamiento se construye de forma cronolgica y comprende los siguientes puntos: 1. Estudio de los sntomas y anamnesis del paciente. 2. Valoracin clnica de los sntomas y de los trastornos. 3. Determinacin del estado y de la fisiopatologa subyacente. 4. Modalidades teraputicas subdivididas en tratamiento de inicio y tratamiento especializado. Para su comparacin e investigacin, los cuestionarios de puntuacin de sntomas y de calidad de vida deberan estar estandarizados. El cuestionario validado ICIQ-SF, elaborado por el Comit International sobre Incontinencia, es un buen compromiso entre las expectativas cientficas y la prctica, por lo que se recomienda en la investigacin de la incontinencia urinaria.
Algoritmo 1
Inicial
La introduccin de la duloxetina, con una equilibrada inhibicin de la recaptacin de serotonina y de norepinefrina, ha mejorado el arsenal teraputico farmacolgico del tratamiento de la incontinencia en la mujer. Su eficacia es especialmente prometedora si se combina con ejercicios para el suelo plvico. En las pacientes que presentan incontinencia mixta se debe tratar primero la patologa ms importante. A las mujeres con historial mdico complejo, cuyo residuo postmiccional supera el 10% de capacidad vesical, es necesario aplicarles un tratamiento especializado. Adems, las pacientes con prolapso importante de rganos plvicos y/o con tratamiento inicial infructuoso se deben derivar inmediatamente al especialista.
Algoritmo 2
En las pacientes con sntomas que sugieren incontinencia de urgencia, slo se puede distinguir la urgencia motora (detrusor hiperactivo) de la urgencia sensorial (hipersensibilidad vesical) mediante una cistomanometra.
156 Incontinencia urinaria
Estudios recientes han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de la incontinencia de urgencia mediante inyecciones de toxina botulnica de tipo A en el msculo detrusor. Como la toxina botulnica no ha sido aprobada para esta indicacin, este tratamiento se restringe a centros especializados.
Algoritmo 3
Algoritmo 4
Algoritmo 5
Inicial
Si el tratamiento emprico de inicio resulta infructuoso, se indica un tratamiento especializado en todos los casos de incontinencia neurgena.
Algoritmo 6
Algoritmo 7
Debido a que su estado de salud general suele estar afectado, los pacientes geritricos discapacitados pueden no ser tributarios de protocolos de tratamiento primario. En este caso, o si los intentos de tratamiento de inicio resultan infructuosos, para alcanzar la contencin de la incontinencia o la denominada incontinencia dependiente se indica una nueva valoracin por parte del especialista y la modificacin de los procedimientos. El tratamiento especializado de la incontinencia urinaria en pacientes geritricos discapacitados es individualizado, porque depende mucho del estado del paciente.
Algoritmo 8
La medida de la orina residual postvaciado (PVR) es un parmetro de diagnstico importante que se debe evaluar en los pacientes con historial complejo. Si falla cualquiera de las modalidades de tratamiento inicial, es necesario aplicar un tratamiento especializado. Todo tipo de incontinencia urinaria compleja que requiera tratamiento especializado necesita un estudio urodinmico ms pro164 Incontinencia urinaria
fundo y una nueva valoracin del PVR, porque las estrategias de tratamiento dependen mucho de que el diagnstico sea correcto. Generalmente, deben ser individualizadas.
Algoritmo 9
Conclusin
Habida cuenta de que en toda Europa suele haber urlogos disponibles, su intervencin no debera restringirse al nivel de tratamiento especializado. Aunque esto parece replantear la divisin de los algoritmos en tratamientos de inicio y especializados, se recomienda vivamente la participacin del especialista desde el primer momento, incluso en la primera visita del paciente. Con ello se evitan diagnsticos caros e innecesarios, descorazonadores fracasos de tratamiento y una prolongacin innecesaria del curso de la enfermedad en manos de generalistas menos experimentados.
El presente texto resumido est basado en las Recomendaciones de la ICI (derivadas de la 3 Conferencia ICI, Mnaco 2004) y en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-806179-3-8) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en la pgina web http://www.uroweb.org
Introduccin
La disfuncin neurgena del tracto urinario inferior (DNTUI) puede estar causada por patologas y acontecimientos que afectan al sistema nervioso que controla el tracto urinario inferior (TUI). Las disfunciones que de ello se derivan, dependen en gran medida, de la localizacin y la extensin de la lesin neurolgica.
Clasificacin
La clasificacin de la DNTUI intenta posibilitar la comprensin y gestin de la misma y facilitar una terminologa estndar de los procesos de esta patologa. La funcin normal del TUI depende de la integracin neuronal en, y entre, los sistemas nerviosos central, medular y perifrico. La mayor parte de la DNTUI depende de la localizacin y extensin de la lesin:
Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior 167
> Suprapontina o pontina. > Medular suprasacra. > Subsacra y perifrica. Se han sugerido varios sistemas de clasificacin funcional, pero en la prctica clnica se recomienda utilizar el sistema simple de clasificacin de Madersbacher basado en las consecuencias teraputicas (fig. 1). Este sistema se basa en el concepto clnico de que en el diagnstico, la diferenciacin importante reside en la presin mxima o mnima del detrusor durante la fase de llenado y reposo del esfnter uretral, y de no relajacin o disinergia detrusor-esfnter (DDE) durante la fase de vaciado. Un esfnter no relajado o con DDE provoca una fuerte presin sobre el detrusor durante la fase de vaciado.
Diagnstico
Tanto en la DNTUI congnita como en la adquirida el diagnstico y el tratamiento se deben realizar cuanto antes, incluso si los signos neuropatolgicos asociados son normales, porque se pueden producir cambios irreversibles, especialmente en nios con mielomeningocele y en pacientes con lesiones medulares traumticas. Tambin cabe recordar que la disfuncin del TUI puede ser el motivo principal de consulta de una patologa neurolgica.
En la tabla I figuran las directrices referidas a la pauta diagnstica, a la anamnesis y a la exploracin fsica. En la tabla II figura una lista de temas especialmente importantes para la anamnesis.
Tabla I
El diagnstico y el tratamiento de la DNTUI se deben realizar cuanto antes Anamnesis > Es obligatorio realizar una amplia anamnesis centrada en los sntomas pasados y presentes y en el estado de las funciones urinaria, intestinal, sexual y neurolgica, as como en el estado general que puede afectar a alguna de ellas > Se debe prestar especial atencin a la posible existencia de signos de alarma, como dolor, infeccin, hematuria, fiebre, etc., que merecen diagnsticos especficos ms exhaustivos > Se debe hacer una anamnesis para cada una de las cuatro funciones mencionadas Exploracin fsica > Al planificar estudios en profundidad se deben tener en cuenta las limitaciones individuales del paciente > El estado neurolgico se debe describir de la forma ms completa posible. Se deben evaluar la sensibilidad y todos los reflejos del rea urogenital > Se deben controlar exhaustivamente las funciones del esfnter anal y del suelo plvico > Debe hacerse un urocultivo, una analtica de sangre, una tcnica de imagen, una flujometra libre y una cuantificacin de orina residual y de la de incontinencia
Tabla II
> Anomalas congnitas con posibles consecuencias neurolgicas > Trastornos metablicos con posibles consecuencias neurolgicas > Tratamiento anterior, comprendidas las intervenciones quirrgicas > Medicacin actual > Hbitos como el tabaquismo, la ingesta de alcohol o de drogas adictivas > Infecciones en el tracto urinario > Calidad de vida
Urodinamia
La urodinamia es el nico mtodo objetivo para evaluar la funcin del TUI. Es especialmente til en los pacientes con DNTUI, concretamente con detrusor hiperactivo. En la tabla III figuran las directrices para la urodinamia y la uroneurofisiologa.
Tabla III
> Para demostrar la funcin o disfuncin del TUI es necesario realizar estudios urodinmicos > Se recomienda vivamente un registro vesical > Antes de planificar la urodinamia invasiva es bsico realizar una flujometra libre y evaluar la orina residual > El patron oro de la urodinamia invasiva en los pacientes con DNTUI es la videourodinamia. Si ello no es posible, se deber realizar una cistomanometra de llenado, seguida de un estudio de presin-flujo > Se debe utilizar una medida de llenado fisiolgico y suero salino a temperatura corporal > En los pacientes con tracto superior de riesgo es importante estudiar el punto de presin de prdida del detrusor (DLPP) > Las pruebas neurofisiolgicas especficas son procedimientos optativos
Tabla IV
Fase de llenado > Hiposensibilidad o hipersensibilidad > Sensaciones neurovegetativas > Poca distensibilidad > Vejiga de gran capacidad > Hiperactividad del detrusor, espontnea o provocada > Ausencia de actividad contrctil del esfnter Fase de vaciado > Ausencia de actividad contrctil del detrusor > DDE > Uretra no relajada > Cuello de la vejiga no relajado
Tratamiento
El principal objetivo de cualquier tratamiento para la DNTUI es preservar el tracto urinario superior. Otros objetivos importantes son la mejora de la continencia urinaria y de la calidad de vida del paciente, as como la restitucin de parte o la totalidad de la funcin normal del TUI. Tambin se deben tener en cuenta el grado de incapacidad del paciente, la relacin entre costes y beneficios, la dificultad tcnica y las complicaciones potenciales.
durante la fase de llenado y de incontinencia. Por ello, en los pacientes con DNTUI se utilizan mtodos para mejorar el proceso de vaciado. 2. Rehabilitacin del tracto urinario inferior. En algunos casos especficos pueden ser eficaces el tratamiento de modificacin de conducta, los ejercicios musculares del suelo plvico, la electroestimulacin del suelo plvico y la biorretroalimentacin. 3. Tratamiento farmacolgico. No existe tratamiento farmacolgico para la DNTUI. La mayor parte de los frmacos que se utilizan slo resuelven parte de los problemas o se suman a otros procedimientos. En la tabla V figuran las directrices para el tratamiento conservador no invasivo. Directrices para el tratamiento conservador no invasivo
Tabla V
> El principal objetivo de cualquier tratamiento es preservar el tracto urinario superior > El pilar principal del tratamiento del detrusor hiperactivo es el tratamiento farmacolgico anticolinrgico > En algunos casos especficos la rehabilitacin y la neuromodulacin pueden resultar eficaces > El uso de un colector peneano o las compresas absorbentes pueden reducir la incontinencia a una situacin socialmente aceptable > Los mtodos de vaciado vesical asistido se deben utilizar con mucha cautela
Tabla VI
> El tratamiento estndar para pacientes incapaces de vaciar la vejiga es el cateterismo intermitente (CI) > El paciente debe ser bien instruido sobre la tcnica y los riesgos del CI > El mtodo de eleccin es el CI asptico > La medida del catter es de 12-14 Fr > La frecuencia del CI es de 4-6 veces por da > El volumen de la vejiga debe permanecer por debajo de 400 ml y la orina residual post-CI debe ser escasa > El cateterismo transuretral y suprapbico permanente slo se debe utilizar en casos excepcionales y bajo estricto control y, adems, se debe cambiar frecuentemente. Es preferible utilizar el catter de silicona y cambiarlo cada 2-4 semanas. El catter de ltex (recubierto) se debe cambiar cada 1-2 semanas
Tratamiento farmacolgico intravesical Los anticolinrgicos para reducir la hiperactividad del detrusor tambin se pueden aplicar intravesicalmente. Los efectos adversos se reducen mediante diversas aplicaciones. La toxina botulnica provoca una denervacin qumica prolongada, pero reversible, que dura unos nueve meses. Las inyecciones de toxina se cartografan sobre el detrusor a dosis que varan en funcin de la preparacin utilizada. Un efecto adverso poco frecuente es la debilidad muscular generalizada. Electroestimulacin intravesical La electroestimulacin intravesical aumenta la sensacin de llenado vesical y de urgencia de vaciado y puede restituir el control voluntario del detrusor. Los candidatos ideales son los pacientes con lesiones perifricas, pero su msculo detrusor debe estar intacto y deben seguir existiendo algunas conexiones aferentes entre el detrusor y el cerebro. Procedimientos para el cuello de la vejiga y la uretra Para proteger el tracto urinario superior a menudo es necesario reducir la resistencia en el tracto de salida vesical. La incontinencia por esfuerzo que resulta de ello se puede controlar con dispositivos externos. En la tabla VII se enumera la efectividad de estos procedimientos (a excepcin del globo de dilatacin, ya que a pesar de los esperanzadores resultados iniciales, desde 1994 no se dispone de ms informacin).
176 Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior
Tabla VII
> En la tabla VI se enumeran las directrices sobre el cateterismo > Las inyecciones de toxina botulnica en el detrusor es la intervencin farmacolgica intravesical ms prometedora que existe para reducir la hiperactividad del detrusor > La electroestimulacin intravesical puede funcionar en determinados pacientes > El tratamiento estndar para la DDE u otros tipos de resistencia en el tracto de salida vesical en la zona esfinteriana es la esfinterotoma mediante lser. Las inyecciones de toxina botulnica sera el tratamiento de eleccin en los pacientes no tributarios de ciruga de intervencin. La incisin en el cuello de la vejiga es efectiva cuando ste est fibrosado. Los implantes valvulares uretrales o stents siguen presentando demasiadas complicaciones > La aplicacin de agentes inertes en la uretra tiene efectos indeseables a largo plazo
Tratamiento quirrgico
Procedimientos para el cuello de la vejiga y la uretra Incrementar la resistencia subvesical aumenta la presin intravesical, especialmente durante la fase de vaciado. Por consiguiente, estos procedimientos slo resultan convenientes cuando la actividad del detrusor est controlada, cuando no existe un reflujo significativo y cuando, adems, la uretra y el cuello de la vejiga estn en buen estado. Generalmente causan un cateterismo intermitente.
Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior 177
Tabla VIII
Detrusor hiperactivo > La miectoma del detrusor es una opcin aceptable para tratar la hiperactividad vesical despus de fracasar otras tcnicas ms conservadoras. Es mnimamente invasivo y tiene una morbilidad mnima > La rizotoma sacra con estimulacin de races sacras anteriores (SARS) en las lesiones completas y la neuromodulacin con las lesiones incompletas son tratamientos efectivos en pacientes seleccionados. > La ampliacin de la vejiga es una opcin aceptable para disminuir la presin del detrusor despus de fracasar otras tcnicas menos invasivas. En el tratamiento de la fibrosis grave de la pared vesical cabe considerar la sustitucin de la vejiga Detrusor hipoactivo > La rizotoma, la estimulacin de races sacras anteriores y la neuromodulacin son eficaces en pacientes seleccionados. > La reconstitucin de una vejiga funcional con msculo estriado an sigue en fase experimental Uretra hiperactiva > Para la DDE hiperactiva, vanse las directrices del tratamiento mnimamente invasivo (tabla VII). Uretra hipoactiva > La colocacin de la cincha de suspensin uretral o sling es un procedimiento consolidado > El esfnter urinario artificial es muy eficaz > La transposicin del msculo recto interno an sigue en fase experimental
*SARS = Electroestimuladores de races sacras anteriores
Tratamiento del reflujo vesiculouretral (RVU) Las modalidades de tratamiento del RVU en pacientes con DNTUI son bsicamente las mismas que en otros pacientes con reflujo. Los procedimientos estndar son las inyecciones subtrigonales de agentes inertes o la reimplantacin ureteral. Al decidir el mejor procedimiento para el paciente se deben tener en cuenta los riesgos relativos de una ciruga ms invasiva o de un tratamiento menos efectivo.
Calidad de vida
La esperanza de vida no se debe ver afectada por la DNTUI. Con el tratamiento adecuado y cuidados neurourolgicos durante el resto de la vida se puede garantizar una buena calidad de vida al paciente.
Seguimiento
La DNTUI es una situacin inestable y puede variar considerablemente en un periodo de tiempo relativamente corto. Es necesario realizar un seguimiento minucioso y controles peridicos con estudios detallados cada 1-2 aos. En la tabla IX se enumeran las directrices de seguimiento.
Tabla IX
Directrices de seguimiento
> Posible ITU controlada por el mismo paciente (con una tira reactiva). > Anlisis de orina en meses alternos > Ecografa del tracto urinario superior y de la morfologa de la vejiga y nivel de orina residual cada seis meses > Exploracin fsica y anlisis de sangre y orina cada ao > Estudios detallados hechos por el especialista cada 1-2 aos, y a demanda si aparecen factores de riesgo. El estudio se especifica en funcin del perfil de riesgo real del paciente, pero en cualquier caso incluye un estudio videourodinmico y se debe realizar en un centro neurourolgico importante > Todas las directrices enumeradas se debern realizar con mayor frecuencia si la patologa neurolgica o el estado de la DNTUI as lo requiere
Conclusin
La DNTUI es una patologa polifactica. Requiere un diagnstico exhaustivo y especfico antes de embarcarse en un tratamiento individualizado que tenga en cuenta el estado mdico y fsico del paciente, as como sus expectativas sociales y fsicas futuras con DNTUI. El urlogo o el urolgo peditrico puede seleccionar una modalidad de tratamiento, pero cada una de ellas tiene pros y contras. A pesar de la tasa de xito de cualquiera de estos tratamientos elegidos, es probable que los pacientes requieran una estrecha supervisin durante el resto de su vida. El tratamiento adecuado sigue siempre el criterio de ser tan efectivo como sea necesario y tan mnimamente invasivo como sea posible.
180 Disfuncin neurgena del tracto urinario inferior
El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-06-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
Introduccin
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial, o se describe como si as fuera. Existen dos tipos de dolor. El primero, se denomina nociceptivo, debido a su relacin directa con los noxious stimuli: es un componente clave de los mecanismos de defensa del organismo y se asocia al dao o la inflamacin de tejidos, por lo que tambin se denomina dolor inflamatorio. El segundo, se denomina dolor neuroptico y resulta de una lesin en el sistema nervioso central o perifrico. El dolor tambin se puede subdividir en agudo o crnico. El dolor agudo aparece despus de una situacin traumtica, una operacin o una lesin del nervio. El dolor crnico que persiste despus de tres meses inhibe los sentimientos y las emociones, el pensamiento y la capacidad de reaccin, y puede limitar las relaciones sociales y el trabajo.
Tratamiento del dolor en Urologa 183
Nocicepcin e inervacin
La sensacin de dolor empieza en el lugar del traumatismo tisular. El sistema nervioso perifrico alerta al organismo de una lesin potencial, enviando mensajes al sistema nervioso central acerca de la localizacin y la intensidad de los noxious stimuli. Funciona a travs de fibras sensoriales altamente especializadas y de un grupo especfico de neuronas sensoriales primarias denominadas nociceptores que se subdividen en fibras nerviosas no mielinizadas (fibras C) y mielinizadas (fibras A). A diferencia del dolor cutneo, el dolor profundo es difuso y poco localizado. Puede asociarse a respuestas neurovegetativas importantes como sudor o alteraciones del ritmo cardaco, la presin sangunea y la respiracin. Adems, el dolor profundo puede estar causado por estmulos que no daan el tejido como, por ejemplo, la distensin intestinal y vesical.
racin peridica, mediante el uso precoz de opiceos potentes y ofreciendo al paciente informacin didctica sobre su uso. En las tablas I y II figuran los abordajes ms utilizados en el dolor postoperatorio, y en la tabla III se recomienda un tratamiento postoperatorio para los procedimientos urolgicos ms habituales.
Tabla I
Clase AINE Frmaco Diclofenaco Ibuprofeno Ketorolaco Rofecoxib Inhibidores de Paracetamol la COX Cocodamol* Coproxamol** Opioides Tramadol
Frmacos analgsicos
Dosis 50 mg 3 veces al da 100 mg cada 16 horas 200-400 mg 3 veces al da 10-30 mg 6-4 veces al da 20 mg 1 vez al da 1 g 4 veces al da 2 comp. 4 veces al da 2 comp. 4 veces al da 50-100 mg 4 veces al da o de forma continuada Dosis inicial 100 mg + 0,2 mg/kg/hora (mantenimiento) Morfina 5-10 mg 8-6 veces al da hasta 10 mg a la hora 10 mg 8 veces al da Oxicodona 10 mg 6 veces al da 500 mg 1 vez al da Oral Infusiones i.v./s.c. Infusiones i.m./s.c. Oral Oral Va Oral Rectal Oral Oral o i.v. Oral Oral o rectal Oral Oral Oral o i.v.
Metamizol
* Codena + paracetamol 500 mg ** Dextroproporxifeno 32,5 mg + paracetamol 325 mg i.v. = intravenosa s.c. = subcutnea i.m. = intramuscular
Tabla II
Tcnica PCA* Frmaco(s)
Tcnicas analgsicas
Pauta Dosis de carga: 0,05-0,2 mg/kg Incremento de dosis: M-P-F Intervalo mnimo entre dos dosis: 5-8 minutos Infusiones contnuas (control minucioso) Lmite de la infusin: 1 hora + fentanilo 2 mg/ml (o sufentanilo 0,05-0,1 g/ml), a razn de 5-15 ml/hora
Epidural
Bupivacana 0,125%
Infiltracin en la lesin o en el nervio iliohipogstrico/ilioinguinal (10-20 ml) Infiltracin en el nervio intercostal (5-10 ml) Infusin contnua con catteres intrapleurales (10 ml/hora)
Tabla III
Procedimiento LEOC
Ciruga transuretral Ciruga percutnea Operaciones menores Abordaje inguinal Ciruga transvaginal Ciruga laparoscpica
Como en la ciruga laparoscopica, ms: Bupivacana 0,25% + fentanilo Epidural 2 g/ml Morfina 5-15 ml/hora
incluye el dolor seo y de las partes blandas; se define como un dolor sordo, bien localizado y agudo; responde muy bien a los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y a los opioides. El dolor neuroptico procede de una lesin en el sistema nervioso central o perifrico. No responde demasiado a los AINE ni a los opioides, y se define como un dolor fulgurante, punzante o urente. Lo primero que hay que utilizar son los analgsicos adyuvantes, como los antidepresivos o los anticonvulsivos. El dolor causado por las metstasis es un dolor nociceptivo, pero si el tumor invade o comprime un nervio, un plexo nervioso o la mdula espinal, en una tercera parte de los pacientes se asocia al dolor neuroptico. En el dolor neuroptico disminuye la eficacia de los opioides, por lo que es necesario aadir coanalgsicos. A continuacin se enumeran los principios generales del tratamiento del dolor: > Se debe individualizar el tratamiento: en algunos casos, las intervenciones quirrgicas, como los drenajes y las prtesis endovasculares (stent) no precisan medicacin analgsica. > Primero se deben aplicar los tratamientos contra el cncer, como la ciruga, la quimioterapia y la radioterapia. > Se deben utilizar los frmacos analgsicos siguiendo la escala de la OMS. > A lo largo de todo el proceso se debe ofrecer fisioterapia y asesoramiento psicolgico al paciente. Los tratamientos analgsicos primarios son la radioterapia, la quimioterapia, la ciruga y los antibiticos, pero lo primordial en
188 Tratamiento del dolor en Urologa
el tratamiento del dolor en el cncer es el tratamiento farmacolgico sistmico con analgsicos. Los frmacos analgsicos se pueden separar en tres grupos: analgsicos no opioides, analgsicos opioides y analgsicos adyuvantes (frmacos con otras indicaciones primarias que, en determinadas circunstancias, pueden ser analgsicos eficaces). La Unidad de Cncer de la OMS propuso un abordaje en tres fases para proceder a la seleccin de los frmacos contra el dolor en el cncer, una propuesta que se conoce como la escala analgsica (fig. 1).
Escaln 1. Dolor de leve a moderado asociado al cncer: analgsicos no opioides ms analgsicos adyuvantes (si es necesario).
Tratamiento del dolor en Urologa 189
Escaln 2. Dolor de moderado a grave (o despus del intento fallido con analgsicos no opioides): opioides dbiles. Este tratamiento permite la combinacin de un frmaco no opiceo, como la aspirina o el paracetamol con un opiceo, como la codena, la oxicodona o el propoxifeno. Escaln 3. Se deber administrar un opiceo potente, como la morfina o la hidromorfona (combinada o no con un frmaco adyuvante), en caso de dolor grave o cuando no se obtiene una remisin suficiente del dolor tras la administracin adecuada de frmacos del segundo escaln de la escala analgsica. 1. Los analgsicos no opioides son la aspirina, el paracetamol y los AINE. Solo sirven para el dolor de leve a moderado (primer escaln de la escala analgsica), son analgsicos cuando se combinan con opioides y conllevan un techo teraputico de eficacia, pero no generan tolerancia ni adiccin fsica. 2. Analgsicos opioides. A los pacientes con dolor moderado se les trata con una combinacin de frmacos que contienen paracetamol o aspirina ms codena, oxicodona o propoxifeno, pero a los pacientes con dolor grave, generalmente, se les trata desde el principio con un opiceo potente administrado por va sistmica. Se debe utilizar la va de administracin menos invasiva y ms segura capaz de proporcionar alivio suficiente. 3. Los analgsicos adyuvantes son frmacos cuya primera indicacin no es el dolor, sino la analgesia en determinados casos. Se pueden combinar con analgsicos primarios en cualquiera de los tres escalones de la escala analgsica para mejorar los resultados de algunos pacientes que no pueden
190 Tratamiento del dolor en Urologa
lograr un equilibrio aceptable entre el alivio del dolor y los efectos secundarios. Se clasifican en tres grupos: A. Analgsicos adyuvantes para mltiples propsitos: > Corticosteroides: con efecto antiedema y antiinflamatorio. > Neurolpticos: para asociar efectos ansiolticos y antiemticos. > Benzodiacepinas: para tratar la ansiedad y el insomnio asociados al dolor. B. Adyuvantes para el dolor neuroptico: > Antidepresivos tricclicos del grupo amino terciario y secundario. > Anticonvulsivos (especialmente gabapentina). > Clonidina: de uso transdrmico en pacientes refractarios a los opioides. C. Adyuvantes para el dolor seo: > AINE y corticosteroides. > Bifosfonatos (especialmente pamidronato). > Radiofrmacos (estroncio89, samario159, renio186). Del 10% al 30% de los pacientes con dolor de cncer no logran un equilibrio satisfactorio entre el alivio de dolor y los efectos secundarios nicamente mediante el tratamiento farmacolgico sistmico y sin padecer un nivel de toxicidad inaceptable. Por consiguiente, vale la pena considerar otras opciones: 1. Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS). 2. Tcnicas invasivas. 3. Fisioterapia/psicoterapia.
Tratamiento del dolor en Urologa 191
Resumen
El tratamiento del dolor requiere un conocimiento suficiente de todas los tratamientos que se pueden utilizar. Los efectos secundarios provocados por la aplicacin de un tratamiento cancergeno inadecuado, pueden ser muy desagradables y se deben evaluar muy bien las desventajas de un tratamiento frente a sus ventajas paliativas. Por consiguiente, el mejor abordaje para aliviar el dolor ser la colaboracin interdisciplinar estableciendo un tratamiento integral.
El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-06-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
Introduccin
El dolor plvico crnico es un dolor de origen no maligno que se percibe en estructuras plvicas. Puede ser difcil de tratar, porque su origen fisiopatolgico suele ser imposible de identificar. No existe una clasificacin idnea para las patologas incluidas en el grupo de los sndromes de dolor crnico. Los trminos utilizados en estas directrices siguen las recomendaciones terminolgicas ms recientes de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS), y se basan en la estructura axial de la clasificacin de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) (tabla I).
Dolor plvico crnico 193
Tabla I
Dolor plvico Sndrome de crnico dolor plvico (nueva definicin)
Sndrome de dolor uretral Sndrome de dolor peneano (nueva definicin) Sndrome de dolor prosttico (adoptado del NIH) Sndrome de dolor escrotal Sndrome de dolor testicular (nueva definicin) Sndrome de dolor postvasectoma (nueva definicin) Sndrome de dolor epididimal (nueva definicin) Ginecolgico Sndrome de dolor asociado a la endometriosis (nueva definicin) Sndrome de dolor vaginal Sndrome de dolor vulvar Sndrome de dolor vulvar generalizado (ISSVD 1999) Sndrome de dolor vulvar localizado (ISSVD 1999) Sndrome de dolor vestibular (ISSD 1999) Sndrome de dolor clitoridiano (ISSVS 1999)
Anorrectal
Neurolgico
Muscular
Sndrome de dolor perineal Sndrome de dolor en el msculo del suelo plvico (nueva definicin)
Ginecolgico Endometriosis Anorectal Proctitis Hemorroides Fisura anal Neurolgico Neuropata del nervio pudendo Patologa de la mdula espinal a nivel sacro Otro Vascular Cutneo Psiquitrico
NIH = Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Norteamrica ISSVD = Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvares
Tabla II
I. II. III.
Prostatitis bacteriana aguda Prostatitis bacteriana crnica Sndrome de dolor plvico crnico (SDPC) A. SDPC inflamatorio: leucocitos en secrecin prosttica espontnea (SEP)/orina postmasaje prosttico (VB3)/semen B. SDPC no inflamatorio: sin leucocitos en SEP/orina postmasaje prosttico/semen
IV.
Tratamiento
Actualmente el tratamiento se orienta al tratamiento del sntoma para mejorar la calidad de vida. Los -bloqueantes, los relajantes musculares y los antibiticos pueden producir mejoras. Los pacientes que responden a los antibiticos deberan tomarlos durante, por lo menos, seis semanas. Si se produce una recada, se debera administrar un tratamiento antimicrobiano a dosis bajas. Aunque a la mayora de los pacientes se les administra analgsicos, los datos sobre su eficacia son escasos. Otras opciones de las que no se dispone de evidencia son los antiinflamatorios (AINE), la inmunoterapia, los inhibidores de la 5 -reductasa y los anticolinrgicos. Existe informacin acerca de otros tratamientos que inducen efectos beneficiosos en algunos pacientes, como la fisioterapia o termoterapias como la energa por microondas aplicada por va transuretral o transrectal. La ciruga se limita a situaciones en las que existe otra indicacin quirrgica.
pero no son tiles en la clnica diaria (tabla III). Como los sntomas definen siempre el estado clnico, los trminos sndrome de dolor vesical (ICS 2003) o su alternativa sndrome de dolor en la vejiga resultan ms oportunos. Su etiologa se desconoce. Se han propuesto varias hiptesis, pero no se han comprobado de forma rigurosa, por lo que ninguna de ellas se considera vlida. El diagnstico se basa en los sntomas, la exploracin, el anlisis de orina y la cistoscopia con hidrodistensin y biopsia. Todos los pacientes describen dolor, miccin frecuente y nicturia. El dolor, que a veces llega a ser extremo, aumenta habitualmente con el llenado vesical y se sita en la zona suprapbica, pudiendo irradiar a las reas colaterales. El dolor se alivia con la miccin, pero regresa al poco tiempo. La patologa ulcerosa clsica y el sndrome de dolor vesical no ulceroso tienen una presentacin clnica y una distribucin por edades diferente. Se pueden diferenciar por mtodos no invasivos y responden de forma distinta al tratamiento. La patologa ulcerosa clsica es una inflamacin destructiva, que en algunos pacientes genera una vejiga fibrtica y retrada y obstruccin del infundbulo del tracto superior. Esta progresin no se registra en el sndrome de dolor vesical no ulceroso. Las dos patologas presentan histopatologa, inmunologa y neurobiologa distintas. Las biopsias ayudan a respaldar el diagnstico clnico y a excluir enfermedades, como el carcinoma localizado y la cistitis tuber198 Dolor plvico crnico
culosa. El ndice de sntomas de OLeary-Sant ayuda a diagnosticar y a evaluar los resultados. Definicin de cistitis intersticial descrita por el grupo de trabajo del NIDDK sobre CI, en agosto de 1987
Tabla III
Criterios automticos de inclusin > lcera de Hunner Factores positivos > > > > Dolor durante el llenado vesical que se alivia con el vaciado Dolor (suprapbico, plvico, uretral, vaginal o perineal) Glomerulaciones en la endoscopia Disminucin del la distensibilidad por cistometrograma
Criterios automticos de exclusin > Menor de 18 aos > Tumores vesicales benignos o malignos > Cistitis por radioterapia > Cistitis tuberculosa > Cistitis bacteriana > Vaginitis > Cistitis por ciclofosfamida > Divertculo uretral sintomtico > Cncer de tero, de cuello, vaginal o uretral > Herpes genital activo > Clculos vesicales o ureterales distales > Frecuencia urinaria diurna < cinco veces en 12 horas > Nicturia < de dos veces > Sntomas que remiten con antibiticos, antispticos o analgsicos urinarios (por ejemplo, el hidrocloruro de fenazopiridina) > Duracin inferior a 12 meses > Contracciones vesicales involuntarias (urodinmica) > Capacidad > 400 cc, falta de sensacin de urgencia miccional
Tratamiento
El tratamiento del sndrome de dolor vesical an no ha sido definido mediante la evidencia. Las tablas IV y V resumen los conocimientos actuales sobre este tema.
Tabla IV
Tipo de evidencia 1a 1b 2a 2b 3 4 Metaanlisis de ensayos aleatorizados Por lo menos un ensayo aleatorizado Un estudio bien diseado no aleatorizado controlado con placebo Otro tipo de estudio semiexperimental bien diseado Estudio no experimental (estudio comparativo, estudio de correlacin, informes de casos) Comit de expertos, opinin de experto
Grado de recomendacin A Estudios clnicos de alta calidad y coherencia sobre las recomendaciones especficas que, adems, incluyen, por lo menos, un ensayo aleatorizado Estudios clnicos de calidad, pero sin ensayos aleatorizados Ausencia de estudios clnicos de calidad directamente aplicables
B C
Tabla V
Indicacin limitada a los casos en espera de recibir ms tratamiento Los corticosteroides no se recomiendan como tratamiento a largo plazo Tratamiento estndar Datos preliminares hasta la fecha Tratamiento estndar Tratamiento estndar Tiene un papel limitado en el tratamiento de la CI Datos insuficientes en la CI, efectos adversos Efecto incierto en la CI Datos insuficientes en la CI, efectos adversos Indicacin limitada en la CI Indicacin limitada en la CI Datos preliminares hasta la fecha Datos preliminares hasta la fecha Datos preliminares hasta la fecha
Hidroxicina Cimetidina Amitriptilina Pentosn polisulfato sdico Antibiticos Prostaglandinas L-arginina Inmunosupresores Oxibutinina Tolterodina Gabapentina Suplatast tosilato Quercetina Anestsicos intravesicales Pentosn polisulfato intravesical Heparina intravesical
2b 1b 1b 1a 1b 3 1b 3 3 3 3 3 3 3 1b 3
B A B A A C C C C C C C C C A C
cido hialurnico intravesical Sulfato de condroitina intravesical Dimetilsulfxido intravesical Bacilo Calmette-Gurin intravesical Clorpactina intravesical Vanilloides intravesical Distensin vesicales Administracin de frmacos a travs de mecanismo elctrico Reseccin transuretral, coagulacin y lser Bloqueos nerviosos/bombas para el dolor por va epidural Neuromodulacin sacra Ejercitacin vesical Fisioterapia y tratamiento manuales Rgimen Acupuntura Hipnosis Psicoterapia Ciruga
3 3 1b 1b 3 1b 3 3
B B A No se Datos contradictorios recomienda fuera de los Obsoleto ensayos clnicos Datos insuficientes en la CI C B
n.a. 3
A/B C
Slo lceras de Hunner Para intervencin en crisis, slo acta sobre el dolor No se recomienda fuera de los ensayos clnicos Pacientes sin dolor
3 3 3 3 3
B B B C C Sin datos
Datos contradictorios
3 n.a.
n.a. = no se aplica
putica inmediatos. Por el contrario, el dolor escrotal crnico es un sntoma presente durante, por lo menos, seis meses. Para aclarar el diagnstico se debe palpar cada uno de los componentes del escroto y, si es posible, localizar el lugar de donde procede el dolor. Es obligatorio realizar un tacto rectal y comprobar la integridad plvica y de la mdula espinal. Es esencial realizar una ecografa del contenido escrotal para detectar lesiones en el parnquima testicular y el epiddimo. Se debe analizar la orina. Las causas que se deben considerar son: epididimitis crnica, lesiones csticas dolorosas, secuelas postraumticas o postorquitis, o bien dolor derivado de prostatitis, cncer de prstata, trastornos anorrectales o clculos ureterales distales. No es raro hallarse en la incapacidad de dar una explicacin al dolor escrotal crnico.
Tratamiento
Los tratamientos de primera lnea para la epididimitis crnica son los antibiticos y los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los pacientes con patologas extragenitales se tratan en funcin de la causa. Los pacientes sin lesiones identificables deben recibir un tratamiento conservador con antibiticos y mtodos para paliar el dolor crnico. El procedimiento quirrgico cura a una media del 50% de los pacientes con lesin intraescrotal identificable, dando incluso mejores resultados en el hidrocele, el espermatocele y el varicocele doloroso. El dolor de la postvasectoma tambin se puede tratar quirrgicamente. En los pacientes que presentan orquialgia crni204 Dolor plvico crnico
ca sin causa aparente se puede contemplar la posibilidad de la intervencin quirrgica, pero los resultados no son alentadores. Se refieren mejores resultados con la denervacin microquirrgica del testculo.
de curar. La laparoscopia realizada en centros especializados obtiene buenos resultados quirrgicos. No obstante, el dolor puede persistir despus de una intervencin exhaustiva. El dolor plvico crnico se puede deber a un cncer ginecolgico o a traumatismos asociados al parto.
traten sobre dismenorrea. Los AINE no selectivos de baja potencia son los primeros que se deberan utilizar, y son especialmente tiles cuando el dolor tiene un componente inflamatorio. Los AINE ms potentes slo se deberan utilizar cuando los AINE de baja potencia dejan de surtir efecto. Los beneficios de los AINE deben superar sus riesgos. Todos los AINE estn contraindicados en la lcera/hemorragia gastrointestinal activa y en las patologas renales, pueden exacerbar gravemente el asma y provocar retencin de lquidos. Si es necesario administrar analgsicos fuertes, se pueden seguir administrando AINE, debido a su accin sinrgica con los opioides en la paliacin del dolor. Los opioides son tiles contra el dolor crnico no maligno, pero no se conoce bien su funcin en el dolor urogenital. Antes de administrarse se habrn tenido que probar y haber fracasado todos los dems tratamientos razonables. Para su uso se deben tomar varias precauciones; y la decisin de indicar un tratamiento a largo plazo con opioides la debe tomar un especialista debidamente formado, previa consulta con otro mdico, de preferencia el mdico de familia del paciente. Los analgsicos para el dolor neuroptico como los antidepresivos tricclicos o los anticonvulsivantes pueden resultar ms eficaces en pacientes con lesiones nerviosas o con sensibilizacin central. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina son menos eficaces que los antidepresivos tricclicos. En algunos pases se permite el uso de gabapentina para el dolor neuroptico crnico, y se dice que proporciona un sueo nocturno ms natural que los antidepresivos.
208 Dolor plvico crnico
El complejo receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) es un importante canal para el desarrollo y el mantenimiento del dolor crnico. El antagonista NMDA ketamina puede resultar eficaz en las lesiones nerviosas o en la sensibilizacin central, en el dolor resistente a los opioides y en el dolor intratable del cncer plvico. La ketamina es muy adictiva, por lo que requiere administrarla con sumo cuidado. Los cambios en el nmero, distribucin y tipo de canales del sodio pueden alterar la sensibilidad mecnica, trmica y qumica. Por consiguiente, se han utilizado dosis bajas sistmicas de bloqueante del canal de sodio lidocana para reducir el dolor neuroptico y los fenmenos sensitivos sin efecto alguno sobre la nocicepcin. Las infusiones deben ser realizadas por mdicos competentes. Una sola infusin puede tener efectos beneficiosos durante varios meses.
Bloqueos nerviosos
Estos procedimientos especializados se pueden efectuar por motivos diagnsticos y para obtener beneficios teraputicos. Los bloqueos nerviosos deberan formar parte del tratamiento global del dolor y no efectuarse de forma aislada. Los bloqueos neurolticos raramente se indican en los procesos benignos, y el hecho de efectuar uno puede conllevar consecuencias nefastas.
Neuromodulacin sacra
La estimulacin nerviosa sacra se basa en la observacin de que la estimulacin elctrica de los nervios sacros modula los reflejos neurales de la pelvis. Puede ser beneficiosa para los pacientes con incontinencia de urgencia resistente al tratamiento, retencin urinaria, dolor plvico crnico, dolor neuroptico y sndromes complejos de dolor regional, as como con sndrome de dolor vesical, disfuncin del suelo plvico resistente al tratamiento y dolor plvico.
Resumen
El dolor plvico crnico engloba un gran nmero de presentaciones y estados clnicos. A menudo la etiologa y la patognesis son imprecisas. Para que un tratamiento tenga xito es necesaria una anamnesis detallada, una exploracin fsica minuciosa respaldada por anlisis clnicos y una actitud prudente frente al tratamiento de eleccin, el cual puede abarcar desde la terapia
210 Dolor plvico crnico
menos daina hasta los procedimientos ms invasivos acorde a los algoritmos establecidos. La ciruga slo se contemplar cuando hayan resultado infructuosas todas las dems opciones.
El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-06-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
Urolitiasis
(Texto actualizado en mayo de 2005) H.G. Tiselius (Presidente), D. Ackermann, P. Alken, C. Buck, P. Conort, M. Gallucci, T. Knoll Eur Urol. 2001; 40: 362-71
Introduccin
La urolitiasis sigue ocupando un lugar importante en la prctica urolgica diaria. El riesgo medio de formacin de clculos a lo largo de la vida se ha reducido a un 5-10%. Se observa un predominio de aproximadamente 3:1 en los hombres con respecto a las mujeres, con un pico de incidencia entre los cuarenta y los cincuenta aos. Como los diferentes tipos de clculos plantean el problema de la recidiva, representan una parte importante de la atencin mdica a los pacientes con urolitiasis.
Tabla I
Clculos no clcicos
Clculos clcicos
Paciente con litiasis inicial sin clculo residual o fragmentos anteriores Paciente con litiasis inicial con clculo residual o fragmentos anteriores Paciente con litiasis recidivante con patologa leve sin clculo(s) residuales o fragmentos anteriores Paciente con litiasis recidivante con patologa leve con clculo(s) residuales o fragmentos anteriores Paciente con litiasis recidivante con patologa grave con o sin clculo(s) residuales o fragmentos anteriores Paciente formador de clculos con factor de riesgo especfico, independientemente de la categora en que ha sido definido
S Sres
Rm-o
Rm-res
Rs
Riesgo
214 Urolitiasis
Tabla II
Inicio precoz de la enfermedad: < 25 aos Clculo con brushita (CaHPO4 x 2H2O) Slo un rin funcional Patologa asociada a la formacin de clculos: > Hiperparatiroidismo > Acidosis tubular renal (completa/parcial) > Derivacin yeyunoileal > Enfermedad de Crohn > Reseccin intestinal > Intolerancias > Hipertiroidismo Medicacin asociada a la formacin de clculos: > Suplementos de calcio > Suplementos de vitamina D > cido ascrbico en grandes cantidades (> 4 g/da) > Sulfonamidasa > Triamterenea > Indinavira Anormalidades anatmicas asociadas a la formacin de clculos: > > > > > > >
a
Ectasia tubular (rin en esponja) Obstruccin de UPU Divertculo en cliz/quiste en cliz Estenosis uretral Reflujo vesiculouretral Rin en herradura Ureterocele
Independientemente del curso previo de la patologa, algunos pacientes requieren particular atencin debido a determinados factores de riesgo que se resumen en la tabla II.
Urolitiasis 215
216 Urolitiasis
Tabla III
Anlisis de los clculos En cada paciente se debe analizar un clculo
Anlisis de orina Muestra de orina matinal en ayunas Prueba de tiras reactivas: pH Leucocitos/bacteriasc Prueba de la cistinad
Calcio + albmina o concentracin inica libre de calcio. Anlisis optativo. Urocultivo en casos de bacteriuria. Prueba de cistina si no se puede excluir la cistinuria por otros medios.
Tabla IV
Anlisis de los clculos
En cada paciente se debe analizar un clculo Anlisis de sangre > Calcio > Albminaa > Creatinina > Uratob > Potasio Anlisis de orina > Muestra de orina matinal en ayunas > Prueba de tiras reactivas: pH Leucocitos/bacteriasc Prueba de la cistinad Urolitiasis 217
> Muestra de orina de 24 horasc > Calcio, oxalato, citrato, uratod, creatinina, volumen, magnesiobf, fosfato, ureabf, sodio, clorurobf, potasiobf
aCalcio
orina de 24 horas se puede sustituir por muestras de otros momentos del da. muestras que no se han acidificado.
ePara fLa
calcular las estimaciones de los productos de la actividad inica CaOx y CaP se necesitan magnesio y fosfato, respectivamente. urea, el fosfato, el sodio y el potasio reflejan los hbitos diarios.
Tabla V
Protocolo analtico para la valoracin metablica de pacientes con litiasis asociada a una categora
Anlisis de sangre S-Creatinina S-Urato S-Creatinina S-Creatinina S (ver tabla III) Anlisis de orina Cultivo, pH Urato, pH Seguimiento preventivo S S
Categora INF UR
CY S
Cistina, pH Anlisis de orina especfico (ver tabla III) S (ver tabla IV) Anlisis de orina especfico (ver tabla III) S (ver tabla IV) S (ver tabla IV) S (ver tabla IV)
S No S No S S S
S (ver tabla IV) S (ver tabla III) S (ver tabla IV) S (ver tabla IV) S (ver tabla IV)
218 Urolitiasis
Tratamiento paliativo
Se puede paliar el dolor administrando los siguientes agentes por diversas vas: > Diclofenaco sdico (Voltarn). > Indometacina. > Ibuprofeno. > Clorhidrato de hidromorfona + sulfato de atropina (dilaudidatropina). > Metamizol. > Pentazocina y tramadol. El tratamiento se debera iniciar con un AINE y, si el dolor persiste, se deber cambiar de frmaco. Se deberan evitar la hidromorfona y otros opioides en caso de no administrarse simultneamente con atropina. El diclofenaco sdico afecta la tasa de filtrado glomerular en los pacientes con funcin renal limitada, no en los pacientes con funcin renal normal. Cuando se adelanta el descenso espontneo de un clculo, puede resultar til administrar supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sdico dos veces al da durante 3-10 das para reducir el edema ureteral y el riesgo de dolor recidivante. El descenso del clculo y la valoracin de la funcin renal se deben confirmar mediante la metodologa oportuna. Se deberan analizar el/los clculo(s) recuperado(s).
Urolitiasis 219
Si no se logra paliar el dolor con frmacos, se deber realizar un drenaje con catter o nefrostoma percutnea, o se deber proceder a extraer el clculo.
220 Urolitiasis
En la LEOC in situ suelen ser necesarias varias sesiones. Los clculos que ms se extraen son los grandes y enclavados. Principios para la extraccin activa de clculos ureterales
Urter proximal Clculos radioopacos (1) (2) (3) (4) LEOC in situ LEOC tras empuje hacia arriba URS + desintegracin URS percutnea antergrada
Tabla VI
Clculos infecciosos
Estos clculos se deben tratar como los dems mientras no haya obstruccin y la infeccin sintomtica se haya tratado adecuadamente (1) (2) (3) (4) Stent + quimilisis oral LEOC in situ + quimilisis oral URS + desintegracin URS percutnea antergrada
Clculos de cistina
LEOC in situ LEOC tras empuje haca arriba URS + desintegracin URS percutnea antergrada
LEOC = Litotricia extracorprea por ondas de choque, incluye piezolitotricia. URS = Ureteroscopia. CU = Catter ureteral. * Para equipos de litotricia con generacin de ondas de choque por debajo del paciente.
222 Urolitiasis
Urter medio (1) (1) (2) (2) (3) LEOC in situ, posicin decbito prono URS + desintegracin CU/contraste intravenoso + LEOC Empuje hacia arriba + LEOC URS percutnea antergrada
Urter distal (1) LEOC in situ (1) URS + desintegracin (2) CU + LEOC
(1) (1) (2) (2) (2) (3) (1) (1) (2) (2) (3)
LEOC in situ, posicin decbito prono URS + desintegracin CU/contraste intravenoso + LEOC Empuje hacia arriba + LEOC Stent + quimilisis oral URS percutnea antergrada LEOC in situ, posicin decbito prono URS + desintegracin CU/contraste intravenoso + LEOC Push-up + LEOC URS percutnea antergrada
(1) LEOC in situ, contraste intravenoso (1) URS + desintegracin. (2) CU + LEOC (3) NP + contraste + LEOC
Urolitiasis 223
Tabla VII
Clculos radioopacos
Clculos infecciosos
Clculos de cistina
LEOC = Litotricia extracorprea por ondas de choque. Incluye piezolitotricia. NLP = Nefrolitotoma percutnea. AB = Antibiticos.
224 Urolitiasis
es la LEOC o la NLP. En la tabla VII se resumen los tratamientos recomendados en funcin del tamao del clculo y su composicin. Los fragmentos residuales, denominados clnicamente fragmentos insignificantes, son frecuentes despus de proceder a una LEOC para extraer clculos renales.
Clculos coraliformes completos o parciales (1) (2) (3) (4) NLP NLP + LEOC LEOC + NLP Ciruga abierta
(1) AB + NLP (2) AB + LEOC con o sin stent (3) AB + NLP + LEOC
(1) NLP (2) NLP + LEOC (3) NLP / LEOC (4) LEOC + NLP (5) AB + LEOC + quimilisis local (1) (2) (2) (3) NLP NLP + LEOC NLP / LEOC + quimilisis oral LEOC + NLP
Urolitiasis 225
En los clculos de dimetro superior a 20 mm se recomienda colocar un catter doble J antes de proceder a la LEOC, para evitar la acumulacin de clculos obstructivos en el urter (steinstrasse). En los clculos grandes que se resisten a la LEOC, la mejor alternativa de extraccin eficaz es la NLP con o sin litotricia. Cabe decir que los clculos pequeos localizados en el cliz tambin pueden ocasionar un dolor o molestia importante.
226 Urolitiasis
Tabla VIII
1Los suplementos de potasio son necesarios para evitar la hipocalcemia y la hipocitraturia causada por la acidosis intracelular hipocalcemica. 2En 3El
ortofosfato no es una alternativa de primera lnea, pero se puede utilizar en pacientes con hipercalciuria que no toleran las tiazidas.
Urolitiasis 227
Resumen
La formacin de clculos en el tracto urinario es una patologa con alta prevalencia, que afecta a la poblacin de numerosas partes el mundo. Por consiguiente, la urolitiasis supone una sobrecarga para el sistema sanitario. El carcter recidivante de la enfermedad hace que no slo sea importante extraer los clculos del tracto urinario y contribuir a la expulsin espontnea de dichos clculos, sino tambin ofrecer a estos pacientes una atencin metablica adecuada. Los procedimientos invasivos hacen que el tratamiento de los clculos sea relativamente seguro y rutinario.
Urolitiasis 229
El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-37-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
230 Urolitiasis
Traumatismo renal
Antecedentes
De todos los traumatismos, del 1% al 5% corresponde a lesiones renales (LR), y se clasifican en cerrados o penetrantes. Los traumatismos cerrados representan el porcentaje ms elevado, mientras que las heridas en estallido y perforantes representan la mayora de los traumatismos penetrantes.
Tabla I
Grado 1 2
Descripcin Contusin o hematoma subcapsular circunscritos sin laceracin Hematoma perirrenal no expansivo o laceracin cortical con profundidad < 1 cm, sin extravasacin de orina
3 4
Laceracin cortical > 1 cm sin extravasacin de orina Laceracin: a travs de la unin corticomedular y hacia el interior del sistema colector o vascular: laceracin de una arteria o vena renal segmentaria con hematoma asociado Laceracin: por estallido renal o vascular: lesin del pedculo renal o avulsin
* Adaptado de la clasificacin de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) # Aumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado 3
Diagnstico
> Recogida de informacin acerca del momento y lugar del incidente, las intervenciones quirrgicas renales previas y las anomalas renales (obstruccin de la unin ureteroplvica, quistes voluminosos, urolitiasis). > Exploracin torcica, abdominal, de los flancos y del dorso en heridas penetrantes. (Los hematomas, el dolor lumbar, las escoriaciones/equimosis en la regin lumbar, las costillas fracturadas, el dolor en la palpacin abdominal y las masas o abultamientos indican un posible traumatismo renal). > Inspeccin global de la orina de los pacientes lesionados y posterior anlisis con tiras reactivas. Las mediciones seriadas del hematocrito pueden indicar prdidas de sangre. La medicin de creatinina elevada en sangre destaca en pacientes con funcin renal alterada. > Los pacientes que presentan traumatismos cerrados con hematuria macroscpica o microscpica (de, por lo menos, 5 rbc/hpf*), hipotensin, antecedentes de traumatismo por
232 Lesiones urolgicas traumticas
desaceleracin rpida y/o lesiones importantes asociadas deberan someterse a un estudio radiolgico. > Los pacientes que presentan algn tipo de hematuria despus de un traumatismo abdominal o torcico penetrante, tambin requieren tcnicas de imagen con carcter urgente. > El mejor estudio para las lesiones renales en los pacientes con situacin hemodinmica estable es la TC con medio de contraste intravenoso. A los pacientes que requieren una exploracin se les debe realizar una nica pielografa intravenosa (PIV) intraoperatoria mediante una inyeccin intravenosa rpida de 2 ml/kg de medio de contraste. La ecografa puede resultar til durante la valoracin inicial o durante el seguimiento de los pacientes en fase de recuperacin. La PIV estndar, la resonancia magntica y la gammagrafa son tcnicas de imagen de segunda lnea. En caso necesario, se puede recurrir a la angiografa para el diagnstico y embolizacin selectiva simultnea de lesiones vasculares sangrantes. * rbc/hpf = glbulos rojos por campo de gran aumento
Tratamiento
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico incluyen inestabilidad hemodinmica, exploracin de lesiones asociadas, hematoma perineal expansivo o pulstil identificado durante la laparoscopia, lesin de grado 5 y hallazgo accidental de una patologa renal preexistente que requiere ciruga exploradora (figs.1 y 2).
cientes con lesin abdominal asociada independientemente de los resultados del anlisis de orina, pacientes con anlisis de orina normal que han sufrido un acontecimiento de desaceleracin rpida, traumatismo lumbar directo o cada de altura. > La tcnica de imagen de referencia es la TC. > Se recomienda la conducta no quirrgica para grados 1-2 de lesin renal. > Se indica exploracin quirrgica en situaciones de inestabilidad hemodinmica y de diagnstico de lesin de grado 5. > El tratamiento de los dems grados de lesin deber evitar, en la medida de lo posible, la intervencin quirrgica.
Traumatismo ureteral
Antecedentes
El traumatismo externo del urter es poco frecuente. El 75% de las lesiones ureterales es iatrognico, el 18% procede de un traumatismo cerrado y el 7% de un traumatismo penetrante. La localizacin ms frecuente del traumatismo (74%) es en el tercio inferior.
Tabla II
Grado 1 2 3 4 5
Descripcin Hematoma aislado Laceracin < 50% de la circunferencia Laceracin > 50% de la circunferencia Desgarro completo < 2 cm de devascularizacin Desgarro completo > 2 cm de devascularizacin
* Adaptado de la AAST
Diagnstico
No existen sntomas ni signos clsicos. La extravasacin del medio de contraste radiolgico es condicin indispensable. El diagnstico se suele hacer con una sola PIV intraoperatoria y TC. Si la TC no es diagnstica se debern realizar una PIV y una pielografa retrgrada.
Tratamiento
Los desgarros parciales se pueden tratar mediante endoprtesis (stent) ureterales o colocando un tubo de nefrostoma. Si se encuentra una lesin de grado 2 o 3 durante la exploracin inmediata de un traumatismo iatrognico, se recomienda el cierre primario de los extremos ureterales sobre una endoprtesis. Slo se deber proceder a una nefrectoma inmediata cuando la lesin ureteral complique una reconstruccin mediante un procedimiento vascular en el que se tiene que implantar una prtesis. En las lesiones completas el tipo de procedimiento
238 Lesiones urolgicas traumticas
reconstructor depender de la naturaleza y la localizacin de la lesin. Las opciones son: 1. Tercio superior: ureteroureterostoma o transureteroureterostoma (TUU) o ureterocalicostoma. 2. Tercio medio: ureteroureterostoma, TUU o colgajo (flap) de Boari y nuevo implante. 3. Tercio inferior: reimplante directo o ligadura al psoas o cistoplastia de Blandy. 4. Prdida completa del urter: interposicin ileal (diferida) o autotransplante (diferido).
Traumatismo vesical
Antecedentes
Los traumatismos cerrados representan el 67-86% de las rupturas vesicales y estn causados principalmente por accidentes de vehculos motorizados. Se dividen en extraperitoneales e intraperitoneales (tabla III).
Tabla III
Grado 1 2 3
Descripcin Hematoma Laceracin Laceracin Laceracin Contusin, hematoma intramural Adelgazamiento de la pared sin ruptura Laceracin < 2 cm de la pared vesical extraperitoneal Laceracin > 2 cm de la pared vesical extraperitoneal o < 2 cm de la pared vesical intraperitoneal Laceracin > 2 cm de la pared vesical intraperitoneal Laceracin de la pared vesical extraperitoneal o intraperitoneal que compromete el cuello de la vejiga o los orificios ureterales (trgono)
4 5
Laceracin Laceracin
* Adaptado de la AAST
Diagnstico
Los signos y sntomas ms comunes son: > Hematuria macroscpica, dolor abdominal a la palpacin, incapacidad de orinar, equimosis en regin suprapbica y distensin abdominal. > La extravasacin de orina puede producir distensin perineal, escrotal y/o en la pared abdominal anterior. > La combinacin de fractura plvica y hematuria macroscpica requiere una cistografa. En los pacientes con fractura plvica y microhematuria se reserva la tcnica de imagen para las
240 Lesiones urolgicas traumticas
fracturas de la rama anterior del pubis (fractura en horcajadas) o fractura grave de tipo Malgaigne del anillo plvico. > La cistografa retrgrada se considera un procedimiento diagnstico estndar. La vejiga se debe distender mediante una instilacin de 350 ml de un medio de contraste. Se debe obtener un registro postdrenaje. La TC-cistografa es una tcnica alternativa excelente.
Tratamiento
> Los desgarros extraperitoneales slo se pueden tratar mediante drenaje por catter. > El compromiso del cuello de la vejiga, la presencia de fragmentos seos en la pared vesical o la compresin de la pared vesical requieren ciruga abierta. > Los desgarros intraperitoneales requieren ciruga.
Traumatismo uretral
Antecedentes
Las lesiones en la uretra posterior estn causadas por fracturas plvicas, la mayor parte de ellas resultado de accidentes con vehculos motorizados. La uretra posterior masculina se ve afectada en un 4-19% de las fracturas plvicas, mientras que la uretra femenina lo hace en un 0-6% de estas fracturas. El principal riesgo de lesin uretral se halla en la combinacin de las fracturas en horcajadas con la distasis de la unin sacroilaca. Las
Lesiones urolgicas traumticas 241
lesiones uretrales prostatomembranosas pueden abarcar desde una lesin por elongacin hasta la ruptura parcial o la ruptura completa. En la mujer las lesiones uretrales son escasas. En los nios las lesiones uretrales suelen seguir el mismo mecanismo de lesin que en los adultos, pero pueden darse con ms frecuencia las lesiones prostticas y del cuello de la vejiga. Las lesiones en la uretra anterior estn causadas por relaciones sexuales (con fractura peneana), por traumatismo durante la penetracin y por presencia de bandas constrictoras en el pene.
Tabla IV
Grado 1 2 3
Descripcin Contusin Elongacin Disrupcin parcial Sangre en el meato, pero uretrografa normal Estiramiento sin extravasacin en la uretrografa Extravasacin en el sitio de la lesin, pero el contraste ha pasado a la vejiga Extravasacin en el sitio de la lesin, sin contraste en la vejiga; < 2 cm de separacin uretral Transeccin con separacin de > 2 cm o extensin hacia la prstata o vagina
Disrupcin completa
Disrupcin completa
* Adaptado de la AAST
Diagnstico
> Si no hay presencia de sangre en el meato ni hematoma, es improbable que sea una lesin urolgica y quedar rpidamente excluida mediante cateterismo. En el 37-93% de los pacientes con lesin uretral posterior hay presencia de sangre en el meato, as como en el 75% de los pacientes con lesin uretral anterior. Esta presencia debera excluir la manipulacin uretral hasta que se haya visualizado toda la uretra. En los pacientes inestables se deber intentar introducir un catter uretral, pero si hay algn problema se insertar un catter suprapbico y se realizar un uretrograma retrgrado despus. No obstante, si se sospecha que hay lesin uretral se recomienda realizar una uretrografa antes de intentar el cateterismo. > En ms del 80% de las pacientes con fractura plvica y lesiones uretrales asociadas hay presencia de sangre en el introitus vaginal. > Aunque no sea especfica, la hematuria en una primera muestra de vaciado puede indicar lesin uretral. La cantidad de sangre uretral apenas se correlaciona con la gravedad de la lesin. La disuria o la incapacidad de miccionar sugieren ruptura uretral. En el traumatismo de la uretra anterior el patrn del hematoma puede ser til para identificar los lmites anatmicos alcanzados por la lesin. Una prstata elevada es un hallazgo poco fiable. > La tcnica de referencia para calibrar la lesin uretral es la uretrografa retrgrada. Si se considera la reparacin primaria dife-
rida y no se visualiza la uretra proximal simultneamente en un cistograma y en un uretrograma, para definir la anatoma de la uretra posterior se pueden utilizar la resonancia magntica de la uretra posterior, o la endoscopia a travs del tracto suprapbico. En la mujer, la uretroscopia puede ser un complemento importante para identificar y estadiar las lesiones uretrales.
Tratamiento
La intervencin quirrgica depende de las circunstancias clnicas. Los siguientes algoritmos sugieren, en cambio, pautas para tratar las lesiones uretrales masculinas y femeninas (figs. 3-5).
Complicaciones
El riesgo de impotencia causado por una uretroplastia diferida es del 5%, y la tasa de incontinencia del 4%.
Traumatismo genital
Antecedentes
Un traumatismo directo en el pene en ereccin puede provocar una fractura peneana. El traumatismo cerrado del escroto puede provocar luxacin testicular, desgarro testicular y/o hematoma escrotal subcutneo. La luxacin traumtica del testculo se produce principalmente en las vctimas de accidente de coche o de moto, o en peatones atropellados por un vehculo. Se produce desgarro testicular en casi el 50% de los traumatismos cerrados directos en el escroto. En la mujer el traumatismo cerrado vulvar es infrecuente. El traumatismo penetrante en los genitales externos se asocia frecuentemente con lesiones a otros rganos. En los nios, los traumatismos penetrantes se producen por cadas en horcajadas o por laceracin de la piel genital debido a cadas sobre objetos punzantes. Diagnstico > La informacin acerca del accidente debe incluir: personas implicadas, animales, vehculos y armas. > Los pacientes con fractura peneana refieren crujido o detonacin repentina con dolor localizado y detumescencia inmediata.
Tabla V
Grado 1 2 3 4 5
Descripcin Laceracin cutnea/contusin Laceracin de la fascia (cavernosa) de Buck sin prdida de tejido Avulsin cutnea/laceracin por defecto en glande/meato/cuerpo cavernoso o uretra < 2 cm Defecto en cuerpo cavernoso o uretra de > 2 cm/penectoma parcial Penectoma total
* Adaptado de la AAST
Tabla VI
Grado 1 2 3 4 5
Descripcin Contusin o hematoma Laceracin < 25% del dimetro del escroto Laceracin 25% del dimetro del escroto Avulsin < 50% Avulsin 50%
* Adaptado de la AAST
Tabla VII
Grado 1 2 3 4 5
Descripcin Contusin o hematoma Laceracin subclnica de la tnica albugnea Laceracin de la tnica albugnea con < 50% de prdida del parnquima Laceracin importante de la tnica albugnea con 50% de prdida del parnquima Destruccin completa del testculo o avulsin
* Adaptada de la AAST + Aumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado 5
Tabla VIII
Grado 1 2 3 4 5
Descripcin Contusin o hematoma Laceracin superficial (nicamente la piel) Laceracin profunda en tejido adiposo o muscular Avulsin de piel, tejido adiposo o msculo Lesin en rganos adyacentes (ano, recto, uretra, vejiga)
* Adaptada de la AAST # Aumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado 5
Tabla IX
Grado 1 2 3 4 5
Descripcin Contusin o hematoma Laceracin superficial (nicamente mucosa) Laceracin profunda en tejido adiposo o muscular Laceracin compleja en cuello uterino o peritoneo Lesin en rganos adyacentes (ano, recto, uretra, vejiga)
* Adaptada de la AAST # Aumentar un grado para lesiones mltiples hasta alcanzar el grado V
Tratamiento
Traumatismo peneano > El hematoma subcutneo con ruptura de la tnica albugnea del cuerpo cavernoso y ausencia de detumescencia inmediata del pene erecto se puede tratar con analgsicos no esteroideos y fro local. > Fractura peneana: se recomienda la intervencin quirrgica inmediata con cierre de la tnica albugnea. > Traumatismo peneano penetrante: se recomienda la exploracin quirrgica y desbridamiento conservador del tejido necrotizado, en la mayora de los casos con cierre primario. Traumatismo escrotal > Traumatismo cerrado con hematoma subcutneo: tratamiento conservador.
Lesiones urolgicas traumticas 251
> Hematocele voluminoso o desgarro testicular: se recomienda la exploracin quirrgica con escisin de tbulos seminferos necrotizados y sutura de la tnica albugnea. > Luxacin traumtica de los testculos: se puede reducir manualmente, pero se recomienda la orquidopexia secundaria. (Si no se puede efectuar la reduccin manual, est indicado realizar una orquidopexia in situ). > Laceracin extensa de la piel del escroto: intervencin quirrgica para suturar la piel. > Traumatismos penetrantes en el escroto: exploracin quirrgica con desbridamiento conservador del tejido no viable. > Destruccin extensa de la tnica albugnea: para la sutura testicular se puede utilizar un colgajo de la tnica vaginalis. > Ruptura completa del cordn espermtico: se puede realizar un realineamiento sin vasovasostoma. Traumatismo genital femenino > El traumatismo cerrado vulvar que generalmente se presenta como un hematoma: los frmacos antiinflamatorios no esteroideos y el fro local alivian el dolor. > Hematoma vulvar extenso o pacientes hemodinmicamente inestables: cabe indicar intervencin quirrgica. > Laceracin de vulva: se indica reparacin despus de desbridamiento conservador. > Lesin vaginal: TC abdominal para excluir lesiones adicionales; si es as, abordaje transabdominal para reparar la anomala.
El presente texto resumido est basado en la versin extensa de las Guas EAU (ISBN 90-70244-06-3) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org
Trasplante renal
T. Klbe (Presidente), M. Lucan, G. Nicita, R. Sells, F.J. Burgos Revilla, M. Wiesel Eur Urol. 2005; 47(2): 156-66
Introduccin
En todos los pases aumenta cada ao el nmero de pacientes inscritos para ser tratados por enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La causa ms frecuente de ESRD es la diabetes (que afecta a, por lo menos, el 16% de los pacientes diabticos) seguida de cerca por la hipertensin, la glomerulonefritis, la enfermedad renal poliqustica y la nefritis intersticial. Actualmente se considera que el tratamiento de eleccin en pacientes con ESRD es el trasplante renal, porque mejora la supervivencia a corto y largo plazo respecto al tratamiento con dilisis, complementado con inmunosupresores eficaces, como la ciclosporina A, el micofenolato mofetilo, el tacrolimus y el sirolimus. Los enfoques y las prcticas de trasplante renal en Europa difieren mucho entre s. El presente texto slo facilita directrices
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Criterios de evaluacin
Contraindicaciones absolutas son: hipertensin mal controlada, diabetes mellitus, proteinuria (superior a 300 mg/24 h), filtrado glomular anormal comparado con los valores normales ajustados para la edad, hematuria microscpica, alto riesgo de tromboembolismo, enfermedades que conllevan una medicacin importante (enfermedad pulmonar crnica, patologa cardiaca, etc.), o antecedentes de litiasis renal bilateral. > Al donante potencial se le debe descartar el VIH 1 y 2, el virus de la hepatitis C (VHC) y el antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), la serologa de la hepatitis D positiva (VHD), el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr (solo en receptores peditricos), la infeccin viral, la sepsis, la tuberculosis, la infeccin de etiologa desconocida, los antecedentes familiares de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (o signos clnicos posiblemente causados por ella) y la sfilis activa. > Se puede tolerar el trasplante de un donante VHC positivo a un receptor VHC positivo, pero solo se puede realizar un trasplante a un receptor VHC negativo in extremis (previo consentimiento informado). Se puede permitir el trasplante de un rin de un donante HBsAg positivo a un receptor HBsAg positivo, o a un receptor HBsAg negativo con anticuerpos anti HBsAg = 10 mUI/ml, pero solo se puede realizar un trasplan258 Trasplante renal
te a un receptor HBsAg negativo con anticuerpos anti HBsAg in extremis (previo consentimiento informado). > Se deben rechazar los donantes con cncer o antecedentes de carcinoma mamario, melanoma, leucemia o linfoma y a los donantes fallecidos por hemorragia cerebral de etiologa desconocida. Sin embargo, se pueden aceptar los donantes con cncer de piel de bajo grado sin melanoma y algunos tumores del SNC. La lista completa figura en el texto ntegro de la gua. > Los tumores que no impiden la donacin son el carcinoma de clulas basales, el carcinoma cutneo espinocelular no metasttico, el carcinoma cervical in situ y el cncer in situ en las cuerdas vocales. > Pueden ser donantes los pacientes con determinados tumores cerebrales de baja malignidad (grados 1 y 2). No obstante, la derivacin ventriculoperitoneal es una contraindicacin absoluta de donacin en los donantes que padecen tumores cerebrales de cualquier grado. Solo se trasplantar a los receptores potenciales que padecen determinados tumores de elevada malignidad (grados 3 y 4) en caso de urgencia clnica.
Donacin renal
El trasplante tiene una tasa de xito mayor cuando el donante est vivo que cuando el donante es un cadver. La situacin mdica y psicolgica del donante debe ser aceptable y el rgano donado debe estar en buen estado. El lmite inferior de aclaramiento de creatinina adecuado para el trasplante de un solo rin es superior a 60 ml/minuto. Un rin marginal tiene un
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aclaramiento de creatinina de 50-60 ml/minuto. Los riones con un aclaramiento de creatinina de inferior a 50 ml/minuto solo sirven para realizar trasplantes duales. Cualquier sujeto en coma con muerte cerebral (por ejemplo, los donantes de riones que mantienen la funcin cardiaca) es un donante de rganos potencial. Es ms importante el estado fsico del donante y del rgano donado que su edad. Donantes a corazn parado: las nuevas tcnicas de perfusin in situ de los individuos de reciente fallecimiento deberan permitir un mayor aprovechamiento de los donantes de rganos sin latido cardiaco. En muchos pases, los imperativos jurdicos limitan el recurso a esta opcin.
Receptores renales
Tratamiento previo al trasplante: En la mayora de los casos, antes de proceder al trasplante se deben corregir las patologas preexistentes que afectan a la supervivencia del injerto. Entre ellas se incluyen: > Las malformaciones congnitas o trastornos funcionales del tracto urinario inferior (el estudio urodinmico previo al trasplante es esencial). > Las vejigas urinarias con poca distensibilidad (no realizar un implante ureteral en una vejiga fibrtica con engrosamiento mural, porque afecta directamente a la supervivencia del in260 Trasplante renal
jerto). Existe la alternativa de la ampliacin vesical o derivacin continente. > En ausencia de vejiga urinaria o en caso de insuficiencia esfinteriana se debe realizar una derivacin urinaria supravesical a modo de conducto o de bolsa continente. > La enfermedad renal poliqustica autosmica dominante. Si no hay espacio suficiente para el trasplante renal, o si surgen complicaciones, se debe realizar una nefrectoma unilateral o bilateral. > Riones con infeccin crnica, sospecha de cncer renal o carcinoma urotelial. Para mejorar el nivel de supervivencia del rgano y del paciente despus del trasplante, es obligatorio realizar antes de la operacin un estudio cardiovascular. Los estados comrbidos asociados a la diabetes mellitus y a la patologa cardiovascular tienen un importante impacto en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con trasplante renal. Todos los candidatos potenciales para un trasplante deberan ser visitados por un otorrinolaringlogo, un dentista, un dermatlogo, un urlogo y un gineclogo, para descartar focos infecciosos.
> Histocompatibilidad: el resultado del trasplante se correlaciona con el nmero de incompatibilidades sanguneas HLA. Se deberan comprobar los fenotipos HLA-A, HLA-B y HLA-DR de todos los pacientes receptores y donantes potenciales. Los riones de los donantes sin vida se deberan asignar a los receptores potenciales con el menor nmero de incompatibilidades en el locus HLA. Para el resultado del trasplante en la donacin en vida la compatibilidad HLA es menos importante, posiblemente debido a que en este tipo de donacin se pueden minimizar otros factores de riesgo de rechazo. > Compatibilidad cruzada: antes de cada trasplante se debe realizar una prueba de compatibilidad cruzada, para evitar el rechazo agudo de clulas T trasplantadas. Habitualmente se utilizan ensayos de linfocitoxicidad y se realizan pruebas de compatibilidad cruzada de clulas T y B (las pruebas de compatibilidad cruzada son ms sensibles en los antgenos HLA-DR de clase II). El resultado falso positivo se puede dar especialmente en pacientes con enfermedades autoinmunes. Para confirmar el resultado positivo se puede utilizar una prueba de compatibilidad cruzada con citometra de flujo (especialmente en receptores con alto riesgo de rechazo agudo, comprendidos los nios y los pacientes sensibilizados con anticuerpos circulantes preexistentes). > Anticuerpos HLA preexistentes: en los pacientes muy sensibilizados (PRA* superiores al 80%) se deberan realizar anlisis de las especificidades de los anticuerpos HLA, como la citometra de flujo y el ensayo de inmunoabsorcin ligado con enzimas (mtodos basados en la tcnica ELISA), para seleccionar
*PRA= Anticuerpos reactivos contra panel
patrones HLA aceptables en el donante potencial (antgenos compatibles e incompatibilidades aceptables) que den resultado negativo en las pruebas de compatibilidad cruzada. > Compatibilidad del grupo sanguneo ABO: para prevenir el rechazo agudo es bsico que los antgenos del grupo sanguneo ABO sean compatibles. Tericamente, los riones de los donantes potenciales con grupo sanguneo 0 se pueden trasplantar a receptores del grupo A, B o AB. Para evitar el desequilibrio entre oferta y demanda de rganos procedentes de cadveres, los receptores del grupo 0 deben tener la identidad ABO. En el trasplante de donantes vivos, se acepta tanto la compatibilidad ABO como la identidad ABO. > Enfermedad vrica: Citomegalovirus (CMV): es necesario comprobar una posible infeccin por citomegalovirus para definir el riesgo del receptor de desarrollarlo y para planificar el tratamiento profilctico. A los receptores con anticuerpos IgG negativos frente al CMV que han recibido un trasplante de un donante con CMV positivo se les recomienda especialmente una profilaxis adecuada con ganciclovir, puesto que el riesgo de desarrollar una infeccin por CMV primaria es muy elevado. Infeccin por VHB y VHC: an se debate si los receptores VHC positivos pueden recibir rganos VHC positivos, debido a temas de morbilidad y mortalidad a largo plazo. Los receptores de trasplantes con infeccin por HBsAg positivo requieren una estrecha supervisin despus del trasplante renal mediante pruebas de funcin heptica y mediciones de la replicacin viral del ADN del VHB. Lo mismo se aplica a los pacientes con hepatitis C positiva.
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Complicaciones
Los mdicos que hacen trasplantes renales deben estar continuamente atentos a los rechazos agudos, especialmente durante los primeros seis meses posteriores al trasplante. Las complicaciones pueden ser: Inmunolgicas El rechazo inmunolgico es la causa ms comn de disfuncin temprana o tarda de trasplante. Rechazo agudo Es una complicacin infrecuente que ocurre al cabo de pocos minutos o pocas horas de la operacin. El rechazo agudo tardo puede darse en el transcurso de una semana despus del trasplante. Los sntomas son anuria aguda, fiebre e inflamacin del injerto que se tratan mediante nefrectoma del trasplante. Rechazo celular agudo A estos pacientes se les tiene que determinar cuanto antes los anticuerpos IgG anti HLA reactivos contra el injerto mediante pruebas de compatibilidad cruzada con tcnicas CDC**. Los pacientes con rechazo celular agudo se deben tratar con metilprednisolona parenteral (de 500 mg a 1 g) por va intravenosa en tres bolus diarios. Rechazo crnico del aloinjerto (patogenia humoral o desconocida): durante el seguimiento posterior al trasplante renal, los m**CDC = citotoxicidad mediada por clulas y dependiente del complemento.
dicos responsables del trasplante deben controlar regularmente la proteinuria, el nivel de creatinina en sangre y el aclaramiento de creatinina. El registro de cambios en estos parmetros a lo largo del tiempo conllevar ingreso en hospital para efectuar una biopsia renal. Si se confirma el rechazo crnico de aloinjerto, se deber iniciar un tratamiento mdico oportuno (por ejemplo, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina para tratar la hipertensin arterial y la acidosis). Malignidad: La incidencia de neoplasia en pacientes trasplantados es mayor que en el resto de la poblacin, y representa una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes trasplantados debido a: > Malignidad previa en el receptor: conocida o latente. > Transmisin de neoplasia del donante al receptor. > Desarrollo de un tumor nuevo en el receptor. La inmunosupresin posterior al trasplante puede estimular el crecimiento de metstasis latentes: pueden reaparecer tumores tratados ms de cinco aos antes de efectuarse el trasplante. El periodo de latencia vara en funcin del tipo de tumor.
Inmunosupresin
El principio que subyace al xito de una inmunosupresin es el del equilibrio vital, por ejemplo, los mdicos deben prescribir una dosis suficiente de frmacos para suprimir el rechazo que a su
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vez, no ponga en peligro la vida y la salud del paciente. La inmunosupresin profilctica debe continuar indefinidamente. Nuestros conocimientos de los mecanismos implicados en el rechazo inmunolgico nos han permitido desarrollar inmunosupresores modernos ms seguros destinados a suprimir especficamente la actividad linfocitaria sensibilizada contra el trasplante renal.
Ciclosporina A
La teraputica moderna utiliza ciclosporina A conjuntamente con frmacos ms recientes, como el micofenolato mofetilo, en lugar de la azatioprina. La mayora de los mdicos an considera que la prednisolona es un complemento fundamental en la inmunosupresin primaria, aunque se podra retirar. En la mayor parte de los pacientes la ciclosporina es nefrotxica, y su utilizacin a largo plazo puede ocasionar una nefropata crnica del trasplante. Tambin puede inducir hipercolesterolemia, hipertensin, hipertrofia gingival, hirsutismo y acn.
Tacrolimus
El tacrolimus es un inmunosupresor ms potente, pero se asocia a diabetes, anomalas neurolgicas y electrolticas y nefrotoxicidad. El tacrolimus, como la ciclosporina, es un inhibidor de la calcineurina, pero su nefrotoxicidad suele ser menos frecuente y ms leve. Se deben supervisar estrechamente los ni266 Trasplante renal
veles de ambos frmacos para prevenir la sobredosis, causante de nefrotoxicidad, y la dosificacin insuficiente, que puede conllevar rechazo.
Sirolimus
En 1999 la FDA (Foof and Drug Administration) autoriz el uso mdico del sirolimus, y en 2002 en Europa se autoriz su utilizacin como complemento del tratamiento con ciclosporina. Este frmaco, no nefrotxico y de amplia reaccin antiproliferativa contra el rechazo, ha resultado actuar sinrgicamente con la ciclosporina y ser tan potente como sta. Provoca dosis dependencia, trombocitopenia reversible e hipercolesterolemia. An no se dispone de informacin acerca del seguimiento a largo plazo del sirolimus.
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Conclusin
Debido al creciente nmero de pacientes inscritos regional y nacionalmente para ser tratados por enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), durante la ltima dcada se ha dispuesto de ms informacin acerca de las tasas de incidencia, la prevalencia y los diferentes resultados de las distintas modalidades de tratamiento. La mejora de la supervivencia a corto y largo plazo de los injertos, ha hecho que el trasplante renal sea el tratamiento de eleccin en la ESDR, sobre todo con la introduccin de nuevos supresores inmunolgicos.
El presente texto resumido est basado en las directrices, ms extensas, de las Guas EAU (ISBN 90-70244-19-5) disponibles para todos los miembros de la Asociacin Europea de Urologa en su pgina web http://www.uroweb.org