INFECCIONES POR HERPESVIRUS HUMANOS

Los herpesvirus humanos pertenecen a la familia Herpesviridae (Tabla 1). Se caracterizan por tener un genoma DNA lineal de doble hebra, una cpsula icosadrica rodeada por un tegumento proteico y un manto. Sus dimetros varan de 120 a 300 nm (Figura 1). Se encuentran ampliamente diseminados en el mundo y tienen la capacidad de establecer latencia en los individuos infectados. Todos los herpesvirus humanos replican en las clulas permisivas para cada uno de ellos y permanecen latentes en stas u otras clulas. Durante la latencia, el DNA viral se encuentra en el interior del ncleo celular, pero no se detectan partculas virales; sin embargo, bajo ciertas condiciones, los virus nue vamente pueden replicarse, estableciendo una reactivacin. Esta replicacin en los rganos blanco puede ser asintomtica, pero la excrecin viral que se produce es igualmente infectiva para otro individuo. Por otra parte, los herpesvirus son capaces de evadir al sistema inmune por diversos mecanismos tales como permanecer latentes en clulas del SNC y del propio sistema inmune, expresar glicoprotenas en el manto que pueden ser receptor del fragmento Fc de las inmunoglobulinas y de C3b del complemento, disminuir la expresin del MHC-1 al unir la fraccin B2 microglobulina al interior de la clula infectada y fusionar membranas celulares, permitiendo su diseminacin por contigidad.

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 (HSV-1) Epidemiologa y Patogenia La infeccin por HSV-1 se adquiere generalmente durante la infancia. La seroprevalencia es mayor en grupos poblacionales de menor nivel socioeconmico y en pases subdesarrollados. En Chile, la prevalencia en poblacin adulta alcanza un 90%. La persona se infecta con el HSV-1 al tomar contacto con el virus presente en lesiones o secreciones de individuos enfermos o excretores asintomticos. Principalmente infecta la piel y mucosa facial, aunque tambin puede dar manifestaciones genitales y del SNC (Tabla 2). El virus ingresa y se mutiplica en la mucosa oral, generalmente sin que se exprese clnicamente la infeccin (asintomtica en un 90%). Luego de la infeccin inicial en el epitelio, los virus contactan los terminales nerviosos sensitivos que inervan la zona y viajan por los axones hasta las neuronas ganglionares (trigmino), donde permanecen en estado de latencia. Frente a ciertos estmulos como LUV, estress, trauma local, fiebre, infecciones, etc. el HSV-1 se reactiva, volviendo por los axones hasta el sitio inicial de infeccin, (o cercano a ste) manifestndose como un herpes labial o slo excretndose en forma asintomtica por la saliva. Tanto la primoinfeccin como la recurrencia son infecciones localizadas, de tal forma que la viremia no participa en la produccin de las manifestaciones cutneas. Clnica Si bien la mayora de las primoinfecciones son asintomticas, las manifestaciones clnicas generalmente corresponden a una gingivoestomatitis herptica, la cual es mas frecuente en nios de 1 a 5 aos. El perodo de incubacin varia de 2 a 20 das, tras lo cual se presenta fiebre, odinofagia y vesculas dolorosas en labios, encas, mucosa oral y porcin anterior de lengua y paladar duro. Las lesiones son friables, se ulceran y pueden sangrar con facilidad. A veces se acompaan de adenopatas cervicales o submentonianas. El cuadro clnico dura 10 a 14 das y la excrecin viral persiste hasta la resolucin de las lesiones. Aunque la recurrencia herptica a nivel oral con frecuencia es asintomtica, la manifestacin clnica habitual es el herpes labial, el cual se inicia con dolor, ardor u hormigueo en la zona de recurrencia, horas previas a la aparicin de las lesiones. Estas generalmente se ubican en el borde del bermelln del labio, pero tambin se observa n recurrencias en mejillas, barba o nariz

(periorificial). Las lesiones comienzan como ppulas agrupadas, que luego pasan a vesculas que se ulceran y se secan, con una resolucin total en 5 a 7 das. Sin embargo, el virus no se excreta ms all de 3 das. Las infecciones recurrentes son clnicamente menos graves que la primoinfeccin, comprometiendo principalmente piel y no mucosa.

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 2 (HSV-2) Epidemiologa y Patogenia En pases occidentales, el HSV-2 es la principal causa del herpes genital y del herpes neonatal. A nivel mundial, la prevalencia es cercana al 20%, siendo mayor en mujeres y aumentando notablemente en las edades de inicio de la actividad sexual.. En nuestro pas, se ha determinado una seroprevalencia del 14% en embarazadas y del 43% en pacientes atendidos en centros de enfermedades de transmisin sexual. Las primoinfecciones y las recurrencias genitales, en general, son asintomticas, situacin que explica el alto nmero de contagios que se producen anualmente y el riesgo de infeccin neonatal. La manifestacin clnica de la primoinfeccin y de la recurrencia de la infeccin por HSV-2 corresponde al herpes genital. La infeccin se transmite por el contacto directo con lesiones o con secreciones infectadas. Luego de la replicacin inicial en el epitelio, los virus contactan los terminales nerviosos sensitivos que inervan la zona y viajan por los axones hasta las neuronas ganglionares (sacro), donde permanecen en estado de latencia. Frente a ciertos estmulos como menstruacin, trauma local, fiebre, infecciones, etc. el HSV-2 se reactiva, vuelve por los axones hasta el sitio inicial de infeccin, (o cercano a ste) y se excreta en la secrecin vaginal o el semen, lo que a veces, se acompaa de manifestaciones clnicas. Al igual que el HSV-1, la primoinfeccin y la recurrencia son infecciones localizadas, sin participacin de la viremia en la produccin de las manifestaciones cutneas. El herpes neonatal se presenta en 1/2.500 a 1/5.000 partos en EE.UU. En el 85% de los casos, se adquiere en el momento del parto a travs del contacto con el virus presente en las lesiones o secreciones genitales maternas. El riesgo de transmisin es mayor en la primoinfeccin (30%) que en una recurrencia genital materna (3%). Con menor frecuencia se contagian en el perodo postnatal (10%), por lesiones cutneas maternas o del personal de salud (generalmente por HSV-1). En un bajo porcentaje (5%), el hijo se infecta en el tero. Clnica En el herpes genital, tras un perodo de incubaci n de 2- 20 das, se observan vesculas agrupadas o erosiones dolorosas sobre una base eritematosa, que se ulceran y luego cicatrizan lentamente. La primoinfeccin se presenta como una vulvovaginitis o balanitis, con mltiples lesiones que se pueden acompaar de compromiso del estado general, fiebre, adenopatas inguinales y cefalea. Las manifestaciones clnicas y la excrecin viral duran 2 a 3 semanas. En las recurrencias, hay menos lesiones, ms localizadas y desaparecen en 7 a 10 das, mientras que el virus no se excreta por ms de 5 das. Un 45% de los recin nacidos con herpes neonatal presentarn lesiones en piel, boca y/o ojos; un 35% presentar compromiso del sistema nervioso central y un 20% un herpes diseminado. Todos los nios que nacen infectados in tero presentan lesiones en la piel al momento de nacer, mientras que la mayor parte de los nios infectados al momento del parto desarrollarn lesiones dentro de la primera o segunda semana de vida. Las lesiones en piel son vesiculosas o ampollares, pero inicialmente pueden presentarse slo lceras orales o corneales.

Diagnstico El diagnstico de laboratorio de infecciones por HSV-1 y HSV-2 se realiza a partir de muestras de lesiones activas cutneas o mucosas, de secreciones, tejidos, sangre y LCR. La tcnica de referencia es el aislamiento viral en cultivo celular, principalmente para muestras de lesiones de piel y mucosas. Su sensibilidad alcanza el 85% y su rendimiento depender de la precocidad y de la forma de toma y transporte de la muestra. Los aislamientos positivos deben ser confirmados con anticuerpos monoclonales que permiten identificar el virus. La PCR es la tcnica diagnstica de eleccin en patologas del SNC y en casos de lesiones antiguas o ya tratadas. La serologa slo es til para estudios de seroprevalencia y para identificar a individuos susceptibles, ya que en las reactivaciones tambin se puede elevar la IgM. La mayora de los ensayos comerciales presentan una alta reactividad cruzada entre HSV-1 y HSV-2, por lo que se deben utilizar tcnicas que identifiquen IgG antiglicoprotena G del virus. Las tcnicas rpidas de deteccin antignica en frotis de lesiones o secreciones tienen menor rendimiento. Tratamiento y profilaxis. La droga de eleccin para el tratamiento de l a infeccin herptica es el aciclovir (acv). Otros antivirales como valaciclovir y famciclovir tambin son utilizados, presentando ventajas en su biodisponibilidad oral y su dosificacin. Slo el famciclovir en crema ha demostrado ser til en lesiones cutneas. Existen aislados de cepas resistentes al acv en inmunocomprometidos, en quienes se puede utilizar el foscarnet o el cidofovir en crema. No existe una vacuna contra la infeccin por HSV-1. Se estudia una vacuna anti HSV-2, para el control del herpes genital y la prevencin del herpes neonatal.

VIRUS VARICELLA-ZOSTER (VZV) Epidemiologa y Patogenia El virus varicella- zoster es el agente causal de la varicela y del herpes zoster, patologas que representan la primoinfeccin y la reactivacin de VZV, respectivamente. La varicela es una enfermedad generalizada, altamente contagiosa y de curso benigno en la infancia. Se presenta generalmente en menores de 10 aos, a fines del invierno e inicio de la primavera. En nuestro pas, el 10% de los adultos permanece susceptible a la infeccin. Esta se adquiere desde un individuo con varicela o herpes zoster. El virus ingresa por va respiratoria, multiplicndose en la mucosa del aparato respiratorio. Luego origina una viremia primaria, llegando al sistema retculo endotelial y luego una viremia secundaria con la cual alcanza sus rganos blanco (piel, SNC y pulmones). A partir de las lesiones en piel, el VZV ingresa a los terminales nerviosos sensitivos y establece latencia en neuronas y clulas satlites de ganglios que inervan la zona. Clnica La varicela tiene un perodo de incubacin de 11 a 21 das. Se manifiesta con fiebre moderada, malestar general, mialgias y lesiones maculoeritematosas que progresan a vesculas y luego a costra, comenzando en el cuero cabelludo y tronco y diseminndose a las extremidades proximales. Es caracterstico que se observen lesiones en diferentes estados simultneamente, progresando en 6 a 12 h una vescula a costra (Erupcin polimorfa). Las costras desaparecen en 5 das a 4 semanas. En las mucosas se presentan lceras, secundarias a la rpida rotura de vesculas. El paciente es contagioso desde 2 das antes hasta 5 das despus de iniciada la erupcin, o hasta que todas las lesiones formen costra. Las posibles complicaciones son: sobreinfeccin de lesiones por Streptococcus B hemoltico grupo A (fasceitis necrotizante), infeccin viral del sistema nervioso central y neumonitis varicelatosa. La varicela es una enfermedad de elevada morbi- mortalidad en nios mayores e 3

inmunocomprometidos, especialmente leucmicos y con inmunodeficiencia severa. En estos pacientes a la varicela progresiva se asocian: septicemia bacteriana, neumonitis, encefalitis y hepatitis, varicela hemorrgica, varicela crnica (lesiones hiperqueratsicas), sndromes recurrentes de varicela, sndromes de reinfeccin, sndrome de necrosis retinal aguda y leucoencefalitis multifocal. En la embarazada, la varicela puede tener un curso agresivo y en el 1-2% de ellas el virus se transmite al hijo por va transplacentaria (varicela congnita). Si bien este riesgo es mayor durante el 1er trimestre del embarazo, se han descrito casos de infeccin congnita durante el 2 semestre, e incluso, a partir de un herpes zoster materno. Los recin nacidos presentan una erupcin a veces hemorrgica y duradera, cicatrices en las extremidades o en dermatomas, hipoplasia de extremidades inferiores, microcefalia y a nivel ocular, catarata, corioretinitis y micro-oftalmia que pueden causar ceguera. Otra situacin de riesgo es la varicela que se presenta en una embarazada desde 4 das antes hasta 2 das despus del nacimiento. Como el recin nacido no posee anticuerpos maternos protectores, entre los 5 a 10 das despus de nacer, puede desarrollar una varicela neonatal grave, e incluso, morirse por el dao viral a nivel pulmonar y del sistema nervioso central. En general, el herpes zoster se presenta en mayores de 60 aos que previamente se infectaron con varicela. En esto influira la disminucin natural de la inmunidad celular con la edad; sin embargo, el nmero de nios con herpes zoster es cada vez mayor. En ellos se debieran estudiar posibles cuadros de inmunosupresin (ej. leucemia). El herpes zoster se inicia con parestesia, prurito o dolor en un dermatoma, 1 a 3 das antes de que se presenten las lesiones vesiculosas sobre un fondo eritematoso, de iguales caractersticas clnicas a las descritas en la varicela, pero circunscritas. Las vesculas se forman en 2 a 5 das y en 2 a 3 semanas evolucionan a pstulas y costras. Con frecuencia se observa compromiso del nervio trigmino en su rama oftlmica, o de T3 o L4. La mayor dificultad del herpes zoster es el manejo de la neuralgia post herptica (NPH). Diagnstico El diagnstico de la varicela y del herpes zster generalmente es clnico. En situaciones particulares que requieran de estudio de laboratorio, se puede realizar aislamiento viral en cultivo celular del contenido vesicular (el efecto citoptico se observa a los 7 das y la muestra debe ser reciente), deteccin de antgenos virales mediante IF (generalmente como tcnica de confirmacin del aislamiento viral) o PCR (tcnica rpida y muy sensible). La deteccin de anticuerpos especficos (serologa) por IF o ELISA es til para descartar la susceptibilidad, por ejemp lo, en una embarazada. Tratamiento y profilaxis. El tratamiento de las infecciones graves por VZV se realiza con aciclovir. La Academia Americana de Pediatra establece tratamiento de la varicela en mayores de 12 aos, en los 2 y 3er contactos intrafamiliares y en inmunocomprometidos, por la gravedad asociada a este cuadro. En algunos pases est disponible la gammaglobulina hiperinmune (VZIG) para el tratamiento de pacientes inmunocomprometidos, embarazadas, recin nacidos y prematuros expuestos a la infeccin. La droga de eleccin en el tratamiento del herpes zoster es el valaciclovir oral. La vacuna antivaricela, desarrollada en Japn y administrada desde 1987, es una vacuna a virus atenuado. En EE.UU. est indicada su administracin en nios entre 12 y 18 meses de edad y en nuestro pas se recomienda a todos los mayores de 12 aos susceptibles. Tambin se administra a nios inmunosuprimidos seronegativos y en remisin de su patologa inmunosupresora, con lo que se disminuye el porcentaje de nios con herpes zoster en relacin a los no inmunizados.

CITOMEGALOVIRUS Epidemiologa y Patogenia A nivel mundial, el CMV es la causa ms importante de infeccin congnita (1% de los recin nacidos), una de las principales infecciones transmitidas por transfusiones y una causa frecuente de morbi- mortalidad en pacientes transplantados e inmunocomprometidos. Esta infeccin est ampliamente distribuida en el mundo, con seroprevalencias mayores en niveles socioeconmicos bajos y en pases en desarrollo. En Chile, entre el 60% y el 90% de la poblacin adulta es seropositivo. Generalmente el virus se adquiere a temprana edad en la poblacin de nivel socioeconmico bajo. La probabilidad de infectarse aumenta en forma significativa al ingresar a salas cunas y jardines infantiles. La transmisin es por contacto con secreciones orofaringeas, orina, secreciones vaginales, semen, leche materna, lgrimas, heces y sangre. La infeccin por este virus es sistmica, se multiplica prcticamente en todos los rganos y se excreta en todas las secreciones corporales. El dao celular es por accin directa de la replicacin viral y de la respuesta inmune, ge nerando clulas gigantes (por eso su nombre), redondeamiento celular e inclusiones intranucleares. El CMV permanece latente en clulas renales, en clulas de las glndulas salivales y en polimorfonucleares de sangre perifrica. Existe slo un serotipo, pero hay cepas distintas que pueden determinar reinfecciones. Clnica La infeccin primaria y la reactivacin generalmente son asintomticas. A veces. en los adolescentes y adultos, la primoinfeccin se manifiesta como un sndrome mononuclesico. El 1-4% de las embarazadas susceptibles desarrolla una primoinfeccin por CMV y el 5-15% de las embarazadas seropositivas tienen recurrencias. Si bien en ambas situaciones se puede infectar el hijo, es ms probable la transmisin y de mayor gravedad para el recin nacido la adquirida durante una primoinfeccin, pues aunque los anticuerpos maternos no evitan la infeccin del nio, s lo protegen del desarrollo de una infeccin citomeglica grave. El virus puede llegar al feto por va transplacentaria o por ascensin desde el crvix materno (infeccin congnita). Tambin puede adquirirlo durante el parto (infeccin natal), al pasar por un canal vaginal infectado o durante el perodo posnatal, a travs de la leche materna El 85% de los nios con infeccin congnita no presenta sntomas al nacer. En los sintomticos, las manifestaciones clnicas comprenden un amplio espectro incluyendo retardo del crecimiento intrauterino, hepatoesplenomega lia, prpura trombocitopnico, ictericia, microcefalia y/o retinitis. Los recin nacidos infectados pueden desarrollar secuelas de grado variable, tales como retardo mental, prdida de la audicin sensorioneural y alteraciones visuales. En general, el dao es ms frecuente y mayor en los nios que presentan sntomas al nacer. En los inmunocomprometidos, la infeccin es frecuente y de gravedad: cerca del 50% de los trasplantados renales se primoinfecta con CMV y en un 85% de ellos recurre el virus. Las infecciones primarias son m s graves, pudiendo causar el recha zo del rgano transplantado. En los enfermos de SIDA, este virus se puede disemina r y comprometer diferentes rganos del aparato gastrointestinal, respiratorio y de la retina (coriorretinitis). Durante la infeccin por CMV, la IgM aparece tempranamente y se mantiene por un mnimo de 12 semanas, mientras que la IgG es detectada entre el primero y segundo mes de infeccin. La respuesta inmune del feto infectado durante el embarazo es similar, mantenindose la IgM positiva durante varias semanas despus del parto y detectndose IgG generada por el recin nacido, al mismo tiempo que 5

disminuye la IgG materna. La respuesta inmune humoral ante una infeccin natal o posnatal temprana se detecta entre las 4 a 18 semanas postinfecci n. Diagnstico El diagnstico de la infeccin por CMV se realiza mediante el aislamiento del virus en cultivos celulares, a partir de secreciones o tejidos. En la actualidad, el aislamiento viral rpido (shell vial), que incluye la centrifugacin del cultivo y la deteccin de antgenos virales por IFI, permite detectar la presencia del virus en 24 horas. Una tcnica cuantitativa es la antigenemia, en la cua l la deteccin de la protena pp65 del tegumento viral en neutrfilos de sangre perifrica indica replicacin del CMV. Es de gran utilidad en cuadros sistmicos graves y en el seguimiento del tratamiento antiviral. La PCR es una tcnica rpida, muy sensible y, segn la metodologa aplicada, cualitativa o cuantitativa. En la PCR convencional, la deteccin del DNA viral indica infeccin por CMV, pero no distingue entre latencia y replicacin viral, a diferencia de una PCR cuantitativa, en la cual una carga viral elevada reflejara replicacin viral. La deteccin de Ac especficos (serologa) es til en estudios de seroprevalencia y en la identificacin de primoinfecciones. La IgM se detecta en las infecciones primarias, pero tambin puede estar presente en las reactivaciones. El diagnstico de infeccin congnita por CMV debe realizarse dentro de las primeras 2 semanas de vida, para diferenciarla de una infeccin natal o postnatal. Es de eleccin el aislamiento viral rpido de saliva y/u orina del recin nacido. Una alternativa sensible, pero de alto costo es la PCR. La deteccin de IgM presenta algunas dificultades como falsos positivos; as mismo, la ausencia de este anticuerpo no descarta la infeccin, porque pueden desaparecer cuando la infeccin ha sido muy precoz durante el embarazo. La antigenemia tiene baja sensibilidad en recin nacidos.

Tratamiento y profilaxis. Las enfermedades graves por CMV, incluyendo la enfermedad citomeglica en el recin nacido, se tratan con ganciclovir. El valganciclovir tiene mejor biodisponibilidad oral.. En los recin nacidos e inmunocomprometidos seronegativos que requieren transfusin de derivados sanguneos, se recomienda utilizar sangre de dador seronegativo para CMV o la administracin especfica de hemoderivados sin leucocitos. Actualmente se ensayan diferentes vacunas anti CMV.

VIRUS EPSTEIN-BARR Epidemiologa y Patogenia El EBV debe su nombre a dos de sus descubridores. Est ampliamente distribuido en la poblacin mundial, adquirindose habitualmente a temprana edad en pases en desarrollo y durante la adolescencia en pases desarrollados. La incidencia vara segn las reas geogrficas consideradas, desconocindose la prevalencia en nuestro pas. En el manto de este virus se encuentra una glicoprotena nica, contra la cual se dirige gran parte de la respuesta inmune. Se han identificado dos tipos (EBV-1 y EBV-2), con gran homologa gentica, observndose con mayor frecuencia el EBV-1 en el continente europeo y americano. El EBV es causante de la mononucleosis infecciosa (MNI) y tambin se asocia a cuadros poco frecuentes como linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo y leucoplaquia velluda. 6

El EBV ingresa por el orofarinx , replica en la mucosa oral y glndulas salivales, infectando rpidamente a los linfocitos B (LB) utilizando el receptor CD21, que tambin es el receptor de la fraccin C3b del complemento. El desarrollo de esta infeccin implica un estmulo para la proliferacin celular y el establecimiento de un estado de persistencia viral. Durante su ciclo replicativo expresa 3 tipos de antgenos: los antgenos tempranos (EA: early antigen), que pueden indicar el inicio de la replicacin productiva; los antgenos tardos de cpsula (VCA: viral capside antigen) y los antgenos nucleares de fase latente (EBNA: Epstein-Barr nuclear antigen). En los nios, la primoinfeccin puede cursar en forma asintomtica o presentarse como una faringitis leve. En el adulto joven se presenta como MNI en prcticamente la mitad de los casos. Las manifestaciones clnicas ms relevantes se deben a la respuesta inmune contra los LB infectados. La mayor parte de los individuos infectados excretan el virus por la saliva durante semanas o meses, en forma continua o intermitente. El virus puede reactivarse desde los LB infectados por diferentes estmulos que activen a estos linfocitos.

Diagnstico virolgico. El diagnstico de las infecciones por EBV se realiza bsicamente a travs de ensayos serolgicos. Se pueden detectar anticuerpos heterfilos, que reaccionan con glbulos rojos de cordero (reaccin de PaulBunnell)) y anticuerpos anti-EBV, especialmente anti antgeno de la cpsula viral (IgG e IgM), como se muestra en la Tabla 3. La deteccin de anticuerpos anti-EA es de baja sensibilidad. Tambin es posible realizar exmenes de deteccin del DNA (hibridacin, PCR) y aislamiento viral en cultivo celular, pero estas tcnicas estn restringidas a laboratorios de alta especializacin. Tratamiento y profilaxis. En forma aislada se han tratado casos de MNI grave con terapias combinadas de aciclovir y corticoides, obtenindose buenos resultados clnicos. Tambin se han ensayado la inmunoglobulina, el interfern alfa y el aciclovir en diferentes esquemas teraputicos. No existe vacuna contra el EBV. VIRUS HERPES HUMANO 6 Epidemiologa y Patogenia En 1986 se identific en leucocitos de sangre perifrica el HHV-6. Existen dos tipos, A y B, este ltimo asociado al exantema sbito, por lo que se clasific en un nuevo gnero, Roseolovirus. Es un virus ampliamente distribuido en la poblacin mundial y se adquiere a temprana edad, por el contacto con saliva infectada. Es linfotrpico (infecta LTCD4), pero se ha detectado en mltiples tejidos y secreciones del organismo, incluyendo la sangre. Puede haber transmisin intrauterina. La seroprevalencia en adultos es alta, encontrndose los mayores ttulos en pacientes con infecciones por EBV o CMV y en pacientes con el sndrome de fatiga crnica (probablemente por reactivacin viral). La mayora de los recin nacidos son seropositivos al nacer, pero estos anticuerpos transmitidos por va transplacentaria desaparecen a los 6 meses de vida. Posteriormente se infectan con el virus, de tal forma que a los 2 aos, prcticamente todos tienen anticuerpos especficos para el HHV- 6. 7

Clnica Generalmente la infeccin es asintomtica. En los nios es la causa del exantema sbito, un cuadro de fiebre alta, pudiendo llegar a 40C, de 3-5 dias de duracin, y en quienes, el descenso de la fiebre se acompaa de la aparicin sbita de un exantema en el 30% de los casos. Este exantema macular o maculopapular, se inicia en el tronco para despus diseminarse a las extremidades y a la cara. Puede acompaarse de adenopatas cervicales, de esplenomegalia y de compromiso del SNC ocasionando convulsiones. La recuperacin es completa, aunque hay casos de hepatitis fulminante. Tambimn se ha detectado en LCR de nios con meningoencefalitis asptica. En adultos se ha asociado al sndrome de fatiga crnica y mononucleosis infecciosa y en inmunosuprimidos puede comprometer gravemente distintos rganos, entre ellos la mdula sea, causando fiebre, leucopenia, exantema, encefalitis y neumonitis. Puede potenciar los efectos del CMV en trasplantados de rganos slidos y aumentar la replicacin del VIH. Los nios que adquieren la infeccin durante la gestacin pueden presentar secuelas neurolgicas. Diagnstico En general, slo se requiere en inmunocomprometidos. El aislamiento viral es la tcnica de referencia, y se realiza cocultivando clulas mononucleares de sangre perifrica con linfocitos de cordn umbilical. Tambin es posible detectar anticuerpos especficos como IgG mediante IFI o ELISA y amplificar el DNA viral por PCR. Tratamiento y profilaxis. El tratamiento sera necesario en la poblacin de inmunocomprometidos y , aunque el ganciclovir y el foscarnet han mostrado actividad contra el HHV- 6 in vitro, no se ha demostrado su eficacia clnica. No se dispone de vacuna.

VIRUS HERPES HUMANO 7 Epidemiologa, patogenia y clnica En 1990, se aisl el HHV- 7 de linfocitos T CD4 activos en sangre perifrica y hasta ahora se han identificado 5 cepas. Al igual que HHV-6, se encontrara ampliamente diseminado en la poblacin general, elevndose la seroprevalencia de la poblacin (60-80%) cerca de los 2 aos de edad. Se ha relacionado con numerosas patologas como el exantema sbito, la mononucleosis infecciosa y el sndrome de fatiga crnica, pero su papel no est claro. Siendo su principal sitio de replicacin la glndula salival, generalmente se transmite por la saliva. Existe interferencia reciproca con el HIV ya que ambos virus utilizan el receptor CD4 para infectar LT. Recientemente se ha comprobado que puede infectar monocitos- macrfagos CD68. Se ha detectado en individuos sanos en altos niveles en pulmn, piel y glndula mamaria, y en baja cantidad en hgado, rin y amgdalas. Esto indicara que adems de establecer latencia en clulas mononucleares de sangre perifrica, el virus permanecera en forma persistente en tejidos. Al igual que HHV-6, el HHV-7 es un patgeno emergente en poblacin de inmunocomprometidos, principalmente en pacientes transplantados y con SIDA. 8

Diagnstico Las principales herramientas diagnsticas son la deteccin del DNA viral mediante PCR y la deteccin de Ac especficos utilizando clulas infectadas. Estos presentan reaccin cruzada con antgenos del HHV-6, por lo que se estn desarrollando reactivos serolgicos ms especficos. Se puede aislar el virus de saliva y linfocitos de sangre perifrica. Tratamiento y profilaxis. No existen tratamientos ni vacuna de eficacia comprobada para este virus. VIRUS HERPES HUMANO 8 Epidemiologa y Patogenia El virus herpes humano 8 (HHV-8) fue denominado inicialmente como virus herpes asociado a sarcoma de Kaposi (KSHV), debido a que, en 1994, se detect originalmente en pacientes con SIDA que presentaban esta patologa. Posteriormente, se ha detectado en todos los subtipos clnicoepidemiolgicos de la enfermedad - sarcoma de Kaposi clsico y endmico, lesiones neoplsicas epiteliales de pacientes trasplantados - y se han obtenido evidencias de su rol causal. Tambin se ha asociado a carcinomas de clulas escamosas y basales en pacientes transplantados con tratamiento inmunosupresor, pero no est confirmada su participacin. Este virus infecta a clulas endoteliales, linfocitos T y, principalmente, linfocitos B. En las lesiones del Sarcoma de Kaposi se observa proliferacin de clulas endoteliales, angiognesis que estara inducida por citoquinas y factores de crecimiento. Este virus, el nico agente humano del gnero Rhadinovirus, contiene secuencias genmicas que codifican para: compuestos semejantes a las interleuquinas (IL 6 viral), anlogos de receptores de interleuquinas, quimioquinas, enzimas antagonistas del complemento y un homlogo de la protena inhibidora de la apoptosis bcl-2. Otros factores participaran en el desarrollo de este sarcoma como la coinfeccin por el HIV, el cual in vitro estimula la replicacin del HHV- 8. Al parecer este virus no se encuentra ampliamente diseminado en la poblacin general, habindose detectado anticuerpos especficos en el 9,5% de donantes de sangre, en el 34% de pacientes con SIDA y sin sarcoma de Kaposi y en el 85% de pacientes con ambas patologas. Hay evidencias de su transmisin sexual (deteccin en paciente homosexual no SIDA), pero slo se ha detectado virus en la saliva.

Clnica El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular maligna. Se caracteriza por la aparicin de lesiones nodulares violceas, de rpida evolucin, principalmente en piernas y cara. En las formas agresivas, se desarrolla una enfermedad generalizada que afecta a mucosas, ganglios, glndulas salivales, entre otros.

Diagnstico Se realiza por deteccin de anticuerpos por ELISA o IF en cultivos celulares infectados y por Western blot. El aumento de los ttulos de anticuerpos se asocia a progresin de la enfermedad. La PCR a partir de tejidos es una alternativa. Tratamiento y profilaxis. No se dispone de antivirales ni de vacuna. El mejor tratamiento del sarcoma de Kaposi es la reconstitucin del sistema inmune del paciente, como se ha observado con el uso de la terapia antiretroviral HAART en seropositivos para HIV. Tabla 1. CLASIFICACIN DE LOS HERPESVIRUS HUMANOS

NOMBRE DESIGNADO Virus herpes humano 1 Virus herpes humano 2

NOMBRE COMN Herpes simplex 1 Herpes simplex 2 Varicella- zoster (HSV-1) (HSV- 2) (VZV) Epstein- Barr (EBV) Citomegalovirus (CMV) (HHV-6) (HHV-7) (HHV-8)

Virus herpes humano 3 Virus herpes humano 4 Virus herpes humano 5 Virus herpes humano 6 Virus herpes humano 7 Virus herpes humano 8

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TABLA 2.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INFECCIN POR HERPESVIRUS Familia Herpesviridae Virus herpes simplex 1 Manifestaciones clnicas. Gingivoestomatitis aguda Herpes labial Blefaritis Eczema herptico Panadizo herptico Herpes en zona del paal Encefalitis herptica Herpes genital Herpes neonatal Encefalitis herptica Varicela Herpes zoster Varicela neonatal Sndrome varicela congnita Citomegalovirus congnito Sndrome mononuclesico Mononucleosis infecciosa (exantema en el 10%) Exantema sbito Exantema sbito Sarcoma de Kaposi

Virus herpes simplex 2

Virus varicella-zoster

Citomegalovirus

Virus Epstein- Barr

Virus herpes humano 6 B Virus herpes humano 7 Virus herpes humano 8

TABLA 3. REACTIVIDAD DE ANTICUERPOS ANTI VIRUS EPSTEIN-BARR.

SEROLOGA Anti-VCA IgM Anti-VCA IgG Anti-EBNA

INFECCIN PRIMARIA + ++ -

REACTIVACIN + ++ -+

INFECCIN CRNICA + +

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Bibliografa
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CUESTIONARIO

1. Mencione los miembros de la familia Herpesviridae. 2. Qu caracterstica biolgica comparten los miembros de esta familia? 3. Cules son los mecanismos que utilizan para evadir el sistema inmune del individuo? 4. En qu clulas y rganos permanecen latentes los herpesvirus? 5. Cul es la funcin que cumple el sistema inmune (humoral y celular) frente a la persistencia y reactivacin viral? 6. Cules son las poblaciones de alto riesgo, susceptibles de manifestar una infeccin por los herpesvirus? 7. Qu mecanismo patognico da cuenta de las reactivaciones virales herpticas en un individuo? 8. La inmunidad materna frente a los herpesvirus, evita la infeccin congnita? por qu? 9. Qu muestras se deben tomar para realizar el diagnstico de una infeccin congnita por un herpesvirus? 10. Las primoinfecciones por el virus herpes simplex siempre son asintomticas? Cules son las posibles manifestaciones clnicas? 11. Cmo se diagnostican los herpesvivrus? 12. Qu tratamientos existen para las infecciones por los herpesvirus? 13. Qu poblacin se pretende proteger al utilizar la vacuna contra el VVZ?

FIGURA 1.

HERPESVIRUS
DNA: lineal doble hebra Nucleocpsula icosadrica : icosadrica 162 capsmeros
Espculas : pequeas son glicoprotenas

Tegumento (pp65 pp150)

Dimetro: 100-110 nm

Manto ( gB , gH ,)

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